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-刘渡舟伤寒论讲稿— 我个人体会，桂枝汤这个方子能滋阴和阳，调和营卫，调和气血，调和脾胃，调 和阴阳，治疗范围广泛。这部书叫《伤寒杂病论》，桂枝汤既治伤寒，又治杂 病，兼而有之，因此张仲景把桂枝汤列为第一张方子。无论是什么病，作为治 疗也不外乎“阴平阳秘，精神乃治”，桂枝汤就有滋阴和阳，调和阴阳的作用， 可以体现张仲景治疗诸病的指导思想。 桂枝汤的发汗有以下几个特点：其一，发汗以止汗。在发汗的同时能起到 止汗的作用。太阳中风本身就有汗出，是卫强营弱所致，服了桂枝汤以后温覆 啜粥，随着汗出就把卫分之邪解除了，使营卫调和了，在发汗的同时就有敛营 止汗的作用。其二，发汗而不伤正，止汗而不留邪。桂枝汤外能解肌祛风，内 能调和气血、调和脾胃而调和阴阳，外感也好，内伤也好，以及气血营卫不和等 病，都可以用这个方子进行治疗。 通过加减法，我们也可以看出来桂枝汤治疗范围的广泛性。桂枝汤的加 味方，如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤、桂枝 加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤；桂枝汤的减味方，如桂枝去桂加茯苓白 术汤，桂枝去芍药汤，不只是治太阳病中风，而是适用范围很广。 太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。（14） 第14条的描述和第13条类似，但绝不是简单的重复，而是扩大了桂枝汤 的治疗范围。第13条的桂枝汤证开头说“太阳中风，阳浮而阴弱”，治疗的只 是太阳中风。这一条是“太阳病”，太阳病就是表病，并没说是中风、伤寒还是 其他。因此，凡是太阳病，中风也好，伤寒也好，其他病也好，如果出现了头痛、 发热、汗出、恶风，就可以用桂枝汤主之。这样来看，桂枝汤就不局限于太阳中 风一证，它就有广泛的意义了。 邪气伤人是很复杂的，随着人体状态的变化，就会出现不同的情况，如果 完全用风、寒这两法来衡量表证是不足的，也是不符合客观病理变化的。因 此，在中风、伤寒以外另立一条，就是太阳病，头痛、发热、汗出、恶风的，我们就 可以给他用桂枝汤。汗出、恶风是什么？这是主证。桂枝汤的主证已经出现 了，无疑就是表虚的营卫不和证，就可以用桂枝汤。 下面我举一个用桂枝汤治疗发热、汗出、恶风的例子。有一次，我看一个 老年人，浑身出很严重的荨麻疹，越到夜晚痒得越厉害，睡不好觉。虽然是个 小病，上了年纪的人了，也是影响健康的。找过很多大夫，凉血、清热、疏风、解 湿毒的方子都服过，白鲜皮、地肤子、苦参、荆芥、防风也都用过，就是不好。我 一看，他的脉浮而缓，就问他：“你这个疹子除了浑身痒，还有没有其他的病证 啊？”他说：“我怕风，有时候还发热，发热的时候就出汗，出汗的时候就怕风。” 这就和桂枝汤证发热、汗出、恶风、脉浮缓的主证吻合了，所以我毅然开了桂枝 各 论 ！
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—刘渡舟伤寒论讲稿 汤的原方，并瞩咐他吃药以后喝点儿热粥，盖上被子出点儿汗。果然，他吃药 以后汗出了，疹子就退了，后来就掉疹子的皮屑，病就好了。从这个病例，我们 可以看出抓主证的重要性。柯韵伯很有经验，他说疟疾、下利，只要出现太阳 病的发热、汗出、恶风，用桂枝汤效果很好。 “太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（15） 桂枝加葛根汤方： 葛根四两 芍药三两 甘草二两 生姜三两，切大枣十二枚，联桂枝二两，去 皮 麻黄三两，去节 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去 滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法。 这一条是介绍太阳中风兼证之一的桂枝加葛根汤证。太阳病中风的病机 是风邪伤了太阳之经，本证有头项强痛。如果邪气在太阳经由项及背，出现项 背强几儿，就比头项强痛要严重了。这个“儿几”的“几”啊，没有钩，有钩就念 几几（NB）了。什么叫“几儿”？“几几”是一个形容词，形容项背拘紧、强急， 活动不能自如的症状。古人认为幼鸟的羽毛不丰，要飞而飞不起来，就会脖子 向前引，这种现象就叫“几几”。还有一种鸟叫凫，就是现在所说的水凫，其名 称当中就有“几”的意思，这种鸟在水里不论怎么游，脖子都不动，既不左顾也 不右盼。 太阳经的受邪部位从头项延长到了后背。由于太阳经脉的运输不利，就 出现了项背强几几的症状，脊背和头部的、项部的活动受到了限制。出现这些 症状，一般都有寒邪为患，寒性收引，发生项背强急的同时应该无汗，但是还有 汗出恶风的症状，所以加个“反”字，说明这是风邪而非寒邪伤了太阳的经络， 肌媵不舒。 针对这种病情，应该用“桂枝加葛根汤主之”。因为有汗出、恶风的主证， 所以用桂枝汤解肌祛风；因为有项背强几几，所以加葛根解表舒经。“葛根四 两走经输，项背儿几反汗濡”，合现在的大约12g。具体而言，在桂枝汤中加入 葛根有三种作用：第一，葛根也有解肌祛风的作用，能辅助桂枝汤解表；第二， 葛根能疏通经脉的凝滞，主治项背强儿几；第三，葛根能生津液，有滋润经脉、 缓解拘急的作用，使津液上潮。 举一个我应用葛根的例子。我以前到门头沟带领学生实习，看过一个女 性患者，嘴张不开了，吃东西就很困难，只能吃稀的食物，在北京积水潭医院确 诊为频颌关节炎。我一看，她有些口渴、心烦，脉弦长，稍微偏浮。根据中医辨 证，病位是在足阳明胃经。“胃足阳明交鼻起，下循鼻外人上齿，还出夹口绕 承浆，颐后大迎颊车里”。正是颊车的位置。因此，我用了六钱葛根以疏通经 各 论—
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-刘波舟伤寒论讲稿一 脉，半两石膏以清气分热，又加了三四味其他的药。吃了三付，嘴能张开了，也 能吃一些东西了。吃了六付，完全好了，吃东西一点儿不受障碍了。 另外，《伤寒论》记载本方有麻黄，据宋朝林亿等人的校订，认为有麻黄是 错误的。因为有汗出，就不能用麻黄。这种看法是正确的。 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂校汤，方用前法。若不上冲者，不可 与之。（16） 这一条是讲太阳病误下后，应根据正气抗邪的能力及表证存在与否来决 定治法。“太阳病”就是表病，中风也好，伤寒也好，都应当发汗，而不应该泻 下。“下之后”，出现“其气上冲者，可与桂枝汤”，从文意来看，“其气”是指太 阳之气，“上冲”则是和内陷做对比的。《伤寒论》里有的时候讲内陷，有的时 候讲上冲。例如，太阳病篇里有这样一条，“太阳病，脉浮而动数⋯⋯，医反下 之，动数变迟⋯•⋯，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。”这是太阳之邪内陷变成 结胸了。当然，太阳病误下以后阳气内陷的，也可以变成其他的病。 太阳之气为什么会上冲？这和太阳的生理特点有关系，太阳之气来自于 下焦，和邪气斗争于表是由内向外的，所以会出现“其气上冲”。