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第65 讲 厥逆证 ·797· 第65 讲 厥逆证 同学们好，我们上课。 厥阴病篇我们上次谈了厥阴病的寒热错杂正，其中乌梅丸的适应证、 干姜黄芩黄连人参汤的适应证是我们应当掌握的重点。 我们也谈了厥阴的厥热胜复证。所谓厥热胜复证从临床症状上来看， 发热和厥冷、下利交替发生。发热提示了阳气占优势，厥冷和下利提示 了阳气衰退.在厥阴病篇，就以厥利和发热天数多少的对比来判断这个病 人是阳气占优势呢，还是阳气衰退占优势，以此来判断病是往好的方面 转化还是往坏的方面转化。 我们上次课的最后也谈到了，这到底是一个什么病证。到今天还没 有一个定论，留给大家今后去做研究。 下面我们将新课，厥逆证的证治。 我们在厥阴病的开头曾经说过，赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴 病脉证并治这个题目下，曾经附了厥利呕哕（yǔe）附，因此在厥阴病前 就有，以手脚发凉为主的这样一组证候。“厥”字在《伤寒论》中如果是 指症状的话，它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多种多样， 或者是阴精、或者是阳气的不足，四末失温、四末失养可以造成手足厥 冷，或者是病理产物的组滞，使阴阳气不能运行于手足，也可以造成手 足厥冷，或者气机疏泄的失调，阳气被郁在体内而不能外达，也可以造 成手足厥冷。所以厥阴病篇的第337 条说，“凡厥者，阴阳气不能顺接， 便为厥，厥者手足逆冷是也。”我们可以把这句话看成是厥证的提纲。 大家打开将以197 页，原文337 条。所谓阴阳气不相顺接，它应当 是一种病理的异常的变化，正常的情况下，就应当是阴阳气相顺接。这 么说一个笼统的话，朱家有许多不同的解释，实际上是一个非常简单的 概念。人体的阴血和阳气运行周身，在外温养和营养四肢末梢，在里温 养和营养五脏六腑。阴精和阳气运行周身，如环无端，这就叫阴阳气相
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郝万山讲伤寒论 ·798· 顺接。阴精和阳气运行周身，如环无端，就像一个圆环，哪个是开始， 哪个是终结，区别不出来。阳气也是这样运行，阴血阴精也是这样运行， 这样的正常运行就叫阴阳气相顺接。那么什么叫阴阳气不相顺接呢，实 际上刚才我们已经做了解释，不管是什么样的原因，或者是阴精阳气的 不足，或者是病理产物的阻滞，或者是气机的郁遏，使阴精、阴血或者 阳气不能外达手足，就会造成手脚发凉，这就形成了厥证。所以阴阳气 不相顺接可以看作是导致厥证的总的病机。 作为一个厥，他的症状表现是什么？在《伤寒论》中的这个厥，作 为一个临床症状，就是指手脚发凉。“手足厥冷是也”就是指的手脚发凉。 在《黄帝内经》里，这个厥有时候是指手足厥冷，有时候是指晕厥，像 气厥、煎厥、薄厥，那就是一时的意识的丧失、晕厥，而《伤寒论》里 的厥就是专指手足厥冷，不包括晕厥在内。所以我们可以把337 条，或 者把它当成厥证的提纲，这条条文是我们要求大家背诵一百多条文之一。 下面就具体地讨论常见的厥证。 首先是热厥。热厥的基本病机是什么？是热邪内伏，使阳气内郁而 不能外达，因为是热邪内付，使阳气内郁而不能外达，它的病因是因为 热邪，所以把它叫做热厥。怎么判断这个厥冷是热厥？335 条，“伤寒， 一二日至四五日，厥者比发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者 热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”这一条就提供了诊断热 厥的依据。要诊断热厥的话，应当先热后厥，见厥而热不退。这个病先 有发热，提示了这是个热证，随后热邪内闭，热邪内郁，使阳气内郁而 不能外达，出现了手脚发凉。但这个时候发热仍然是持续存在，从病史 上来看，这种厥才是热厥。为什么要这样来分析呢，大家想一想，那个 阴盛格阳证，有没有手足厥冷呀？有吧。下里清谷，自利而渴，畏寒踡 卧，四肢厥逆，这是阳衰阴盛证。等发展到阴盛格阳的时候，有身热反 不恶寒，有身热，这个时候畏寒踡卧虽然没有了，但是下里清谷，自利 而渴，手足厥冷的症状仍然存在，这个厥我们把它叫做什么呢？叫做寒 厥，所以寒厥发展到最后，出现阴盛格阳的时候，病人有厥冷、有发热， 而热厥有寒冷有发热，那这两个你在临床上判断它是寒厥呢，判断它是 热厥呢？这必须从病史上来判断，如果这个人是先厥后热，我们反过来，
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第65 讲 厥逆证 ·799· 见热而下利清谷不止，这是什么？这是寒厥的阴盛格阳，所以判断热厥 和寒厥这两个证候，一个是真寒，一个是真热，那你要判断错的话，用 药那是南辕北辙，必然造成不良后果。所以我们诊断热厥的时候，它应 当先有热证，随后发展到邪热内闭而见到厥，虽然见到厥冷了，但是仍 然是高热不退，这才是诊断热厥的指征，而且也是和寒厥相鉴别的。这 是诊断热厥的第一个指标。 第二个指标呢，是“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，也就是说，对 于热厥来说，热厥内闭、热厥内伏的程度是成正比的。热厥，手脚越凉， 说明它热邪内闭的程度也越重。 热厥证今天我们临床上见于什么证候，儿童比较多见，因为儿童的 这种神经调节功能比较差，一发热就容易导致热邪内郁，热邪内闭，出 现手脚发凉。