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第36 讲 痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候 ·437· 大家打开讲义的86 页看原文的156 条。“本以下之，故心下痞，与 泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。“本” 就是原来，“以”就是因为，原来因为用了下法，结果导致了心下痞。我 们前面讲的心下痞证的成因，常常是因为病发于阴而反下之，结果导致 了心下痞。现在泻下了以后出现了心下痞，医生很容易想到这可能就是 中焦胃气被伤，斡旋失司，枢机不利的心下痞证，当然要给他用泻心汤 了。症状象泻心汤证，从病史到现在的主要临床表现象泻心汤证，给他 用泻心汤。用了泻心汤后的结果发现心下痞的症状没有缓解。因此要进 一步考虑它的病机，要想进一步深入研究它的病机的话，就想看看它还 有什么样的临床表现。“其人渴而口燥，烦，小便不利”，有小便不利， 这是膀胱气化失司的表现。有口渴、口燥，这是膀胱气化失司，津液不 能输布上承，上面津液缺乏的表现，应当说这是一个太阳蓄水证。 在前面讲太阳蓄水证的时候，提到太阳蓄水证有烦渴，因为口渴的 病人会有心烦的，津液不足，阴虚火盛，虚火扰心就会有心烦。 如果是一个下焦蓄水证的话，它为什么可以造成心下痞这个症状？ 这主要是因为下窍不利，水邪就会上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，而出 现了心下痞这个症状。 可见心下痞这个症状对五苓散证来说，它并不是主证，但是对于这 个病人来说，他最突出的表现就是心下痞，所以医生开始就以为是个泻 心汤证，结果用上泻心汤没有效果，进一步观察他的临床表现，有口渴、 口燥、心烦、小便不利，才知道他根本的病机在于下焦蓄水。因此这里 所讲的五苓散证就是一个心下痞证的类似证。 对于这种类似证的鉴别，仲景采取的是仔细观察它其他的临床表现， 然后用分析病机的方式来抓住病机，用五苓散来治疗。 我们在前面讲的桂枝人参汤证，是理中汤加桂枝组成的，它治疗脾 虚寒的下利又兼有太阳表证的发热，张仲景把它叫做协热而利，利下不 止，表里不解，同时也有心下痞硬。桂枝人参汤适应证的这种心下痞硬 是由于寒湿凝滞中焦气机所造成的，因此我们也可以把桂枝人参汤的适 应证看成是心下痞证的类似证。
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郝万山讲伤寒论 ·438· 除此之外还有两个汤证我们没有讲到，既然我们是在讲心下痞证的 类似证，我们就不妨一块儿在这里鉴别。更何况那两个方证我们在讲方 剂的时候都谈到过。 一个是十枣汤证，十枣汤是治疗悬饮的。由于水停胸胁，阻滞中焦 气机，就可以兼见心中痞硬。当然对于十枣汤证来说，它并不是以心中 痞硬为主证，所以我们也不把它归属于心下痞证的范畴，只不过把它归 属于心下痞证的类似证。 还有一个方证是大柴胡汤证，它是少阳不和又兼有实邪内阻，大柴 胡汤适应证，我们在讲少阳病篇的时候会提到它可以兼见心中痞硬，那 是由于实邪中阻。我为什么在这里笼统的提实邪中阻，是阳明之实，还 是其他的什么实，我们在讲大柴胡汤适应证的时候再谈。我在这里笼统 的说实邪中阻，也可以出现心中痞硬。这样的话关于心下痞证的类似证 就有4 个，就是说有心下痞这个症状，但是它没有归属于心下痞证的有 4 个，一个是五苓散证，一个是桂枝人参汤证，一个是十枣汤证，一个 是大柴胡汤证，这4 个方证在它们的病程中都可以见到心下痞硬或者心 中痞硬这样的临床症状。但是因为心下痞这个症状在这4 个方证中，它 不是主证，所以我们没有把这4 个方证归属于心下痞证的范畴，这一点 我们应当知道。 这样的话，在《伤寒论》中可以出现心下痞，或者心中痞硬的方证 一共有几个呢？一共有10 个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、 半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散 证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。 因为心下痞证，特别是半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，有下利， 所以我们才和治疗下利的一些方证相鉴别。因为它主证有心下痞，所以 我们才和其他的有心下痞的这些证候相鉴别。还由于这个心下痞证本身 有上热下寒，我们上午谈到了半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，由于气 机壅滞于中焦，使上热不得下达，使下寒不得上奉，结果就出现了上热 下寒，寒热错杂的临床表现。所以在半夏、生姜、甘草这三个泻心汤里 头，在用药上都是寒热并用的，都是清上温下的。正因为它有上热下寒