邪客于表，太 阳之气还能上冲，说明其气还能和邪气斗争。《伤寒论》中关于气上冲的描述 还有几处，都有具体的部位。例如，苓桂术甘汤证是“心下逆满，气上冲胸”； 桂枝加桂汤证是“从少腹气上冲心者”；瓜蒂散证是“气上冲咽喉”。但是，惟 独这一条没说出具体的部位，意在言外，这个气上冲是说明邪气在表，没有内 陷成为结胸。太阳之气是主表的，所以太阳之气上冲不会上冲于胸、心、咽喉， 或其他部位，而是气行于表。就意味着表邪还没内陷，正邪斗争还是在体表。 也有个别的医家认为，所谓的“其气上冲”是强调太阳病除了有脉浮、恶寒、发 热等表证外，还有头项强痛的经证。因此，虽然是误下了，阳气没有内陷，表还 是没解，故还可以发汗。太阳病下之后，中风也好，伤寒也好，邪气虽然没有内 陷，正气不能不受一番挫折，这时候给他发汗就不要用麻黄汤了，“可与桂枝 汤”。 《伤寒论》用方的提法不同，有“主之”，有“宜”，有“可与”，意义也就不 同。“主之”是临证决定的意思，也就是非此方不可。“宜”和“主之”较为接 近，是应该的意思。“可与”和“主之”、“宜”就大不相同了，是设法预变的意 思，带有一定商榷的口吻。“可与桂枝汤”就带有一定的商榷口吻。“若不上 冲者，不可与之”，倘若没有上冲的症状，那就意味着表证已罢，而另有新的问 题，就不可服桂枝汤了。那么，出现了什么问题了呢？内容就在下一条。 太阳病三日，已发汗；若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中 与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（17） -各论
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—刘濃舟伤寒论讲稿 这一条指出了治疗坏病的原则。“太阳病三日”，对于这个时间不要太机 械。在这段时间里，已经用过汗法，或者吐法，或者下法，或者温针之法，“仍 不解者” ，虽然太阳病已解，但其他的病发生了，所以说这个病仍然不解。“此 为坏病”，这时候不论出现什么样的证候，都可以叫做坏病。什么叫做坏病？ 就是说它的正证已经治坏了。正证就是太阳表证，坏了就是已经不存在了。 当然，并不是所有的误治都会形成坏病。上一条说：“太阳病，下之后，其气上 冲者，可与桂枝汤”，虽然也是误治，但还没治坏，太阳之气还能行于体表与邪 气作斗争，所以还可以用桂枝汤。 第17条紧接着第16条而言。如果正证已经不存在，而另有其他的证候 出现，那么“桂枝不中与之也”，也就是说“若不上冲者，不可与之”，那用什么 方子来治疗和普后呢？张仲景提出了一个原则：“观其脉证，知犯何逆，随证 治之”，误治以后所出现的坏病有实有虚，有寒有热，有气分有血分，所以只能 提出一个原则。 “观其脉证”的“观”字很重要，就是观察、审视。只有很仔细地、很谨慎地 来审查他的脉和证候，才能“知犯何逆”，知道是犯了哪种错误，出现了哪些问 题，然后“随证治之”。“随”，随顺之意。随顺客观证候的需要，恰如其分地进 行治疗。 《伤寒论》三分之一的篇幅是讲误治后坏病的。因此，这一条的指导意义 自不必说了。 桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿 令误也。（18） 这一条和下面的第19条、第20条，都是说桂枝汤的禁忌证。在提出桂枝 汤适应证的同时，又提出桂枝汤的禁忌证，以及误用后的情况，这样就从正反 两个方面明确了桂枝汤的临床应用，不犯治疗上的错误。 这一条是说太阳伤寒证表实无汗是桂枝汤的禁忌证。“桂枝本为解肌”， 显示桂枝汤和麻黄汤发汗意义的不同点。“脉浮紧，发热汗不出者”是麻黄汤 证，而桂枝汤中有滋补收敛之品，发汗力量很小，只能解肌而已。如果误用桂 枝汤，汗更出不来，就会出现不汗出而烦躁的大青龙汤证。 “常须识此，勿令误也”是叮咛之语。“识”念智（zhi），知道、记住之意。 也就是说，临床医生必须牢记于心，不可忽视，否则就会犯错误。另外，关于 “常须识此”的“常”字，有的医家认为是“当”字。 桂枝汤证和麻黄汤证都是太阳表证，有一定共性，稍微一疏忽，就很容易 犯错，所以张仲景格外强调。 若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。（19） 各 论 $39
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40 心米〝 刘渡舟伤寒论讲稿一 “酒客”就是嗜酒之人。关于“酒客病”，有两种不同的看法。有的注家认 为这一条是解释桂枝汤证的，就是说酒客患了太阳中风，在应用桂枝汤的时 候，就要考虑酒客的特点，他们的中焦往往有羁留的湿热。从望诊上看，往往 会见到鼻头红、舌体胖、有瘀点或瘀斑、舌苔黄腻。由于甘味药助湿生热，有人 认为在酒客应用桂枝汤的时候，应该把甘味的甘草、大枣去掉，加上葛花、枳椇 子等清利酒邪的药。如果不这样做，就会“得汤则呕，以酒客不喜甘故也”，甘 味药对于湿热是有害的。 有的注家认为这一条的“酒客病”并不是太阳中风病。酒客病是长期饮 酒所致的疾病，在证候上类似桂枝汤证，会见到发热、恶风、干呕，病机是胃腑 湿热导致了营卫之气运行的不利。既然酒客病不是太阳中风病，如果用桂枝 汤就是错误的。由于酒客胃腑湿热，不仅不能用甘味的甘草、大枣，还不能用 辛温的桂枝、生姜。《医宗金鉴》就持这一观点。 相比而言，持前一种观点的较多。因为这两种情况在临床上都能见到，所 以上述两种意见都是可取的。 凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（21） •如果有人吃了桂枝汤出现呕吐，可能以后会吐脓血。这是什么病？患者 也许患有内痈，或为肺痛，或为胃痈。内痛之人气血不利，营卫不和，会出现类 似伤寒桂枝汤证的恶寒发热证候，如果误用了桂枝汤，就会助热而加重内痈， 出现吐脓吐血。 •总结以上几条，桂枝汤的禁总证包括：表实的不能用桂枝汤；酒客病有湿 热的不能用桂枝汤；内里有痈脓的不能用桂枝汤；太阳病下之后，其气不上冲 的不能用桂枝汤；某些坏病不能用桂枝汤。从临床来看，凡是有里热的，不论 是肺热、胃热、肝热，或是有内湿的，桂枝汤都不能用。当然，以上儿条只是示 例，推广开来，不仅限于此，如温病、风温也都不能用桂枝汤。 喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。（20） 桂校加厚朴杏子汤方： 于桂校汤方内，加厚朴二两，杏仁五十个，去皮尖，余依前法。 这一条是介绍太阳中风兼证之一的桂枝加厚朴杏子汤证。“喘家”就是 素有气喘病之人。如果喘家又患了太阳中风，就是新病里又有旧病了。这种 情况在临床还是比较多见的。气喘的患者本有肺气不利，肌表容易受邪。一 旦患了太阳中风，又会加剧气喘。出现这种情况，在用桂枝汤解决太阳中风的 同时，如果用厚朴、杏子（杏仁）平肺定喘更“佳”。“佳”字还包含一层意思， 就是用厚朴、杏子只是对症疗法，并不能从根本上解除喘病。 临床上治喘有两个常用方，一个就是麻杏甘膏汤，现在用得较多，另一个 各 论 • ---
