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第34 讲 心下痞证（2） ·417· 兴盛的样子，兴盛貌，什么东西兴盛，这主要看你修饰什么，如果蒸蒸 而振是修饰寒战，振者动也，肢体的颤动，身体的颤动，是修饰寒战的， 那是寒战兴盛，如果是修饰发热的，蒸蒸而热，那是形容发热兴盛，如 果是形容我们的建设事业蒸蒸日上的，那是说我们的建设事业兴盛，所 以它是个联绵词。联绵词无定字，你怎么写都可以，你把底下几个点都 去掉也可以，把草字头去掉也可以。所以不要一见到蒸蒸就想到蒸笼， 在我们好些书上一看到蒸蒸就是蒸笼，把“蒸蒸而振”也说成是里热由 里向外蒸腾，向外透发，那能不能说我们的建设事业象蒸笼一样发烧哇？ 我想不可以吧，所以不要见到蒸蒸就想到蒸笼，蒸蒸发热你用蒸笼来解 释还可以，里热炽盛的样子，“蒸蒸而振”的蒸蒸它就不是热，它是什么 呢，它是寒战盛的样子，蒸蒸就是盛。 我过去举过联绵词可以是双声的，可以是叠韵的，也可以既是双声 又是叠韵，两个字都是一样，重叠起来，都可以构成联绵词，像马虎这 个词在古音里头就是个双声的。马虎这个词我们今天都知道说小张小李 办事马马虎虎，丢三落四，你要解释马虎这个联绵词的话，你把马和老 虎拆开来解释，你说小张小李的行为和马有什么关系，和老虎有什么关 系，不能解释这个字义。像玻璃也是个联绵词，大家都知道玻璃玻璃， 你说把这个玻这个璃拆开解释它的字义，你能解释吗，不能解释。所以 我们在解释联绵词的时候就看它修饰的是什么，修饰的是蒸蒸而振，是 寒战的话，振就是寒战，振者动也，那就是说寒战兴盛的样子，如果修 饰词是蒸蒸而热那就是热势兴盛的样子，如果是形容我们的建设事业蒸 蒸向上的，那就是我们的事业兴旺发达的样子。这是我特别强调蒸蒸在 这里当什么讲，是指的寒战盛，剧烈的寒战。 “却发热汗出而解”，却当什么讲？却就是再，“何当共剪西窗烛， 却话巴山夜雨时”，那个却不就是再的意思嘛，这个病原来有发热，“呕 而发热者，柴胡汤证具”原来就有发热。现在寒战的时候，发热暂时没 有了，随着寒战之后又出现了发热，所以他说“却发热”，这个发热是怎 么回事呢，这个发热是正与邪争，但是这个发热和前面原来的病证本身 的发热的性质不一样，这个发热是正与邪争，正气欲驱邪外出的时候的 一种亢奋的表现，随后汗出，是正胜邪却。
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郝万山讲伤寒论 ·418· 所以战汗的三个阶段是寒战、发热、汗出，寒战是正邪相争，邪气 占优势，你吃了药了，正气开始聚集力量抗邪了，在药力的作用下，邪 气一看，你要抵抗我，因为正气毕竟在经过误治以后有点挫伤，所以邪 气就立即调动它的势力来和正气相争，这个时候原来发热的症状暂时隐 匿不见了，就出现了明显的寒战，然后正气在药力的作用下，蓄积力量 奋起抗邪，能够与邪相争的时候，就出现了明显的发热。随着这次发热 之后，就会出现汗出，这正是正胜邪却的表现。战汗这三个阶段每一个 阶段都不能少，如果是只战不热，这是正不抗邪，只有寒战，寒战完了 不发热，这不就是正不抗邪的表现吗，发热是正气能够抗邪的表现，只 战不热，正不抗邪，这个时候就要积极治疗。如果只热不汗，这是正不 驱邪，那也要接着治疗。只有把这三个阶段都完成了，才能够达到汗出 热退，脉静身凉的效果，所以这就叫做“战汗作解”。 刘渡舟老师年轻的时候，他是辽宁营口人，在当地行医，有一个大 夏天的，虽然那是东北，夏天有时候也很热，一家请他去给一个发热的 产妇看病，到家里以后，大夏天的，门窗紧闭，产妇穿着棉袄棉裤坐在 炕上，东北不都是热炕头嘛。啊呀，刘老一看这怎么能不发烧呀，正常 人捂在这屋子里头也会发烧呀，就问这个产妇，说你热吗，她说热，那 为什么不开窗户呀，婆婆不让，怕产妇受风，这个婆婆管得可严了，不 象我们现在得年轻人，自己想干什么就干什么，她们可严了，就是大厚 被捂着，刘老说开开窗户，开开窗户这婆婆吓得说，刘大夫，行吗？说 热成这样，高烧不退，你不开窗户让她散热，怎么行呀。大夫来了，这 婆婆只好把窗户开开，就问这产妇，你渴吗？她说渴，想喝凉的还是想 喝热的，我就想喝凉水，特别是从井里刚打出来的，因为刘老一看，脉 洪而大，大汗出，大烦渴不解，舌红。东北的房子呀，一明两暗，我不 知道大家去过没有，一进门这个明厅那个时候就放着水缸，刘老那个时 候年轻，擓了一瓢凉水给产妇喝了，产妇咕咚咕咚喝了。然后她婆婆在 旁边脸色就变了，说产后还没出满月的哪能喝这个凉水呀，可是刘老想 的呢，她是个白虎汤证，他就想用这个凉水来代替白虎汤，这个产妇喝 了半瓢凉水，摸摸嘴，好痛快，把瓢放在那了。刘老坐在那儿仔细琢磨， 我要开个什么方，量怎么把握，这个时候产妇开始哆嗦，那婆婆一看，
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第34 讲 心下痞证（2） ·419· 说刘大夫，你先别走，就把他的手给抓住了。刘老那个时候年轻，心里 也没有底数，真是我这半瓢凉水给喝坏了吗，过了大概有20 多分钟，开 始发热，刘老只好在那儿陪着，大概发热有半个小时开始出汗，汗出了 之后，刘老又在那儿呆了一个小时，体温逐渐逐渐下降，所以喝凉水也 能战汗作解，这是在特别特殊的情况下。 我们国内在过去有一个很有名的气功师，许多气功杂志的封面都登 过他的照片。他有一年到新加坡，我所说的气功师不是我们报纸上点名 的那些人，到新加坡讲学，到马来西亚讲学，在那边得了高烧，当地怎 么治烧就不退，然后赶快把他送回北京，住在一个部队医院。