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第15 讲 麻黄汤的适应证与禁忌证 ·197· 退，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样。遇到这种情况 怎么办，用麻黄汤发汗。因为血分这条路走不通了，然后就改汗的这条 路，这叫什么？这叫以汗代衄。 这是在伤寒的病程中，可能出现衄血的三种情况。 第四种情况，伤寒论原文没有提到，那就是衄血不止，高热不退， 这是怎么回事？这就不是伤寒衄解了，这常常是寒邪入里化热，热邪内 入营血，热迫血妄行的这样一种表现。在讲“风温病”的时候，高热汗 出而热不退的是风温。高热鼻衄而热不退的，是热入营血，热迫血妄行。 这时候怎么办，我们决不能再用麻黄汤，那应当用犀角地黄汤一类的， 来凉血止血。 在伤寒病的病程中，出现衄血的情况，大体就有这么多，我们现在 看看讲义，是不是像我们所归纳总结的这样。 请大家打开讲义第28 页，看原文第46 条，“太阳病，脉浮紧，无汗， 发热，身疼痛，”这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征，“八九日不解”， 病程已经超过7 天了，超过了它的自然病程，所以说“伤寒日久”，我们 这里不是说伤寒日久吗，“表证仍在，此当发其汗”，此当发其汗，后面 “麻黄汤主之”。发汗用什么方，最后这句话，麻黄汤主之。 我们不是说在《伤寒论》中，有许多条文它是把方名放在最后，便 于底下接着写方药组成，所以中间就有一段话是来解释的， “此当发其汗， 麻黄汤主之”，中间这句话，“服药已微除”，是吃了麻黄汤以后，表邪、 表证似乎有一点轻度的解除，可是“其人发烦”，这个烦又是烦热，“目 瞑”，瞑是什么意思呢，瞑就是闭目，闭眼睛。为什么闭眼睛？是因为他 有头晕目眩，头晕的人一般是不敢睁着眼睛，睁着眼睛就更晕。所以这 里的目瞑，是指的头晕目眩。这个烦热、目瞑是正邪相争的表现，是正 气袪邪外出，正邪相争的表现，“剧者必衄”，如果烦热，头晕进一步加 重的话，就会出现衄血。这是正邪相争，正气想袪邪外出，来不及变成 汗，就直接从营分，血分通过衄血的方式而排出体外。能够变成汗的就 出来，现在你看正邪相争，正气上冲，正气上涌，表现了头晕，表现了 烦热，没有来得及变成汗，就直接通过鼻衄的方式，把营分中的寒邪，
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郝万山讲伤寒论 ·198· 营分中的邪气排出体外。“剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。” 为什么会出现这样的情况呢？是因为阳气被寒邪闭郁太重的缘故。中间 这段话，完全是张仲景自己关于病机的解释和分析。 这就是我们这里所说的第二种情况，伤寒日久不愈，用麻黄汤发汗， 结果没有出汗，汗不出而出现衄解，鼻子出血了，表证解除了，再也不 用发汗的方法了，这就叫以衄代汗。 我小时候曾经在农村生活过一段时间，那个农村当年是很贫穷的， 我父亲有时候在城里下乡，来看我们的时候，有些农民就找我父亲看病， 感冒了，发烧，头疼。我父亲给他开完药之后，说郝大夫，我没有钱买 药。没有钱买怎么办，病得给他治呀，我就见父亲从筷笼子里边，拿一 根竹筷子，拿刀把它削尖了，放在这鼻孔里轻轻地一弹，鼻子就出血了， 滴答滴答，出好多血，然后病人就说，心里好痛快，也不烦热了，烧也 就退了。因为我那个时候很小，我说怎么会有这么一种疗法呢，等我长 大了我明白了，开方子是发汗使表邪从汗而解，他既然不能吃药的话， 那就放血，使邪气直接通过营分，通过血分而解，这实际上是放血疗法 的一种。以后我长大了，我明白了一些医学的道理，我就问我父亲，我 记得小时候，谁感冒头疼发烧没有汗，你拿筷子给人扎鼻子出血，他说， 那就是他没钱买药，我就给他刺内迎香，用鼻粘膜出血的方式来，所以 至今我留下了很深刻的印象，因为那个病人跑到我们的院子里，那个院 子有一个下水道，那个下水道用来给他鼻子出血。 你说我们现在在城里就不能采取这种治疗方法，病人也不太容易接 受。在农村这确实是行之有效我方法，汗血同源，你用发汗只可以，放 血可以。但是这种放血必须是鼻粘膜，必须从肺窍来走，这才利于，你 说我这肘窝静脉放血，腘窝静脉放血，能不能解除表邪啊，高热的时候 也能，但是还是鼻粘膜为好。 下面看第47 条，“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。”一 个太阳表证，出现了脉浮紧，发热，无汗，这也是典型的太阳伤寒表实 证，没有去治疗，结果自己出现了鼻衄，自衄者愈，这正是我们讲的第 一种情况，你看，伤寒日久，可自衄而解，这是我们讲的第一种情况。
