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第39 讲 阳明病纲要 ·477· 只要求它概括这一经病的主要内容就可以了，而阳明腑实证、脾约证和 津亏便结证、阳明蓄血证，这正是阳明病的主要证候。所以张仲景用胃 家实这三个字来说明阳明病的主要证候，也说明了阳明病主要证候的根 本病机，它完全可以作为阳明病篇的提纲，关于阳明病的总纲我们就谈 这么多。 下面我们看阳明病的病因病机，讲义第100 页原文第179 条。 “问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰： 太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、 利小便已、胃中燥、烦、实，大便难是也。”这条讲了阳明病的三种不同 来路，也谈了形成阳明病以后，所出现的各种结果。他问什么叫太阳阳 明，什么叫正阳阳明，什么叫少阳阳明，实际上他回答问题的时候没有 直接回答这些问题，而是回答的形成阳明病后的三个结果。 什么叫正阳阳明呢，原文没有回答。也就是阳明本经直接感受邪气 而形成的阳明病就叫正阳阳明。由少阳之邪不解，传入阳明，而形成的 阳明病就叫少阳阳明。由太阳表证不解，邪气传入阳明而形成的阳明病 就叫太阳阳明。应当是这样来回答。 形成阳明病以后，可以有胃家实，也就是我们前面所说的三个承气 汤的适应证。也可以有脾约，也就是阳明有热，太阴脾阴不足，脾不能 把津液还入胃肠道，使津液偏渗，出现了小便多，大便干燥，这也是阳 明病的类型之一。还可以有胃中燥、烦、实、大便难。什么叫大便难， 求之不得谓之难，就是想解又解不出来。我想这应当指的是津亏便结证， 大便阻结在肛门，想解又解不出来，这就是阳明津伤大便燥结的一种表 现，所以形成阳明病以后可以有脾约，可以有胃家实，可以有大便难， 这是阳明病的三种类型。 我们学这一条知道这三点就可以了，也就是阳明病的来路有三，阳 明病的结果也有三。但是不要理解成什么呢，太阳阳明者脾约是也，也 就是说由太阳邪气传来的阳明病就一定是脾约，不要这么理解。由太阳 传来而形成的阳明病，可以是脾约，可以是胃家实，可以是大便难；正 阳阳明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难；同样少阳阳
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郝万山讲伤寒论 ·478· 明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难。我们应当这样来 理解这个条文。 这条条文不是重点，因为我们今天在临床上不再用太阳阳明、正阳 阳明、少阳阳明这样的词汇来命名阳明病，而这样命名也没有临床辨证 意义。我们知道《伤寒论》有这么一条就可以了，这是一个很一般了解 的条文。 下面181 条，“问曰：何缘得阳明病。”什么缘故得的阳明病呢？“答 曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属 阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”这一条是讲的太阳病或 者用了发汗、或者用了泻下、或者用了利小便，结果就造成了津液被伤。 “此亡津液”，亡者伤也，这就造成了津液被伤。津液被伤导致了胃中干 燥，为什么不导致其它脏器干燥呢？这个病人的身体素质，肯定是胃阴 不足，所以误治以后伤津液，哪个脏器原来津液不足的话，胃中津伤， 邪气就会化燥，邪气化燥就会成实，因转属阳明，于是乎就使病证转属 阳明。转属阳明有什么样的表现呢，“不更衣”就是不大便。 我们通常说话常常对某些事物用一些委婉的词语，话不直接说，那 么更衣是什么呢，古人登厕，上厕所，因为古人穿的是长袍子，长长的， 拖着地，他觉得不方便，就把外衣脱了，换换衣服，然后再上厕所，出 来以后再换衣服，所以以后“更衣”应当作一个去大便的婉词，这种委 婉的说法显得比较文明。 96 年我在韩国，一个韩国医生去找我问问题，说，郝老师，在中国 如果遇到一个人经常不换衣服，不洗脸，不洗澡，你们也给他用大承气 汤吗？我说你是在哪里看到的这种报道？他说我在《伤寒论》里看到的， 我说我看看，我学《伤寒论》，我怎么没有注意到这个问题呢？不换衣服， 不洗澡，不讲卫生用大承气汤，我要能够找到这一条的话，那不就是对 《伤寒论》的一个补充吗。我还满心欢地：韩国流行的《伤寒论》，可能 有这么一条，拿来一看，是中文的《伤寒论》，他就指出了181 条“不更 衣”，我说这个不更衣是不大便的婉词，我说中国人说话非常委婉，回避 一些认为粗俗的话，在台湾小孩撒尿不叫撒尿，叫唱歌。
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第39 讲 阳明病纲要 ·479· 我在台湾旅游的时候，那个导游小姐说，郝教授，前面有个歌厅， 你去唱歌吗？我说我不去唱歌，她说那我去。我很奇怪，作为一个导游 你在这儿去唱什么歌呀？我就在后面跟着她，跟着她发现她进了洗手间。 我说这怎么能是歌厅呢？然后我就回来。回来之后，我就大惑不解，问 一个朋友，这个朋友哈哈大笑，他说现在的年轻人有许多新的词汇，上 厕所不是就要有声音吗，所以我们就叫唱歌，那是问你上不上厕所，你 说你不唱歌。我说老年人听得懂吗？他说老年人不一定懂，我们现在年 轻人唱歌不唱歌都是指的上不上厕所。 有一个妈妈带一个小孩二、三岁，那个妈妈突然出差，就把这个小 男孩放在他外婆家。然后这个小男孩就和他外公在一块睡觉，睡了一会 儿，这个小男孩说，外公外公，我要唱歌，他的外公说三更半夜的你喝 什么歌呀。