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第40 讲 阳明热证 ·497· 证中第221 条这里。打开讲义看103 页，103 页的第221 条，说的是一 个阳明经脉有热，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎 者，栀子豉汤主之，这是热在上焦。然后翻到现在的106 页，第222 条 “若渴，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”这是阳明经热误下以后，使 热入中焦，这两条原文是连在一起的，阳明经热，误下以后，热入中焦， 并且热邪弥漫，津气两伤，而出现了口渴饮水，口干舌燥这样的证候， 白虎加人参汤，就是白虎汤加一味人参所组成。 汉代所用的人参，我上次说过，是上党地区的古代的一种五加科植 物，它的作用介于我们今天的所用的西洋参和东北人参这两者之间，它 既有养阴生津的作用，又有益气的作用，所以白虎加人参汤在这么热的 情况下，用人参不会助热，只会益气生津，所以说它的功效是清热，辛 寒折热而益气生津，这根据古代的人参的功效。非常遗憾的是这种人参 现在没有了。 那我们临床上怎么用呢？那你就根据情况，气伤明显的，你就用现 代的人参；津伤明显的，你就可以用西洋参，甚至可以既想用点补气的， 又想用点生津的，那你两个参可以同时用，都是可以的，我们今天要灵 活对待。 白虎加人参汤这张方子，在我们讲义上第50 页，太阳病篇第50 页， 大家看看它的服用方法就可以了。 另外白虎汤，在《伤寒论》中他主张是夏天用比较合适，立夏后立 秋前用，这个时候自然界气候很热，那你用白虎汤，不怕它伤中焦的阳 气，说立秋以后到立春以前，特别是冬天特别寒冷的时候，用白虎汤要 慎重一些，因为季节寒冷，你用这么大凉的药要慎重一些。这个比喻就 好像我们夏天吃西瓜的时候，吃多点吃少点没有关系，就是吃饱肚子也 不会闹什么问题，冬天吃西瓜的时候，吃上两条就会有胃疼，道理是一 样。所以我们夏天用白虎加人参汤，剂量大一些没有什么关系，冬天用 它呢，就可能要在辨证上要准确，在用量上不要太多。 白虎加人参汤在《伤寒论》中这么多条文中都提到了， “大烦渴不解”。
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郝万山讲伤寒论 ·498· 我上学的时候，就觉得这个方子是大辛大寒，如果不是大热证的话， 我们不要轻易用，甚至有人认为它是虎狼之药的这么一个认识。所以我 毕业以后，在一般的内科临床上很少用到这个方子。 有一段时间，我和一个老大夫在对面桌上班。有一天就看见对面那 个老先生给病人开了白虎加人参汤，并和六味地黄丸合方。然后我就问 病人，我一看老师用了白虎加人参汤，我想他肯定有四大症状吧，我说 你发烧吗？ 这个病人莫明其妙，我不发烧。 我说你出汗吗？ 我不出汗，脉也不洪大。 我说你口渴吗？ 他说，我是糖尿病，我有点口渴。 病人拿着老师的方子走了以后，我就问老师，四大缺三大，何以用 白虎？老师就愣住了，说什么四大缺三大。 我说咱们用白虎加人参汤，不是要四大症状都具备才能用吗，他只 有一个口渴您怎么给他用呀？老师说，我用它是因为这个病人具有胃热 而津气两伤的临床表现，他没有力量，他喝那么多的水，所以我没有观 察他的四大症状是不是都具备，我是抓病机用方。 我就看老师给这个人用这方子，几乎每次来都不怎么换药，吃了两 三个月以后，这个人把所有的其它的降糖药都停了，血糖正常了，尿糖 阴性了。 我说老师我跟您学了一招儿，他说学了什么，我说用白虎加人参汤 和六味地黄丸治疗糖尿病，这个老师很严肃的说，我没有这么教你。我 那个时候心想这个老师真保守呀。 过了些日子，我看到了日本的一个报道，就是用糖尿病动物模型， 用白虎加人参汤按照原来的药物组成，对糖尿病的动物模型有很好的降 血糖效果，我就拿这个报道给老师看。
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第40 讲 阳明热证 ·499· 我说，老师，您怎么说您不是用白虎加人参汤治疗糖尿病呀，你看 日本都做了动物实验了，白虎加人参汤就是可以治疗糖尿病，老师摇摇 头，我没有这么教你。 我那个时候还是觉得这个老师很保守，我说他有病例，我这儿有别 人的动物实验，怎么白虎加人参汤就不能治疗糖尿病呀。 又过了几天，我在叫号，叫完号之后，因为我的左后侧是门，我觉 得进来的不是一个人，回一看，吓我一跳，一个特别消瘦的病人，两人 搀着她，慢慢地走进来了。我之所以吓一跳的原因，这个病人两眼沉陷， 鼻骨高耸，嘴唇菲薄，露着两排白白的牙，两个腮帮子的肉全没有了。 最让我可怕的是，她不是那种苍白的面色，苍白的面色咱们知道是重病， 她那面色像古铜色一样。所以我的感觉是，我们解剖室的那个东西站起 来了。所以我当时就想站起来，我有点毛骨悚然，可是我又坐下了，我 想我是大夫呀，怎么这么沉不住气呀，我又坐下了，她坐在我旁边。 我说你怎么不舒服？嘴唇都是薄薄的，都干裂了。 我渴。第一句话。 旁边那个人提着那么大暖壶，比我们这个暖壶还要大，我没有见过 那么大的暖壶，给她倒了一杯子水，咕咚咕咚喝完了，我还没有来得及 问第二句。 我渴。 你看，主诉就是渴。我那个时候的知识，三十年前吧，我就想到糖 尿病。 我说你尿糖是阳性还是阴性，血糖怎么样？ 我不是糖尿病，你看，我查过了，我不是糖尿病。 我说那你查过内分泌吗？ 我不是尿崩证，我刚从反帝医院来。 反帝医院是哪个医院呀？是文化大革命中给协和医院取的名字。协
