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16 -刘波舟伤寒论讲稿— 凡是用一个法，尤其是汗法、吐法、下法，都要一分为二的看问题。麻黄汤 是个发汗之法，接着就说“咽淋疮衄血汗寒”这些禁用麻黄汤的情况。桂枝汤 滋阴和阳，调和荣卫，调和气血，调和脾胃，是《伤寒论》的第一张方子，为群方 之冠，也有禁忌证，“酒客病，不可服桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”； “若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也”，并且“常须识此，勿令误也”，既 说出有利的一面，又强调有弊的一面。八法的理论来源于辨证。因为首先有 证，如太阳证、中风证，必须要有相应的法，才能指导方药的应用。《伤寒论》 的理法方药是一环扣一环的。这些思想和方法对于临床是有指导意义的，因 为它是辩证法的应用，都是一分为二。 我们学《伤寒论》不仅是学桂枝汤、麻黄汤这些方子，更重要的是学它认 识事物的方法，这样才能够提高水平。法以方传，方以法立，这也是个辩证的 关系。《伤寒论》的方药被称为“经方”，其效果很好地体现了理法，确实来之 不易，这110多个方子、90几味药物是通过大量实践、筛选、推敲，经过亿万人 的临床试验而肯定下来的东西。因此，这些方子并不都是张仲景一个人编写 出来的，而是继承自前人，如《伤寒论》中的桂枝加芍药生姜各一两人参三两 新加汤，可能就是张仲景在前人桂枝汤的基础上加味而成，其奥妙就在“新 加”两个字上。“汗后身疼脉反沉；新加方法轶医林，方中姜芍还增一，三两人 参意蕴深。” 从张仲景时代到现在有1700 多年了，众多经方如桂枝汤、麻黄汤、小建中 汤、四逆汤、大小柴胡汤被历代医家反复地应用。通过实践的检验，我们发现 这些方子是有效的，甚至出人意料。《伤寒论》方是少而精，以3~5味药者居 多，少则只有一味药如甘草汤，多则也就是七味药如小柴胡汤。这就和现代临 床用药的多多益善不一样。 我以前学《伤寒论》的时候对经方的疗效抱着怀疑的态度，后来在临床实 践长了也就心服口服了。我在昌黎县人民医院看过一个患者，他在大腿根的 鼠藤这个部位鼓了个包，像鸡蛋那么大，包一起来以后脚就伸不开了。医生给 他做过穿刺，也抽不出什么东西来。后来，我在那里办西学中班，班上的刘宝 和大夫就找我去看。我一看，他脉弦，脚伸不开，“芍甘四两各相均，两脚拘率 病在筋”，是芍药甘草汤证，就开了这个方子，很快就好了。这是什么道理呢？ 《伤寒论》中的芍药甘草汤证是由于筋拘挛成疝，形成筋疝，用芍药甘草汤酸 甘化阴，能缓解痉孪，通畅血脉，自然就能治好了。 现在中西医结合治疗急腹症所用的一些方子，实际上都是大柴胡汤、桃核 承气汤、大承气汤等稍加改造而成，取得了很大成就，本来需要动手术的患者 服了这个药就好了。 -绪 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 《伤寒论》中所包括的不仅是八法，还有镇逆之法、收涩之法等等，这就为 后世方剂学的发展，以及后世医家在某一方面的突破提供了条件。例如，李东 垣在《脾胃论》中论述补中益气汤的理论时，就从小建中汤开始，说明他有所 借鉴。为什么张仲景用甜药？把糖都用上了，正印证了《内经》的“劳者温 之”。李东垣据此创甘温除热法，应用于脾胃虚衰。 《伤蹇迨》的辨证论迨精神 ：• 关于辨证论治的问题，我在前面的讲授中已经介绍过了，为什么最后还要 再讲呢？一则是进行总结，二则是引起大家的重视。辨证论治虽然并不是始 自《伤寒论》，张仲景在原序中提到的参考书《平脉辨证》可能就是辨证专书， 但《伤寒论》实现了辨证论治的全面化和精细化。 《内经》中有大量的材料是讲辩证法思想的。要认识疾病，必须树立辩证 法的思想，这种思想是运动的、全面的、变化的，不是孤立的、静止的。《内经》 的“治病求本，本于阴阳”就是一种辩证法的思想。《素问•方盛衰论》提倡医 生诊病的时候要知丑知善、知病知不病、知高知下、知左知右，包含了朴素的辩 证法思想。 张仲景继承了《内经》的辩证法思想，以阴阳为纲来论述生理病理变化， 对于正邪关系、表里关系、寒热关系都是二分法的，并非孤立地、静止地看待。 ，不仅如此，荣病要知道卫病，卫病要知道荣病，气病要知道血病，血病要知道气 病，脏病要知道腑病，腑病要知道脏病，寒病要知道热病，热病要知道寒病，都 是变化的、运动的、一分为二的。事物本来的面目就是这个样子，如果你不用 这种思想来认识问题、分析问题的话，医生的诊断之道、治疗之道就没有规律 可循。我们现在强调中医的辨证，不是说要掌握望闻问切的四诊方法，收集客 观的一些材料加以分析就叫辨证，还得有个阴阳观念的思想，有个朴素的辩证 法思想，所以《素问•方盛衰论》说：“知上不知下，知先不知后，故治不久”。 现代医学非常发达，通过X光就能看出肺里有阴影，在耳朵取一点儿血能化 验很多种病。中医既没有X光，也不会化验血，凭什么来认识疾病？就是辩 证法的思想。它能通过疾病的客观反映，观其外而知其内，观其上而知其下， 观其气而知其血，有一套思维逻辑，就能解决问题。 我在昌黎县的时候，一个工厂失火了，有一种化学物质硝酸盐被点着了， 着了就有烟，救火的很多人们闻了这个烟都中毒了，当地的领导赶快组织医务 人员抢救。我当时正在那儿开班讲课，就参加了抢救。一位严重中毒的患者 绪 论一
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•刘渡舟伤寒论讲稿一 胸憋得厉害，疼痛，还有痰，舌苔黄腻，脉是弦脉。我就用了小柴胡加小陷胸 汤，柴陷合方，服了以后非常地见效。在我推广经验的时候，就向一些西医专 家介绍了中医的辨证论治方法。当然，辨证论治也有不足之处，说理的时候粗 线条的东西多一些，和现在一些科学成就结合得不够等等，我们应该努力把它 提高。 中医辨证论治的思想是建立在物质之上的。对于人体来说，就是脏腑经 络的生理病理反映，所以辨证论治离不开脏腑经络的物质变化。我不同意撇 开脏腑经络单纯的讲所谓的六个证候群，那样就没有物质基础了，辨证就没有 生命力了，也可以说它不可能反映客观了。例如，拿经脉来说，头项强痛就是 太阳经受邪；缘缘面赤、额痛鼻干就是阳明经受邪；胸胁苦满就是少阳经受邪； 腹满就是太阴经受邪；咽痛就是少阴经受邪；巅顶痛、呕吐涎沫就是厥阴经受 邪。这就是经证的客观规律。我们在应用六经辨证时应当据经以认证，才能 做到据证以论治。 凡是发病，不外乎阴阳两个方面。一方面，要据经以认证，据证以论治。 另一方面，还要认识到阴阳转化的问题。当然，这个变化是有条件的。古人总 结为：“实则太阳，虚则少阴”，“实则阳明，虚则太阴”，就看正气抗邪能力的盛 衰。如果正气虚衰了，往往由阳转阴；如果正气恢复了，就会由阴出阳。张仲 景在《伤寒论》原序里说：“人禀五常，以有五胜，经络府俞，明阳会通，玄冥幽 微，变化难极”，就是说阴阳是变化的、运动的，有转化之机，这些问题和物质 的运动是分不开的，和腑经络的运动、盛衰的变化是分不开的。 同时，《伤寒论》的文章结构也借助了辩证法的思想。例如，上一条说热 证、实证，下一条就说寒证、虚证，让读者自己对比来看。再如，小柴胡汤证的 发病上边连于胸，下边连于少腹，和桃核承气汤证的少腹急结连在一起，在辨 证的时候就不至于混淆。诸如此类的条文还是很多的，是有意识地这样安排。 因此，我个人不同意打乱《伤寒论》的条文顺序，虽然学起来较容易，但丢了辩 证法的思想。另外，《伤寒论》用一两个证的不同性来鉴别这个病的治疗，也 很能启发人的辩证法思想。例如，“自利而渴者，属少阴也”；“自利不渴者，属 太阴也” ，都是自利，渴的就属于少阴，不渴就属于太阴，这就区别了下焦的肾 阳虛腹泻和中焦的脾阳虚腹泻。再如，膀胱腑证有蓄血和蓄水之分，小便利者 就是蓄血，小便不利者就是蓄水。这样的鉴别诊断大有一锤定音之势，加强了 我们辦证论治的决断性。 •［墙 论