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第15 讲 麻黄汤的适应证与禁忌证 ·199· 下面看第55 条，“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。” 第55 条，这正是我们所说的第三种情况，伤寒日久，不发汗，一个是指 的病人自己本身没有能够出现自汗作解，第二个是指的，医生没有用过 发汗的方子，或者用过发汗的方子，而病人没有出汗，不管怎么说，邪 气没有通过汗而排出体外，这个时候出现了衄血。“不发汗，因致衄者”， 既然出现了衄血，为什么还用麻黄汤？这必须有一个前提，这衄血是点 滴不畅，虽然有出血，但是不足以排除邪气，就像那个汗出不彻，发汗 不是要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”，不是要求“凡发汗，欲令手足俱 周，漐漐然令一时间许”吗，达到这样的要求，汗才算出透了，表邪才 能解除。如果是鼻子尖见到一点汗，心口窝见到一点汗，你马上把被子 掀掉了，汗不再继续出了，这就叫汗出不透，就不能退热，不能解除表 邪。现在见到了衄血，如果这个衄血半天滴一滴，半天滴一滴，点滴不 畅，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样，表证就仍然存 在，这个时候你是放血呢还是发汗呢？仲景没有用放血的方法。我说的 放血，那是在民间不得已的情况下，仲景用的是什么呢，是用麻黄汤在 发汗。因为出血这条路走，我就走汗这条路，用麻黄汤发汗，这就叫做 以汗代衄。 好，关于麻黄汤的适应证，我们就谈这么多。 今天在临床上，这个衄解的现象不太多见了，为什么，没有人得了 伤寒表实证在家里要忍着七八天，头疼、身疼，他不忍七八天，就很快 到医院看病了，所以提早截断了病程，使病程缩短了，出现自衄而解的 情况也就不多见了，因此它病程很短，用了药以后一般来说都是汗解， 出现衄解的情况也就不多见了。 但是，张仲景那个时候，缺医少药，这种情况仲景肯定见到了，所 以他写在《伤寒论》上，我们学《伤寒论》的时候，对它的机理，对它 的这种现象，应当能够了解。 以上我们是谈到了麻黄汤的适应证。下面我们就看麻黄汤的使用禁 忌。 我应当客观的说，下面的条文有9 条，后世医家把它叫做“麻黄九
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郝万山讲伤寒论 ·200· 禁”。实际上，这个麻黄九禁，应该说是泛指辛温的发汗的方剂，包括麻 黄汤，大青龙汤，小青龙汤，甚至包括桂枝汤，葛根汤这类的方剂，都 应当适合这九禁。这九禁是泛指辛温的发汗的而言的，所有的辛温发汗 的方子，都应当注意这9 条，遇到这9 条情况的时候，都应当忌用或慎 用。 下面我们看麻黄九禁的第一条。第83 条，“咽喉干燥者，不可发汗”。 咽喉是肺胃的门户，同时又是足少阴肾经所过的部位，因为足少阴肾经 它的分支，“循喉咙，挟舌本”，所以，咽喉干燥的病人，常常提示了他 的肺阴虚，胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人，你如果单纯的用辛温发汗的 方法，就容易更伤阴，因为辛温发汗的方子，像麻黄汤，大青龙汤这类 的方子都是辛温燥烈，容易伤阴，容易动血的，在这里以咽喉干燥为例 子，提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人，都应当慎用纯辛温的发汗的方法。 第84 条，“淋家，不可发汗，发汗必便血。”淋家是素患淋病的人。 什么叫淋病呢？那就是小便短赤，小便淋漓不畅，也就是今天我们所说 的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状，这类的疾病，中医都把 它叫做淋病。当然如果再细分的话，像现在泌尿系感染，泌尿道结石， 凡是有泌尿道刺激症状的这些病证，中医都可以把它叫做淋病。所谓淋 家，就是久患淋病的人，久患淋病的人，他是一个什么样的身体素质呢， 首先下焦湿热居多，久患淋病，湿热内盛，下焦阴伤。阴伤就有虚热， 所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。这种病人，你用纯辛温的方剂来发 汗，就容易伤阴，就容易助热。伤阴、助热，结果导致了有可能出现尿 血，他说，“汗出必便血”，便血应当是指的小便血，由于你伤阴、助热， 用辛温发汗的方剂以后，热迫血妄行，就有可能导致尿血的变证。所以 淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。 第85 条，“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓”。这个字“痓”， 它应当读zhì，但是在医学里，在这里确实应当写成“痉“字，痉是指 以抽搐为主要临床表现的证候，“痉”，“痓”，在写隶书的时候，这两个 字形形似，是相近似的。 张仲景那个时候写书，是汉代，常常是用隶书来写，后人在抄书的
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第15 讲 麻黄汤的适应证与禁忌证 ·201· 时候，把“痉”字误抄成“痓”字是完全有可能的，后世为什么不再改 呢，王叔和没有改，宋朝国家校书医书局没有改，这是为了保持古籍的 原貌，这种精神是很可贵的，这才是古迹原貌的特征。所以真正的文物， 真正的古籍，人们不要在上面改动，一改动那就是假的了。既然是古籍 的话，古人就写着一个“痓”字，后世都不再改这个字，但是我们读这 个字的时候都读“痉”，我们要自己在底下作注解的话，都直接写成这个 痉字。 “痉”是什么病？是一种抽风的病，角弓反张，口噤不开，四肢抽 搐，古人描述这个抽风，角弓反张，卧不着席，平躺着后背不能挨着这 个床，因为肌肉痉挛，角弓反张，项背部的肌肉痉挛，角弓反张，卧不 着席。 在《金匮要略》里，专门有痉病的治疗，刚痉、柔痉，专门有痉湿 暍病脉并治这一篇，谈到了痉病的治疗。 “疮家”，是久患疮的病人，疮疡就是指皮肤有感染性的疾病。它既 然能够成疮家的话，一个是时间长，一个是这种皮肤感染性的病灶，是 非常广泛的。