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第36 讲 痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候 ·439· 的特征，所以上热下寒证也属于心下痞的类似证。 下面我们就看讲义的上热下寒证。 打开讲义87 页，看173 条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中 痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。胸中有热，胃中有邪气，胸是指的什么， 胃是指的什么？笼统地说胸是指的上，胃是指的下，到底是指的什么脏 器，我们看它的症状，“腹中痛”，脾主大腹应当说这是脾气壅滞的表现， 或者说是脾寒气滞的特征。“欲呕吐”，呕吐显然是病位在胃，胃气上逆， 这是胃气上逆的表现。“腹中痛”是脾气壅滞的特征，“欲呕吐”是胃气 气逆的表现。这样我们返回头来看，胸中有热，胃中有邪气，这个胸中 应该指的是什么呢？指的是胃，胃中有邪气应当是指的什么呢？应当指 的是脾。 所以仲景有时候用词，它只是代表一个大体的上下的部位。如果确 切的说，那是胃中有热，脾寒气滞，这才导致了下面的肚子疼，上面有 胃热气逆的呕吐。它和心下痞证相比有什么不同呢？它没有心下痞。半 夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证这三个方证都有心下痞，同 时也有上热下寒，也有欲呕吐，也有肠鸣下利，但是我们现在讲的黄连 汤证，有胃热、有脾寒，有胃热的气逆的欲呕吐，有脾寒气滞的腹中痛， 惟独没有心下痞，上热下寒类似于痞证，没有心下痞，这是有别于痞证 的。 黄连汤是个清上温下、和胃降逆的方子，用了黄连来清上，用了干 姜甘草来温下，用了半夏来和胃降逆止呕，半夏和黄连相配，黄连清胃 热，半夏姜卫气之逆，甘草、干姜相配散脾寒，治腹痛。人参、大枣、 甘草相配当然是调补中气之虚。这里头用了个桂枝，桂枝在这里干什么？ 不是解表，而是交通上下之阳气。实际上桂枝有疏条气机的作用，通过 疏调气机，它就可以交通上下之阳气，协调上下之寒热，这是桂枝在黄 连汤中的一个非常特殊的用法。 好了，我们回忆一下桂枝在《伤寒论》中的应用。 在桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤里桂枝是干什么？用它解
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郝万山讲伤寒论 ·440· 表邪。 在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍勺加蜀漆牡蛎龙骨 救逆汤、桂枝加桂汤里，用它是温补心阳。在桂枝加桂汤里，除了用它 温补心阳之外，还有一个平冲降逆的作用，也叫降冲气。解表邪、补心 阳、降冲气。 在桃核承气汤里用它是开结气，开血热之凝结。 在黄连汤里用它交通上下、协调寒热。 可见桂枝这个要在《伤寒论》中的应用范围是多方面的。 北京中医药大学第一任伤寒教研室主任陈慎吾先生，他通常情况下 在用逍遥散的时候，逍遥散不是有一个薄荷吗？一般情况下逍遥散中配 薄荷，是靠薄荷的辛散之力来助肝的疏泄。但是陈老认为，既然是肝气 郁结它就怕凉，所以陈老在开逍遥散的时候一般不用薄荷，他用桂枝来 代替，说桂枝有通阳的作用，由温通的作用，又有辛散的作用，它来助 整个方子的疏肝解郁他认为比用薄荷要好，这个经验非常值得我们学习 和借鉴。 所以我现在在临床上治疗一些精神抑郁证常常用到桂枝。用它不仅 疏肝，还可以通阳，还可以助心阳。关于用桂枝来治疗精神抑郁证，到 了少阳病篇讲柴胡桂枝汤的时候，我会谈到桂枝在精神抑郁证方面的应 用和它的道理。 这样的话，我们前面讲到的结胸、脏结、心下痞这个单元的内容就 全部谈完了。 结胸、脏结、心下痞都是太阳病误用汗、吐、下以后所造成的变证， 或者是坏病。只不过这些病证仲景专门给他取了个名字，结胸病、脏结 病、心下痞证。 这些证候的病因病机、临床表现、治法用方，我想我们在座的都已 经是历历在目，如数家珍，这里我们就不再做总结复习了。 下面我们谈火逆证。火是指的火疗，逆是指的错误，火逆证就是错
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第36 讲 痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候 ·441· 误用了火疗而导致的变证或者坏病，变是变化的变。 火疗都包括哪些方法呢？我在讲第6 条的时候曾经谈到过，包括 火针、火灸、火熏、火熨。我在讲第6 条的时候，讲到了火针，由于这 种针的刺激，再加上对病人有一种精神的威慑。病人一看（烧红的针） 扎了几针他就冒出了全身的汗，所以古人就想到用这种方式来发汗，达 到退热的效果，这是火针。当然火针对沉寒痼冷的顽固性的痹证的疼痛 那应当是有疗效的。 我在上大学的时候，我们东直门医院针灸科的肖友山老师专门用 火针来治疗关节炎，我跟他实习我就跟着他学扎火针。他这个火针就是 用的普通的毫针，然后在酒精灯上烧红了之后，直接扎到穴位的地方， 一般是扎膝眼，两个膝眼。我就问病人你扎火针疼吗？他说不疼，就好 像蚊子轻轻叮了一下，有点想挠的感觉。当然他知道在扎针，他不敢去 挠。 火灸，我上次曾经讲过，在古代所说的灸几壮，一般都是瘢痕灸， 所以瘢痕灸之后留下的焦痂，留下焦痂下的渗出，它可以持续调动机体 的这种抗病能力和免疫能力以及它的修复能力，大概它的疗效能够持续 保持1 到2 周的时间，所以对于一些比较顽固的疾病，它有很好的疗效， 这是火灸。 还有一种方法是火熏。张仲景时候火熏的具体方法是什么，我们现 在不知道，因为文献已经失传了。但是从《千金要方》、《千金翼方》、《外 台秘要》所记载的火熏方法来看，我上次也说过，用一个大锅放上一些 芳香的药物，放上水，煮沸以后，锅上放上比较结实的木杠子，然后人 坐在上面，拿被子裹上。实际上我们今天发展的桑拿浴就是古代的火熏 方法之一。火熏的方法也适合治疗沉寒痼冷疼痛性的疾病。 还是在60 年前那个时候农村非常穷，有个小伙子当时也就是20 岁 左右，他听说他的朋友要结婚。那个地方的结婚呢，请客人吃什么呢？ 吃炸糕。我们今天想结婚请人吃炸糕，但是在那个地方是最好的食品了。 这个小伙子知道第二天要参加朋友的婚礼，头一天中午就没有吃饭，头 一天晚上还没有吃饭，第二天早上还没有吃饭，你想想他饿着肚子干什