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登 势太胆病脉严赤治溢上 ［概说］ 现在我们讲太阳病上篇——《辨太阳病脉证并治法上第五》。在讲这一 篇前，先把太阳病总的内容介绍一下，使大家有一个总体的认识。 太阳病就是外感病的初期阶段，正气和邪气的斗争部位是在体表。什么 叫做体表？就是皮毛、媵理、肌肉，这些都叫做表。邪气客于体表，正气抗邪也 在体表，所以一般把它叫做表证。主管体表这一范围的是太阳经。太阳有它 的经，有它的腑。经就是足太阳经，腑就是膀胱。这个经为阳经之长，和足少 阴肾为表里。太阳之气能卫外而为固，所以邪气客于体表的时候先伤太阳 之经。 另外，太阳之气作为膀胱的腑气来说，有气化津液的作用，因为“膀胱者， 州都之官，津液藏焉”。经和腑是互相联系、互相沟通的。太阳的生理有经、 腑之分，所以发病的时候就有两种情况，一个叫做经证，一个叫做腑证。经证 就是邪在体表发生的一些病变；腑证就是太阳之邪不解，随经人腑，使膀胱气 化不利发生的病变。经证就是太阳的表证，腑证就是太阳的里证；经、腑是相 联系的，所以太阳经之邪往里就能传到太阳之腑。 太阳经的阳气虚了，邪气就可以内传于少阴，这是因为少阴和太阳是表里 的关系，这两经互相支援，互相沟通。正因为太阳和少阴有联系，所以在发病 过程中有这么两种情况，一种情况就是太阳和少阴两经同时病，这个病叫两 感，就是阴阳两感。这里的阴阳两感和《内经》稍微有点儿不同。《内经》的两 感都是热盛，《伤寒论》的两感往往是阳气虚。第二种情况，太阳是人身体表 的第一道防线，是抗邪的最表层，如果太阳气衰，邪气可以飞渡少阴。加“飞 渡”俩字就是快的意思。从太阳到少阴，中间隔了阳明、少阳、太阴三个经，这 种快法叫做飞渡。临床的时候要知道疾病的来龙去脉，在太阳经之邪就有少 阴病的机转在内。这是太阳和少阴的关系。
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刘渡舟伤寒论讲稿- 我们现在就说一说太阳病的经证。太阳病的经证是“太阳之为病，脉浮， 头项强痛而恶寒”，这不仅是一切太阳表证的共同证候，还是表证的总纲，包 括中风、伤寒，也包括其他外感病在内的表证总纲。在总纲底下又分了两条， 一个叫太阳中风，一个叫太阳伤寒。在这两类以外，又说了一个类证，叫太阳 温病。“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风 温”，提出了温病、风温的概念。 太阳中风用桂枝汤，太阳伤寒用麻黄汤。太阳上篇主要讲桂枝汤，中篇讲 麻黄汤、葛根汤。对于风温、温病，提了提证候，但是没有给出治疗的方法，从 此以后就没加以叙述。因此，太阳病的中风、伤寒是《伤寒论》的重点内容。 温病、风温是作为类证提出来的，怎么传变，怎么治疗，预后又怎么样都没说。 之所以提出类证，是强调要鉴别诊断表证里还有温病，还有风温，与中风、伤寒 是一类的病，但不能用桂枝汤、麻黄汤。要是错用了，就发生了误治。 腑证也提出了两个。一个是气分的蓄水证。邪气传到下焦，影响气分，膀 胱的气化不利，会出现小便不利，这叫做蓄水证。再一个就是血分的蓄血证。 表邪人里化热，热瘀血结，这叫做蓄血证，也叫热结膀胱。后世一些注家认为， 蓄水在膀胱好理解，蓄血也在膀胱就不好理解。从证候来看，“少腹急结，其 人如狂，血自下，下者愈”，在鉴别诊断时还提出“小便利者，血者谛也”，所以 这就不是在膀胱。既然不是在膀胱，热和血究竞在哪儿瘀塞住了呢？说法就 很多，清代有一个医学家叫舒驰远，他认为蓄水是蓄于足太阳膀胱，蓄血是蓄 于手太阳小肠（《伤寒集注》）。他提的理由比较充分，在临床上蓄血患者还排 出一些黑色的像漆的大便，同时因为小肠又和心为表里，心主神志，所以会发 狂、如狂。这种说法有一定道理，所以大家比较倾向于舒驰远的意见。不过， 在这个问题上是有争论的。热邪一人里就容易和体内的一些物质凝结，包括 水、血、痰、食物等等，一凝结就变成致病的因素，发生一系列的证候。 除经证、腑证以外，太阳病还有一些变化。一个变化是太阳表邪传人胸 中。胸中是上气海，心肺所居之地，心肺又是敷布营卫的脏器，所以太阳的营 卫之气受邪，往里稍微一传就到胸中。张仲景把这种病分为两类：第一类是虚 烦证。邪热到胸中，人就发烦，但只有热而没有实质性的物质，就叫虚烦证。 所谓的虚是指邪热没有和水、痰搏结，只是邪热的蕴育而已，所以叫虚烦证，也 就是栀子豉汤证。第二类是热与水结的结胸证。同样也是热到了胸中，其原 因很多，有继发的，有原发的，有误下的。邪热到胸中以后，和胸中的一种水液 互相结合，也就是所谓的热与水结。它的范围有上中、有下之分。开始的时候 先到胸中，所以头一个方证就是大陷胸丸证；然后是心下硬满，或者从心下至 少腹硬满而痛不可近者，就要用大陷胸汤治疗。这两个方证就叫结胸证，很类 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 似现在的胸膜炎、腹膜炎一类疾病。 结胸以后就是讲心下痞，有五个心下痞证。为什么出现心下痞塞？由于 误治，汗、吐、下治疗的不得法，伤了脾胃之气，影响了脾胃升降的功能，就会造 成痰水的停留，发生心下痞，可以用大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心 汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤治疗。 然后就讲变证。误治以后，就会发生虚实、寒热、五脏六腑等种种的变化。 这些变证很多，治法内容也很丰富，补充了六经辦证的不足。对于变证，张仲 景给我们指出了具体的原则，就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”；另外又 告诉我们一条，就是“凡病，若吐、若下、若发汗，亡血，亡津液，阴阳自和者，必 自愈”。疾病的本质是阴阳不和。怎么样才能阴阳自和呢？不外乎两个方 面，一是培养体内阴阳自和的条件，如果不行的话，不得已而为之，就要用药物 帮助它。 在治疗的方法里，主要是讲汗法。针对经表之证就是发汗之法，用方有麻 黄汤，有桂枝汤，有大青龙汤，有小青龙汤，有葛根汤。