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第60 讲 少阴寒化证预后、少阴热化证、太少两化证 ·737· 它可以有身热反不恶寒，但是少阴病是始得之，出现发热就是反常现象。 所以他说“反发热”，这个发热既然不属于少阴病，那么它属于什么呢？ 它属于太阳表证。所以这里他所提供的症状，太阳表证有发热，少阴里 阳虚有脉沉，它并没有手足厥冷、畏寒踡卧、下利清谷、但欲寐。这个 时候就属于我们在讲表里同病的时候，表里证病机关系密切，而里证非 大实大虚证，这个时候可以表里同治。表里同治用什么方子呢？麻黄细 辛附子汤，温经发汗。这个方子在药物组成上非常精炼，用麻黄一味解 太阳表寒，用附子一味温少阴里阳，加上细辛，细辛辛温，散少阴寒， 止痛开窍，镇咳祛痰。所以细辛这个药既可以散少阴里寒，也可以解太 阳表寒，所以它是温经发汗的，很有典型性的一张方子。这张方子对于 流感的过程中表现了脉沉，有少阴阳虚的苗头，就用这个方子。我们现 在在临床上，有人用它来治疗低血压，其实在书上没有低血压这个病， 你看西医的《内科学》里，只有高血压这个病，没有低血压，我们在临 床上见到有一些病人血压偏低，但是他没有任何自觉症状，你不要把它 当成一个病来对待，只有他血压偏低，一动就乏力，一动就头晕，这个 时候出现症状了，那你可以来治疗。这种情况常常是肾阳不足的一种表 现，麻黄量不要太多，附子是可以多用的。麻黄细辛附子汤用于治疗低 血压，麻黄细辛附子汤在我们阜外医院的中医科，就用它来治疗病窦综 合证。我好像上次在讲细辛这个药的时候提到过冠心病窦房结那个区域 供血差，窦房结的功能差，因此心动过缓，50 次、40 次、30 次，要装 起搏器。可是这个病人如果有一些其它的病证，比方说严重的糖尿病， 你装起搏器就担心他这个手术过程中的伤口不能愈合，这个时候怎么 办？先保守治疗，可以用麻黄细辛附子汤。当然上次我也说过，要治疗 这种病的话，细辛用量太少是不行的，你说我用3 克作汤剂疗效比较差， 我也说过，细辛这个药有黄樟醚，黄樟醚又是公认的一种致癌物质，所 以你必须用细辛的话，也不要特别长期的给他用。所以把握要放开用， 又不可长期用。 接着，我们看302 条：“少阴病，得之二三日”，这里所说的少阴病 就是301 条的那个太少两感，有脉沉，又有太阳表证的发热，两三天以 后这个病没有好，这个时候仲景就不敢再用麻黄细辛附子汤了，而用麻
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郝万山讲伤寒论 ·738· 黄附子甘草汤微发汗。把细辛去掉，怕它辛温燥烈，容易动阳，容易伤 阴。“以二三日无证”，“无证”这个话是不通的，通过校勘，“无证”应 当是什么呢？在《金匮玉函经》《伤寒论》的别本和成无己的《注解伤寒 论》中都作“无里证”。成无己的《注解伤寒论》他依据的是宋版《伤寒 论》，在宋版《伤寒论》的基础上给他做了注解，那么既然成无己的《注 解伤寒论》是依据的是宋版《伤寒论》的话，所以这个“无证”两个字， 我们怀疑是赵开美翻刻宋版《伤寒论》的时候，把这个“里”字给丢了， 根据呢，就是这么个根据。你看成无己的《注解伤寒论》它有“无里证” 嘛，他们用的都是一个本子嘛。赵开美所刻的翻刻宋版《伤寒论》怎么 没有这个“里”字啊，所以是怀疑他给丢了。“以二三日无里证”，“无里 证”时指的什么啊？是指的那个下利清谷、四肢厥逆，那些少阴阳虚的 重证，所以也就是说太少两感过了两三天，如果还没有出现下利清谷、 四肢厥逆的话，还可以表里同治，还可以温经发汗，用什么？用麻黄附 子甘草汤，把细辛去掉，加一味甘草，使药物作用更加温和，可见仲景 对于虚人外感在治疗上是多么小心翼翼，怕伤正气。 翻过讲义，179 页，看第301 条的这个释义的第二自然段。本条与 92 条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，宜四逆 汤”，这个原文我们在太阳病篇学过。“病发热头痛”是太阳表证，“脉反 沉”对于太阳表证来说不应当见到沉脉，所以见到沉脉就是反常现象， 这提示了现有里阳虚。 “若不差”为什么在这儿莫名其妙的加个“若”呢？ 这前面省略了一段话，如果用了麻黄细辛附子汤，或者麻黄附子甘草汤 来温经发汗还不好的话，所以“若”字前面省略了这么一句话。这个时 候虽然症状上仍然是发热、脉沉这个症状，但是你就不要再用这两张方 子了。“若不差”，不要再用这两个方子了。尽管有明显的身体疼痛这样 的表证，也应当先治里，用四逆汤。 这样的话对太少两感，我们就可以下这样的结论了。太少两感是太 阳和少阴同时感受寒邪而发病，它的临床表现可以有发热、头痛，但是 脉是沉的，就这么两组症状，绝没有四肢厥逆、下利清谷。它发病的第 一天、发病的第二天用麻黄细辛附子汤治疗，如果没有好，到第三天， 用麻黄附子甘草汤治疗，如果还没有好，这两个方子都不能用，直接用
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第60 讲 少阴寒化证预后、少阴热化证、太少两化证 ·739· 四逆汤来治疗。如果少阴里阳虚已经出现了手足厥冷，出现了下利清谷， 那么麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤根本就不要考虑，直接用四逆汤 先救其里。这就是太少两感的治疗步骤。太少两感证在临床上，多见于 年高体弱的老年人，对于这些人的疾病，上次我曾经说过，欧洲西方白 种人，每年得流感，许多年高体弱的老年人，常常因为流感而死亡，其 中很有一部分人就是太少两感。如果我们能够及时用温经发汗的方法， 或者先温里阳的方法，那么很可能他们的死亡率会降低。所以欧洲有的 国家已经非常重视这几个方子在抗流感方面的应用。少阴病的寒化证、 热化证我们谈完了，少阴兼证中的太少两感证我们也谈完了，今天的课 就到这里。