这个部队 医院做了各项检查，没有发现，不能够诊断是任何病，就特别怀疑他是 在外面得了一种咱们中国没有的病，所以就把他的病房隔离起来了，因 为弄不清楚啊，在医院也是住了比较长的时间，一直高烧不退。后来有 许多记者去看他，然后他就给那个记者说，中医界我只认识郝万山老师， 你们能不能打听到他在什么地方，请他来给我看看。然后新华社的那个 记者，过去和我打过交道，他说我知道，然后给我打电话，找我去看看， 我到那儿去看，一看舌质你根本就看不见，舌面上布满了厚厚的白腻的 舌苔，我说你把舌头翘起来看看，舌底下是红的，寒湿瘀滞，阳气内郁， 阳热内郁，所以导致高热不退。我开了个很简单的方子，三仁汤（加减）。 那我想我是下午去的吧，我说你今天下午煮上以后，你晚上吃这个药看 一看，到了夜里11 点钟，他的妻子给我打电话，说郝大夫，情况有点不 妙，他现在全身寒战，全身哆嗦，几个小伙子按都按不住，你说这是怎 么回事？我一听我说你再过20 分钟再给我打电话，过了20 分钟以后， 她说他现在不寒战了，他现在在发热，我说现在有汗么？她说现在没汗， 我说您再过20 分钟给我打电话，20 分钟以后她打来电话，她说现在他 出汗了，我说那烧就开始退了，就这么一次治疗，用了一回三仁汤，宣 通了气机，化了湿浊，烧逐渐逐渐就退了下来，第二天下午体温就正常 了。 所以战汗作解不一定是说一定用小柴胡汤才可以出现战汗，它常常 是在外感热病的病程中由于各种各样的原因，正气受到了挫伤，用了一 些宣通气机，芳香化浊，调和枢机，和解少阳，甚至连喝一瓢凉水都能
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郝万山讲伤寒论 ·420· 够引发战汗，遇到这种情况我们不要惊慌。 有一回，我们刚讲完战汗，学生下午就到东直门医院去见习，在急 诊室见习，有一个小孩拉痢疾，发高烧，输上液以后，没多一会儿，这 个小孩哆嗦，小孩的姥姥陪着，说大夫大夫你看这是怎么回事，我们这 个同学说，没关系没关系，这是战汗作解，不要动。一会儿他就会发烧， 一会儿他就会汗出，就像我上课讲的一样。这个姥姥不放心呀，当时这 个屋子里既没有正规的护士，也没有正规的大夫，就是我们一帮实习生， 她赶紧就把护士长叫来了，说护士长你看这孩子怎么回事，护士长一看， 哎哟，输液反应，赶快撤掉液体，然后紧急处理，输液反应，开始也是 寒战，随后也是发烧，但是随后的这个汗出却可以引发虚脱，引发休克， 引发血压下降，甚至于你不去处理的话可能导致死亡，所以这是必须紧 急处理的证候，我们一定要把战汗作解和输液反应区别清楚。所以我每 次讲到战汗作解的时候，都要举这个例子，让大家能够把二者区别清楚， 千万不要发生类似的笑话或者错误。 “若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”如果“呕而发 热”，这样的少阳病误以他药下之，柴胡证没有了，而出现心下满而硬痛， 这提示了少阳之邪和胸膈间的水邪相结，形成了结胸。结胸证就出现了 心下满而硬痛，我们在前面讲大结胸三证的时候，说“心下痛，按之石 硬者，大陷胸汤主之”，这里的心下满而硬痛就是指的这种证候。 我们前几次课在给大家归纳总结结胸证证治的时候，关于结胸证的 成因曾经提到，结胸证或者是太阳表邪入里化热和水相结，或者是太阳 病、少阳病误治以后，邪气入里化热和水相结。大家还记得这个小结， 那么在这个小结里我们所说的少阳病误治以后邪气入里化热和水相结， 它的依据是什么？依据就是这一条，这就是个少阳病误下以后邪气入里 化热和水相结，既然是结胸的话，那就用大陷胸汤来治疗。 看最后一段，“但满而不痛者，此为痞”，如果只是心下胀满堵塞不 通，而不疼痛，这个不疼痛是指没有明显的压痛。当然心下痞，按之软， 它也是柔软的，柔软而没有明显的压痛，“此为痞”，这就是心下痞，“柴 胡不中与之”再给它用小柴胡汤是不行的，不中犹言不可，这不就是河
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第34 讲 心下痞证（2） ·421· 南方言么，再给它用小柴胡汤是不行的，“宜半夏泻心汤”，可以用半夏 泻心汤来治疗。 在这里把半夏泻心汤证和大结胸证相鉴别，和少阳病相鉴别。为什 么要和大结胸证相鉴别？因为大结胸证是心下痛，按之石硬病位在心下， 而心下痞病位也在心下，所以要鉴别。为什么要和小柴胡汤证，少阳病 相鉴别，因为半夏泻心汤证它是中焦半上半下的枢机不利，而小柴胡汤 证是少阳半表半里的枢机不利，都是枢机不利难道不应当相鉴别吗？少 阳半表半里的枢机是调整个人体气的升降出入的，而中焦半上半下的枢 机主要是调整个人体气的升降的，两个枢机发生了病变，所以一定要鉴 别清楚哪个是少阳机不利，哪个是中焦半上半下枢机不利。 所以仲景特意强调，现在不是少阳半表半里的枢机不利了，因此柴 胡不中与之，那应当用什么呢？用半夏泻心汤，来调和中焦半上半下的 枢机。 对于半夏泻心汤的适应证来说，在这个条文里写的很少，我们讲义 倒数第二自然段引用了，《金匱要略·呕吐哕（yǔe）下利病脉证治》篇 里的“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”这样一句话。它的主证 是心下痞，成因是胃虚，我们以方测证，它以半夏为君药，半夏又是个 化痰的药，所以它又痰扰，胃虚痰扰，中焦斡旋失司，枢机不利，正是 这样的原因导致了心下痞，中焦气一堵塞，那就会出现胃热气逆，为什 么要加个热字？因为人体心在上，上焦阳气盛，下焦阴气盛，就是通过 中焦来协调上下的寒热。现在中焦一堵，上热不得下达，下寒不得上奉， 所以就出现了胃热气逆的表现，那就是呕吐，下面脾寒气陷，于是乎就 出现了下利，这就是半夏泻心汤证三个主证的临床特点和它的病机。中 焦有气堵着，上面有胃热的气逆，表现为呕吐，下面有脾寒的气陷，表 现为下利。 你怎么判断它有痰浊呢？一般来讲舌苔厚腻。因此我们才把这个证 候叫做痰气痞，就是有气机壅滞而导致的心下痞，又伴有痰邪的干扰。 半夏泻心汤是半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子的代表方， 或者说是牵头的方子。它的组方上非常有意思，它用了半夏和干姜这两
