周两幕该书容理法方药于一体奠定了中医辨证论治的理论基础被后世誉为方书之祖张仲景也被尊称为医圣
唐宋以后《伤寒大病论》分为了《伤寒论》和《金盔要略》两部书茵陈蒿汤这张方子在临床使用的时候首先要注意这三个药要同时用如果说不用大黄它的力胆催黄力胆催胆退黄的效果就会比较差我们也提到了要用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的话
那么应当连续用药一直用到黄胆消退如果说黄胆没有完全消退你就中途停药的话容易造成病情的反复荒诞的反跳我们接着往下看第260条伤寒七八日身黄如橘子色小便不利乎微满者因症好疼猪脂外感病七八天的时候出现了身黄如橘子色病情发生了新的变化小便不利嗜食不得谢腹微满嗜食热壅滞气肌辅不气肌不畅所以这些症状的病机我们在上次课都谈到了我们刚才说湿热发黄用茵陈蒿汤来治疗这三个药茵陈 栀子 带黄
必须联合用如果在治疗的过程中湿热黄胆没有完全退干净可是毕竟因为你有大黄嘛病人一天大便在三次以上要是一次要是两次他可以忍受要是三次以上他不能忍受他说大夫我吃你的药这个老拉心然后拉的我都没劲了可是湿热发黄的质量又不能够间断你把这个茵陈蒿汤方中的这个带黄去掉以后又影响力胆催胆退黄这个时候怎么办也就是说失热黄胆未退中气已经有所不足大便一天三次以上这个时候再用瘾疹号汤这张方子就感到有点不大合适了重庆给我们提供了另外一个方子这就是栀子柏皮汤原文261条伤寒身黄发热栀子柏皮汤组织从原文来看
有升黄有发热这就是湿热发黄的两个主要症状没有进一步提出栀子柏皮汤在什么情况下用在什么情况下用呢我的体会就是湿热未退中气已虚再用茵陈蒿汤不大合适了因为茵陈蒿汤中有大黄那你就换用栀子柏皮汤就可以了栀子柏皮汤这张方子有栀子和黄柏这两个药清热利湿退黄很有意思的是他加了一味甘草来合中护症合中护症来治疗湿热未退中气不足的大便偏糖薄的这种症候这样就保证了清热利湿退黄的这个治法这个用药继续进行也保证了保护中气的而使这个腹泻或者便糖能够减轻的这样一个效果
如果失热发黄的病程中病人得感冒了我们前面说过治疗失热发黄中途不能够停药湿热没有退病人又得了感冒你说这个时候再接着用茵陈蒿汤吧茵陈蒿汤中有带黄不是表证兼里证不能够先公理吗所以这个时候也是不好办张仲景也为我们提供了这张方子那就是麻黄莲芽赤小豆汤它是治疗湿热未退又兼有表证不适合用茵陈蒿汤的时候改用麻黄莲芽赤小豆汤看原文262条山寒瘀热在里深碧黄这个病机和茵陈蒿汤适应证中的湿热发黄的病机完全一样的为什么要用麻黄莲芽赤小豆汤呢因为它兼有表证因为它兼有表证莲芽就是连翘的根
现在连翘根不如药在药房中找不到连翘根所以我们就用连翘来代替因此这个方名现在也把它改成麻黄连翘赤小豆汤这张方子是结表散邪清热出时疫退黄的一张很有名的方子治疗里有湿热外有表证在治疗湿热发黄的这个过程中先有表邪就换用麻黄莲翘赤小豆汤它既不中断治疗湿热发黄同时又能解表用上两副用上一副用上两副用上三副表证解除了那你翻回头来接着用茵陈蒿汤或者接着用栀子柏皮汤来继续治疗黄胆所以张仲景为我们在临床上用方想得非常周到想得非常周到