对于成年人来说，出现热厥，病情常常比较重，比方说感 染中毒性休克早期的病人，休克的病人，周围循环不良，手脚必然是冷 的、凉的。原来有一个感染、有发热，后来出现了手脚发凉，作为一个 临床医生来说，就要高度警惕感染中毒性休克的发生。所以对成年人见 到热厥，病情相对来说就比较重一些。热厥，里热没有成实的，在治疗 上用清法。热厥，里热已经成实的，当然是用下法。用清法用那个方子？ 下面我们学习350 条的时候会提到。 现在335 条说“厥应下之”指的是热厥里热已经成实的，可以泻下。 我想请问大家，泻下用那个方子合适一些？有说承气汤的，有说大柴胡 汤的，哪个更合适？应当说热厥有热邪内闭，气机失调的问题，又有实 热阻滞于体内的问题，所以大柴胡汤相对来说更为合适，因为大柴胡汤 既可以清泄在里的湿热邪气，又有柴胡汤疏通气郁，因此对于热厥用大 柴胡汤是最合适的、最恰当的。所以有人遇到感染中毒性休克（前期） 的病人，有高烧、有周围循环不良的倾向，就是还没有发生休克，休克 前期的一些表现时，就及早的用大柴胡汤，所以有人居然说，大柴胡汤 有抗感染中毒性休克的作用，我们今天虽然不能这么说，但是他对热邪 有内闭的倾向，已经出现手脚发凉的时候，用大柴胡汤，特别是里热已 经成实的用大柴胡汤应当有良好的疗效。“而反发汗者，必口伤烂赤”， 一个热厥的病人，你见到发热，不要想到只有发汗才能退热，如果你见
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郝万山讲伤寒论 ·800· 到发热，想用发汗的方式来退这种热，而误用辛温发汗法的话，那么不 就是“以热助热”吗，特别是里热已经成实的，你有用辛散的药要伤津 液，用辛温的药助里热，里热上攻，就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等等 这样的火热上炎的病变。这一条提示了诊断热厥的两条指征，先热后厥， 见厥而热不退，另外厥和热的程度是成正比的，手脚越凉、热邪内闭也 越严重。对于热厥的治疗，提出来里热成实的，可以用下法，而禁用发 汗。 看339 条“伤寒热少厥微”，这是个热厥得非常轻的证候，只是一个 热郁在体内，热也不多，厥也不重，“指头寒”，“指头寒”就是手脚末梢， 稍稍凉一凉。“默默不欲饮食”这是气机郁结的表现，既然这一条是放在 厥阴病篇来讲，这显然是肝气内郁，情志不爽。“嘿嘿不欲饮食”这个症 状我们在少阳病前遇到过，肝和胆都是主疏泄的，肝胆疏泄的功能，能 调畅人的情志，能促进脾胃的消化。现在热郁厥阴，肝气内郁，情志不 爽，所以有心中不爽快的感觉，嘿嘿是心中不爽快的一种感觉，病人主 诉： “大夫，我老高兴不起来，心里头不痛快，或者心里有种委屈的感觉”， 这正是厥阴肝气郁结，情志不爽的表现。那个“不欲饮食”呢，在这里 是肝气郁结，胃气失和的表现。 人的情志对消化系统机能的影响，是非常明显的。甚至是立竿见影 的，把饭都摆在桌子上，从菜来看，色香味俱全，正要吃的时候，突然 有人送来一封信，说你最喜欢的人他出了车祸，琢磨琢磨，你这这顿饭 还吃不吃了。所以精神情志对饮食的影响，肝胆之气郁结对脾胃的影响， 都是立竿见影，都是非常明显的。少阳病有“嘿嘿不欲饮食”，厥阴气郁、 阳郁也有“嘿嘿不欲饮食”，可见厥阴和少阳，在某些证候上是非常类似 的。少阳有邪，可以有往来寒热，厥阴有邪，可以有厥阴胜复。往来寒 热是寒时不热，热时不寒，寒热交作，发无定时，在一天之中反复发作 多少次。而厥阴的厥阴胜复呢是热几天、冷几天，冷几天、热几天，仍 然是寒热交替，只不过它是以几天为一个周期，所以厥阴和少阳在许多 地方的临床表现有相类似的地方。这个烦燥是郁热扰心的表现，因此这 是一个热郁体内、肝失疏泄，阳气不能外达造成的一个热厥，只不过这 是个热厥的轻证，仅仅是手指头凉一点。这个轻证，它可以自愈，也可
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第65 讲 厥逆证 ·801· 以发生新的变化。“数日”，用不了几天，“小便利，色白者，刺热除也。 欲得食，其病为愈”。“小便利，色白”来看，原来应当是小便短赤，因 为它有热郁呀，里有热郁，热伤津液，他有小便短赤，现在由小便短赤 的热像变成小便白，小便正常了，那这是热邪已经得到疏达。已经得到 排泄的一种表现，已经得到解除的一种表现，由“嘿嘿不欲饮食”变成 了“欲得食”，这是肝气已经疏达，胃气已经调和的一种特征，所以这时 病也好了，那你就不要用药物来治疗了。 热厥而呕，厥是阳气内郁加重的表现，因为由“指头寒”，变成手足 厥冷，厥冷的程度加重了，这个呕是热郁，肝热犯胃的表现，由“嘿嘿 不欲饮食”，食欲不好，现在干脆变成了肝热犯胃，胃气上逆的呕吐，是 热郁更加严重的表现。“胸胁烦闷”，这是肝经气郁的特征，因为肝经也 是通过胸胁的。你看少阳经有邪，有“胸胁苦满”；足厥阴肝经有邪，有 “胸胁烦满”，“其后必便脓血”，由于热郁体内，肝经郁热下迫大肠，就 可能出现大便脓血的临床表现。一旦出现大便脓血，那我们用什么方子 来治疗呢，可以考虑用白头翁汤来治疗，我们后面将会提到白头翁汤。 这是热厥轻证的两种转归，一种是自己好了，一种是加重了。 下面看350 条，“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。一个外 感病，“脉滑”这时里热的表现，有里热又出现了手足厥冷，这正是热厥 的特征，是热邪内伏，热邪内郁，使阳气不能外达。从脉滑来看，这个 热还没有和有形的病理产物相结，也就是说里热没有成实。我们说这个 “实”，不是指的《内经》所说的“邪气盛则实”的实，而是指的有形的 病理产物，痰、饮、水、湿、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理 产物，在伤寒论中把它叫做实。这个脉滑提示了，热邪没有和有形的病 理产物相结，因为它不是脉沉实。既然是里热，就用白虎汤来辛寒折热、 来清热，这是用白虎汤来治疗热厥。 我们学这一条，要注意和阳明病篇的白虎汤适应证的另外一条相联 系，在阳明病篇曾经提到，“伤寒、脉浮滑，此表无寒，里有热、白虎汤 主之。”这个”表无寒，里有热”是我们根据张绍祖的桂林古本《伤寒杂 病论》改的伤寒、脉浮滑”，此表无寒，里有热、白虎汤主之。在《伤寒