他外公不懂这个话，年轻人的话，他说我要唱，我不行，我 要唱，我憋不住了，我要唱。要明白的话，知道他憋不住。他外公心想， 这孩子对歌曲这么喜欢，半夜都憋不住要唱歌，他说你就唱吧。那外公 我在哪里唱呀，你就在外公的耳边唱吧。 我的朋友给我讲了这个事情以后，有时候这些委婉的词汇也容易造 成误会。 所以这个不更衣，我们韩国的医生，他认识中国字，他就认为这个 不更衣要用大承气汤，这肯定是精神分裂证病人不换衣裳，不洗澡，不 换衣服，不洗澡，不讲卫生，在中国你看要用大承气汤来治疗，所以我 给他讲了之后，他自己笑得都前仰后合。 “不更衣”是脾约证，“内实”呢，那就是我们前面所说的胃家实， 就指的阳明腑实证，大便难就是那个津亏便结证，需要用蜜煎方，需要 用猪胆汁来灌肠的这一类的方子，这些都属于阳明病。这个181 条是说 太阳病误治以后，可以形成阳明病，形成阳明病以后，这三种情况可能 出现，或者就是不大便，或者就是大便难，或者就是胃家实，这三种情 况都可能出现。因此我在解释179 条的时候，我说阳明病有三种成因， 不管哪一种成因形成的阳明病，都可能有三种结果，依据就是下面这一 条，因为太阳病邪气传入阳明之后，就可以有三种结果，这两条一般了
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郝万山讲伤寒论 ·480· 解，不用去背原文，知道就可以了。 185 条，“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也， 伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”“本” 就是原来，原来是一个太阳病，开始得病的时候用发汗的方法，我们发 汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”，而且要求能够持续出一段时间的汗， 那就是我曾经引用的“可发汗病脉并治篇”所说的“凡发汗，欲令手足 俱周，漐漐然，一时间许。”发汗的这种要求都能够达到了，这叫汗出透 了，这叫汗出彻底了，才能实现脉静、身凉、汗出、热退的这种效果。 汗出不彻，没有按照这个要求去发汗，出了一点点汗，没有出遍，没有 出透，或者出汗的时间太短，结果就导致邪气留连不解，“因”就是“就”， 就转属阳明。 什么叫转属？邪气就完全传入阳明，传而已尽曰转属，所以邪气就 完全传入阳明。 那么传入阳明临床表现是什么，下面就谈这个问题。 伤寒是发热无汗的，它可能伴有正气抗邪于表，不能顾护于里而出 现里气上争的呕吐，不能食。一个外感病可能会出现这种情况，接着而 反汗出濈濈然者，反而出现了汗出如流水连绵不断，什么叫濈濈然？就 是汗出连绵不断的样子就叫汗出濈濈然，反而出现了汗出如流水连绵不 断，由伤寒的无汗变成了汗出连绵不断，而且仍然有发热，这提示邪气 已经完全转属阳明，因为阳明病是里热里实的证候。里热逼迫津液外越， 必然要有汗出，因此在《伤寒论》的原文里，有一句话叫做“阳明病， 法多汗”。也就是说，阳明病理应当多汗。“法犹理也”，道理我们刚才说 了。阳明是里热里实证，里有热里有实必然要逼迫津液外越，因此它理 应当是多汗的，而且多汗的本身，也是机体散热的一种表现方式。 所以一个伤寒发热，由无汗转成汗出如流水连绵不断的话，我们就 可以完全判断这是转属阳明，这一条我们要掌握它这个辨证要点，由无 汗变成了汗出如流水连绵不断，这就是转入阳明，这就是辩证要点。所 以我们把“汗出濈濈然者，是转属阳明也”这句话，给它划一条横线标 志，这是我们应当会背的，它是在临床上辨证的关键。
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第39 讲 阳明病纲要 ·481· 188 条，“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”这里用了个转系， 转属和转系是一样还是不一样？注家说法不一，有的说是一样的，我说 是不一样的。传而已尽曰转属，邪气完全属于阳明了；传而未尽曰转系， 太阳邪气并没有完全传入阳明，太阳还有表邪，但是阳明里热已盛，这 种情况把它叫做转系。伤寒转系阳明的临床表现是什么，其人濈然微汗 出，邪入阳明的话就会汗出不断，但它不是汗出如流水而不断，而是什 么呢？汗出虽然不断，但它是微汗出。为什么是微汗出？提示了表有邪 气，表气不畅，汗出不断是热已经入里，而这个汗出是微汗出，它提示 了表气不畅，表还有邪，所以这是转系阳明的特征。这个条文也需要我 们记住，虽然汗出不断，但这个汗是小汗、是微汗，而不是阳明在一般 情况下的那个汗出如流水连绵不断。小汗、微汗提示了太阳表气不畅， 表还有邪，所以这才叫转系阳明。 下面182 条，阳明病脉证，“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热， 汗自出，不恶寒，反恶热也。”这条原文和第180 条的提纲原文一样、是 一个非常重点的条文。我们本科班要求有100 多条原文是要求背诵的， 这就是在背诵的条文之一。阳明病的外证，指的是里热里实，表现于外 的临床特征。“身热”这是里热盛的表现，阳明胃热弥漫的白虎汤证和白 虎加人参汤证，它的热型是热结在里，表里俱热；调胃承气汤的适应证 的热型是蒸蒸发热，就是里热炽盛的样子；大承气汤适应证的热型是日 晡所发潮热，无论是里热还是里实，都以身热为主要特征。因此阳明的 外证就以身热为第一个症状，第二个症状汗自出。我们刚才在这里写过， 说“阳明病，法多汗”，是里热里实逼迫津液外越的表现。 每一经病都有它的一个症状特征，像少阳病它容易多呕，喜呕，善 呕，这是少阳病的特征。 阳明病它的特征就是多汗，所以外证的第二个症状就是汗自出，不 恶寒反恶热说明它不存在寒伤表阳的病理变化，它存在的是里热盛，在 里有热邪所伤，内有所伤必外有所恶，里热盛，所以他就怕热，所以身 热，汗自出，不恶寒，反恶热。这既是阳明热证的外在的表现，也是阳 明实证的外在的表现，把它作为阳明病的外证，这一条很重要，和“阳 明之为病，胃家实是也”同样具有提纲的价值。