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郝万山讲伤寒论 ·422· 个辛味的药，辛味的药都是散的作用。你看我们吃完辣椒了都要出汗， 喝完白酒了都要出汗，这是辛散的作用。辛开散其结，不是有气机阻结 在中焦吗，气机壅滞在中焦吗，辛开散其结。然后用了两个苦味的药： 黄连、黄芩，苦味有泄的作用，苦泄。辛开散其结，苦泄除其满，这样 的话就把中焦气机壅滞而出现的心下痞就可以得到缓解。它毕竟是胃气 虚，因此用人参、甘草、大枣这三个药调补中焦之虚，以恢复中焦的斡 旋机能。这三个药都是甘味的，都是补中气的你说它是半个理中汤也可 以，你说它是半个四君子汤也可以。当然《伤寒论》里没有四君子汤， 四君子汤是后世的方子，但是人参、甘草、大枣你说它是半个理中汤也 对，你说它是半个四君子汤也对，它就是调补中焦之虚的。所以从性味 的角度来讲这个方子是辛开、苦降、甘调，辛开、苦降、甘调并用，正 是调和中州，恢复中焦的斡旋机能，和解中焦，和解半上半下枢机不利 的一个好方子。 另外半夏有化痰的作用，而黄芩、黄连有清上热，干姜和甘草这不 就是甘草干姜汤吗，有温下寒的效果，对于上热下寒、胃热气逆的呕吐， 脾寒气陷的腹泻，有很好的治疗作用。 半夏泻心汤今天在临床上广泛的用于慢性的胃肠炎，中焦有胃脘胀 满，底下有下利，上面时不时的有呕吐。急性的胃肠炎用的机会不多， 慢性的胃肠炎常常是寒热并见，虚实夹杂，而这张方子是寒热同调，攻 补兼施的，所以对于那种错综复杂的病机的这种慢性胃肠炎用起来效果 极好。 看它的服用方法，“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三 升，温服一升，日三服”，在这个药的煮制的过程中，它用了个煮字，用 了个煎字，煮字和煎字的含义一样不一样？应当说不一样。今天煮药啊 煎药啊，好象我们有点不分可是在汉代分得非常严格，煮是什么呢？煮 是药物加水以后在火上加热的过程，这就是煮，煎是什么意思？我们还 是引用西汉杨雄《方言》的话，“凡有汁而干谓之煎”，就是把液汁状的 物质，加热浓缩的过程，所以这个煮和煎在《伤寒论》中的含义是不一 样的。
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第34 讲 心下痞证（2） ·423· 十多年前，我们写《伤寒论校注》，就是刘渡舟老师打头，要搞一个 当代的大家公认的《伤寒论》的底本，我们搞《伤寒论校注》，《伤寒论 校注》中的注释部分，就是字词的训诂这一部分，注释训诂都是我写的， 我在注这个“煎”字的时候就引用了《方言》的话，说《方言》的说“凡 有汁而干谓之煎”，我们这个书在送审的过程中有一位伤寒界的老前辈他 心想这个煎怎么能这么解释呢，他底下就给我写了一句话，“都熬干了还 喝什么？”不是有汁而干谓之煎嘛，他说都熬干了还喝什么，实际上他 没有理解这个意思，煎是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，人家没有 说熬干，你看煮取六升，再煎取三升，人家说你留下三升嘛，当然还有 得喝了，不是说把它全部熬干。所以煎是把液汁状的物质，加热浓缩的 过程，这个意思我们一定要区别清楚。 在《伤寒论》中煎和煮从来用不错，有一个方子叫蜜煎方，这个方 子大家都知道，什么叫蜜煎方呀，蜂蜜本来是液态状的，放在铜锅上小 火慢慢地加热，让它水液蒸发，这个过程它没有加药物，这个过程叫什 么呀，这就是有汁而干的过程，所以它叫蜜煎方。蜂蜜拿筷子是挑不起 来的，逐渐加热，逐渐搅，说凝如饴状，到什么地步呢，就是浓缩到拿 筷子往起一挑，就像饴糖一样。 这个我不知道大家见过没有，饴糖拿筷子一挑，拿一根筷子挑上来 这么一转，这就有一个小糖墩儿，象在台湾，几乎村村都有熬饴糖的。 你到那儿以后，他招待你的第一件事情就是拿一根筷子，从那个饴糖锅 里头卷上这么一条，这么一卷就是个小糖墩，让你吃，这就是凝如饴状。 蜂蜜加热蒸发把水分蒸发到拿筷子能挑起来，这就行了，然后“并手捻 作梃”两个手把浓缩的蜂蜜搓成梃，搓成一个像手指这么粗的，四、五 厘米这么长的一个小梃儿，这不就是今后做肛门坐药嘛，它有软化粪便 的作用，我们到阳明病再讲。它为什么不叫蜜煮方而叫蜜煎方呢，就是 因为把蜂蜜加热浓缩这个过程就是煎。 极个别情况下，张仲景也把煎叫做空煮。到了《辨阴阳易差后劳复 病脉证并治》篇有一个枳实栀子豉汤，它用清浆水煮这个药。在用清浆 水煮这个药之前，它要先空煮，为了使清浆水能够达到杀菌更洁净的作 用，空煮是什么意思呀，就是不放药加热浓缩，所以这也就是煎，以此