对于腑证，一个就是通 阳行水之法，用五苓散治疗；一个就是破血逐瘀之法，用桃核承气汤、抵当汤、 抵当丸这些攻逐之方。对于太阳和少阴两感，用温经解表之法；已经形成少阴 虚寒证，就用急温之法，以四逆汤治疗。至于误治所发生的种种变证、坏证，治 法或温，或清，或补，或泻，根据具体的情况而制定。 《伤寒论》总共十卷二十二篇，我们接下来要学的“辨太阳病脉证并治法 上第五”。辨就是归纳综合、辨别分析。要辨清它是太阳病，要通过脉和证。 脉在中医辦证里地位是很重要的，不能等闲视之；证就是这个病的证候，每一 个病都有它的客观证候。有了脉和证，就可以制定出相应的治疗原则和方法。 下面我们学习原文。 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1） 这一条是太阳病的提纲，也是表病的总纲。“太阳之为病”，从提法上来 看，就反映了张仲景六经分证是依据脏腑经络的，不仅仅是一个病名。有了太 阳才有“太阳之为病”。所以，首先就应当先向大家交代一下什么叫太阳，什 么叫太阳病，什么是太阳的脉证，脉证的特点反映了什么。 太阳，就是太阳经，足太阳膀胱经。足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑是相连 的，太阳之腑居于下焦，但是它的气是通过太阳之经外行于体表，温暖肌肤，抗 御外邪，保护体表。因为有这样的生理功能，因此就把它叫做卫气。不要把卫 气和太阳之气分开。卫气是中医特色性的概念，古代的医学家对于营气、正气 是非常重视的。 卫气在人体的运行有一个规律，白天和夜晚加在一起，卫气在人体运行五 各 论 心
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22 刘渡舟伤寒论讲稿— 十周，就是五十圈。这五十周里，卫气在白天行于阳二十五周，夜晚行于阴二 十五周，然后天就亮了，就到了“平旦”了，人就醒了，眼睛就张开了，所以说 “开目为阳，闭目为阴”。阳气一活动，卫气就上头循项而下于太阳，就是说卫 气这时候就要交于太阳经了。这时候由阴转阳，卫气行于阳道，就先从足太陌 开始。这些内容在《内经》和《难经》上都有，大家可以看一看。为什么讲脏腑 经络？为什么讲营卫气血和津液？这是人身上一些生理物质的运动，不讲这 个中医就空了。太阳之气也就是卫气。太阳之气总六经而统营卫，温分肉，肥 藤理，司开合，卫外而为固也，实际上就是和卫阳之气分不开。因为太阳之气 有这么重要的作用，所以叫做巨阳或太阳。太者，大也，太阳就是很大的一个 阳气。周身体表的阳气都受太阳之气所管辖。 关于太阳主表，《灵枢经•营卫生会》说：“太阴主内，太阳主外。”外就是 表。《灵枢经•本脏》说：“肾合三焦、膀胱。三焦、膀胱者，媵理毫毛其应。”肾 为阴阳之根，所以人的阴阳不和之病，穷必及肾。肾既合于三焦，又合于膀胱。 膀胱叫做水府；“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，三焦又叫做水的道路。 三焦出气以温肌肉，因此肾阳之气通过三焦和膀胱而外应于腠理毫毛。 “腠理毫毛其应” '，是说人体滕理毫毛中的阳气就是通过膀胱和三焦输布来的 肾阳之气。应是外应，外应于腾理毫毛，是气和水根于内，应于外的意思。因 为膀胱、三焦都是带有津液的，所以到膝理毫毛的气不是单纯的气，里面还有 水分。外感风寒之邪一旦闭塞了阳气，就意味着媵理毫毛里的水液也闭郁住 了，因此要发汗才能把风寒之邪去掉。日本的医学家就认为麻黄汤发汗是解 水毒。 人是一个整体，脏腑的功能是互相协助的。《灵枢经•本输》说：“少阳属 肾，肾上连肺，故将两脏”，这也是说肾往上属于肺，合于膀胱，经过三焦的上 下沟通，“故将两脏”，所以说太阳主表和少阴阳气的支援是分不开的。为什 么太阳要和少阴相表里？不达成阴阳表里，太阳主表就很困难了，它没有那么 大的力量。只有借助于少阴肾气，先天的元阳之气，才有那样一个大阳之气。 另外，我们再看一看《灵枢经•决气》讲关于气的问题。何谓气？“上焦 开发，宣五谷味，黛肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”。我们刚才介绍过，太 阳之气要通过三焦，得到肾的支援，才能主表。但是，只有先天的肾气，没有后 天的水谷之气、呼吸之气也是不行的。《灵枢经•决气》篇就指出：“上焦开 发，宣五谷味”，人只有呼吸了天阳之气，天阳之气和水谷之气结合在一起，变 成能量，然后才能“熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”。因此，太阳的温分 肉、肥腠理、司开合、卫外而为固的阳气，既包含有先天肾气，也包含有水谷之 气、呼吸之气。 论 •
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-刘渡舟伤寒论讲稿 按照以前的说法，有天气就是呼吸之气，有地气就是水谷之气，有人气就 是先天禀赋的肾气，这是天、地、人三气会合的协同作用。因此，没有肺的宣 发、胃的滋养，太阳之气就没有来源和接续，就不能发挥作用。为什么在太阳 病表证里有喘？因为太阳之气里包含有肺气，邪气影响了肺气的宣降，导致肺 气不利。为什么在太阳病里有干呕，有呕逆？因为太阳之气里包含有胃气，邪 气影响了胃气的通降，导致胃气不利。为什么在太阳病里有“发热而反脉沉 者”？因为太阳之气里包含有少阴肾气。因此，我们要有一个整体观念，人体 在生理功能方面是有联系的。太阳主表和肺主皮毛、三焦温分肉都是一致的， 不要看成各自为政、互不相关的。 我们再讲讲太阳经的问题。根据中医的理论，经络在人体是客观存在的。 针灸家是按经取穴的，针刺这个穴就治这经的病。我以前在汉沽农场（西七 分场）摘教育革命，天天到贫下中农家去给人看病，一个姓陈的孩子，十四岁， 高烧。我去的时候没有带药，就仿照《伤寒》的方法，给他刺了风池、风府，还 有大椎、曲池。出乎我意料之外，扎完以后脑门就出汗了，烧就退了。怎么能 说太阳主表和经没有关系？张仲景说刺大椎第一间、肺俞、肝俞、期门，都是有 道理的，是要讲脏腑经络的。太阳之经是阳经之长，少阳和阳明都不如它。因 为太阳之经行于阳道，人体前为阴，后为阳，而太阳之经就是行于背后。足太3發 阳膀胱经，起于目内眦，上额交巅，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊抵 腰中，入循膂，络肾属膀胱。它不仅行于后背，而且还是最长的一条经，穴道也 最多。另外，太阳经和督脉并行，督脉为阳经之总督。因此，只有太阳经能胜 任通行阳气、主表的作用。同时，膀胱又是水之腑，水能化气，气能行水，因此 它才能够主表。 太阳之经是不是就这一条线的问题？现在有一些人对于《伤寒论》中的 六经依据的是经络学说是持反对意见的，他们会说：“哪有这个道理？太阳经 的病就那么一条线有病啦？”其实，那一条线是它的主干，譬就像铁路线的干 线。大者为经，小者为络，络中还有孙络，网维于周身呢！因此，太阳分而言之。 有三，叫体之太阳、经之太阳、腑之太阳。体之太阳就是主表的太阳，表面的都 是太阳；经之太阳就是说它的经脉，头项强痛就是它的经脉不利；腑之太阳就 是膀胱气化功能的问题。体之太阳、经之太阳、腑之太阳，概括起来就叫太阳。 从各个注家的解释来看，有的时候是从腑之太阳提，有的时候从经之太阳提， 实际上是整体的东西。《医宗金鉴》为了使《伤寒论》容易懂一些，提出了体之 太阳、经之太阳、腑之太阳的概念。正因为有腑之太阳，所以经邪可以传到腑， 因为经腑相连，像树根和树枝，是一个整体。 因为太阳是主表的，所以外来的邪气要客人体表的时候，先从太阳开始。。 各 论 ）