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郝万山讲伤寒论 ·500· 和的名字不是美国给取的吗，文化大革命中你们不知道协和医院叫反帝 医院，说我刚从反帝医院来，我不是尿崩证，你看她清楚得很。 我说哪你是什么病呀？ 她说反帝医院说我是神经性多尿证，让我不喝就行了，说着她眼圈 就红了，但是流不下眼泪，伸出舌头来是光红无苔，而且舌面是光光的。 我说那你这个病怎么得的？ 哎，别提了，去年我们那个地方把所有的机关干部都调到一个地方， 垒一个大坝，要修一个水库，满山遍野都是人，我是个女同志，平常在 机关就喜欢喝水，没有想到我们到那儿之后，带去的水全喝光了，后勤 跟不上，根本没有别的地方有水喝，我就忍这个渴，又憋了一泡尿。满 山遍野都是人，又没有厕所，男同志转过身就可以，我实在不好意思， 我就忍着渴，憋着尿。回到家里我不知道先喝水好还是先撒尿好，我端 着杯子就上茅房，上边喝下边撒，一边喝一边撒，我就完全离不开那个 地方。 我想我们完全可以想像得到这种状况下这个人是什么样子。这一夜 就一点儿也没有睡觉，一边喝水，一边撒尿。从此以后，饭就吃不下去 了，就靠喝水活着，体重就由164 斤，找我看病的时候剩下70 斤了，你 想想她消瘦到什么地步。 这么重的一个病，我想到了白虎加人参汤，可是那个动物实验呢， 白虎加人参汤能够降血糖，降动物血糖。我想人家血糖本来正常，吃完 这个方子血糖低了怎么办？ 这个时候，我就向我对面的老大夫求救。对面老师早就看出来我开 不出方子来了，老师毕竟是老师，他已经在那儿写药了，写完我一看， 白虎加人参汤，再加桑螵蛸、益智仁，再加麦冬和五味子。这不就是白 虎加人参汤、生脉饮，还有桑螵蛸、益智仁，缩泉丸那两个药嘛。 我开不出方，老师开出来了，我当然很恭敬的把老师的方子给病人 了，我说，你看我们的老大夫给您开的方子，你吃吃这个方子吧。
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第40 讲 阳明热证 ·501· 病人下楼之后，我就给对面那个老大夫说，我说老师呀，动物实验 说白虎加人参汤能够降血糖，这个病人吃了，她已经这么瘦了，不会使 她血糖降低吧？又是瞪了我一眼，你是中医大夫还是西医大夫？ 我这个时候我听出来老师是对我说的话不满意，可是我又不敢多说。 我自个沉不住气，我下楼了，我们的药房在一楼，我看病人在凳子 上坐着，她那些家属在排队买药，我就坐在病人旁边，我说你口袋晨时 常预备几块糖，吃了我们的药呢，有心慌心跳，有出冷汗的时候，您就 拿了出块糖吃。 她说大夫我口特别渴，从来不想吃糖。 我说尽管如此，你要预备着几块，她还真听我的话，买了几块水果 糖，那个时候只有水果糖，她揣在兜里。 七天以后，病人来了，还是那两人陪着，往那儿一坐，那天老大夫 没在。她说大夫呀，我在我们那个地方，大概吃药吃了两麻袋了也忍不 住渴，现在吃了你们这个药之后，能够忍20 分钟不喝水，说这就是进步， 对我来说。 我说有效的话，那我们再继续吃吧，我就原文照抄，我说你这一个 星期，有没有出现心慌心跳、出冷汗、手脚发颤的现象？ 她突然想起来我那天说过这个话，她说没有，从来没有。 这个病人，就这样在北京住了三个月，基本上就这方子，没有什么 特别的变化，中间偶尔有感冒的时候，我稍稍的给她调调方，后来陪着 她的人走了，这个人的面色逐渐转得红润，舌逐渐有点苔，吃饭也逐渐 增多了，喝水也逐渐减少了，她非常高兴就走了。 等后来我们那位老大夫再来的时候，我告诉她，我说那个病人不是 糖尿病，我们用白虎加人参汤治好了。 他说我从来没有告诉你白虎加人参汤可以治糖尿病，我之所以可以 用于那个神经性多尿证，之所以可以用于糖尿病，是因为病人有胃热而 津气两伤的病机。
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郝万山讲伤寒论 ·502· 这个时候，我才明白，老师为什么不说他教我用白虎加人参汤治疗 糖尿病。 所以我们应当注意，在临床上用方的时候要抓病机，用中医辨证论 治的思路来用经方。 好，休息。