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-—刘渡舟伤寒论讲稿 就是桂枝加厚朴杏子汤，应用得不太普遍。临床上经常有误用麻杏甘膏汤治 疗桂枝加厚朴杏子汤证之喘的情况。蒲辅周老大夫在其医案中记载有一例， 他诊治过一个孩子，就是风邪作喘误用了麻杏甘膏汤，结果服药后高烧不退、 大便腹泻，后来请蒲老去了，先用的是桂枝加厚朴杏子汤，接着用射干麻黄汤， 就把这个病治好了。这个医案很说明问题。 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝 加附子汤主之。（22） 桂枝加附子汤方： 于桂枝汤方内，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。 这一条是讲过汗伤阳而表未解的证治。太阳病本来是应该发汗的，但如 果发汗太过，出现“遂漏不止”，也是误治。“漏”，就是不可控制地出汗。中医 把这种汗称力漏汗。卫气有司开合的功能，控制媵理、玄府的开合。如果卫阳 之气不能合了，就会出现漏汗。关于本条漏汗的原因，一些注家认为是太阳中 风证误服了麻黄汤。因此，本条和第18条的“桂枝本为解肌”是互相对照的。 桂枝汤证误服了麻黄汤，就是虚其虚，因为原来就有汗，还用峻烈的麻黄汤发 汗，卫气就更虚了，营气也更弱了，所以汗出就遂漏不止。 桂枝汤证误服了麻黄汤，阳不摄阴，卫不固表，就会汗漏不止。根据桂枝 汤的煎服法来看，表证也没解决，汗越出的多，它反倒没解决，正应了桂枝汤后 所说的“微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。由于汗漏不止，卫阳 受损，加之风邪又未解，因此恶风就比没出汗以前更重了。 “小便难，四肢微急，难以屈伸者”，由于汗发的太多了，既伤阳又伤阴，作 为“州都之官，津液藏焉”的膀胱所藏的津液也少了，气也冷了，就会小便困 难；“四肢者，诸阳之本也”，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，既有阳气虚，又有 津液少，肌肉、筋脉失于温煦濡养，就会四肢微急，难以屈伸。 针对这种情况，应该以“桂枝加附子汤主之”。这个病的主要矛盾在“汗 漏不止”，所以用桂枝汤调和营卫，解肌祛风，并加人辛温大热、能补少阴元阳 的附子，加强扶阳温经固表的作用，使汗先止住。阳气能够固密津液了，汗不 出来了，小便难、四肢微急、难以屈伸自然也就解决了。这一条体现了张仲景 治病抓主要矛盾的特点。虽然患者也有阴液不足，但只要阳气固密了，阴液借 助于饮食水谷自然而然也就可以化生了，就可以补充上来了，就会“得小便 利，必自愈”。 需要强调的是，表阳虚的漏汗非用附子不可。虚证的出汗既有因于气虚， 也有因于阳虚的。针对气虚的出汗，可以用李东垣的补中益气汤或保元汤解 决。针对肺气虚的出汗，还可以用黄芪止汗。针对阳虚的汗漏不止，属于太阳 各 论
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42 刘滩舟伤寒论讲稿- 的卫阳之气不能固密津液，用黄芪、小麦、龙骨、牡蛎之类都是无效的，非用附 子不可，因为漏汗已经有了亡阳的苗头。 我有一个同事的家属就是自汗证，由于汗出得很多，人很虚弱，还容易感 冒。我这位同事一看是虚证，用了黄芪、党参之类的补气补血的药，甚至黄芪 用到了一两，问题就是解决不了。后来，我给开了桂枝加附子汤，汗就不出了。 太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方 中，加附子汤主之。（23） 桂枝去芍药汤方： 于桂校汤方内，去芍药，余依前法。 桂校去芍药加附子汤方： 于桂校汤万内，去芍药，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。 这一条也是介绍太阳中风的兼证。“太阳病，下之后”，误下就可能导致 太阳之邪由表人里。“脉促胸满者”，“满”字要读去声，读“闷”。胸满提示邪 气已到了胸中。当然，临床上出现胸满并不都是由太阳病误下所致，不要教条 地着待误下这个问题。 人身上有两个气海，胸中是宗气所聚之处，被称为上气海；脐下三寸是丹 田之气所聚之处，被称为下气海。中医学认为，“胸为阳位似天空”（陈修园 语），“胸是心肺之宫城也”。肺之气谓之卫，心之气谓之营，营卫的开发都是 从胸中出来的，“上焦开发，宜五谷味，栗肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。” 因此，太阳之表和胸是邻近的，“邪气人里首先胸”。 促者，速也，迫也。促脉在这里不是指“数脉跳六至一止”，而只是指脉跳 得很快，实际上就有数脉的意思。为什么在胸满的同时会出现促脉？促脉属 阳脉，邪气已经已由表到胸了，心胸阳气就会起而抗邪，脉来的就快。“大、 浮、数、动、滑，阳也”，反映阳气还能和邪气作斗争。另外，也应当看到正气不 足的一面。如果邪气不陷于胸中，怎么会胸满？这就不是其气上冲的问题了。 胸虽然是邻近于表，但是胸并非是表。此时胸阳之气处在不利的地位，虽然还 能抗邪，脉来的还挺快的，但已经是力不从心了。 针对这种情况，应该以“桂枝去芍药汤主之”。 什么要去芍药？有两方 面的原因：其一，芍药味酸，入血分和阴分，对于胸阳之气不利，因此要减去。 根据张仲景用药的法度，胸为阳，凡胸阳不利出现胸满，都去芍药；腹为阴，凡 脾阴不利出现腹满，都加芍药。“所以去芍药者，乃避阴以救阳也”。其二，芍 药会妨碍桂枝的宣发、腾达、振奋心胸阳气的作用。把芍药减去以后，桂枝汤 中剩下的都是辛甘之药。桂枝和炙甘草就是桂枝甘草汤，有补心阳的作用。 补心阳即所以振奋胸中之阳，因为胸是心肺的官城，心是阳中之太阳，通于夏 各 论
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—刘波舟伤寒论讲稿 气。大枣和生姜可调和营卫，兼能扶正，起到辅佐作用。通过这些辛甘之药的 应用，可以使邪气由胸还表。 “若微恶寒者”，去芍药方中要加上附子。有的注家认为“若微恶寒”是脉 微而恶寒，那是不对的。微恶寒说明不但是胸阳不振，而且阳气也已虚衰了。 如果出现了阳虚恶寒，桂枝去芍药汤的力量就太小了，应当加附子，振奋心胸 阳气的力量就大了。 临床中对于胸病，包括《金匮要略》中的胸痹病，如果出现了胸满，或者胸 痛彻背，背痛彻心，或者气短，或者咳逆，只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛 的，桂枝去芍药加附子汤都是有效的。 我以前在东直门医院的时候，带学生在门诊看病，看过一个王姓的建筑公 司职工，其主要证候就是胸满憋气，越到晚上越严重，同时还有咳嗽，畏寒。我 一看，脉弦缓而沉，舌质淡嫩，是一个典型的阳虚证，就用了桂枝去芍药汤，效 果很好。 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自 可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更 发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒， 宜桂枝麻黄各半汤。