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第16 讲 伤寒兼证（1） ·217· 伤寒兼证的第一个方证，是葛根汤证和葛根加半夏汤证，我们就谈 完了。 下面我们看第二个方证，大青龙汤证。 大青龙汤的适应证在《伤寒论》中见于第38 条和39 条。 先看第38 条，“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出 而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则 厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”这里的厥逆就是指手足厥冷，《伤寒论》 中的厥逆，作为一种症状，就是指手脚发凉，手足厥冷。这里的筋惕肉 瞤，惕是动的意思，瞤也是动的意思。瞤的本来意思是眼睑跳动，《说文 解字》，“瞤，目动也”，就是眼睑跳动。在这里，“筋惕肉瞤”，引申为全 身肌肉的不自主的跳动，“此为逆也”，逆者，错也，误也。你看这条有 两个逆，前面的厥逆是手脚发凉，后面的“此为逆也”，逆是错的意思， 误的意思。这是38 条。 39 条，“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大 青龙汤主之。” 我们为什么把这两条联合起来看呢，就是这两条的开头，太阳中风， 脉浮紧，中风应当浮缓吗，它却是脉浮紧，39 条原文的开头，“伤寒脉 浮缓”伤寒应当脉浮紧，它却是脉浮缓。怎么解释这个问题，历来是伤 寒学者争论的一个焦点。明代的方有执，他根据《伤寒例》中的话，根 据孙思邈所说的话，提出了这样的观点，《伤寒例》说过这样的话，“风 则伤卫，寒则伤营”，孙思邈对这一段话，又进一步加以引申发挥，到了 方有执呢，则说风则伤卫，是桂枝汤证；寒则伤营，是麻黄汤证；风寒 同伤营卫是大青龙汤证。 也就是说，“风伤卫，寒伤营，风寒同病大青龙。”这是后世医家把 这话都习惯了，“风伤卫，寒伤营，风寒同病大青龙，”成了顺口溜了， 意思是说，风为阳邪，卫为阳气，同气相求，风邪容易伤卫阳；寒为阴 邪，营为阴气，同气相求，寒邪容易伤营；如果既有风伤卫的表现，这 就是风寒同伤营卫，也就是大青龙汤的适应证。
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郝万山讲伤寒论 ·218· 如果用这个观点来解释38 条和39 条开头的那段话，太阳中风是风 伤卫，脉浮紧是寒伤营，39 条伤寒是寒伤营，脉浮缓是风伤卫，似乎是 天衣无缝，恰如其分。而且方有执打乱了《伤寒论》原书太阳病上中下 三篇的原文次序，他把所有的风伤卫和桂枝汤，以及桂枝汤的加减方相 关的这些方证，叫做太阳上篇；把和麻黄汤、麻黄汤的加减应用和伤寒 有关的方证，归纳为一篇叫做太阳中篇；把和大青龙相关的这些方证， 归纳为一篇叫做太阳下篇，所以方有执不仅把风伤卫、寒伤营，风寒同 病大青龙这种学术观点明确地提出来，而且用这种观点重新整理，划分 太阳病三篇的原文。这就是在《伤寒论》的学术史上有名的三纲鼎立学 说。方有执倡导于前，喻嘉言附和于后，然后有一大群学者跟着支持这 种学派。 可是我们今天来看，这种说法和临床实际，是不是相符合。 我们在讲太阳中风证的时候，我们说风阳伤卫阳，卫外失司，风主 疏泄，使营阴外越而为汗，汗出伤营，怎么能说风阳之邪只伤卫而不伤 营呢？说它是卫强营弱，营怎么弱的啊，风邪伤营阴造成的，汗出伤营 造成的，所以太阳中风证不仅仅是风伤卫，风邪也不单纯是伤卫，也伤 营。 对太阳伤寒来说，我们说寒为阴邪，最容易伤阳气，怎么能不伤卫 阳呢？寒为阴邪，寒邪闭表，卫闭营郁，外闭卫阳，内郁营血，外闭卫 阳导致了无汗、发热，内郁营血，寒主凝滞，寒主收引，使气血涩滞， 经脉拘挛，而出现了全身的疼痛，所以寒既伤卫阳，也伤营阴，因此我 们今天不再提倡“风伤卫，寒伤营”的这个学说了。 那我们怎么解释38 条、39 条的伤寒脉浮缓，中风脉浮紧的呢？我 们刘老师是这么说的，说第38 条太阳中风，你把这中风看成是伤寒的互 词。我们也不说是张仲景写错了，或者是别人抄错了，它就是这样子， 你就不要去纠缠它是中风还是伤寒了，看成是伤寒的互词就可以了。互 词，中风是伤寒，伤寒是中风，这就是互词，你就把它看成是伤寒就行 了，重点是看它的症状表现，“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出”， 这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征，所以它就是伤寒。下面一个最
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第16 讲 伤寒兼证（1） ·219· 关键的症状，“不汗出而烦躁”，不汗出是寒邪闭表的特征，烦躁是寒邪 闭表，阳郁化热，郁热扰心。所以“不汗出而烦躁”的，这个“而”是 表因果的，和麻黄汤证的那个“无汗而喘”的而意思是一样的，因为不 汗出才导致了阳气内郁，阳郁的结果，郁而化热，郁热扰心，才出现了 烦躁。 所以，大青龙汤适应证的最主要的特点就是不汗出而烦躁。这个热 在什么地方？如果热在胃的话会出现口渴，现在它没有提口渴的事情， 热不在胃；热在肺的话它会出现喘，现在没有出现咳喘，所以热不在肺。 应该说热弥散在体内，还没有固定到一个脏器。如果说影响了脏器的话， 主要是郁热扰心，所以热弥散在体内。 