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第41 讲 阳明腑实证(1) ·503· 第41 讲 阳明腑实证(1) 大家好，时间到了，我们上课。 我们上节课主要讲的是阳明的热证。阳明的热证包括了热在上焦， 热在中焦和热在下焦，这些证候的成因都是阳明经脉有热，误下以后使 余热入里所造成的。如果余热留扰上焦，出现心中懊憹，出现心烦，出 现但头汗出，那就是热郁胸膈证，我们治疗用栀子豉汤清宣郁热。如果 热在中焦，胃热弥漫的，就是我们上次课所谈到的“伤寒，脉浮滑，此 表无寒，里有热，白虎汤主之。”这叫胃热弥漫证。同时我们又在上次课 介绍到了白虎汤的另外一个适应证，就是治疗三阳合病、阳明热盛，出 现腹满身重、难以转侧、谵语、遗尿等等这些临床表现。对于三阳合病 来说，阳明热盛当然就可以清解阳明之热为主，也是白虎汤的适应证。 如果热在中焦，胃热弥漫，热盛耗气，热盛伤津而造成胃热弥漫、津气 两伤的，这是我们上次课所谈到的。 在《伤寒论》中涉及到胃热弥漫、津气两伤的证候，一共有5 条， 这5 条原文提示了四大症状。 首先是身大热，原文说“热结在里，表里俱热”，提示了热邪处于一 种弥散周身，充斥内外的的状态。大汗出，是在第26 条提出的“大汗出 后”，脉洪大，也是在第26 条提出来的“脉洪大”。这5 条中最突出的一 个症状是大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升，渴欲饮水，口干 舌燥，特别突出了一个口渴的证候。所以我们要特别注意白虎加人参汤 适应证中，出现大烦渴不解的病机是什么，一方面是因为热盛伤津，内 有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口 渴，可是热盛耗气，气不化津，渴了水之后又不能气化成津液，所以仍 然不能够解渴，所以《伤寒论》中才提出来“大烦渴不解，欲饮水数升” 的这样突出的口渴的症状。 除了上述的这四大症状之外，在《伤寒论》的原文中关于胃热弥漫、 津气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候，这就是“时时恶风，
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郝万山讲伤寒论 ·504· 或者背微恶风寒”。这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开泄，汗孔开 张，经受不起外来风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭，同时也是因为热盛 耗气、气不固表的表现，治疗用白虎加人参汤，辛寒折热兼以益气生津， 这是我们上次课讲到的最后的内容。 我们说白虎加人参汤这张方子，在临床上，在外感热病的病程中， 凡是病程进入胃热弥漫、津气两伤的时候，可以经常用得到它。就是在 杂病中，或者是糖尿病，或者是尿崩证，或者是神经性多饮多尿证，或 者是甲状腺机能亢进，或者是高血压等等，这些病证只要见到病机是阳 明胃热盛而津气两伤的，我们都可以用白虎加人参汤来治疗。我们把它 加减化裁治疗过糖尿病，改善某些症状，降低血糖有一定的疗效。但是 辩证一定有个前提，是胃热胜的津气两伤，用它治疗神经性多饮多尿证， 我们上次课的最后谈到了那个病例，用它治疗过神经性多食证。 现在有些小女孩减肥，减着减着就越来越瘦，然后瘦到闭经的程度， 她的能量不能够支持她的精神状态，产生了生理上的障碍，注意力不能 够集中，学习能力下降，胆子小，然后心理上出现了种种的多疑，甚至 精神忧郁。 这些精神症状怎么产生的，就是她的能量不足，连她的形体都养不 过来，“阳气者精则养神，柔则养筋”，形体不能养，精神也不能养。所 以我常常给这些减肥减得过度，造成了体重下降、闭经的这些孩子说， 我说有体才能有魄，体魄体魄，你有健康的体魄，你才能有健康的精神 状态。你之所以出现这样精神、心理上的障碍，是因为你的身体体质太 差了，不能够提供身体基本的需要，更不能够营养你的精神。然后给她 治疗了一段时间以后呢，就出现了神经性多食证，吃得很多很多的，当 然要迅速胖起来也是不行，这个时候也需要治疗，我一看是胃火太盛了， 舌红口渴，吃得很多，她叫暴食，这种孩子说我过去是厌食，现在成了 暴食了，两个极端。对于这些暴食的孩子，有时候她确实是舌红、口渴、 舌上有小红点，我就开始给她用白虎加人参汤了，这是有效的。我也用 过它治疗尿崩证，应当说治疗尿崩证在某一个阶段，可能暂时的稍稍的 改善一点症状，但是不能够达到理想的疗效。
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第41 讲 阳明腑实证(1) ·505· 所以有些病证，有时候中药也不能够完全解决问题，这个也是我们 应当客观注意的。 这是我们谈到的阳明热证热在中焦的。 下面我们谈阳明热证热在下焦的证候，讲义的第107 页，原文的223 条，“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之。”223 条是 接着222 条来的，“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”而 222 条是接着我们103 页的221 条来的，连如三个“若”字，221 条大家 还记得，“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶 寒，反恶热，身重。”这样一个阳明经脉有热的证候，若下之，第一个症 状是“胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”第 二个就是222 条，“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，第 三个就是223 条的“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之”。 