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郝万山讲伤寒论 ·482· 下面我们看183 条、184 条。 “问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一 日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”这个183 条是紧接着上面的182 条说的，182 条不是说“阳明病外证云何？”他说，“身热，汗自出，不 恶寒，反恶热。”随后就问，“病有得之一日”，什么病？他接着182 条说， 那就指的阳明病。阳明病有的病人得病的第一天，你不是说不恶寒反恶 热吗，可是得病的第一天他不发热而恶寒者，这是怎么回事？张仲景仍 然没有正面回答这个问题，我在这里替他回答，就是阳明病得的第一天， 是外来的风寒邪气伤了阳明经表，阳气还没有来得及聚集起来抗邪，还 没有表现为发热，阳气被伤，温煦失司，所以阳明经表证的初期阶段， 和太阳经表证的初期阶段一样，也是先见恶寒，所以不发热而恶寒，也 是先见恶寒。阳明经表证的初期阶段，是风寒邪气伤阳明经脉的阳气， 最早的时候阳气被伤，温煦失司，恶寒先见，所以这里说不发热而恶寒， 这也是阳明病，但是这种阳明病，因为阳明的阳气主要作用于人体内部， 它不在体表抗邪，所以邪气只要一沾阳明经的边，它必然循经入里化热， 一化热就出现了但热不寒的临床表现，所以仲景接着回答“虽得之一日， 恶寒将自罢。”你别看他开始有恶寒，但是第一天恶寒就会消失，“即自 汗出而恶热也”，邪气就会循经入里化热，热迫津液外越就出现了汗出， 里热盛就出现了恶热，所以这是讲的阳明经表之证，和刚才我们讲的阳 明外证有不同的地方。阳明经表的初期有恶寒，而外证所说的不恶寒反 恶热，是指的里热里实表现于外的特征。 接着又问了，184 条，“问曰：恶寒何故自罢？”阳明经表受邪，没 有去治疗，这个恶寒为什么就自己好了呢？“答曰：阳明居中，主土也， 万物所归，无所复传，此为阳明病也。”首先说，经表受寒，不用治疗， 恶寒一天就自己缓解了，就不恶寒而变成反恶热了，说“此为阳明病也”。 这是阳明病的特征，阳明为什么会有这样的特征？“阳明居中，主土也”， 阳明在人体最内部，它是居中的，它和广博的大地是同类的性质，主土 也，大地上的事物，树高千杖，叶落归根，大地化育了万紫千红的生命 世界，所有的生命死亡以后都和大地融化在一起，所以仲景正是以这样 的比喻来说“阳明居中，主土也”，它就和地球一样“万物所归，无所复
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第39 讲 阳明病纲要 ·483· 传”。所有的事物在地球所化生，最后仍然和地球融合在一起，无所复传， 你说地球上的东西，能跑到其它星球上吗，当然我们现在人类有了火箭， 可以跑到月球上，可以跑到其它地方，可是按照我们一般传统的思维， 地球上的生命最后终究要和地球化在一起，所以仲景那个时候就是说邪 入阳明，它就不可能再传其它经，阳明经表被寒邪所伤，这个寒邪就会 迅速地入里，因为阳明的阳气它不抗邪于表。他只作用于人体内部，所 以只要一沾阳明经的边，邪气就会迅速地入里，它不像太阳，太阳的阳 气是抗邪于表的，它有防御外邪的作用，所以太阳病表证阶段，持续时 间可以是7 天，而阳明表证的阶段非常非常短暂，这是和阳明的生理相 关的。“万物所归，无所复传”，所以“始虽恶寒”，开始可以见到怕冷， “二日自止”，你不用治疗，到第二天它一传里，在表没有阳气被寒邪所 伤的病机了，所以就不恶寒了，说“此为阳明病也”，这正是阳明病的特 征。 我们五版教材对阳明经表的证候，在治疗上的条文都没有选择，所 以183 和184 条，我们都不作为一个重点条文来描述，但是大家知道， 仲景已经清醒的看到阳明有经表证。 186 条，“伤寒三日，阳明脉大。”外感病的第三天，如果邪气是在 阳明的话，它的特征是脉出现了大脉，大脉后世医家把它解释成洪大脉， 这是由于里热盛，鼓动气血，气盛血涌的缘故，也就是我们前面曾经多 次提到的里热盛，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，所以脉摸上去滑、 大而数。 以上是张仲景为《伤寒论》中的阳明病篇所做的概说。 以上的条文重要的是“阳明之为病，胃家实是也”，“阳明病外证云 何，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，还有“伤寒三日，阳明 脉大”，洪大脉或者说大脉是阳明病的主脉，这是我们必须掌握的条文。 下面我们看阳明病本证，原文221 条，“阳明病，脉浮而紧，咽燥， 口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。”这是什么证候， 仲景直接点出了是“阳明病”。脉浮主热，也就是我们前面多次提到的， 主热的那个浮脉，轻取即得，重按滑数有力。紧主邪气盛。咽燥、口苦
