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第66 讲 辨下利、辨呕吐 ·817· 所以上述三个症状，单有干呕可以用吴茱萸汤，单有吐涎沫可以用 吴茱萸汤，单有颠顶痛、夜间重，可以用吴茱萸汤。见到其中任何一个 症状，我们就可以用吴茱萸汤来治疗。 吴茱萸汤的适应证，我们在《伤寒论》里头遇到过三次，我们不妨 回忆一下。第一次是在阳明病篇遇到的，说“食谷欲呕，属阳明也，吴 茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”大家还记得吧？那是阳明胃家虚 寒，受纳无权。受纳无权，他一吃下就想吐，但是他没有吐出来，如果 他要随口就吐出来的话，那是胃热了。所以受纳无权，食谷欲呕。 第二次是我们在少阴病篇遇到的，说“少阴病，吐利，手足逆冷， 烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”我们在讲它的病机的时候，说它是胃家虚 寒，胃寒气逆，剧烈呕吐造成的人体升降逆乱。升降逆乱以后，就导致 了阴阳气不相顺接，而一时的出现了手脚发凉。在剧烈呕吐的同时，出 现了手脚发凉。由于剧烈呕吐，气机逆乱，所以这个人痛苦难耐，表现 了烦躁欲死。 你看那个小孩子，得了急性胃肠炎的时候，在呕吐的时候，那不是 在辗转反侧，坐卧不宁吗？家长拿手拍一拍后背，一方面告诉（他）家 长在旁边，你不要紧张，不要害怕，实际上是对他这种痛苦难耐进行一 种安慰。 现在厥阴病篇的378 条，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。” 这是肝胃两寒，浊阴上逆，所以说吴茱萸汤的适应证，病位主要在肝胃， 病性主要是虚寒。 对于寒性的呕吐，这是肝寒犯胃，也有少阴寒邪犯胃的，那就是377 条，“呕而脉弱”，这个脉弱是正虚。“小便复利”，这是阳不摄阴，“身有 微热”，如果这个“身有微热”是阳气来复的话，应当出现手脚转温，而 现在“身有微热”反而见到“厥冷”这不是阳气恢复，而是虚阳外浮， 或者是阴盛格阳。因此张仲景说“难治”。那么这个呕吐，显然就是少阴 寒邪上逆，胃失和降所造成的，治疗用四逆汤。肝寒犯胃可以吐，少阴 寒邪犯胃可以吐。
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郝万山讲伤寒论 ·818· 下面我们看379 条。“呕而发热者，小柴胡汤主之”。呕吐又伴有发 热的，用小柴胡汤来治疗。这一条曾似相识，在什么地方遇到过，在“太 阳篇”遇到过。说“呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证 仍在者，复与柴胡汤……必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”大家可能还记 得这一条，我背得可能也不是太准确的。见到呕吐和发热，一般公认这 是少阳病，胆热犯胃就出现喜呕、多呕、善呕，而这个发热呢是胆腑郁 热。 少阳病的热型有两个，邪在经的时候，正邪相争，互有进退，表现 是往来寒热。热郁胆腑的时候，它就表现的是持续发热。当然胆腑郁热， 胆热犯胃，用小柴胡汤是正治之法。这一条放到了劂阴病篇。怎么把一 个少阳的病证，放到了厥阴病篇呢，所以后世医家就认为，这正是厥阴 脏邪还腑，阴病出阳的表现。因为在太阴病篇，有这样的条文，说“伤 寒，脉浮而缓，手足自温者是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便 自利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。”大家还记得这 一条吧？这是太阴湿浊不化，日久从阳明燥化而外出阳明，我们把它叫 做太阴外薄阳明证，也把它叫做太阴病脏邪还腑，阴病出阳。 在少阴病篇，我们曾经谈到，“少阴病八九日，一身手足尽热者，以 热在膀胱，必便血也”。这条还记得吧，一个少阴病过了八九天，少阴病 不应当有一身手足尽热，结果他却出现了一身手足尽热，因为少阴病要 发热的话，它是发热的同时伴有手足厥冷，那是阴盛格阳啊，现在出现 一身手足尽热，而不是手足厥冷，那就不是阴证，而是阳证。这是少阴 外薄太阳，少阴外出太阳，不是太阳经，而是太阳腑。太阳腑有热，热 迫血妄行，就可能出现尿血，“便血”就是尿血。 所以少阴病有外出太阳的，太阴病有外出阳明的，难道厥阴病就没 有外出少阳的吗？所以就把“呕而发热者，小柴胡汤主之”看成是厥阴 脏邪还腑，阴病出阳，以此来体现三阴三阳之间病证的相互转化。三阴 三阳之间，相表里两经之间在发病和病理上的联系。 这是我们从阴阳两经之间关系的角度，来讲379 条。 我们从另外一个角度来讲379 条。我们说厥阴病，不管哪一个证侯，