我们虽然不能说头上长疮，脚下流脓，既然能够成得了疮 家，那就是全身有多处的化脓性的感染性这种病灶，这种病他的身体素 质怎么样呢？它的身体状况怎么样呢？一个是毒热盛，一个是营血伤， 或者说是气血伤，毒热盛，气血伤。 这个疼痛，它就不是由表证引起的，是由于气血被伤，肌肤失养引 起的，你不要把这个疼痛，当作太阳伤寒表实证而用辛温发汗的方子去 治疗，“疮家，虽身疼痛，不可以发汗”，汗出就容易更助毒热，更伤营 血。这就容易导致营血被伤，经脉失养的痉病。 这里以疮家为例，来提示毒热内盛、气血两伤的不可以用辛温发汗。 我们讲义只是说到了气血两伤，我在这里补充了毒热内盛、气血两伤。 第86 条，“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴 （xùn），不得眠。”这里所说的衄家，是指的平素经常有鼻衄的人，而不 是指的我们刚才所说的，太阳伤寒表实证，日久，自衄而解，或者用药
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郝万山讲伤寒论 ·202· 以后，出现衄解的人。这里能够称作衄家的，是平素经常鼻子出血的人。 这种人经常鼻子出血，常常有阴血不足，这里是举衄家为例提示阴血亏 虚，阴血不足的禁用辛温发汗。“汗出必额上陷，脉急紧”。额上陷，脉 急紧，注家的解释可以说是众说纷纭，我们在这里把额上陷解释成亡阴， 亡阴失水之后，额头的皮肤弹性消失，眼眶塌陷，这不是亡阴失水，脱 水的一种表现吗？一个阴血虚的病人本来就阴血不足，你再强用辛温发 汗，额头的皮肤弹性消失，两个眼窝深陷，这是亡阴脱水，亡阴失水的 一种表现。“脉急紧”，因为他阴伤，而又用了辛温的药，所以脉出现了 拘急的这种表现，“直视不能眴”，两个眼睛瞪得圆圆的，不能够转眼， 不能够眨眼。“不得眠”，这个眠通瞑，不是睡觉的意思，瞑就是闭目， 这个不得眠就是不能够闭目。这是和“直视不能眴”，眴是眨眼睛，相同 的一个症状，这是一种阴虚火旺的一种表现，阴虚火旺，虚火上扰的一 种表现。也就是说，衄家，一个经常有鼻出血的病人，他阴血不足，误 用了辛温发汗以后，伤阴助热，亡阴失水，虚火上扰，就出现了两目直 视，不能眴，不得闭目静息。 第87 条，“亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。”亡血家，是指平 素经常有出血病的人，或者月经过多，或者便血，或者尿血，或者皮下 出血，甚至包括鼻衄，平素就经常患有出血疾病的人，这种病人，不仅 血虚，气也虚，阳也虚，“气随血脱”嘛，气血阴阳都虚，如果对这样的 病人，误用了辛温发汗，他下面所表现的症状，“寒慄而振”，慄和振都 是颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动；慄是内心的寒慄，是竖心 旁，内心的寒慄。所以对于慢性失血，气血阴阳都虚的人，误用了辛温 发汗以后，就在这里表现了以阳虚为出的，出现了寒战。在这里以亡血 家的禁用汗法，提示血虚气衰的禁用汗法。 下面看第88 条，“汗家，重（chóng）发汗，必恍惚心乱，小便已阴 疼，与禹余粮丸。”汗家是指平素或者自汗或者盗汗的人。自汗也罢，盗 汗也罢，他一定是阳虚，气虚或者阴虚，他本来就自汗盗汗，你再去用 发汗的方法，重发汗，再用发汗的方法，就会更伤阴阳。这个“恍惚心 乱”，是指的心神不能自主，注意力不能集中，这是阴阳两伤，心神失养 的一种特征。
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第15 讲 麻黄汤的适应证与禁忌证 ·203· 我们一个正常的人，注意力能够集中，精神能够振作，这是靠能量 来充养的。我们在通常的情况下，并没有意识到这个问题，我最近遇到 几个减肥的女孩子，小的大概15 岁，大的是22 岁，我最近遇到三四个 吧，还在减肥，减肥减到什么程度呀，脂肪消退，肌肉消退，体重降低， 确实苗条了，胳膊和腿就这么细，然后闭经。我们进一步看到了她们心 理上出现了障碍，胆子小，顾虑特别特别的多，注意力不能集中，学习 能力下降，社会交往能力下降，精神上出现了障碍，心理上出现了障碍， 出现了困惑。 为什么会这个样子，过去她不是这种样子。这就是因为机体的能量 太少了，不仅脏腑不能充养，精神也不能充养。所以要有健康的体魄， 你有了健康的身体，才能有健康的思维，才能有充沛的精力去学习，去 工作。所以我在给这几个孩子讲这几个问题的时候，我说体重不能减得 太低，减得太低，能量不仅不能供应你生理上的需求，月经都闭经了， 卵巢都不能活动了，而且也不能供应你的思维、学习、日常生活、日常 对待社会的这种精神活动，它也需要参量。我给她讲这个问题。为什么 你出现了精神上的障碍，出现了焦虑，出现了恐惧，出现了胆小，出现 了交往困难，是因为你的能量太少了。这样的话劝她们慢慢回复了吃饭， 其中有两个现在已经恢复好了，是两个大学生，她们可以开始上学了。 这一条之所以出现“恍惚心乱”，是因为阴阳气血两虚，心脏失养所 造成的，底下“小便已阴疼”，撒完尿以后，尿道疼痛，我们一般解释这 是由于阴液不足，尿道涩滞的一种表现。为什么一般这么解释呢？主要 就是说，我们不能确切说它是怎么回事，主要是禹余粮丸这张方子给丢 了，如果我们能看看这张方子，是养阴的呢，还是助阳的呢，还是清热 的呢，我们就可以推测这个“小便已阴疼”的病机是怎么回事了。 有人说伤寒论中是113 方，而我们又说它是112 方，这是怎么回事？ 说113 方的，包括了禹余粮丸，说112 方的不包括了禹余粮丸。禹余粮 丸这张方子有方名而没有方药的组成，所以对这一条，我们读上一遍就 可以了。 第89 条，“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。”病人有寒，寒在
