第 767 页
第62 讲 少阴咽痛证（2）、少阴病篇小结、辨厥阴病证并治概说 ·757· 夏，用了鸡子白，所以它有清热涤痰，敛疮消肿的作用，因此我们以药 测证，它是一个“痰热闭阻少阴经脉”的证候，鸡子白有清热的作用， 半夏有化痰的作用，苦酒也有清热的作用，那就是“痰热闭阻少阴经脉” 而造成的，“咽中伤，生疮”造成了咽喉疼痛。 苦酒汤这张方子，在服用方法上非常特殊。“半夏，洗”你看他那个 时候用的是生半夏，要洗一洗，要洗多次，“破如枣核，十四枚”，这个 枣核是指的那个硬核呢？还是指的枣仁？我想是指的那个小小的枣仁， 否则的话那个蛋壳是装不下的，“鸡子一枚”，就是鸡蛋一枚，把蛋黄去 掉，蛋黄不是在黄连阿胶汤中用了么？“内上苦酒”，苦酒就是米醋，再 放上米醋，“着鸡子壳中”，你看这个鸡蛋壳，作为一个容器，里面放着 蛋清，又放上一些半夏的细粒儿，再放上一点米醋，“上二味，内半夏苦 酒中”，就是把半夏和苦酒放到鸡蛋壳中，“以鸡子壳置刀环中，安火上”， 为什么要放到刀环上啊？你手拿着放到火上烧那个鸡蛋壳，不是太烫吗， 古人那个大刀刀柄上有一个铁环，把鸡蛋壳放到铁环上，支在火上，“令 三沸”，开上三开，“去滓”，把半夏去掉，“少少含咽之”，少少就是慢慢， 慢慢含在嘴里头，“不差，更作三剂”。半夏这个药，能不能这样吃？我 觉着存在一些问题，什么问题呢？它对咽喉的粘膜、舌头的粘膜、口腔 的粘膜有刺激作用，吃完了整个口腔舌头都麻了，所以今天这个方子我 没有看到有人临床报道使用。但是用蛋清来治疗咽痛，这是过去的梨园 传统用的一种方法，就是旧社会的时候，戏剧演员咽喉疼痛，就是喝一 些鸡蛋清。 我小学一个同学，她小学毕业就去唱戏去了，以后还成了名角儿， 四五十岁的时候她的嗓子还是那么好，我就问她，你用什么方法保护嗓 子？她说，我年轻的时候就是喝蛋清，我说现在这鸡蛋污染得这么厉害， 你还敢喝么？她说现在不喝了，我说那你喝什么呢？她说我什么饮料都 不喝，只喝白开水，所以过去的蛋清利咽喉止疼痛应当说是有效的。好， 这个方子我们就讲这么多。 最后一个方子，313 条，“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”。 这个方子用了半夏是化痰的，用了桂枝是散风寒的，用了甘草，还
第 768 页
郝万山讲伤寒论 ·758· 是炙甘草，是调和这两味药的，保护中气的，因此应当说这是一个“风 寒引动痰涎”，外有风寒，内有痰涎，风寒引动痰涎，客于咽喉的，或者 说是“客于少阴经脉”的证候，风寒引动痰涎，客于少阴经脉而造成的 咽痛。所以才用了散寒的、通阳的、涤痰的这些药物。 这个方子，“上三味，等分，各别捣筛已，合治之”，分别捣，捣碎 了以后，和在一起，“白饮和，服方寸匕”，用白米汤来调服这个药散， 便于吞咽，“日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸；内散两方寸匕， 更煮三沸，下火令小冷，少少含咽之。”这又是煮好了的汤剂，慢慢的含 咽的一种方法。我们说，现在治疗咽喉病有含剂，实际上，含剂，从猪 肤汤开始就有了，在汉代就有了。“半夏有毒，不当散服。”不知道这是 谁加的注解，所以半夏做散剂吃，对口腔粘膜有刺激作用，所以不应当 作散。 这个方子只有个别人报道，用于风寒外感引起的咽痛，我没有用过， 所以后面两个方子只是供大家参考。 少阴病篇的主要内容就谈完了。 我们仔细回忆一下，少阴病的内容还是比较整齐的。 首先我们说，“少阴脏证”主要是寒化和热化两大类。 那个寒化证，“阳衰阴盛证，阴盛格阳证，阴盛戴阳证，阳虚身痛证， 阳虚水泛证”，这都是我们在临床上经常见得到，而且这几个方子在临床 上都是经常用得到的。至于那个“胃寒剧吐”，所出现的吐利，四肢厥冷 和烦躁欲死的“吴茱萸汤证”，那充其量它是一个少阴的类证，因为它的 病本身是胃寒导致的剧烈呕吐，至于那个“肾气虚，关门不固，下利滑 托，脾阳虚，脾气虚，不能摄血”所导致的大便脓血，又伴有腹痛，又 伴有小便不利的“桃花汤证”，那也不应当是一个典型的少阴病，尽管它 涉及到“肾气虚，关门不固”，可是在治疗的时候，还只是温中阳，只不 过它用了固涩止脱的这种药物。 在《伤寒论》中，作为一个涩法，它是一个代表方。我们在介绍太 阳病篇，谈到的那个赤石脂余粮汤，所以在《伤寒论》中，有收敛固脱
第 769 页