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第66 讲 辨下利、辨呕吐 ·819· 它都是两极转化，下利，有寒有热，有虚有实。呕吐也应当有寒有热有 虚有实。我们刚才讲的吴茱萸汤证，是肝寒犯胃，这是寒；讲的四逆汤 证是少阴寒邪犯胃，也是寒；那么我们现在讲379 条，“呕而发热者，小 柴胡汤主之”可不可以把它当成肝热犯胃，胃气上逆啊。肝有热，它也 发热啊，肝热犯胃它也会呕吐啊。肝热犯胃，胃气上逆，同样也可以用 小柴胡汤啊。 所以“呕而发热者”我们既可以把它当作厥阴脏邪还腑，阴病出阳， 也可以把它当作肝热犯胃，这样就使厥阴病篇呕吐的证侯，有寒有热， 有虚有实，体现了厥阴病两极转化的这种特点。 下面看376 条，“呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈”。所谓呕家， 就是平素就经常有呕吐病的这个人，“有痈脓者”痈脓就是体内有化脓性 的病灶，这显然是毒热内盛所造成的。当它出现吐脓血的时候，提示了 痈脓破溃。痈脓破溃的吐脓血实际是机体排脓，给脓毒以出路的一种方 式。内脏的化脓性的感染性的病灶化脓了，破溃了，通过呕吐排出体外， 这是排脓、排毒的一种方式，这种呕吐，你不要用和胃降逆止呕的药， 这就是说不可治呕，你不要用和胃降逆止呕的药来制止他吐脓。“脓尽自 愈”把这个痈脓中的脓血吐干净了，它就不再吐了。这一条是告诉你， 有时侯呕吐是机体排邪的一种表现，你不要强行的止吐。就象太阴病、 少阴病，当他们自愈的时候，象太阴病，“虽暴烦下利，日十余行，必自 止，此脾家实，腐秽当去故也”，那个下利，你不要去止下利，那是机体 阳气恢复以后，排泄体内的湿浊邪气的一种表现，是给邪气以出路的一 种表现，你不要用止泻的方法治疗。 少阴病也有自利而愈的那个条文，那种自利也是少阴阳气恢复以后， 排泄体内的寒湿邪气的一种表现，那种下利，也不要用止泻的方法来治 疗。 关于厥阴病篇所附的下利的证侯，所附的呕吐的证侯，我们就都谈 完了。无论下利也罢，无论呕吐也罢，都体现了或寒或热或虚或实这样 两极转化的特点。而在这里头非常重点的方证，有白头翁汤证，有吴茱 萸汤证，这都是我们必须掌握的。
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郝万山讲伤寒论 ·820· 厥阴病还剩下一点点内容，我们只好留待下次课来上。 今天的课就到这里，谢谢大家。
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第67 讲 辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结 ·821· 第67 讲 辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结 大家好，我们上课。 我们上一次课，讲的是厥阴病篇的一部分内容。我们厥阴病篇呢， 还剩一点点，我想，我们把剩下的这一点内容讲完了之后，再把厥阴病 篇作一个系统的小结。所以我们在这里呢，就不对上次课所讲的内容作 归纳作总结了。上次课的最后，我们谈到了厥阴病篇所附的“下利”的 证侯和“呕吐”的证候，无论是“下利”的证候也罢，还是“呕吐”的 证候也罢，都是“或寒或热，或虚或实”，都具有“两极转化”的特点， 我还应当说明的是，这些证候，它有的根本就没有涉及到肝，没有涉及 到心包，没有涉及到厥阴经，它不应当是厥阴病。不是厥阴病为什么附 到厥阴病篇呢？这就是后世的人，或者是王叔和在整理《伤寒杂病论》 的时候，他看到厥阴病篇的原文比较少，所以他就把“厥利呕哕”一篇 的内容附到了“厥阴病篇”。但是我们惊奇的看到，他附到厥阴病篇的这 些“厥利呕哕”的证候，同样具有“或寒或热，或虚或实”，这种两极转 化的特征，因此呢，它和厥阴病的特点有相吻合的地方，所以附在厥阴 病篇，也有它的一定的内在的联系。 我们上次讲完“下利”，讲完“呕吐”，我们现在讲“哕”。请大家打 开讲义，208 页，看原文380 条： “伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫[fei4]郁，复与 之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也”。 “哕”这个字我们以前遇到过，“哕”在宋代以前得中医书籍中，它 作为一个症状，指的是“呃逆、呃忒[te4]”，也就是我们今天所说的膈 肌痉挛。所以你看《伤寒论》也罢，《脉经》也罢，《诸病源候论》也罢， 《千金翼方》、《千金要方》也罢，《外台秘要》也罢，见得到这个“哕”， 它就是指的“膈肌痉挛”，“呃逆、呃忒”，也可以把它叫做“吃逆”，实 际上就是我们今天所说的膈肌痉挛。宋朝以后，这个词义发生了变化， “哕”字就变成了“干呕”，所以在现代汉语里有“干哕”这个词，“干
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郝万山讲伤寒论 ·822· 哕”这个词就是指的“干呕”。我们《伤寒论》是汉代的著作，所以《伤 寒论》中所出现的“哕”是“膈肌痉挛”，“膈肌痉挛”有胃气上逆的因 素，也有肝气上逆的因素，也有膈气上逆的因素情况就比较复杂。它不 仅仅是一个胃气上逆。 我们现在所谈到的 380 条是讲的一个“胃中虚寒”所造成的呃逆， 因为仲景说，“所以然者，胃中寒冷故也”。这个胃中寒冷就是胃家虚寒， 这个病是怎么造成的呢？从他写的这个病历来看，伤寒一个外感病，医 生用了剧烈的吐法，又用了剧烈的下法，这就造成了中气的极度虚衰， 所以说“极虚”。这么虚的病人，医生还要给他用强烈的汗法，“复”就 是又，用了强烈的汗法。为什么用强烈的汗法呢？“其人外气怫郁”，结 果发现这个人还有些脸红，身上轻度的发热，好象是表气闭郁的一种现 象，所以又用了强烈的发汗的方法，那么发汗用的什么方法呢？用的“水 疗” 法，“复与之水，以发其汗”，用的“水疗” 法。“火疗”我们以前 介绍过，有火针，有火薰，有火熨，有火灸，它完全是治疗“沉汗痼冷” 的“虚寒证”的。“水疗”我们以前没有（特别）提到过。所谓“水疗”， 一个是饮水疗法，一个是用水来洗浴的方法。