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24 刘渡舟伤寒论讲稿— 正气抗邪气于体表，病位就在体表。这一系列的病理变化就叫做表证。表证 的第一个证就是“脉浮”。把脉象摆在头项强痛、恶寒、脉浮这三个证的第一 位，说明了它的重要性。：为什么脉浮？因为正气抗邪于表，营卫气血就向外， 所以脉就浮。这一个“浮”字有好几个意思。其一，是从脉象来说的。浮脉如 水飘木，“浮脉惟从肉上行”。其二，是从病理来说的。为什么脉浮啊？在这 里反映的就是太阳表证。由于邪气初客于体表，正气开始抵抗，气血向外，所 以脉浮。也就是我们经常强调的“有一分浮脉就有一分表证”？无论病的时 间有多长，只要还是浮脉，就反映气血向外，也就意味着邪气在表还没有解， “浮脉为阳表病居” ，就不能用承气汤之类泻下啦。 如何判断是浮脉？切脉之法有举，有按，有寻。人体的层次从表到里分为 皮肉脉筋骨，叫做五体。轻手叫举法，也就是浮而取之，再往下按到肌肉，再按 到筋，再按到骨，叫举按寻。应该先用举法。“脉有其真，日深中沉，上竟下 竟，左右推循”，必须按着规矩来。 表证的第二个证就是主证。其一是头痛项强，头痛和项强是有机联系的 两个证候。头为诸阳之会，是阳经都会于头，但是每一个经有它的侧重，阳明 在头额，少阳在头角，太阳在头项。头为三阳之通位，而头项则为太阳之专位。 虽然三阳经病都可以出现头痛，但是只有头痛项强属于太阳所专有的，这是它 的一个特殊性。这个项强（jiang），念项强（qidng）也可以。什么叫强？就是 说太阳之经脉不利了。因为经脉有疏通的作用，所以叫经输。《灵枢经•本 脏》有这么几句话：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经 脉是行血气的，是濡筋骨而利关节的，以流通为宜。 因为太阳表受邪，必然影响它的经受邪，所以太阳表证也叫太阳经证。太 阳经一受邪，主要的反映部位就是项，再往下就是背，再往下就是腰。太阳经 输不利了，后项就有一些发强，就是说活动、顾盼、俯仰有些不自如了，觉得发 紧。有的注家认为“强者，强直也”，那就错了，就成了痉病啦。 其二是“而恶寒”，这个“而”字是一个承上启下的连接词，不仅把上面的 证候都连接在一起了，而且还有强调的意思。凡是张仲景描写“而”字以后的 这些症状，诸如“不汗出而烦躁者”，“无汗而喘者”，都有一定的重要意义。为 什么会恶寒？因为邪气伤了太阳之气，卫气不能正常地温煦肌表，所以才 恶寒。 《伤寒论》表证的提纲没提到发热，只提到了恶寒。表证也应该发热，因 为阳气被郁。太阳之气被邪气所伤，阳气要抗邪于表，开合不利，阳气闭郁；应 该有发热的证候。为什么《伤寒论》提纲这一条没说发热？邪气伤人的时候 • 先伤卫阳，因此恶寒是一定会出现的。从自觉症状来说，恶寒一定出现在发热 各 论 i
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—刘波舟伤寒论讲稿- 之前。表阳被伤以后，人身上的阳气、营卫、气血要积极地抗邪于体表，发生了 阳气郁遏以后，就会出现发烧。但是，临床也有恶寒的同时就已经发烧了。古 代没有体温表，只能根据患者的主诉来记载，所以强调恶寒。因此，表证除了 恶寒以外，应当有发热。 这就是太阳病的提纲，也是表证的提纲。以后凡是提到太阳病，无论是在 太阳篇也好，还是在其他的篇章也好，就应该具备表证的主脉、主证，也就是脉 浮、头痛、项强、恶寒、发热。 太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2） 在太阳病总纲之下又分出两个证，一个是太阳中风证，一个是太阳伤寒 证。总纲是讲共性的，中风和伤寒则是讲个性的。中风的“中“字念重 （zhong）。承第一条的描述，既然是“太阳病”，脉缓是脉浮而缓。中风就是 风邪伤了太阳之表。“中“字相当于“伤”字，和伤寒的“伤”字意思相同。不 过，中风比伤寒轻一些。风为阳邪，伤人以后病位比较浅，在卫分而没到营分。 因为是太阳风阳之邪伤了卫阳之气，就是以阳邪而伤阳气，以阳并阳，所以发 热的证候就比较突出。 卫和营在生理上是互相协调，互相支援的。卫行脉外，营行脉内，卫属阳 而营属阴，卫在外而为固，营在内而为守，两者是互相支援的。风邪客居在卫 阳，卫的邪气就强了，就叫卫强。从正气来说，卫的邪气一强，本身的功能就受 到了影响，就不能保护和固密营阴。从邪气来说，风邪的特点是善行数变，有 开泄作用，迫使营阴不能内守，因而汗出。发热和汗出这两个症状是相互衔接 的。风阳之邪伤了卫阳之气，以阳并于阳，因此发热要快一些，不像伤寒是寒 邪闭郁了卫阳之气，闭郁到一定的程度才发热。由于发热、风的邪气、阳邪的 开泄，再加上卫气的不固，因此就汗出。根据临床观察，中风的汗出不太多，和 阳明里热证的汗出濈濈然、大汗不能相比，它的汗只是到皮肤湿润的程度。作 为一个临床医生，如果遇到感冒发烧的患者，一定要进行切诊，用手要摸一摸 他的皮肤是干燥还是湿润的。如果皮肤灼热而干燥，这是发热而无汗；如果发 热而皮肤潮湿有汗，这是发热、汗出。发热、汗出都是中风的特点。 “恶风”，就是怕风，也包括恶寒。中风的恶风比伤寒的恶寒程度要轻，是 当风则恶，如果多穿衣服，盖上被子，体表加以保护的话，是可以缓解的。伤寒 就不是这样，即使采取以上措施，其恶风、恶寒也不能缓解。为什么会恶风？ 其一，被风邪所伤，中风则恶风，伤寒则恶寒；其二，被风邪所伤，风邪在表，卫 气不利，就会恶风。 “脉缓者”，就是脉来的比较迟缓，不是紧张有力的，和伤寒的脉紧不同。 为什么会出现缓脉？因为有汗出，营阴外泄。综合来说，脉浮反映病在太阳之 各 论