第62 讲 少阴咽痛证（2）、少阴病篇小结、辨厥阴病证并治概说 ·759· 涩肠的作用，来治疗大便滑脱的这种方剂，就有两个，一个是赤石脂余 粮汤，一个是桃花汤，这是我们应当知道的。 至于少阴的热化证，那就是“阴虚火旺，心肾不交”的“黄连阿胶 汤证”；还有“阴虚火旺，水热互结”的“猪苓汤证”。“猪苓汤证”有心 烦不得眠，“黄连阿胶汤证”有心烦不得卧，“栀子豉汤”适应证有心中 烦，心烦不得眠，所以这三个方证在“心烦不得眠”上，容易相混淆， 应当注意鉴别。“栀子豉汤证”的心烦不得眠，是只有火，没有水；“猪 苓汤证”的心烦不得眠，是既有水又有火；“黄连阿胶汤证”的心烦不得 眠，有火又有阴虚，这是不一样的。 以上我们讲的少阴寒化、热化，是少阴病的主要证候。 我们在上次课讲到了“少阴病的兼证”，“太少两感”，我们刚刚复习 过，可以说记忆犹新。“少阴急下证”是因为阳明燥热，或者是少阳燥热， 应当说提少阳燥热的这句话的别的书上没有，我的这个想法对不对，仅 供大家参考。阳明燥热或者少阳燥热，下伤肝肾之阴，这种亡阴失水的 少阴病，你怎么去治疗？在张仲景的时代采取了急下阳明，来救少阴的 方法。我们今天可以采取攻补兼施的方法。一边滋水，一边泄热，像后 世的增液承气汤就是这个样子。 “少阴阳郁证”临床很多见，四逆散用的也很多。 在《伤寒论》中用四逆来命名的方子，我们不妨回忆一下：四逆汤， 通脉四逆汤，茯苓四逆汤，四逆散，我们将在厥阴病篇，谈到一个当归 四逆汤。这五个用“四逆”来命名的方子，在药物组成上，有的有关系， 有的没有关系。四逆汤和通脉四逆汤，在药物组成上是一样的，都是附 子、干姜、甘草，只不过通脉四逆汤中的干姜和附子的用量要比四逆汤 中的干姜和附子的用量要大。茯苓四逆汤是在四逆汤的基础上，加了两 个药，哪两个药？茯苓和人参，这三个方子在药物组成上有关联。四逆 散和四逆汤在药物组成上毫无关联，它用的是枳、甘、柴、芍，疏肝和 脾解郁。当归四逆汤我们后面的厥阴病篇会提到。它的药物组成是桂枝 汤的加减，和四逆汤毫无关系。
第 770 页
郝万山讲伤寒论 ·760· 随后我们谈到了少阴的“伤津证”，“动血证”，还有少阴病的“热移 膀胱证”，这都不是主要的。 最后谈到了“少阴咽痛证”，因为少阴经脉循喉咙挟舌本，所以当邪 气侵袭少阴经脉的时候，出现了各种不同的咽痛，分别用四个方子来治 疗，其中有的方子常用，有的方子不常用。 这样的话，少阴病篇就这么多内容，我们就谈完了。 下面我们谈到“厥阴病篇”的内容。 厥阴病的病变部位自然涉及到肝与心包，因为足厥阴肝，手厥阴心 包。它也涉及到了肝经。但是，在赵开美翻刻宋版《伤寒论》，“辨厥阴 病脉证并治”这个题目下，他附了一句话，“厥利呕哕（yǔe）附”。什么 意思呢？那就是说，在厥阴病篇附入一部分内容，附入一部分关于杂病 的“厥证、下利证、呕吐证、哕（yǔe）逆证”等这样一部分内容，附入 到厥阴病篇，所以厥阴病篇56 条。如果我们去读《伤寒论》的话，我们 发现直接谈厥阴病这三个字的，也就是那么4 条，剩下的那些证候，“或 寒、或热，或虚，或实，或寒热错杂，虚实兼见”，似乎有的根本和厥阴 病沾不着边，这是怎么回事？就是因为，不知道是王叔和还是后人在整 理《伤寒论》的时候，把“厥利呕哕（yǔe）”另外一篇的内容，附于厥 阴病篇，所以就使厥阴病篇的内容看起来错综复杂，甚至路渊雷就曾经 说过一句话，说厥阴病篇，错综复杂，竟为“千古疑案”，说厥阴病篇问 题太多了，竟为“千古疑案，无可研究”，没办法研究。 应当说，厥阴病篇先天不足，虽然我们这里谈到他的病变部位，提 到了肝和心包，提到了肝经，实际上它后面附的“厥利呕哕（yǔe）”的 这些证候，有的根本和厥阴肝、厥阴心包没有关系。 厥阴病的成因：外邪直接侵犯厥阴经脏，这是它的成因之一；成因 之二，邪由它经传来，哪一经的邪气可以传厥阴？太阳之邪可以传厥阴， 少阴之邪可以传厥阴。 至于厥阴的生理，我想我们就简单的知道，“厥阴肝经从足走腹到 胸”，然后“上巅顶和督脉相交”，而肝经是络胆属肝，沟通了肝胆的表
第 771 页
第62 讲 少阴咽痛证（2）、少阴病篇小结、辨厥阴病证并治概说 ·761· 里关系。至于厥阴肝脏，“藏血，主疏泄，寄相火”，知道这三个要点就 行了。心包呢，也“内藏相火”。 下面我们谈谈厥阴病的证候分类和治法。 第一种情况，“邪由少阴传来”。大家想一想，由少阴发展到厥阴， 那是在心肾真阳衰微的基础上，又进一步出现了“厥阴肝和心包的相火衰 竭”。这不等于五脏六腑的真阳都耗竭了么？这个证候在厥阴病篇把它叫 做什么？把它叫做“脏厥”，所谓“脏厥”就是内脏，五脏六腑，内脏真 阳相火都是衰竭而造成的厥冷，不仅手足厥冷，而且全身皮肤都发凉了， 这个证候它的预后会好吗？预后不好。预后不良，人的生机就要衰竭， 心肾真阳虚衰，厥阴肝和心包的相火衰竭，生机泯灭，这是一种情况。 第二种情况，“外寒伤厥阴之经”。我们这里所说得经，不仅仅是指 经脉，实际上是指表浅，是在血虚情况下，我们也可以把它叫做“血虚 经寒”。为什么说是在厥阴？因为它有血虚的表现，肝不是藏血吗？我们 也可以把它叫做“血虚经寒证”，他的临床表现就是“手足厥寒，脉细欲 绝”。如果“手足厥寒，脉微欲绝”的话，那是“少阴病”，那是“少阴 真阳衰微，四末失温”。现在是“手足厥寒”，就手脚发凉，“脉细欲绝”， 细者小也，它主血虚，那是肝血不足，“四末失温”，又受寒邪的侵袭， 治疗用什么呢？当归四逆汤。 如果“外寒伤厥阴之脏”，这个时候就会出现“干呕，吐涎沫，头疼”， 当然这个头疼是“肝寒循经上扰巅顶”，和经脉也有关系，治疗用什么方 子？吴茱萸汤。“暖肝胃，降浊阴”。大家可能想到一个问题，前面多次 提到，“老怕伤寒少怕痨，伤寒专死下虚人”，“少阴直中，病情沉重”。 说过吧，可是现在谈到了厥阴了，你看厥阴的传经之邪，由“少阴传来” 的这种厥阴病，哎呀，预后不良。而“外寒直接侵犯”厥阴经的，那没 问题啊，就是手脚发汗，脉细。“外寒直接侵犯”厥阴脏的，也不就是“干 呕，吐涎沫，头疼”，用吴茱萸汤就可以了吗。所以“厥阴直中病不重”， 因为他“心肾真阳没有衰”，尤其是“外寒直接侵犯”厥阴脏的，它心肾 真阳并没有衰，人体的生机没有泯灭，只不过是寒邪郁遏了厥阴的相火， 肝寒。所以我们也不能笼统地说是，三阴直中，病情都沉重，沉重的是