连用了三个“若”字，提示了阳明经脉有热，误下以后，造成的上中下 三焦的热证。 上焦的讲完了，中焦的讲完了，我们就谈下焦。 这里的脉浮发热，不是主表，而是主里热，里有热，这是阳明经热 误下以后，使热邪进入下焦，这个脉浮主热，我们已经是多次遇到了， “小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”那个浮 脉主热；“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎加人参汤主之。”那 个浮脉主热；“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”， 那个浮脉主热；我们现在谈到的“脉浮，发热”，这正是热入下焦里有热 的表现。下焦是水液代谢重要的场所，热入下焦必然要和水邪相结，因 此形成了水热互结的证候，水热互结，津液不化，津液不能化生，水液 不能变成津液，结果就出现了渴欲饮水。渴欲饮水除了水热互结，津液 不能化生的因素之外，也有误下伤阴的这种因素在内。因为这个病的来 路，是个阳明经脉有热，误下容易伤下焦的阴液，误下伤阴，阴液被伤， 津液不足也会有口渴，所以这个口渴的病机是双重的，既是水热互结， 津液不化所造成的，也是误下以后下焦阴伤，津液不足的反应。小便不 利，这是水热互结，气化失司，排除废水的功能发生了障碍。
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郝万山讲伤寒论 ·506· 但是我们应当特别注意的是，猪苓汤适应证中的小便不利和五苓散 适应证的小便不利是不一样的，五苓散证的小便不利就是尿少，而猪苓 汤证的小便不利，因为它是水热互结，所以它是小便短赤、尿道涩痛， 甚至有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激症状，这是因为它有热的缘 故。猪苓汤的适应证，在少阴病篇还有一条，在少阴病的那条，除了提 供了“渴欲饮水，小便不利”，这两大主证之外，还提到一个主证，就是 “心烦不得眠”，我们把少阴病篇那一条和我们现在所学的223 条结合起 来，猪苓汤适应证的主证是三大主证，水热互结，气化不利，主出现小 便不利；水热互结，津液不化，又有阴伤津液不足，所以就出现了渴欲 饮水；有阴虚就有火旺，阴虚火旺，心肾不交，所以就出现了心烦不得 眠，治疗用猪苓汤，育阴清热利水。 猪苓汤这张方子，用了猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利水，用了滑石来 滑窍清热袪湿，它特别有改善泌尿道刺激症状的功效，滑窍清热袪湿， 它有利窍的作用，阿胶来养阴，养肾中之水，养肾中之阴，所以针对阴 虚而水热互结的证候，应当有很好的疗效，我到少阴病篇的时候，还会 提到猪苓汤的适应证，到时候关于猪苓汤的临床应用，我们和少阴病篇 的那条相结合起来，再综合讨论它的主证、副证、临床应用，在这里我 们只是这样简单提一提就可以了。 下面224 条谈的是猪苓汤的使用禁忌证以及和中焦胃阴不足，胃中 津液不足的口渴相鉴别。“阳明病，汗出而渴者，不可与猪苓汤。”汗出 多是里热盛，逼迫津液外越的表现，所以这个热是胃热弥漫，这个口渴 是胃热津伤，应当用白虎汤或者是白虎加人参汤来治疗，这是热在中焦。 热在中焦当然不可与猪苓汤。为什么？“以汗多胃中燥”，汗多以后，伤 了津液，胃中津液就不足，这就叫胃中燥，“猪苓汤复利其小便故也”而 猪苓汤是利小便的一个方子，如果热在下焦，热和水相结的话，用猪苓 汤是可以的。热在中焦，而热伤津液的口渴，它没有水结，而只有热结， 那是不能够用猪苓汤的，你用猪苓汤再一利小便，就更伤津液。所以这 一条，一方面提示中焦胃热津伤的口渴要和下焦水热互结的口渴相区别， 另一方面提示猪苓汤是个利尿的药。 这样的话关于阳明热证的三个证候，我们就谈完了。热在上焦的用
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第41 讲 阳明腑实证(1) ·507· 清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利水育阴法。 柯韵柏把这个方法叫做阳明病的“起手三法”，就是治疗阳明病最开 头开始入手的时候就有三种方法。这个问题我在前面多次提到过，上焦 的离表近，所以用清宣法，让它从上走，中焦的离上面也不近，离下面 也不近，只能用辛寒折热法，直接在体内给它清除掉，而在下焦的用利 尿清热法，使热从小便走。 这就是中医给出路的方法，也是中医因势利导的方法，所以这种方 法非常值得我们学习。 关于阳明热证，我们就谈完了，下面我们就谈阳明的实证。 阳明实证的第一组证候是阳明腑实证，阳明腑实证的成因是什么？ 它是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，这样就形 成了阳明腑实证。