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26 刘渡舟伤寒论讲稿— 表，脉缓反映营卫不和，营阴外泄。后人就把这种病叫做中风表虚证。 根据发热、汗出、恶风、脉缓这些证，就可以诊断是太阳病的中风。那有没 有头痛呢？有，因为第一条已经说了。 从临床观察来看，张仲景对这几条证候的排列很科学。凡是太阳病中风 的患者都是先发热，在发热的时候就会有汗，浑身潮润。这时候患者觉得湿热 难受，就会把被子掀开，或者把衣服扣子解开，但一见凉的空气，就会出现恶风。 因为有汗出，后世的医学家为了和伤寒作鉴别，把中风病叫做太阳病的表 虚证。现在有些人念得过于简略了，说表虚证就是桂枝汤证，那可不行。它不 是简单的表虚，不是用黄芪实表的杂病表虚，而是被风邪所伤的，有汗出的太 阳中风的表虚证，概念不要混淆。 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名日伤 寒。（3） 这一条是讲太阳病的伤寒。“太阳病”还是接第一条说的。“或已发热， 或未发热”，“或“字是未定之词；“必恶寒”，“必”字是定然之词。一个是未定 的，一个是一定的。“体痛”，就是浑身疼痛；“呕逆”，就是严重的干呕，不是呕 吐。“脉阴阳俱紧”，阴阳代表寸关尺，寸为阳，尺明，关就概括在内了，也就 是说整部脉包括寸、关、尺都浮而紧。 伤寒这个病是在太阳病提纲证的基础之上又出现了以恶寒为甚，所以提 法就不一样了。太阳病中风把发热放在前面，而伤寒是“必恶寒”，把恶寒放 在第一位。至于发热，伤寒当然也有发热，但是“或已发热，或未发热”，是不 一定的口气。 为什么必然要恶寒？因为寒邪属阴，最伤阳气，卫阳之气被伤，卫外失护， 所以恶寒的症状就很突出。中风的恶风里也包括恶寒，但它的程度比较轻，可 以缓解，而伤寒的恶寒不能缓解，即使屋子里暖和，盖的被子厚，穿的衣服多， 依然还是恶寒。相比而言，太阳伤寒的病位比中风深，太阳中风的风邪只伤于 卫，进而影响了营气，导致营卫不和；太阳伤寒的寒邪不但伤了卫，而且还伤了 营，程度比太阳中风重，因此恶寒也就重。 正因为太阳伤寒是营卫俱伤，加上寒性收引，能使营卫气血凝湖，所以会 有身体疼痛，而且疼痛症状比较明显。 “脉阴阴俱紧”，伤寒的脉是脉见浮紧。浮主太阳之表。紧主三种病，一 是主寒，伤寒应该脉见紧；二是主痛，伤寒有浑身疼痛，下边还有一条“头疼， 身痛，腰痛，骨节疼痛”，更是以疼为主的，应该脉见紧；三是主实，“邪气盛则 实”，伤寒符合这一特点，应该脉见紧。 “阴阳”，指寸脉、尺脉，关脉也就概括在其中了。“脉阴阳俱紧”，寸、关、 各论 、
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—刘渡舟伤寒论讲稿 尺脉都应该见浮紧脉，缺一而不可。因为伤寒是一个表实证，它的脉才反应为 浮紧，这是符合表实证情的。如果尺脉不紧，或是迟，或是弱，或是微，因为尺 宜候里，这些脉象就反映了里虚，可能是营气、气血或者肾气虚衰。虽然是伤 寒，如果尺脉不起，不见浮紧，就是伤寒夹虚证，那就不可以用麻黄汤。有关这 些问题，在以后的条文里还要介绍。只有出现了典型的表实证的脉，才可以用 麻黄汤发汗。 古人对脉诊是非常重视的。《伤寒论》讲“平脉辨证”，辨证的时候对于脉 要有凭据。“按寸必及尺，握手必及足”，手指按到寸脉的时候，必须和尺脉作 比较；看了手脉，还要看看患者的跌阳脉、太冲脉。 以上这两条，一个是太阳的中风证，一个是太阳的伤寒证，在总纲之下又 分了这么两类。这两条要联系在一起来体会。第一，太阳中风以发热为主，太 阳伤寒以恶寒 主；太阳伤寒是“必恶寒”，中风是先有发热；太阳伤寒的恶寒 比太阳中风的恶风要重，不能缓解。第二，太阳中风有汗出，在发热的同时会 出汗，皮肤潮润；太阳伤寒也有发热，不过是灼热而无汗，皮肤干燥。第三，太 阳中风是脉浮而迟缓；太阳伤寒是脉浮紧，而且是寸脉、尺脉、关脉都浮紧，紧 主寒、主痛、主实。 通过证候的对比，我们可以得出以下的结论：从邪气性质来说，寒邪是属 阴的，风邪是属阳的。但是，不仅要强调外因的不同，还要和人的体质结合起 来。人的体质有虚实之别，被外邪所伤也有强弱之分，弱者就容易患中风，即 所谓的表虚证：强者就容易患伤寒，即所谓的表实证。两者之间的关键鉴别 点，就是一个有汗，一个无汗，有汗的为中风，无汗的为伤寒。虽然还有其他的 鉴别点，但量主要的还是有汗、无汗。 中风和伤寒，一个是表虚证，一个是表实证。只有把它们分清楚了，在治 疗上才不至于发生错误。如果太阳病中风按太阳病伤寒治疗，本来就有汗出， 还要用麻黄汤峻烈地发汗，就容易汗出亡阳；如果麻黄汤证误用了桂枝汤，本 来就没有汗，桂枝汤中还有大枣、白芍这些养营分的药，就会导致闭郁更甚，可 能会演变成“不汗出而烦躁者”的大青龙汤证。 伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传 也。（4） 伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。（5）' 以下介绍传经和不传经的辨证。邪气客表以后不是静止的，它要变化。 正邪斗争的结果，有的邪气就不传，有的邪气就传。如何知道是传经还是不传 经？这是临床上很重要的一个诊断，可以帮助医生掌握主动权，更能积极主动 地想办法来进行治疗。 各 论 ！
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刘渡舟伤寒论讲稿—- “伤寒一日” ，“伤寒”是包括中风、伤寒表病而言的；“一日”就是开始阶 段，外来的风寒之邪初犯体表。这时候哪一经首当其冲？“太阳受之”。 太阳受邪以后，它是就在太阳一经，还是往阳明、少阳，或往其他经发展 呢？这是必须要知道的问题。“脉若静者，为不传”，“脉数急者，为传也”，“脉 若静”和“脉数急”是对照的词句。“脉若静者”就是脉不数急。这是判断传与 不传的第一个方法—平脉辨证。 “颇欲吐，若燥烦” ，如果颇颇地欲吐，或者出现了烦躁（《注解伤寒论》作 “燥”），就是传的征兆。“欲”和“若”字是审其将然，与“脉数急者，为传也”的 口气是不一样的，就是它将来要有这些证候出现。 “燥烦”是阳热的反映。在表的风寒之邪入里化热了，就会出现烦躁。根 据六经分证来看，“燥烦”往往反映阳明经有热。“颇欲吐”，就是喜吐、多吐的 意思，往往见于少阳证。总之，“燥烦”也好，“颇欲吐”也好，不论将来发现哪 一个，邪气都已离开了太阳，不是到少阳就是到阳明，往里传了。“脉数急者， 为传也”，“脉数急”是已然之脉，就是已经出现了脉数急。浮脉变成了数急之 脉，说明风寒之邪化热，已经向里传变了，所以说“为传也”。从这一条来看， 传经的表现主要是脉象的变化，以及随之而来的症状。 “脉若静者，为不传”，这也是一种可能，往往是好事情。一种可能是太阳 病虽然没往里传，但是依然存在；另一种可能是邪气已经衰微，往里传没有力 量了，可以作解，有痊愈之机。 下边这一条接着“伤寒一日”而来，是说伤寒开始的时候是“太阳受之”， 如果经过“伤寒二三日”而阳明证和少阳证都不出现的话，“为不传也”。这里 的“伤寒二三日”只是示例，并不局限在第二和第三天。阳明证是什么？少阳 证是什么？这就要和上一条“颇欲吐”、“若燥烦”联系起来理解。少阳证就是 “颇欲吐”，阳明证就是“燥烦”。 对于传经、不传经的诊断，主要从辨证上理解，这是科学的。绝对不能机 械地认为一日就是太阳、巨阳，二日阳明，三日少阳。如果出现了传经之证、传 经之脉，那就是传经；如果“脉若静者”，也不见阳明病的“燥烦”、少阳病的“颇 欲吐”，不管过了多少天，都是“不传” 体表受邪以后，中风也好，伤寒也好，病势的发展、正邪斗争的情况，可以 通过传经、不传经体现出来。为什么不传经？因为正气抗邪有力，那气不能传 变。为什么出现传经？因为正气抗邪无力，邪热较盛。 太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。（6） 以下讲两个类证，一个是温病，一个是风温。《伤寒论》是论狭义伤寒的， 主要讲风寒外感。这里提出风温和温病，来作太阳病的一类，有很重要的鉴别 论