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郝万山讲伤寒论 ·484· 是阳明经脉有热邪上扰清窍的表现，咽喉和口都是清窍。腹满是阳明经 有热。热邪壅滞气机的表现。喘是阳明之热迫肺的表现。发热汗出，发 热是阳明经有热，汗出是热迫津液外越。不恶寒，反恶热，正提示了阳 明经脉有热而没有寒伤阳气的因素。身重是热邪壅塞气机。 我们在第6 条曾经谈到“风温为病，脉阴阳俱紧，身重，多眠睡， 鼻息必鼾。”那个身重就是热邪壅塞经脉的气机，经脉经气不畅，它就出 现了身体沉重的这种反应。“寒邪盛身身痛，寒邪轻则身痒，热邪重则身 重”，这是在《伤寒论》中辨身体的这种痛、痒、重的时候，三个辨证的 基本依据，身疼痛的那是有寒，身上痒的那是寒邪轻，身上重的大都是 热邪壅塞气机。 这样一个阳明经热，看下面的治疗，“若发汗则燥”，如果误用辛温 发汗，那就会更伤津助热，“心愦愦，反谵语”，伤津助热，胃中燥，胃 中燥热循经上扰心神，就可以出现心中烦乱，使心主语言的功能失常， 就可以出现谵语，谵语就是说胡话，发高烧的时候说胡话。“若加温针， 必怵惕，烦燥不得眠”，如果误用火针，就会伤心神，因为火针本身，对 病人有一种威慑的力量，拿着烧的那么红的针给病人扎，病人是很恐惧 的，会伤心神，再加上用火针伤阴助热，所以病人就出现了恐惧不安， 同时阴虚火旺就出现了烦躁不得眠。 前面这一段我们一般了解就可以了。有人说这里的咽燥、口苦是少 阳病，脉浮而紧是太阳病，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热是阳 明病，说这个病的开始阶段是三阳同病，可是张仲景没有说三阳同病， 他只是说阳明病。阳明病可以有脉浮、可以有咽燥、口苦。 一个口苦的病人，你怎么知道是胃热还是胆热，那你根据其它症状 来看，他有胃热的其它见证，那他就是胃热；他有少阳胆热的其它见证， 那他就是少阳有火。 有时候我们也根据口苦发作的时间来判断他是病在少阳还是病在阳 明。比方说这个病人睡到后半夜，到黎明的时候口苦、口干特别明显， 这多半是肝胆有热；如果是午休起来，口苦、口干特别明显，我们中国 人有午休的习惯，这常常是胃火。中午人们一般吃得比较多，吃完了马
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第39 讲 阳明病纲要 ·485· 上躺在那儿，午休起来之后嘴特别的干特别的苦，这常常是胃热。 苦为火之味，凡是脏腑有热都可以见到口苦，尽管胆火上炎口苦最 多见，也最严重，但是我们在临床上没有办法区别，你说这个人口苦至 多少度是胆火，口苦到多少度是胃火，我们不能这么区别，所以我们一 个是结合其它症状来判断，一个是结合口苦发作的时间来判断。 因此我觉得，仲景既然把上面的证候叫做阳明病，所以咽燥、口苦 是阳明经有热，腹满而喘是阳明经有热而气机不利，所以我们都把它看 成是阳明经热，误汗、误用温针都是不行了，最后“若下之，则胃中空 虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”阳明热在经，里 未成实，不能泻下，结果泻下以后就造成了一系列的证候的变化，第一 个证候是导致邪气内陷胸膈，无形邪热蕴郁心胸，留扰胸隔，就出现了 虚烦证，它的临床表现和用方是什么？ 我们休息一会儿再讲。
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郝万山讲伤寒论 ·486· 第40 讲 阳明热证 大家好，我们上课了。 我们上次课，把张仲景对阳明病篇的概说作了介绍，其实那些条文 之中，比较重要的是阳明病的提纲证，“阳明之为病，胃家实是也”，阳 明病的外证也就是阳明里热里实证，表现于外的证候，那就是“阳明病 外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”还有一条比较重 要的就是阳明病的主要脉象“伤寒三日，阳明脉大”。这三条是仲景为阳 明病所写的概说中的比较重要的三条，其他的作一般了解就可以了。 我们上次课的最后谈到了阳明本证中的阳明热证，其中的221 条， 是讲的原本是阳明经脉有热的一个证候，不能用汗法，不能用温针，提 到了汗后的变证，提到了用火针后的变证，温针就是火针，最后提到阳 明经热“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子 豉汤主之。”这就引出了阳明热证的第一个证候，热在上焦。 它的成因，我们刚才已经说清楚了，是阳明经脉有热，在里并没有 实邪，误用下法就导致了胃中空虚，这时所说的胃就是里，里气空虚， 于是乎在阳明经的邪气就趁虚内陷胸膈，客气就是外来的邪气，趁虚内 陷胸膈，动者伤也。由于误下，里气空虚，使阳明经的热邪趁虚内陷胸 膈。热陷胸膈，郁热扰心就出现了心中懊憹，所谓“舌上胎”，是指的舌 上有薄黄苔，提示了里有热。这样的特征治疗用栀子豉汤清宣郁热。 大家可能要问到，说太阳病篇就有一组栀子豉汤的适应证，在阳明 病篇热证又有栀子豉汤证，这算太阳病的变证呢，还算是阳明病的热证 呢？实际上如果病是由太阳来的，那可以看成是太阳病误治以后的变证 之一，如果病是由阳明经脉有热而来的，那可以看成是阳明的热证就可 以了。 当然也有人认为，这是阳明经热误治以后的变证，不能归属于阳明 热证，这个说法也可以，问题是它是写在阳明病篇的，我们把它归属于 阳明热也未尝不可。既然热在上焦，当然在治法上和治疗太阳病变证中