第 772 页
郝万山讲伤寒论 ·762· 指的少阴病。当然好多人也没有这么直说了，我这个直说厥阴直中病不 重，没有人这么说，实际上我们看到的就是这样，它就是不重。 如果是“经脏两寒”呢？既有血虚经寒，又有厥阴脏寒，这个时候 怎么办？我问大家，我们《伤寒论》快学完了，“合方治疑难”，经寒用 当归四逆汤，脏寒用吴茱萸汤，干脆把这两个方子合起来就是了嘛。那 就是当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。 以上这两个证候，都是厥阴的寒证，由少阴传来的寒证预后不良， 厥阴经脏直接感寒的寒证，治疗之后完全可以恢复。 第三种情况，“寒邪郁遏厥阴相火”。这个“寒盛伤阳”的证候在“太 阴病”里头有，在“少阴病”里头有，你看少阴病“脉阴阳俱紧，咽痛 吐利”，那个不就是“寒盛伤阳”吗。在“厥阴”也有，“寒邪郁遏厥阴 相火”，“相火郁极乃发”，这就出现了阳气的恢复，相火爆发，阳气来复， 这就使病证发生了转折，出现什么情况了呢？ 第一种情况，“阳复阴退，自愈”。过去当讲到厥阴病有自愈证的时 候，有的同学就说了，那我们看到一个外感病就不用治，由太阳传到阳 明，由阳明传到少阳，由少阳传到太阴，由太阴传到少阴，最后传到厥 阴，阳气来复自愈了，实际上不可能。为什么不可能啊？我们这里所说 的自愈证，不是由少阴传到厥阴的厥阴病，而是“外寒郁遏”厥阴相火， 在人体心肾阴阳不衰的基础上，只不过是厥阴相火它也不衰，它被寒邪 所郁遏。人体的正气是要抗邪的，所以阳气恢复，相火爆发，阳气来复， 祛邪外出，可以有自愈。这种“厥阴被郁遏的相火”，有人也把它叫做“雷 火”。 我上学的时候是刘渡舟老师给我讲《伤寒论》，讲了一大部分，他讲 到厥阴的时候，他说，满天乌云，一派阴气，在乌云中孕育着雷电之火， 然后一打雷，相火爆发，阳气来复，云开雾散，天空晴朗，病自愈了， 它用这个自然现象来比喻。所以一派阴证怎么阳气来复啊？是在真阳不 衰的基础上，可以有这种情况，可是人体的生理活动，或者机能活动常 常有一种惯性。
第 773 页
第62 讲 少阴咽痛证（2）、少阴病篇小结、辨厥阴病证并治概说 ·763· 第二种情况，“阳复太过”。这个阳气来复已经恢复到正常水平了， 它还继续沿着这个轨迹走，就表现了阳复太过的临床表现，阳复太过， “阳有余便是火”啊！结果就导致了“热证，阳热上伤阳络”，这就可能 出现“汗出，喉痹，热迫津液外越”，就出现了汗出，“阳热闭塞咽喉” 就出现了咽喉疼痛，吞咽呼吸不畅，“闭”就是疼痛而不畅的意思。“阳 热下伤阴络”，这就可能出现了便脓血。这里所说的阳络和阴络，是伤寒 注家习惯的一种说法，上部的经络就叫阳络，下部的经络就叫阴络。如 果这种阳热上伤阳络，出现汗出、喉痹的，它就不会出现便脓血，如果 出现便脓血的，那是阳热往下走了，它就不会出现汗出喉痹，《伤寒论》 的原文就有这种话。还有“阳热泛溢肌肤”，这个时候就出现了“发痈脓”， 全身多处出现了皮肤感染性的化脓性的病灶，头上长疮，脚下流脓。这 是阳复太过，阳热泛溢肌肤所造成的。阳复太过，还可以导致“发热不 止”，和“热不罢”。怎么由寒证变成阳热证的？就是“寒极，物极必反”， 就意味着要衰退，阳郁到极点，意味着阳气要爆发，阳气要恢复，就是 这样“由阴转阳”的。 第三种情况，如果“阳气时进时退”，人体的阳气恢复的机能，有时 候没有力量那么持续的发展，过几天阳气恢复占优势，过几天阳气又衰 退了，阴寒邪气又占优势，这个时候就出现了“厥热胜复”。有几天是手 足厥冷，下利，阴寒证；又有几天是发热，手足也不凉了，下利也停止 了；又有几天下利厥冷；再有几天持续发热，这叫“厥热胜负证”。 有时候这个阳气的恢复，它不是整体的，而是局部的，“局部阳复太 过”，那就出现了热证，而“阴寒未尽退却”，下部的阴寒并没有退干净。 你看在一个人身上就出现了“寒热错杂，上热下寒”。 这么错综复杂，变化多端的证候，都是因为厥阴相火，被阴寒邪气 所郁以后，相火爆发，阳气来复所诱发的。大家看，厥阴病是不是错综 复杂，变化多端，或死或活，或热或寒，或寒热错杂，或厥热进退。所 以路渊雷说：“厥阴病篇竟是千古疑案。” 除此之外，在厥阴病篇，涉及到许多“厥证”。 我们刚才说了，在我们今天所看到的，赵开美翻刻宋版《伤寒论》