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郝万山讲伤寒论 ·740· 第61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、 少阴咽痛证（1） 关于少阴病的兼变证，我们上次课谈到了太少两感，也就是少阴兼 有太阳病。所谓太少两感，是太阳和少阴同时感受外寒，它的临床证候 有太阳病的发热，头疼，身疼，有少阴阳虚的脉沉。我们特别要划定一 个界限，就是这个少阴病仅仅是脉沉，如果这个少阴病出现了“下利清 谷，完谷不化，四肢厥冷，脉微细”的话，那我们不能够按照太少两感 温经发汗的方法来治疗，那就必须先用四逆汤来回阳救逆，等里阳恢复 以后，如果表邪还没有解除的话，那就再解表。所以对于太少两感这个 证候，里阳虚的程度应当是很轻很轻，只有脉沉，这个时候可以用温经 发汗的方法。 《伤寒论》提供了两个方子，如果是太少两感的初期，那就用麻黄 细辛附子汤温经发汗，表里同治。如果两三天以后，这个症状还是持续 存在，那就用麻黄附子甘草汤温经微发汗，把细辛去掉，加上甘草，使 药物作用更加温和。如果用上这两个方子，这个病还是没好，这个时候 尽管里虚寒的证候还没有进一步加重，但是那就不要再用温经发汗的方 法了，那就直接用四逆汤，先温里，后解表。因此，仲景在治疗太少两 感的过程中是非常小心翼翼的，这是关于太少两感的复习。 少阴兼证的第二组证候是“少阴急下三证”。 一看这个题目我们就会想，少阴病我们学过的不就是寒化和热化两 大类么？ 寒化证可以有“真阳衰微”，临床表现“畏寒蜷卧，四肢厥冷，冷汗 自出，下利清谷，自利而渴，小便清长，小便不利，但欲寐，脉微细， 脉微欲绝”，这个证候能下么？绝对禁下，少阴寒化证不能下。 少阴热化证，“阴虚火旺”，心肾不交的心烦不得卧，能下么？也绝 对不能下；少阴热化证中的阴虚水热互结的“猪苓汤证”能下么？也不
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第61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1） ·741· 能下。 所以少阴急下证是什么样的少阴病才可以急下？这是历代医家一直 争议不休，到现在仍然是在争论的一个问题。 我们看原文320 条，“少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜 大承气汤。” 既然“少阴寒化”、“少阴热化”都没有可下的道理，那这个少阴病， 我们就把它看成是“少阴亡阴失水证”。 来一个脱水的病人，他有精神萎靡不振的表现，有脉细数的表现， 两眼深陷，亡阴失水，口燥咽干，这样一个亡阴失水的证候，我们是给 他补液呢？还是进一步寻找这种亡阴失水证候的原因呢？从病史上看， 这个病人可能前几天，你看现在亡阴失水刚得了两三天，可能前些日子 有“阳明腑实”的特征，“因阳明燥热内盛，下伤真阴所致”。所以这种 少阴病实际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。 “因阳明燥热内盛，下伤真阴”造成的这种少阴病。那么这种少阴病， 我们是扬汤止沸，给他加点水？还是釜底抽薪，把阳明的火撤掉啊？仲 景当然采取的是“急下阳明以救少阴”的方法，把火撤掉，釜底抽薪， 来制止津液的继续耗竭。 从今天的角度来说，我们遇到这种病人，是双管齐下，既釜底抽薪， 也要增液补水，增液补水的方法除了用药物外，直接输液效果最快。所 以今天我们在临床上，很少遇到“少阴急下证”的原因就是我们有很好 的增液补水的方法，更何况我们也不等到病人的“燥热内盛，下伤肝肾 之阴”的严重程度的时候，就及早采取了措施，这就是今天“少阴急下 证”比较少见的原因。 那有人说了，光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下么？这还是我以前曾 经说过的，当一个人亡阴失水正气大耗的时候，它对邪气的反应能力就 下降了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显，所以临床的这种证候，特 别是邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表现不出来了。 我不是举过例子么，我上次曾经说过的肝移植的那位，做了肝移植
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郝万山讲伤寒论 ·742· 以后，全身一直在剧烈的疼痛，用进口的实际上就是麻醉药来止痛。在 临终前两天，不再用麻醉药了，全身不疼了，为什么不疼了？没有反应 能力了，痛觉下降了，机体反应不上来了，所以对一个“少阴亡阴失水 证”，为什么没有“绕脐痛，腹满痛，日晡所发潮热、谵语”这些阳明燥 热内盛的表现，仲景就当机立断急用大承气汤来泻下呢？因为这种病人 在这种情况下，正邪斗争的趋势已经缓和，正气无力抗邪，那些实热的 症状表现不出来了，但是仲景心里有把握，一看舌红苔黄燥，甚至舌上 起芒刺，再加上病史的判断，那在汉代那种社会条件下，只有“急下阳 明来救少阴”。 “阳明急下三证”和“少阴急下三证”应当是同一个病，我的理解。 从邪气的角度来讲这是阳明病，“阳明急下”是因为看到了阳明病有下伤 肝肾之阴的危险，所以要“急下阳明来救少阴”。