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--刘渡舟伤寒论讲稿 诊断意义。 第6条讲温病。温病和太阳的风寒外感不同。中风也好，伤寒也好，这些 太阳表病都没有口渴，如果到了口渴的程度，一定是传到阳明，或者是传到少 阳了。也就是说，只有邪气人里化热而出现传变，才会出现口渴。 温病就不是这样了。温病是由一种温热之邪所致，在“太阳病”这个开始 阶段，也可以说是在卫分阶段，就会出现口渴这些热邪伤阴、伤津液的症状，这 是它的特点。另外，因为它是温热之邪，不是风寒之邪，所以不恶寒。根据临 床观察，温病初期的时候也会有轻微恶寒，但恶寒的时间很短，症状也很轻。 中医学对于温病的认识有这么几个方面：第一，“冬伤于寒，春必病温”， 温病是由伏邪所致。也就是说，虽然在冬季感受了寒邪，但是没发作，而是潜 伏在里，随着春季的阳气外引，或者一些外因的诱发，人身的阳气就化热了，出 现一些温热的现象。第二，“冬不藏精，春必病温”，就是人体内阴精不足，必 然导致阳热有余，感受了邪气就会化热，出现一些温热的现象。第三，“先夏 至日为病温，后夏至日为病暑”。夏至以前化热的病叫做温病，夏至以后化热 的病叫做暑病。到了清朝，对于温病的认识更进步了，认为温病是“温邪上 受，首先犯肺”，是伤了手太阴肺经所致，叫做太阴温病。热邪势必伤阴，以太 阴为主。 总之，虽然说法不同，但是认识是一致的。温病是温热之邪所致，最能伤 人的阴气、津液。张仲景就是持这种看法。因为温邪耗伤津液，化热最快，所 以出现“发热而渴”。因为热势较甚，所以恶寒为轻，甚至不恶寒。将温病与 伤寒混淆，往往会造成对温病的误治，譬如用麻黄、桂枝治疗温病发生错误的 医案记载还是很多的。温病是温热伤阴之病，用麻黄、桂枝这些辛温之药不但 治不了温邪，还会助热伤阴，后患无穷。 在旧社会，大约是四月份，我在大连看过一个温病病人，前一位医生给他 开了九味羌活汤，吃下去以后，脸上出汗如油，头疼欲劈，高烧不退，说胡话。 显然是治错了。因此，温热伤阴和风寒伤阳是截然不同的。张仲景在论风寒 以后要提出来温病和风温，是因为这种病有一些像太阳病，是太阳病的类证， 也可能有头疼、发热，开始的时候也可能有轻微恶寒，但是它是温邪所致，会出 现口渴这些伤阴的症状，所以千万不能够混淆。 若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多 眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视，失溲；若被火者，微发 黄色，剧则如惊痫，时疚；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。（7） 这一条是讲风温。风温比温病更严重，因为温热还加风，就叫风温。风温 之邪也是造成温病的一种邪气。 各 论
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刘濂舟伤寒论讲稿— “若发汗已” ，“已” ’，已毕，发汗已毕，说明之前一定有表证。风温也有类 似太阳病的证候，譬如发热、头疼之类。如果属于风寒外感，发汗以后，烧就退 了，表就解了。如果把风温病也当作一般的风寒外感而用发汗之法，就会出现 “身灼热者”，身热更重了，像火烤一样。说明用辛温发汗法治疗风温病，不但 不能退热，反而能增热。 “风温为病”的证候有哪些？首先是脉象变化，“脉阴阳俱浮”，因为风温 合邪，所以浮而不紧，和太阳伤寒有所区别。“自汗出”，风温之邪迫使津液外 泄，就会有汗出。“身重”，是热邪壅盛的反映。伤寒是浑身疼痛的，因为寒邪 伤阳，气血凝滞。风温之邪壅遏阳气，使阳热之气盛，就会“身重”。以后要讲 到的大青龙汤证也有身重，与此道理相同。“多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”， 是风温之邪影响心肺所致。心神被扰，就会出现昏睡，精神昏聩，“多眠睡”实 际上有神昏的倾向。心主言功能受到影响，就会出现“语言难出”。这都是热 邪伤心的反映。肺气被遏，就会出现“鼻息必鼾”，呼吸粗重。这些症状都很 严重。 对于风温病，只有采用甘寒辛凉之品来清热滋阴，别无他法。如果不这样 治疗，“若被下者，小便不利”，泻下就会伤阴，就会出现小便不利。肝肾之阴 受伤，就会出现“直视”，眼球转动不灵。这都是危险的征兆。“失瘦”，“瘦” 指的是二便，大便为大溲，小便为小溲。《伤寒论》的二版教材持这一观点，但 庞安时的《伤寒总病论》认为“失溲”就是遗尿，不包括大便。这里有没有矛 盾？前边说小便不利，后边说遗尿失溲，实际上这两种情况都有。误下以后， 伤了津液，应当小便的时候会出现小便不利。同时，已经出现了神昏、多眠睡， 下焦的肾失去了主宰小便的作用，在不应小便的时候反而会遗尿。 “若被火者，微发黄色”，古代经常用艾灸，瓦熨之类的物理疗法使人出汗 退烧，叫做火疗。风温病本来就是热邪所致，如果误用火疗，就是火上加火，皮 肤就会出现轻微发黄，就像是烟熏的一样。“剧则如惊痫，时癌疯” ，如果热邪 伤了心肝之阴，就更为严重了，会出现类似惊痫的“时瘛疚”，就是阵发性的抽 搐。惊痫是古代儿科的一种证候，主要见到搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视“八 候”。 “若火熏之”，这就是错上加错了。火熏也是古代的一种发汗法，又叫劫汗 法，一般是在地上挖一个坑，用火把这个坑烧得很热，填上桃树叶子，铺上席子， 再在上面洒上水，人躺在上面，就会出汗了。或者把窑洞里面烧热了，把火拿出 去，人到里面去熏烤。我曾经给朝鲜留学生讲过课，他们说朝鲜还有这个风俗。 “一逆尚引日，再逆促命期”，一次误治尚且可以迁延时间，还有挽救的机会。伤 阴已很重，如果再加上火粟，就是一误再误，会促短人的性命，导致死亡了。 -各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 补充说明一点，后世用银翘散治疗太阳温病，在认识上是继承自《伤寒 论》。“银翘散治太阳温，脉数发热口渴频。”温病和风寒是不同的，在治疗上 也是一寒一热，千万不能混淆。我们伤寒教研组以前有一个陈慎吾老大夫，他 对我们讲过一个出麻疹的孩子因为误用了桂枝汤而致死的例子，真是应了 “桂枝下咽，阳盛则毙”这句话。同样，风寒外感如果误用了银翘散、桑菊饮等 辛凉之药，就会郁遏阳气，使表邪不解进而传经。 《伤寒论》的条文看起来很普通，其实内涵很深刻，希望大家在学习的时 候要前后联系，细细品味，学会“于无字中求之”。 病有发热恶寒者，发于阳也：无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈，发 于阴者六日愈。