那么饮水疗法，我们在讲 “五苓散适应证”的时候提到过，但是没有直接用“水疗”这个词，我 们只是讲的饮水疗法，它治疗“胃中津液不足”的口渴，要“少少与饮 之，令胃气和则愈”。因为当胃中津伤的情况下，胃的这种受纳的功能， 脾的这种运化的功能都比较低下，胃中津伤，津液不足，机体的本能的 生理反映，就要引水自救，这就是我们多次说过的，内有所缺必外有所 求，引水自救，特别是“胃中津液不足”的时候，就想大量的喝冷水， 实际上大量的喝冷水常常造成“水停中焦”。所以仲景所提倡的饮水疗法， 就是“少少与饮之”，慢慢地每次给他喝少量的温水，因为它胃中津液不 足的时候，胃的这种受纳、运化功能都低下啊，这是“水疗”的一种方 法，使胃中津液慢慢恢复了，这种胃津被伤的口渴就得到缓解；还有一 条“水疗”，就是用水来浇浴，用水来浇浴达到什么效果呢？退热的效果。 或者用水来浇浴让他出汗，有类似于今天我们通过洗澡的方式来出汗， 来退热。这也属于水疗，那么现在这个病人，用了大催吐、大泻下，正 气大虚，虽然有一点表气的怫郁，那也应当本着“虚人伤寒建其中”的
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第67 讲 辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结 ·823· 原则，先补里后解表。也常常有时候当里气恢复了，表邪自然解除，因 为里气恢复了，营卫畅达了，正气自我祛邪，人体自我康复的机能发挥 作用，常常表邪就解除了，如果还有表邪不解除的话，那你再解表不迟。 现在一个“里气极虚”的证候，你就用水浇浴的方法来洗澡，这就更会 伤里气，所以仲景说了“中焦虚寒，虚气上逆”，就出现了呃逆不止。 那么这个证候我们用什么方子来治疗？“中焦虚寒，虚气上逆”出 现的是“呃逆”，我们抓病机，想一想我们学过的方子，哪个可以治疗“胃 家虚寒”？吴茱萸汤？对了。 吴茱萸汤，我们学过的三条原文中，阳明病篇的是“食谷欲呕，属 阳明”，那是“胃家虚寒，受纳无权”；在少阴病篇所学的“少阴病，吐 利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”那是一个“胃寒气逆，剧 烈呕吐”，结果造成阴阳气一时的不能相顺接于手足，出现了“手脚发凉， 剧烈呕吐，升降逆乱”，病人痛苦难耐，所以出现了“烦躁欲死”，这些 症状非常类似于少阴的“阳衰阴盛证”，它叫少阴病，应当说它不是少阴 病，而是少阴病的类似证，用吴茱萸汤“温胃散寒，降逆止呕”；而在厥 阴病篇，它治疗“干呕，吐涎沫，吴茱萸汤主之”，那是一个“肝寒犯胃”， 又有“肝胃两寒，饮邪不化”，又有“肝胃两寒，浊阴上逆巅顶”，也用 吴茱萸汤“暖肝胃，降浊阴”。 这三条方证都以“呕吐”为主，它们的病机是“胃家虚寒”。我们讲 的它的主证，380 条，它的主证是“呃逆不止”，对于一个“呃逆”的证 候，我们也应当辨证。在太阳病篇曾经提到过旋复代赭汤，它所治疗的 不是呃逆，在《伤寒论》中它所治疗的不是呃逆，而是“噫[ai4]气”。 这个证候是“胃虚痰浊中阻”，痰浊中阻，用旋复代赭汤“化痰，镇逆， 补中”，来治疗噫气不除。可是我们说，旋复代赭汤这张方子，在现代临 床上又常常用于“胃虚痰阻”的“呃逆不止”，还记得吧？那是旋复代赭 汤在临床上扩大应用范围，可以治疗呃逆不止。这个呃逆，只要是“胃 虚而痰浊中阻，胃气和膈气上逆”的，我们就可以用旋复代赭汤来治疗。 而治呃逆不止的时候，代赭石要适当的重用。我们现在遇到的一个呃逆， 为什么不用旋复代赭汤呢？因为它的病机不是“胃虚痰阻”，而是“胃家 虚寒，无力以降”，没有力量降，所以虚气上逆，导致的一个“呃逆不止”，
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郝万山讲伤寒论 ·824· 导致的一个“膈气上逆”。那么既然抓病机，它是属于“胃家虚寒，虚气 上逆”的话，那我们用吴茱萸汤“暖胃降逆”，完全是可以的，尽管吴茱 萸汤的适应证在《伤寒论》的有三条讲的都不是呃逆，而讲的是呕吐， 抓病机我们就可以用它来治疗胃家虚寒的呃逆不止。好，这一条，380 条，我们就作这么多的讲解。 下面看381 条， “伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。” “伤寒”是泛指一个外感病，“哕而腹满，视其前后，知何部不利， 利之即愈”。这是一个实证造成的呃逆。那么实证呢，常常是“有形邪气” 的阻滞使“膈气不降，膈气上逆”而出现了呃逆。有形邪气阻滞于腹部， 那么这个邪气是属于水湿类的邪气呢？还是属于燥热类的邪气？水湿类 的邪气阻滞气机可以有腹满，燥热类的有形邪气阻滞气机，也可以有腹 满，怎么鉴别是水湿还是燥热？那就看看大小便。所以叫“视其前后”， 看看他的小便和大便，“知何部不利，利之即愈”。如果是小便不利的， 那就是水邪阻滞，水湿留滞，腹部气机不畅就出现了腹满，然后膈气不 能降而膈气上逆，就出现了呃逆不止，这个时候就用利尿的方法。利尿 用什么方子，在通常情况下，没有明显的寒，没有明显的热，我们就用 五苓散，如果有明显的寒的，大家想一想用哪个方子合适呀？真武汤， 它有利尿的作用，它也有温阳散寒的作用，如果明显有热的，大家都知 道了按照这个思路，那就可以用猪苓汤，所以五苓散、真武汤、猪苓汤 又可以治疗“水邪阻滞，水结”所造成的膈气上逆的“呃逆”；如果大便 干结，大便不通，病人又有腹胀满，又有呃逆不止，这显然是燥实内结， 虚实的实，是燥实内结，那么燥实内结我们选什么方子为好哪？小承气 汤，因为它没有全身的那么多的毒热症状，就是一个肚子胀，我们选小 承气汤通便，调畅腹部气机，膈气可以降了，呃逆就可以停止了。我们 在阳明病篇的末尾，谈到了“实则谵语，虚则郑声”，谈到过吧，可是在 阳明病篇，“实则谵语，虚则郑声”下面，又有一条谈到了“阳虚，心神 失充，心神失养”也可以有谵语，所以谵语有实证、有虚证，但是我们 在讲郑声的时候，说“ 郑声也，重语也”，那是“正气虚衰，精神失养” 所造成的，所以郑声的临床表现，是语言反复重复一句话，而且声低息