第 774 页
郝万山讲伤寒论 ·764· 的“辨厥阴病脉证并治”这个题目之下，有“厥利呕哕（yǔe）附”这样 一句话，因此我们知道这个厥证呢，它不一定全是厥阴病，它是“厥利 呕哕（yǔe）病脉证并治”这一篇的内容，附到厥阴病篇里了，但是我们 也把它当作厥阴病篇的一个内容来讨论，就厥阴病篇涉及到的厥证来说， 有“蛔厥”，有“脏厥”，脏厥这个词我们刚才已经谈到了，有“寒厥”， 我们在讲少阴病手足厥冷，下利清谷的时候，那讲的就是寒厥，有“热 厥”，在太阳病篇所讲的“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓 也。”那么就是讲的一个热厥，“热邪内闭，热邪内郁，使阳气不能外达”， 那讲的就是热厥，还有“水饮致厥”，有“痰阻胸阳致厥”，有“血虚寒 厥”，就是我们刚才所说的那个当归四逆汤证，它也属于厥证之一，如果 我们把少阴病篇谈到的那个四逆散证也结合起来学的话，那不就是“气 郁作厥”吗？因此这些厥证的病机，这些厥证的治疗，在厥阴病篇来说， 也是我们应当学习的内容。 除此之外，厥阴病篇还有“呕哕（yǔe）下利”的证候. 厥阴的厥是什么意思？厥者，尽也，极也。它意味着阴寒盛到了极 点，或者意味着阳气衰到了极点，物极必反，这是个自然现象，黎明最 黑暗的时候，就意味着黎明即将到来，中午最热的时候就意味着太阳要 偏西了，那么天气就要变得凉爽了，所以阴寒极盛的时候，就意味着阳 气要恢复，阴寒要退却，你看，寒邪郁遏厥阴相火嘛，因此厥阴病就表 现了一种什么情况呢？“两极转化”。这个思想，我们刚才已经提到了， 或寒或热，或死或活，或厥热进退，或寒热错杂，这不就是两极转化的 特征吗。因此厥阴病篇就常常有这种两极转化的特征。 所以厥阴病所附入的“呕哕（yǔe）下利”： “呕证”有寒有热，有虚有实； “哕（yǔe）证”有寒有热，有虚有实； “下利”的证候也有寒有热，有虚有实，应当说这就是厥阴病篇的 大体的内容。 我们说，“太阳病”，主要证候是表证，在治法上是汗法，我们学太
第 775 页
第62 讲 少阴咽痛证（2）、少阴病篇小结、辨厥阴病证并治概说 ·765· 阳病的时候，要重点学汗法的应用，学麻黄汤的发汗散寒，兼宣肺平喘； 学桂枝汤的解肌祛风，调和营卫；学小青龙汤的发汗散寒，兼以化饮定 喘，温化水饮以平喘；学大青龙汤的发汗散寒，兼以清热除烦；学葛根 汤的发汗散寒，兼以疏通经脉，学汗法。 “阳明病”，主要是里热里实证，在治法上，它是清法和下法，我们 学阳明病篇的时候，就要学清法的应用，下法的应用。清法，上焦的热 怎么清？清宣。中焦的热怎么清？辛寒折热。下焦的热怎么办？清利， 利小便，给邪气以出路。下法，有泻热法，有通便法，有泻热通便并重 法，有润下法，有导下法，有泻热逐瘀法，这是学阳明病的下法。 对于“少阳病”来说，它是少阳经腑受邪，半表半里枢机不利的证 候。我们学少阳病的治法，重点在学和解法。在和解的基础上，兼以解 表，在和解的基础上，兼以清里，和解的基础上，兼以补脾，和解的基 础上，兼以宁神。 “太阴病”重点是脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊 乱的证候，我们学太阴病，重点学温补法，也就是《伤寒论》第277 条 所说的“自利不渴者，属太阴，以其脏又寒故也，当温之，宜服四逆辈”， 用四逆辈来温中补虚。 对于“少阴病”来说，有寒化，有热化。对于寒化证，我们就以扶 阳气为主。对热化证，我们或者滋阴清火，或者滋阴、利尿、清热。 因此，前五经病在治疗上都有它的特色，可是到了“厥阴病”，什么 是它的治疗特色？在治法上没有。或寒或热，或死或活，或寒热错杂， 或厥热进退，而这个寒是真寒，热是真热，所以要看厥阴病的治法的话， 那就是寒者热之，热者寒之，寒热错杂者，则寒热兼治，常常是随证施 治，并无定法。这就是厥阴病篇的治法，随证施治，并无定法。 所以厥阴病篇虽然错综复杂，那我们把握了随证施治，并无定法， 那就可以做到兵来将挡，水来土囤，立于不败之地。厥阴病的大概情况 我们就介绍这么多。 问题在于“太阳病”（主要）是表证，所以我们可以用“脉浮，头项
第 776 页