麻黄莲酵赤小豆汤里头有麻黄有莲酵有杏仁有赤小豆有大枣其中的生字外皮就是紫苏的皮现在紫苏非常非常少药房也找不到生字外皮那我们临疮痈这个方子的时候我们用什么药来代替呢如果表证明显的话我们用桑柏皮来代替表证明显用桑柏皮来代替生梓白皮如果相对来说表证不特别突出那么我们就强调治疗湿热发黄那我们就用茵陈耗来代替生梓白皮因为生梓白皮这个药既有宣肺的作用又有利湿的作用上八位以老水一斗先煮麻黄再肺去上墨那诸药煮取三生去子分温三伏
半日浮紧老水是什么老水就是地面上下雨以后地面上的积水那么既然是用的雨水谁就取它得天阳之气比较多而不来助湿邪不住水斜是这么一个意思但是想想我们现在还能用雨水来煮这个药吗空气的污染雨水都是酸性的那么地面上各种农药和重金属离子的污染地面上流动的雨水更不能用了所以我们今天就用普通的自来水诸药就可以了但是老水这个东西是什么我们应当知道我们注湿的时候就注雨水就可以了这样的话关于湿热发黄症我们就谈完了我们不妨再回忆一下湿热发黄症是阳明之热和太阴枳实相合而形成的症候湿热互结热不得月
所以见到弹头汗出身无汗其静而还湿热互结湿不得泻所以见到小便不利小便少失热一阻气积见到土满施热不化：施热护洁：津液不化：见到渴饮水将。施热护洁：欲热扰心：见到心中懊憹。最主要的嗜食热护洁：拥饿气积：影响了肝胆的疏泄：使胆汁不能按照常规的道路来排泄：逆流入血,半逸积腐而发为身黄。或者说湿热中足,破直痞色外露而发为深黄。由于这种发黄是热大于湿,热为阳邪,湿为阴邪,热大于湿,它就属于阳黄。是阳黄,它就是阳正,因此它的黄色是鲜亮的,是鲜明的,如橘紫色。
在一般情况下,我们用茵陈蒿汤来治疗。茵陈烤汤这三个药联合应用有很好的利胆催胆退黄清热利湿的效果用它来治疗湿热发黄要连续给药一直到黄胆消退不要中途停药对于重症的黄胆病人我们一天要吃四次药也就是两副药如果在用茵陈烤汤治疗湿热发黄的过程中因为茵陈栀子带黄这三个药必须联合应用可能有的病人出现了中气虚的表现大便一天大便溏薄一天三次四次以上这个时候我们就改壅滞脂柏皮汤清热利湿退黄建议保护中气如果在治疗湿热发黄的过程中兼有表证我们就改用麻黄连翘赤小豆汤清热利湿退黄建议解表
麻花莲翘赤小豆汤今天在临床上应用比较广泛比方说治疗蕁麻疹治疗小儿肾炎等等这是一个比较好用的方法好阳免病的湿热发黄我们就谈完了在湿热发黄的后面有一些和法黄相间别的症候我们打开126页看259条这是韩氏发黄韩氏发黄属于阴黄因为寒为阴邪湿为阴邪
寒邪和湿邪相合更属于阴胁肋所以它属于阴黄阴黄为什么放到了阳明病篇来讨论这主要是和湿热发黄相间别的因为它都有发黄它的基本病基是寒湿阻恶气基那么下面就和湿热发黄一样湿热发黄嗜食热欲阻气积或者迫使脾脂本色外露或者阻遏肝胆疏泄下面的结果是一样的只不过它的原因不一样凡是发黄来说
它的颜色应当是晦暗的 没有光泽的和湿热发黄的深黄露橘紫色相比较由于这种晦暗没有光泽的颜色属于阴性的颜色所以后世一家就把它叫做阴黄治疗阴黄张仲景259条没有提出具体的用法但他提出了一个原则就是玉函湿中求知就是在治疗寒湿病的这些防己中来寻求治疗寒湿发黄的方法和方药既然是发黄我们就要用茵陈如果这个症候嗜食大的湿大于寒湿大于寒
那我们就用茵陈五苓散疫疠士为主加一位茵陈来退黄茵陈五苓散治疗湿热发黄的湿大于寒的症候力士要用五苓散有黄要加治疗黄胆的圣药茵陈这就是茵陈五苓散如果是寒大喻氏这个时候我们可以考虑用茵陈理中汤或者茵陈四逆汤仲景所说的玉函湿中求知那就是治疗湿病的治疗寒证治疗实证的这种症候所用的方子