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第67 讲 辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结 ·825· 微，所以郑声只有虚证而没有实证，我们现在讲到了呃逆，膈肌痉挛， 在前几天所讲到的膈肌痉挛多是虚证，而在这里讲到的膈肌痉挛也有实 证，就实证来说，有水的也有火的，有水结的也有火结的，这个燥实内 结实际上是火结，所以就呃逆这个证候来说，也体现了“或寒或热，或 虚或实”，这种“两极转化”的特征。好，关于厥阴病篇所附的厥、利、 呕、哕的证候，我们就谈完了。 其实厥阴病的预后这一点内容，应当说我们学校上课的时候，都是 给大家自学的，我们在这里呢，和大家一起来把原文看一看，都是非常 好理解的，先看329 条， “厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”， 厥阴病渴欲饮水，我们在厥阴病的提纲那一条里曾经遇到过，说： “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”， 那个“消渴”是大渴，饮水而不能解渴，消耗了大量的水仍然不能解渴， 所以它和后世所说的消渴病概念不是一回事，《伤寒论》中的消渴，只是 一个“渴而能饮”，消耗了大量的水，而“口渴不解”的一个临床症状， 现在渴欲饮水而不是消渴，脱水不严重，而且并没有 “心中疼热，饥而 不欲食，气上撞心”，这一些阳热症状。所以这个渴欲饮水它应当是在一 个寒盛伤阳证的基础上，寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上，出现了邪 退阳复，寒邪退了，阳气恢复了，所以阳气通达，阳气恢复以后，机体 就需要水液的滋润，这样的一个气化恢复正常的现象，他想喝水，同样 的道理，和我们在太阳病篇讲的那个阳明胃中津液不足的时候，引水自 救，在引水自救的情况下，我们所用的饮水疗法是“少少与饮之”，是一 样的。所以329 条，对于一个厥阴阴寒退却，阳气恢复，他叫水了，阳 气通达，他叫水了，这个时候你给他慢慢的喝少量的温水，以恢复体内 的阴液，这也属于饮水疗法。 360 条和361 条两条应当合起来读， “下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈”，对于这个“脉弱”我们怎 么理解，只能借着361 条来理解，“下利脉数，有微热汗出，今自愈，设 复紧为未解”，
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郝万山讲伤寒论 ·826· 由此知道，这个“下利”开始的阶段，它所伴有的脉象不是脉微弱 而是“脉紧”。“脉紧”提示了寒邪盛，因此这是个“寒盛伤阳”的证候。 所以360 条的这个“下利”，应当是阳气恢复以后，祛除寒湿浊邪外排的 一种表现，这在少阴病篇，这在太阴病篇都遇到过这种情况。你看太阴 病篇的那个“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴者身当发 黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自 止，以脾家实，腐秽当去故也“，所以那个“下利”呢，它不是太阴脾 虚寒的下利，而是脾阳、脾气恢复以后，祛除体内的湿浊、秽浊邪气的 一种表现；在少阴病篇，有“少阴病，八九日”，随后出现了这种下利， 那也是少阴病的一个祛除寒湿浊邪的给邪气出路的一种自愈的表现，所 以我们360 条、361 条的“下利”，都应当这样来理解，它不是个虚寒下 利。所以下利有“微热而渴”，这个“微热”显然它不是阴盛格阳，而是 阳气恢复。阳气恢复，阳气通达以后，它就需要补充人体的津液，它就 会有轻度的口渴，那么这个“脉弱”，是动态观察它的脉象，脉由紧而转 弱，这不正好提示了邪气退吗？这是动态观察脉象的变化，“紧主寒邪 盛”，由“紧”转“弱”提示了寒邪退，这就是《皇帝内经》所说的“大 则病进，小则平”，因此360 条说，“今自愈”，就是将要好了。 361 条，“下利”我们刚才说了，这不是“真阳衰微，火不暖土”的 下利，更不是“肝寒内迫胃肠”的下利，而是阳气恢复以后，祛除体内 寒湿浊邪的表现，这个“脉数”是阳气恢复，脉由“紧”变“数”是阳 气的恢复，有“微热”也是阳复，有“汗出”是营卫通达，它既不是阳 不摄阴，又不是里热逼迫津液外越，而是阳气通达，“身濈[ji2]然汗出 而解”，所以“今自愈”.我们这三条谈的都是放到厥阴病篇的“阳复寒 退”的自愈证，所以在自愈的过程中，有阳气恢复的征兆，或者有口渴， 或者有微热，或者有脉数，在一个阴寒证候中见到这些征兆，而这些征 兆是慢慢慢慢出现的，这都是好的兆头，这就是阴病见阳证的，或者是 阴病见阳脉，“阴病见阳脉者生，阴病见阳证者生”。 下面几条原文讲的是预后不良的证候， （校对者补充343 条：“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥 阴，厥不还者，死。”）