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郝万山讲伤寒论 ·204· 什么地方，后边说胃中冷，因此这是胃中寒，中阳不足，中阳不足你用 辛温，发汗太多，汗出伤阳，阳气就更虚了，就有可能造成吐蛔的这种 变化。这个蚘字，是蛔虫的蛔的古体字，这个字不读yóu，读huí。为什 么我们今天在印行伤寒讲义的时候，还保留这个古体字呢？这就提示了 它是原本的古籍，就像那个“痓”字，明明知道不应当写成“痓”字， 我们每一次把它印成“痓”字，读的时候呢，不管它写什么，都读“痉”。 这个蛔虫有一个特性：喜温避寒。蛔虫是寄生在小肠的，即使是呕 吐，也不会把它吐出来。只要能够发生吐蛔，那一定是下有寒，蛔虫是 喜温避寒的，它感到那个生活环境，不适合它生活，蛔虫比人要敏感得 多，只要有下寒，在小肠生活的那个温度发生了变化，它就会往上跑， 因为上面的温度总是高的。这么一跑，蛔虫不会预测，它并不知道跑到 胃里，环境变成酸性的了，并不适合它的生活。一跑到胃里必然吐出来， 所以吐蛔这种症状就提示了病人下焦就是脾有寒，下部有寒，这里的胃 有寒就是泛指胃肠有寒。人们开玩笑，饭店里吃饭，菜里吃出个虫子， 老板说，这说明我们菜里没有农药的污染。 有一年，我们东直门医院，还是30 年前吧，急诊室收了这么个病人， 两个小孩打架，其中一个孩子拿这么长的一个三棱刮刀，给另一个孩子 的左胁扎进去了，这扎进去后把脾脏刺穿了，把左肾刺穿了，肺刺穿了 有气胸，胃和肠子都穿了洞，送到医院里，因为事情就在东直门医院门 口，马上就送到外科手术室打开肚子，左肾切除，脾脏切除，气胸开放 了引流，然后胃修补，肠子修补，可是不能关肚子，因为肚子里不断在 流血，不知道什么地方在出血，然后这边在不断的输血，血压一直没有。 到了第二天，呼吸、心跳都还是有，血压还是升不到正常水平，就请董 建华老师去会诊。那个时候我正跟董老抄方，董老走到哪里，我就跟着 他走到哪里。第二天的时候，我跟着董老上病房看这个病人的时候，董 老就大体上摸了摸脉，说这孩子有没有大便，有没有小便。护士长说有 小便，有一次大便。大便是什么样的？大便黑的，当然是出血所造成的， 然后护士长随后又补充了一句，大便里有一条蛔虫，董老说是死的是活 的，护士长说是死的。董老说，我不用开方了。老前辈说不用开方了， 那就说明这个人没有救了。可是我当时不明白，为什么董老不开方了，
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第15 讲 麻黄汤的适应证与禁忌证 ·205· 然后我就给董老讲了，说，老师，您为什么说不用开方了。他说，你看， 他连一个蛔虫都养不活，他还能养活自己吗？当时我听完了想笑，但是 越想越觉得对，一个人肠道寄生一个蛔虫，蛔虫能正常地生活，说明这 个人生机未灭。如果这个人连一个蛔虫都养不活的话，他生机已经没有 了。他自己也就活不了了。 果然第三天，也就是我们会诊的第二天，这个小孩子死了，当时他 18 岁。这个病例给我的印象，寄生虫在体内的异常变化，常常提示了人 体内部的内环境的改变。所以这个证候出现了吐蛔，本身就是脾胃虚寒 的一种表现，这种中阳不足，脾胃虚寒的，禁用辛温发汗，因为辛温发 汗既伤阳又耗液，是我们应当特别注意的。 下面还有两条，一条是第50 条，“脉浮紧，法当身疼痛”，脉浮紧当 然就是寒邪在表了，“法”是什么意思呢，“法”犹“理”也。法字和理 字，我们通常情况下，不能把这个“法”解释成“理”，但是在特殊的语 言环境下，这个“法”可以当“理”讲。在这种情况下，叫做“义隔而 通”，这两个字，在字面意思上不一样，但是在特殊的语言环境下，它的 意思又是一样的，这叫做“义隔而通”。义隔而通的时候，我们在训诂的 时候，我们用“某犹某也”这样的句式，所以“某犹某也”这样的句式 不能随便用，只有义隔而通的时候可以。法犹理也，法字在这里当理来 讲。脉浮紧是寒邪在表的脉象，理应当出现身疼痛，宜以汗解之，没有 错，应当发汗，“假令尺中迟者”，尺脉是迟，而不是脉阴阳俱紧，我们 在前面强调脉阴阳俱浮紧的，那应当是典型的单纯的太阳伤寒表实证， 这才可以用麻黄汤。现在尺脉迟的，不可发汗。迟主什么呢？何以之然？ 你怎么知道呢，“以营气不足，血少故尔”。迟主营血不足，营气不足， 血少，脉行迟滞。这条提示了营血不足的禁用汗法。 关于麻黄九禁的最后一条，也就是我们讲义的第32 页的第49 条。 原文说，“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发 汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自 和，便自汗出愈。”脉浮而数，脉浮主邪在表，脉数主病人有发热，这个 是表证，法当汗出而愈，既然是表证的话，理应当通过发汗的方法，表