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郝万山讲伤寒论 ·802· 论》中的白虎汤适应证，它的脉象就在这两条中，一个是脉浮滑，一个 是脉滑。所以伤寒论中，白虎汤适应证的脉象，没有脉洪大，这是我们 在讲扬名病篇的时候就已经提到的。好了，热厥我们就已经谈完了。从 原文涉及到的热厥的症状来看，热邪内郁、热邪内闭，显然也涉及到了 肝气的内郁，因为他有嘿嘿不欲饮食，有胸胁烦满，有厥而呕，显然也 涉及到了肝气的内郁，肝气内郁也涉及到肝气的犯胃，也涉及到气郁之 后的情志不爽，这也体现了厥阴病在情志上的联系，厥阴病影响了消化 系统的机能的临床特征。 下面看寒厥，寒厥的证候实际上我们在少阴病篇都谈了，应当说寒 厥它不是厥阴病，这是少阴病，是少阴阳衰，四末失温。 353 条，“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者， 四逆汤主之。”“大汗出”是肾阳虚，阳不摄阴。“热不去”是阴盛格阳。 “内拘急”是腹中疼痛。“四肢疼”这个都明白，是四肢疼。里面有肚子 疼，外面有四肢疼，这是阳虚寒凝所造成的，阳虚寒凝，寒主凝滞，气 血涩滞不利，它就出现疼痛，在里面有腹中拘急疼痛，在外面有四肢疼 痛。“双下利厥逆而恶寒者”，这个下利是我们多次说过的下利清谷，它 的病机就是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，这个厥逆显然就是我们刚 才所说的少阴阳衰，四末失温，正因为它是阳衰寒盛所造成的厥冷，所 以我们把它叫做寒厥，用四逆汤来治疗。这些症状我们在讲少阴病的阳 衰阴盛证给大家归纳的时候，都归纳进去了。 354 条，“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。”这个“大汗” 还是阳不摄阴，“大下利”这还是肾阳虚衰，火不暖土，出现了下利清谷、 完谷不化的临床表现，这个“厥冷”其实都知道，是肾阳虚衰，四末失 温，当然于四逆汤来治疗了。 所以353、354，这都是寒厥。往下看寒厥的条文。 严格的说，下面的351 条，我们把它叫做血虚寒厥。讲义第200 页， “手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”所谓“手足厥寒”就是手 脚偏凉。那么这个手脚凉是属于阳虚呢，还是属于血虚呢？看脉象，“脉 细欲绝”，细者，小也，细如发丝，这提示了阴血不足，脉道不能充盈。
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第65 讲 厥逆证 ·803· 肝是藏血的，这一条放到了厥阴病篇来讨论，所以一般认为这是肝血不 足、四末失养。我们在讨论厥的总病机的时候，谈到阴阳气不相顺接便 为厥。阴是包括阴精，包括阴血，阳是指的阳气，阳气不能运行于四末， 也会手脚发凉，阴血不能运行于四末，也会手脚发凉。血虚的病人，四 末失养的病人，也会手脚发凉。既然是血虚寒厥，在治疗上就应当养血 散寒、温通经脉，用当归四逆汤。 我们在临床用当归四逆汤的时候，要抓三个主证。一个是血虚，这 是个病机了，以病机代症状，让血虚的那些主证，唇爪不华、面色苍白、 目涩头晕等等这些都应当存在。第二个抓一个冷的症状，凉。第三个抓 痛的症状，只要是有凉、有冷、有痛、又有血虚，那你可以用当归四逆 汤来治疗。 当归四逆汤这是什么药物组成的呢？它是桂枝汤去掉生姜，加上通 草、细辛、当归三个药。桂枝汤本身是一个疏通经脉的，加上当归来养 血，加上通草来通络，加上细辛来散寒。我在这里需要特别说明通草这 个药它实际上是木通。《伤寒论》中的通草，汉代所说的通草指的是木通。 但是我们今天在这样一个血虚有寒，末梢发凉的这种证候中，我们用木 通显然是不合适的，更何况北方药店中的木通都是关木通，那我们更在 使用上要有所忌讳，所以我们在用当归四逆汤的时候都不用木通，要取 养血通经的效果，我们选什么呢？选鸡血藤，不用木通，我的习惯是用 鸡血藤，既养血又通经，而且量不要太少，一般用都用30 克。 我们抓住血虚，冷，痛这样三个关键，比方说冻疮，手脚到深秋就 开始长冻疮，你用当归四逆汤口服，用药渣子煮水给他泡洗手脚，只要 冻疮没有破溃，那就改善微循环的这个机能非常好。许多人吃完以后， 他就觉得身上暖烘烘的，手脚自己就转热了，对改善周围末梢循环的这 种疗效是非常明显的。 我后来用这个方子治疗雷诺氏综合证，雷诺氏综合证是肢端动脉痉 挛证，一受凉风吹，一沾凉水，末梢动脉痉挛，末梢青紫疼痛。冷、痛 有了，如果病人再有血虚的指征，那你用当归四逆汤，有一定的疗效， 这个病很难治啊，我只是说有一定的疗效，不像治疗冻疮效果那么好，