这正像一个房间，把门窗紧闭着，房间有许多人，甚至还开头暖气， 温度就会逐渐逐渐升高，你说人个热在什么地方？整个房间都是热的， 这种情况怎么降温呢？开窗户通风。所以不汗出而烦躁，阳气郁在体内 化热，热邪弥散周身，所以治疗这种热只能是发汗，用大青龙汤来治疗。 大青龙汤这张方子，是《伤寒论》中发汗力量最强的，麻黄用了六 两，是麻黄汤中麻黄剂量的一倍。因为这个证候，寒邪闭郁比较严重， 不重用麻黄就不足以开表发汗，所以要重用麻黄。可是在里已经有了里 热，所以要加石膏。 我在这里顺便要说，汉代一两等于多少克？等于15.625 克，汉代的 一两等于现在的15.625 克，汉代的一斤等于现在的250 克，怎么知道的， 看文物啊。我们北京历史博物馆就藏着一个汉代的铜权，那是张仲景在 世的时候，当时汉代的国家的农业部叫做司农铜权，按照当时的权的系 列，它应当是重12 斤，我们今天拿了一约，除以12，等于250 克，所 以汉代的一斤就是250 克，汉代的斤和两的进位是16 进制，16 两等于1 斤，所以它的一两等于15.625 克，我们为了换算方便，就是汉代的一两 是15 克。 对大青龙汤来说，它的剂量是几次的治疗量呢？我们看服法，“煮取 三升，去滓，温服一升，取微似汗”，是三次治疗量，吃了一次以后，出 了汗，后面的药就不要吃了，这样的话，麻黄用了六两，一次的量是多
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郝万山讲伤寒论 ·220· 少呢？30 克，麻黄一次的量是30 克，桂枝用了二两，一次的量是10 克， 甘草二两，一次的量是10 克，杏仁40 枚，我上午说了10 枚杏仁大约是 4 克，现在40 枚大约是16 克，16 除以3，5 克的杏仁，生姜3 两，一次 15 克，一次治疗量是15 克，大枣10 枚，这是三次量，一次量大概是3 枚吧，“石膏如鸡子大”。 我们今天的杂交鸡的鸡蛋很大，有的大的鸡蛋有60 克左右，汉代没 有杂交鸡，鸡蛋都是那小小的笨蛋，苯鸡的蛋，土鸡的蛋，在台湾叫土 鸡，在我们大陆叫笨鸡，笨鸡下的蛋就叫笨蛋。这个笨蛋很小，一个也 就30 克左右，所以这里的石膏用的量并不大，那么大一块儿石膏，也就 是三四十克吧，分三次来吃，那一次就10 克左右，石膏用的量不多，麻 黄的量远远大于石膏的量，所以它是以寒邪闭郁肌表为主，寒大于热， 加一点石膏来清里热。这个方子的特点就是重用麻黄，启闭发汗；轻用 石膏，兼清里热，这是它的特点，治疗不汗出而烦躁。 我们看大青龙汤方后这段话，“上七味，以水九升，先煮麻黄，减二 升，内诸药，去滓，取微似汗。”即使这样大剂量的麻黄，也还是要求“取 微似汗”，是发汗的一个基本要求。“汗出多者，温粉扑之。”如果出的汗 太多的话，用温粉扑在身上止汗。 温粉是什么东西？首先我们谈“粉”是什么东西。 西汉刘熙有一本书叫《释名》，他怎么解释这个粉字呢？“粉，分也， 研米使分散也”。这个粉字，本身就是米字多了一个分字，本身就是米字 多了一个分字，就是把米研散了，分开了，这就叫粉，这就是粉字的意 义。所以明朝的梅膺祚，著有一个《字汇》，他说，“粉，米细末”。但是 我研究《伤寒论》文字的时候，我从来不引晋朝以后的字书。一个汉代 的著作，引后人的字书、工具书，那是不行的，你不能说《伤寒论》里 的字怎么讲，我去查《新华字典》，那绝对是不准确的。所以我们，你看 我过去引过《说文》，就是《说文解字》，是东汉许慎的，我引过《方言》， 《方言》是西汉杨雄的，我这里引《释名》，是西汉刘熙的，都是引汉代 或以前的字书，来解释张仲景的东西，不能引后世的。所以明代的梅膺 祚的《字汇》，虽然解释得很好，“粉，米细末”，这是明代梅膺祚的《字
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第16 讲 伤寒兼证（1） ·221· 汇》，但是我不以它为据，我以西汉刘熙的《释名》为依据，所以这个粉 字就是米细末。我们再看看《说文解字》怎么说的，《说文解字》是东汉 许慎的，他说“粉，所以傅面者也。”他写完这句话之后，我们确实感到 了莫名其妙，“傅”和“敷”是一个意思，就是外敷的“敷”。粉，用之 来敷面，往脸上抹，很容易我们读完这句话会这么理解。清代的段玉裁 有一段注，“小俆曰古敷面亦用米粉”，这就清楚了用的是米粉。古代没 有什么化妆品，为了漂亮拿米面往脸上抹，我们看完许慎的这句话，很 容易这么理解，接着段玉裁引了小俆，就是宋朝初年的俆铉校《说文》， 俆锴作传中的俆锴，叫小俆，段玉裁引的是小俆的话，说古敷面亦用米 粉，这是小俆的话，段玉裁接着说了，“许所云面者”，许慎所说的面， “凡外曰面”，这我们就明白了，许慎说的敷面不是指的敷脸，面是指体 表，就是说古代有这样的习惯，用米粉抹在体表起爽身止汗的作用，有 这样的习惯，那么还有没有书证呢？有，《后汉书》和《三国志》都有“华 佗传”，“华佗传”就有这样的话，说“体有不适”，身体有不舒服的时候， “起作一禽之戏”，华佗不是倡导“五禽戏”吗，身体不舒服，起作一禽 之戏，“怡而汗出”，心情非常轻松的，非常愉快的出了汗，“因以着粉”， 然后呢在他的身上抹一点米面，起爽身止汗的作用。所以这个粉没有别 的，就是米粉，后面我们还会提到这个问题。为什么叫温粉呢？炒热的 米粉。你想想，这是一个寒邪闭表，阳郁化热的证候，用了辛温发汗的 药以后，出了大量的汗，你这时候怕出汗太多，古代又没有输液的技术， 出汗太多，或伤阳、或耗液、或亡阴失水啊，那个时候怎么办呢，得止 汗呢，汗出不止，古人就想到了用炒热的米粉敷在体表，把汗孔一堵， 起到爽身止汗的作用，这是没有办法的一种办法。为什么不用凉米粉， 冰凉的米粉，本来是寒邪闭表，刚出了一身的热汗，冰凉的米粉一抹， 冰凉的米粉就把余寒给闭住了，所以他用炒热的米粉，想的非常周到。 接着往下看，“一服汗者，停后服”，只要吃了一次药就出了汗了， 后面一定不要再吃了。“若复服”，如果要再吃的话，“汗多亡阳”，出汗 太多就会亡阳，《伤寒论》的“亡”字就是伤的意思，和我们现在所说的 在中医基础中学的“亡阳”的含义不一样。《伤寒论》中的“亡”，就是 失的意思，亡羊补牢，就是把羊给丢了，这个亡阳，阳气的阳，就是指