（24） 桂枝麻黄各半汤方： 、桂枝一两十六铢，去皮 芍药 生姜切 甘草炙 麻黄各一两，去节 大枣四枚，健 杏仁二十四个，汤漫，去皮尖及两仁者 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去 滓，温服六合。 以下介绍三个小汗法，以及服桂枝汤过程中出现的一些问题。 这一条可分为三段，分别是太阳病演变的三种情况。“太阳病，得之八九 日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微 缓者，为欲愈也”是一种情况；“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更 下、更吐也”是一种情况；“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身 必痒，宜桂枝麻黄各半汤”是一种情况。可以看出来，有的会不治而自愈；有 的会发展为表里俱虚：有的是小邪在营卫之间留恋而不去，必须小发其汗，才 能解决问题。 “太阳病得之八九日”，是这三段前边的一个“帽子”。这个时间比较长 了。“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”，到七天就是一个来 复期，病当好却没好；“若欲作再经者”，病当传经也没传经。在这个前提下， 出现“如疟状，发热恶寒”，就是一阵发冷一阵发热，而且“热多寒少”，就有辨 各 论
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44 刘波舟伤寒论讲稿— 证意义了。在太阳病的过程中，如果恶寒多，发热少，说明邪气是占上风的，表 证比较重；如果发热多，恶寒少，说明表邪较轻，抗邪能力较强。热代表阳气， 寒代表邪气。 “一日二三度发“应当接在“热多寒少”之后，就是说这种发热恶寒，热多 而寒少，像疟疾一样一天也许发两三次。这是汉代的文法，叫兜头笔法，这样 的句子就叫倒装句。这说明表邪较轻，太阳之气占优势。除了观察表证的情 况外，还要看看有没有里证。“其人不呕，清便欲自可”，“不呕”反映胃气和； “清便欲自可”，有的注家认为“欲”字应当改成“续”字，就是大便经常保持得 不错，反映里气和。“脉微缓者”，脉虽然略显软弱，但是很缓和，说明体内也 是调和的。这样的话，“为欲愈也”，说明病就要好了，正气处于恢复阶段。 “脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。”太阳病得之八 九日，脉浮紧变成了脉微。这个“微”字指的是微脉，不像“脉微缓”中的“微” 是作形容词用。“微脉轻微瞥瞥乎，按之欲绝有如无，微为阳弱细阴弱，细比 于微略较粗”，微脉比细脉还要微弱，反映阳气亏虚、气血不足。这种脉搏似 有似无，非常地微弱，古人经常把它比喻成羹汤上的肥油。在脉微的同时，又 出现了恶寒，也反映太阳阳气虚而有变少阴病的倾向了，所以说“此阴阳俱 虚”。 关于“明阳俱虚”，有两种解释。一种是太阳、少阴之气俱虚。这个病原 本是太阳病，又出现了少阴之微脉，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，所以太 阳、少阴的阳气都虚了。另一种是表里俱虚。其实，这两种解释在本质上是一 致的。针对这种病情，应该用温补之法治疗，有注家认为当用芍药甘草附子 汤，也有注家认为当用四逆汤，而“不可更发汗、更下、更吐也”，要以扶正固本 为急，不可再祛邪了。 “面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各 半汤。”太阳病得之八九日，还略有发热，是太阳之气闭郁所致，意味着还有表 邪。一发热，就会出现“面色反有热色者”，也就是面色潮红。“未欲解也”，这 个病还没好。为什么没好？“以其不能得小汗出”，没能解决表证的问题。力 什么要小发汗？因为太阳病已经到了八九天，病势已缓，只是小邪闭郁了阳 气。“身必痒”，就是皮肤痒。邪气较盛，通常会出现身疼。阳气闭郁较重，通 常会出现身重。只是阳气闭郁不得小汗出，则只是身痒。 针对这种情况，“宜桂枝麻黄各半汤”，将这两个方子的剂量各取一半。 桂枝麻黄各半汤是小汗之法。桂枝麻黄谷半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢 一汤都以桂枝汤为主方，这样既可发汗，又可养正。 桂枝麻黄各半汤实际上就是桂枝汤加麻黄、杏仁，不过分量小了，根据书 各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 上记载的剂量，“桂枝一两十六铢，甘芍姜麻一两俱，杏廿四枚枣四粒，面呈热 色痒均驱”。这两方合为一方，变制大剂服而为制小剂服，其目的是使药不过 于病。这就是小汗之法，也沟通了桂、麻的发汗之法。 太阳病，初服桂校汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。 （25） 这一条是讲病重药轻的时候可以用针药并用之法。 对于太阳中风，应该用桂枝汤治疗。“初服”就是服第一次药，服完以后 仍然是啜粥，温覆取汗。如果没有发出汗，风邪不解，就应当按照前法服第二 次药。现在服第一次药后，不仅没有见到汗出病减，反而出现了烦热更重的症 状。烦者，热也。“反烦不解”，就是说反而热势更重。既然是太阳中风，用桂 枝汤治疗本来是正治之方，为什么吃了桂枝汤后病势反而加重了呢？这是因 为在经之风邪壅盛，而桂枝汤的药力比较轻，服药以后不仅没有发出汗，反而 增加了风邪的势力。 针对这种情况，就不能再照原法给药，而应该在服药之前先针刺风池穴与 风府穴。这两个穴位对于疏通经脉，发散风邪有非常卓越的疗效，刺之可开太 阳经气之闭塞，泄太阳经中的风邪，削弱在经邪气的势力。然后再服桂枝汤， 啜粥，温覆取汗。 这一条提出的针药并用之法，可说是法中之法。在论述了药后不汗出之 后，下一条接着论述药后大汗出。 服桂校汤，大汗出，脉洪大者，与桂校汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出 必解，宜桂枝二麻黄一汤。（26） 桂枝二麻黄一汤方： 桂枝一两十七铢，去皮 芍药一两六铢，麻黄＋六铢，去节 生姜一两六铢，切杏 仁十六个，去皮尖 甘草一两二铢、炙 大枣五枚，盤 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温 服一升，日再。 这一条论述服桂枝汤大汗出后出现两种不同情况的证治。 服桂枝汤后，发汗应该“遍身挚垫微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。 如果汗不得法，造成大汗出，不仅病不能消除，还可使疾病发生变化。“脉洪 大者”，指脉由浮缓变成洪大。如果脉虽变但证未变，提示太阳中风证仍然存 在。如果脉变洪大，证见烦渴，则属大汗后阳明津伤，表热入里。现在是证不 变而脉变，说明这种洪大脉是药后大汗，阳气仍盛于外，即所谓“其气上冲”的 表现，故仍可用桂枝汤如前法。太阳中风，大汗出，脉洪大，容易被误认为是白 虎汤证，误就误在只见脉而不见证，片面地看问题。当太阳中风证候未变之 各 论
