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第68 讲 辨霍乱病证并治 ·837· 自利也罢，自吐下也罢，是指的没有用过药，不是因为药物所造成的吐 和利，而这个病本身自发性的出现了吐利，就叫自利，自利不渴者属太 阴，自利而渴者属少阴，那就是这个病本身自发性的下利，这里所说的 “自吐利” ，是指的霍乱本身的特点，“又利止，复更发热也”这个 “利 止” 是指里气和了，霍乱这个病就是一般的胃肠炎，也许拉上二、三天， 不拉了，里气和了，“复更发热也”这是表邪还没有解，这个384 条，是 一个非常混乱的条文，一会儿讲表证，一会儿讲霍乱，一会儿讲阳明， 这一条临床意义也不是太大，所以我们就不通读条文，我们只说最后一 句话，“今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈， 不愈者，不属阳明也。这是一个霍乱病，属于阳气虚衰，升降紊乱造成 的吐利，那么中阳不足，他当然不能食，说“今反不食”。中阳不足，当 然他不能食，通过治疗，阳气在逐渐逐渐的恢复，“到后经中”什么意思 呢，7 天叫一个经，这个后经不是指的邪气传其他经，而是指的一个自 然病程，一个时间的阶段。为什么我们这样来理解这个“经”呀，因为 在太阳病篇有这样的话，说“太阳病，头痛至七日以上而自愈者，以行 其经尽故也。”“行其经尽”就是太阳病的自然病程结束了，所以“经” 就是一个自然病程，过经，到经，就是过了7 天，到了7 天，所以我们 在这里理解病人不能食是中阳不足，受纳腐熟无权的一种表现，“到后经 中”是指的过了一个7 天，到了第二个7 天，“颇能食”就是稍稍的能够 吃，这是胃阳到了第二个7 天，有所恢复的表现。这个“颇”的本义我 们在前面说过，《说文解字》说它是从皮从页，是偏头，把头偏向一边， 进一步引申，它可以往多的这一边偏，可以往少的这一边偏，往多的这 一边偏就是很、甚、多，往少的这一边偏，就是稍微、稍稍、少，那么 这里的“颇能食”就是稍微能吃一点儿，这是中阳恢复，第二个7 天， 胃气有点儿恢复，中阳有点恢复的表现，“复过一经能食”就是再过7 天， 到第三个7 天了，就能够正常进食了，能正常进食完全提示了胃阳的恢 复，“过一日当愈”就是过了三个7 天，21 天，然后到第22 天的时候， 这个病就全好了。正气恢复了，邪气退了，如果不愈的话，不属阳明。 如果过了21 天病还没有好，那这不是单纯的阳明胃家虚寒的问题，所以 这个阳明不是指的阳明里实，而指的胃家虚寒。因为在阳明病篇曾经提 到吴茱萸汤适应证的时候，说“食谷欲吐，属阳明也”。这个阳明就是一
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郝万山讲伤寒论 ·838· 个病位，就是指的胃家虚寒，在这里如果说过了三七二十一天，饮食大 体正常，可是还有一些证侯没有好，那就不是单纯的属于胃的问题，那 还有其它问题。这一条原文写得比较混乱，我们就解释这么一段。知道 在《伤寒论》中这个“颇”字一词具有相反两义就可以了。 对于霍乱病怎么治疗，张仲景是辨证治疗的，是阳虚就是温阳，是 湿盛就是行水，下面看385 条，“恶寒，脉微而复利，利止，亡血也。四 逆加人参汤主之。” “恶寒，”是外有表证，脉微是里阳虚衰，又有下利，那么这种下利 我们可以用少阴下利的这种病机来解释，是阳虚，火不暖土，腐熟无权， 拉着拉着不拉了， 这不是阳气的恢复，而是津液被伤，利无可利，没东 西可拉，肠道的东西都被拉干净了。因此仲景说“亡血也”，这里所说的 “亡”就是伤，“血”就是阴液，阴血阴液，这就是霍乱下利而导致了阴 阳两伤，仲景用四逆加人参汤，用四逆汤来回阳救逆，加人参来补阴液， 人参我们现在讲人参是把它放在益气药里补气药里讲，而现在我们的人 参也确实是补气为主的，养阴作用并不明显，西洋参是养阴为主，而益 气作用不明显，可是《伤寒论》中所用的人参，张仲景所用的人参，不 是我们现在的人参，也不是西洋参，而是我以前曾经说过的是山西上党 地区现在已经绝种的属于五加科的上党人参，这个人参的作用，有很好 的养阴生津的效果，也有补气的效果，但是它没有明显的助热作用，所 以白虎加人参汤中用人参，主要是用它生津的、补液的，而我们现在385 条四逆汤中加人参，用四逆汤来补阳，用这个上党的五加科的人参来补 阴，是阴阳双补，那我们今天上党人参绝种了怎么办？那你就根据情况 吧，也可以用西洋参吧，阴伤的用西洋参，也可以西洋参和人参同用吧， 根据情况。 下面看386 条，386 条是霍乱病篇的一个重点条文， “霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不 用水者，理中丸主之。” “霍乱、头痛、发热、身疼痛”这是表证，既然讲霍乱就是以吐利 为主要特征，所以他不再写吐利这个症状了，我已经命名为霍乱了，它