之所以把它叫做阳明病 是从正气的角度来讲，“亡阴失水”这是少阴病。但是治疗这种“亡阴失 水”的少阴病，是从祛除病因的角度来处理的，那就是因为它有阳明的 燥热，所以“阳明急下三证”和“少阴急下三证”是同一个证候的两个 阶段，或者说同一个证候从邪气的角度而言是阳明病，从正气的角度来 说是少阴病。这是320 条。 321 条我们待会儿再说，现在我们谈322 条，“少阴病，六七日，腹 胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”这仍然指的是“少阴亡阴失水” 的证候，追溯他的病史，观察他目前的临床症状，除了“少阴亡阴失水” 的证候之外，还有“腹胀满，腑气不畅”的表现，还有不大便这种“阳 明腑实”的特征，所以“急下阳明以救少阴”。 322 条和320 条一样，虽然症状表现有所不同，都是阳明燥热已伤 肝肾之阴。 只有321 条讲起来比较困难。 “少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜 大承气汤”。 他说：“少阴病，自利清水”，这个清字我们已经解释过多次了，厕
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第61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1） ·743· 清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，“自利清水”就是自发的下利， 清就是便、排。排的是什么，拉的是什么？拉的是水样便，拉的这个水。 它的颜色怎么样？“色纯青”。青色是什么颜色？是青绿色，拉的是青绿 色的东西。在现代汉语中，青指的是黑色，所以有人说，这是“黑水泻”。 如果是黑水泻，那是上消化道出血，对这个病人来说好像不是，要是黑 水泻，要是上消化道出血，你还敢用大承气汤么？所以这个青应当是青 绿色的水。在什么情况下能够见到青绿色的水啊？胆道疾病，有胆道梗 阻的时候，发着高烧，底下一个症状，“心下必痛”这正是胆道梗阻、胆 绞痛的一个部位，“心下”就是上腹部，虽然确切地说，胆绞痛的病人在 右上腹有明显的压痛，叫莫菲氏征阳性，但是当病人疼起来的时候，它 不可能确切地指我是右上腹，而是整个上腹部疼痛，所以“心下必痛” 不应当是“阳明病”的病位，而应当是“胆腑热实证”。 “胆腑热实证”的问题，我过去谈过，因少阳胆腑实热邪气，下伤 少阴真阴，所以我不把它叫做“急下阳明以救少阴”，而把它看成是“急 下胆腑实热以救少阴”，呵呵，这个从来没有有人说过啊，我这里给大家 说，就是我是结合临床来的。 我曾经遇到过梗阻性化脓性胆管炎（西医诊断）的病人，用过一次 大承气汤，暂时通了，第二天病人拉下来的全是青绿色的，把他白色的 内裤染成那种黄绿色的东西了，可是烧还是没有退，心下还是疼痛，为 什么？暂时通了一次之后，排出一些郁积的胆汁，最后还是没有完全通， 症状还存在。是不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢？那么， 这样一个病人是用大承气汤好还是用大柴胡汤好啊？当然还是用大柴胡 汤好！所以在“可下病脉证辨治篇”这条就是说：“可下之”，或者说“急 下之”，“宜大承气汤或大柴胡汤”。 这里的口干燥是“少阴真阴耗伤”的表现，在治疗上，用大柴胡汤。 这样的话，导致少阴急下三证的一个是“阳明燥热下伤肝肾之阴”， 一个是“少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴”，这两种情况都有。按理说，我遇 到这样的临床观察，这个病人确实拉的是青绿色的水，把白色的内裤都 给染成黄绿色，好像就可以定论了吧？
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郝万山讲伤寒论 ·744· 又有一次我到外地，在我哥哥的门口乘凉，然后有一个中年妇女， 她一看见我就说：“你回来了？”。我说：“您是哪位？”她说：“你不认 识我？我是这个县的副县长。”我说：“哎呀，不好意思，您干嘛？”她 说：“我找你哥哥商量给我女儿转院的事情（我哥就是那个医院的院长）， 我女儿就在你哥哥的那个医院住院，发烧，肚子疼，大便有脓血，内科 看了说是急性痢疾，治了一个星期烧不退，请外科会诊说是阑尾炎，做 了手术一个星期，然后输液，大量的抗菌素，现在不输液了，又烧了， 还是肚子疼，大便还有脓血，你说内科也看完了，外科也看完了，烧就 是不退，我来找你哥哥商量商量，是转省城还是转北京？”她突然想到 我是学医的，她说：“你来了，那你去给孩子看看去。” 我一听是当地的父母官，那我就跟着他走吧。 病房是一个很漂亮的单间。我一进到病房里头，我就觉得好像有一 股生屎味，我就四处寻摸是不是她孩子排的大便，盆还没有拿走，后来 我又不好意思四处找，等我走到这个病孩子跟前的时候，我一闻，孩子 一跟我说话，口臭喷人。看护她的是她的妹妹，她说：“我姐姐一到了下 午就说胡话，吓得我都不敢陪着她”，然后给我学了两段她的胡话，真是 令人毛骨悚然，说：“你瞧，窗户上下来个人，哎呀，她辫子在地上拖着。” 就像瞪着眼睛说瞎话，就像是真的一样，那可不是“独语如见鬼状么”。 她妹妹吓得直往门后头缩，它手老在衣服里摸着，肚子难受，那我自然 要做检查了。我一看，把她衣服打开，一摸肚子平平的，肚脐周围有一 点儿压痛，我说：“你想大便么”，她说：“老想大便，就是没有大便。” 这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来，卫生纸，那纸就染成黄黄的微 微带一点儿绿色的，我说：“这是尿出来的还是大变出来的？”她说：“肛 门老流这种东西，这种水。”我作为一个医生，因为看到书上所描述的“下 利清水、色纯青”，这种色纯青的大便必然是臭秽难闻的，我就轻轻的靠 近一点儿，你还不能说，拿到跟前闻闻，让人笑话，靠近一点儿并没有 什么气味，口臭喷人，浊热在上，下面流出来的东西倒没有多少气味。 看起来，下午高热，有绕脐痛，自己觉得是肚子胀，实际上并不是腹胀 如鼓，腹肌是柔软的，有压痛，没有反跳痛，所以她没有腹膜刺激征， 我想这是不是古人说的： “热结旁流”？是不是属于“下利清水、色纯青”？