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郝万山讲伤寒论 ·222· 阳气的丢失，阳气的损失。所以阳气损伤以后，“遂虚”“恶风”，是表阳 不足，温煦失司的表现。“烦躁不得眠”不是热扰心神所造成的，而是真 阳虚衰，弱阳和盛阴勉强相争，争而不胜的一种表现。严格的说，这里 的烦躁指的是肢体躁动不宁，这种躁动不宁是由于弱阳勉强和阴寒相争， 因为人体的阳气虚了之后，阴寒自然就盛，弱阳勉强和阴寒相争，争而 不胜，它战胜不阴寒邪气，争而不胜时人体就会出现躁动不宁。像我们 见到的那个休克前期的躁动，我们在座的有的在临床上干了好多年，休 克前期，血压下降，人就会躁动不安，像肝昏迷早期的躁动，像肺心脑 病昏迷的躁动，像糖尿病酮中毒昏迷前期的那种躁动，多属于阴盛则躁 的范畴，甚至发展到撮空理线，循衣摸床。你问他在找什么，他不自知， 不能回答你的问话。 大青龙汤适应证的本证，是阳郁化热，郁热扰心，因烦而躁。因为 他心烦才肢体躁动，他知道，而这种情况是真阳衰微，弱阳勉强和阴寒 相争，争而不胜的时候，人体出现的这种躁动不宁而不自知。问他为什 么这么躁动，他不知道。他也不知道心烦，就是一种躁动。所以后人说， “阴盛则躁，阳胜则烦”，这里的阴和阳都是指的邪气，阳盛，阳热盛就 烦。大青龙汤就是这样，阳热内盛，郁热扰心，因烦而躁。阴盛则躁是 阳气衰亡了，阴寒邪气盛了，正邪相争，正不胜邪的时候，出现了这种 肢体躁动不宁而不自知，这两种情况在临床上必须鉴别清楚。 大青龙汤适应证这条就提示了鉴别大青龙汤是《伤寒论》中发汗力 量最强的一张方子，在临床上应用的时候，一定要得汗后止服，如果说 出了一次汗，发现烧退了一点，过了一段时间以后呢，又出现了发热、 烦躁，即使这样，你也不要再用。如果再用，就会有不良的后果。 不良的后果是什么？ 我们休息以后接着讲。
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第17 讲 伤寒兼证（2） ·223· 第17 讲 伤寒兼证（2） 大家好，我们上课。 我们上次课的最后，谈到了大青龙汤这张方子是发汗力量最强的一 张方子，一旦吃了第一次以后，如果已经出了汗了，即使病情有轻度的 反复也不要再用。 我们学校有一位老前辈，在好些年前就跟我说，你是讲《伤寒论》 的，在讲《伤寒论》中的大青龙汤证的时候，一定要提醒大家只要出了 一次汗了，就不要再给他用大青龙汤。他说他年轻的时候在南方行医。 他的一个远房亲戚，发烧、身痛、胸闷、烦躁，请他去看病，他觉得这 是一个典型的大青龙汤证，就开了一会大青龙汤，而且特别告诉他，吃 完了出了汗就不要再吃了。这是上午看的病，下午，因为那时候个体行 医总是要出诊嘛，出诊回来以后，路过那个亲戚的家门口，看到那个亲 戚坐着藤椅，在房子外面乘凉，说你怎么样啊，烧退了没有？他说你了 你的药真好，出了一大身汗，现在胸也不怎么闷了，心也不那么烦了， 好像也不怎么发烧了，你放心吧。他说，那你就不要再吃第二次了，说 我已经把药渣倒掉了，这是正午的事，到了半夜的时候，这个医生听到 了急促的敲门声，把他吵醒了。开门一看，是那个病人的妻子，那个病 人的妻子非常的惊慌，说你快去看看吧。怎么回事啊？他到了晚上又有 点发烧，又有点心烦，特别可惜把那个药倒掉了。然后他非得让我拿着 这个药方到镇上去抓药，我到那个药店抓药，那个药店的人说，你瞧， 这不是上午王先生的方子，已经抓了吗，王先生只说一付，没有他的签 字，那我不能给你抓药。那时候，药店是对病人负责，没有医生的签字， 就不能再给它抓药，不像现在，想办法让你多抓。后来她没有办法，托 一个亲戚走后门，到另外一个药店抓了一付药，回去煮上吃，吃完了就 没有想到大汗淋漓不止，到现在手脚也凉了，眼睛也不睁了，话也不能 说了，快去看看。我们这位年轻的大夫，心里知道大事不好。那个时候 大概是30 年代，输液的技术传入中国没多久，他自己还不会，他自己的 一个朋友是学西医的，会输液，赶快把那个朋友半夜又把他叫起来，两
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郝万山讲伤寒论 ·224· 人一起带着输液瓶子，到病人家里。到那里一看，脉也摸不到了，然后 输液，血管也全瘪了，亡阴脱水啊，血压下降啊，流体就没输进去。他 们两个也不会静脉血管切开，那个时候也不知道静脉血管切开这个技术， 病人就这样死掉了。所以我们这位老前辈就以这个例子告诉我，真正的 是大青龙汤证，吃了一次，出了汗了，即使病情有所反复，也不要再用 大青龙汤。 有一年夏天，北京太热，我就到外地一个非常凉快的地方，就是我 们北京今年夏天都说是桑拿天的时候，我就是在那个地方，晚上还得盖 被子，非常的凉快。那个地方在建桥，修桥就挖一个桥基，桥基挖得很 深很大。没想到一下雨，桥基下灌满了水，工地管理不严，暑假小学生 放假，好多孩子就在工地上玩，下了雨路特别滑，一个小孩就滑到坑里 了，滑到坑里就给淹死了。