郝万山讲伤寒论 ·766· 强痛而恶寒”作为它的提纲；“阳明病”是以里实证为主，我们可以用“胃 家实”来作它的提纲；“少阳病”是胆热气郁的证候，我们可以用“口苦， 咽干，目眩”来作它的提纲；“太阴病”是脏虚寒证，脾阳虚，脾气虚， 脏虚寒证为主，我们就可以用“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自 痛”作它的提纲；至于“少阴病”，以心肾阴阳虚衰，而又以肾阳虚衰为 主的，具有全身性正气衰微的证候，我们就可以以“脉微细，但欲寐” 作它的提纲；那么“厥阴病”篇，用什么条文作为它的提纲？用寒证的 条文行么？要是你们写《伤寒论》用寒证的条文行不行？它代表不了厥 阴病的特点。用热证的条文行不行？行吗？也不行，那怎么才行啊？怎 么才能够代表厥阴病这种两极转化，错综复杂的特点呢？只有用一个寒 热错杂证的条文，才能够代表厥阴病错综复杂，两极转化的临床特点。 那么厥阴病的提纲到底是什么内容，我们下次课再讲。 今天的课就到这儿，谢谢大家。 本课的板书： 辨厥阴病脉证并治概说 一， 病位：肝，心包，肝经 二，成因： 1，外邪直接侵犯厥阴经脏 2，邪由它经传来： a，太阳之邪 b，少阴之邪 三，证候分类和治法： 1，少阴传来：在心肾真阳衰萎的基础上，又进一步出现了厥阴肝和 心包的相火衰竭——脏厥——预后不良 2，外寒伤厥阴之经（血虚经寒）：手足厥寒，脉细欲绝——当归四 逆汤
第 777 页
第62 讲 少阴咽痛证（2）、少阴病篇小结、辨厥阴病证并治概说 ·767· 3，寒邪郁遏厥阴相火：相火（又作：雷火）郁极乃发，阳气来复 a，阳复阴退——自愈 b，阳复太过——阳有余便是火 甲，阳热上伤阳络——汗出喉痹 乙，阳热下伤阴络——便脓血 丙，阳热泛溢肌肤——发痈脓 丁，发热不止，热不罢 c，阳气时进时退——厥热胜负 d，局部阳复太过，阴寒未尽退却——寒热错杂，上热下寒 4，厥证：蛔厥，脏厥，寒厥，热厥，水饮致厥，痰阻胸阳致厥，血 虚寒厥，气郁作厥 5，呕哕（yǔe）下利
第 778 页
郝万山讲伤寒论 ·768· 第63 讲 厥阴病提纲、上热下寒证（1） 同学们好，我们上课。 我们上次课对厥阴病篇的大概情况作了一个介绍，六经病篇最后一 篇是厥阴病。 厥阴病原文一共有56 条。这56 条从我们现在看到的《伤寒论》的 原书来看，证候错综复杂，变化多端，或寒或热，或虚或实，有许多根 本就不是病在厥阴肝和心包的证候，所以经方大家路渊雷曾经有过一句 话叫做“厥阴病篇竟是千古疑案，无可研索”。在赵开美翻刻宋版《伤寒 论》辨厥阴病脉证并治这个题目下，有几个小字，“厥利呕哕（yǔe）附”， 所以我们现在基本可以认定，王叔和在收集、整理张仲景《伤寒杂病论》 的时候，等编到厥阴病篇的时候，他发现厥阴病篇的原文太少，它和其 它病篇似乎不能够匹配，于是乎他就把厥、利、呕、哕（yǔe）另外一篇 治疗杂病的内容，附到了厥阴病篇。 为什么“厥利呕哕（yǔe）”可以附到厥阴病篇？除了我们刚才所说 的，王叔和所见到的厥阴病篇的条文比较少之外，另外，厥证尽管可以 是各种各样的原因所造成的，可是厥证本身无论是阴阳气的不足，还是 有形病理产物的阻滞，还是气机的郁遏，之所以造成手脚发凉，那都和 阴阳气不能顺结于手足有关。那么阴阳气不能顺结于手足，这和肝的疏 泄机能也有一定的关系，所以把厥证附在了厥阴病篇有它一定的道理。 肝是主疏泄的，肝的疏泄功能正常，那么六腑气机就调畅，该升的 升，该降的降，而呕、哕（yǔe）、下利这些证候，都是人体气机升降紊 乱的一些表现。气机升降紊乱自然也应当和肝的疏泄功能不调有一定的 关系，所以把呕、哕（yǔe）、下利这些证候，附在了厥阴病篇也可以沾 的上边儿。 那么厥阴病呢，涉及到肝和心包，肝是主藏血的，所以厥阴病篇也 涉及到血证，像出血的证候，像血虚的证候等等。
第 779 页
第63 讲 厥阴病提纲、上热下寒证（1） ·769· 厥阴病从六经病来看，它是六经病发展到最后阶段的证候，如果厥 阴病是由少阴病发展而来的，那就是我们上次课所说的，在心肾真阳衰 微的基础上，又出现了厥阴相火的衰竭。在这种情况下，人体五脏六腑 的真阳都虚衰，《伤寒论》中把它叫做脏厥，这个病的预后是很差的，进 一步发展就是死证，所以厥阴有死证。 如果厥阴病不是在心肾真阳衰微的基础上发展而来的，而是厥阴经、 厥阴脏直接感受了外寒，这个情况就不同了。当血虚经寒的时候，那就 出现“手足厥寒，脉细欲绝”，我们上次在概说提到的，用当归四逆汤来 治疗；当寒邪伤厥阴之脏的时候，出现“干呕，吐涎沫，头痛”，那就用 吴茱萸汤来治疗；当“经脏两寒”的时候就用当归四逆汤加吴茱萸生姜 汤来治疗。 这是厥阴的寒证。 当“外寒郁遏厥阴相火”，相火郁到一定程度，“郁极乃发，相火爆 发，阳气来复”，如果阳复而阴寒邪气退却了，人体出现了阴阳和调，病 就可以自愈，所以厥阴病有自愈证； 如果“相火爆发，阳复太过，阳盛则热”，这就出现了热证。对于厥 阴相火爆发，阳盛则热的这种热证，在厥阴病篇，提到了“阳热上伤阳 络”的汗出喉痹证，“阳热下伤阴络”的大便脓血证，“阳热泛溢肌肤” 的身发痈脓证。既然是阳复太过，阳有余便是火，所以它可以出现“身 热不罢，热不罢，热不止，热不退”这样的临床表现。所以这四个证候， 或者汗出喉痹，或者大便脓血，或者身发痈脓，或者热不罢，热不止， 热不退，这都属于厥阴阳复太过而形成的热证，因此厥阴病有热证。 在阳气的恢复过程中，“阳气的时进时退”，阳气进就发热，阳气退 就厥冷和下利，于是乎就出现了发热、厥冷下利交替发生的情况，这叫 厥热进退证。 如果“局部阳复太过”，出现了热象，常常是阳复太过以后火热上扰， 出现了上热的证候，而阴寒没有完全退却，常常是下寒，这就造成了上 热下寒，寒热错杂的临床表现。