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第40 讲 阳明热证 ·487· 的热郁胸膈证是一样的，用栀子豉汤来清宣郁热。 接着看228 条，“阳明病，下之，其外有热，手足温。”这里所说的 阳明病，还是221 条所以的阳明经脉有热，下之是误下，其外有热，就 是外面有身热，这个身热是太阳病呢还是其他病呢？没有头项强痛，所 以不是太阳病，有手足温，因为阳明主四肢，脾也主四肢，所以邪在阳 明可以见手足温，后面我们还会提到手足温而渴者是邪在阳明，在太阴 病篇也可以提到。“手足自温者，是为系在太阴。”所以见到手足四肢的 证候，常常归属于阳明或者太阴。但是在这里，这个手足温是阳明呢还 是太阴呢？其外有热，伴有身热，知道这是阳明，因为太阴病不发热。 手足温，伴有身热的是病属阳明，手足温伴见口渴的是病属阳明。“不结 胸”，就是没有形成结胸证，言外之意，邪气没有和有形的病理产物相结， 而出现了郁热扰心的心中懊憹。同时还有饥不能食，饥不能食是一个什 么症状呢？就是有饥饿感但是不能够进食，胃有热则消谷善饥，这是大 家都知道的一句话，所以要是胃热盛，它真是消谷善饥，像甲亢的病人， 像某些糖尿病的病人，表现为多食，有的时候吃得多得让你非常害怕， 当然，还有的病人既不属于糖尿病，也不属于甲亢，也有多食。 有一个女孩，22 岁，她一次能吃一胳膊馒头。我不明白她说的一胳 膊馒头是什么意思，她的家长陪着她，一胳膊，我们东北那地方，蒸的 馒头都是方的，她从食堂买馒头，拿一个胳膊摞着这么一摞馒头，走回 宿舍一会儿就吃完了，所以这叫吃一胳膊馒头。我说可能吗？她说真是 可能，在当地检查没有查出毛病来，到哈尔滨检查也没有查出毛病来， 所以就来北京了，到协和医院检查，协和医院透视有个巨大的囊状的胃， 没有内分泌的问题，后来就住院检查，就看着她吃两斤肉、两斤米饭， 可是体重也不多。这个护士长特别有经验，说体重也不多，不见她排泄 的很多，吃的东西到哪儿去了，就发现她每次吃完饭半个小时左右，总 要上一趟卫生间。有一天护士长中午没有走，听见她在卫生间既不是大 便，也不是小便，而是一种呕吐的声音，当然这个声音也不重，她就是 吃完饭以后就全倒出来了，护士长就使劲敲这个卫生间门，把她给拽出 来了，说你给我说说，你到底是怎么回事，消化不了，你为什么还吃这 么多？这个小女孩的脸一下子通地红到了脖子根。她说，护士长我跟你
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郝万山讲伤寒论 ·488· 说，我实在是没有病。没有病你为什么吃这么多来看病？说就是她们让 我来看病的，我起先到兵团的时候，就觉得兵团的馒头特别好吃，开始 我吃两个就吃饱了，第二天我觉得两个不饱，就加半个，第三天我觉得 吃3 个才能饱，后来我感觉人生最大的享受，就是吃饱肚子。然后我有 了这个心理，我总是想把这胃吃得饱饱的，我就觉得心里特满足，后来 从3 个加到4 个，从4 个加到5 个，最后只能吃一胳膊馒头，我才觉得 心理上那种满足，我根本消化不了这么多饭，吃完了我再偷偷找一个厕 所，再把它倒出来，所以她完全是一个心理因素，这就叫神经性多食证， 协和医院就把它诊断为神经性多食证，西医大夫没有办法，你限制她饮 食她辗转反侧，坐卧不宁，一宿根本就睡不着觉，不能限制她饮食，后 来就找中医大夫看。 协和医院有我不少同学，不少学生，他们给我打电话，我说胃有热 则消谷善饥，你给她用大剂量的白虎汤，大剂量的苦寒药，让她再吃。 果然用了大剂量的白虎汤，大剂量的苦寒药，没有出一个礼拜，她什么 都吃不下去了，所以清胃热呀。以后这个病人的胃就慢慢慢慢地缩回去 了，很平安地出院了。 所以胃有热则消谷善饥。但是这里为什么饥不能食呀？这个热不是 胃中阳气真正的亢盛，像这个女孩是一种阳热的亢盛，舌红红的，口还 臭，你想她吃那么多口能不臭，跟她对话的时候，口臭喷人，一个22 岁 的女孩像这个样子，她就吃得太多，所以就给她清胃热，那么我们现在 讲义上所说的，这一条“饥不能食”，这个饥是有一种饿的感觉，是胃有 热的表现。但是这种热不是胃阳的亢盛，这种邪热不能够消化饮食，所 以不能食，所以病人就有一种嘈杂的感觉，“但头汗出者”，是热郁胸膈 中，热不得外越，所以身上没有汗，但是阳热上蒸，可以见到头部出汗。 我们在这里已经学过的方证中，有哪些方的证候是可以见到“但头 汗出”的呢，我们回忆回忆，一个是湿热发黄证，湿热相合，热不得外 越，阳热上蒸，见到但头汗出，身无汗，剂颈而还。还有一个大陷胸汤 证，也就是大结胸证，是水热互结，热不得外越，阳热上蒸，可以见到 但头汗出，再呢，我们在太阳病篇的火逆证中谈到，火邪伤阴内热证， 里有热要逼迫津液外越而为汗，但是因为阴已经伤了，化源不足，所以
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第40 讲 阳明热证 ·489· 身上没有汗，残存的津液，被邪热上蒸，而见到头汗出。现在我们遇到 的热郁胸膈证，或者说热在上焦证，由于热郁胸中不得外越，身上没有 汗，阳热上蒸，见到头汗出。 所以我们遇到一个头汗出的病人，我们就要想一想了，我们学习《伤 寒论》的时候，《伤寒论》的这种但头汗出见于哪个方证呢，而我面前的 病人符合哪个呢？符合哪个你就按照哪个证候去辨证，去用方。如果都 不符合的话，你看后世有没有专门论述但头汗出的这种证候的这种书呢， 他们是怎么治疗的呢？所以我们就是这样来学习《伤寒论》中的内容的。 这样的话，关于阳明病热在上焦的证候，我们就谈完了。把第221 条和第228 条的症状综合起来，热在上焦，距热很近，所以用清热的方 法，用宣透的方法，这叫清宣郁热法。 下面我们看第二组证候，热在中焦，胃热弥漫证。 原文第176 条，“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。” 用的既然是白虎汤，白虎汤又是辛寒折热的一张方子，所以这里的脉浮 滑的浮，就不是主表的浮脉，而是主热的浮脉。 在《伤寒论》中主热的浮脉，我们学过“心下痞，按之濡，其脉关 上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”我们学过“小结胸病，正在心下，按之 则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”应当说确切的方证，我们现在遇到的 是第三次。浮主里热，而且这个里热没有和有形邪气相结，里热是弥散 的，所以它才能鼓动气血，使血管扩张，使气盛血涌，而表现了一个轻 取即得的脉象，但是重按滑数有力，仲景就把这种脉叫做浮滑，也提示 了里有热，所以脉浮滑提示热邪弥散周身、充斥内外的，或者叫做弥漫 周身，充斥内外，所以我们把这种证候叫做胃热弥漫证。 接着下面两个证候，“表有热，里有寒”，这显然是错简，里有寒不 应当用白虎，而且表有热，在《伤寒论》中只有表有寒的时候，也没有 表有热。明明知道这是错简，但是我们在写《伤寒论讲义》的时候，还 要根据它的原文照模样给它画下来，但是我们后人要给做一些解释。 有一个叫张绍祖的人，自称他是张仲景第46 代孙，他自称自己保存