去在这些方子中来寻找他195条阳明病脉迟这个脉迟结合后面的症状来看它是中阳不足它是主阳虚有寒所以在山寒论中的脉迟可以逐饮血不足我们在前面曾经谈到过始终持者以营气不足学少故业可以主要养气不足我们这里谈的就是阳明病脉迟实难用饱饱则微凡头眩避小便难随欲作孤胆随下之腹满如故虽然者脉迟故业因为他中养不足实难用饱就是吃饭不能吃饱吃饭不能吃饱饱则违反头眩
因为中阳不足水穀不化水穀不化这就导致了失欲失智中阳不足水穀不化导致了失邪内欲饮食停滞水穀枳实欲上扰心神水穀枳实欲上扰心神就出现了心烦失喻氏至祖之几几就出现了腹满上绕青阳就出现了头眩体虚水穀不别
失不得去就出现了小便难体虚水穀不别失邪不能从小便排泄出去就出现了小便难那么飲食失喻氏智以后同样的道理阻遏气机阻遏气机或者迫使脾之本色外露或者迫使胆之外溢它当然就可以出现黄胆但这个黄胆是由于失喻氏智所造成的所以把它叫做孤胆我们讲一讲那个病子旁底下的单纯的单和这个胆子是相通的
所以把它叫做孤胆就是由于饮食停滞阻遏气机所造成的这种黄胆叫孤胆所以古典放在这儿它也是和湿热发黄相鉴别的这种饮食停枳实由于中阳不足、孕化无力所造成的,所以它也属于阴黄。在治疗上也应当用温中的方法化石导致的方法和趋势的方法来治疗温中化石导致趋势这样的话关于阳明病片的发黄症我们就谈完了我们主要所学的是湿热发黄的政治后面提到了韩式发黄这种阴黄和古典发黄的这种阴黄主要放在这里
是和阳明湿热发黄相间别的下面看阳明的血热证阳明病口罩澹语宿水不愿咽者此必尿这是阳明经外雪分有热阳明经外雪分有热阳明气氛有热的话热破津液外月就可以出现咳而能饮我们在讲白虎加人參汤适应证的时候大烦渴不解舌上肝脏繁欲得饮水树生者那是气氛有热伤筋耗液特别明显热破金月有大汗出所以他口渴而能饮可是现在热在血分热在阴分热一旦入血分一旦入阴分
这个热血就是内收内敛他伤筋就不重了热血内收内敛伤筋耗液就不重所以他仅仅是口干燥并不想喝水所以澹语宿水不欲咽仅仅是口干燥更何况热在阴分热在血分热破这个热证阴分的经验他甚至是根本就一点也不想喝水因为热带血分热迫血妄行就可能出现鼻扭为什么出现鼻扭呢因为阳明经起于鼻子的两旁所以阳明经热迫血妄行的话可能也会出现鼻扭227条脉浮发热是邪代表
口干鼻皂是携带阳明经把脉浮颗发热与口干鼻皂联合起来看这是携带阳明经表是携带阳明经表携带阳明经表同样可以有脉浮颗同样可以有发热这就是我们以前曾经提到过的葛根苍的适应证之一阳明经表受携能食提示阳明之腹没有造节这是阳明经脉有热热迫血妄行那就可能出现鼻尿太阳有表邪可以通过鼻尿而作节阳明有热它不是鼻尿作节它是热迫血妄行的一个症状表现这点我们应当区别
太阳有表现出现鼻尿这很有可能是自尿作解的一种变化随着尿血头痛身痛减轻了发烧退了然后这个尿血就会自然解除而阳明经有热出现的鼻尿是热迫血妄行的一种病理表现他不是自牛作节216条的热入血脂症我们放到少阳冰片最后那个负热入血脂症的时候一块讨论237条的阳明穴血症我们已经在阳明实证那一篇里都讨论过了257条是一个紫雪的条文这个条文本身并不太重要还有258条也是个紫雪的条文这样的话