所以那些修桥的工人，纷纷潜水捞这个孩子， 其中有一个年轻的工人多次潜水，他潜水技术好，最终把这个孩子的尸 体捞上来了。没想到这个工人到了夜里，就寒战，上牙咬下牙，全身颤 慄，几个工人摁都摁不住，摁得那个床就颤，是他们给我说的，随后就 烦躁，就发烧、烦躁，赶快送到县医院，送到县医院的时候，他都把胸 抓破了。到县医院以后，县医院又不知道是怎么回事，这已经是后半夜 的时候了，怎么来这么一个病人呢？年轻的工人都没有更多的文化，心 里都有一种非常害怕的感觉，说白天的时候淹死一个小弟弟，这恐怕是 小弟弟嫌路上寂寞，一定要拉大哥哥走，就给医生这么说，这些医生呢 也给弄得很紧张，怎么这么烦躁，就给他输液，一输液他就拔掉、喊叫， 就是这么一个状况。我就住在医院旁边的招待所里，那医院的院长和我 很熟，也就是凌晨三点了，他把我叫起来，说北京来的大夫，你经历多、 见得广，你看看是怎么回事。这时候发烧是40 度左右，脉搏非常快，你 摸脉他身上还在哆嗦，他们又给我复述了白天的情况，我心里觉得，这 可能是一个大叶性肺炎的早期，这是一个典型的大青龙汤证，身上一点 儿汗也没有，高热、胸闷、烦躁“不汗出而烦躁，大青龙汤主之。”那是 我用麻黄最多的一次，30 克，好不容易逮住了这么一个症状，为什么不 怕他出汗太多呀，他在医院里头，可以输液呀，你怕什么？我也不用准 备炒热的米粉。我说你们现在准备输液啊，我给他弄这个方子。麻黄30
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第17 讲 伤寒兼证（2） ·225· 克，桂枝10 克，其它药都是一般的量，石膏20 克，很快熬好了药，熬 了20 多分钟吧，就给他喝上，我在旁边看他喝药，喝完药就拿热水来喝， 因为那个药水很苦嘛，热水喝完了大半杯，脑袋就就开始冒汗，随后大 汗淋漓，所以你看大青龙汤方后，它说没说温覆？“取微似汗，汗出多 者，温粉扑之。”说没有说温覆，没有说，不用盖被子，汗就出来了。所 以说经方用之得当，效如桴鼓，就是像鼓锤打一下就有声，覆杯而愈， 杯子还没有扣下，汗就出来了，就不烦了，就能够躺在那儿了。我给那 西医大夫说，赶快输液，马上扎上就输液了。这就安静下来了，接着输 液，接着用抗菌素，这个肺炎要继续发展下去的话，肯定有肺实变的体 征，就这样及时的治疗，截断了病程，这个人住了五、六天院就出院了。 最后什么也没有诊断，如果不及时治疗的话，发展就肯定是大叶性肺炎， 就是这样截断了病程。我们今天真正遇到这种证候的时候，你就可以用 大青龙汤来治疗，并不是那么特别令人害怕的。 我们现在接着看38 条的后半条，我们刚才讲的是38 条的前半条， 讲了大青龙汤的临床应用。后半条，“脉微弱，汗出恶风者，不可服之， 服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”脉微，微我们已经提到了，“微者， 薄也。”因为阳气虚，鼓动无力，脉搏搏动的幅度很弱，幅度很小，所以 摸起来脉非常薄，就是我们上次提到的，轻轻摸的时候摸不到，稍稍的 用力一按，把血管摁瘪了，它没有力量搏动，还是摸不着，所以这种微 脉，在浮和沉之间仔细去琢磨，能够微微的摸到一点搏动。 有一次，我在东直门医院急诊室，一个病人血压偏低，有休克的倾 向，所以我就让实习的同学随时观察他的脉搏，我们有一个同学，不知 道出去干什么去了，回来匆匆忙忙的一摸，没摸到，往下一按，还没有， 他就大喊“老师！没脉了！”那个家属就“腾”的一下站起来，我也一下 子就站起来了，没脉就没有血压了吗，我到跟前一摸，还是有。我说你 在仔细摸。所以，这微脉，轻轻的一摸，摸不到就着急，一着急，往下 一摁还是摸不到，对年轻的孩子指学生，对急躁的大夫来说，会说这没 有脉了，会喊出这样的话了。微脉就是这样子摸，在浮和沉之间仔细去 琢磨它，用劲多了，把血管摁住了，他也摸不到，用力轻了，没有那么 大的力量，脉搏没有那么大的搏动力量，还是摸不着，这是阳虚的一种
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郝万山讲伤寒论 ·226· 表现。所以古人说“微者，薄也。”脉既微且弱，是真阳虚衰。汗出是阳 不摄阴，阳气不能摄阴，恶风、怕冷，是表阳不足，温煦失司。 这样的一组证候，为什么还要和大青龙汤的适应证的不汗出而烦躁 相区别，那不是有天壤之别吗？怎么会误用大青龙汤呢？ 问题是，肾阳虚衰的证候，阴寒必内胜，弱阳勉强和阴寒相争，争 而不胜的时候，会有躁烦，这叫阳虚则躁烦，一个肢体躁动不宁的人， 很容易和寒邪闭表、阳郁化热、郁热扰心、不汗出而烦躁的证候相混淆。 我们上次说过，真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争，但是争而不胜，在这 种情况下，他就表现了肢体躁动不宁，不是因为心烦而躁动，而是机体 的一种阳气和阴寒争而不胜的病理反应，这种躁动和阳盛的烦躁，在临 床表面现象上相类似，所以在大青龙汤适应证的条文里头，要和阳虚的 躁动不宁的证候相鉴别，这两个证候可是完全不一样，尽管一个有烦躁， 一个有躁动，如果一个肾阳虚衰的躁动不宁的证候误用了大青龙汤，你 想想会是什么结果，就会出汗太多，伤阳耗液，阴阳两伤，肌肉失温失 养，那就出现了筋惕肉瞤，出现了四肢厥逆，肌肉跳动。四肢厥逆是真 阳进一步虚衰造成的，肌肉跳动是肌肉失去了阴液的濡润，失去了阳气 的温养所造成的，“此为逆也”，这就是非常错误的治疗，这就是38 条所 要讲的内容。