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郝万山讲伤寒论 ·490· 着一本书，是张仲景修改过第12 稿的《伤寒杂病论》，也是十六卷。一 个自称自己是张仲景第46 代孙子的人，叫张绍祖，他保留着张仲景亲自 修改过第12 稿的《伤寒杂病论》，怎么流传到今天的，咱们也不知道， 然后他就把这种书传给一个叫左盛杰的，左盛杰又传给一个叫罗哲初的， 然后就刻印发行，这就是我们今天看到的桂林古本《伤寒杂病论》十六 卷，这本书有一个最大的特点是，凡是在《伤寒论》中，像刚才这一条 不能够解释的，或者怀疑有错简的，在那本书里都修改得天衣无缝。那 本书里怎么说的呢，它说“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤 主之。”这么一修改，表无寒，表有寒是白虎汤使用禁忌证呀，表无寒就 是没有白虎汤使用的禁忌证，里有热是白虎汤使用的适应证呀，所以只 有适应证而没有禁忌证，当然要用白虎汤了，这个修改多么严丝合缝呀。 可是为什么当代的校刊家并不看重这个本子呢？一个是，这个故事 编得稍稍的有点离奇一点，第46 代孙保存着张仲景亲自修改过的第12 稿《伤寒杂病论》，再有一个，作为一个古籍的话，总有难以尽如人意的 地方，可是在这本书里，凡是在《伤寒论》中难以尽如人意、难以解释 的地方，它都改得特别好，所以这就觉得是后人经过精心学习之后修改 的，所以在校刊上，没有人把它当作一个真正的本子。 不过我说这句话的时候，可能会得罪特别推崇这本书的一些医生。 我们还是这个意思，一个古籍，一个文物总有一点缺陷，有缺陷才是真 的，完美无缺的东西就太新了。你看在古玩巿场，我们不说这东西是假 的，拿起这个杯子，说是清朝康熙年间的东西，看了半天，我只能说这 是新了一些，意思是说这是假的，只能说新了。所以我们说张绍祖的这 本书是新了。 “伤寒，脉浮滑，此以表无寒，里有热。”这正是白虎汤的适应证， 用白虎汤辛寒折热，在《伤寒论》中，白虎汤适应证的脉象，一共出现 过两种，一个是脉浮滑，见于176 条，还有一个是“伤寒，脉滑而厥者， 里有热，白虎汤主之。”这个见于《伤寒论·厥阴病篇》第350 条。 这是涉及到白虎汤适应证脉象的两条原文，一个是脉浮滑，一个是 脉滑，你看脉滑是里有热，没有提到白虎汤的适应证是脉洪大，没有提
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第40 讲 阳明热证 ·491· 到。我们今天讲方剂的时候说白虎汤的适应证是身大热，口大渴，汗大 出，脉洪大，白虎汤这张方子原出《伤寒论》，在《伤寒论》中没有这么 说，这是我要提醒大家的。 有一年中南5 省5 个中医院校《伤寒论》考试比赛，有的学校，为 了参加这次考试停课3 个月，让学生们专门学《伤寒论》，那学的是不错 的，据说考试考得成绩很好。这次考试有一道题是K 型题。题目是，在 《伤寒论》中白虎汤适应证的脉象是什么？底下有4 个备选答案让你去 组合，第一个备选答案是脉浮滑，第二个备选答案是脉洪大，第三个备 选答案是脉滑，第四个备选答案是脉沉实。好多同学都选了1，2，3。 这个答案是错的，应当选脉浮滑和脉滑，而不应当选脉洪大。脉洪大在 《伤寒论》中，不见于白虎汤的适应证，而见于白虎加人参汤的适应证。 我在这里讲这些事情，就是让大家注意，你要学习《伤寒论》，《伤 寒论》原文没有谈到白虎汤的适应证的脉象是脉洪大。那么什么地方提 到脉洪大呢？下面我要讲白虎加人参汤证的时候，我会详细给大家谈。 好，176 条我们就谈这么多。 白虎汤是辛寒折热的，是辛寒清热的一个代表方，这是大家都非常 熟悉的一张方子，药物由知母、石膏、甘草、粳米组成。 其中的粳米，我们在座的都知道念jing。有一次我到一个地方上课， 我说粳米，学生都不知道什么是粳米，我把这字写在黑板上之后，全班 的同学都说“哦，原来是geng 米呀”。我说谁告诉你们这个字念geng 米 的？说我们中药老师呀，学生都把错的当成正确的了。我念了个粳米， 他们反而不知道这什么意思了。河北省的遵化县，有个叫粳子峪的地方， 粳子峪就专门种粳米而出名。粳米是什么东西？是旱稻子，它在水田里 不能生长，是在旱地里生长的，它和稻子是一样的，只不过它的产量很 低，一亩地也就打一百来斤吧，现在人们觉得经济效益太差了，所以种 的人就少了，因此许多药房就没有这种东西。要用白虎汤的时候，大夫 们怎么办呢？他就告诉你，抓一把大米吧，说粳米有养胃的作用，大米 也有养胃的作用，应当说它又是同一科属的植物，代替它应当说大体上 是不错的，可是问题是稻米是水里生长的，粳米是陆地上生长的，水里