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第61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1） ·745· 我怕她因为有手术的过程，会不会有肛周脓肿这类的，她老有便意嘛， 我说：“你把一个妇科医生找来，给她做一个肛诊，除外一下肛周脓肿。” 马上妇科医生就来了，查完了告诉我，“郝大夫，没有问题，肛周没有脓 肿，都非常好”，那我这就明白了，我用什么？调胃承气汤加公英、地丁， 因为她热盛啊。 公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好，我说：您去找几个人， 到地里（因为那个地方是一个县城）采点蒲公英，采一点儿紫花地丁， 那个地方盛产药材，当地的人们都知道。好，小筐给采回来一筐，我说： “这个方子，你把这个药抓上两大把煮，煮完了就喝。”这是上午的事。 然后我就想看看她排出的是什么大便。我想了想这还是十几年前的事情， 因为那个时候我听有的人讲课，说大承气汤的适应证大便是屎球，小承 气汤的适应证大便是硬条，调胃承气汤的适应证就是没有大便，所以我 想看看到底拉出来的是什么，另外排出大便以后我也想让它化验化验。 我跟她妈妈说：“等她吃完这个药以后，就吃一次药，大便通了，排出的 大便你都留着，我要做化验。”到了下午3、4 点钟，我正睡的舒服的时 候，咚咚敲门，我一看是她，她说：“郝医生，拉了，东西都还给你留着 呢。”你说这个副县长就是这么泼辣，当时我哭笑不得。那我就赶紧跟着 去吧，哎呀，我一看，那半痰桶脓一样的粪便，那真是稀稀的脓样粪便， 当天下午，就4、5 点钟吧，体温就降到36 度左右，这个孩子眼睛也不 睁，她说：“郝大夫，烧是不烧了，胡话也不说了，你看看这个小红（女 儿叫小红），这是不是又发生了什么变化呀，怎么一点儿精神也没有啊？” 然后她就喊她闺女，“小红，睁开眼睛看看妈妈，给妈妈说句话”，又和 我商量，“郝大夫，咱们是不是转院啊，你看怎么成这个样子了。”我说， “你不要动她，大邪已去，正气未复，”她说：“正气没有恢复，我给她 用点什么补的，我家既有元鱼，又有乌鸡，”我说：“你现在什么东西都 不可以给她吃，你现在只许给她吃小米或者大米粥，一天吃上三次、四 次，一次也不要吃多，就吃一碗，顶多吃点咸菜末，什么纤维素的东西 都不吃。”为什么我这样强调，因为她大便大多是脓，肠道有感染，有局 部感染性的病灶，所以我想这种情况为什么出现大便老流水，那就是“毒 热内盛，逼迫津液下泄”的一种表现。
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郝万山讲伤寒论 ·746· 我不是上次在《阳明病篇》讲过吗，“毒热内盛，逼迫津液外越”， 可以表现为“多汗”；“毒热内盛，逼迫津液下泄”，可以表现为“下利清 水色纯青”；“毒热内盛，逼迫津液偏渗”，就表现为“小便数多”。 我看完这个病，这个孩子自从这次一泻下，她就不再烧了，吃了三 天稀粥，第四天到我住的地方找我去了，我一看是她，提着两盒点心， 说“叔叔，我是小红，我躺在床上，你可能没有认清我，我可认清您了” 我说：“你怎么样啊？”她说：“我这几天您让我吃粥，我吃到什么时候 啊，我现在是食欲特别好，光想吃其他的东西，可是你就让我吃三天粥， 我想我现在能吃其他的东西了。”我说：“那你回去吧，想吃什么就吃什 么吧。”这个病就这样好了。 通过这样一个病人，给我们一个什么体会啊，对于“下利清水、色 纯青”，我们也不能够断然判定她就见于“少阳胆腑实热邪气下迫”，也 可能是“阳明有局灶性的毒热，逼迫津液下泄”所造成的。 仲景这三条都用大承气汤，从我们今天的医疗水平和角度来看，我 们觉得应当攻补兼施，比方说用增液承气，比方说中西医结合，配合西 医的输液和纠正水电失调，那疗效可能比单用大承气汤效果好一些。比 方说我们有的时候改用大柴胡汤，可能更稳妥一些，“调畅气机，兼以清 泄里实热”。这是我们对少阴急下三证所作的讨论。应当说，少阴急下三 证，从古到今一直争论不休，我讲的观点不一定正确，只供大家作参考。 下一个证候是少阴阳郁证。 原文第318 条，“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或 腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。 这里的“少阴病，四逆”没有提到“脉微细”，没有提到“下利清谷， 畏寒蜷卧，冷汗自出，四肢厥”，也没有提到“但欲寐”，所以他不是“真 阳衰微”所造成的四肢厥冷，而是一个“少阴阳气内郁，不能外达四末”， 因此表现了手脚发凉，所以我们把它叫做“少阴阳郁证”，而不是把它叫 做“少阴阳虚证”。阳气郁在体内，在体内它会有什么变化呢？会有心烦， 会有急躁，气有余便是火，阳郁也会化火，所以里边烦，外面凉。有人