对于39 条来说，“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时， 无少阴证者，大青龙汤发之。”“伤寒脉浮”是邪在表，“脉缓”主湿邪， 这个缓是中风的那个缓呢还是湿盛的那个缓呢，从后再的症状来看，“身 不疼，但重”，是湿邪重的一种表现。这是湿郁肌表，为什么身重偶尔有 轻的时候，这是湿邪欲向里的一种倾向，湿欲向里，体表没有湿了，身 重可以减轻，但是湿邪没有持续入里，仍然在肌表，这是一个湿郁肌表 的证候。湿郁肌表可以用发汗的方法来治疗，发汗为什么要用大青龙汤？ 那一定是湿郁肌表，阳郁化热，郁热扰心，有烦躁。不过这个条文里面 在，没有直接把烦躁点出来，但是他又说了什么呢？“无少阴证者”，让 你和少阴病相鉴别。为什么要和少阴病相鉴别，我们刚才说了少阴病有 躁烦，少阴真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，可以有 躁烦。少阴病有躁烦，这里讲的有湿郁肌表，要和它鉴别的话，言外之 意它的适应证应当是有不汗出而烦躁，不汗出是湿郁肌表造成的，烦躁
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第17 讲 伤寒兼证（2） ·227· 是阳郁化热、郁热扰心所造成的。所以伤寒界的前辈经常说，读《伤寒 论》的时候，要于无字句处读之。这里并没有说烦躁，但是它提出了和 少阴病相鉴别，那就提示主证一定有烦躁，而且是不汗出而烦躁，只不 过这个不汗出是湿郁肌表所造成的，用大青龙汤发之。 这就是大青龙汤的第二个适应证。 当然对39 条的解释，注家认识也不一样，我的解释作为一家之言， 供大家参考。 伤寒兼证的第三个方证，是小青龙汤证。小青龙汤适应证的原文， 见于第40 条，第41 条。 打开讲义36 页，看原文第40 条，“伤寒表不解，心下有水气，”这 是这一条病机所在。“伤寒表不解”是指的有寒邪闭表，“心下有水气” 是指心下胃脘部平素就有水饮邪气内留。这一条开头两句话，就是基本 病机所在，外有表寒，内有水饮。底下有三个主证，“干呕、发热而渴”， 最后“或喘”，这是三个主证。干呕是水邪犯胃，胃气上逆所造成的，这 是它的第一个主证，里有水邪犯胃，胃气上逆；发热是外有表邪所造成 的，这是第二个主证；渴，或喘，是小青龙汤适应证中的最最主要的主 证，其病机，是外寒引动内饮，内外合邪，内外合邪这种话是注家经常 说的话，就是内里的邪气和外来的邪气相合，内里是水邪，外来的是寒 邪，合起来就是水寒，水寒射肺都是用的传统的注家的语言，水寒射肺 就导致肺失宣降而出现了咳喘，我们在临床上，遇到的咳喘的病人，怎 么判断这个咳喘是水寒射肺、痰热阻肺、邪热壅肺、风寒闭肺？我们常 常以观察痰来判断，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰， 吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里几乎全是水， 所以不论是在病房，还是在家里，医生都要观察痰，看他的痰是黄痰还 是白痰，如果看到的是半桶水样物，上面有泡沫，问病人痰盂里原来有 水吗，他说原来就是一点点水，又问这些痰是多少时间吐的呢，就是一 早晨，看到这样的痰，就可以判断是寒饮射肺，水寒射肺的一种现象。 这是从观察痰来说符合这样特征的是水寒射肺，为什么要特别强调大量 的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有时候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐
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郝万山讲伤寒论 ·228· 的那个白色泡沫痰，量特别少，甚至就是嘴里有点儿白色泡沫，吐不出 来，即使能够吐出来，落地就蒸发，吐到痰盂里，一看没了，挥发得很 快，那是燥痰，那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成 了大量水的，这是水寒射肺、寒饮犯肺的一种表现，从望诊的角度来说， 这种病人常常可以面部庞肿，特别是眼睑浮肿，脸上虚庞，看到这种情 况我们可以把它叫做水气。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就发作，吐大量的 白色泡沫痰，一进屋坐下，眼睛肿得就剩下一条缝了，脸上是庞肿的状 态，这是水气盛的一种表现。有的病人面色黧黑，就是黑黄黑黄的一种 颜色，这属于水色，在五行中颜色是分属于五行的，这是大家都知道的， 当我们看到这种颜色的时候，提示了这个人体内水邪盛，水气盛，有的 人可以看到面部色素增多，脸上一块一块的都是色素，或者叫做色素沉 着，我们可以叫做水斑。碰到上述情况的任何一种，我们都可以把它当 作水饮内盛的望诊依据之一。而这种病，遇到寒冷，遇到感冒就发作， 我们就可以基本断定这是一个寒饮射肺的病变。 这是它的三个主证。由于水饮邪气是变动不居的，水是流的，所以 体内有水邪，就随着人体三焦气机的升降出入而随处为患，因此小青龙 汤的适应证里除了干呕，发热而喘这三个主证之外，常常因为水邪所到 的地方而出现许多或见证。或见证就是有的人可能见到这个症状，有的 人可能见到那个症状。“或渴”这是因为水饮内停，津液不化，不能把水 液正常的代谢为津液，所以就津液不足，就有口渴。“或利”，这是水寒 邪气浸渍肠道，就会出现下利。“或噎”这是水寒邪气阻滞胸中气机，噎 是病人的一个自觉症状，感到胸部滞塞不利的一种表现，这是水寒邪气 阻滞胸中气机所致。或小便不利，少腹满，这是水邪下流膀胱，导致膀 胱气化的失司，膀胱气化的不利就出现了小便不利，小便少，出现了少 腹满。这样的一个证候，归纳它的病机就是开关那两句话，外有表寒， 内有水饮，治疗用小青龙汤外散表寒，内散水饮。 小青龙汤这张方子在药物组成上，我们要特别注意，有三个药的联 合应用，这三个药就是干姜、细辛、五味子，这三个药联合应用，细辛 是散的，五味子是收的，干姜是温化胸中寒饮的。对于肺家有寒饮的咳 喘，仲景经常用到它。我们用小青龙汤的时候要注意这三个药的联合应