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第67 讲 辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结 ·827· “伤寒六七日，脉微”，这是真阳衰微，“手足逆冷”，手足厥冷，这 是阳衰四末失温，“烦躁”，严格的说，应该是燥烦，肢体躁动不宁，这 是我们多次说过的真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候， 在临床症状上表现了一种肢体躁动不宁而不自知的一种表现。它和那个 热胜，热扰心神的烦躁不同，那种烦躁是自己心里烦才躁动。就象有时 候，我们老师讲课讲得不好的时候，学生心里听着烦，烦他就不安宁， 不安宁一会儿看看书本，一会看看有什么吃得东西，我不是说我们这个 班的同学，我是说我们中医药大学经常有这种情况，所以因为他烦他才 动，而我们现在看到的这种真阳衰微的证候，你问他要干什么，他心里 已经没有那个能力来感觉了，他就是肢体躁动不宁，再严重的，正不胜 邪，出现了“撮空理线、循衣摸床”，那常常是极其危重的一种表现。 那么343 条这样一个证候，仲景用的什么方法来治疗呢，“灸厥阴”， 因为这条是在厥阴病篇，所以灸厥阴经的穴位。我们临床如果用灸法的 话，少阴、厥阴都应当灸，因为少阴是人体阴阳之根本，真阳衰微的证 候，特别是发展到厥阴病的时候，还一定伴有心肾真阳的虚衰，所以临 床我们可以灸厥阴，灸少阴。至于灸哪一个穴位，那我们根据临床常用 的末段的穴位，有的人主张灸章门，其实章门这个穴不好灸，正在两肋， 古人又用的是瘢痕灸，所以我们还是灸末端的穴位效果较好。植物的生 长有顶端优势，我们人在针灸治疗上有末端优势，实际上末端穴位的疗 效比靠中心的穴位的疗效要好多了，为什么是这个样子？主要是末端神 经末梢丰富，机体反映敏感，所以经络所接受的这个信息也强烈，因此 无论是针或灸，我们多采取针刺肘膝以下的穴位，疗效相对来说要好。 344 条，“伤寒发热，下利厥逆，燥不得卧者，死”。 一个外感病有发热，那么这个发热是热证呢？还是寒证？还是阳气 恢复啊？三种情况，热证可以有发热，寒证的阴盛格阳可以有发热，寒 证的阳气逐渐逐渐恢复也可以有发热，就看它伴随的什么症状，这个发 热伴随的却是“下利厥逆”，而“燥不得卧”，肢体躁动不宁，这是“真 阳衰微，阴盛格阳”的表现，甚至“虚阳外亡”的特征，所以这个预后 不好，这实际上就是我们厥阴病篇开头所讲的“脏厥”，内脏真阳虚衰， 燥不得卧寐，手足发冷，皮肤发凉。
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郝万山讲伤寒论 ·828· 345 条，“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。” 一个外感病的发热，它伴随着特别严重的下利，又伴随着厥逆不回， 厥逆不止，这显然是“阴盛格阳”，这样的“下利至甚”就会伤阴，就会 导致阴竭，阴脱，阴竭，这样的“厥不止”提示了阳绝，所以我们讲义 上的提要说，是“阴竭阳绝”的危证，当然预后不良。 下面看346 条，“伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者， 死，有阴无阳故也。” 一个外感病发展到六七天的时候，病情突然发生了新的变化，发热 伴随着下利，那么这个有可能是阳气的恢复，祛除湿浊邪气，也有可能 是阳气的衰退，那就要看看其它症状。“其人汗出不止”，这是个阳不摄 阴，真阳外亡的表现。因此推测，前面的发热是“阳气外亡，阴盛格阳”， 这个“下利”是个“寒湿下注”，所以“有阴无阳故也”，就是有阴寒邪 气，阴寒邪气重而没有阳气了。一个纯阴无阳的人，那就不是阳世间的 人，那就应当是阴世间的人，阴世间的人不就是死人吗，所以他的预后 不良。 362 条，“下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微 喘者，死；少阴负趺阳者为顺也。” 在下利的过程中伴有手足厥冷，又伴有没有脉，那这可能是阴阳两 伤所造成的，特别是下利以后，阴液大伤，一直脉搏摸不到，这都是可 能的。这样一个证候，存在阴阳两伤，“不温”，什么叫不温呀？是指的 手足不温，因为前面写的“手足厥冷”嘛，这个不温就是手足不温，这 样一个手足厥冷没有脉的病人，用过灸法以后，如果手脚还不转暖，如 果脉还不能够出现，反而出现了“微喘”，这是“肾气虚于下，肺气脱于 上”的表现，预后不好。 下面讲了另外一个问题，“少阴负趺阳者，为顺也”，一个虚寒下利 的证候，要判断它的预后的话，要特别注意它的中气是不是已经消亡。 少阴脉是指的太溪脉，也就是足跟动脉，我们能摸得到的，在太溪穴那 个地方，是足少阴肾经所过的部位，它是候少阴正气的强弱的。趺阳脉