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第61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1） ·747· 把它比作灯笼，里边热，有人把它比作暖水瓶，这种情况在我们平常日 常生活中，非常多见。 我们现在经常在临床上遇到我以前说过的，病人以看病，一摸脉， 脉既沉，又弦又细，你的手虽然是摸在寸关尺三部脉上，但是你能感觉 到病人的手冷气逼人，（病人）容易焦虑，容易急躁，容易激惹，一点事 儿就不能控制自己的情绪，理智不能控制感情，那这肯定是“阳气内郁” 的一种表现，这就是四逆散证，正因为“阳气内郁”，所以就可能出现各 种各样的“或见证”。“或咳”，就是咳嗽，这是阳郁气滞以后，气行则血 行，气行则水行，气郁以后，水液代谢就会失调，就容易生痰，容易生 饮，寒饮犯肺，就可能出现咳嗽。所以气郁怎么造成的咳嗽呢？气郁， 水液代谢就容易失调，饮邪就内生，饮邪就犯肺，就容易出现咳嗽。所 以在遇到咳嗽的时候，张仲景要加五味子和干姜这两个药，温肺化饮， 敛肺气；“或悸”，心慌心跳，这正是饮气凌心所造成的。所以遇到有心 慌心跳的时候，仲景加桂枝来温通心阳。“或小便不利”，这是阳郁气滞， 水道不调的表现，所以要加茯苓来利水，畅达三焦。“或腹中痛”，这是 阳郁寒凝，阳气郁，脾气就失去了肾阳的这种协助，就导致了阴寒凝滞 于腹部，阳郁寒凝，筋脉拘挛，所以就出现了腹中疼痛，那这个时候仲 景加了炮附子，来温里祛寒，这个腹痛他没有用芍药，因为是阳郁寒凝， 所以他用炮附子来温里祛寒。“或泄利下重”，这个泄利从加五味子和干 姜来看，这个下利应当是寒饮下注，五味子和干姜是治疗寒饮常用的一 对儿药，见到下利，他用五味子、干姜这是寒饮下注所造成的。这个下 重，他加薤白，薤白是通阳的，是宣痹的，这个下重不是湿邪凝滞，而 应当是阳气不能通达，是气郁的表现，阳气不能通达，是气机不畅的表 现。 “或见症状”虽然多，但都不外乎是气郁所造成的，治疗的基本方 是四逆散。四逆散的药物组成是：柴胡、芍药、枳实，甘草——枳，甘， 柴，芍，这个方子是疏肝的祖方。后世的柴胡疏肝散，是在这个方子的 基础上，加减化裁而来的。王清任的少腹逐瘀汤，也是以这个方子为底 方，加了活血化瘀药，现在我们市场上有血腑逐瘀冲剂来治疗胸痹，来 治疗冠心病，应用非常广泛。
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郝万山讲伤寒论 ·748· 少阴阳郁，为什么用疏肝的药，四逆散是疏肝的祖方，为什么要用 疏肝的药？这是因为肝是主疏泄的，全身气机的调畅，全仰赖肝的疏泄 的功能，所以每个脏的阳气内郁都要疏肝，所以“少阴阳郁”也要疏肝。 后世医家把这一条，有的人主张这就是肝气郁结，你把它放到厥阴 病篇更合适一些，但是张仲景在《伤寒论》中就把它叫做少阴病，这是 治疗“少阴阳郁”的。 四逆散确实是一个很好用的方子。在现代社会，人们的压力大，工 作紧张，所以经常有肝气郁结的临床表现，从幼儿园的小孩到70、80 岁 的老人都有精神情志不爽，肝气内郁的这种可能，所以四逆散在临床上 用的机会就非常多。 有一年我到外地，带着学生实习。当地的医生中有一个老医生，他 的病人特别特别的多，我每次出去都是和刘渡舟老师一起，刘渡舟老师 就说：“你呀，就穿上白大衣，今天也不要带学生，你看我们北京的来了 呢，还不如人家当地的一个老唐大夫的病人多，你去看看这个老唐大夫 有什么绝招。”那个时候我和学生的年龄差不多，我也穿上白大衣当作学 生，那个唐大夫也给我们带学生嘛，我就跟同学们在一起看唐大夫去开 方，结果我发现他半天要看40 个病人当中，有25 到30 个病人，他开的 是同一张方子。这个方子什么药物组成的呢？柴胡、黄芩、陈皮、赤白 芍、枳壳、甘草、还有生、熟山楂，我们一般用生山楂就是生山楂，用 焦山楂就是用焦山楂，他用生熟山楂，就这么一组药。初诊病人也是这 个，复诊病人也是这个，肾病也是这个，肝病也是这个。可是病人复诊 的时候，“哎呀，唐大夫，吃了您的这个药真痛快，心里也不烦了，睡觉 也睡得好了，也能吃点儿饭了，您再接着看吧，我不再找别人了，我就 靠您了。”看的时间长了，我就问唐大夫，我说：“唐大夫，怎么不管什 么病您都是这个方啊？”他说：“你说说人得了慢性病的话，你比方说支 气管哮喘，一喘喘了20 年了，你一开头就用大剂量的治支气管哮喘的药， 能给他解决问题么？”我说：“不能。”“你看我们这个地方都穷，你给他 开三付药他还拿，你给他开七付药他就不拿，他想这七付药太贵，你要 是三付药没有一点效果的话，人家就不来找你看了，所以我开头就拿这 个方子开道，所有的慢性病的病人都有心情不愉快的问题，都有食欲不
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第61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1） ·749· 振的问题，你吃完这个方子，心里很痛快，食欲一增加，他就对你建立 了一种信任的感觉，以后他就靠着你来看病，等他对你完全有信任感的 时候，你再给他发挥治他本身的病，那你吃十付、二十付、三十付、四 十付他心里头也能接受。”原来唐大夫是这样的思路。而这个方子你分析 分析，是什么组成的呀？小柴胡汤两个主要药，四逆散的三个主要药， 再加上陈皮，和生、熟山楂，这就像二陈汤，二陈汤用到陈皮么，那不 是疏肝、调胃清胆、畅气、导滞的吗。对这种慢性病的病人，精神不爽， 食欲不振，用完他之后，精神爽快，心中痛快，那是，病就好了一半， 所以四逆散在临床上应用是非常广泛的。 