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第17 讲 伤寒兼证（2） ·229· 用，肺本来有宣发和肃降的功能，宣发是一种散的运动，肃降是一种收 和降的运动，肃就是收，和宣是相对应的，在用药上用散的细辛，用收 的五味子是为了调整肺的功能，再加上用干姜，温化太阴的寒饮来治本， 所以仲景对凡是肺家寒饮的这种咳喘都特别注意用这三个药，这是我们 在学经方的时候，应当注意的。小青龙汤这张方子，麻黄、细辛、干姜、 桂枝、半夏同用，应当说辛温燥烈有余，虽然用了芍药、五味子可以敛 肺、护营，但是这个方子，不能够常吃，为什么？常吃容易伤阴，容易 动血，所以只有在寒饮射肺，咳喘急性发作的时候，才用上2 付、3 付 或者5 付，咳喘急性发作缓解了，就不要再用了。但是体内的寒饮之邪 不是用了三、四付药以后就没了，咳喘的急性发作缓解了，这种寒饮应 当继续用什么方子来治疗呢，应当继续用苓桂剂来善后，苓桂剂就是以 茯苓、桂枝为主要药物的一类方剂，像苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂 枣甘汤这类的方剂。所以在临床上对水寒射肺的咳喘急性发作，小青龙 汤不能用得太多，不能一开就给病人开14 付。我们临床上有的人，不太 注意这个问题，病人吃了，咳喘是好多了，结果出现了鼻衄，这个鼻衄 就不是衄解的问题，而是辛温燥烈的药物用的时间太长，造成了伤阴动 血的问题，这是在用小青龙汤的时候要注意的问题。 小青龙汤方后，根据或见证的不同进行了加减，这些加减我们在课 堂上不详细的讲，因为作为一个本科生来说，应当有一定的自学能力， 大家要把小青龙汤方后根据或见证的不同进行适当加减的这一小段话仔 细看看，进一步了解和熟悉张仲景怎样灵活加减使用小青龙汤的技巧。 以上我们在太阳病篇一共讲了几个发汗的方子，麻黄汤、桂枝汤、 葛根汤、大青龙汤、小青龙汤，讲了五个发汗的方子，这五个发汗的方 子都有发汗的作用，但是他们的治法，同中有异。 比如麻黄汤在发表之中兼有宣肺平喘的功效，这是麻黄汤的特点； 桂枝汤在发汗解表之中兼有养阴敛营的作用； 而葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果，升是升起来的升，升津 液，舒是舒通的舒，舒经，升津舒经。这是葛根汤在发表之中兼有升津 舒经的效果；
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郝万山讲伤寒论 ·230· 大青龙汤在发表之中兼有清热除烦的作用； 小青龙汤在发表之中兼有温化水饮的功效。 这是这5 个解表发汗方的不同的地方。是需要我们注意的，另外大 青龙汤和小青龙汤是对偶统一的一对方子，都以青龙来命名。 大青龙汤的适应证是外有表寒，里有郁热，也就是外有寒里有火； 小青龙汤的适应证呢，是外有表寒，里有水饮，也就是说，外有寒， 里有水。 水和火是相对的，所以大小青龙都以青龙来命名，大青龙汤治疗外 有寒里有火，小青龙汤治疗外有寒里有水，水火是相对的。 但是用大青龙汤病人必须有寒邪闭表，或者湿郁闭表，必须有表闭， 用大青龙汤主要的目的是发汗，没有表闭就不能用大青龙汤；而小青龙 汤就不同了，小青龙汤的主要作用是化饮，没有表证也可以用。 我们学完这一段，既应当注意5 个发汗方之间的同中有异，也要注 意大小青龙汤的适应证和病机之间的同中有异。 小青龙汤的适应证还有一条，41 条“伤寒，心下有水气，咳而微喘， 发热不渴、服汤已，渴者，此寒欲去解也，小青龙汤主之。”小青龙汤主 之这句话应当接在“发热不渴”的后面，这就是我们几次遇到的特殊的 现象，张仲景总是把方子名放在条文的后面，便于接下去写方药组成， 因此要把喝了药以后的情况，或者病机的补充说明放在句子的中间，这 种情况我们在读的时候要特别注意。这一条，伤寒是外有表寒，心下有 水气是内有水饮，一开头也点明了外有表寒，内有水饮这种病机，咳而 微喘是寒邪射肺，肺失宣降而造成的，这个我们在第40 条已经讲得很清 楚了，“发热”是外有表邪，表邪不解的表现，“不渴”，前面的第40 条 说是“或渴”，这条说是“不渴”，“不渴”的病机是什么，是寒饮内盛， 阳气不运，不能消水，人体不能消水的话，口不渴，口淡不渴。 实际上人体口渴、饥饿都是在人体缺津液、缺食以后的一种本能反 应，当机体不能运化水的时候，就没有口渴的欲望，口渴就是这么一个