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刘渡舟伤寒论讲稿— 时，过早地使用白虎剂，可以使太阳风邪郁遏而发生坏病。故临证一定要脉证 合参，全面掌握病情，才能克服片面性。 还有一种情况，病人服桂枝汤大汗出后，出现有如疟疾一样的恶寒发热， 一天发作两次的证候，也就是所谓的“一日再发”，这说明营卫之间尚有小邪 未解，但是比桂枝麻黄各半汤证的一日二三度发的情况又稍稍轻些，而且已经 是大汗出之后，因此用桂枝二麻黄一汤，调和营卫，兼祛小邪。 从这个方子的组成可以看出，它与桂枝麻黄各半汤的药味相同，只是剂量 更轻，取桂枝汤原剂量的十二分之五，麻黄汤原剂量的九分之二。方中调和营 卫力大而发汗力更小，对大汗出后微邪不解非常适宜。桂枝二麻黄一汤与桂 枝麻黄各半汤在临床都可治表有小邪而见烦热、身痒的病证。一般来说，凡是 有表邪见无汗而身疼痛者，当用麻黄汤发大汗；身不痛而痒者，那就不可大汗， 而宜用此两方之小汗法。这两个方证，寒热交作，其形似疟，但并不是疟疾。 不过，后世用桂枝汤治疟的思想却由此发展而来。 下一条讨论服桂枝汤大汗出后的第三种情况。 服桂枝汤，大汗出后，大烦.渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（27）. 白虎加人参汤方： 于白虎汤方内，加人参三两.余依白虎汤法。 这一条论述服桂枝汤大汗出后伤津耗气而邪热内传阳明的证治。 太阳中风，服桂枝汤是正确的，但服汤后因汗不得法而导致大汗出。前一 条大汗出虽脉变洪大，但证不变，故其治法亦不变，仍用桂枝汤如前法。这一 条脉变洪大而证见“大烦渴不解”，说明表证已无，却由于大汗后伤了胃中津 液，导致胃中干燥，阳邪内陷于阳明气分。胃热扰心，故大烦；气津两伤，气不 化津，故曰渴严重而且喝水不得解其渴；里热蒸腾，“阳明脉大”，故脉见洪大； 如兼热盛而且气阴受损伤，故洪大之脉按之反出现芤象。针对这种情况，应该 用白虎汤清阳明气分之热，加人参益气生津以治烦渴。 这一条是由于服桂枝汤助热伤津，导致大汗出而大烦渴，转为阳明里热， 气阴两伤的白虎加人参汤证。相比而言，桂枝加附子汤证是因为误服麻黄汤 大汗出后，导致漏汗不止，阳虚不固。一般说来，用桂枝汤发大汗后多易伤阴； 用麻黄汤发大汗后多见亡阳。临床虽不绝对如此，但也应该加以注意。如果 我们把“初服桂枝汤，反烦不解”；“服桂枝汤，大汗出，脉洪大”；“服桂枝汤，大 汗出后，大烦渴不解”这三条联系起来对比分析，就可以从所列举的服桂枝汤 后出现的病情变化，以及所提出的辨证要点及处理方法中，体会出张仲景的辦 证论治精神，这是们得我们很好地学习和研究的。 太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越 各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 婢一汤方。（28） 桂枝二越婢一汤方： 桂校去皮 芍药 甘草各十八铢 生姜一两三铁，切 大枣四枚，嬖 麻黄＋八 铢，去节 石膏二十四铢，碎，绵裹 上七味，必咀。以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内諸药，煮取二升，去 滓，温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤，合饮一升，今合为一方，桂校二越 婢一。 这一条论述表郁生热轻证的证治。 太阳表证，发热多而恶寒少，表明寒邪束表日久，邪气已有化热之势。如 果完全化热，就会出现但热不寒而反恶热的阳明里热证。现在它还有恶寒，因 说明还没有完全化热。“脉微弱”是与脉浮紧相比较而言的，也就是脉的浮紧 之势已略有减轻，也反映寒邪已有化热之势。 “此无阳也”，成无己在对第161条“无阳则阴独”作注时说：“表证罢为无 阳”。可见，“无阳”在此指已无伤寒表实证而言，故不可再用麻黄汤发汗。后 世不少注家把这一条作了语句上的调整，改为“太阳病，发热恶寒，热多寒少， 宣桂枝二越婢一汤。脉微弱者，此无阳也，不可更汗。”还把“脉微弱”当作极 微的阳衰之脉，把“无阳”解作亡阳。不过，这一条讨论的是表郁里热证治，与 亡阳并无关系，作亡阳解释与张仲景的原意不符，还是应该遵从成无已的注 解，断为表郁而生热之轻证，用桂枝二越婢一汤来治疗。 桂枝二越婢一汤即桂枝汤与越婢汤的合方，也可以说是桂枝汤加麻黄、石 膏，并制小其剂而成。用桂枝汤加麻黄解表开郁，加石膏清阳郁之热。因为它 的用量较轻，发汗解热之力较弱，所以仍属小汗方的范畴。当表寒部分化热， 出现热多寒少，麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不适合应用的时候，只能选此方辛 以透表、凉以解热，也即辛凉解表之法。方名“越婢”有两种解释：其一，“越” 有发越之意；“婢”同卑，指地位低下，力量弱小。越婶指发越之力如婢，不如 大青龙汤发汗清里作用大。其二，《外台秘要》把越婢汤称为“起脾汤”，认 这个方子有发越脾气，通行津液的作用。 桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤都是发小汗的方剂， 用于营卫之小邪不解者。营卫小邪不解，都有寒热交作如疟的情况，或一日二 三度发，或一日再发，或热多寒少，或身必痒，与典型太阳表证的发热恶寒不 同。临床遇到这些情况，要注意是不是这三个小汗方的适应证。这三个方子 既然是小汗方，在用量上一定要注意小而轻，不可失了张仲景的原意。 服桂校汤，或下之，仍头项强痛，嘉翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利 者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之。（29） 各 论
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-刘波舟伤寒论讲稿-- 桂枝去桂加茯苓白术汤方： 于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法，煎服。小便利，则愈。． 这一条论述汗下后水邪内停的证治。 对于这一条文，注家争论较多，焦点在于有无表证，以及去桂枝还是去芍 药的问题。《医宗金鉴》认力“去桂当是去芍药”。成无己则模棱两可，不说去 桂枝还是去芍药，提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。柯韵伯、陈修园则维持原 意，主张去桂枝加茯苓、白术。 这一条开头说“服桂枝汤，或下之”，可知前医认为“头项强痛，翕翕发热” 为桂枝汤证，可以发汗，又或者认为“心下满，微痛”为可下证。但经过了汗下 以后，前述诸证仍然存在，这是什么原因呢？因为他们不知道“小便不利”是 辨证的关键所在。小便不利为气化不利，水邪内停的反映。 太阳之气的气化作用与水液代谢的关系非常密切。水邪内留，导致太阳 腑气不利，气化失司，可出现小便不利之证；郁遏太阳经中之阳气，经脉不利， 可出现头项强痛和翕翕发热之证，似表证而非表证；导致里气不和，可出现心 下满、微痛之证，似里实而非里实。