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郝万山讲伤寒论 ·424· 来区别煮和煎的不同。 在《伤寒论》中有7 个方子是要求煮后去滓再煎的，哪7 个方子呢， 我们现在讲的半夏泻心汤，后面要提到的生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋 覆代赭汤。这4 个方子显然是和解中焦半上半下之枢机的，这四个方子 也都是和解剂，和解半上半下之枢机。还有3 个方子是要求煮后去滓再 煎的，那就是小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤。那3 个方子是和 解半表半里少阳之枢机的。 可见在《伤寒论》中和解剂都要求煮后去滓再煎，而和解剂在组方 用药上，有一个共同的特点，这就是寒热并用、攻补兼施，有和枢机、 解郁结的功效。 因此后世医家就认为，在《伤寒论》中这7 个方子之所以要求煮后 把药渣子去掉，把药液再加热浓缩，他是为了使方剂中的药物寒热并行， 攻补同施，更好的起到和解的作用。 好关于痰气痞证也就是半夏泻心汤证我们就讲这么多。 要注意半夏泻心汤证和小柴胡汤证的鉴别，和大结胸证的鉴别。 这次课就讲到这里，休息一会儿，我们接着讲。
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第35 讲 痞证及其类证 ·425· 第35 讲 痞证及其类证 大家好，我们上课。 上次课主要讲了半夏泻心汤证。 半夏泻心汤证，是胃气虚，又受痰邪的干扰，然后使中焦斡旋失司， 气机壅滞于中焦，而见到了心下痞这样的主证。同时又有胃热气逆的呕 吐，又有脾寒气陷的下利，治疗用半夏泻心汤，辛开苦降，和中降逆， 消痞。 半夏泻心汤这张方子，由七个药所组成，在组方上很有特色，它既 有辛开、苦降、甘调并用，也有黄芩、黄连来清上热，干姜、甘草来温 下寒，半夏化痰而降逆止呕，还有人参、甘草、大枣来调和中州，可以 说是一个非常典型的寒热并用、攻补兼施的方子。今天我们在临床上广 泛的用于治疗各种慢性的胃肠炎。 这张方子属于和解剂之一，所以张仲景要求煮后去滓再煎。那么煮 后去滓再煎，到底它有什么样的科学意义和价值？现在在临床上还研究 得不够，因为没有更多的人去对照，比方说，这组病人，我是用煮后去 滓再煎的方法来服药，那组病人，我是用一般的煮服方法来服药，然后 进行对照。由于这个对照组的设计和临床操作起来比较难，因为它疾病 的轻和重不同，所以就难以统计。 但是有人就柴胡汤中的柴胡作了试验观察，小柴胡汤是要求煮后去 滓再煎的，小柴胡汤中的柴胡，具有解热作用的主要是柴胡皂甙。柴胡 皂甙具有A、B、C、D 四种皂甙，其中有两种解热作用好，有两种解热作 用差。这种含量哪个多，哪个少，是可以在药液中测定的。研究人员发 现，如果在煮了一遍后，把药渣滓去掉，测定一下它具有解热作用的柴 胡皂甙的含量；然后把药汤加热浓缩以后，再去测定具有解热作用的柴 胡皂甙的含量，发现解热作用差的那两种柴胡皂甙，就转化成了解热作 用好的那两种柴胡皂甙，也就是说煮后去滓再煎，对小柴胡汤中的柴胡 来说，可以提高它的解热作用。
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郝万山讲伤寒论 ·426· 这仅仅是实验研究证实了煮后去滓再煎的一个侧面，一个药物中的 几种成分，说明它是有依据的，有科学道理的。 所以我们今天在临床上，如果病人的条件许可的话，对和解剂采取 传统的煮后去滓再煎的话，可能对疗效有所帮助。 我们说，在伤寒论中，煮、渍、煎、熬、烊，烊化的烊，阿胶不是 烊化吗，他用的都很严格，尤其是煮和煎，用的很严格。但是在《金匮 要略》里，用的就不严格了，加上药，加上水，该用煮字的时候，结果 有多处他改成了煎字。这是怎么回事？ 因为到了晋朝以后，煮和煎的含义就逐渐混淆起来了。在《金匮要 略》把煮改成煎字，这绝不是张仲景的本来面貌，那一定是晋朝的人在 抄书的时候，觉得煮和煎没有什么差别，因此就把许多煮字换成了煎字。 所以我们在读《金匮要略》的时候，就不能对所有的《金匮要略》中的 煎字，按照西汉杨雄《方言》中的“凡有汁而干谓之煎”这样来解释。 这是我提醒大家要注意的。 所以一本书的语言特色，不仅提示了作者是什么地方的人，具有地 方特色，也提示了这本书是什么时代的人抄写，或什么时代的人整理的。 因为语言也有它的时代特色。 我们接着往下讲，看生姜泻心汤证。生姜泻心汤证就是黑板上我所 列的心下痞证的第四个，水气痞。 原文157 条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭， 胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”这个病原来是个外 感病，用过汗法之后，表证已经解除了，但是可能是汗法不太得当，伤 了里气，伤了胃气，结果就导致了胃中不和。所以首先有胃气虚这样一 个问题，再加上原文说“胁下有水气”，这实际是提示了有水邪的干扰。 胃气虚就容易导致中焦斡旋失司，枢机不利，“胁下有水气”提示了有水 邪的干扰，再加上胃气虚，于是乎就出现了心下痞硬这样的主证。这个 硬也是一个自觉症状，不是医生按着硬。因为仲景有几处说“心下痞， 按之软”，“按之心下软，但气痞耳”，几次这样提，所以这个硬不是医生