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郝万山讲伤寒论 ·206· 邪得到解散，这个病就可以好。“若下之”，如果误用下法，出现了什么 情况呢，身重、心悸、脉微、尺中脉微。 在伤寒论中，身重有属于邪气盛，也有属于正气虚的时候。属于邪 气盛的，我们在第6 条曾经说到，“风温为病，脉阴阳俱紧的，身重，多 眠睡，鼻息必鼾”，那是邪热壅滞气机，全身气机不畅，所以病人身体沉 重，翻身都翻不动，那是属于邪气盛。而我们这里，身重没有和那些阳 热证同时出现，而是和心悸，尺中脉微同时出现，所以这个身重就不是 邪热壅滞气机，是什么呢，而是正气虚。 我们人体的活动灵活轻巧，这是依靠人体的正气，人体的能量充足， 才有轻巧的、灵活的活动。现在正气虚，什么气虚呢，从尺中脉微来看， 微是主阳虚的，脉微，轻轻摸的时候摸不到，重重按的时候还是摸不到， 为什么，微脉搏动的幅度非常微弱，轻轻一摸的时候，你还是感觉不到 它的搏动；你往下一按呢，把它压住了，仍然还是摸不到他的搏动，只 有在浮和沉之间仔细去琢磨，能微微的感觉一点脉的搏动，这就叫微脉。 微脉主阳气虚，鼓动无力，所以在《伤寒论》中的微脉，一般是主阳气 虚。这里的心悸呢，它是由于阳气不足，心脏失养，心脏的正常功能， 既需要有心阴心血的充养，也需要心阳来提供能量。 以后我们在讲到心阳虚的时候，心阳虚，心脏失养，能量不足，就 出现了心悸，以后我们会提到的。所以这里的脉微和心悸，两个症状提 示了阳虚，因此这个身重也提示了，他不是一个邪热壅滞气机的身重， 而是个心阳阳气不足、能量不足，然后身体失去了、轻巧的这种运动情 况，因此就表现了身重、倦怠、无力、翻身都翻不动。 这样一个证候，里虚又兼有表证，就不能够直接用辛温发汗，仲景 这里，在这个条文里是说“当自汗出乃解”，在什么情况下这种里虚又兼 有表证能达到自汗出呢？就是通过机体的适当的调养，通过机体的康复 能力发挥作用，正气恢复了，如果能够袪邪外出的话，这就是须表里实， 表里是指的里外的正气，这个实不是指的邪气盛，是指正气的充实，表 气的充实，里气的充实，表里之气都充实了，机体发挥袪邪的能力，津 液也恢复了，便自汗出而解，是指的这样的一种情况。这里所说的不可
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第15 讲 麻黄汤的适应证与禁忌证 ·207· 发汗，是指阳虚的人不可以用辛温发汗，因此这属于麻黄九禁。当自汗 出乃解，我们临床也不应当是等待观望的，而应当是及时的用扶正袪邪 的方法来治疗. 麻黄九禁，这9 条原文我们就谈完了，这9 条提示了一个什么样的 精神，我们下次课再讲。
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郝万山讲伤寒论 ·208· 第16 讲 伤寒兼证（1） 大家好，我们开始上课。 上节课的最后，我们讲到了麻黄九禁的最后一条，还没有给它作小 结。 所谓麻黄九禁是《伤寒论》中禁用辛温发汗的9 条原文，我们把这 9 条原文，每一条用一个字来概括，这就是我们写在这里的，咽、淋、 疮、衄、血、汗、寒，剩下的两条，我们分别用三个字来概括，尺脉迟 和尺脉微。这里所说的“咽”，是咽喉干燥者不可发汗，这里所说的“淋” 是淋家不可发汗，“疮”是疮家，“衄”是衄家，这里说的“血”是亡血 家，所以的“汗”是汗家，自汗或者盗汗的人，这里所说的“寒”是胃 中寒，中阳不足，这里所说的“尺脉迟”提示了阴血不足，而“尺脉微” 提示了阳气不足。 这9 条原文提示了一个什么精神呢？我们在这归纳了这么两句话， 从正气的角度来说，是阴阳气血俱不足，或者阴，或者阳，或者气，或 者血，虚衰不足的，从邪气的角度来讲，或者是湿热，或者是毒热，或 者是阴虚而热盛，虚热内盛的，都应该慎用，严格的说是禁用麻黄汤。 我们这里推而广之，慎用或者禁用辛温发汗。为什么呢？因为辛味 的药耗散人体的津液，辛味的药都比较燥，性燥，容易伤人体的阴液。 温性的药都容易助里热，另外辛温发汗以后，汗出伤阳损液，容易损害 人体的正气，所以有这两大类的情况，都应当禁用或者慎用辛温发汗。 上次课我们除了讲了麻黄九禁之外，也谈到了麻黄汤的第二个适应 证。 第一个适应证，是典型的太阳伤寒表实证，我们是上上次课谈到的。 我们上次课的开头呢，谈了麻黄汤的适应证，还有太阳与阳明合病， 喘而胸满者，麻黄汤主之。我们谈到了太阳与阳明合病的阳明病，指的 是阳明经脉被风寒邪气所伤，我们把它叫做阳明经表的证候。这个证候
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第16 讲 伤寒兼证（1） ·209· 在《伤寒论》里头，没有一条原文，把它从头到尾讲得很清楚，所以后 世医家就不怎么重视它。《医宗金鉴》把《伤寒论》中散见于许多条文中 的阳明经表的症状归纳为一个歌诀，上次课我写在这里，就是“葛根浮 长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。” 这是阳明经脉受邪，阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁的证 候。这个证候在临床上持续的时间非常短暂，因为阳明是多气多血之经， 邪入阳明经表之后，很容易循经入里化热，出现阳明热证，出现阳明实 证。所以临床上阳明经表的证候，因为医生能够见到的非常少，持续的 时间非常短，就不被后世医家所重视。在《伤寒论》的阳明病篇有描述， 以后我们会提到的。 当然治疗阳明经表的证候，有汗的可以用桂枝汤，无汗的用麻黄汤， 主要是经气不利的可以用葛根汤，那是后面，我们讲阳明病的时候会提 到的。在我们讲的“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。” 是指的二阳经表受邪。