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郝万山讲伤寒论 ·804· 治疗痛经，少腹冷痛。你看，少腹部是肝经所过的部位，痛经少腹冷痛， 如果又伴有血虚，当归四逆汤和其它的养血通经的药物合用，也有一定 的疗效，治疗男性的疝气痛，少腹部坠痛，受寒了加重，或者少腹冷痛， 少腹部这也是肝经所过的部位，也可以用当归四逆汤配合天台乌散这类 的方子，也有一定的疗效，所以当归四逆汤治疗血虚经寒在临床症状你 抓三点，有冷、有痛、又有血虚，你就可以用，是肝经循行部位的也可 以用，不是肝经循行部位的也可以用，是个很好的方子。 352 条，“若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。”这 里所说的“内”应当是我们刚才拟谈到的351 条的“外”相对而言，因 此我们把血虚寒厥，351 条，因为它是在厥阴病篇里叫做血虚经寒。哪 一经有寒呢？肝经有寒。“内有久寒”是指的肝脏有久寒，肝脏有沉寒痼 冷。肝有寒，肝寒就会犯胃，肝寒犯胃就会出现呕吐。那么肝寒的临床 表现是什么？后面我们讲吴茱萸汤适应证的时候就会提到，我们在这里 不多做介绍。就是说内有久寒，在经寒的基础上，脏有寒，这就是经脏 两寒。厥阴经脏两寒，那我们用什么方子来治疗啊？经寒的用当归四逆 汤，脏寒的用吴茱萸汤，经脏两寒我们就把两个方子结合起来，这就叫 当归四逆加吴茱萸生姜汤，就是在当归四逆汤的基础上加吴茱萸和生姜 两味药，这就可以了，就能够起到经脏同温的作用。 当归四逆加吴茱萸生姜汤在服药的方法上有一点特别，“上九味，以 水六升，清酒六升和，煮取五升，温分五服。”首先说这个方子要分五次 吃，我们以前的方子不是分三次吃就是分两次吃，很少有分五次的，你 看这个方子分了五次吃，所以每次的量就显然不是太多。其次要注意这 个方子需要用清酒，就是清纯的陈米酒，和水每样者六长，1200 毫升， 共同来煮这个药，以增强温经通阳复脉的效果。 在《伤寒论》中，有两个方子用到了清酒来煮这个药，一个是炙甘 草汤，也叫复脉汤，一个是当归四逆加吴茱萸生姜汤，它们用清酒来煮 药，共同的一个作用益气血、通阳气、通经脉，这是共同的作用。而在 炙甘草汤里头，用清酒还有行药滞的作用，因为炙甘草汤里头，用了那 么多养阴的、滋腻的药，熟地、麦冬、阿胶等等，所以用清酒除了通阳 续脉之外，还有行药滞，以免这些养阴药滞腻脾胃。我们今天没有清酒，
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第65 讲 厥逆证 ·805· 其实在煮药的时候，可以用少量的黄酒来代替，或者就直接用醪糟那个 清水，醪糟那个液体，不要放米来代替这个清酒，可以提高疗效，血虚 寒厥和经脉两寒的，当归四逆加吴茱萸生姜汤证，我们就谈完了，下面 还有340 条是冷结膀胱关元致厥，这一条也应当归属于寒厥的范畴，“病 者手足厥冷，言我不结胸”，你看这个病人还非常懂得医学，说我不是结 胸证，手脚发凉，病人告诉你大夫，我不是结胸证，也就是说我这个疼 痛不在胸胁，胸腔不疼、上腹部不疼，而是小腹满痛，“小腹满，按之痛”， 不是上面的问题，而是小腹部，是肝经所过的部位，小腹部胀满，小腹 部按之疼，所以张仲景说“此冷结在膀胱关元也”。这是寒邪凝结在膀胱 关元，就指的下焦，指的肝脉，指寒邪凝结在肝脉。膀胱关元是泛指的 一个部位，这个证候我们可以用灸法，比方说灸关元，灸气海，灸中极 都是可以的。要用药的话，当归四逆汤是可以的，因为它是肝经循经部 位上所出现的冷，所出现的疼，可以用当归四逆汤。这一条不是重要的， 我们就把它放到这儿，可以看成是厥阴经中寒凝，厥阴经中寒凝。 关于厥证的349 条，“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”因为在《伤 寒论》上灸法常常用于虚寒证，而这个证候又有手足厥逆，所以对这个 脉促来说，注家一般认为这是个虚数无力的脉象。就是快啊，是个虚数 无力的脉象，它主阳虚，促脉主阳虚。我们在太阳病篇曾经提到“太阳 病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”因为他是胸满，那提示 了胸阳不振，心阳不足，所以在治疗上用桂枝汤去掉芍药，留下纯辛甘 化阳的药物来温振胸阳，温振胸阳，袪邪达表，所以那个脉促就是脉快 而无力的、阳虚的，一种虚性的、代偿性的脉促。我们在这里遇到这个 脉促那就可以看成是一个阳虚的一个虚性的代偿。当然对阳虚的寒厥， 可以用灸法。好，这一条也不是重点，我们了解就可以了。 其他的厥证，355 条，是痰阻胸阳致厥，这是瓜蒂散证，由于痰浊 有形邪气阻滞胸中，使胸阳不能外达，出现了手足厥冷，所以在治疗上 就用涌吐痰实的方法，用瓜蒂散。这个条文在《金匮要略》里还会详细 谈到，所以原文的每一个症状的病机，我就不在这里多说了，我们讲义 上的释义也写得非常清楚，留给大家自学。 356 条讲的是水阻胃阳致厥，原文说：“伤寒，厥而心下悸，宜先治