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第35 讲 痞证及其类证 ·427· 按着硬，而是病人自己觉得这个堵得太严重了，心下堵塞太严重了，这 是个自觉症状。 上面的胃热气逆，它的表现是什么？干噫食臭。噫这个字，在古代 汉语里有两个读音，如果做叹词读的话，应当读yi，我们读《蜀道难》 的时候，“噫吁兮，蜀道难，难于上青天。”那个噫就是这个字，这是作 叹词的时候。如果作“饱食之息”的话，《说文解字》怎么解释它呢？饱 食之息，就是吃饱饭了，特别是你喝了饮料，含有碳酸这种饮料，喝完 了“咕噜”打个嗝，这个就叫噫（ai4），因此，“噫”同嗳气的“嗳”。 所以在这里我们不应当读“干（yi）食臭”，而应当读“干（ai）食臭”。 这个字有两个读音，在这里应当读干（ai）食臭。食臭的臭当什么讲呢？ 臭本身当气味来讲。 实际上气味芳香的在古代也叫臭，古人有句话，叫“其臭如兰”，说 芳香的味道象兰花一样。如果这个气味是秽浊的，也叫臭，那就是臭味 了。在现代汉语里，遇到这个字，只是臭味而没有香味的意思。那么在 这里的干噫食臭是指的什么呢？有两种情况，打嗝有饮食的气味，饮食 味。比方说早晨说的油饼，到了中午打了个嗝，结果还是早晨油饼的味 道，中午吃饭之前打个嗝，结果还是油饼的味道，你说他消化得好吗？ 消化不好。晚上吃的猪肉大葱的包子，或者鸡蛋韭菜的饺子，第二天睡 醒了打个嗝，怎么还是晚上的包子味啊？怎么还是晚上的饺子味啊？你 说他消化好吗？所以，遇到这样的病人，可以写干噫食臭，就是饮食味。 还有一种情况，是饮食的馊腐味，打一个嗝，那种过度发酵的，发酸发 臭的味道，这当然更是消化不好的临床表现了。所以在临床上这两种情 况我们都可以把它看作干噫食臭的表现。这是胃热气逆的表现。 下面的症状，脾寒气陷，又兼水邪，所以他就出现了肠鸣，下利， 原文怎么说的呢：“胁下有水气，腹中雷鸣下利”，这个腹中雷鸣听起来 似乎有点夸张，可是那个肠鸣音亢进的人，肚子咕噜咕噜响，真有点隐 隐约约象远处雷声的飘来。 有一次我在门诊看一个病人，他坐在那儿，我就隐隐约约听到雷声 从什么地方飘来，我从窗户上一看，朗朗乾坤，我说哪儿打雷的，那个
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郝万山讲伤寒论 ·428· 病人笑了，说“大夫，不是打雷，是我的肚子。”所以最初学《伤寒论》 的时候，我觉得《伤寒论》的症状的描述，从来不夸张，我只是看到腹 中雷鸣的时候，我觉得张仲景有点夸张。结果当遇到这上病人的时候， 我才觉得，张仲景确实是听到肠鸣音的亢进，就象隐隐的雷声一样，所 以这个肠鸣音，不是声音大得象雷声，而是咕隆隆象雷声。这是脾寒气 陷，又兼有水邪浸渍胃肠的表现。 这个胁下有水气，是个病机的术语，当然，你也可以把肠鸣音亢进， 看成是肠道有一些水液。既然是有水，在临床会应当见到小便少，或者 轻度的水肿。后世医家就给它补充说，生姜泻心汤的适应证，可以见到 小便少，可以见到轻度水肿，这正是有水气的表现，正因为如此，我们 把它叫做水气痞。痰气痞是由于有痰邪又有气机壅滞所致的痞，水气痞 是指由于有水邪又有气机的壅滞所导致的痞，治疗用生姜泻心汤，和胃 降逆，散水消痞。 生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上，把干姜由三两变 成一两，干姜的量减少了，而另外又加了生姜四两。用生姜干什么？化 饮消水。 后世有个五皮饮，其中就有生姜皮，但是在张仲景那个时候，生姜 就有消饮化水的作用，并没有把皮和姜分开。我们今天又返本归真回到 了张仲景的时代，生姜也不再分皮了，所以我们要消饮化水开生姜就行 了，药房没有生姜皮。 生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应症，在病机上，在主证上非常相似， 只不过它兼有水气，而且在临床辨证上我们可以见到舌胖、舌苔水滑、 小便少、水肿这些兼有水邪的征兆，所以有时候在用生姜泻心汤的时候， 光靠生姜来消水邪是不够的，常常要加茯苓。 下面我们看158 条，甘草泻心汤证。“伤寒中风，医反下之，其人下 利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医 见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客 气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”这个证候，是胃气虚，又有客热 上扰。所谓客热，是外来的热邪，由于这两个因素，胃气虚，客热上扰，
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第35 讲 痞证及其类证 ·429· 导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现的主证是“心下痞硬而满”。中焦 气机壅滞以后，上面出现了什么情况呢？胃热气逆，本来已经形成了， 再加上客热上扰，所以就出现了干呕心烦。干呕是胃热上逆，心烦是客 热上扰，不得安。既有呕吐又有心烦他能够安宁吗？干呕心烦不得安， 这是上面的症状。 下面的症状对于甘草泻心汤的适应证来说，脾虚最重，脾寒气陷， 因此就出现了“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，腹中雷鸣还是那个 肠鸣音亢进，肠蠕动得太快，食物还没有来得及消化就排出去了。 在《伤寒论》中，出现“谷不化”的，一个是我们现在讲的甘草泻 心汤证，一个是我们今后要在少阴病篇中讲的，四逆汤证，通脉四逆汤 证，白通汤证。少阴病出现下利清谷，完谷不化，那是因为肾阳虚衰， 火不暖土，腐熟无权，那个病机我们以前说过。底下没有火，饭做不熟。 那个下利，也可能是一天一次。但是不管多长时间拉一次，都是饮食不 能消化的，这是阳虚的表现。这里的下利谷不化，不是火不暖土，是粮 食从消化道走的时间太短，走得太快，就象锅里放上米，放上水，在火上 应该是半个小时把饭做熟，你只用了五分钟，你就想吃饭，米当然是生 的。