第 780 页
郝万山讲伤寒论 ·770· 这样来看，厥阴病真是“或寒或热，或死或愈，或寒热错杂，或厥 热进退”，可以说是变化多端，错综复杂。 我们在上次课已经提到了，前五经病每一经病都有它的特色。太阳 病主要是表证，阳明病主要是里热、里实证，少阳病主要是少阳经腑受 邪，枢机不利的证候，太阴病主要是脏虚寒证，而少阴病主要是心肾阴 阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰弱的证候，可是到 了厥阴病，它没有特色。 有特色的前五经的证候都有具有特色的治法，太阳病用汗法，阳明 病用清法和下法，少阳病用和解法，太阴病用温补法，少阴病的寒化证 用温补法，热化证用滋阴清热法，而厥阴病，或寒或热，或寒热错杂， 或厥热进退，这个寒是真寒，这个热是真热，所以对厥阴病来说，我们 在上次课就提到了，它没有特色的证候，也没有特色的治疗方法，那么 就采取了“寒者热之，热着寒之，虚者补之，实者泻之，寒热错杂者则 寒热兼治”，常常是“随证施治，并无定法”。 厥阴病既然具有或寒或热，或虚或实，或死或活，这样两极转化的 特征，那么我们用一个什么样的条文来作为它的提纲呢？用单纯的热证 不行，用单纯的寒证也不行，所以只有用“寒热错杂”的这样一个条文 作为厥阴病的提纲，才能够代表厥阴病这种两极转化、错综复杂的特点。 下面我们就看厥阴病的原文，326 条，“厥阴病的提纲证”。 “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐 蚘（音：蛔），下之，利不止。” 那么这个证候的成因是什么？它的成因是“寒邪郁遏厥阴相火”。它 不是由于少阴病发展而来的，心肾真阳没有衰微，只是外来的寒邪郁遏 了厥阴的相火，“相火郁极乃发”，这个时候出现了“郁火上冲”。我们现 在是讲它的成因。 它的主证和病机：“心中疼热”，“气上撞心”，这是厥阴郁火上冲的 表现，病人感到心中有一种灼痛样的感觉，而且有气上冲，这叫“气上 撞心”，“心中疼热”。从中医的病机解释来说，这是“厥阴郁火上冲”的
第 781 页
第63 讲 厥阴病提纲、上热下寒证（1） ·771· 表现。 那么“消渴”呢？这里所说的消渴是一个症状，就是口渴能饮，消 耗了大量的水液而不解渴，这种“消渴”的病机是因为“厥阴郁火消灼 津液”。少阳病有口苦咽干，那个咽干是“少阳郁火伤津”的表现。而到 了厥阴呢，它有“消渴”，实际上是少阳病咽干的加重，它是厥阴相火消 灼津液。 还有个“饥而不欲食”的“饥”，这个饥饿是“厥阴郁火犯胃”，“胃 有热则消谷善饥”。可是他为什么不欲食呢？这是“厥阴寒邪未退”，这 个“热”是“厥阴郁火暴发”而来的，这个“寒”是原来有“寒邪郁遏 厥阴相火”，原来就有寒邪，他为什么不欲食？这是厥阴寒邪未退，寒邪 犯脾。脾是主运化的，脾的运化功能好，胃才能够很好的受纳，现在寒 邪犯脾，脾寒不运，所以不欲食，就是有一种嘈杂烦饿的感觉。这就是 觉得饿，但是不能吃。所以这就体现了，他是一个“上热下寒”的特征， 这个“上热”是“厥阴相火暴发”所造成的，这个“下寒”是原本的“外 来的寒邪”没有完全退却所遗留下来的。如果勉强给他进食，他不是不 欲食吗？如果勉强给他进食，“食则吐蚘”。“虫”字右边加一个“尤”字， 是蛔虫的“蛔”的古体字，注意这个字不能读“尤”，我在这里就写通用 的简化字“蛔”，即“吐蛔”。 蛔虫有一个特性，它是“喜温避寒”的，这是一个特性，还有一个 特性是“喜欢钻孔”。当病人体内的内环境发生变化的时候，比方说，现 在厥阴郁火上冲，出现了上热，而阴寒没有完全退却，表现了下寒，蛔 虫就感觉到它原来所生活的那个环境不太适合它，它就容易往上跑，它 不是喜温避寒吗？原来它在小肠寄生，由于人体的内环境发生了上热下 寒的变化，蛔虫就喜温避寒而上行，往上走，就离开了小肠，一旦离开 小肠，上行跑到胃的时候，那么只要一吃饭就会呕吐，一呕吐就把蛔虫 给吐出来了，所以“吐蛔”这个症状本身就是“上热下寒”的表现。 当然如果他能吐蛔的话，这个人必须有寄生虫，有蛔虫他才能够吐 蛔虫，如果这个人没有蛔虫的寄生，他即使是发生上热下寒也不会发生 吐蛔这个现象。
第 782 页