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郝万山讲伤寒论 ·442· 么，要饱饱的吃一次炸糕。我们现在想起来，这个炸糕有什么好吃的， 我们不能理解。第二天中午办事办得很晚，炸糕炸了好多又都凉了，到 了下午两三点钟才吃。我问他吃了多少。后来这个病人（已经是个老头 子了）。他给我回忆说“我也记不清吃了几十个，然后到了晚上肚子胀， 上下不通气，不能排气不能大便不能打嗝，弄得辗转反侧，坐卧不宁， 一夜没有睡觉。肚子冰凉，拧着疼，碰都不敢碰。” 第二天找到我父亲，我父亲怎么办呢？他一说到这个病情之后，正 好结婚那一家用的那个大锅，炸油糕那个大锅还没有撤，我父亲机灵一 动，就让加上水，加上青蒿，加上艾叶，他不是在农村吗。这些东西都 是现成的，是春天，这些东西现场都能够找得到。水开了之后，拿上大 木头杠子给它架上去，然后把小伙子放上去，当然底下的火都撒掉，不 撤掉吧小伙子不就蒸熟了吗？然后上边盖上被子，他给我说，我在上面 熏啊熏，开始全身冒汗，后来肚子咕噜咕噜响，最后就听到肚子想倒了 一面墙一样，咕隆咕隆咕隆，随后头一天吃的东西原封没动的又还到这 个大锅里了，从下面全排出来了。 至于火熨法，在汉代就是用瓦，吸热材料，烤热了之后当然要垫上 毛巾，你不能把瓦烧得通赤，直接放到后背去熨，那不等于上刑吗。要 把瓦这种吸热材料，烧热了之后垫上毛巾，放到后背。像我们今天的各 种理疗，什么红外、超短波、透热都应当属于火熨法的进一步发展。这 些火疗法对于沉寒痼冷的证候是适合的，但是对于一个热病就不一定能 够适合。因此我们下面要讲的，误用了火疗以后所造成的伤阴的、动血 的、伤津的、动风的、发黄的这种证候，客观上提示了温热邪气伤人容 易导致的、容易造成的病证。 下面我们谈到这些火疗的内容客观上提示了温热邪气伤人以后容易 造成的各种证候。 这部分内容对于学习《伤寒论》来说，不是重要内容，它只是了解 的内容，所以每一个条文我并不具体地讲，我只是把这些条文中它的最 关键的词给大家提出来，然后理解它的基本精神就可以了。 现在我们打开讲义88 页的第110 条：“太阳病二日，反躁，凡熨其
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第36 讲 痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候 ·443· 背”，这是用的扫描什么治疗方法呢？用了火熨得方法。“熨其背而大汗 出，大热入胃，胃中水竭”，这就是大汗出以后上了津液，这正提示了温 热邪气容易伤津液。胃中水竭，烦躁，必发谵语。好了，我们学到这就 可以了，就是火熨大热入胃，胃中水竭，可以见到烦躁，谵语。这里写 躁烦，应当是烦躁，这是阳盛则烦的证候，知道这个就可以了。这不正 是温热邪气容易伤人阴液，容易顺传阳明，容易引发谵语的临床表现吗？ 或者说是逆传心包，顺传阳明出现了胃中水竭，逆喘心包出现了热盛神 昏的谵语，这是110 条。 111 条，“太阳病中风，以火劫发汗”，就是用火疗的方法来发汗， 底下说“邪风被火热”，就是风邪被医生用了火热的疗法来治疗。“血气 流溢，失其常度”，这提示了火热邪气容易伤阴、伤血，也提示了温热邪 气容易伤阴、伤血。“两阳相熏灼，其身则发黄”，所谓“两阳相熏灼” 是里面有风热邪气，外面又用了火热疗法，两阳相合，热伤营血，营气 不布。 我们正常人有红润的面色，这是由于营气能够输布的表现。当热伤 营血，营气不布的时候，正常的红润面色就没有了，就出现了全身发黄 的颜色。现在有的人说，这种火热伤营血的发黄时溶血性黄疸。我想这 种说法我们可以理解，但是我们不能够把热伤营血的发黄，局限在溶血 性黄疸。 这提示了火热邪气容易发黄的临床特征。 下面我们隔过中间的一段话，“但头汗出，剂项而还”，这是一个火邪 伤阴内热证。我们为什么在这一条里要把这个症状提出来请大家注意 呢？因为在《伤寒论》中出现“但头汗出，身无汗”的，我们前面讲过 湿热发黄证，可以有“但头汗出，剂项而还”，身上没有汗。我们在前面 还有讲大陷胸汤证，水热互结，热不得外越，阳热上蒸，可以见到“但 头微汗出”。有两个方证了，一个是湿热发黄证，一个是大结胸证。 我们现在遇到的第三个证候是火邪伤阴内热证。为什么可以有但头 汗出？这是因为热欲外越而为汗，因为阴伤而汗出无源，所以身上没有 汗，这不是热郁，而是因为阴伤，汗出无源，所以身上没有汗，残留的