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郝万山讲伤寒论 ·806· 水，当服茯苓甘草汤，去治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”这是由 于胃虚水停胃脘，中阳被阻不能外达，其实人体的阳气是循环周身、贯 通一气的，任何一个局部受到了阻滞，都会造成整体的阳气运行失调。 痰阻胸阳的，胸中阳气不能外达，也就影响了周身阳气的运行，可以出 现手脚发凉，水停胃脘，中阳被阻，整个阳气的循环受到影响，它也会 造成手脚发凉。所以我们把这种证候叫做水阻胃阳致厥。那么水阻胃阳 致厥的这个证候，它的临床表现主要有这么几个特征，一个是有心下悸， “伤寒厥而心下悸”嘛，有心下悸。这是胃阳，胃中的阳气，和水邪相 搏的表现，病人自己觉得上腹部在跳动，如果医生推按他的上腹部的话， 可以听到振水声。这个问题我在讲五苓散的时候，曾经提到过五苓散证 是太阳蓄水，水蓄下焦，而胃虚水停中焦的证候，你推按他的上腹部， 可以听到振水声，就好像一个塑料口袋裹着一口袋水一样，手脚发凉、 心下悸、上腹部有振水声，对水停胃脘的证候来说，这是它的三个主证。 五苓散证是下焦蓄水，现在我们讲的是中焦停水，在《伤寒论》中， 就要把中焦停水和下焦停水进行鉴别，那么鉴别的关键是口不渴这是中 焦停水，小便利这是中焦停水，言外之意是说五苓散证它有口渴，有消 渴、有渴欲饮水，五苓散证它有小便不利。所以356 条应当和太阳病篇 的73 条、127 条结合起来看。73 条说“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之， 不渴者，茯苓甘草汤主之。”那就是以渴和不渴来区别中焦停水还是下焦 停水。127 条说“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者， 必苦里急也。”这就是以小便的利和小便的不利来区别中焦停水和下焦停 水。因为水停中焦呢，它没有影响全身的气化，膀胱气化机能正常，所 以废水的排出功能不受影响。小便正常，膀胱气化机能正常，津液能够 输布上承，所以它不会有口渴。中焦停水，不仅不会有口渴，而且还因 为水停胃脘，病人不敢喝水，喝完水，他就觉得胃脘更加胀满。对于中 焦停水的证候，治疗用茯苓甘草汤。如果不及时治疗这个胃中的水的话， 水邪浸入肠道就会造成下利。治疗中焦停水，用茯苓甘草汤，这张方子 我们在太阳病篇已经学过了，这是苓桂姜甘汤，它是苓桂剂的一张方子。 这个方子重用生姜来温胃化饮消水，这种病容易反复发作，其实我们这 个胃负担很重，我们每个人都有各种欲望，一会想吃点冷的，一会想吃
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第65 讲 厥逆证 ·807· 点热的，一会想吃点辣的，一会想吃点甜的，除了正顿饭之外，还吃许 多零食，增加它的负担，所以胃虚停水的证候治疗好了之后，常常容易 复发，为什么？就是控制不住我们这个嘴，所以我们治疗这种病人，你 就要告诉他，吃药的同时，你要注意节制饮食，不要使胃负担增加太多， 这样才能够巩固疗效。 关于厥阴病篇谈到的厥证，主要涉及到热厥、寒厥、血虚寒厥、痰 阻胸阳致厥和水阻胃阳致厥，下面有一个厥证的治疗禁忌。330 条，“诸 四逆厥者，不可下之，虚家亦然。”这里所说的“诸四逆厥者”是那些诸 多的虚寒厥证，那些众多的虚寒厥证，不可以泻下。“虚家”，对于虚证 的病人，也是同样的不可以泻下。 347 条，“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡 血，下之死。”现在一个外感病五六天，没有出现结胸证，肚子是软的， “脉虚”，按之没有力量，又出现了手脚发凉，这是怎么回事？仲景说“此 亡血”，说这是血虚所造成的，所以这里描述的是个血虚的寒厥。血虚寒 厥，当然阳虚的寒厥不可下，血虚的寒厥也不可以下。血虚寒厥怎么治 疗？那就用当归四逆汤来治疗。 这样的话我们把厥证就谈完了。厥证可以有多种原因所造成，但是 不管由什么原因，不外乎是阴阳气不相顺接。前面我们提到了脏厥，那 是内脏真阳衰微，四末失温所造成的，那种厥冷有其人躁无暂安时者， 预后不良。我们前面也提到了蛔厥，那里上热下寒，蛔虫中阻，阴阳气 不相顺接造成的厥冷，治疗用乌梅汤、乌梅丸。热厥是热邪内闭，阳气 内郁而不能外达造成的厥冷，治疗应当治病求本，或者用清法清里热， 或者用下法下里实热。寒厥就是少阴阳衰，四末失温的证候，用四逆汤、 通腑四逆汤来治疗。血虚寒厥我们就用当归四逆汤来治疗。痰阻胸阳致 厥，用瓜蒂散来治疗。水阻胃阳致厥，用茯苓甘草汤来治疗。还有一个 厥，我们应当注意到，这就是气郁作厥。关于气郁作厥，我们是在少阴 病篇的靠后的部分谈到的，那就是那个四逆散证，少阴阳郁而不能外达， 治疗用四逆散，通过疏通气机的方法，来疏达少阴的阳郁。 上述的厥证，热厥、寒厥、血虚寒厥、水阻胃阳致厥、气郁作厥是
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郝万山讲伤寒论 ·808· 我们必须掌握的，再加上厥证的提纲，这是我们必须掌握的，这些情况 临床多见。痰阻胸阳致厥，现在几乎看不到，所以其它的都是我们必须 掌握的。 厥阴病篇附入的厥证有的和肝有关，有的和肝关系不大，但是既然 造成了厥，那么它总有气机疏泄失司的因素在内，所以后人把这个厥证 附入到厥阴病篇，应当说有一定的道理。 关于厥证我们就谈完了。 我们就讲到这里。好，下课。