我们的讲义上写了一大段这个方子的临床应用，看讲义的183 页， 中间“本方是治疗肝胃（脾）气滞的基本方剂，运用范围极广，慢性肝 炎、胰腺炎、胆囊炎、肥厚性胃炎、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、痢 疾、阑尾炎、胆道蛔虫证、胆石证、食道痉挛、胃肠神经官能证，肋间 神经痛”等等。你看看他的应用范围多广泛，所以我们要学疏肝的方法 的话，这个方子是个很好的方子。 好了，少阴病的兼证，太少两感，少阴急下，少阴阳郁，我们就谈 完了。 下面看热移膀胱证。“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀 胱，必便血也。”少阴能够出现热移膀胱，这是寒化证不能够做到的，“少 阴寒化证”如果不用药物治疗，尤其是那个阳衰、真阳不足的那种寒化 证，不去用温热的药物治疗，他很难自愈。所以这里的少阴病，能够外 出膀胱，应当是一个“少阴热化证”。少阴阴虚有热，当少阴的正气恢复 的时候，就移热于膀胱，出现了尿血，热在膀胱，热迫血行，出现了尿 血。膀胱是一个太阳，大阳，如果热在膀胱的话，他可以见到一身手足 尽热，就出现了“阳热证”的表现，这正是“阴病出阳，脏邪还腑”的 临床特征。 我们在学太阴病篇的时候，曾经谈到：“伤寒脉浮而缓，手足自温者， 是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八 日，大便硬者，为阳明病也”，那是“太阴病”的“脏邪还腑，阴病出阳”。
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郝万山讲伤寒论 ·750· 我们现在学的293 条，“一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血。”这是 “少阴病”的“脏邪还腑，阴病出阳”，既然出现了热在膀胱，热迫血妄 行的尿血，那我们临床怎么治疗呢，还仍然用治疗“少阴热化证”的那 个猪苓汤，用猪苓汤加凉血止血的药：白茅根、仙鹤草、三七粉就可以 了。 太阳和少阴相表里，所以当我们研究生入学考试也罢，或者我们研 究生做小论文，考试的时候做小论文，我们经常问到：试论太阳与少阴 相表里。那一定要以《伤寒论》的原文为依据了。要回答这个问题的话， 那么首先说：太阳和少阴脏腑相连，肾和膀胱是相连的，经脉相互络属。 在生理上，膀胱气化机能是靠肾中阳气的温煦，而肾主水的这种功能， 是靠膀胱来实现的；在病理上，太阳和少阴可以同时感受邪气而发病， 叫太少两感，那你就可以举上“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻 黄细辛附子汤主之。”你可以举上“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草 汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。”这就提示了太少两感，它可 以同时发病；你也可以举上太阳误治或者失治以后邪传少阴的例子，比 如说“太阳病下之后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静”等等，干姜 附子汤主之，也可以举上“太阳病，发汗不解，其人仍发热，心下悸， 头眩，身瞤动（听抄者注：瞤shùn，掣动;颤动。如：瞤动(肌肉掣chè 动)），振振欲擗地者，真武汤主之。”这提示了太阳之邪可能内传少阴； 那么，少阴之邪可以外出太阳，那你就举293 条的例子，“少阴病，八九 日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血。”这样的话，就以《伤寒论》 原文为依据，把太阳和少阴之间的在病理上的相互影响就都谈得很清楚 了。 如果说前面我们谈到的是少阴病的“气分证”的话，其实少阴病也 有“血分证”。 看少阴的伤津动血证，284 条：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气 劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。” 有咳嗽，有下利，这可以是“寒化证”的真武汤证；阳虚水泛，水 邪犯肺就咳嗽，水邪侵渍肠道就下利，也可以是“少阴热化证”的猪苓
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第61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1） ·751· 汤证，水热互结，水邪犯肺，水热邪气犯肺就可以出现咳嗽，水热邪气 下侵肠道可以有下利。但是这两个证候，无论是“寒化”或“热化”，都 不可能出现“谵语”，那么现在为什么出现了谵语了呢？“被火气劫故也”， 是被医生误用火疗，强迫发汗所造成的，然后火热入内，伤津化燥，燥 热上饶心神，而出现了“谵语”，在这个病程中，它必然出现了小便难， 小便难就是没有尿，尿少。这是因为误用火疗，伤津耗液，化源不足， 当然尿少。所以仲景解释它的原因，“以强责少阴汗也”，这是因为你用 火疗的方法，来强迫这个少阴病来发汗，不管是少阴寒化还是热化，你 都不能用汗法，因为他本身阴液不足，你用了汗法强迫发汗，汗血同源， 发不出汗来就要伤阴，这是伤津证。 下面看动血证： “少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血。”这个“但厥”是阳 虚，这个“无汗”是阴亏，别的医生看到病人没有汗，而用发汗的方法， 本来他津亏，化源不足，就没有汗，这样就必动其血，就容易动血，那 么动血的话这个血从什么地方出来呢？