因此，汗下两法都不适宜，只有用桂枝汤去， 桂枝加茯苓、白术以健脾利水。水邪祛了，太阳经腑之气不郁了，病也就好了。 方后注说“小便利，则愈”，说明本方的作用不是发汗，而是通利小便，无 需桂枝走表以解肌，故当去之。有人说，既然不发汗而专门利小便，为何不用 五苓散呢？五苓散的方后注说“多饮暖水，汗出愈”，其证是小便不利、微热消 渴、脉浮，用发汗利水的方法，使外窍得通，则里窍自利，是为表里两解之法。 相比而言，本方则仅仅利水而已，里窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外 之法。唐容川说：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外 达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以 行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微 汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以 利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。”唐 氏的论述可谓是深得此方治疗之旨。 陈慎吾先生曾治一数年低热患者，主要证候就是翕翕发热、小便不利。他 用本方原方治疗，只用了两三剂，就热退病愈了。可见，经方只要用的得当，效 果是很好的。陈修园用本方治吏部谢芝田的验案也很著名，就不再说了。总 之，从理论的分析到临床的验证，都以去桂枝为是。方中芍药可助疏泄以治心 下满，苓术走里以健脾利水，姜枣健脾和中，调和营卫，共奏健脾气，利水邪之 功效。 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表， -各 论
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——刘渡舟伤寒论讲稿 此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥 愈、足温者；更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，俨语者，少与调胃 承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（30） 甘草干姜汤方： 甘草四两，炙干姜二两，炮 上吹咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 芍药甘草汤方： 白芍药四两 甘草四两，或 上二味吹咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服之。 调胃承气汤方： • 大黄四两，去皮，清酒浸 甘草二两，炙 芒硝半斤 上三味吹咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸，少少 温服。 四逆汤方： 甘草二两.炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片 上三味收咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一 枚，干姜三两。 这一条以举例示范的形式论述伤寒夹虚误汗的变证及随证救治的方法。 阴阳气血俱虚之人复感外寒，阳不摄，故见自开出、小便数；阴血不足， 心神失养，故见心烦；表有寒邪，故见脉浮，微恶寒；阴血虚少，筋脉失滋，故见 脚拘挛、抽掣、疼痛，也即“脚挛急”之证。 针对这种情况，可考虑使用桂枝加附子汤，解表兼以固阳摄阴。但是，医 生误认为是“卫强营弱”的太阳中风证，反以桂枝汤发汗，那就犯了虚虚之戒， 导致阴阳更虚，出现了阳虚之手足厥冷、阴伤之咽中干燥、虚阳扰动之烦、阴液 亏耗之躁，以及里气不和之吐逆，遂使病情更为复杂，只能随证施治了。 在阴阳俱虚，阳不摄阴之时，主要矛盾常在阳虚一面。阳固则阴存，阳生 则阴长。何况有形之阴不能速生，而无形之阳则有顷刻而亡的危险。因此，先 用甘章干姜汤以复其阳。.待阳回厥愈足温之后，尚有脚挛急未缓解，再用芍药 甘草汤滋阴和血，缓解痉挛，其脚即可伸展。如果本有阴液不足之证，用甘草 干姜汤扶阳之后，由于阳复太过，使阴液更伤，胃中燥热，以致胃中不和而谵语 者，可少少给予调胃承气汤，目的是和胃燥，调胃气，并不在于泻下。如果本来 阳气不足，在治疗中又误用了发汗力强的麻黄汤，或者反复多次发过汗，甚至 用烧针劫汗，即“重发汗，复加烧针”，可导致伤阳的重证而见厥逆吐利等等， 救治之法当急用四逆汤回阳救逆。对于这种阳虚重证，甘草干姜汤已经不能 各 论
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-刘濵舟伤寒论讲稿— 胜任了。 这一条的误治后变证多端，虚实寒热互见，阴阳转化无常，治疗上或扶阳， 或滋阴，或和胃，或回阳，治从证变，仲景在这里对“观其脉证，知犯何逆，随证 治之”的法则作了典型示范，启发意义很大。 甘草干姜汤共见于两处，一处在《伤寒论》，一处在《金匮要略》，《金匮要 略》用此方治疗虚寒肺痿。本方用量必须是甘草之量大于干姜，一是用来扶 脾胃之阳，二是因为此证除阳虚外还有脚挛急，咽中干等阴虚之证，因此在扶 阳时要特别注意不可耗伤弱阴，这也就是用干姜而不用附子的原因。由于扶 阳的药多刚燥，故不仅要避免用燥烈的附子，还要倍用甘草监制干姜的峻烈之 性，以护其阴。这里要用经过炮炙的干姜，缓其性，亦可防劫阴之弊，可见仲景 用药精心之处。《朱氏集验方》用此方治脾胃阳虚，气不摄血的吐血不止、脉 迟身凉等证，方名二神汤，足见此方既可扶阳又能摄阴。 芍药甘草汤所用芍药与甘草剂量相同，均为四两。二药相合，酸甘合化为 阴，可以养血平肝，缓解筋脉拘挛，善治血脉拘急疼痛，对于因血虚而引起的 两足痉挛性疼痛或腓肠肌痉挛性疼痛不可伸者多有良效，故有“去杖汤”的 美称。 我曾经治过一个曹姓患者，五十三岁，主证是腓肠肌痉挛，而且多在晚上 发作，脉弦而舌红。我就用了芍药甘草汤，四剂就痊愈了。还治过一个周姓的 女孩，十二岁，主证是左臀受外伤后肿痛，左下肢拘紧不能伸展，而且还有发 热，体温37.8°，脉弦细数。西医诊断为化脓性髋关节炎。从脉象分析，弦为 肝脉，细为血虚，数为有热，表明是肝血不足，筋脉不利而且有郁热之证。我先 开了芍药甘草汤三剂，服完以后左腿就可以活动了。又服两剂之后，左腿竟然 就伸直了，髋部的胀痛也减轻了。考虑局部仍有红肿和热感，于是就换了仙方 活命饮，连着吃了几剂，病逐渐就好了。 调胃承气汤由芒硝、大黄、甘草三味药组成，方中硝黄可泄胃肠之燥热，甘 草能缓硝黄之力，使它作用在于胃。因此，本方既能调和胃气，又能通肠下便。 一方而具两法，陈修园称其为“法中之法”。因为主要目的是以其调胃，所以 在服法上要求“少少温服”，使胃中不燥，胃气调和，则谵语自止。后世常用调 胃承气汤清泄胃热，调和胃燥，如《张氏医通》治疗心胃火盛，病人常觉面部有 如火烤之热的“燎面症”，就是用调胃承气汤加黄连、犀角。也有医家将其用 于过服补药而造成的胃热生斑之证，效果都是很好的。 四逆汤以附子为主，重在温少阴以回阳救逆，方中附子是生附子。同时， 佐以干姜、甘草，取其效速而且力大持久。本方常被用于阳脱、亡阳的急救。 有关其主治及适应证，可与少阴病篇的论述合参。 -各 论