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第66 讲 辨下利、辨呕吐 ·809· 第66 讲 辨下利、辨呕吐 同学们好，我们上课。 我们上次课重点讲的是“厥阴病篇”的厥证。 厥作为一个症状来讲，指的是手足厥冷。那么导致手足厥冷的，可 以是多种原因，但在《伤寒论》中，它说“凡厥者，阴阳气不相顺接， 便为厥”来概括所有厥证的病机。那么所谓阴阳气不顺接，是指的人体 的阴精、阳气，不管是由于什么原因而不能够营养四肢末梢，这就叫阴 阳气不相顺接。或者是阴津阳气的不足，或者是病理产物的阻滞，或者 是气机的郁遏，使阴精、阴血或者阳气不能外达于四末，这就叫阴阳气 不顺相接，这就是造成手足厥冷的基本病机。 在《伤寒论》中我们学过的厥证，主要有热厥、寒厥。热厥是热邪 内闭，使阳气内郁而不能外达造成的手足厥冷，它以先热后厥，见厥而 热不退，厥深者热亦深，厥微者热亦微为特点。对热厥的治疗，里热未 成实的，我们用清法，里热已成实的，我们用下法。清法用白虎汤，下 法《伤寒论》没有提供方子，我们主张用大柴胡汤。 寒厥实际上是少阴病，是少阴真阳衰微，四末失温，我们可以用四 逆汤、通脉四逆汤等等，白通汤也是治疗寒厥的。血虚寒厥是指的肝血 不足，复受外寒，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，治疗用 当归四逆汤，养血通经散寒。 水阻胃阳致厥，是胃虚水停中焦，水邪阻遏中阳所造成的厥冷，治 疗用茯苓甘草汤，温胃化饮消水。 痰阻胸阳致厥，是有形痰浊阻遏胸中阳气，使阳气不能外达，治疗 用瓜蒂散涌吐痰实。 气郁作厥，见于少阴病篇，那是少阴阳气内郁而不能外达，治疗用 四逆散，疏肝解郁，疏达郁阳。 除此之外，我们也提到了脏厥和蛔厥。脏厥证是五脏六腑的真阳相
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郝万山讲伤寒论 ·810· 火衰竭，不仅手足厥冷，而且全身皮肤都凉，其人躁无暂安时，出现了 一派阳衰阴盛，真阳亡绝，正不胜邪的表现，愈后不良。 至于蛔厥，是上热下寒，蛔虫中阻，阴阳气不相顺接，它的临床表 现以时烦时止，得食而烦，须臾复止（为特征）。在烦的时候可能会见到 手足厥冷，治疗用乌梅丸或者乌梅汤。 这是《伤寒论》中以厥阴篇为主，涉及到少阴病篇，谈到的厥证的 治疗，这些厥证在临床上都可能见的到，要把这些厥证的证治的内容， 能够掌握。 我们说厥阴篇附入了厥利呕哕（yǔe）这么多内容，（其中）厥证我 们讲完了，下面我们看下利。 请大家打开讲义的204 页，看原文的358 条，“伤寒四五日，腹中痛， 若转气下趣少腹者，此欲自利也”。这个趣味的趣同趋，趋势的趋，其实 这就是下利的先兆。我们讲义上的提要说，欲作自利的先兆，不如把这 个欲作去掉，就是自利的先兆，其实这就是描述要拉肚子之前的一个自 我感觉。一感到肚子痛，同时感到肚子咕噜咕噜响有气往下走，那可不 得赶快上卫生间吗，就这么简单的一个条文。虚寒下利也是这样，其实 是湿热下注的下利也是这样。肚子一痛，咕噜咕噜气往下走，湿热下注 的下利它也是这样，就是所有的下利的先兆表现，都有气下趋少腹。这 一条简单了解就可以了。 下面看371 条和373 条，厥阴湿热下利。“热利下重者，白头翁汤主 之”，“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”这两条原文提到了 白头翁汤。其实白头翁汤的适应证，放到了厥阴病篇来讨论，注家一般 认为，这是一个肝经湿热下迫大肠，那么既然有湿热下迫大肠，所以它 的特点就是里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这4 个症状。其 中里急后重是典型的湿热下注的表现。 这个症状我们前面已经说过几次。火性急，暴注下迫，所以有里急。 一有便意，他就控制不住，这叫里急。由于它是湿热下迫大肠，湿为阴 邪，重浊粘滞，所以它又下重难通，困难的难，更何况湿邪容易壅遏气
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第66 讲 辨下利、辨呕吐 ·811· 机，气机不畅也是造成下重的一个原因，为什么后世治湿热下利，加上 木香这些行气的药呢，所以湿邪本身重浊粘滞造成了下重。湿邪壅滞气 机，气机不畅也是下重的原因。“有一分里急就有一分热，有一分下重就 有一分湿”，这是后世医家的认识。湿热腐破血络，为什么有大便脓血啊， 湿热腐破血络，所以他有大便脓血。湿热凝滞气机，所以他可以有腹中 疼痛。 《伤寒论》371 条、373 条都没有提到腹中疼痛这个症状，但实际上 湿热下利都有腹痛，这是湿热凝滞气机所造成的。还有个症状，就是欲 饮水。我在这里为了把它变成4 个字，写了渴欲饮水，《伤寒论》的原文 上是“欲饮水”。这个欲饮水的病机，一个是因为湿热互结，津液不化， 再一个因为有热，热盛伤津，所以他有口渴。 这样的话，三阴都有下利，我们不妨回顾一下，三阴下利它们的特 点和区别。 大便稀溏，自利不渴的属太阴，你看它大便的性状是大便稀溏，它 伴随的症状是不渴，我们是用大便的性状和渴与不渴来区别三阴下利。 大便稀溏，自利不渴的属太阴，治疗用理中汤、附子理中汤、四逆汤一 类的方子。 下利清谷，自利而渴的，大便的性状是下利清谷，伴随的渴和不渴 的问题是自利而渴。下利清谷，自利而渴的属少阴，治疗用四逆汤，补 命火、补肾阳来暖脾土。 厥阴下利的特点，是里急后重大便脓血，他大便的性状是脓血便， 是里急后重便脓血，渴欲饮水，这个渴欲饮水，和少阴病的自利而渴相 比较，这个口渴就会严重得多，不象少阴病的口渴，是喜热饮，不多饮， 那毕竟是阳虚，气化失司，津液不生嘛，津液不化，湿热下注的下利渴 欲饮水，甚至可以喜冷饮，它有热。 肝经湿热下迫大肠的这个下利，注家之所以强调，这是肝经湿热下 迫大肠，是因为这两条放在了厥阴病篇来讨论，实际上这两条，我们在 临床上所见的它就是个大肠湿热，不一定涉及到肝。所以当我们临床上