因为有热，它就要伤损津液，这叫热盛伤津，津伤了 之后，当然就容易化燥了，津液不足当然就干燥了，这叫津伤化燥，因 燥成实，你想消化道的内容物已经非常干燥了，就容易形成有形邪气的 留滞，这就叫因燥成实，所以邪热和阳明糟粕相结，就造成了阳明腑实 证。 它的证候特征必须有两个条件，要诊断阳明腑实证的话必须具备这 两个特征。一个是全身毒热内盛的证候，没有这个条件，没有里热盛， 你不能诊断阳明腑实证；再一个条件是腹部的实证表现，腹部的实证表 现包括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，也包括了不大 便这样一组证候，所以这两组证候必须同时存在，你才能够诊断阳明腑 实证。如果只有第一组证候，全身毒热内盛，或者说全身热盛，我在这 里用了一个毒，也可以不用这个毒字，或者说全身热盛，如果只有全身 热盛，而没有腹部的实证表现，那充其量你只能诊断为阳明胃热弥漫证， 不能诊断为阳明腑实证；如果没有第一组证候，没有潮热、谵语、大汗 出，没有这些症状，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，那你 只能诊断是杂病的腹满，而且这种杂病的腹满属于实证，所以只有这两 组症状同时存在，才可以诊断为阳明腑实证，就阳明腑实证来说我们用 的是谓胃承气，小承气和大承气汤。调胃承气汤是偏于泻热的，小承气
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郝万山讲伤寒论 ·508· 汤是通腹部的实邪的阻滞的，而大承气汤是两者兼备的，既可以泻热， 又可以通腹部的实邪的阻滞，以此我们来区别三个承气汤。 在讲方剂的时候，大家都说，痞满燥实兼具备的是大承气汤的适应 证，以痞满为主的是小承气汤的适应证，以燥实为主的是调胃承气汤的 适应证。可是到了临床上许多新毕业的同学还是不会区分，还是不会运 用。所以我就想，我们应当怎么区分它呢，我们应当知道，它的证候特 点是两组证候，一组是热盛的，一组是实盛的，单有热盛，充其量用白 虎汤，单纯腹部的实证表现就不是外感病，更不是阳明病，那是杂病的 腹满，可以用承气汤，但不能诊断为阳明腑实证，可以说这是杂病的腹 满的实证，这个概念要清楚。只有这两者同时存在，才可以诊断为阳明 腑实证，既然是由两个因素构成的阳明腑实证，那我们区别这三个方子 就非常容易了。以热为主的那就用调胃承气汤，以实为主的那就用小承 气汤，热和实兼具备的那就用大承气。 我把《伤寒论》中所涉及到的三个承气汤的这种症状表现列了一张 表，我们来讲这张表。 表格 1 三承气汤证治比较表 调胃承气汤 小承气汤 大承气汤 发热 蒸蒸发热 发热、发潮热 日晡所发潮热 汗出 - 其人多汗 汗多、手足濈 然，汗出手足漐 漐然 恶热 不恶寒、但热 - 不恶寒 精神神志 谵语、心烦、郁郁 微烦 谵语、微烦、烦 燥 谵语、微烦、心 中懊憹而烦、烦 不解、独语、如 见鬼状、不识 人、循衣摸床、 惕而不安 全身证状 其它症状 - - 身重、短气而 喘、微喘直视、 喘冒不能卧、目 中不了了，睛不 和
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第41 讲 阳明腑实证(1) ·509· 腹部症状 腹微满、腹胀满 腹大满不通 腹胀、腹满、绕 脐痛、腹满痛、 腹满不减、减不 足言 大便 不吐不下 大便硬、下利 大便难、大便 硬、有燥屎不大 便、大便乍难乍 易、自利清水、 色纯青 小便 小便利 小便数 小便利或小便 不利 饮食 - 能食 不能食 脉象 阴脉微、尺脉实 脉滑而疾 脉实、脉迟、脉 滑而数 病机 燥热内盛、里实初 成 实邪痞结、腑气 不畅 燥热内盛、腑气 壅滞 治法 泄下燥热、调畅胃 气 破滞除满、通便 泻热 攻下实热、荡涤 燥结 大黄 四两，清酒洗与甘 草同煮 四两，清酒洗与 枳、朴同煮 四两，清酒洗， 后煮 厚朴 - 二两，炙去皮与 大黄同煮 半斤，炙去皮， 先煮 枳实 - 三枚，大者，炙， 与大黄同煮 五枚，炙，先煮 用药 甘草 炙，二两 - - 首先，我们说第一组症状。在《伤寒论》的原文中说“阳明病外证 云何，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”实际上这个外证就是 阳明里热里实表现于外的征兆，它所讲的正是我们刚才所谈到的阳明腑 实证的第一组症状，全身热盛的症状，我这里写的是全身热盛的症状， 所以我们也以发热、汗自出，不恶寒，反恶热来谈它的外证，我们现从 发热的角度来谈调胃承气汤的适应证， 《伤寒论》的原文说是“蒸蒸发热”。 蒸蒸是什么意思，蒸蒸者，盛也，蒸蒸是兴盛的意思，如果蒸蒸是 形容发热的话，那就是形容里热炽盛的样子。如果蒸蒸是修饰寒战的话， 蒸蒸而振，那就是寒战兴盛的样子。如果蒸蒸是形容我们的建设事业， 说我们的建设事业蒸蒸向上，也就是说我们的建设事业兴旺发达的样子，