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第67 讲 辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结 ·829· 就是足背动脉，我们在足背摸到的那个动脉的搏动点，相当于足阳明胃 经冲阳穴的部位，它是候脾胃之气的盛衰的，对于一个下利，阴阳两伤 的病人，他还有没有生机，我们就看看当时这个寸、关、尺三部脉摸不 到的时候，我们要判断他有没有生机，重点是看胃气。后世特别强调， “有胃气则生，无胃气则死”，我们在诊断的时候就特别强调这一点。尽 管其它脏器的正气已经虚衰了，只要胃气不衰，后天化源没有枯竭，这 个人还有一线希望，所以在362 条，寸、关、尺三部脉摸不到的时候， 他强调了趺阳脉，对判断这个人的生死预后的重要性，所谓“少阴负趺 阳者”，就是说，太溪脉不如趺阳脉强，也就是说，趺阳脉有力量，而太 溪脉没有力量，趺阳脉大于太溪脉。那就提示了胃气没有衰，胃气尚存， 留得胃气在，就留得一线生机，这也体现了张仲景保胃气的思想。 368 条， “下利后脉绝，手足厥冷，晬[zui4, 一昼夜]时脉还，手足温者生， 脉不还者死。” 这里所说的“晬时”和我们前面所说的“周时”的含义是一样的‘晬 时就是周时，就是对头儿24 小时。这个晬字的本义是指小儿周岁，小孩 满一周了，那叫晬日，我们在这里不是用的“晬日”这个词，而是用的 晬时，就是指的对头儿12 时辰，或者对头儿24 小时。下利以后摸不到 脉，这既是阳脱，也是阴伤，阳脱阴伤，手足当然会厥冷，他的预后怎 么样？你在积极治疗的过程中，助阳滋阴，积极治疗的过程中，观察他 24 小时，24 小时以后，脉渐渐的恢复了，这是真阴已经恢复的表现，手 足温，这是阳气已经恢复了，阴阳二气逐渐恢复，那这个病人还可以好。 “脉不还者死”，观察24 小时，仍然是没有脉，那这个预后就很差了。 下面我们看369 条， “伤寒，下利，日十余行，脉反实者，死。” 这样一个虚寒下利，胃气应当比较虚衰，结果脉反而摸上去是沉实 有力，弹指有力，那这提示了邪气盛，或者是真脏脉见，应当说在这里 主要是真脏脉出现了一种表现，它没有那种柔和的现象，仲景说这种情
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郝万山讲伤寒论 ·830· 况预后不良。 最后还有厥阴虚寒下利转归的辨别，这样一个小小的问题，看363 条，“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。” 这是一个阳复太过的表现，寸脉浮数是阳热上扰，阳复太过。“尺中 自涩，”这是阴血被伤，所以这种下利，它不是个虚寒的下利，是阳复太 过以后，阳热下伤阴络的下利，要是虚寒下利的话，它不应当是“寸脉 浮数，尺脉自涩”，既然是一个阳复太过以后热邪下注的下利，因此“必 清脓血”，清脓血就是便脓血，进一步发展，它会导致便脓血的，那么出 现便脓血了，我们就可以用白头翁汤来治疗。 365 条，“下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者， 为欲自止，虽发热，不死。” 沉主病在里，弦主气郁，这一条放在厥阴病篇，肝气郁。病在里， 肝气郁，气机不畅，肝气郁结之后，可以导致五脏六腑的气机失畅，那 么导致大肠气机不畅的话，就会出现下重，所以下重有的是湿邪阻滞， 有的就是气机不畅，实际上湿邪阻滞出现下重，本身也是湿邪重浊粘滞， 最容易阻滞气机所造成的，所以为什么治疗里急后重的时候，都要加一 个有行气作用的木香呢。这样一个证候怎么判断它的预后呢，“脉大者， 为未止”，这就是“大则病进”，“大则邪至”，“脉微弱数者”，脉微弱是 邪退了，脉数是阳气的恢复，阳气恢复了，而邪气也退了，这个病就要 好，“虽发热不死”，虽然它有一点发热，这是阳气恢复的发热呀，而不 是“阴盛格阳，虚阳外越”的发热，所以虽然见到这种发热的话，因为 它是阳气恢复的发热，不会有亡阳的死证。 这样的话，我们把厥阴病篇的内容就都谈完了。厥阴病篇一共56 条， 你要看《伤寒论》原书的文字的话，真是错综复杂，变化多端，后世医 家对厥阴病实质的争议，到现在也没有终止，所以我在给本科班做教学 的时候，关于后世医家对厥阴病篇的研究的这个争议呢，我们没有更多 的时间来做介绍，如果大家以后专门研究《伤寒论》的话，你可以去看 这些后世的研究者的一些说法。
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第67 讲 辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结 ·831· 我们现在把厥阴病篇的一些大概情况，再做一个回忆，再做一个总 结。我们说厥阴病的预后的好坏，主要和邪气的来路，和全身的状况有 关，厥阴应当有寒证，因为它叫厥阴嘛，就有阴寒证，当外来的寒邪侵 犯了厥阴之经，这个经是指的浅表，而厥阴肝脏又有血虚的时候，我们 把它叫做血虚经寒，它的临床表现可以出现手足厥寒，脉细欲绝，这就 用当归四逆汤就可以了，所以后世医家，有人把当归四逆汤证叫做厥阴 的经证，我首先强调这个经是广义的，是指的邪伤比较浅，而不是专指 厥阴的经脉。寒伤厥阴之脏，肝寒就容易犯胃，那么厥阴脏寒，或者说 肝胃两寒，它的临床表现就是，“干呕，吐涎沫，头痛者”，用吴茱萸汤 来治疗，这是厥阴寒证的第二个证候，在临床上也常常有经脏两寒的， 既然经寒用当归四逆，脏寒用吴茱萸汤，所以经脏两寒的，我们就把这 两个方子合起来，这就是临床根据证候，有是证用是方，灵活用方的具 体体现，那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤，治疗经脏两寒，经脏同温， 这是厥阴寒证，这个寒证是由外来的邪气直接侵犯厥阴之经，直接侵犯 厥阴之脏而来的，因为它不是在心肾真阳虚衰的基础上发展而来的，心 肾真阳没有泯灭，所以这个证候预后比较好。如果厥阴病是由少阴传来 的，在心肾真阳虚衰的基础上，又导致了厥阴肝和心包的阳气的衰竭， 那么五脏六腑的真阳都衰竭了，《伤寒论》中把它叫脏厥，不仅见到手足 厥冷，也有皮肤发凉，还有阳不胜阴，正不胜邪的“其人躁无暂安时”， 《伤寒论》把它叫做脏厥，没有提出具体的治法，后世医家虽然提到了 用大剂的通脉四逆汤来治疗，那从我们今天的角度来看，对这样一个全 身功能衰竭的证候，那是相当危重的，治疗不及时，就会导致死亡，所 以传经之邪倒是最重的。