“未知从何道出，或从口鼻，或 从目出，是名下厥上竭，为难治。”这个出血呢，从上部来出血，或者是 结膜出血，眼结膜出血，或者是口鼻出血，这叫什么证候？这叫“下厥 上竭”，阳气虚下，而见到厥冷，阴血脱于上，而见到阴血的枯竭。把这 个证候，张仲景把他叫做“下厥上竭”，下厥上竭这个名词我们讲义上有 注，我们的题库里的名词解释中，也经常出现这个词，所以我们学习这 一条就知道，对一个少阴病来说，应当禁用发汗，发汗就容易伤津，或 者容易动血，上面这一条是伤津，下面这一条是动血，好，这个问题我 们就讨论完了。 我们说少阴经脉循喉咙，挟舌本，所以当少阴经有邪气的时候，他 就可能出现咽喉疼痛的证候，下面一组咽痛证，我们可以把它看成是少 阴经证。 先看310 条，“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。” 这里的“下利”，没有提到“脉微细”，也没有见到“但欲寐”，还没 有伴有“手足厥冷”，这就是一个一般的下利。“下利日久，真阴耗伤”，
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郝万山讲伤寒论 ·752· 真阴耗伤就会生虚火，虚火上炎，于是乎就出现了咽痛的证候。 有一年北京儿童秋季腹泻流行的很多，秋季腹泻对儿童来说，是常 发的一种病，有好多小孩儿拉肚子。我那个时候在门诊，一般的中医门 诊呢，儿科也看，妇科也看，内科也看，有个老太太抱着孙子就去了， 说：“我们这个孩子拉了好长时间了，都拉出火来了。”拉出火来了？我 们的同学在旁边说：“拉出火来了？这叫什么话？怎么能拉出火来呢？” 我说：“他这是怎么回事儿啊？他这种下利时间长了，然后就伤阴了，虚 火就上炎了，所以他一定是有口腔溃疡，舌上有溃疡。”我说：“你这个 孙子是不是有口腔溃疡啊？”她说：“是啊”，“你张开嘴看看。”张开嘴 一看，舌面上有溃疡，颊粘膜有溃疡，所以老太太说这就拉出火来了， 你看，下利，拉着拉着就伤阴，然后病机就发生了转折，就有了虚火上 炎。我们的310 条正是讲的这种证候。 所以，“少阴虚火循经上扰”，我们不是说“少阴经的支脉”过胸部 嘛，他的一个分支还和心相联系嘛，沟通了心和肾的这种“水火既济， 心肾相交”的关系嘛，可是在病理上他们也相互影响，所以少阴浮火循 经上扰，出现了胸满、心烦，出现了咽喉疼痛，什么东西都不能太过头。 有一年夏天，那还是我两个孩子小的时候，暑假我妻子出差，她一 出差呢我做饭就没有什么兴趣，平常我也不做。到了中午了，我们没有 什么事，早晨起床很晚，到中午了，我说孩子们，你们是想吃饭呢，还 是想吃西瓜？俩孩子小，吃西瓜。好，我切开西瓜，我们都吃得滚溜圆， 吃完了之后肚子都饱饱的了，我说，孩子们还想吃饭么？他们说不吃了。 我说，那咱们睡觉，午睡，到了晚上了，（天很热）我说你们是吃饭还是 吃西瓜，他们说吃西瓜。就这样我们吃了三天西瓜，但对孩子们来说， 我也偶尔给他们吃点什么面包啊牛奶啊。结果我这个上腭，我发现了一 个奇怪的现象，我上腭一侧特别干燥，这一侧正常，我这么一摸，没感 觉，你要知道，当一个粘膜局部没有感觉的时候你要小心点，我马上就 到东直门医院去做检查，我们那个口腔科的主任，就是我们现在国家中 医药管理局的副局长叫李振吉，他在口腔科，我们是同学了，他一测也 是这边没感觉，他拿棉签擦这边我不知道，擦这边知道，他很紧张，说： “赶快做（那时候没有CT）头颅的照片”，拍完了请耳鼻喉科会诊，报
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第61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1） ·753· 告是：未见骨质破坏。 什么情况才能有骨质破坏啊？上颌窦的肿瘤。什么情况出现一侧感 觉缺失？肿瘤压迫神经啊。 然后我就很紧张的回到学校，碰到一个从外地新调来的老师，说： “你怎么了？这么没精打采。”我告诉她这个症状，她说：“哎呀，我们 单位也有这么个情况，三个月以后就死了。”我回到家里看到这两个孩子 都这么小，我心里暗暗的盘算，这可怎么办，我不能再给孩子吃西瓜了， 我就留下这三个月的时间好好给孩子们做饭吧，我就好好给孩子们做饭。 我在想我还有哪些工作没做完。第二天我就去找刘老师，我说：“刘老师， 我可能身体有些问题，我一侧感觉缺失。”刘老师给我开了清肝的药，我 对中药也不怎么喜欢吃，别看我是学中医讲中医的，回去之后我抓了药 了，其实我也没吃，然后我们就吃了这二、三天的饭，我一摸，感觉有 了。下楼后我挺高兴，又碰着那个老师，她问我：“您怎么样啊？”我说： “我现在感觉又恢复了。”她说：“这个病就是锯齿状的发展，阶梯样的 走。”那我心里一听，哎呀，要真是这样，还是很糟糕，我说，得了，我 带着孩子们去看看我妈妈去吧，我就带着孩子们坐火车了上外地去了。 上车坐在我旁边的是一个老大爷，拿着一大卷画，看起来是退休以后画 画的，我们就聊起来了，他说：“我吃西瓜上火。”我说：“嗯？您再说一 遍。”他说：“我不能吃西瓜，我吃西瓜上火，我只要一吃西瓜就长口腔 溃疡。”我突然意识到，我不吃西瓜，这感觉好了，正经吃饭了，我再吃 西瓜，这儿又没有感觉了。原来是吃西瓜利尿，利尿就容易伤阴，伤阴 就虚火上炎，上腭反而干了，所以我就得到一个结论就是，什么事情都 要适可而止。西瓜确实有生津止渴的作用，但它还有个作用就是利尿， 利尿的你吃得太多了，利尿就要伤阴，伤阴他就干燥。到现在不是过了 3 个月，我好像觉得快过了20 年了吧，也没有什么大问题。 所以我们这里的虚火上炎是怎么来的，怎么由一个“下利”就转成 了“虚火上炎”呢？就是“下利伤阴”，阴伤以后，就有虚火内生，虚火循 经上扰，就出现了胸满、心烦。 你看仲景是怎么治疗的呢？他用的是猪肤汤。猪肤就是猪皮，我们