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郝万山讲伤寒论 ·444· 一点津液，被热上蒸，仅仅能够见到头上出汗。因此火邪伤阴内热证在 症状上虽然有“但头汗出，身无汗”，它和湿热发黄的热郁，水热互结的 结胸证的热郁出现的“但头汗出，身无汗”的病机是不一样的。 这就提示我们在临床辩证的时候，如果来了一个病人，主诉主要是 头部出汗，那你要判断这是热郁呢，还是津液不足，热不能够向外发越。 关于但头汗出的问题，我们以后还会遇到好几个方证，到时候我们 还会和这111 条来联系。 下面看113 条，113 条第一行中间：“被火必谵语”，这一条我们就 抓这一句，关键的一句话就可以了。就是误用火疗以后，伤阴助热，火热 上扰心神可以出现谵语。 114 条，“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解”，所 谓“到经”是指的太阳病的自然病程十七天，到七天，到了七天了，太 阳病的自然病程应当结束了，但是病邪没有解。“必清血”，什么叫清血？ 清是名词厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，所以清血就是便 血，这是热迫血妄行。用火熏之后，火热内攻，热迫血妄行而导致了便 血。这是火热动血的表现。名为火邪，这就是火邪所造成的。 下面看115 条，“脉浮，热甚”，这个浮是主热的。“而反灸之”，反 用火灸。“此为实”，这原来是里实热证，你用了灸法，“实以虚治”，实 证你用了治虚证的方法来治疗。“因火而动”，动什么呢？动血。“必咽燥， 吐血”，所以“动”是伤阴动血，伤阴就出现了咽燥，动血就出现了吐血， 这是火灸以后造成的火热伤阴动血的证候。 这个116 条他讲的内容实际上是对上述内容的重复，他用了许多修 饰的词来修饰，误用火疗以后的这种变化。 “微数之脉，慎不可灸，因火为 邪”，就是因为你用了火灸的方法，对人来说就成为一种邪气。“则为烦 逆”，这个烦就是热，热就是火，烦逆就是火逆。“追虚逐实，血散脉中， 火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”，这段话提示了火热邪气内 攻导致伤阴、耗血、“焦骨伤筋”的这种病变。 以上火逆证的条文提示了火热邪气容易伤阴、容易动血、容易发黄、
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第36 讲 痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候 ·445· 容易上扰心神等等这种病变特征，为后世温病学家在创立温病学说的过 程中提供了许多辩证的思路。 到底温热邪气容易伤什么，在《伤寒论》中都有提示，只不过《伤 寒论》中没有提出更多的治法。是这些治法给丢了呢，还是张仲景本身 就没有写，还是汉代对治疗温热病的这种经验就不够丰富，到今天我们 也没有办法考证。 所好的是近200 多年以来，中医界有许多有志之士认真地读了《伤 寒论》之后，在《伤寒论》的启发下创立了辨温病的一系列的卫气营血 辨证、三焦辩证等等方法，为治疗外感热病提供了更丰富更全面的方药 和辨证论治的思路，这应该是我们非常高兴的事情。 好，火逆证我们就这样讲过去了，下面看太阳病篇的欲愈候。 你判断一个病人是不是将要好，它的根据是什么？我们先看58 条， 讲义的92 页。“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自 和者，必自愈。”凡是一个外感病，或者发汗，或者催吐，或者泻下，前 三个若是表并列的，第四个若是表因果的。结果就造成了大邪已去，津 血已伤，“若亡血，亡津液”，是指大邪已去，津血已伤。这个时候怎么 办？在许多情况下，不必用药去干扰病人人体的自我康复机能，只要节 饮食，慎起居，很好的进行饮食调理，机体能的自我康复机能发挥作用 以后，使阴阳之气达到了新的平衡协调的状态，病就会自己好。这就是 58 条所说的“阴阳自和者，必自愈”。 这给我们提供了一个思路，就是要特别重视机体的自我康复机能。 对于一个外感病来说，发烧已经退了，大邪已去，病程又比较长，肯定 正气有所损伤，尤其是在治疗过程中，用过汗、吐、下等等祛邪的方法， 所以当大邪已去正气没有恢复，机体没有恢复的时候，你如果这个时候 匆匆忙忙的用滋阴的，用助阳的药，可能更会伤害他的脾胃，反倒不利 于他的恢复。所以，“阴阳自和者，必自愈”，是强调要重视人体的自我 康复机能，在病后，不一定要用药物去干扰人体的正气。 仲景怕你不明白他所说的“阴阳自和者，必自愈”是什么意思，所
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郝万山讲伤寒论 ·446· 以59 条就举了一个例子。“大下之后，复发汗”，你看又经过泻下，又经 过发汗，这个时候表证没有了，他没再说发热，其表不解等等。“小便不 利者”，出现了尿少，这个小便不利就是尿少，这是什么原因呢？“亡津 液故也”，是因为津液被伤的缘故。“勿治之，得小便利，必自愈”，你不 要用利尿的药去治他。因为他的主证是小便不利，这里“勿治之”是说 你不要去用利尿的方法来治疗他。“得小便利”，通过饮食调理，小便正 常了，“必自愈”，津液自然就恢复了。举这个例子就说明“阴阳自和者， 必自愈”是什么意思呀，是大邪已去，正气未复，出现了津血不足的表 现，通过机体的自我康复机能，通过饮食调理和生活的调节，阴阳可以 自和，病可以自己好。同时也提示我们凡病都是阴阳失和，因此治病应 当和阴阳，只要阴阳调和了，这个病就好了。这是从治疗的角度来说。 《伤寒论》六经辨证是以阴阳为纲的，正因为它以阴阳为纲，才分 了三阳病和三阴病。 在《伤寒论》中，以阴阳作为辨证的条文是哪条呢？就是我们前面 所说的“发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”，是以阴阳来辩证。 以阴阳来判断预后的条文是哪一条呢？就是58 条“凡病，若发汗， 若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”，是以阴阳来判断 预后的。 有没有用阴阳来归属脉象的呢？在我们的398 条中没有，在《伤寒 论》的第一篇辨脉篇，说：“凡脉大、浮、数、动、滑者，此名阳也，沉、 涩、弱、弦、微者，此名阴也”，这就是以阴阳来分脉。 可见仲景以阴阳来分脉，以阴阳来分证，以阴阳来判断预后，所以 阴阳学说是贯穿仲景的诊断、辩证、治疗、预后的自始至终的。 正因为58 条，他是用阴阳这样的辩证的总纲来判断预后，所以58 条我们觉得是个很重要的条文。大家对这一条应当不是一般的了解，应 当把它记住。 判断预后的剩下两条，一个讲的是自汗作解，93 条讲的是自汗作解， 94 条讲的是战汗作解。