关于阳明辨证的这部分内容我们就谈完了下面我们看阳明病的辨证论治的辨证看阳明病的辨证变中风变中寒阳明病若能时明中风不能时明中寒太阳是主表的所以太阳中风和太阳伤寒是以有汗和无汗来区分阳命胃是竹沥的阳命胃有受纳伏暑水穀的作用所以阳命中风和阳命中寒是以能时和不能时来分那么所谓中风和伤寒后世一家认为这里的中风是阳邪商阳明这里的伤寒是中阳不足寒邪商中焦中阳不足寒邪商中焦
当然阳邪商与中焦的话那是有热有热则消枯善饥所以它能时就把它叫做中风中阳不足中阳不足受难伏暑无权寒血伤中焦它不能食就把它叫做中寒不过今天在临床上阳名中风阳名中寒在临床辨证的时候这两个名词已经不怎么用了所以临床薏苡病不是太多我们读过这一条也就可以了191条阳病病若中寒者不能食这是中阳不孕受纳污泉的表现这是中阳不孕受纳污泉的表现小便不利这是中阳不足
清浊不分的表现中阳不足清浊不分能够分清浊浊者归大常清者归旁观小便就会通畅现在小便不利就是尿少这食顷浊不分的表现守足濈然汗出这个濈然汗出不是热迫津液外月而是中阳部足阳部射阴中阳部足阳部射阴中阳部足阳部射阴可以见到手足汗出入流水不断阳能未热胜逼迫津液外月也可以见到手足汗出入流水不断这两者在临床症状上就汗出手脚汗出来说怎么鉴别手脚出汗是出热汗的我们说那是阳明燥热内生
手脚出汗是出冷汗的那我们说这是中阳不足阳不摄阴出冷汗的你摸上去这汗都是凉的出热汗的你摸上去手是热的这一座固甲固夹食个正后名称我们简易上的注解是因胃中虚冷水穀不消而解肌的病患其特征为大便初硬后溏大便初硬后溏就叫固甲而现在小便不利手脚出冷汗这是将要还有不能食这是将要做固甲的前趋症状这是要做固甲的前趋症状B大便初硬后溏大便初硬后溏的病机我们以前谈到过
因为中阳不足水湿不运大便本应当是稀糖的中阳不足水湿不运清浊不分那大边肯定是西唐的可是呢中阳不足运化无力施卓在长道停滞过久施卓在长道停滞过久出头从阳明造化出头从阳明造化因此它是初头硬,是初硬后溏,正是中阳不足的一种表现。张仲景进一步解释出现大便出阴后糖的这种病极似
水燃者以胃中虚冷虚冷水谷不别故隐之所以出现这种情况是因为胃中虚寒胃中虚寒然后水穀不孕水谷不别这就造成了这种大便出阴后糖的现象197条大家自己学226条也属于紫雪的条文因为我们作为一个本科的同学因为留一些条文让大家自己看243条是一个一级重点所谓一级重点就是我们要求背诵的那个一百一十二条原文之一食谷欲呕属阳明也吴茱萸汤猪脂得汤反聚者属上交也阳明是主受纳水穀的所以食谷欲呕当然属于阳明
那么它属于阳明的什么证后呢属于阳明未加虚寒受那无全扬名魏家虚寒受那无全可是我们以前曾经谈到过随吃随吐未知热随吃随吐未知热朝食暮吐暮食朝吐未知寒为什么说随吃随吐未知热呀因为火刑急凡是有火热的症候这个症状都比较急迫你看那个火热的夏历礼吉突然有变异的时候不管你是在上课还是在听课赶快就放下手头的任何活动必须洗卫生间这是礼吉的一种表现这就是火呀火刑吉嘛所以如果是未热的呕吐常常随吃随吐蛔炙热未寒的呕吐呢是朝食暮吐暮食朝吐
早晨吃的油饼晚上吐足一口来还是那个早晨吃的油饼并没有向下消化晚上吃的包子第二天早晨吐出一口来还是那个包子当然尸厥碎的包子了还没有消化这就属于胃寒可是现在是食谷欲呕那你说寒呢是热呀那是不是随吃随吐为之热的表现呀应当注意这嗜食骨想吐而没有吐出来其实胃加虚寒受那污泉的表现是用吴茱萸汤来温味降逆止呕温味降逆止呕吴茱萸汤这张方子是温味降逆止呕的很好的一张方子它的药物组成是无浆大人这个我们学校有一个同学就叫无浆我给一个班同学上课的时候我说无浆大人全班哄堂大笑我不知道他们在笑什么