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郝万山讲伤寒论 ·754· 用这个猪肤汤的时候，一定要告诉病人把猪皮里面的那个脂肪那个肥肉 一定要刮干净，本来这个病人就有下利，你给他吃上猪油的汤，拿他拉 得更厉害了。另外还要问问是什么族的，对回族来说，我们这个方子最 好不用。“猪肤一斤，上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升 （蜂蜜），白粉五合，熬香”，白粉是什么？粉，我过去讲过，米分也， 你看这个“粉”字，就是“研米使米分散也”。粉字本身就是米粉，为什 么叫做白粉呢？“稻曰白”，这是《周礼》郑玄注的话。在汉代，一说白， 都是指的稻米，所以白粉就是稻米粉，就是我们普通的大米粉。 有一次我们考试，名词解释白粉，有一个同学居然注成大烟土。熬 香就是炒香，我们北京有一个菜叫做米粉肉，不就是把米粉放在锅上小 火炒，炒到焦黄就炒出香味来了么，炒熟了。所以你看看这个方子，猪 皮煮的水，把猪皮去掉，再加上蜂蜜，在加上炒香的米粉，和令相得， 温分六服，在口腔中满满的含化，起到“清浮火，润喉咙，利咽喉”的 作用。 在50 年代，我们国家的火车司机，都是用蒸汽机车，那个司炉就是 拿铁锹往蒸汽机车里的煤桶里铲煤，劳动强度大，特别是夏天，围着个 大火炉，你想那个大锅炉多么热啊，许多司炉包括火车司机在内，都得 咽喉疼痛，口腔溃疡。到我们中医学院，那个时候刘渡舟在世，说你们 看看有什么方子，刘老就给他们出的是猪肤汤的方子。所以这些工人每 人上班的时候都带上一瓶猪皮煮的水，加上蜂蜜，再加上炒香的米粉， 还真是有效。后来那些司炉工都说“哎呀，这是好东西”。我想这个方子 我们还没有开发，如果有人想用食疗的方法，来清浮火，润咽喉的话， 可否可把这个方子开发开发，放在易拉罐里，或者放在罐头盒里头，恐 怕也是不错的。 你看我们开发了什么乌鸡精，桂圆精，什么人参精啊，也可以开发 狐狸精吗，你看狐狸是一种聪明的动物，不过动物保护协会该找我了。 猪肤汤是一个很好的方子，这是我们讲的治疗咽痛的一个方子。 治疗咽痛的第二个方子，311 条，“少阴病，二三日，咽痛者，可以 甘草汤，不差者，与桔梗汤。”
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第61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1） ·755· 甘草汤这个方子只有一味甘草，一味生甘草，在伤寒论中，其他方 子用的都是炙甘草，只有甘草汤和我们下面所说的桔梗汤用的是生甘草。 生甘草有什么作用？它有清热解毒的作用，它是“清解阴经毒热”，少阴 经被毒热所伤，出现了咽喉疼痛，用一位生甘草煮水喝就可以了。 “不差者，与桔梗汤。”如果吃了一味生甘草，咽痛没有缓解，再加 一味桔梗来开喉痹，这叫桔梗汤。现在用生甘草，用桔梗治疗慢性咽炎， 是我们临床上经常用的。 我们东直门医院有个清咽饮，它的药物组成就是：麦冬、元参，桔 梗，甘草，根据情况你可以适当的加胖大海，如果有肝热的话你可以适 当的加菊花，菊花茶吗，开水冲泡，代茶喝，治疗慢性咽炎、咽喉干燥 有一定的效果。如果要泡茶的话，每一味药用3 克就可以了，不要太多。 如果没有糖尿病，又喜欢稍稍的甜一点儿，拿你加一点儿冰糖，润肺， 生津，利咽，喝水的时候就这样泡，治疗慢性咽炎。我经常用这个方子， 有很好的效果。 关于少阴咽痛证我们还没有谈完，稍作休息再来讲。
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郝万山讲伤寒论 ·756· 第62 讲 少阴咽痛证（2）、少阴病篇小结、 辨厥阴病证并治概说 同学们好，我们上课。 我们上一次课的最后谈到了少阴咽痛证，少阴咽痛证的第一个证候 是猪肤汤证，这个证候的基本成因和病机是由于一个慢性的下利，下利 日久真阴耗伤，虚火循经上扰，因此出现了胸满，心烦，咽痛，用猪肤 汤“清浮热，润喉咙”，治疗咽喉疼痛。 咽痛证的第二个证候是：“甘草汤证”和“桔梗汤证”。在《伤寒论》 中用甘草，其他方剂中用的都是炙甘草，而只有甘草汤和桔梗汤用的是 生甘草。生甘草有清解阴经毒热的功效。从其他书中来看，凡是“毒热 聚于阴经”的，差不多都会用到生甘草。比方说：会阴部的脓肿，会阴 部是诸多阴经所过的部位，这个部位的脓肿，中医把它叫做“海底发”， 用一味生甘草浓缩、熬膏，叫“国老膏”，用“国老膏”治疗“海底发”， 就是取一味生甘草，“清解阴经毒热”的功效。又比方说，有人用李东垣 的升阳散火汤，来治疗牙髓炎，中医把牙髓炎叫作“骨槽风”，升阳散火汤 里头是生甘草和炙甘草都在用，他用炙甘草来“调和诸药，保护中焦”， 他用生甘草来“清解阴分的毒热，阴经的毒热”。所以《伤寒论》中的甘 草汤，用一味生甘草来清解少阴阴经中的毒热，如果用生甘草，咽痛没 有缓解的话，再加桔梗来开喉痹，止咽痛。 好，我们接着往下，看看张仲景治疗咽痛还用什么方子。 312 条，苦酒汤，“苦酒汤证” “少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之” 这是一个咽喉有溃疡，有溃烂，所以他才说“咽中伤，生疮”，有溃 疡，有溃烂；而且又出现了不能语言，“声不出”，所以这是咽和喉都出 现了病变，都出现了问题，只有声带受到影响，他才会出现不能语言， “声不出”。它的病机是什么，我们以药测证。苦酒汤用了米醋，用了半