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第17 讲 伤寒兼证（2） ·231· 意思。用小青龙汤来治疗，吃了小青龙汤以后，“服汤已，口渴”是怎么 回事呢，寒饮得以温化，津液一时不足，因为用了阳热药，阳热药本身 有伤津耗液的副作用，所以有口渴的感觉，但是见到这种情况，提示了 寒饮去，邪气将解的一种情况。 所以渴、不渴和服汤已渴，我们是动态的观察，而不是固定的教条 的来讨论一个症状的病机。我们动态的观察，前面有口渴，那是津液不 化，脏腑失润的表现，吃了小青龙汤以后，水饮能够化了，津液能够输 布了，口渴就会缓解。对于原来口淡不渴的，这是阳气不能温运，不能 消水的一种表现，吃了小青龙汤以后，寒饮化了，阳气通达，能够温运 了，加上一时用上辛温，津液也有点不足，所以有口渴，这都是病情好 转的一种表现。所以说，“此寒去欲解也”。 小青龙汤的适应证这两条我们都谈完了，我们应当特别注意40 条的 “或渴”，41 条的“不渴”和“服汤已渴”这三个症状之间的病机的区 别，我们考试的题库里就有这一道题。 小青龙汤是我们今天临床上是经常用的温化寒饮的方剂，对于老年 性慢性支气管哮喘，老年性慢性支气管炎，在急性发作期里热不是很明 显而是纯寒饮射肺的时候，用之有很好的疗效。 还是我们刚才所谈到的，急性期发作的时候，用上3 付5 付，咳喘 急性发作平息了，就不要持续用，这是我们说的一个临床应用。 另外我们还要讨论一个问题，小青龙汤里有细辛，细辛用了多少？ 用了三两。一两15 克，三两就是45 克，这是几次的治疗量？“煮取三 升，去滓，温服一升。”这是三次治疗量，因此细辛的一次治疗量是15 克。 可是我们今天的药房有一个陈旧的观点说“细辛不过钱”，如果细辛 超过了3 克，非得让你重新签字不可，这个问题我们今天怎么认识？ 应当说细辛不过钱，在最早的时候，是说的细辛作为散剂吃不可过 钱。这句话出自于南宋的陈承的《本草别说》，但是这部书已经丢失了。 我们现在能看到《证类本草》，它引别说的话，说“《别说》云，细辛若
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郝万山讲伤寒论 ·232· 单用末，不可过半钱匕。”还不是说的不过钱，“多则气闷塞不通者死”， 《本草纲目》引用陈承的话说，“细辛若单用末，不可过一钱”，《本草纲 目》就把它改了，不知道《本草纲目》看的是哪个本子，“细辛若单用末， 不可过钱，多则气闷塞不通者死。” 所以细辛不过钱大概就出自明代，李时珍的《本草纲目》，细辛不过 钱之说，就是这么来的。但是现在我们的汤剂，要是说小青龙汤证用上 3 克的细辛，没有效，麻黄附子细辛汤证用上3 克的细辛，也没有效， 用量太少，特别是作为汤剂，用量太少。小青龙汤证就是用10 克，15 克的医生有的是。我们的阜外医院是一个心脏病的专科医院，有的心脏 病病人窦房结功能低下，出现了心动过缓，叫做病态窦房结综合证。心 动过缓，西医大夫说就要给病人装心脏起搏器，当然是一个很好的办法。 总题是有的人不适合，比方说严重的糖尿病，容易并发感染，只要有一 个创口，就不容易愈合，因为严重的糖尿病人的血液循环很差，创口不 容易愈合，所以给这种病人做手术，装起搏器，医生就很胆怯，不能做。 我们阜外医院的中医科，就用麻黄附子细辛汤这类助阳、温阳、散寒的 这些药物来治疗病窦房结综合证，他们用细辛用到多少呢？做汤剂细辛 应该在10 克以上、30 克以下，这要看具体的体质了，如果用的没有把 握的话，可以先从小剂量开始。 太阳病篇，中风部分讲了桂枝汤的适应证、使用禁忌证和加减应用 举例。 伤寒部分我们讲了麻黄汤的适应证、使用禁忌证和伤寒兼证的治疗。 应当说太阳表证这部分我们就基本谈完了，可是在临床上我们以前 讲的这些内容，中风有汗禁用麻黄汤这是可想而知的，典型的伤寒表实 证禁用桂枝汤，这是当时仲景提出来“常须识此、不得误也”，这是非常 严格的，似乎中风和伤寒之间，有汗和无汗之间是一道不可逾越的分水 岭。 可是在临床上，我们可以遇到另外一种早间情况，表有寒邪闭郁， 寒邪重不重呢，寒邪不生，病程的时间已经很长了，营卫之气有所不足， 这种情况，如果用桂枝汤，在表有寒邪闭郁，没有汗，怎么办？用桂枝
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第17 讲 伤寒兼证（2） ·233· 汤不合适。若用麻黄汤，而营卫之气有所不足，敢用麻黄汤纯辛温去发 汗吗？又不敢，所以这对医生来说是进退两难，这就一种“难治”的病。 但是张仲景给我们提出了新的方法，桂枝汤、麻黄汤两个方子合起 来，只不过减少它们的剂量，就可以解决这种疑难。 他是怎么解决的呢，我们下次课再讲。
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郝万山讲伤寒论 ·234· 第18 讲 汉代的度量衡制和经方药量换算 大家好，我们上课。 这个，我们上一次主要讨论了关于伤寒兼证的三个方证，一个是葛 根汤的适应证，一个是大青龙汤的适应证，一个是小青龙汤的适应证。 那么应当说葛根汤的适应证，我们把我们以前所学过的内容归纳起来的 话，葛根汤的适应证主要有三种情况。 那么第一种情况，是我们《伤寒论》讲义上没有仔细描述过的，就 是那个阳明经脉受邪的，阳明经表证。我们引用《医宗金监＿伤寒心法 要决》中的一段歌诀，那就是，“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发 热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”那么这个证候是葛根汤的适应证之一。 那么葛根汤的适应证之二，那么就是“太阳病，项背强几几，无汗 恶风，葛根汤主之。”这是讲的寒邪在太阳经脉，所以用葛根汤发热散寒， 疏通经脉，这是葛根汤的第二个适应证。 