他说老师我们这一笑就把这个方子就记住了我们班有个同学就叫吴江吴是吴茱萸江是生姜不过我们那个同学那个江字是江和的江大是大枣人是人生吴茱萸和生姜正是温味散寒降逆止呕的一对药大枣和人生是补中气的它是治疗胃寒受纳无全食谷欲呕的一张很好的房子得汤反剧者属上交也因为他毕竟是食谷欲呕啊没准是那个随吃随吐为之热呢所以给他用完汤子以后有时候怕辨证不准确结果他吃完吴茱萸汤以后呢症状反而加重了那么这说明你辨证没有太准确他也有可能是上交有热所以用上吴茱萸汤这样温热的药他反而症状加重了所以对于食谷欲呕这个症状它不是典型的朝食暮吐
目是朝突的胃寒它也不是典型的随吃随吐未知热的胃热所以你在判断的时候应当综合脉全身的脉全身的症候综合脉象综合舌苔来辨证准确所以这一条为什么要和胃热相鉴别呢就是因为它有食谷欲呕的这个表现有可能也是上交有热关于吴茱萸汤我们在少阴病篇还会提到在厥阴病篇也会提到到时候我们会和阳明病篇的243条联系起来学习下面看第四节的第二部分内容便虚证和实证处实则谵语虚则正生正生者充于也直视谵语传闷者死下利者也死这里是讲实证容易见到谵语或者说谵语多见喻氏证
而郑声呢多见于虚证郑声者虫语也是他的自助句证虫证虫我们今天念证重证重意思是一样的所谓正生是指的这个人语言重复声音低微反反复复就是那么一句话这是一个正气虚衰心滲湿仰的一种表现正气虚衰心滲湿仰的一种表现所以正生属于虚证枳实谵语传闻者死下立者也死枳实干涉阴伤目睛失仰的表现我们在前面已经提到过这个症状肝肾阴伤目睛失仰的表现谵语是阳明燥热内盛阳明燥热内盛喘闷是肺气上托肺气上托像这样一个症候
直嗜食肝肾阴伤喘闷是肺气上托又有谵语这样的邪气盛正衰邪食所以欲后不良正衰邪时欲后不良如果出现了下立这是中气衰败中气衰败当然欲后也不良所以说下立者也死这条告诉我们或者说我们应当记住的是正生见于虚证谵语见于实证下面看二半一十一条发汗多若重发汗者亡气扬谵语卖短者死卖自合者不死这里所说的谵语有的注家认为是个虚证是个虚证看原文的时疫原文并书李热实蒸蒸见谵语
多有邪热赤圣扰乱心神所致本条谵语则属于虚证由于捍味辛之液必得阳气争腾湿化而始出故发汗过多阴液走泻阳气外亡导致心气散乱神明污主故发谵语这是谵语书虚证的一种表现对于这样的虚证它的预后怎么样呢脉短者死所谓脉短是上不积寸下不达官这时珍因好伤卖到不能充盈的表现真因好伤卖到不能充盈的表现所以愈后不良卖自和提示了病情仍有生机所以愈后还好当然对于这条呢诸家也有不同的看法有的人认为这是正衰邪识
认为这个战役也属于实证这两种不同的见解我们讲一上都提到了供大家参考后面三条原文201245246都属于紫雪的原文大家结合讲一上的注释看一看就可以了我们讲义杨明斌篇的最后一条196条杨明斌法多汉这句话我在前面曾经重复过多少次我们在这里才遇到杨明斌理应当多汉因为杨明斌主要是理热理实的症候理热理湿痹迫津液外月当然就是多汉的了所以杨明理热理实证以多汉为主要特征凡无憾其身如虫行皮中状者此以久须故也为什么阳病、热证、阳明、实证反而没有汗呢?