因为有“喘而胸满”这样肺气不利的证候，提示 了太阳经的邪气偏盛。因为太阳主表，肺主皮毛，肺和太阳的关系最密 切，特别是在外感热病的病程中是这样的，更何况，麻黄汤本身还有宣 肺平喘的作用。所以二阳经表受邪，二阳合病，见到“喘而胸满”的用 麻黄汤，这是麻黄汤的第二个适应证。 上次课的随后我们还谈到了伤寒和衄解，衄就是鼻衄，解就是邪气 解除，通过鼻衄来达到解除邪气的效果，叫做衄解。 在《伤寒论》中提供了三种情况： 一种情况是伤寒日久，正气袪邪外出，没有通过汗，没有自汗作解， 而自己鼻子出血，随着鼻子出血症状缓解，这叫做伤寒日久，自衄作解。 第二种情况是，伤寒日久，没有经过发汗，邪气闭郁不解，用麻黄 汤以后正气在麻黄汤的药力鼓动下，奋力袪邪外出，有时候来不及变成 汗，就直接通过营分，通过鼻子出血的方式达到衄解的效果，这种情况 下，用了麻黄汤就不再出汗了，而鼻子出血把邪气排出体外，所以我们 把这种情况叫做红汗，叫做以衄代汗。因此在临床上，过去有的医生，
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郝万山讲伤寒论 ·210· 就用鼻子放血的方法，刺鼻粘膜内迎香放血的方法，来治疗感冒发烧， 治疗头疼身疼，这是有效的。 当然我们前几次课，也提到了针药并用法，在用桂枝汤的时候，如 果吃了桂枝汤，邪气没有解除，“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。” 我们也提出了针刺大椎穴，因为风府这个穴我领今天不常用。针刺大椎 穴呢，我们那次也提到了，局部消毒以后，用放血的方式，有很好的解 热、退热的作用。所以鼻粘膜的放血，大椎穴的放血，都可以治疗感冒 发热。 关于伤寒衄解，我们还提到了一种情况，就是伤寒日久出现鼻衄。 当然这个衄血，点滴不畅，半天滴一滴，似有似无，虽然出现了衄血。 但是头痛、身热这些表证没有缓解，这就像汗出不透，汗出不彻，不足 以解除邪气一样，这时候怎么办呢，用麻黄汤来发汗，因为血这条路走 不通，那就走汗这条路子。用麻黄汤发汗以后，鼻衄也止了，发热也退 了，这叫以汗代衄。 这就是伤寒论中提到的伤寒和衄解之间的关系，当然我补充了一条， 如果一个高热的病人，你发现他鼻衄不解，高热不退的话，恐怕不是衄 解的问题，这恐怕是，表寒入里化热，热入营血，热迫血妄行的时候， 不要把它当作伤寒衄解来对待，而把它看成是病情发生了新的变化，是 热迫营血，应当用凉血止血的药来治疗。 上次课我们的主要内容就复习完了。 这样的话，我们讲了麻黄汤的适应证，也讲了麻黄汤的使用禁忌证， 下面我们就看麻黄汤的加减应用。当然我说这话有些绝对，因为下面要 讲的一些方子，有的不是麻黄汤的加减，所以我们在这里，说是伤寒兼 证更合适一些。 我们就看伤寒兼证的治疗。 伤寒兼证的第一个方证，我们讲义的第32 页的第31 条，“太阳病， 项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”这个条文读起来似曾相识，我 们前面谈到“太阳病，项背强几几，反汗恶风者，桂枝加葛根汤主之。”
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第16 讲 伤寒兼证（1） ·211· 和这个条文差什么呢，一个是汗出，一个是无汗。有汗出的，当时我们 怎么讲他的病机呢，那是风邪在经，太阳经气不利，现在是无汗，恶风 寒。我前面说过，恶风和恶寒，病人的自我感觉，都是怕冷，怕冷轻的， 当风则恶，无风则缓的。我们今天写病历写恶风，怕冷重的，重到深居 密室，加衣覆被而怕冷不减的，我们今天写病历就写恶寒。但是在伤寒 论中，恶风和恶寒常常用起来不是那么严格的。 在这一条，第31 条，应当写恶寒，他就写了一个恶风，所以我们这 里，就可以把恶风当作恶寒的互词，仲景恶风、恶寒这两个词，分得不 太严格，中风的时候，有时候写恶寒，伤寒的时候写恶风。 对第31 条来说，是寒邪在经，太阳经气不利，所以和桂枝加葛根汤 的适应证正好相对应。 对偶统一在方剂上，在证候上，对偶统一的思维规律是《伤寒论》 的特色之一，就表证来说，有偏于风寒的中风、伤寒，有偏于风热的温 病、风温，那是对偶统一。就风寒表证来说，有汗的桂枝汤证、太阳中 风证；无汗的麻黄汤证、太阳伤寒证，也是对偶统一。都是表证，一个 偏于风阳邪气，一个偏于阴寒邪气，是对偶统一的。桂枝汤和麻黄汤是 对偶统一的方子。同样桂枝加葛根汤和葛根汤也是对偶统一的方子。一 个治疗风邪在经，太阳经气不利，另一个治疗寒邪在经，太阳经气不利。 我们现在提这么一个问题，风邪在经，太阳经气不利的，张仲景用 桂枝加葛根汤来治疗。现在寒邪在经，太阳经气不利，按照我们一般的 思维规律，是不是要用麻黄汤加葛根来治疗啊？按照我的水平肯定会这 样做啊。用麻黄汤发汗散寒，加一味葛根疏通经脉，袪除经脉中的邪气， 肯定会这样做。 张仲景用的葛根汤，是不是麻黄汤加葛根组成的呢？我们现在看看 葛根汤的药物组成，它有葛根，有麻黄，有桂枝，接着往下看怎么没有 杏仁啊，麻黄汤有杏仁啊，它却有生姜、甘草，更有意思的是它有芍药， 还有大枣，这不是桂枝汤为底方吗？又加了一味葛根，是桂枝加葛根汤， 但毕竟是寒邪在表，所以必须用麻黄。它是桂枝加葛根汤，再加麻黄所 组成的，而不是麻黄汤加葛根。