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第36 讲 痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候 ·447· 我在前面讲麻黄汤适应证的时候，曾经谈到，太阳病自愈的方式有 自汗作解的，有战汗作解的，有自衄作解的。自衄作解我们在前面的麻 黄汤的适应证中曾经提到过。自汗作解是93 条，战汗作解是94 条，这 两条原文我不想在课堂上讲，主要是觉得我们已经把太阳病篇就要学完 了。通过这段学习，大家已经掌握了读《伤寒论》原文的一种基本能力， 所以我只是给大家留这么一个作业，你们下去自己学一学这两条原文， 参照讲义给它做个注释，看看能不能懂，并且要记住，太阳病的自愈可 以是自汗，也可以是战汗。 这样的话，关于太阳病的欲愈候我们就谈完了。 太阳病的最后一节是太阳病的类似证，所谓太阳病的类似证，就是 它本身不是外感病而是杂病，只不过它的病程中有类似于太阳病的表现， 放在太阳病篇里来和太阳病相鉴别的。这里所列的两个方证，一个是十 枣汤证，一个是瓜蒂散证。严格地说十枣汤证和瓜蒂散证在《伤寒论》 中不是重点内容，应当放在《金匱要略》里面讲。《金匱要略》里同样有 这两个方证，但是我们在这里既然要和太阳病相鉴别、相比较，我们还 是要讲一下。 这两个方证的具体内容是什么，我们下次课讲。
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郝万山讲伤寒论 ·448· 第37 讲 太阳病类证、太阳病篇小结 大家好，我们上课。 太阳病篇的最后一节是太阳病的类似证。 太阳病的类似证它涉及到两个方证，一个是十枣汤证，一个是瓜蒂 散证。因为它们的病程中某些临床症状像太阳病，所以在《伤寒论》中 放了这两个杂病，主要是和太阳病相鉴别的。 我们先看十枣汤证，原文的152 条，“太阳中风，下利，呕逆，表解 者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下 痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”开头 的这一句话“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之”，它讲的是既 有太阳表证，又有水饮内停。太阳表证在这里他没有说出具体的症状， 那当然应当有发热、恶风、汗出、脉浮这些临床表现，“下利，呕逆”是 水饮内停所造成的，水饮内浸肠道而造成的下利，水饮犯胃造成了呕吐。 所以第一句说讲的是表证兼水饮内停，应当先解表后攻水。 下面就讲水饮内停的具体临床表现：“其人漐漐汗出，发作有时。” “漐漐汗出”是小汗出的样子。“发作有时”是有时候出汗，有时候不出 汗。这个症状很像太阳中风证，为什么我们说它是太阳病的类似证呢？ 因为漐漐汗出它像太阳中风证的那个自汗出，当然这个漐漐汗出的病机 是饮邪外渗。如果它胸胁有饮邪，饮邪能外渗就表现为汗出。如果饮邪 内郁呢，它汗又不出了。有时候出，有时候不出，说明饮邪有时候能外 渗，有时候不能外渗。这个“头痛”类似于太阳病的有表证的头疼，但 对于饮停胸胁的证候来说，这个头痛是饮邪上攻所造成的。 “心下痞硬满” 是水饮邪气阻滞中焦气机。 我们在讲心下痞证的时候曾经提到过这个症状，说十枣汤证，饮停 胸胁的证候，可以见到“心下痞硬满”，这是水饮邪气阻滞中焦气机所造 成的，“引胁下痛”是水饮邪气阻滞气机，气滞血结，气不利则满，血不 和则痛。遇到痛的话，一般都涉及到血分，水饮邪气阻滞气机，气滞血
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第37 讲 太阳病类证、太阳病篇小结 ·449· 结，结是凝结的结，因为才造成了胁下痛。为什么用一个“引胁下痛” 呢？就是你肢体活动也罢，咳嗽也罢，翻身也罢，都会牵引到胸胁下疼 痛，所以这很像我们今天所见到的胸膜炎的病人、胸水的病人。 “干呕”和第一句话的那个“呕逆”病机是一样的，是饮邪犯胃。 “短气”是饮邪阻遏肺气。 你想饮停胸胁，他呼吸肯定是不畅的。短气是有形之邪阻滞，它和 少气的概念不同，少气是正气虚，短气是有形之邪阻滞，是饮邪阻遏肺 气，所以就短气。前面有“其人漐漐汗出”，一阵一阵的出汗，会不会是 表证呢？它下面重申“汗出不恶寒”，饮邪外渗有汗出，但是他不恶寒， 他没有表证，所以说“此表解里未和也”，是表邪已经解除了，只不过是 在里的水饮邪气还没有排出体外，治疗用十枣汤。 十枣汤这张方子是一个攻逐水饮的方子，它的药物组成有芫花，熬， 就是炒，甘遂、大戟都是泻下逐水药，“上三味，等分”，剂量是相等的， “各别捣为散”，分别捣，然后合在一起，“以水一升半，先煮大枣肥者 十枚，取八合，去滓，内药沫，强人服一钱匕，我们保守一些，把一钱 匕当作1 克来对待，因为这个药是有毒的，羸人服半钱匕，瘦弱的人再 少一点，温服之，平旦服。为什么要早晨吃呢，这主要因为吃完这个药 以后，他会泻大便，你如果晚上给病人吃，让病人一夜在拉肚子，他就 别睡觉了，所以早上给他吃。“若下少病不除者，明日更服加半钱”，这 个半钱不是宋以后钱、两的那个钱，而是半钱匕。如果吃了一钱匕，吃 了1 克，没有效，第二天再吃的时候，就是再给他加半克。“得快下利后， 糜粥自养”，只要大便很能够畅快的泻下，你就喝煮得很稀烂的粥来补养 正气，这又是粥药并用法，但是这里用粥，不是助药力，而是药后补正 气。 十枣汤在今天临床上用得不是太多，因为芫花、甘遂、大戟这三个 药都是有毒的药，所以药房看你开这个药的时候，他有时候在卖药的时 候非得让你再签一回字，确认一下确实是开的这个药。 从临床报道来看，有用于胸腔积液的，有用于结核性渗出性胸膜炎