另外一种情况，外来的寒邪郁遏厥阴的相火， 我们在少阴病篇曾提到，少阴病的寒化证有两种情况，一种是以真阳衰 微为主的，这个证候预后不好，一种是寒盛伤阳为主的，出现那个脉阴 阳俱紧，又有咽痛，又有吐利的，那个病的预后好，等阳气恢复之后， 寒邪退却了，预后倒是不错的，而厥阴病，我刚才所说的外寒郁遏厥阴 相火，这属于寒盛伤阳，相火被郁，郁极乃发，阳气恢复，阳气恢复， 它本身就有驱除阴寒邪气外出的这种机能，当阳复阴退的时候，重新出 现了阴阳自和，那这个厥阴病可以自愈，可是人体的许多机能活动，都 是具有惯性的，惯性这个词，在《伤寒论》注家里也没有用过，我在这
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郝万山讲伤寒论 ·832· 里用，那么常常阳气沿着恢复的这个路子，就出现了阳复太过的这种倾 向，阳复太过，阳有余就是热，所以厥阴病阳复太过以后，造成的热症， 有4 种临床表现，一种是阳热上伤阳络，出现了汗出，咽中痛而喉痹， 一种是阳热下伤阴络，出现便脓血，一种是阳热泛溢肌肤，出现了身发 痈脓，一种是阳复太过以后，它可以表现了热不退，热不止，热不罢， 这是厥阴的热证。阳气时进时退，这就出现了厥热的进退证，厥热进退 证我们在前两次的课中已经都提到了，我们在这里不再做小结了，张仲 景以发热的天数的多少，和厥冷下利天数的多少进行对比，发热天数多， 是阳气进，发冷和下利天数多，是阳气退，以此来判断这个病的预后如 何，这叫厥热胜复证，也叫厥热进退证，这个证候，临床我们今天没有 见到，到底是怎么回事，还有待于进一步深入研究。如果阳气局部的恢 复是太过的，而阴寒没有完全退却，这就出现了厥阴的寒热错杂证，对 寒热错杂证来说，我们讲了上热下寒蛔虫中阻的蛔厥证，上热下寒、寒 热错杂的那个提纲证，这都是上热下寒，那么大家说了，我们那个蛔厥 证不就是时烦时止，得食而烦，须臾复止吗？什么地方表现了上热下寒 的临床特征呀，因为他有吐蛔史，吐蛔本身就提示了这个病人的体内已 经发生了失调，已经发生了上热下寒，蛔虫不安其处，才上逆出现了吐 蛔，所以吐蛔这个特征，就是上热下寒的一个表现，这个问题我在讲蛔 厥证的时候已经提到过了，提纲证我说今天我们在胆道蛔虫症中曾经见 到过，所以厥阴病提纲证所说的，“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不 欲食，食则吐蛔”，这个证候也是由于上热下寒之后，蛔虫才上扰的，这 两个证候治疗都用乌梅汤。在厥阴病篇所附的上热下寒证，还有一个干 姜黄芩黄连人参汤证，那是一个胃热脾寒，上面有食入口即吐，下面有 虚寒的下利，治疗用黄芩黄连干姜人参汤，清上温下。在厥阴病篇，附 入了厥、利、呕、哕的证候，厥证我们上次课做过小结，“阴阳气不相顺 接便为厥，凡厥者，手足逆冷是也”，可以看成厥证的提纲，其中热厥， 其中的寒厥，其中的蛔厥，其中的血虚寒厥，其中的痰阻胸阳致厥，水 阻胃阳致厥，我们把以前讲过的气郁作厥，这七个厥都是我们应当掌握 的，掌握它的临床表现，掌握导致厥冷的基本病机，掌握治法和用方。 至于呕、哕、下、利的证候，它们有寒有热，有虚有实，治疗的时候， 观其脉证，知犯何逆，随证治之。
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第67 讲 辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结 ·833· 这样的话，厥阴病篇56 条，仔细想起来，还是有条理的。尽管它错 综复杂，但体现了两极转化，错综复杂的特点。本来六经病到最后，就 应当阴极而阳生，由阴而转阳，在阴极而阳生，由阴而转阳的过程中， 当然就会出现各种错综复杂的情况，所以这正是厥阴病的特点。 好，六经病证的最后一经病是厥阴病，我们到此就谈完了，下课。
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郝万山讲伤寒论 ·834· 第68 讲 辨霍乱病证并治 同学们好，我们上课。 前一段我们六经病篇讲完了。在我们讲义里的六经病篇之后，附了 两篇内容。一篇是辨霍乱病脉证并治，另外一篇是辨阴阳易差后劳复病 脉证并治。为什么把霍乱病放到了六经病篇之后，因为霍乱病在起病之 初，它也有表证。正因为它起病之初有表证，放到了六经病篇之后，来 和伤寒病相鉴别。 我们先看霍乱病篇，讲义的213 页，霍乱这个名字是怎么来得？ 霍 是什么意思呢？霍，忽也。唐代有一个大学问家，他也是个和尚，叫慧 琳，写过一本书叫《一切经音义》。他说，“忽转为霍，急疾之貌也”。所 以霍乱的霍，就是突然发生的。乱是什么呢？是指的升降逆乱。也就是 说起病之初，发病突然，突然出现的以吐泻为主要临床表现的这个证候， 古代就把它叫做霍乱。本来应当是用那个忽然的“忽”的，但“忽”和 “ 霍” 一声之转，古人就用了这个“霍”字。霍乱的名字就是这么来 的。当然又有另外一种说法，《左传》里面曾经记载了这样一段故事，说 晋献公把他的军队分成了两大队，献公自己带领这个上军，太子申生带 领了下军，然后去打耿国和霍国，在攻打霍国的时候，那个军队好多人 都得了急性的呕吐和腹泻的这种证候，因为这正是在攻打霍国的时候得 的病，所以当时的人就叫做霍乱，霍国之乱，我想这个说法恐怕可能是 牵强附会，因此霍乱还应该理解为突然发生的升降逆乱，以吐泻为主要 特征的，这个概念应当是准确的。我们讲义上霍乱病篇开头有一段话， 霍乱是以卒然发作、上吐下泻为主要临床表现的病症，霍，有迅速、急 骤、卒然的意思。意思是说的对的，但是这个字为什么会有这个意思呢？ 它没有说出来，所以我引用了唐•慧琳《一切经音义》的话，来证实这个 霍就是忽然的意思。乱，即变乱。因其病起于顷刻之间，吐泻交作，挥 霍撩乱，把这个“霍”在这说成是挥霍，这又错了，这就是多余的。什 么叫挥霍撩乱，说是升降紊乱就可以了，不能把这个霍当成挥霍来讲。 一个人没事了浪费自己的阴精阳气，又吐又泻，所以这个挥霍的解释是