郝万山讲伤寒论 ·772· 一个寄生虫在体内的生活状况，提示了这个人的体内内环境的状况。 我好像是不是给大家举过这个例子啊，两个小孩打架，其中一个小 男孩用一个三棱刮刀，把那个小男孩从左胁下给他扎进去了，我举过这 个例子吧？然后穿透了肺，穿透了脾，穿透了左肾，穿透了肠和胃。在 我们东直门医院的外科手术室里头，开腹之后把脾和左肾切除，然后胃 肠修补，气胸引流，那么这样的话呢，不断的输血，血压还是零，测不 到。请董建华老师会诊的时候，那是第二天了，董老说：“这个孩子有没 有大便？有没有小便？”护士长说：“小便量很少，大便有一次，是柏油 样便，消化道有血，还拉出一条蛔虫。”董老说：“这个蛔虫是活的还是 死的？”那个护士长说：“我看了，这个蛔虫是死的。”然后董老说：“那 我就不开方儿了。”我陪着董老下楼的时候，就问董老，“您为什么不给 他开方啊？”他说，“他连一条蛔虫都养不活，他人自己还能活吗？”我 们会诊完的第二天，这个小伙子18 岁，就死了。所以这就给我们很大的 一个启发。 有时候我们去买菜的时候，一看洋白菜上有虫子眼儿，我就不要这 棵菜，结果那个小贩儿说：“这说明没有农药的污染，虫子都能活着，这 叫什么菜？这叫环保菜。” 一个蛔虫在小肠正常的寄生，说明这个人没有“上热下寒”的这种 病理状态，它只要不能够在小肠正常的寄生，它被吐出来了，说明这个 病人本身就有“上热下寒”。因为蛔虫它非常非常敏感，它是喜温避寒的， 我们人自己还不知道，已经出现了“上热下寒”的这种病理变化的时候， 它就已经感觉到了。所以在临床上，只要看到吐蛔的，这绝对是“上热 下寒”。所以见到吐蛔，我们也可以把它作为一个判断“上热下寒”的一 个客观症状。 那么这样一个证候，热是真热，寒是真寒，应当清上温下，寒热同 治，而不能够把它当成实热邪气，虚实的“实”，不能用下法。如果用苦 寒攻下，必然就会更助下寒而造成下利不止。 原文我们做了这么多分析。那么到底仲景描述的是个什么证候啊？ 神乎其神，“气上撞心。心中疼热”。原文是“气上撞心”在前头，“心中
第 783 页
第63 讲 厥阴病提纲、上热下寒证（1） ·773· 疼热”在后头，我现在把它反过来了，因为病人持续有胃脘部的，上腹 部的一种火辣辣的热痛的感觉，发作性的出现“气上撞心”，这是个什么 证候？ 我觉得我们在临床上所看到的胆道蛔虫证，胆绞痛发作的时候，它 有“钻顶样疼痛”，疼得让你辗转反侧。 我遇到一个胆道蛔虫证的病人，他说：“大夫，我这个胃这个地方、 胸口这个地方，火热火热的。”这不就是“心中疼热”吗？疼痛而伴有热 感。一阵一阵的，像个大木头棍子一样往上杵，这不就是“气上撞心” 吗？西医把它描述成“钻顶样疼痛”，是个胆道蛔虫证的胆绞痛。 那么大家捉摸捉摸，这种病人他开始就有“上热下寒”的病理基础， 因此蛔虫不安其处，不能够非常安静的生活在它原来生活的地方，它才 上窜。蛔虫第二个特点是喜欢钻孔，所以钻到胆道里头，从胆总管奥迪 氏括约肌那个地方钻进去，那就形成了胆道蛔虫证。一旦形成胆道蛔虫 以后，蛔虫把肠道的细菌带入胆道，那从西医的角度来说，这不是就合 并了感染吗，合并了感染从中医的角度来说，不就出现了明显的上热的 现象吗？所以就加重了上热。而胆绞痛的病人，在胆绞痛发作的时候， 常常有口干口渴，胆绞痛发作缓解了，口渴的症状就减轻一些。胆绞痛 发作的时候，常常有口干口渴。当然有时候有胆绞痛，常常给他用一些 阿托品这类的药，这就更加重了那种口感口渴的这种临床症状。 所以张仲景所描述的“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食。” 如果我们在临床观察的话，很像是个胆绞痛病人，当然，除了很像是个 胆道蛔虫证，胆绞痛的病人、那么除了这个病，其他的什么证候，还能 够见到这种临床表现呢？我现在在临床上还没有观察到，因此我也不能 说除了胆道蛔虫证之外，其他证候没有，这需要大家今后在临床继续观 察。 这样的一个证候，用什么方子治疗？用我们下面要提到的“乌梅丸”, 适当的加上一些驱蛔虫的药，比方说加使君子，加苦楝根皮。 用“乌梅丸”来治疗胆道蛔虫证，这在临床上报导很多，而且我们
第 784 页
郝万山讲伤寒论 ·774· 自己也在临床上用过。 不过这些年来，在城里蛔虫病几乎见不到，这也许是人们注意了卫 生，也许是由于农药的大量应用，蛔虫也活不成了，但是在农村，蛔虫 病还可以见得到。 “厥阴病”的提纲我们就介绍这么多。 可见，在《伤寒论》中，张仲景是以一个“上热下寒”的证候来作 为厥阴病的提纲的，以“上热下寒”来代表厥阴病，寒热错杂、两极转 化这样一个病理特点。 那么我们来回忆一下三阴病的提纲。对于太阴病来说，他是用“腹 满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”这样一个太阴脏虚寒的证候， 来说明太阴病的主要证候是脾脏虚寒，它的临床表现就是这个原文中所 说的临床表现，所以太阴病的提纲讲的是临床表现。 少阴病的提纲呢？是“脉微细，但欲寐”，你看起来它也是个临床症 状，临床表现，但是少阴病主要是寒化证啊，寒化证的众多的临床特征， 像“下利清谷，自利而渴，手足厥寒”等等，这些症状他都没有去描述， 他用了个“脉微细”，用了个“但欲寐”，一个脉象，一个精神症状，就 结识了这个病人阴阳两虚，而又以阳虚为主，这样一个全身性正气虚衰 的证候。阴经阳气虚衰，连正常的精神活动都出现了障碍，出现了精神 萎靡不振，所以“脉微细，但欲寐”实际上是揭示少阴病的病机的。 而厥阴病呢，它的提纲只不过是用一个“寒热错杂”的这种证候， 来提示厥阴病具有什么样的特点呢，“两极转化，错综复杂”的这样一个 特点。 所以三阴病提纲在写作方法上，也是一个讲现象，一个讲病机、本 质，一个讲特点。而和三阳病提纲写作方式也是一样的，太阳病讲表证 的现象；阳明病讲阳明病里热实证的基本病机“胃家实”；少阳病以口苦、 咽干、目眩来揭示少阳病容易气郁，容易化火的特点。 从这个角度来看，刚才这一条作为厥阴病的提纲是完全可以的。