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郝万山讲伤寒论 ·492· 生长的东西，不管用量多还是用量少，从性味和作用来讲，这有一点利 尿的作用，你在一个热盛津伤的证候下，再用一点利尿作用的药，在理 论上是不合适的，当然在实践上，天天吃大米，每天虽说不是三顿吃， 吃一顿你也得吃一小碗，所以利尿作用对于这个病人、对于这个具体的 人来说，可能微乎其微了，实际上可以这么代替，但是理论上不应当这 么代替。 现在我们看白虎汤的适应证，另外一条，219 条，“三阳合病，腹满， 身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额 上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。” 这条原文以三阳合病开头，实际上它的临床表现主要是阳明热盛。 虽然是三阳合病，但是主要是阳明热盛，没有太阳表证的症状表现，或 者他没写、也没有少阳半表半里证的症状特征，而主要是阳明有热的一 种表现，阳明热盛的特征，腹满是阳明有热，热壅气机，所以不一定见 到腹满就判定是里实，气机不利的时候，壅塞气机的时候，也可以出现 腹满，身重是热邪壅滞经脉的气机，热邪壅滞经脉的气机而出现身重的 我们前面已经遇到过多次了。“身重，难以转侧”，经脉气机壅滞，所以 翻身都翻不动。“口不仁”就是口中发木，食不知味，嘴里头发木，饮食 不知道味道，吃东西像吃木头渣子一样，有的病人就是这样描述。“面垢” 就是面部没有光泽，如蒙油垢，像脸很脏一样。这两个症状，是阳明之 热循经上扰的表现。“谵语”，因为阳明经的经别上通于心，所以当阳明 之热循经上扰心神的时候，可以出现心主语言的功能失常，于是乎就导 致了谵语。“遗尿”是热盛神昏的表现。 有人说遗尿是太阳病的表现，可是我们在学太阳病腑证的时候，只 有小便不利、小便少，也没有遗尿呀，所以我在这里把遗尿解释成热盛 神昏，和第6 条那个“失溲”是一个意思。 这个证候怎么治疗呢，三阳合病，阳明热盛，看最后一句话，“若自 汗出者，白虎汤主之。”如果又有里热逼迫津液外越的自汗出，那么阳明 胃热弥漫的临床特征，明显是偏重的，所以就用白虎汤来治疗，也就是 说白虎汤，可以用于治疗三阳合病、阳明热盛的证候。
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第40 讲 阳明热证 ·493· 由这一条我们就想到另外一个问题，我们有一道A 型题是这样问的， 阳明热证和阳明腑实证是阳明病的两种不同类型，区别这两者的关键， 就是区别阳明热证和阳明腑实证这两个证候的关键是，底下有5 个备选 答案，我想听听大家选哪个，第一个备选答案是发热的高低，是不是区 别阳明热证和阳明腑实证的关键呀，不是；第二个备选答案是谵语的有 无，也不是，因为阳明热证也可以有谵语，阳明实证也可以有谵语；第 三个是汗出的多少，也不是；第四个是腹满的有无，有同学说腹满的有 无，是，可是他就忘了刚刚学过的这一条说“三阳合病，腹满，身重， 难以转侧”，这也是白虎汤的适应证呀，也不是区别阳明热证和阳明腑实 证的关键；该第五个备选答案了吧，以上都不是，那我们就选“以上都 是“吧。 所以学这一条要注意这个问题，发热的高低，谵语的有无，腹满的 有无，这些都不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键。这样一个三阳合 病阳明热证的证候，“发汗则谵语”，原来就有谵语，怎么说用辛温发汗 后又有谵语呢？这里又丢了一个字，不是我们的讲义丢了，是赵开美翻 刻宋版《伤寒论》，宋版依据的底本就没这个字，哪一个字呢，概括《金 匮玉函经》这个伤寒论的别本，“发汗则谵语”下面有一个“甚”字，应 当“发汗则谵语甚”。热盛的证候，误辛温发汗，那就会更伤津助热，谵 语就会加重，所以说“发汗则谵语甚”，“下之则额上生汗，手足逆冷”， 热盛的证候，里无实邪，如果误下的话，就可以下面伤阴，上面阳脱， 也就是阴竭于下，阳脱于上。为什么说阳脱于上呢？主要是额上生汗这 句话，非常有意思。什么叫额上生汗呢，就是额头部汗出如油，凝而不 流，这是阳气上脱的一种表现。 我想我们在座的同学，有的可能在医院的急诊室或者病房呆过，你 看到临终的病人，有一些病人如果属于阳气脱的时候，脑门上一粒一粒 的汗珠，流不下来，就好像生根一样，我们正常的人或者发烧的人在出 汗的时候，汗都往下流的，这种病人阳气上脱的时候，一个珠一个珠的 小汗珠在脑门上搁着，不往下流，这正是阳气上脱的一种表现，我们把 它叫做脱汗，所以，张仲景一定是亲自看到了这种病人，他才说额上生 汗，就好像生根一样，流不下来，这正是阳气上脱的一种表现。“手足逆
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郝万山讲伤寒论 ·494· 冷”是阳气虚衰，四末失温的表现，所以“发汗则谵语，下之则额上生 汗，手足逆冷”，是指的三阳合病、阳明热盛的时候，不能用辛温发汗， 不能用苦寒攻下，只能用白虎汤来清热。 好，白虎汤的适应证我们就谈这么多，下面我们看白虎加人参汤的 适应证。 白虎加人参汤的适应证，我们把它叫做胃热弥漫，津气两伤证。 在《伤寒论》中，白虎加人参汤的适应证一共有五条。我们把这五 条归纳起来，看它都有哪些临床特征，我们先不一条一条的读，我们在 黑板上归纳。 首先是热的问题，他说热结在里，表里俱热，说明热的热源不在表， 而在体内。但是这个热源是弥散周身的，充斥内外的。热的热源虽然在 体内，热邪是弥散的，充斥内外的，因此他说表里俱热。这句话见于168 条，他还有一条说无大热，但是有心烦，这是169 条。无大热主要是因 为汗出太多，汗出以后把肌肤的热给散出去了所以摸上去似乎表面上没 有多少热，可是在内里有心烦，所以这就提示了里热盛，因此我们在用 白虎加人参汤的时候，有时候不一定说病人有多么高的体温，只要有心 烦、烦燥这种里热盛，有舌红，大烦渴不解的这种特征，我们就认为这 是里热盛的表现，这是在《伤寒论》原文中，谈到了热结在里，表里俱 热，但是也谈到了无大热，有心烦里热这样的特征。 第二个证候，汗的问题，在第26 条，我们的讲义是把它放到太阳病 篇变证的热证里头，它说“大汗出后”，第26 条提到了大汗出，这是热 迫津液外越的表现，这是第二组证候， 第三组证候是渴的问题，第26 条说“大烦渴不解”，第168 条说“大 渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者”，《伤寒论》里从来没有一个条文描述 口渴是这么严重的，第169 条说“口燥渴”，第170 条说“渴欲饮水”， 还有第220 条说“渴欲饮水，口干舌燥者”，在《伤寒论》中涉及到白虎 加人参汤适应证的条文，这398 条之中一共有5 条，条条提到了口渴。 这说明口渴这个症状真可以叫是大烦渴不解，可以叫是口大渴，为什么