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—刘濵舟伤寒论讲稿 问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而评语。师 日：言夜半手足当温，两脚当伸；后如师言。何以知此？答日：寸口脉浮而大， 浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂校，因加附子参其 间，增桂今汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，迎语，烦 乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤， 尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其语，故知病可愈。（31） 这一条为进一步解释上条而设。解析从略。 我们给这一篇做一下小结。本篇共三十一条，从第1.条至第12 条是全书 的纲领，也是太阳病的纲领，有指导全书与统领辨证的深远意义。这十二条的 内容除论述了太阳病的提纲证以外，还有辨病发阴阳、辨真假寒热、辨中风伤 寒、辨是否传经、辨类证的异同、辨欲解的时间，虽有论而无方，但却反映了辨 证论治的宗旨，是太阳病的总论。从第13条起，则有论、有证、有方，属于太阳 病的各论，主要论述了太阳中风证的桂枝汤证，以及桂枝汤的加减证和禁忌 证。最后，张仲景又为“随证治之”的精神做了具体的说明。 势杰胆滂脉语乔迨法中 ［概说］ 本篇继上篇太阳表病类型之一的太阳中风证治之后，主要论述了太阳表 病的另一大类型—太阳伤寒证治及一些有关方证。并进而论述了太阳腑证 的两大类型——太阳蓄水与太阳蓄血的证治，从而完善了太阳病辨证论治体 系。本篇还列举了许多变证的救治方法，寓有治疗杂病的意义在内，并通过论 述邪传少阳后出现的少阳病证治，以说明太阳之邪入里或传阳明，或传少阳， 并无固定规律，关键取决于人体的素体因素。 太阳病，项背强/ ，无汗，恶风，葛根汤主之。（32） 葛根汤方： 葛根四两 麻黄三两，去节 桂校二两，去皮 芍药二两.切’甘草二两，炙 生姜 三两，切大枣十二枚，翠 上七味咬咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升， 去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法，将息及禁忌。 这一条论述太阳伤寒，经输不利的证治。 经脉是气血的通路，太阳表邪不解，经脉受邪，气血运行不畅，经输为之不 各 论
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52 刘渡舟伤寒论讲稿- 利，因而出现项背强几几的证候。如果筋脉拘急，反见汗出恶风等证，则为太 阳病中风无疑，用桂枝加葛根汤治疗，这在前面已经讲过了。若项背强几几， 无汗而恶风寒的，则为伤寒表实证，是由寒邪外闭，玄府不通，经脉气血不利所 致。“恶风”是恶寒的互词。治当发汗散寒，输通经脉，用葛根汤主之。 从用药来看，葛根汤就是在桂枝汤基础上加麻黄、葛根。其中，葛根主 药，既能配麻桂解肌发表，又能升津液、濡筋脉以治项背强儿儿。表虚的项背 强几几用桂枝加葛根汤，本证属表实经输不利，为什么不用麻黄汤加葛根呢？ 因为麻黄汤发汗力强，再加人葛根来升阳发表，恐怕汗出太多。虽然这个证为 经输不利，应发输经之汗，但也应该看到筋脉失滋，拘紧不柔，用麻黄汤加葛根 容易造成汗多津伤，达不到滋津润燥，缓和筋脉拘挛的目的。因此，选用桂枝 汤加麻黄、葛根，既可发汗散寒，又不致大汗伤津。同时，有芍药、甘草、大枣滋 津化阴以缓和筋脉之急，符合病情。 临床上有很多项背疼痛的病人，用葛根汤治疗常可取得效果。服葛根汤 后，有的病人项背疼痛处有发热的感觉，这是阳气将要通达的反映，紧接着项 背部就会出汗，随着出汗延及全身，病就痊愈了。正如曹家达在《经方实验 录》中所说：“服后顷刻，觉背内微热，再服，背汗遂出，次及周身•••病遂告 差。” 关于本方的煎服法，要注意先煎麻黄、葛根，去上沫，然后再纳诸药。这样 做一方面可以缓麻黄、葛根的辛散之性，防止发汗力太强，汗出过多；另一方面 可以减弱麻黄走散之性，以免药后发生心悸、心烦、头晕等副作用。服药后不 需要啜粥，温覆就可出汗。 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（33） 这一条论述太阳与阳明合病而见下利的证治。. 两经或两经以上病证同时发生，无先后次第之分者，谓之合病。合病的发 生，多是由于邪气过盛，同时侵犯数经，它的病势也比一经发病为重。“太阳 与阳明合病”，在这里指的是太阳与阳明经表同时受邪，既表现有恶寒发热、 头项强痛等太阳经表证，又有缘缘面赤、额头作痛、目痛鼻干、卧寐不宁的阳明 经表证。关于阳明经证，《伤寒论》中讲得并不太清楚，原文第49条只提到 “面色缘缘正赤”一证，很不全面。近年来，许多学者把白虎汤证作为阳明经 证，混淆了经的概念，也不尽合适。严格地说，白虎汤证作为阳明热证似乎较 为贴切。根据庞安时《伤寒总病论》与朱肱《类证活人书》等书的记载，均以阳 明经脉为病才叫做经证。《医宗金鉴》对于阳明经证又作了歌诀以概括：“葛 根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”这里所 说的葛根汤证也就是阳明经证，是阳明经脉受邪，经气被遏所表现的证候。因 各 论 ｝
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—刘渡舟伤寒论讲稿 为它的经也行于表，故也有发热、恶寒等全身症状。 二阳合病，由于太阳、阳明二经受邪多少不同，病变也有所侧重。如果太 阳病证偏重的，可用麻黄汤，如第37条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可 下，宜麻黄汤”就是个例子。这一条的二阳合病以阳明经邪为重，这可从“必 自下利”一证而知。太阳与阳明经表受邪，尤以阳明经邪为重，由于阳明之气 抗邪于表，不能顾护于胃肠之里，里气不和，升降失常，故而出现自发的下利或 呕吐等证候。以下利为主的，用葛根汤解经表之邪，升阳明之气。表解则里 和，下利必自止。 葛根汤为阳明经证的正治之方，又可兼解太阳表邪，方中主药是葛根，不 仅能解肌发表，且能人脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，善治泄利。因此，本方治二 阳合病自下利者，最为合适。 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（34） 葛根加半夏汤方： 高根四两 麻黄三两.