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郝万山讲伤寒论 ·510· 所以这个蒸蒸就是兴也，而不要把它理解成蒸笼。 大承气汤中适应证的热型，是典型的日晡所发潮热。日晡就是申时， 日晡所，“所”是一个不定代词，它的意思是前后左右，每天下午3 点到 5 点，就是申时前后左右，定时发热，或者定时发热偏高，这正是阳明 腑实的表现，因为阳明经的阳气旺于日晡所，当阳明有实邪的时候，在 阳明经的阳气最旺盛的时候，正邪斗争激烈，因此表现的热势比较高。 我们把白虎汤的适应证、调胃承气汤的适应证和大承气汤的适应证 这几个方证的热型作一个比较，我们会发现一个什么问题呢？ 白虎汤的适应证的热型是热结在里、表里俱热，具体地来说，在《伤 寒论》的原文说见于白虎加人参汤的适应证，热结在里、表里俱热，它 的热型是弥散周身的，充斥内外的。 调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热，24 小时发热，里热炽盛的 样子。大承气汤的适应证平时热势不高，到了日晡前后就热度明显增高， 大家想一想，这反映了热邪由弥散到内剑的过程。由白虎加人参汤证， 到调胃承气汤证，到大承气汤证，它的热型由热结在里、表里俱热，到 蒸蒸发热，到日晡所发潮热，是热邪由弥散周身，充斥内外，到热邪完 全和阳明的糟粕相结，内收、内敛、内聚，就这样的一个症状，所以你 不要觉得大承气的适应证怎么平时热势不高，或者平常不发热，只到了 日晡所发潮热，是不是大承气汤的适应证热不盛呀，不是这个意思，而 是说热邪内收、内敛、内聚、内闭，它向里收缩了，所以在外，平常情 况下它发不出来。 我们并没有强调，小承气汤适应证的热型，因为小承气汤本身不是 用于泄热，它主要用于通便，所以小承气汤适应证的热型，可以是发热， 像调胃承气汤适应证一样，也可以是接近于大承气汤的适应证，发潮热， 这是我们从热型的角度来区别。 从汗出的角度来讲，《伤寒论》原文有“阳明病，法多汗”，都谈到 了多汗，不过调胃承气汤适应证的原文中没有提到过汗出的问题，那是 仲景省略了，实际仲景有一句话叫做“阳明病，法多汗”，“阳明病外证
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第41 讲 阳明腑实证(1) ·511· 云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，只要是阳明病，热证 也罢，腑实证也罢，都有多汗的问题，这是里热盛逼迫津液外越的表现， 可是等病机发展到大承气汤适应证的时候，热邪内收、内敛、内闭、内 郁，和糟粕相结，全身的津液已经耗伤了，所以常常也可以表现身上没 有汗，身上汗少，这不是因为里热不盛，而是因为津液缺乏，化源不足 的缘故，但是明显地可以感觉到手足濈然汗出，手脚汗出如流水不断或 者手足漐漐然汗出，也就是手脚出小汗，出微汗。阳明主四肢，脾主四 肢，所以当阳明里热内收内敛的时候，它逼迫津液外越，可以表现出手 脚出汗。遇到一个手脚出汗的证候，你就要想到脾胃有异常，手脚出热 汗，汗出连绵不断，这是阳明胃家有热，手脚出冷汗，汗出漐漐，这是 脾阳虚而不能摄阴。 但是我们应当特别注意，就是有些人是一种生理性的手脚的汗腺分 泌旺盛，一拿笔就手脚都是汗，有时候你按阳明胃热辨，按脾阳虚而不 能摄阴来辨，然后给他用药以后并没有什么效果，实际上这本身就是一 种生理范围内的汗腺分泌的异常。 当然这种证候，也可以用一种方法来治疗，比方说用枯矾洗手，枯 矾煮水洗手，那么就使他汗腺分泌减少，但是有个后遗证，到了中老年 以后，两手干干的，那还不如出点汗好。所以遇到这种情况，我们不一 定去治疗，所以到了大承气汤的适应证的时候，它所表现由于全身津液 不足了，全身汗出就减少了，但是我们看到手脚汗出连续不断如流水， 或者手脚小汗出，这提示了阳明里实已成。 阳明腑实证外表无寒，所以它不恶寒，而里有实热，所以它恶热。 内有所伤必外有所恶嘛，所以在调胃承气汤适应证的原文中说“不恶寒， 但热”，在大承气汤的适应证的原文中提到了不恶寒。全身症状还可以包 括精神神志症状和其它的一些症状，正由于阳明经别上通于心，当阳明 燥热内盛的时候，燥热邪气循经上扰心神，就出现了心烦、谵语，调胃 承气汤有谵语、有心烦、有郁郁微烦，因为热已经和糟粕相结了，热郁 在体内，所以有郁郁微烦的这种表现，小承气汤的适应证同样也有谵语、 有心烦，也有烦燥。大承气汤的适应证精神神志症状最重，有谵语、有 烦躁，有心中懊憹而烦，有烦不解，严重的时候热胜神昏，独语如见鬼
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郝万山讲伤寒论 ·512· 状，以致使人循衣摸床，惕而不安，这已经接近了热盛神昏的这种阶段， 所以大承气汤的适应证精神神志症状最重。 那么这样的话，心中懊憹，这个症状作为一个心烦的重证，我们在 哪些方证中曾经见到过呢，我们在栀子豉汤适应证中曾经见到过。我们 在大陷胸汤的适应证中曾经见到过，现在在大承气汤的适应证中见到过。 栀子豉汤证是无形热邪留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心，因为是郁 热，所以才心中那么烦。 大陷胸汤的适应证是水热互结于胸膈脘腹，水热互结，这个热也是 郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心中懊憹。 