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郝万山讲伤寒论 ·212· 这样就使我们深入思考这样的一个病证，仲景为什么不用麻黄汤加 葛根，而用桂枝汤加葛根，再加麻黄呢？ 这是因为凡是经脉痉挛的证候，都有津液不能滋润的因素，因此是 在治疗这类病证的时候，在用药上一定要防止它伤津液，而麻黄汤是一 张纯辛温的容易耗散阴液的一张方子，所以仲景不用它作底方，而用了 养正力大，发汗力弱，又有养血护营功能的桂枝汤作底方。邪在经，当 然要用葛根，但是毕竟是寒邪，所以要用麻黄，这就是葛根汤的方义。 可见仲景在治疗邪在经脉，经脉拘挛不柔和，用药是多么谨慎小心。 看葛根汤方后这段话，“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二 升。”为什么要先煮呢，也是要减少它的辛温燥烈，容易伤阴耗阳的副作 用。“减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。”因此， 上述的方药剂量，是三次治疗量，“覆取微似汗”，仍然要盖被子，保温 发汗。“余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。”他这就说了，以后我的 方子的后面，就不那么多说了，所以其他的方子，都按照桂枝汤方后那 种调养方法，那种饮食禁忌的方法来处理，可见桂枝汤后的那段护理和 饮食禁忌是具有普遍指导意义的。 这是葛根汤的第一个适应证。 葛根这个药，是一个疏通经脉很好的药。 好些年前，一位领导同志有高血压，有动脉硬化，尤其表现了颈项 部肌肉拘紧不柔和，后头部脖子总是那么难受。他找了一个老中医，这 个老中医给他用的就是葛根汤，葛根用的量很多。领导同志拿了这个方 子之后，他的治病要通过他的保健医生，就给他的保健医生看。这个保 健医生是个西医学习中医的大夫，这个保健医生看完之后，说首长葛根 这个药，有升阳发表的作用，您还有高血压，不适合用这张方子。首长 一看，我找的一个很著名的医生开的这张方子，我的保健医生说不适合， 不适合就不吃吧，放在一边了。 过了两天，这个首长实在觉得后脖梗子难受，碰上这个老中医，说 我给你开的方子吃了没有？首长又不好意思说保健医生不给吃，说我吃
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第16 讲 伤寒兼证（1） ·213· 了，你的脖子就应当软，怎么还是这个梗梗的。后来首长想了想，既然 他是很有名气的老中医，吃了试试看，结果吃了一天，两天，三天，脖 子逐渐逐渐变软了，后头部逐渐逐渐不痛了，一量血压不仅没有升高， 还和原来的相比，反而降得正常了。好，他就吃了大概七付药，症状缓 解了很多。他就找他的保健医生，二话不说，你再给我量量血压怎么样， 一量血压，首长的血压怎么正常了？他说我告诉你，我吃的就是你不让 我吃的那张方子。他说，不对呀，这个方子里面有升阳发表的药物，怎 么能够使你的血压降下来。这个西医的思路认为升阳发表就是升高血压， 把这两个概念给混淆起来了。后来这个保健医生，非常虚心的找这个老 中医讨教，葛根这个药呢，有很好的疏通经脉的作用，特别是通阳明经 的经脉，通太阳经的经脉，都有很好的作用。 那么这个人就进一步研究葛根的成分，发现它有扩张血管、改善微 循环呀，再后来有人把葛根的提取物做了片剂，这就是今天，我们今天 市场上的愈风宁心片。愈风宁心片做为一个药的话，它广泛应用于动脉 硬化，用于心脑血管病，用于血管病引起的耳鸣、耳聋，应用很广泛。 可是一旦它做成一个单味药，应用于临床的话，许多人就没有明显 的疗效。什么人有疗效呢？只有后脖梗子特别拘紧不柔和的人，有高血 压、有动脉硬化，有耳鸣、耳聋，又伴有后项部拘紧不柔和，用上愈风 宁心片有效，如果后脖梗子没有症状，你用愈风宁心片，治高血压，治 动脉硬化、耳鸣耳聋没有效果，可见还是需要辨证。 我们国家两年一次科学院院士的会，我们也有些院士是国外的，像 李政道就在美国工作，开院士会的时候，他每次都来。三年前，一次院 士会，美国国籍的中国科学院院士黎念之先生，他是世界化学界的一个 学科领头人，他这个化学物的提取是非常领先的，他想用这种方法，来 中国寻找和中药研究相结合的这么一个结合点。来到中国以后，在开院 士会期间，通过一个人找到了我，和我谈了一天的话，说我用这种最先 进的，最现代化的提取方法来研究中药，有没有发展前途？ 我说中药是一个多种成分的复合体，一味中药就是这样，更何况一 个方剂，它的成分就非常非常复杂。1958 年，中国大陆，痢疾流行，非
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郝万山讲伤寒论 ·214· 常厉害。中药治疗痢疾，黄连是一味非常有效的药物。可是黄连这个药， 它的生产周期需要六年，一时全国黄连脱销，国务院就提出来，要从其 他的植物中提取黄连的有效成分。很快就有人研究出了从三棵针这种植 物中提取小檗碱，就是我们今天所说的黄连素。黄连当时用于临床，58 年年末，59 年一年，60 年这一年疗效极好，对治疗痢疾疗效很好，因此 有关部门受到国务院的表彰。可是从61 年以后，再用黄连素治疗痢疾， 没有效了。这些痢疾杆菌产生了耐药，对黄连素耐药的菌株，再用黄连 来治疗仍然有效。 我们国家好些单位联合攻关用了好多年，从青蒿中提取了青蒿素， 进一步研究它的分子结构，然后用人工合成的方法，制成了青蒿素，这 是一个单品，也是一个新药。有一项科研成果是“青蒿素抗疟原虫的研 究”获得了国家的科技奖。大概是三年还是四年后，我也记不清楚，又 有人有一项科研成果获得了奖，那么后面那个成果的名字是什么呢？