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第68 讲 辨霍乱病证并治 ·835· 不对的。突然发生的升降逆乱就叫霍乱，就是这个意思。霍乱病多发于 夏秋季节，因其病与感受外邪有关，感受什么邪气呢？感受或者寒邪， 或者暑邪，或者湿邪，寒、湿、暑。也和内伤饮食生冷不洁有关。外伤 寒邪、湿邪、暑邪，内伤饮食生冷不洁，洁是洁净的洁。由于饮食生冷， 饮食不洁净，因为它起病之初常常可以伴有头痛、发热、恶寒、身疼痛 这些表证，所以放在六经病篇之后，和伤寒证相鉴别。霍乱病可以看成 是伤寒的类证，关于霍乱的基本概念我们就作这么多的介绍。 看382 条，“问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。” 说什么叫霍乱病呢？有呕吐，有下利这就叫霍乱。对于伤寒病来说， 在太阳表证阶段，在起病之初，是没有吐利的，尽管桂枝汤证有干呕， 麻黄汤证可以有呕逆，但是这仅仅是一个轻度的胃气上逆，尽管葛根汤 的适应证可以有自下利，这仅仅是得了外感病以后，正气抗邪于表，不 能顾护于里，里气升降失调得一种兼证，它不是以吐利为主证，而霍乱 病不同，它起病就以剧烈的呕吐和下利为主要特征，为主要临床表现， 那么从我们今天得角度来看，它就类似于我们今天的急性胃肠道疾病， 象急性胃肠炎，象沙门氏菌属感染的那种急性胃肠炎，现代医学传入中 国以后，有一个特殊的细菌，我们现在翻译成中文的时候，把它叫做霍 乱弧菌，为什么叫个霍乱呢？因为这个细菌所引起的这个证候，也是以 吐泻为主要特征，剧烈吐泻，水样便，迅速的导致亡阴失水，人体亡阴 失水之后，肌肉痉挛，所以叫霍乱转筋，腓肠肌痉挛，病人可能迅速死 亡，在24 小时内死亡的都有可能。而料理病死人的后事的这些小伙子们， 比方北京在二十年代、三十年代曾经有过一次霍乱流行，这个胡同的老 大爷抵抗力差，感染了霍乱，上吐下泻，第二天就死掉了。那个时候没 有汽车，把他的尸体往东郊火葬场抬，是胡同里四个小伙子去的，小伙 子把老爷子送到火葬场回来，下午就吐泻，第二天、第三天别人就得送 这个小伙子，这个病就这么厉害，所以它叫烈性传染病。西医的这个病 名传入中国之后，要找中医的这种固有的词汇来翻译的话，那什么病是 既吐有泻呀，中医的霍乱病是呕吐而利，他就用了霍乱这个词。所以现 代医学所说的霍乱弧菌引起的烈性传染病霍乱病和中医传统医学种所说 的霍乱这个词的本来的意思是不一样的。你别说，霍乱病这么厉害，怎
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郝万山讲伤寒论 ·836· 么张仲景就用点儿五苓散呀，用点儿理中汤呀，用点儿四逆汤就可以治 疗，中医所说的霍乱病实际上就是胃肠炎，或者包括沙门氏菌属这类的 感染引起的以吐泻为主要特征的证候，而不是指的那个烈性传染病霍乱 病，正因为由于翻译的原因，中医和西医都在中文中用相同的名词，造 成了许多概念的混乱。有一次一个西医大夫读了一本中医的书，说：“脾 为后天之本”，他说郝老师，我觉得中医好多地方说得不对，我说你给我 举个例子。“脾为后天之本”就明显不对，你看那个小伙子他脾机能亢进， 他是个外科医生，我把他的脾给切了，他活的好好的，我说你所说的那 个脾呀，不就是淋巴系统那个最大的淋巴结吗，切了没事，我们中医所 说的脾，就是整个消化系统的吸收机能，从消化机能来说，脾主运化水 湿，脾主运化水谷精微，它是说的一大组的功能，如果要从解剖上套的 话，整个胃肠系统的吸收机能，我认为这就是脾的系统，要是那样的话， 我不能切掉中医的脾，我说你要想切中医的脾怎么办，我把整个胃肠全 切掉，那人是活不了了。所以名词用的都是同一个名词，都是一个脾， 你西医在翻译中文的时候，借用了我中医的术语，你不能把我中医原来 脾的含义，套到你翻译以后的名字中去，所以我们在学中医的时候，要 特别注意这两个概念，我们在给留学生就是给国外的朋友讲课的时候， 人家国外又把中医的术语翻译成外语的时候，人家不再翻译解剖学的那 个含义了。脾，人家就翻译拼音脾系统，这一系统的功能是什么，主运 化，主升清，主统血，那人家不再和解剖学的那个淋巴系统的大淋巴结 相对应了。 下面我们看383 条，“问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属 何病，答曰：此名霍乱，霍乱自吐下，又利止，复更发热也” 。 这仍然强调霍乱病起病之初的临床表现，起病之处有表证，有头痛， 有发热，有身疼恶寒，但是起病之初他有严重的吐利，这就叫霍乱而不 诊断为伤寒。我刚才说太阳病起病初期，没有严重的吐利，只有发展到 邪气入里的时候，或者邪气入里化热，他有吐利，或者邪入三阴有吐利， 太阴病有吐利，少阴病有吐利，厥阴病有吐利，那是邪气已经传入三阴 了。而起病之初就以吐利为主要特征的，此属何病，说这就叫霍乱。霍 乱自吐下，霍乱这个病本身开始就自发性的呕吐，自发性的泻下，这个