大承气汤的适应证，是热邪和阳明的糟粕相结，热邪和有形的邪气 相结以后，这个热也是郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心 中懊憹。 等我们讲到阳明病篇的最后，谈到阳明湿热发黄的时候，阳明湿热 发黄是湿热互结，郁热扰心，同样也可以出现心烦的重证，心中懊憹。 所以在《伤寒论》中，出现心中懊憹的一共有4 个方证，这就是栀 子豉汤证、大陷胸汤证、大承气汤证和阳明湿热发黄证。 因此在临床上，当你遇到一个心烦的重证，反复颠倒，心中懊憹的 这种病人的时候，就可以考虑到它是属于栀子豉汤证呢，还属于大陷胸 汤证呢，还是大承气汤证，还是属于湿热发黄证，那你要辨证区别。 其它症状，在《伤寒论》原文中，调胃承气汤的适应证中没有提到， 小承气汤的适应证也没有提到，大承气汤的适应证提到了不少，这主要 是阳明燥热内结，影响了其它脏器功能的失调，阳明燥热内盛，肺和大 肠相表里，所以阳明实热迫肺，可以出现微喘。 这里你看，短气而喘，微喘直视，喘冒，出现了喘，那是阳明燥热 迫肺所造成的，迫是压迫的迫，阳明燥热迫肺所造成的。 那么出现了头晕目眩，冒就是喘冒的冒，这个冒是怎么回事呢？这 是阳明燥热循径上扰清窍的表现，这个冒就是头晕目眩，冒字我们在前
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第41 讲 阳明腑实证(1) ·513· 面曾经讲过，引《说文解字》：“冒，蒙而前也”，就是头上戴一个头巾， 把眼睛都蒙上，摸着黑往前走，那摸着摸着，转上两圈他不就头晕了嘛， 所以在这里引申为头晕。这个头晕，是阳明浊热循经上扰清窍所造成的。 直视，目中不了了，睛不和，这是下焦肝肾阴精被伤，目睛失养的表现， 这个直视，目中不了了，睛不和是一个什么样的症状表现呢？一会儿我 们还要学习这个原文，在学习原文的时候我详细给大家谈，就是这个人 眼睛没有神，两个眼睛呆滞凝视而无神，那是下焦肝肾阴伤，阴精不能 上养清窍的表现。 可见大承气汤适应证中的这些其它症状都是阳明燥热损伤，或者影 响到其他脏器功能失调的一种表现，迫肺造成喘，浊热上扰清窍见到头 晕，燥热下伤肝肾之阴，目睛失养，见到直视，目中不了了，睛不和， 而不是阳明的热邪传到了其它经了，只是阳明燥热影响到其它脏腑功能 的失调。 以上这组症状，我们充其量说它是阳明里热盛，我们不能够断然的 使用下法，所以只有结合腹部的实证表现我们才可以判断这是里实证， 才可以用下法。下面的腹部的实证表现，包括腹部症状，包括大便，包 括小便，包括饮食，这些都属于腹部实证的表现。 从腹胀满的角度来说，调胃承气汤的适应证腹满的程度最轻，原文 说它“腹微满、腹胀满”。三个承气汤证，阳明腑实证之所以出现腹满， 那是燥热阻滞，腑气不畅的一种表现，调胃承气汤讲的是“腹微满、腹 胀满”，小承气汤的适应证呢，“腹大满不通”，显然它提出的腹满的程度 要比调胃承气汤适应证的腹满的程度要重得多，而大承气汤适应证它不 仅有气滞的问题，它也有血脉不和的问题，所以它说“腹胀，腹满”。气 不利则满，血不和则痛，所以下面谈到了“绕脐痛、腹满痛”。它有了腹 痛，更有“腹满不减，减不足言”，这样明显的实证表现，肚子胀，二十 四小时持续存在。即使有减轻的话，这种减轻也是微不足道的。这是典 型的阳明腑气壅滞的一种实证的特征，所以我们用腹满、腹痛这一组相 比较，最重的腹部的实证表现是大承气汤证，其次腹胀满的程度比较重 的，是小承气汤证，腹胀满的程度最轻的，是调胃承气汤证。可是从热 的角度来看呢，调胃承气汤适应证蒸蒸发热，24 小时持续发热，里热炽
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郝万山讲伤寒论 ·514· 盛的状态，而小承气汤适应证的状态并不是特别重的，或者是可以是发 热，或者可以是接近于大承气汤适应证的日晡所发潮热。所以根据这些 症状，我们就可以推断出来调胃承气汤的适应证是以热为主，小承气汤 的适应证是以腑气不畅为主。 大便的情况，调胃承气汤提到了“不吐不下”，不吐，是没有承气汤 使用的禁忌证，以后我们会尝到“阳明病，其人呕多不可下，下之则死”， 阳明病呕多的不可以下，那言外之意阳明病本身没有呕吐，这一点我以 后会强调，阳明腑实证本身没有呕吐，如果有呕吐的话，你不能够冒然 用承气汤泻下，所以不吐是没有承气汤的禁忌证，不下是说它没有大便。 小承气汤的适应证，它的大便情况提到了大便硬，这是燥热阻结所 造成的，也有的地方提到了下利，这是燥热下迫所造成的，关于下利一 会儿我还要专门谈燥热下迫的问题。 大承气汤的适应证提到了大便难，大便硬，有燥屎，最多的条文中 提到的是有燥屎，还提到了不大便，大便乍难乍易，还提到了自利清水、 色纯青。自利清水、色纯青，古人把它叫做热结旁流，我觉得叫热结旁 流不好理解，容易让人误解为这是个肠梗阻，实际上阳明腑实证不是个 肠梗阻。为什么会有出现这种下利清水、色纯青呢？是燥热太盛。 阳明热燥伤津有三种途径，一种途径是逼迫津液外越，逼迫津液外 越，我们所熟知的多汗，阳明燥热，逼迫津液外越，大家都知道这是多 汗，这是阳明燥热伤津的第一种途径，也是最常见的一种途径。 阳明燥热内盛还可以逼迫津液下泄，就是我们这里所说的下利清水、 色纯青。下是个动词，就是拉，利得就是稀，拉的是稀；清就是便、排， 排的是什么呢？水，排的是水，所以这个清字不是个形容词。这个水是 什么颜色呢，色纯青，是一种青绿色的，所以我觉得这个病人，或者是 肠液的大量的丢失，或者是胆汁排到肠道以后，和肠液混和起来排出体 外，所以这不应当是燥屎阻结在肠管，旁边有个小孔，从旁边流下来的 水，而是体内燥热内盛，机体就要逼迫津液外越，逼迫津液外越就表现 为多汗，逼迫肠液下泄就表现为下利清水、色纯青。