“抗 青蒿素原虫的研究”，也就是说，第一项科研成果是青蒿素原虫的研究， 几年后，又有一项成果，抗青蒿素疟原虫的研究。我没有把话说颠倒吧， 也就是说，青蒿素到临床上没有几年，疟原虫就产生了耐药，而且耐青 蒿素的这些疟原虫对已知的抗疟药都耐药，但是再用青蒿煮水，又有效。 我讲了这两个例子，我接着又说了一个例子。 有一年我到一个农药厂去采访，那个农药厂生产杀苍蝇，杀蚊子的 药。结果我在厂里的招待所里被一个蚊子叮了之后，肿得那么大，后来 留下的痕迹三年、四年，十几年了还看得到。当时我就给他们的厂长说， 我说厂长啊，你们农药厂，是专门生产杀苍蝇、杀蚊子药的，居然在厂 区我被蚊子叮了，还这么大，这么痒，这么痛，我是没有经历过的事情。 他说郝老师，不瞒您说，我们厂刚投产五年之内，方圆二十里路没有苍 蝇和蚊子，够厉害的吧，可是五年之后，我们厂区居然有了苍蝇，有了 蚊子，而且这个蚊子个子特别大，苍蝇个子特别大。这个蚊子要叮人一 口，这个包啊就别想一年下去。果然，我这包就留了好几年，痕迹现在 还有呀。为什么？蚊子对这种药耐药，耐药以后，那就是毒蚊子。 不是有人报道吗，有个人被毒蛇叮了一口，他非常紧张，被毒蛇咬
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第16 讲 伤寒兼证（1） ·215· 了会要命的，结果他自己没事，回头找那条蛇，那条蛇一翻肚死了，怎 么回事？这个人本身长期在氢氰酸这种工厂里工作，他慢性的接触，如 呼吸啊，他血液里的毒比毒蛇的毒还要厉害。 我讲完这几件事情之后，黎念之院士明白了，他说中药之所以几千 年以来不被淘汰，就是因为他是复合成分，你把它提纯了，当时效果可 能很好，但是它很快就会被淘汰，就像打拳一样。黎念之教授的例子举 得非常生动，你总是这一招，对方就防住你了，如果是无招无式，迷宗 拳无招无式，对方很难防，单味中药就是一个复合成分，多味中药组成 的复方，那更是复合的成分，这种复杂性，我们现代的科技还研究不了， 就连我们世界上化学界的学科领头人黎念之教授，他对一个复方的成分 在研究上，他都感到非常头痛。 他听完我的这一段解说之后，回去完全放弃了用他的最先进的提纯 手段研究中药的计划。今年春天他又来了，又是一次科学院院士的会， 他这次来主要是找我看病，不再提用那种方法，研究中药的事情了。 所以葛根这个药，如果你去辨证用的话，那有很好的疗效，如果你 把它作为单独的扩张血管药去使用，许多人就没有疗效。我们说中药制 成的这种新药，在应用上也仍然需要结合辨证论治，把辨证论治作为前 提。 现在我们看葛根汤的第二个适应证，第32 条，“太阳与阳明合病， 必自下利，葛根汤主之。” 我们讲麻黄汤的时候，提到“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可 下，宜麻黄汤。”已经把太阳和阳明合病是怎么回事讲清楚了，所以这一 条我们一看就知道，太阳与阳明合病，太阳病是太阳风寒表证，阳明病 是阳明经脉被寒邪所伤的阳明经表证，二阳的经表同时受寒，现在出现 了“必自下利”，必自下利是怎么回事？是寒邪直入胃肠吗？如果是寒邪 直入胃肠，我们就应当用理中汤这类的温中散寒止泻的药来治疗了，实 际上这不是寒邪直入胃肠，而是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升 降失常的表现。
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郝万山讲伤寒论 ·216· 对这种里气失常，我们遇到了多次。前面我们遇到的桂枝汤适应证 的干呕，麻黄汤适应证的呕逆，还有，不大便，头痛有热，如果小便清 长的，知不在里，仍在表也。有不大便，里气升降失常的表现，可以有 干呕，可以有呕逆，可以有不大便，可以有下利。 所以这个“必自下利”这个阳明病，显然不是阳明里实，这个时候 怎么办？自下利是阳明里气升降失调的表现，它提示了什么问题呢，提 示了阳明的阳气抗邪于表，占据了优势，因此也就提示了阳明表证，阳 明经表证偏重。这段话大家再琢磨琢磨，太阳阳明合病兼有喘而胸满的， 肺气不利，提示了太阳表邪偏重。太阳阳明合病，合并有自下利的，提 示了胃肠里气升降失调，提示了阳明经表邪气偏重，所以这时候不再用 麻黄汤，而用葛根汤来治疗。葛根这个药，本身就是一个走阳明经的药， 用葛根汤来治疗。 接着往下看，33 条，“太阳与阳明合病，不下利，但呕者”，这个“但 呕”里气升降失调，里气上逆的就是呕，里气下降的就是利，或者利或 者呕，病机都是一样的，都是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降 失常，这时候用葛根汤解二阳经表之邪，加半夏，兼以和胃降逆止呕。 为什么下利的不加药，有呕吐的要加一个半夏？当然原方里还有一个生 姜。这是因为葛根也有升阳止泻的作用，所以二阳经表受邪，里气升降 紊乱出现自下利的，直接用葛根汤，不用加药。不下利，但呕者，那是 胃气的上逆比较明显，方子里原有生姜，再加半夏，这就是葛根加半夏 汤。 我们学完这段之后，要注意几个方证之间的雷同。 首先是葛根汤和桂枝加葛根汤之间的相似的地方，都有项背强几几， 都有恶风寒，只不过一个是有汗的，我们用桂枝加葛根汤；一个是无汗 的，我们用葛根汤来治疗。这是注意这两个方子的鉴别。 第二个要注意的是，葛根汤治疗二阳合病和麻黄汤治疗二阳合病之 间的区别。太阳与阳明合病，喘而胸满的用麻黄汤；太阳与阳明合病， 自下利的用葛根汤。所以我们不能把葛根汤看作是麻黄汤的加减方，我 们只能说是伤寒兼证。