所以“下利日数十行”，拉得太快，肠蠕动太快，所以还没有来得及 消化，因此我们对这种情况，不用益火培土的方法，而用健脾益气的方 法。 医生见到有心下痞硬而满，用过下法之后还是这样，他就误认为有 形之邪还没有排尽，所以就“复下之”，再用下法，结果导致了心下痞硬 更加严重。仲景怎么解释呢，说“此非结热”，这个心下痞硬而满，不是 热邪结在中焦，“但以胃中虚”，这仅仅是胃中虚，也就是我们这里所说 的胃气虚，“客气上逆”，也就是我们这里所说的客热上扰，这仅仅是胃 气虚，又加上客热上扰，“故使硬也”，这才使气机壅滞在中焦。由于气 机凝结比较重，所以病人感觉到心下胀满堵塞，堵得很实在，但这不是 一个实证，而只是无形气机的壅滞，“甘草泻心汤主之”，用甘草泻心汤 来治疗。 甘草泻心汤以甘草为君，甘草是补气的，有和胃补中，消痞止利的
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郝万山讲伤寒论 ·430· 作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加一两，加 到四两，来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。 非常遗憾的是，赵开美《翻刻宋版伤寒论》中这个方子没有人参。 可是在《金匮要略》的甘草泻心汤里，是有人参的，所以我们认为这是 《宋版伤寒论》它所依据的那个本子，应当是把人参丢了。宋代国家校 正医书局林亿他们在校这一条的时候他就有一个注释，说这个应当有人 参，原底本没有，所以我们也没有随便敢把它加进去。为什么应当有人 参，因为在这三个方证中，本证是胃气最虚的，下利最重的，因此用人 参，用甘草来补中气之虚。治疗这种下利，这是应当的。许多注家都这 么认为。所以我们在临床上，用甘草泻心汤的时候，应该用人参。当然 也有个别注家说，这是张仲景的一方二法。什么叫一方二法呢？都是甘 草泻心汤，如果客热上扰明显的就不要用人参了，这就是例子，有明显 的客热上扰。如果客热上扰不太明显的就要用人参补气。这是后世有些 人认为。 其实这个想法我并不太赞成。为什么？汉代的人参所用的人参不是 我们今天的东北长白山的人参，更不是高丽参。那个时候，东北这个地 区，还不属于汉代所管，张仲景不可能用进口的人参。张仲景用的是什 么人参呢？用的是上党地区的五加科的一种植物。上党地区就是今天的 长治了，山西晋东南地区，在汉代，晋东南地区有五加科的人参，也有 桔梗科的党参，人参和党参不是一个科属的。五加科的人参和今天长白 山的人参作用有什么不同呢？上党地区的五加科的人参作用介乎于现在 的人参和西洋参之间，既有比较好的补气的作用，也有较好的补津液的 作用。所以在白虎加人参汤的适应证中，热那么盛，热盛耗津，热盛耗 气，出现了大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲饮水数升，口渴那么厉害， 热那么盛，它仍然要用人参，它绝不是我们今天的东北的人参。要是东 北的人参它还不助热啊？所以他用的是上党地区的属于五加科的那个品 种。这个品种它的功效我刚刚说过，它介于人参和西洋参之间，既有补 气的作用，又有很好的养阴生津的效果。非常遗憾的是，上党人参已经 绝种了。 在四五十年前，有个老药工还曾经在长治的某个山上的某个洞前见
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第35 讲 痞证及其类证 ·431· 到过两颗。当地的老药工，我曾经访问过，他说我们过去的时候，把这 个党参和人参挖下来，经过炮制，你从表面看这个根的话有时候不容易 区别。我们怎么去鉴别呢，就找两个年龄相同，体质差不多的小伙子， 比方说，这是一种参，那是一种参，哪个是党参，哪个是人参，分不清 楚的话，就让这两个体质差不多的小伙子，一人从这个地方拿根参含上， 另一个从那个地方拿根参含上，然后这两个小伙子去长跑，长跑一万米 或五千米，跑完之后，哪个小伙子口不渴，心不跳，不疲劳的，那他含 的就是上党人参。哪个小伙子又累又渴、口干舌燥的，他含的就是上党 的党参。说明上党的人参，有很好的益气生津的效果。这当然是一种传 说的故事，实际上从外观上就很容易鉴别。 非常可惜，这个品种现在没有了。我们根据这一结论，连白虎加人 参汤中，那么重的热还要用人参，仲景怕它助热吗？不怕它助热。所以 对于甘草泻心汤适应证来说，中虚最严重，下利最严重，应当用人参。 当然我们今天要用的话，要根据情况，可以不必用真正的东北的人参， 可以用党参来补中气之虚。这是我们讲的胃虚客热上扰痞。 下面我们看心下痞证的第六个，胃虚痰阻痞。胃虚痰阻痞，我们的 讲义上放到了后面，打开讲义的第86 页，看原文161 条，旋覆代赭汤证。 “伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤 主之。”这是胃气虚又加上痰浊阻滞，结果导致了中焦斡旋失司，枢机不 利，出现了心下痞硬这样一个主证。 但是非常有意思的是，这个证候只有胃气上逆。它的表现是什么？ “噫气不除”，噫气的噫，我们刚才说了，就是说气从胃里头往上噫，这 个噫字就是嗳字，气从胃里头往上跑，这叫噫气。噫气不除是什么意思？ 一个是说噫气频作，久不缓解，噫气频繁发作，很长时间不能缓解，这 是噫气不除的一个意思。噫气不除的第二个意思是，心下痞硬不因噫气 而缓解。如果说是一个单纯的气机的壅滞，常常噫气之后，心下痞这个 症状暂时可以得到缓解。所以不少病人就说，大夫，我这个胃胀，有时 候肚子胀，可是胃胀的时候打个嗝，胃胀就缓解一些。肚子胀的时候， 有时候排点气，肚子胀就缓解一些。这是无形气机的壅滞。现在心下痞 硬，噫气不除，揭示了它不是单纯的气机的壅滞。单纯的气机壅滞，心