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第41 讲 阳明腑实证(1) ·515· 我以前曾经提到过半透膜这个概念，发汗的方法就是利用我们皮肤 这个半透膜，通过发汗把肌肤的毒素排出体外，其实肠壁也是个半透膜， 人体自身就有一种排除邪气的功能。当毒热、燥热内盛的时候，通过肠 壁分泌大量的肠液，把一些毒热带出体外，所以下利清水、色纯青，是 机体排热的一种表现，和那个自汗出是一样的，和多汗是一样的，只不 过这种下利清水、色纯青丢失了大量的肠液，特别容易导致电解质的紊 乱，因此它的预后，亡阴失水是显然易见的。所以在《伤寒论》中，把 它当作一个下焦阴伤、亡阴失水的重证，后世医家把它叫做热结旁流， 有的老师把它叫做上结下流。我想这个结字我们不用，而是燥热内盛， 逼迫津液下泄，它就会表现了下利清水、色纯青，或者表现了下利，像 小承气汤这个下利，也是燥热逼迫津液下泄，迫使肠液分泌增加把这些 东西排出去，那么这就是下利。 有的人说调胃承气汤适应证就是没有大便，小承气汤适应证就是大 便成硬条，大承气汤的适应证就是大便成屎球。你粗的一听，好像有道 理，从大便的性状来描述，三个承气汤适应证中燥结的不同程度，可是 仔细一想，大便没有排出来的时候，你怎么知道是屡屎条呀还是屎球呀， 你用了承气汤泻下，排出来之后，那干稀夹杂一块下来了，病人拉的全 是稀的东西，你怎么判断它是屎球还是屎条呀？所以这个方法，不是鉴 别临床使用三个承气汤的方法，而仲景这里提到不大便也罢，大便硬也 罢，有燥屎也罢，不应当是批是具体的大便的性状，而应当是指的燥热 的程度，燥结的程度，我们就是根据全身的症状来判断它。 《伤寒论》中的大便硬，有燥屎，不大便，只是讲它燥结的程度， 有轻重的差别。 三承气汤的鉴别，我们还没有讲完，我们休息一会儿继续讲。
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郝万山讲伤寒论 ·516· 第42 讲 阳明腑实证(2) 大家好，我们上课。 我们上次课讲到了阳明实证，阳明实证中的阳明腑实证，也就是三 承气汤证。 构成三承气汤一定有两组证候，一组是全身毒热内盛的证候，一组 是腹部的实证体征。如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，那我们充 其量只能诊断为阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒 内盛这样的证候，我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满，而不能说 它是阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹 部的实证表现，两组症状都存在。 三承气汤的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱，涉及到的条 文也非常多，我们学习的时候不便于归纳总结，所以我在这里给大家列 了一张表。 上次课我们从全身热盛的证候和腹部的实证表现，一一把三个承气 汤的适应证作了对照。全身热盛的证候，包括身热，汗自出，不恶寒反 恶热，还有精神神志症状以及一些其他的症状。从发热来讲，由白虎汤 适应证的，或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热，到调胃 承气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热 邪由弥散到内剑的不同阶段。所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨 琢磨他的热邪是弥散的呢还是内敛的，是弥散到内剑的中间阶段呢，还 是完全已经内收内敛，已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮 热，然后你再决定用白虎汤清热，还是用调胃承气汤泻热，还是用大承 气汤泻热通腑。这是从热的角度来说。 从汗出的角度来说，三个承气汤的适应证都有多汗，只不过是大承 气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不 足，所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手 足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种