那么可见葛根汤这个方子，即可以治疗阳明经表受邪，也可以治疗 太阳经表受邪，太阳经气不利，因此呢，它就也完全可以治疗太阳和阳 明合病。 那么太阳和阳明合病在什么情况下可以用葛根汤治疗呢？那就是太 阳和阳明合病，必自下利。在《伤寒论》中，关于太阳和阳明合病，有 兼见喘而汗出的，有兼见下利的。兼见喘而汗出的，我们用麻黄汤来治 疗，因为麻黄汤本身就有宣肺平喘的作用。如果太阳和阳明合病，兼自 下利的，我们用葛根汤来治疗。一方面因为下利是中焦里气升降失调的 表现，那么中焦里气升降失调，提示了阳明的阳气抗邪于表，而不能布 敷于里的这个症状比较突出，所以我们用葛根汤解阳明经表之邪为主。 另一方面，葛根这个药，又有升阳止泻的作用。所以太阳与阳明合病自 下利的，我们当然要选用葛根汤了。当然，太阳与阳明合病，正气抗邪 于表，不能布敷于里，出现胃气上逆，不下利而呕吐的，那我们就在葛 根汤里头加半夏，来和胃降逆止呕，这就是葛根加半夏汤。
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第18 讲 汉代的度量衡制和经方药量换算 ·235· 那么以上我们所讲的葛根汤的适应证就是这么三个方面，其中第一 种情况，阳明经表受邪，是我们根据后世医家的研究给它补充的。 关于大青龙汤的适应证，我们讲得已经很清楚了，那就是寒邪闭表， 阳郁化热，不汗出而烦燥，这是第38 条的内容。至于第39 条，我讲的 是湿邪郁表，阳郁化热，郁热挠心。但是这两种证候，无论是寒邪郁表 也罢、还是湿邪郁表也罢，那么都有阳郁化热，郁热挠心的心烦，在外 面呢都有不汗出而烦燥，都有不汗出这个症状，那么这是大家应当需要 注意的。 大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子。要用大青龙汤 的话，它一定要有表证，没有表证，不能够用大青龙汤。所以在大青龙 汤适应证的第38 条，第39 条，都提到了和少阴病相鉴别，为什么？因 为少阴病本身当真阳衰弱的时候，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时 候，它可以有肢体燥动不宁的燥烦。而大青龙汤的适应证呢，它是烦燥。 烦燥和躁烦在临床上有时候症状容易混淆。所以你千万不要把一个真阳 衰微躁烦证误认为是阳郁化热的烦躁证。如果误用大青龙汤的话，那么 后果将是不甚设想的。当然，对大青龙汤适应证的第39 条，“伤寒，脉 浮缓，身不疼，但重，乍有轻时”，也有人把它解释成在表的寒邪有一种 化热的倾向，所以身就由身痛而变成了身重，身重是热邪壅塞气机的表 现。但是这种在表的寒邪有化热的倾向，变成了由身痛而变成了身重， 但是邪气仍然在表闭郁，所以仍然是无汗的。像我们的讲义还有许多医 家就是这么解释的，那么这个观点呢，也是提供大家参考。 关于小青龙汤的适应证，大家也非常熟悉，它是治疗寒邪闭表、里 有水饮、外寒饮入内阴，内外合邪，水寒射肺而见到的咳喘。那么这种 咳喘，我们上次课也谈到了，以咳出大量的白色泡沫痰为特征，这才提 示了是个水寒内胜，水饮犯肺，由于水饮之邪内盛，水饮之邪又是变动 不拘的，所以他常常可以随着三焦气机的升降出入而随处为患，因此呢， 小青龙汤的适应证有许多或见的症状，就是有的人可以见到这样的症状， 有的人可以见到那样的症状，像或渴，或噎，或小便不利少腹，这都属 于水邪浸渍不同的部位所造成的或见证。
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郝万山讲伤寒论 ·236· 这个小青龙汤这张方子以温化水饮为主；大青龙汤这张方子，以解 表发汗为主，那么大青龙汤用到了石膏。小青龙汤在临床上应用的时候， 如果寒邪闭表，水饮内阻，阳气郁扼，兼有心烦的话，也可以在小青龙 汤中加石膏，这就是后世所说的小青龙加石膏汤。小青龙这张方子呢， 桂枝、麻黄、细辛，我上次说过还有干姜等等并用，辛温燥烈有余，尽 管它用了五味子，用了芍药这些养营，这些保护阴液的药物，但是毕竟 辛温燥烈有余，所以在临床使用的时候，对于水寒射肺的，咳喘急性发 作，那么用上三付五付，咳喘急性发作缓解了，就不要继续用了。因为 这些辛温燥烈的药，有伤阴动血的弊病。其中的细辛，我上次说，细辛 作散剂不过钱，也见于《本草纲目》，也用宋朝人的《本草书》，那是作 为散剂不过钱，因为如果量太大的话，可以引起一些中毒的反应。所以 我们在临床上，如果必要的时候，细辛也可以适当的用量大一些，10 克 20 克，你看临床报道，有用10 克的，20 克的，也有用30 克的等等，治 疗寒饮射肺的咳喘，还有人治疗心阳不足，心动过缓，西医诊断为病窦 综合证的，这些都有报道。但是我应当补充强调的一点是，细辛这个药 里头，含有黄樟醚，黄樟醚是一个已经公认的一种致癌的成分。所以用 细辛的时候，必要的时候，确实是寒邪闭表，疼痛等等，你量可以超过 钱，做汤剂，量可以超过钱，但是还是不能常用，不能久用，这是我们 应当补充的。 下面是文中谈到的度量衡与当今的关系，原文不再整理。 汉 代 清 代 1 石（读shi，后来读dan）＝四钧＝29760 克 1 石=120 斤＝70800 克 1 钧＝三十斤＝7440 克 1 斤=16 两＝590 克 1 斤=248 克 1 两=10 钱＝36.9 克 1 斤=16 两 1 钱=10 分＝3.69 克 1 斤＝液体250 毫升 1 分=0.37 克 1 两=15.625 克 1 两=24 铢 1 升=液体200 毫升 1 合(音ge)=20 毫升 1 圭=0.5 克 1 龠（yue）=10 毫升 1 撮=2 克