以阳数七，阴数六故也。（8） 这一条是辨阴阳寒热的。《金匮玉函经》把这一条放在太阳病前面，作 为《伤寒论》六经辨证的一个总纲。《伤寒溯源集》也这样排列。去年我们 在湖北参加几个兄弟院校编的全国教材《伤寒论讲义》，也是把这一条列在 前面了。为什么要这样排列？因为这一条是讲大纲的。六经辨证实际上就 是阴阳辨证，由三阴三阳构成，以阴阳两纲统摄六经。阴阳不是抽象的东 西，反映在六经为病上就是寒热。这一条简明扼要地抓住了六经的阴阳寒 热纲领。 “病有发热恶寒者，发于阳也”，病人既有发热，又有恶寒，就是阳证，也就 是阳经的证候。也可以说发于阳就是发于太阳。太阳病的表证就是发热恶 寒，恶寒是阳气被邪气所伤，发热反映阳气抗邪有力。在这两个证候中，一个 代表邪气，一个代表正气，但正气处在一个积极的地位，阳气能抗邪才会发热。 这就知道病发于阳而不是发于阴。依此类推，阳明病有蒸蒸发热，少阳病有往 来寒热，三阳经病皆以发热为主证，所以才叫阳经病。 “无热恶寒，发于阴也”，阳虚而有寒邪，阳气不能积极地和邪气做斗争， 所以就没有发热，只有恶寒，这个病发于阴经。少阴病有没有恶寒呢？“恶寒 身蜷”，不但是恶寒，而且到了屈蜷的程度；“手足厥逆”，手足都凉了。 “发于阳者七日愈，发于阴者六日愈” ’，意义不大，其原理是阳数七、阴数 六。作为三阴三阳的提纲，如果加上这两句话，反倒把它的意义变狭小了。 原文中没有提出相应的治法，《外台秘要》给予了补充：“夫病发热而恶寒 者发于阳，发于阳者宜攻其外”，要攻它的表邪；“无热而恶寒者发于阴，发于 阴者宜温其内”，当用温热药温其内。“发外宜桂枝汤，温里宜四逆汤”。把这 个材料提出来供大家参考。 太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足 阳明，使经不传则愈。（9） 各 论
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刘源舟伤塞论讲稿— 这一条应当和第4、5条所讲的传经结合起来看。“太阳病”，说明是表 证，就会有头项强痛。这里是以头痛症状作为例子。病到了七日以上了，“自 愈者，以行其经尽故也”，邪气在太阳之经已经是行尽了，所以病就好了。 “行其经尽”和“头痛至七日以上自愈者”要联系起来看，要不就容易发生 错觉。'有的注家认为这个病第一天邪气在太阳，第二天到阳明，第三天到少 阳，第四天到太阴，第五天到少阴，第六天到厥阴，第七天又到太阳，转了个大 圈，又回到太阳了，病也就好了。这种注解是不对的。从“头痛至七日以上自 愈者”来看，表证一直存在，邪气也始终在太阳一经。从“以行其经尽故也”来 看，这个“行”不是传，是邪气在太阳经的行动已经尽了，“其经”指太阳经而不 是措的阳明、少阳。这七天邪气还在太阳本经，没往他经传变。为什么到七天 病就好了？这也不是很好理解。因为过去有个说法，叫七日来复，人的正气每 过七天就有一个来复期。医学上很多病都是以七天为一个疗程。也有注家认 为太阳病是阳气受病，七是个阳数，得了阳气了，病就好了。这是实践当中积 累出的一种经验。“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”，如果过了七天 太阳病还不好，要过经，从太阳经传于其他的经，怎么办？要采取既有治疗意 义又有预防意义的措施，用针刺疗法针刺足阳明胃经的穴位，使太阳经的邪气 不往另一经传，这个病就好了。 邪气传到哪一经，就要扎足阳明？为什么不说扎足少阳？注家对这个问 题说得都笼统。其实，这里有两层意思。其一，太阳之邪有传于阳明的倾向， 针足阳明就是在传经的时候迎而夺之，使经不传则愈。其二，凡是太阳之邪要 往其他经传的，传阳明也好，传少阳也好，都要针足阳明。常用的穴位就是足 ，观色、切脉都要看是不是有胃气。“邪之所凑，其 气必虚” ，太阳经邪不解，还要向里传，通过针刺足阳明，振奋胃气，使正气抗 邪有力，就可以预防传经。 太阳病，欲解时，从已至未上。（10） 这一条是说人和自然界的阳气有相互统一的关系。“太阳病，欲解时，从 已至未上”，这句话要活看。“欲解时”不是说太阳病解时，带有商榷的口吻， 但这个时间对于太阳之气是有利的。太阳为诸阳之长，已午未午时正是自然 界阳气圾旺的时候，人身上的阳气随之也旺盛，邪气就要退却，对于太阳病缓 解有利。太阳病作解，如果有可能的话，往往在这时候。我年幼时学中医，就 见过有些老大夫诊病水平很高，对于疾病什么时候加重、什么时候痊愈，有一 定预见性。说明这些理论还是比较科学的。 风象，表解而不了了者，十二日愈。（11） 各 论 ！
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—-刘渡舟伤寒论讲稿 这一条比较简单。“风家”，就是太阳病表证，不仅包括太阳病中风，也包 括太阳病伤寒。“表解”，由于治疗得当，表邪已经解除了。“而不了了者”，还 有遗留证候，譬如打喷嚏、流清鼻涕、身体酸困，表证没完全的好。这时候就不 要吃药了，因为大邪已解，只是正气未复。“十二日愈”，再过十几天，正气恢 复，这个病就可以好了。至于“十二日”，只是一个大致的数字。 病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣 者，寒在皮肤，热在骨髓也。（12） 这一条是辨证寒热的真假，涉及到现象和本质的关系问题。要通过现象 看清本质，这样才不会被病的现象所迷惑，作出正确的诊断。 这一条和病发阴阳要联系起来看。“病人身大热”，就是已病之人身上热 得很厉害，是说病象。我们不能单凭一个现象就说这个病是阳证，是病发于 阳。“反欲得近衣者”，是说病情。“反”字用得很好，就是说这个人既然身大 热了，应当恶热喜凉，却相反地出现“欲得近衣者”，反映出了阳虚的真情。病 人的喜恶往往能反映出本质的东西。因此，张仲景认为这是“热在皮肤，寒在 骨髓也”。“骨髓”是说人体之里。“寒在骨髓”也可以说是少阴的寒盛，此时 阳气被强大的寒邪格拒、排斥，浮露于体表，就会出现身大热。中医学把这种 现象叫做格阳。因为这种大热由阳虚所致，所以“反欲得近衣者”，出现喜热 喜温的真实情况。当然，这些症状只是张仲景举出的例子，临床上所见的阴盛 格阳症状还有脉大无根、面红如妆、烦渴而不欲饮水等等。同样的道理，“身 大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”，就是阳盛格阴了。阳盛于内， 格阴于外，病象是“身大寒” ，病情是“反不欲近衣”。其成因是“热在骨髓 也”，阳热太盛，格阴于外。 后世一些医学家对于这一条还提出了治疗的方案，针对“热在皮肤，寒在 骨髓”这样的格阳证，治疗用通脉四逆汤：针对“热在骨髓，寒在皮肤”这样的 格阴证，治疗用白虎汤。 这一条体现了中医辨证的抓要点，不能单凭现象看问题，要透过现象看本 质。关于格阴格阳的问题，以后在少阴篇、厥阴篇还要讲。 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅 恶风，翕翕发热，鼻鸣干眍者，桂枝汤主之。（13） 桂枝汤方： 桂校三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，健 上五味，欧咀。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须 臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温复令一时许，遍身絷热，微似有汗者益佳， 不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂：若不汗，更 各 论