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郝万山讲伤寒论 ·450· 的，有用于肝硬化腹水的，有用于肺炎、肺水肿的。胸腔积液、结核性 渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肺炎、肺水肿，还有用于肾病综合证导致 的胸水、腹水的。我刚才所举的这些证候，大家会不会想到为什么不用 大陷胸丸泻热逐水、峻药缓攻呢？我们说如果热像明显，水热互结的， 胸严重的，我们可以诊断为结胸，可以用大陷胸丸；如果热像不明显， 而以水湿为主的，水邪为主的，我们就诊断为悬饮。 我们再来分析十枣汤中芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，就像 将军一样，攻城陷阵，攻无不克，战无不胜。可是十枣汤它的适应证是 悬饮，是饮停在胸胁，若要使胸胁中的水饮邪气通过大便、通过小便排 出体外的话，胸胁中的水饮邪气要经过漫长的路线才能够由小便、由大 便排出体外。而芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，它的作用非常猛 烈，因此需要用甘缓的药物来驾驭它，使它药效变得温和一些，使它药 效的持续时间延长一些，这才能够把胸膈中的水饮邪气缓缓地排出体外。 所以这种用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，这种组方的思路，配伍的方法 是特别值得我们学习的。 当然，说十枣汤中的十枣是君药，和我们后世拟说的“主病者为君” 这种认识并不完全一样，但是我们应当学会用甘缓的药物来驾驭峻猛的 药，使它作用于某些特殊部位的这种方法。 由此我们又联想到了调胃承气汤，调胃承气汤是大黄和芒硝并用， 这两个药一个是泻热通便，一个是软坚泻下。应当说，这两个药同用的 话就可以直下肠胃。可是我们用调胃承气汤，在《伤寒论》里主要是为 了泻热，要想泻热，实际上是用了芒硝以后刺激了肠壁的分泌，通过肠 壁分泌大量的液体，把体内的毒素，体内的毒热泻出体外。如果这两个 药并用，直下肠胃，它使肠壁分泌不了多少液体，药的作用就都排泄出 去了，所以要想达到很好的泻热效果，必须加甘草，用甘草来驾驭这两 个药，使毒热邪气缓缓地通过肠壁分泌大量的液体来排出体外。 关于甘缓的思路，又使我们想到了大陷胸丸。大陷胸丸这张方子， 大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁并用，可以说，它有比较猛烈的泻下 逐水的功效。可是我们用大陷胸丸治疗什么证候呢，治疗水热互结于胸
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第37 讲 太阳病类证、太阳病篇小结 ·451· 胁的，大结胸证病位偏高的证候，这个证候它的临床表现上有胸痛，有 短气，有汗出，有项亦强如柔痉状，由于水热邪气结的部位偏高，所以 你要用大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁来泻热逐水的话，使这个水饮 邪气通过大便、通过小便排出体外，那你必须要想办法使这个药物作用 和缓，使药效时间延长，这就必须用甘缓。可是在大陷胸丸里头，用甘 草作甘缓的药可以不可以呢？显然不可以，因为它里头有甘遂，“藻戟遂 芫俱战草”，你违反了十八反，所以这个时候他用了白蜜二合和这个药一 起来服，用白蜜的甘缓，来驾驭这些泻热逐水破结的药，这就叫“泻下 逐水，峻药缓攻”。 十枣汤中的这个大枣也是这个意思。为什么在这种情况他不用甘草 作甘缓，因为在十枣汤里同样有芜花、甘遂、大戟是反甘草的，不能用 甘草。 这样的话在《伤寒论》中，甘缓药物和峻烈的药物的这种配伍规律， 就非常值得我们学习。 我们前面也提到了干姜附子汤和四逆汤之间的区别，干姜附子汤它 治疗肾阳突然的虚衰。昼日烦躁不得眠，这是弱阳和盛阴相争，争而不 胜的时候，肢体表现出了一种躁动不宁而不自知的这种阴盛则躁的证候， 这样一个证候需要急救肾阳，用干姜、附子两个药急煎顿服来挽救肾阳 的消亡，这个时候不用甘草。而对于四逆汤来说，它用甘草是想使它回 阳救逆的作用，持续时间比较长。 我们以前曾经举过动物实验的例子，用离体的蛙心，给它灌注干姜 附子汤的时候发现很快的使离休的蛙心心脏搏动的幅度增强，频率增强， 但是很快伴随的是离体的蛙心搏动功能的衰竭，而用上四逆汤以后，也 就是在干姜附子汤中加了甘草以后，它药效发生的作用时间后延，药效 温和，使离休蛙心的搏动频率增强，收缩有力，但是持续时间很长，而 且随后不伴有心力的衰竭。这就是加甘缓和不加甘缓不同的地方。 我们再归纳一下，在峻烈的方药之中加上甘缓的药物可以使药效作 用时间延长，可以使药物作用温和。