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郝万山讲伤寒论 ·432· 下痞硬这个症状，因为噫气可以暂时缓解，可是现在噫气不除，说明它 不是一个单独的无形气机的壅滞，而且已经有了有形的痰浊邪气的阻滞， 所以光打个嗝，排点气不管用。这就是噫气不除的两个意思，一个是噫 气频繁发作，一个是心下痞硬这个症状，不因噫气而缓解。揭示它不是 一个单独的气机的壅滞，而且已经有了有形痰浊的阻滞，打个嗝儿是不 管用的。既然是胃虚痰阻造成的心下痞，我们应当注意的是，它没有脾 寒气陷的下利，下面这段没有。这是和我们前面讲的，三个泻心汤适应 证不一样的地方，半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心的适应证都有下利， 旋覆代赭汤的适应证没有下利。治疗的方法，和胃降逆，化痰下气。方 子用了旋覆花、代赭石，这两个药化痰镇逆，配合起来用化痰镇逆消痞， 对噫气不除有很好的治疗效果，半夏和生姜更是化痰燥湿降逆和胃的。 当然它既然有胃虚的话，人参，甘草，大枣这三个药仍然是必须要用的。 我们这里特别谈谈旋覆花、代赭石。在《伤寒论》中，旋覆花用了 三两，代赭石用了一两，这是三次治疗量，“去渣，再煎，取三升，温服 一升”，这是三次治疗量。因此一次治疗量，旋覆花用了15 克，代赭石 只用了5 克。旋覆花很轻，15 克可能是一大团，代赭石很重，5 克可能 就是这么一点点，这和我们今天通常情况下，用药的方法不一样。 为什么在《伤寒论》中，代赭石的量比旋覆花的量要轻？这是因为 它所治疗的是胃虚，痰阻胃脘，代赭石不能重用，重用会伤胃气。代赭 石还可以入肝，镇用还可直抵下焦，镇肝气之逆，要想作用于胃的话， 用量就不能用太多，这是代赭石。在用量上如果是治疗噫气不除的话， 我们应当注意，旋覆花量重，代赭石量轻，只治疗噫气不除。可是后世 经常用旋覆代赭汤治疗呃逆不止。 呃逆和噫气是一回事吗？它们不是一回事。呃逆是指的膈肌痉挛， 在《伤寒论》中呃逆叫做“哕（yǔe）”，以后遇到这个字我还会说。这个 哕（yǔe）字在宋朝以前是指的呃逆，在宋朝以后的中医书上，哕（yǔe） 是指的干呕。宋朝以后，它的含义就发生了变化，是指的干呕。 旋覆代赭汤我们今天在临床上，经常用于治疗呃逆不止，也就是指 的膈肌痉挛不止。膈肌痉挛它不单纯是一个胃气的上逆，有的病人涉及
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第35 讲 痞证及其类证 ·433· 到了肝气的上逆，有的病人涉及到的是膈气的上逆。我们用旋覆代赭汤 来治疗这种肝气上逆、膈气上逆、胃气上逆导致的呃逆不止，也有很好 的疗效，这是旋覆代赭汤在临床上的扩大应用。 治疗呃逆不止的时候，正因为常常兼有肝气和膈气的上逆，所以我 们代赭石可以多用，比方说，旋覆花用10 克的话，代赭石可以用20 克， 可以用30 克。旋覆花用15 克的话，代赭石可以用30 克，40 克等等， 就看这个人的体质。所以我们今天在临床上，经常看到大夫们开方，代 赭石用的量是30 克，旋覆花用10 克。它治疗的是什么呢？不是噫气不 除，而是呃逆不止。这是我提醒大家的，关于代赭石用量的问题。 旋覆花这个药，它的小毛毛非常细微，非常纤细，煮在药罐子里头， 如果过虑不干净的话，容易混在药汤里，一喝沾在喉壁上，刺激咽喉壁， 使咽喉发痒诱发咳嗽。所以我们要求布包煎，布包起来煎。可是布包起 来在煮药的过程中，人们发现，旋覆花总是浮在药面上了，因为它比较 轻啊，所以就感觉到它的有效成份，不能很好地被提取出来。 施今墨老先生在世的时候，他主张什么呢？他主张旋覆花和代赭石 同包煎。代赭石不用先煎，旋覆花和代赭石同包煎，这样就解决了什么 问题呢？解决了旋覆花用布包起来，不至于使绒毛和药液混合在一起； 也解决了更好地提取旋覆花中的有效成份的问题。因为代赭石比较重啊， 把旋覆花压在药液下来。 施老先生的这种煎药方法，我觉得应该提倡，旋覆花和代赭石同包 煎。可是我们现在药房的师傅不习惯这样做，如果把旋覆花和代赭石同 包煎的话，他会把方子给你打回来，说你把这个布包煎写成同包煎了吧？ 你还得给他作解释。因为我就遇到过这种事情。 旋覆代赭汤是治疗噫气不除，呃逆不除的一个非常好的方子，所以 这一条是我们学习的重点。 上述我们把6 个治疗心下痞的方证都谈完了。我想我们之所以这样 来命名，后世注家对这六个方证的命名，并不都是一样的。我这样的命 名，我已经作了解释，只是供大家参考。
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郝万山讲伤寒论 ·434· 所谓“热痞”是无形热邪留扰中焦，造成中焦斡旋失司的心下痞； 所谓“热痞兼阳虚”是中焦有热痞，又兼有肾阳不足，表阳不固的“恶 寒汗出”；所谓“痰气痞”是胃气虚又夹有痰邪，治疗用半夏泻心汤；所 谓“水气痞”是胃气虚，斡旋失司，又兼有水邪的干扰，所以我们把它 叫做水气痞；所谓“胃虚客热上扰痞”那就是甘草泻心汤证，它胃虚比 较严重，下利比较严重。实际上我们这里所说的胃虚，就是指的中虚， 中气虚，下利比较严重，又伴有外来的客热上扰，所以上面有“心烦， 干呕不得眠”，下面有“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣。”