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郝万山讲伤寒论 ·812· 遇到急性细菌性痢疾，或者急慢性的阿米巴性痢疾，有里急后重、大便 脓血，你就直接可以用白头翁汤来清利大肠的湿热，不一定要和肝经来 联系。这是我们临床上用白头翁汤的时候，只要是大肠湿热，大便脓血， 有里急后重的你就可以用，它是急慢性的细菌性痢疾也罢，它是阿米巴 性痢疾也罢，它还是溃疡性结肠炎也罢，只要有里急后重、大便脓血、 腹中疼痛、渴欲饮水这4 个主证，你就可以用它。临床用的时候可以口 服，把汤药做成煎剂来口服，也可以做成煎剂过滤以后，温度合适的时 候来灌肠。你比方有的人不愿意口服，或者一些特殊的小孩，他硬是拒 绝吃药，那你把他按在那儿灌肠，也是一种方法。或者病情比较重，上 面口服，下面灌肠，都有很好的疗效。 白头翁汤是治疗湿热下利的一张名方。它由4 个药所组成，白头翁 是治疗湿热下利的要药，重要的要。下面的黄连、黄柏，清热燥湿，也 是治疗热利的重要的药。秦皮苦寒入肝，有清湿热、凉血的功效。秦皮 略有一点涩性。 我在临床用这个方子治疗湿热下利的时候，常常要加马齿苋 (xiàn )。这个马齿苋也罢，还有我以前上课提到的蒲公英也罢，清热解 毒、清热利湿，它不伤胃。这个马齿苋我们可以让病人采了新鲜的，开 水焯完了，伴上坐作料当菜吃。治疗慢性痢疾，光有马齿苋一味就有很 好的效果。 有外地的一位县委书记，每年到了夏季，他这个慢性痢疾就复发， 反反复复有五六年的历史。后来他来北京说，你看能不能给我弄个东西， 让我很方便的长期的吃一段，让那痢疾不要再发。我说很简单，到了春 天、夏天的时候，你就发动一些人去给你采马齿苋，放在背阴通风的地 方阴干了，你把它做成粗粉。这个东西很难打成细粉，因为它纤维素比 较多。做成粗粉以后，你到了秋天、冬天，从秋天开始吃，就吃这个粉 子，一次用上3-5 克，一直吃到第二年夏天看怎么样。这么吃了半年多 以后，痢疾从此不再发作。这个马齿苋是一个治疗痢疾的很好的药。我 在用白头翁汤治疗痢疾的时候，总要加马齿苋。药房的马齿苋是干的了， 我们最少用30 克。如果是急性痢疾的话，可以用到50 克。
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第66 讲 辨下利、辨呕吐 ·813· 我们综合查了一下，关于白头翁汤临床应用的文献，我们发现一个 什么问题呢，有人用白头翁汤来治疗目赤肿痛。你说目赤肿痛和湿热下 利那差到哪去了？治疗眼睛的病，有人用他来治疗颈淋巴结核或者颈淋 巴结炎，有的用它来治疗急性乳腺炎，有人用它治疗肋软骨炎，还有人 用它治疗带状疱疹，也有人用它治疗肝炎，还有人用它治疗泌尿系感染、 急性盆腔炎、急性前列腺炎。这是对白头翁汤临床的扩大应用。 这些证侯没有一个是里急后重、便脓血的。它是通过什么途径、什 么思路可以用于这些证侯呢？这就是肝经或者肝脏的问题。这些部位都 是肝经所过，肝经连目系，肝经过颈部，肝经布胸肋，肝经抵少腹络阴 器。这些病证，你只要辨证属于肝经湿热的，都可以用白头翁汤来治疗。 这又是抓病机，扩大经方应用范围的这个思路的临床应用。 当然治疗这些病证的时候，你比方说目赤肿痛，急性结膜炎，那你 要适当的加上一些治疗眼科的专药。急性颈淋巴结炎，你也要适当的加 上一些软坚散结的药，要适当的加减。所以这个思路是我们临床常用的 扩大古方临床使用范围的一种临床思路和方法，是非常值得我们学习的。 下面看374 条，“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”。这个下利 是燥热下迫所造成的，燥热阻结可以有不大便，燥热下迫可以有下利。 就是燥热内盛，逼迫肠液大量的分泌，这就出现了下利。燥热下迫所造 成的。既然是有燥屎，那就用小承气汤来泻下，来通便。 我们题库里有一道题是说，下述哪个方子可以治下利。作为一个K 型题，我们列了小承气汤，有的同学呢就没有算小承气汤的，可以治疗 下利。他说小承气是通便的，怎么能治疗下利呢？实际上小承气汤治疗 下利是指的燥热逼迫肠液下泄的这种下利。谵语是阳明燥热内盛，阳明 燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常所造成的，这个我们在阳明病 篇已经讲了很多了。也就是小承气汤的适应证，也可以有下利。 关于湿热利和热利我们就谈完了。 下面的虚寒利实际上就是少阴阳虚，火不暖土，腐熟无权的那种下 利清谷。这个366 条，你看中间的“身有微热，下利清谷”，这个下利清
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郝万山讲伤寒论 ·814· 谷，就是火不暖土造成的。而这个病人有点阴盛格阳，阴盛戴阳的表现。 这一条大家自己看看就可以了。 370 条，“下利清谷，里寒外热，汗出而厥着，通脉四逆汤主之”。 这也是个阴盛格阳证。这个下利显然也是一个火不暖土的下利。 翻过来372 条，“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表， 温里宣四逆汤，攻表宜桂枝汤。”这是一个里虚寒的下利，又兼有太阳表 证。表证的特点是身疼痛。我们本着虚人伤寒建其中的原则，应当先补 里，后解表，这是很重要的。这一条一看大家就都明白了。 364 条，“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”。