去节，汤泡去黄汁，焙干称 生姜三两，切甘草二两，或芍 药二两 桂枝二两，去皮 大枣十二枚，髅 半夏半厅，洗 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去 滓，温服一升，复取微似汗。 这一条承上条论述二阳合病，表邪不解，影响里气不和，不下利但呕的 证治。 太阳与阳明合病，表邪不解，两经的阳气抗邪于表，不能内顾于里，造成里 气不和，升降失常，有时可见下利，有时可见呕吐，有时则吐利并见。呕吐是胃 气不降之症，系表里不和所致，故治疗仍当解两经之表，用葛根汤加半夏和胃 降逆以止呕吐。 临床上表气不和影响里气不和的情况很多见，如桂枝汤证中有干呕，麻黄 汤证中有呕逆。有的人一感外邪就吐利不止，现在称之为“胃肠型感冒”。对 于这类病，治疗上应以解外为首要。外邪得解，里气自和。升降复常，吐利亦 当自止。 葛根加半夏汤就是在葛根汤原方原量基础上加半夏半斤（赵本为半升）， 煎服法与葛根汤相同。 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛 根黄连黄茎汤主之。（35） 葛根黄茎黄连汤方： 葛根半斤 甘草二两，炙 黄茎二两 黄连三两 上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 各 论 •
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54 刘渡冊伤寒论讲稿一 这一条论述里热夹表邪下利的证治。 太阳中风的桂枝汤证，由于医生误用下法，表邪内陷人里，出现腹泻不止 的症状。“医反下之”，是病在表不当下而下，故加了一个“反”字，这应当看作 是病机转折的一个条件，临证不要拘泥。表邪人里出现“利遂不止”，是属虚， 属实，属寒，还是属热，应当凭脉辨证以作出诊断。 “脉促者”，脉数而促迫，不是数而中止之促脉。脉数为里有热，同时反映 人体阳气为盛。阳气盛，有抗邪外达之势，则表邪未能全部内陷，所以说“表 未解也”。既有表邪未解，又有里热下利，可称为里热夹表邪而下利，或者叫 “协热利”。表邪束肺，里热迫肺，肺气不利，故喘。里热通迫津液外越，故汗 出。表里皆热，故发热一证自是意在言外，不用多说了。既然是热利，那么大 便粘秽、暴注下迫，下利肛热等证则在所难免。.治疗应采用表里两解的方法以 解表清里，用葛根黄芩黄连汤。 葛根黄芩黄连汤是《伤寒论》中以葛根为主药的方剂之一，但是葛根用到 半斤则是罕见的。葛根味辛性凉，既可解肌热，又可清肠热，还可升胃肠津气。 先煎葛根，是取其解肌清肠为主；黄芩、黄连苦寒专清里热，坚阴以止利；甘草 扶中护正，调补下利之虚，助正以祛邪。诸药相伍，表解里清则下利止，咳喘 平。从本方用药可以着出，这个证是表邪少而里热多，可以说仅有三分表证， 七分都是里证。 总结以上四条，葛根汤既可用于风寒在表，太阳经输不利，项背强几几之 证，也可用于太阳、阳明合病，正气抗邪于表而不能顾护于里，里气不和，升降 失常，下利呕吐等证。葛根芩连汤则用于表里皆热的协热下利之证。以葛根 为主药的这两个方子，在临床上都很常用，疗效也很好，应掌握其脉证。 太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。 （36） 麻黄汤方： 麻黄二两，去节 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 杏仁七十个，汤去皮尖 上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓， 温服八合，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。 这一条论述太阳伤寒表实证的证治。应与第3条的“太阳病，或已发热， 或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”互参。 这一条提出了头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘等八个 证候。因为它们是伤寒病的典型临床表现，又用麻黄汤治疗，所以被称为“伤 寒八证”或“麻黄八证”。对这八证进行概括的话，可分为诸痛、寒热与无汗而 喘三组。 -各论 i ！
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—刘渡舟伤寒论讲稿 中风是风邪伤卫，伤人较浅。伤寒则为寒邪伤营，伤人较深。寒性凛冽， 可由卫透营，既外闭卫阳，又内伤营血。寒性凝滞、收引，主痛。寒邪袭表，营 血运行不畅，经脉筋肉拘紧，故见诸痛证。头痛为“头项强痛”的省文，与身 疼、骨节疼痛不同，应当分别辨析。头项、腰脊是太阳经脉循行之处，寒伤太 阳，经输不利，故头项强痛，腰脊疼痛。正如《灵枢经•经脉》所说：“膀胱足太 阳之脉，••••是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛腰似折。”筋主束骨而利 机关，太阳“主筋所生病”，故太阳感寒则身疼，骨节疼痛。“恶风”是恶寒的互 辞，与第3条合参，可知为伤寒的必见证。因寒为阴邪，最易伤人阳气，卫阳被 伤以后就会出现恶寒。寒主收引闭敛，可闭塞全身毛窍腾理，故见无汗。卫阳 之气被寒邪闭郁，不得宣泄，故见发热。肺合皮毛而主表，表闭无汗，影响肺气 的宣发，故作喘。“无汗而喘”既提出了两个单独的证候，同时也揭示了无汗 与喘的因果关系。一旦汗出表解，肺气恢复宣降功能，喘自然也就好了。同 时，“无汗而喘”也便于和肺热的“汗出而喘”作鉴别。这一条详于证而略于 脉，与第3条合参，可知太阳伤寒证应见浮紧之脉，而且寸关尺三部都浮紧，方 属太阳伤寒正证。治当发汗散寒，只有麻黄汤可胜此任。 麻黄汤为发汗散寒，解表逐邪的峻剂，是治疗太阳伤寒证的主方。麻黄发 汗散寒，开毛窍，启闭平喘；桂枝通阳，助麻黄以发散风寒；杏仁利肺平喘，并且 可助麻桂解表发汗；甘草和中护正。应用此方时一定要恰当掌握药量的比例， 一般情况下以麻黄：桂枝：甘草=3:2:1为宜。如果比例不当，则可能影响发 汗解表的治疗效果。本方发汗力强，药后只需温覆就可发汗，不需啜粥。其他 注意事项、发汗的要求与禁忌，与桂枝汤相同。煎药时要注意先煎麻黄去上 沫，以免令人心烦。 典型的麻黄汤证在北京地区并不多见，此方在临床上用得也比较少。但 是，我国幅员辽阔，气候各异，特别是在高寒地区，正伤寒证却并不少见，因此 不可轻易废弃此方。同时，麻黄剂的应用还不限于此。首先，麻黄剂治疗诸痛 是有效的，特别适用于治疗寒性的疼痛。治疗痹证疼痛的小续命汤、桂枝芍药 知母汤等，方中都有麻黄。其次，麻黄剂治喘也有很显著的效果。除了麻黄汤 以外，小青龙汤、麻杏甘膏汤以及后世的定喘汤等治喘效方，都以麻黄为主药。 现代医学用麻黄素（即麻黄碱）治喘，而早在一千七百年前的《伤寒论》中就已 经广泛地使用麻黄来治喘了，这是了不起的贡献。再次，麻黄剂还能治疗一些 由于寒邪闭塞而引起的病证。有医案记载某医治一患太阳伤寒证的难产妇 人，投麻黄汤一剂，随着汗出而婴儿落生。说明这个难产可能与寒邪闭塞，营 卫气血不畅有关。发汗使寒邪去，闭塞开而胎儿自娩。由此可见，即使在伤寒 很少见到的北京地区，用麻黄剂治疗感寒所致的疼痛、喘证，以及因于寒邪闭 各 论 55 |