所谓“胃 虚痰阻痞”，和上面的5 个泻心汤证都不一样，尤其是和半夏泻心、生姜 泻心、甘草泻心这三个泻心汤证不一样。它主要是胃气上逆的噫气不除， 而没有脾气下陷的下利不止，以此来作区别。 我们的讲义或者说是《伤寒论》，在谈完心下痞证之后，就必然要和 某些相类似的证候鉴别。大家想想，这三个泻心汤证都有下利，那就需 要和有下利的方证相鉴别。所以我们现在看159 条，讲义的85 页，“伤 寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，肠泻心汤巳。复以他药下之，利不 止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹 余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”当我们读到这一条原文的时候， 会有人说，张仲景怎么辨证不准确，一会儿用泻心汤，一会儿用理中汤， 一会儿用赤石脂禹余粮汤，一看不行，再去利小便。 所以过去就有人写文章，说仲景辨证水平不高，他常常以药试人， 因此他书中所说的误治太多了。你看一个下利的症状，他就辨不准确， 试了四个方子，最后还不知道效果，他就举的这一条。 实际上这一条我们不应当把它看成是以药试人，应当把它看成是论 述治利四法，他把治疗下利的四种方法，四个方子都罗列在这里，让你 进行鉴别，让你进行比较，以便你在临床上不要发生错误。 这治利四法分别指的是泻心汤类，燮（念xie）理升降法。泻心汤 类是指的半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子，它就有调理升降 的作用。上面胃气上逆的呕吐、干噫食臭、噫气，下面有肠鸣下利，这 不是升降失调吗？用泻心汤就可以燮理升降，燮理就是调理的意思。
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第35 讲 痞证及其类证 ·435· 第二个理中汤类。为什么说类呢？包括理中汤，包括理中汤加附子， 甚至可以包括四逆汤，这叫温中补虚法。这种方法适用于什么样的下利 呢？适用于脾阳虚，或者脾肾两虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的 下利。 第三种方法，赤石脂禹余粮汤，它叫涩肠固脱法。涩肠固脱法适用 于治疗什么样的下利呢？适用于治疗下利滑脱，关门不固的下利。有的 人下利，拉肚子，在床上坐着，在凳子上坐着，怎么觉得裤子里头湿乎 乎，粘乎乎的，一看已经拉了，没有感觉。这就叫下利滑脱，关门不固， 所以只好用涩法。赤石脂，禹余粮这两个药，都是高岭土，高岭土也就 是陶土，我们做陶器的那个土，它们是涩肠的，固脱的，有涩肠固脱的 作用。如果把赤石脂、禹余粮的药粉直接冲服的话，它在肠道对粘膜形 成一个被复作用，被复胃肠粘膜，在肠粘膜、胃粘膜上形成一层保护层， 对肠粘膜的溃疡，胃粘膜的溃疡都有一种保护作用。它还有一种吸附作 用，吸附肠道的毒素，吸附肠道的水液，所以对这种纯虚无邪、下利滑 脱的证候，有很好的涩肠固脱的效果。 关于涩法，我们在少阴病篇还会提到一个桃花汤证，到时候我们还 会和赤石脂禹余粮汤来联系。 最后一个方法，叫利小便实大便法。这属于水走后阴，大便稀溏， 不能制止，所以我们就用利小便的方法使水走前阴，然后使大便逐渐干 燥，这就叫利小便以实大便的方法。我们这一条讲的是治利四法，那么 利尿用什么药呢？其实在《伤寒论》中，在后面劳复病篇就提供到一个 方了，用五苓散，通过利尿的方式来治疗下利。 好，时间到了。我们今天的课就到这里。
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郝万山讲伤寒论 ·436· 第36 讲 痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候 大家好，我们上课。 太阳病篇已经接近了尾声。我们上次课主要讲的心下痞证，特别是 上次课重点讲了半夏泻心汤证、生姜泻心汤证和甘草泻心汤证。 作为这三个泻心汤证，它的主证是中焦气机壅滞，表现了心下痞， 或者心下痞硬而满，或者心下痞硬为主要症状。向上有胃热气逆的呕吐， 干噫食臭，或者干呕心烦不得安。向下有脾寒气陷的下利，肠鸣，腹中 雷鸣，下利如数十行，谷不化等等，这样一组证候。《伤寒论》作为一个 辨证论治的书的话，就需要和心下痞证相类似的一些证候进行鉴别。 我们上次课的最后谈到了治利四法，为什么在这里要讲治利四法 呢？因为半夏泻心汤、生姜泻心和甘草泻心这三个汤证都有下利的表现， 所以需要把下利的证候在这里做鉴别。 我们谈到的治利四法，也就是上次课谈到的第159 条，泻心汤可以 用于治疗下利，什么样的下利呢？中焦气机升降失调，脾寒气陷的下利。 理中汤可以治疗下利，治疗什么下利呢？脾阳虚，脾气虚，运化失司， 升降紊乱，寒湿下注的下利。泻心汤治疗下利是通过燮理升降来达到治 利的目的的；理中汤一类的方子治疗下利是通过温中补虚来达到治利的 目的的；赤石脂禹粮汤可以治疗下利，治疗的是下焦滑脱，关门不固的 下利，是通过涩肠固脱来达到治疗下利的目的的；最后谈到了用利尿的 方法来治疗下利，这主要是水走大肠而出现了下利不止，在这种情况下 通过利小便的方式，使水走前阴，下利的证候就可能得到治愈。 我们上次课最后所举的治利四法（中的后三法）实际上是和泻心汤 证相鉴别的，我们把它们归属于心下痞证的类似证。 心下痞证是以心下痞为主证的。还有一些方证在它的病程中，可以 兼见心下痞，这个时候我们也要和心下痞证相鉴别。这就是我们今天要 接着往下讲的条文。