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刘渡舟伤寒论讲稿— 服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，. 周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生 冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 这一条讲太阳中风的治疗方法、病理变化，并补充了证候，要和第2条 “太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”合在一起来看。 太阳病中风的脉象是“阳浮而明弱”，“阳”是指浮取，“阴”是指沉取。太 阳中风是风邪伤于卫，所以脉见浮脉，是阳浮。营阴不足，所以沉取脉就是迟 缓无力的，是阴弱。“阳浮而阴弱”是太阳中风脉浮缓的一个具体描写。“阳 浮者热自发，阴弱者汗自出”，两个“自”字说明中风的发热和汗出都比较快， 和伤寒的阳气闭郁以后发热不同。“阳浮”就是卫受邪，风阳并于卫阳，所以 发热很快。卫强，卫有风邪而强，营阴得不到卫的保护而外越，加上风阳之邪 的开泄，所以在发热的同时自己就出汗。从描述中又反映出太阳中风的发热、 汗出是有次第先后之分的。 “啬啬恶寒，浙浙恶风”，是微恶风寒的互辞，不要割裂开来体会。太阳中 风发热汗出以后，毛窍开泄，会出现微恶风寒。“啬啬”指怯冷貌，是对恶寒的 形容。“浙浙”是形容恶风的程度就像冷水浇身一样。“翕翁发热”，卫阳被风 邪所伤，虽然发热快，但是热在表，不是蒸蒸发热，而是像穿衣盖被过厚所捂出 来的发热，所以叫翕翕发热。“鼻鸣干呕”，风邪上行，影响肺胃，肺气不利就 会“鼻鸣” ，胃气上逆就会“干呕”。 针对这种病惰，应该用“桂枝汤主之”。“主之”的意思就是审证无疑，方 证吻合，可以放手用之。桂枝汤由五味药组成，包括桂枝、芍药、甘草、生姜、大 枣。其中，甘草要炙、生姜要切、大枣要擘；桂枝和白芍的剂量必须是相等的。 煎服方法很有讲究。“上五味，吹咀” ，在赵本中吹咀后有“三味”两字，比 较合理。也就是说，生姜要切，大枣要擘，咀的只有三味，就是桂枝、芍药、甘 草。“以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须曳，啜热稀粥 一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身絷絷（zhe zhe，也有念zhizhi 的），微 似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽 剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽；若病重者， 一日一夜服，周时观之。服一涮尽，病证犹在者，更作服；若不汗出，乃服至二 三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。 服用桂枝汤，总的精神要抓住两点：其一，服桂枝汤一定要发汗，不出汗就 达不到解肌祛风的治疗目的。“若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其 间”；“若不汗不者，乃服至二三剂”。总之，一定要出汗。其二，对于汗出的程 度有要求，“遍身垫談，微似有汗者益佳，不可令如水流滴，病必不除”，就是遍 -各论
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-刘渡舟伤寒论讲稿 身和润如有汗貌。“遍身絷絷”，就是在出汗以前，遍身很温很润，像是要出汗 的样子。然后，汗出的特点是“微似有汗”，“似”字当继续讲，汗要微微地、连 续地周身都出来。不能把汗出到像“如水流漓”的程度，否则就“病必不除”， 那个病好不了。 与麻黄汤较为单一的辛温发汗法不同，桂枝汤是以桂枝配芍药，芍药是酸 敛之品，因此它的发汗力量很微弱。如果想发出汗来，在服用桂枝汤的同时还 要给予它一些条件：“服已须臾” ，“须电”就是不久的时间，“啜热稀粥”，“啜” 就是大口而喝，热粥能振奋胃气，“以助药力”，帮助桂枝汤发汗。然后，“温覆 令一时许”，“温覆”就是保暖，“一时许”就是两个小时，等着发汗。通过喝热 稀粥，盖上被子温覆避风，才能“遍身挚絷，微似有汗者益佳”。以上就是桂枝 汤的汗法。 同时，服完桂枝汤后有的时候出汗，有的时候就不出汗，要“周时观之，一 日一夜服”，“周时”就是一天二十四个小时，白天可以服，晚上也可以服，务必 要出汗。服这个方子还要忌口，“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”， 就是对胃气有损伤的食物都不能吃。桂枝汤是辛甘温的方子，鼓舞胃气，喝热 稀粥帮助出汗，如果又吃生冷、粘滑、奶酪，那就会影响胃阳之气，也就会影响 桂枝汤的效果。 下面看一下桂枝汤的组方特点。桂枝配生姜，都是辛味药，发汗解肌，能 解卫分之邪。芍药配大枣，芍药味酸，有养营的作用，大枣味甘，有养津液的作 用。《神农本草经》说大枣“气味甘平无毒•••补少气，少津液，身中不足，大 惊，四肢重，和百药”，可以看出大枣有补津液的作用。为什么十枣汤用大戟、 芫花、甘遂峻泻水邪之后要用十个大枣？因为大枣不但有健脾的作用，还有补 津液的作用。大枣在这里可以加强芍药固护营阴的作用。太阳病中风的病机 是卫强而营弱，卫分强，故用桂枝生姜以发之；营分弱，故用芍药大枣以补之。 甘草能调和阴阳，与桂枝生姜相合，辛甘发散卫阳；与芍药大枣相合，酸甘化生 营阴。同时，甘草还有一些补中益气的作用，有扶正祛邪的作用。同时，桂枝 汤中的五味药都是生活中所用的调料，也都有不同程度的健胃作用。 桂枝汤在外就能够调和营卫，在内能调和气血、调和脾胃，归根到底是能 调和阴阳。小建中汤是在桂枝汤的基础之上倍芍药加饴糖而成，治疗虚劳腹 痛。以桂枝汤为基础方，就是因为桂枝汤有调和脾胃、调和气血的作用。《金 匿要略》中的桂枝加龙骨牡蛎汤是在桂枝汤的基础上加龙骨、牡蛎而成，治疗 男子失精，女子梦交，心肾不能交通。以桂枝汤为基础方，就是因为桂枝汤有 交通心肾，调和阴阳的作用。 ’ 桂枝汤是《伤寒论》的第一张方子，所以柯韵伯就说桂枝汤为群方之冠。 各 论