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郝万山讲伤寒论 ·452· 这是我们谈到的十枣汤。十枣汤和大陷胸丸相比较，它们都可以治 疗胸膈间的水饮，如果胸膈间的水饮热像不明显的我们就用十枣汤，热 像明显、胸痛严重的，我们就用大陷胸丸。 应当说这两个方子虽然都有甘缓的药，但是毕竟它们这些药物组成， 这些药物都是有毒性的，我们在临床上用的时候，还应当慎重一些。 太阳类证的最后一个方证是瓜蒂散证。原文166 条说“病如桂枝证， 头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，此为胸有 寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”这个证候之所以把它列入太阳病类似证的范 畴是说它某些症状上有些类似于太阳病，所以它开头说“病如桂枝证”， 比方说这个病人有发热，有汗出，他类似于桂枝汤的适应证，但是这个 汗出，这个发热，不是外邪伤表，而是有形之邪郁遏阳气，郁遏阳气以 后，阳气被郁，所以他有发热。那么这个汗出呢是有形之邪阻滞胸中膈 上，然后机体为了抗邪，表现了一种漐漐汗出的倾向。有了这个汗出， 这个汗出提示了类似于太阳表证，但是它不是太阳表证所造成的那个营 卫不和的汗出，特别是原文下面提到了“头不痛，项不强”，这更不是太 阳表证的表现。“寸脉微浮”，这里说的不是阳浮而阴弱，寸脉是候上焦 的，微浮提示了人体的正气，趋向于上焦来抗邪，说明邪气在上焦。“胸 中痞硬”，这是个自觉症状，这是有形痰浊阻滞胸中，胸中气机不畅的表 现，特别是“气上冲咽喉不得息”，这是病人有一种感觉，有气向上冲逆， 呼吸不畅，这是有形邪气阻滞，正气欲袪邪外出，所以他就有气上冲咽 喉的感觉，可是他又无力把这种有形邪气袪除体外，所以就表现了一种 欲吐不得吐，气上冲而又冲不出来的这种表现，所以仲景说“此为胸有 寒也”，这个“寒”字，在这里指的是痰。 在古代，没有这个痰字，常常以寒字或者淡字来代表这个痰。 所以这里所说的胸有寒是指胸中有有形的痰浊邪气的阻滞，“当吐 之，宜瓜蒂散。”应当用吐法，用瓜蒂散这张方子，来涌吐痰实。 瓜蒂散这张方子是吐法的代表方，它的药物组成有瓜蒂一分，注意 我们这里的分字不是衡重的剂量单位，而是剂量的比例，“瓜蒂一分，熬 黄”，“熬”是什么意思，我们前面讲过，熬就是炒的意思，用瓜蒂把它
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第37 讲 太阳病类证、太阳病篇小结 ·453· 炒黄了，赤小豆一分。除了这两个药以外，我们看方后所作的说明，“上 二味，各别捣筛”，就是把它们分开捣，筛成细末，“为散已，合治之”， 做成散的以后再混合，“取一钱匕”。 我们根据古今的一些方药的实际用量，一钱匕我们在这里把它定到 1 克左右就可以了，不要太多，“以香豉一合”，就是豆豉，一合就是20 毫升，以20 毫升的豆豉，“用热汤七合”，那就是140 毫升的热水，“煮 作稀糜”，煮是煮豆豉。这样的话，瓜蒂散这张方子涉及到的药物是瓜蒂、 赤小豆、豆豉，其中赤小豆和豆豉都是粮食做的，这个豆豉是用大豆做 的，赤小豆本身就是红小豆，所以真正起到催吐作用的是瓜蒂这味药， 用煮豆豉的汤，“煮作稀糜，去滓，取汁合散”，取这个煮豆豉的汤来合 这个瓜蒂散，“温，顿服之”，这个量，一次吃下，“不吐者，少少加”， 少少就是渐渐的意思，如果吃了一次没有吐，第二次吃的时候，瓜蒂散 用量再稍稍加一点，“得快，吐乃止。”，那么只有很痛快的吐了，那你不 要再吃了。 后面谈到了瓜蒂散的使用禁忌，“诸亡血、虚家，不要与瓜蒂散”， 失血的病人，其他的虚证的病人当然不可以用瓜蒂散来涌吐。因为涌吐 的这个方法，它是通过胃的粘膜来排泄体内的毒素，排泄体内的毒热， 只有胸中膈上的痰浊、食积、留饮，你才可以用这种方法。 从动物试验的观察来说，这个甜瓜素，我这是不是说甜瓜蒂，甜瓜 素每公斤用0.02 克给这个狗来口服的话就会造成剧烈的呕吐，最终可以 导致呼吸中枢的麻痹而死亡。因此我们在临床上如果要用瓜蒂散催吐的 话要注意这几个问题，第一个量不可以太大，我们说，每次吃上一钱匕， 再加上赤小豆，瓜蒂一次的量，也就是0.5 克左右。第二个，不要空腹 吃，空着肚子不能吐，起码要吃一些东西。再一个，不要久用，不要长 期的用瓜蒂散，还有一个，如果他有上消化道某些疾病，比方说胃溃疡、 十二指肠溃疡，或者有肝硬化，怀疑他有食道静脉曲张的都不可以用吐 法。 有报道用瓜蒂散涌吐而导致食道静脉破裂出血，大吐血而死的，也 有报道消化道溃疡用瓜蒂散以后，导致了严重的上消化道出血的。当然
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郝万山讲伤寒论 ·454· 也有报道，用瓜蒂的量比较大，30 克，吃了之后中毒，呼吸麻痹而导致 死亡的。还有一个要特别注意的是不要和具有止吐作用的西药一块用。 那么催吐的方子，难道还会有人用止吐的药物和瓜蒂散同用吗？ 我就曾经碰到过这样的一个病人，这样的一个病例，病人是一个12 岁的男孩子，他有癫痫，这是个农村的男孩，他癫痫怎么治疗呢？当地 邻村有一个老中医，他专治癫痫，他妈妈知道这个消息，就到这个邻村 找这个老中医去买药，这个老中医药也卖得很贵，就一小包，研末的药。 回来之后就给她儿子吃上，吃了之后这个孩子就剧烈的呕吐，吐了大量 的粘液，包括胃的内泌物，好，三个月癫痫不发作，三个月以后，癫痫 又发作了，大发作。