只因为津液已伤,汗出无缘。津液已伤,化源不足,汗出无缘。津液已伤,化源不足,汗出无缘。所以才导致没有汗。出汗本身是为了散热。现在没有汗,这个热就散不出去。热欲在肌腹就出现了如重新皮中状实际上就是皮下游溢走感蚂蚁的仪皮下游溢走感这是由于热鱼际伏所造成的一种异常感觉遇到这种情况这种情况的没有汗你千万不要再去发汗你应当用养阴生津清热的方法来治疗
这个我们提供了在临床上遇到皮肤游溢走感的时候我们看看它是不是阴虚是不是有热鱼际伏而不得外达阳明病是应当多汗的那么阳明无汗见有什么症候呢一个是阳明无汗见有寒血避于阳明经表还记得吗可跟浮肠表阳明圆圆面赤额头痛发热无汗身误汗目痛鼻干握不宁所以对于阳明病来说阳明经表被寒血所伤阳明经的阳气背俞可以是无汗的阳明无汗可以见于阳明的湿热发黄症那嗜食热护洁热不得外月是阳明病但是失热护洁热不得外月可以无汗有的可以见到蛋头汗出有的呢连头上也没有汗阳明无汗的第三个症状就是热胜金伤
汗出无缘也就是我们现在讲的196条热胜金伤汗出无缘是热于肌肤见到了身上痒或者说深入虫行皮中状这是阳明出现无汗的三种情况我们在临床上云南注意这样的话阳明病片的内容我们就都谈完了我们学习阳明病主要学它热证和实证热证热在上交的我们壅滞脂脂汤清炫预热热在中交的我们用白虎汤来心寒折热或者用白虎加人参汤心寒折热建议一起生金热在下焦和水相结又伴有下焦阴伤的我们用猪苓汤来清热预阴滴水当阳明之热和阳明热圣伤金金伤化造阴道成实而出现阳明腐实证的时候如果阳明腐实证是因为热圣为主的
我们用调味成器阳明腐实证腐气不通为主的我们用小成器阳明腐实证热也胜腐气也不通的我们就用大成器当阳明为热胜而脾阴虚脾不能够把精液还入胃肠道出现了小便硕多大便硬结我们把它叫做脾约症治疗用麻子仁丸滋菌润燥润香如果是在一个外感病的病程中在治疗的过程中伤了人体的经液津枯便结在这种情况下没有全身的毒热症状只是大便到肛门想接而接不出来的时候我们可以壅闭肩方来导电来通电我们可以用猪胆汁来灌肠当阳明之热和阳明久有的瘀血相合德时候我们把它叫做阳明蓄血症这也属于阳明实证的范畴
它的临床特征是其人喜忘使随应反异解其色必黑我们可以根据具体情况在山汉论中用到抵挡它那么我们根据情况也可以考虑用抵挡它阳明实证也是我们学习的重点阳明变症我们主要重点学的是湿热发黄阳明之热和太阴枳实相合湿热欲足体内不得外月不得下泻阻饿肝胆疏泄导致了发黄在一般情况下我们用茵陈蒿汤如果在治疗湿热发黄的过程中湿热未退而中气已经不足的时候我们改用栀子柏皮汤如果在湿热发黄的过程中先有表证我们又改用麻黄莲翘赤小豆汤当然表证解除了之后湿热发黄还没有完全好我们再赶回来用茵陈蒿汤或者脂脂柏皮汤这样的话阳明病的核心内容
就是这么多似乎又是那句话历历在目如数家珍好了阳明病我们就讲完了我们下次课讲少阳病今天的课就到这里谢谢大家