这实际上是说，里 有下利清谷的虚寒证，外又有表证，你不能够先解表，强调不能先解表。 我们了解到这个程度就可以了。 这样的话，我们发现下利有热利，有寒利，有实证的下利，有虚证 的下利，是两极转化。或寒或热，或虚或实，这正符合厥阴的特点。不 是两极转化吗？ 下面我们看辩呕哕（yǔe）。 原文378 条，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”这里讲的 是肝寒犯胃、浊阴上逆的证治。这一条也是一个要求背的一级重点条文。 这个干呕是肝寒犯胃，肝胃两寒，胃气上逆。这个吐涎沫是肝胃两寒， 饮邪不化，水饮的饮。这个涎沫不是从胃里吐出来的，而是从口腔中自 己生的。所以有的人说，他既然干呕怎么还能吐出涎呢？这个涎沫不是 从胃里吐出来的，而是他口腔中大量的分泌清稀的唾液。 有一次，我的一个小学同学，在301 医院作完食道癌的手术之后， 他出院了来找我。他就手头拿了一个喝水的杯子，但是他不是喝水，一 会儿就吐唾沫，一会儿就吐唾沫，杯子里有半杯子的唾沫，就是清稀的 唾沫不断的吐。我说，唾液在中医里把它叫做神池水，神仙的神，水池 子的池。神池水、上池水，上下的上。把它叫做金津，把它叫做玉液， 是多么珍贵的东西，你怎么全吐掉，太浪费了，说这是人体的津液所化。 当时我这么给他说。他说那怎么办。我说我告诉你，在古代的传统的养
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第66 讲 辨下利、辨呕吐 ·815· 阴的功夫里头，有叩齿、搅舌、咽津液，长期练这个吞津的功夫，这是 一个养阴的功夫，真是灌溉脏腑，濡润四肢，清神补脑，面色红润。所 以想美容，你就练这个功夫。 后来我发现一个很重要的问题，一个人在焦虑紧张的时候，他唾液 分泌减少。一个人在讲课，表演的时候，说两句话就要端起杯子喝一口 水，说两句话就要端起杯子喝一口水。说明什么问题，说明他没有放松， 身心没有放松，唾液分泌减少。所以他并不承认他（紧张），说我放松了 啊，其实他老是喝水，就说明他唾液分泌减少，只有在情绪紧张的时候， 唾液分泌才减少的。所以我常常把唾液分泌的多和少看成是这个人是不 是真正做到心身放松的一个客观指标。 我们有时侯自己不知道，是不是放松，那你就看看你是不是常口干。 像我们一念菜谱就哈拉子满口，一讲课弄不好就唾沫星子乱飞，那 这个老师是放松了。 我给我的同学谈完了金津、玉液的好处之后，他说这么珍贵的东西 啊，那我别吐出来，回去咽吧。两天以后他来找我了。他说你说的这个 方法不行啊。我说怎么了，他说我咽了一天前后心冰冰凉，前后心就象 一个大冰砣子一样。这时候我恍然大悟，对于我这个同学，食道癌手术 之后的这个同学，他分泌大量的清稀的唾液，这不是金津，不是玉液， 不是神池水，不是上池水，而是什么呢？是寒饮不化，是病理产物，是 肝胃两寒，饮邪不化，他才分泌了这样的（东西）。阳不摄阴，他才分泌 了这样的大量的寒饮。 你看看有时侯你不遇到这种事情，你真以为所有的唾液都是好的。 我说既然这样的话就别咽了。既然这样的话，我就给你吃药吧。开什么 药？吴茱萸汤。吃了一个星期，唾液分泌减少，不用再随身带这个碗吐 唾沫。吃了两个星期不吐唾沫了。 当然治得了病，救不了命，他这个饮邪不化的证侯虽然缓解了，他 毕竟是食道的肿瘤啊，又大概过了半年，我这位小学的同学，因为肿瘤 的多处的转移，就大行西去了。
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郝万山讲伤寒论 ·816· 所以我们在临床上，遇到一个吐涎沫的人，那可以判断，他是肝胃 两寒、饮邪不化。实际上吐涎沫，可以是少阴肾阳饮邪不化，可以是脾 阳虚饮邪不化，可以是肝胃两寒饮邪不化。就吐清稀的涎沫来说。这在 《伤寒论》都有描述。 我们在前面少阴病篇，讲到四逆汤的适应证的时候，曾经提到四逆 汤的另外一个适应证，可以温化胸中的寒饮。你怎么知道胸中有寒饮呢。 那个病人也可以经常吐清稀的唾液，那你怎么知道吐唾液是肾阳虚啊？ 从全身症状来看。 而我们378 条，这种吐涎沫，你怎么知道是肝胃两寒呢？也是从其 他症状来看，特别其中有一个头痛的症状。厥阴肝经头痛，它的疼痛的 部位是在颠顶。为什么是颠顶痛啊？因为是足厥阴肝经和督脉交于颠顶。 后头部疼痛的是太阳经受邪，前额疼痛的是阳明经受邪，偏头痛的是少 阳经受邪，其他阴经都不到头。所以太阴病没有头痛，少阴病没有头痛。 在诸多的阴经中，足阴经中，只有足厥阴肝经和督脉交于颠顶，所以当 足厥阴肝经的寒邪、浊阴邪气循经上扰清窍的时候，可以出现头痛。头 痛的部位是在颠顶，头痛的发作时间常常在深夜。因为这肝寒、阴寒的 证侯，常常夜间发作，血分的证侯常常夜间加重。这是我们要注意的。 我们在座的，有北京宣武中医院的同学，宣武中医院有一个很有特 色的科室，那就是脉管炎科。所谓脉管炎，是动脉血栓形成以后，造成 的末端的坏死，这种证侯疼痛。这个病房收了这样一个病人，夜里其它 病人就别想睡觉，夜里痛得他叫，打杜冷丁来止痛。到了白天他倒是睡 得呼噜呼噜的。为什么夜间重，就是因为病变在血分，病变在阴分。 我们现在谈到的吴茱萸汤的适应证，它是肝胃两寒，浊阴邪气循经 上扰清窍。自然界阴气最盛的时候，他最容易发病，所以夜间疼。 我遇到一个病人，他的床头放着一个木头箱子，那个箱子上一大片 漆没有。他的孩子告诉我，这是他爸爸夜里头痛，拿脑袋撞这个箱子， 这一大片漆都给撞得脱落了，那个箱子就给撞了一个坑。头痛了那么多 年，十来年的头痛。用吴茱萸汤，也就前前后后吃了一个月，他这个头 痛就好了。