第 785 页
第63 讲 厥阴病提纲、上热下寒证（1） ·775· 我为什么这么说呢？是因为后世医家说厥阴病的提纲称不上是提 纲，要给它补充许多症状。我之所以在这里说了这么多话，是仲景在写 六经病的提纲的时候，他有意的写表象，写病机，写特点，这就提示我 们在学《伤寒论》每一个条文的时候都要透过临床的表面现象，进一步 抓住它的疾病的病机本质，再把握它病变的特点，透过现象看本质，进 而把握其特点，这是我们在临床上对任何一个病应当所做到的。 下面我们看厥阴病的“上热下寒证”，第338 条，“伤寒，脉微而厥， 至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蚘厥也。” 这一条本来是讲“蛔厥”，在讲蛔厥之前先讲了“脏厥”，以便和蛔 厥相鉴别。 脏厥这个证候我们在概说曾经提到过，它是由“少阴心肾，阴阳俱 衰，真阳衰竭”的证候进一步发展到厥阴，造成了肝和心包的相火也衰 竭，所以“脉微而厥”，“微”主阳虚，内脏阳虚。这个厥冷是“真阳虚 衰，四末失温”。进一步发展，“至七八日”，到七、八天的时候，又是一 个自然病程，不仅手脚发凉没有恢复，全身皮肤都凉了，“肤冷”，全身 皮肤都凉了。“其人躁无暂安时者”，正是我们以前曾经提到过的，那个 弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，或者说正不胜邪的那种躁动不宁的临 床表现。“躁无暂安时”，那种躁动不宁的临床表现。所以，“此为藏厥”， 这就叫脏厥。 我们讲义上在注释脏厥的时候他说“因肾脏真阳极虚，而致的四肢 厥冷”。如果把“脏厥”和“肾脏真阳极虚”所造成的“厥冷”等同起来 的话，那还叫“厥阴病”吗？所以这个脏厥是放在厥阴病篇来讨论的， 因此这个“肾脏”应当改成“内脏”。就是整个内脏的，五脏六腑的真阳 都衰竭，这才叫“脏厥”。如果光是“肾阳虚”的话，那时“少阴病”， 而不是“厥阴病”。 所以“脏厥”是整个内脏的真阳和相火都衰竭所造成的厥冷，因此 这种厥冷不仅是四肢厥冷，全身皮肤都凉了。“非蛔厥也”，这不是蛔厥。 仲景对于“脏厥”没有提出治法，后世医家有的主张用大剂量的通脉四 逆汤，破阴回阳。事实上这种五脏六腑内脏的真阳衰竭的证候，常常提
第 786 页
郝万山讲伤寒论 ·776· 示了生机的泯灭，预后不良，进一步发展就是“厥阴死证”。所以仲景不 提治法，那是明智的。 下面我们就具体谈“蛔厥”，蛔厥具备什么样的临床特点？ “蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蚘上 入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出。其人常自 吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。” “蚘厥者，其人当吐蚘。”我们诊断蛔厥的时候，第一个指标：“吐 蛔史”。也就是他有蛔虫寄生，没有蛔虫寄生，不能够把他诊断成蛔厥， 这是第一个诊断指标。而且有吐蛔的这个病史的话，就说明他体内有了 上热下寒的内环境的异常变化。 第二个指标：“时烦时止”，“脏厥证”不是“躁无暂安时”吗，持续 的处于一种肢体躁动不宁的状态。蛔厥呢？它也有烦躁，它这个烦躁的 特点是什么？“今病者静，而复时烦”，病人现在是安静的，过上一会儿 他就又会烦。什么时候静，什么时候烦呢？他说，“得食而呕，又烦”， 仲景怎么解释这种情况的？我们把原文再读一遍，“今病者静，而复时烦 者，此为藏寒”，为什么烦？说，他内脏有寒。“蚘上入其膈”，蛔虫是喜 温避寒的，下面有寒，他就要往上跑，蛔虫扰动，“故烦”。“须臾复止”， 过一会儿呢，就不烦了，“得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出。其人常自吐 蚘。蚘厥者，乌梅丸主之，又主久利。”所以我们归纳他的第二个主证， 应当是“时烦时止，得食而烦，须臾复止”，这是它的第二个诊断指标， 具备这两个特征，就可以诊断为蛔厥。 那么既然诊断为蛔厥的话，它应当有手足厥冷吧？所以第三个诊断 指标，为什么把它叫做“厥”呢？应当有手足厥冷。对于“时烦时止， 得食而烦，须臾复止”的这种临床表现，张仲景是怎么解释的呢？张仲 景是说，当人一吃饭的时候，蛔虫闻到了饮食的香味，这个“臭”在这 里是作“香味”来解释的。 这个“臭”字本身是从自从犬，犬不就是狗吗？自是鼻子，就是狗 的鼻子，所以你看《说文解字》的时候，他怎么注这个“臭”字呢？说