他妈妈想，既然吃这个药有效的话，我再找他去买 个这药。第二天就去买药，买回来之后也是同样的方法，吃完了就吐。 吃完了又是有三个月没有发作，第三次还是得买药。她妈妈就给她大儿 子说，她大儿子是农村医生，说你看看你的弟弟吃了这老头儿的药，每 吃完之后马上就吐出来，吐出来之后呢能管三个月，你说他吃完了就吐 出来，它的药效吸收得太少了，只管三个月，如果让这个药能在胃里头 多呆一会儿，多吸收一点，能不能管得更长一点时间啊，药又这么贵。 她大儿子说要是这样的话，我可以想个办法，我可以先给他打一针爱茂 尔，大家知道爱茂尔有镇吐的作用，他妈妈说，你打这爱茂尔，多长时 间发挥作用啊，等它快发挥作用提时候，我们再给你弟弟吃这个药。好， 第三次买回来药之后，他哥哥提前半个小时给他弟弟打了一针止吐的药， 然后他弟弟吃完这个药之后，欲吐不得吐，辗转反侧，坐卧不宁，过了 一会儿就出现了冷汗直出，呼吸急促，面色苍白。他妈妈和他哥哥一看， 唉哟，大事不好。非常偏僻的农村，根本没有汽车，拉着个小平车，就 往城里拉，走到半路，这孩子就死了。 为什么？瓜蒂的毒素中毒，呼吸麻痹，呼吸停止了。 有一年我到这个地方去的时候，这个哥哥是个农村医生，他就给我 讲他非常懊悔的一件事情就是他弟弟的这个事情。他问我这是为什么？ 我想他用了催吐的药，除了瓜蒂散没有别的，他怀疑这老大夫用了 什么毒药。我说，催吐的药除了瓜蒂散没有别的，用催吐的方法就是因
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第37 讲 太阳病类证、太阳病篇小结 ·455· 势利导，就是让他吐，这个药不能吸收，吸收了之后就会导致中毒的， 就是让它刺激胃粘膜，通过胃粘膜分泌大量的粘液，把体内的毒素、病 理产物排泄出体外。 中医是个很仁慈的医学，它都是给邪气出路的。病在体表的话，用 发汗的方法，把在体表的这些毒素、这些代谢产物通过汗排出体外。你 看，使邪气排出体外的时候，人们要付出些津液。汗不是津液所化吗， 毒热、毒素在体内的时候，通过通大便的方式来排出体外，这都是给邪 气出路的方法，湿热在体内的时候通过利尿的方式，通过泌尿系统把毒 邪排出体外。而有形的邪气或者毒邪在上焦的时候，我们就通过胃粘膜 的分泌，通过刺激胃粘膜让它分泌大量的粘液，然后把体内的毒素排出 体外。这都叫给出路的政策，所以中医特别忌闭门留寇的方法。 我说这个农村医生，你呀，本来是催吐，是给邪气以出路，你先打 了针爱茂尔来镇吐，所以闭门留寇，导致了瓜蒂毒素的吸收中毒，导致 了呼吸的麻痹。 所以这个教训我们是应当汲取的。 后来我说，我们在国内也从来没有见到过催吐药和镇吐的西药并用 的这种中西结合的方法，你说的这个病例从来没有见过报道，我可以不 可以把它写成一个报道，报道出来呀？他说不好，不好，因为那是我把 我弟弟给治死了，你最好不要报道。但是我要讲课的时候，我要讲这些， 使我们每一个人都要汲取一些教训。 这样的话，太阳病篇涉及到太阳本证，涉及到太阳变证，涉及到太 阳类证，我们就全部谈完了。 我们现在给太阳病篇作一个小结。 从太阳本证来看，涉及到太阳表证。太阳表证是邪气侵袭了人体肌 表的阳气，由于太阳的阳气敷布于肌表，它有温养肌肤的作用，还有管 理汗孔开合、调节体温的作用，它也有防御外邪的作用。当体表的阳气 被外邪所伤之后，他首先就出现了恶寒，因为阳气被伤，温煦失司，所 以太阳表证都有恶寒的这种临床表现。
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郝万山讲伤寒论 ·456· 太阳表证分为两大类，一类是调节汗孔开合的功能失调以后，只能 开不能合，这就出现了有汗，这就是《伤寒论》所说的太阳中风证，后 世把它叫做太阳中风表虚证，因为他汗出以后就伤了营阴，营阴不足， 相对来说，这就是表虚。但是这个表虚和玉屏风散的那个表气虚完全是 两码事，这仍然是因为有邪气所造成的。 如果汗孔只关不开，这是寒邪闭表，《伤寒论》就把它叫做太阳伤寒 证，后世医家就把它叫做太阳伤寒表实证，它的病机是寒邪闭表，卫闭 营郁，表虚的用桂枝汤，表实的用麻黄汤。 随后，《伤寒论》又引出了，桂枝汤的其它适应证，桂枝汤的使用禁 忌证，桂枝汤的加减应用举例。麻黄汤呢是治疗太阳伤寒表实证的主方， 随后又引出了麻黄汤的其它适应证，麻黄汤的使用禁忌证和麻黄汤的加 减应用举例。这样的话，由太阳表证就扩展到了那么很大的一个范围。 这是我们太阳表证谈的主要内容。 对于太阳表证这两大类证候，有汗的用桂枝汤而不能用麻黄汤，无 汗的用麻黄汤而不能用桂枝汤，“有汗不可用麻黄，无汗不可用桂枝”， 这在我们前面讲课的过程中都谈到了为什么。 可是我们在临床上就可能遇到另外一个情况，有寒邪闭表，但是这 个寒邪很轻，病程已经很长了，营卫之气已经有所不足。你说他无汗吧， 又不能够胜任麻黄汤的这种峻汗，你说用桂枝汤吧，它又不能够发越在 表的闭郁的小寒，这在治疗上真是进退两难。在这种情况下，仲景想出 了一个新的方法，就把桂枝汤和麻黄汤这两具方子合起来，但是要减少 它的药物的剂量，合起来以后用小剂量的麻黄汤来发散在表的小的寒邪 的闭郁，而用小剂量的桂枝汤呢，来调和营卫，来保护营卫之气。这样 组成的一个方子就是桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，也包括桂枝二 越婢一汤，我们把它们叫做小汗方。 这两方相合的方法我们就叫做合方。这种合方的思路是我们今天在 临床广泛使用的，不仅经方可以和后世的合用，经方可以和经方合用， 而且多个经方，或者说多个经方和多个后世时方合用，这我们在临床上