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第40 讲 阳明热证 ·495· 白虎加人参汤的适应证口渴这么严重？一是热盛伤津，引水自救，一个 人体，内有所缺，必外有所求，这是一种生理需要，热盛伤津之后，它 就中引水自救，可是喝完水又不解渴呢，这是热盛耗气，气不化化津， 所以喝完水，由于气被伤，不能够把水液变成人体所需要的津液，所以 仍然是大烦渴不解，这就是白虎加人参汤证。之所以出现大烦渴不解的 病机所在。 第四组症状，脉洪大，脉洪大见原文第26 条，什么叫洪大脉，我们 大家都知道来盛去衰，来的时候汹涌澎湃，势不可挡，可是退的时候退 得很快，就是脉既宽又大，但是退的时候很快，来的时候汹涌澎湃，那 是热邪盛，热盛鼓动气血的一种表现，邪气盛的表现，退的时候为什么 那么快呢？那已经是气阴不足，所以洪大脉实际上不是邪气的鼎盛，而 是邪气盛的同时，已经伴有了气血衰的表现，所以它都是去衰，没有根 底。因此真正的洪大脉，不应当见于白虎汤的适应证，而当见于白虎加 人参汤的适应证，因为白虎加人参汤的适应证才是热盛而津气两伤，符 合邪盛而正气已经有所虚衰的病机。 除了上述的这四大症状，你看，我们后世医家把白虎汤证叫做四大， 主要是在《方剂学》中这么认为，所以我们每一个同学，大体都有这样 一个基础概念，实际上我们学了《伤寒论》就知道在《伤寒论》中真正 见到四大的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。 除此之外还有什么其它症状呢？我们写在这里，一个是时时恶风， 还有一个是背微恶风寒，这两个症状，时时恶风见于168 条，背微恶风 寒见于169 条，在这么一个热盛的证候之中，怎么出现了一种虚像呢？ 时时恶风是因为白虎加人参汤证热迫津液外越有大汗出，汗出肌腠疏松， 不胜风袭，你想汗了都开头，风一吹，它当然怕风了，它禁不起外来风 邪的吹袭，咱们出了一身汗，你马上吹电扇，你肯定觉得怕风，汗出， 肌腠疏松，不胜风袭。背微恶风寒是怎么回事呢？当然也存在着汗出， 肌腠疏松，不胜风袭的因素，可是也同时有热盛耗气，气不固表。后背 是人体的表，后背和手脚是反映人体阳气是不是虚衰的最敏感的部位。 所以后背时时恶风，反映了气伤，气不固表的一个特征，当然也有汗出 肌腠疏松，禁不起风吹的因素在内。这就是《伤寒论》中涉及到5 条的
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郝万山讲伤寒论 ·496· 白虎加人参汤证的全部临床表现，以及它的病机，我们都介绍在这里了。 我们现在看看原文。 先看看太阳病篇的第26 条，打开讲义的第49 页，“服桂枝汤，大汗 出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”这里头有三大，大 汗出，大烦渴不解，脉洪大，所以它是白虎加人参汤的适应证。 现在我们翻到讲义的105 页，原文170 条，“伤寒，脉浮，发热，无 汗，其表不解，不可与白虎汤。”这是讲的白虎汤和白虎加人参汤的使用 禁忌，表寒未解不可以过早用白虎。如果我们用一句话归纳的话就是“无 汗不可用白虎”，当然底下还可以配下一句话，“有汗不可用麻黄”。这里 所说的白虎汤的使用禁忌证，为什么无汗不可用白虎呢？无汗是寒邪闭 表，过早的用石膏来清里热，就容易冰伏在表的寒邪，冰伏这个词，冰 冻的冰，潜伏的伏，就容易冰伏在表的寒邪，使寒邪更加闭郁，使阳气 更加内郁，使病情发生复杂化或者发生恶化。 “有汗不可用麻黄，无汗不可用白虎”是古人归纳的一个使用禁忌。 “渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”渴欲饮水，强调了白 虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。 下面看169 条，“伤寒无大热”，这就是我们刚才解释的，由于汗出 太多，肌表的热被散掉，所以摸上去的话，好像没有大热，但是它有口 燥渴，有心烦，这就提示了里热盛。“背微恶寒”，这是热盛耗气，气不 固表，又有汗出，肌腠疏松，所以用白虎加人参汤来辛寒折热，兼益气 生津。168 条，“伤寒若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热”， 这是白虎加人参汤证，甚至白虎汤证的热型，热结在内，当然这个热是 弥漫周身的，充斥内外的，所以它是表里俱热。“时时恶风”是汗出肌腠 疏松不胜风袭。“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”，一是津伤，内有 所缺，必外有所求，要引水自救，第二个是气伤，气不化津，用白虎加 人参汤来治疗。 第222 条，“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”开头 就用个“若”它是接在什么地方呢？它是接在刚才我们所讲的栀子豉汤