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第68 讲 辨霍乱病证并治 ·839· 就以呕吐和下利，升降逆乱为主要特征，怎么治疗，“热多欲饮水者”， 发热明显，又有口渴的，这说明内有水结，这个发热是太阳表证，这个 渴欲饮水是内有水结，津液不化，然后水液浸渍胃肠，就造成了呕吐和 下利。所以这个霍乱是因为水结所造成的，水液浸渍在什么部位，随便 什么部位都可以浸渍胃肠，那么治疗这种吐泻用什么方法？利小便实大 便的方法，把水邪驱除出去了，水邪不能浸渍胃肠了，呕吐也就自然停 止了，“热多“是表证的发热，渴欲饮水是里有水结，用五苓散外疏内利， 表里两解，水邪去，肠道没有水邪浸渍，所以吐利就会缓解。第二种情 况，“寒多不用水者，理中丸主之”，“寒多”是提示了表邪不重，而里阳 虚重，他不是有发热，恶寒吗，恶寒多，而发热轻说明表邪不重，而里 阳虚偏重，所以这种吐利呢，从他用理中丸来看，这就是中阳不足，运 化失司，升降紊乱，寒湿下注，造成的霍乱，既然是中阳不足，他当然 不用水，他口不渴，这就使我们想到了我们在太阴病篇曾经提到过的277 条，说“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”，和现在所说的，“寒 多不用水”，它的临床表现是一样的，那个“自利不渴者，属太阴”，277 条的用的是“当温之，宜服四逆辈”，现在的“寒多不用水”用的是理中 汤，实际上治疗也是一样的，这是用理中汤来治疗吐泻，来治疗霍乱， 五苓散这张方子，我们在太阳病篇遇到过了，理中汤这张方子我们在太 阴病篇提到过，但是始终没有遇到过，它的方药组成，它的服药方法， 我们在霍乱病篇可以有。 现在我们打开讲义216 页，看理中丸方，理中丸药物组成有“人参、 干姜、甘草、白术各三两，上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大”那 也就是我们今天的6 克的蜜丸吧。像蛋黄那么大， “以沸汤数合，和一丸”， 你看他吃这个丸药的时候，用数合开水把这个药丸研碎了，“温服之”， 既不煮，也不煎，也不熬，也不是开水送服，所以这个服法很有意思。 接着往下看，“日三四，夜二服”，白天要吃3、4 丸，夜间还要吃2 丸， “腹中未热，益至三四丸”如果吃了药以后肚子没有热的感觉，这言外 之意，这个征候原来是腹中冷痛，肚子发凉，呕吐下利还应当伴有肚子 发凉，还应当伴有腹胀满，还应当伴有腹中隐隐作痛，绵绵作痛，而这 种腹满、腹痛，应该是喜温喜按的，这样吃上5 丸药，6 丸药，你看，
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郝万山讲伤寒论 ·840· 白天3、4 丸，夜里两次，不就5、6 丸药吗，肚子还没有热感的话，你 要再加上3、4 丸的话，那不就是8 到10 丸了吗，你看看那个时候蜜丸 的大小，和我们今天的蜜丸大小是差不多的，都像蛋黄那么大，他一天 要吃到8 到10 丸，我们今天早1 丸晚1 丸，过上一些日子，病人来了， 说大夫吃了你开的这个理中丸、附子理中丸我还是拉肚子，没有效，那 是因为我们用量太少了，张仲景一天用到6 到10 丸，“然不及汤”，尽管 如此，吃这么大的量，还是不如汤药效果好，理中汤怎么做呢？“汤法， 以四物依两数切”，按照上述各三两，把生药切好了，“用水八升，煮取 三升，去滓，温服一升”，所以如果做汤剂的话，上述各三两，他是3 次 治疗量，一次用的是一两。按我以前给大家所讲的剂量的换算，那就是 人参15 克、干姜15 克、甘草15 克、白术15 克，底下看他的加减，“若 脐上筑者”，“筑”本来是一种乐器，这个乐器类似于我们今天的扬琴， 是用东西来敲的，所以在这里引申为捣、敲或打，“脐上筑”肚脐上就好 象有个东西在敲，在捣一样，实际上就是脐上悸动，肚脐上面有跳动的 这种感觉.见到肚脐上跳动，仲景怎么认为的呢？“肾气动也”，“肾”在 这里代表水，肾主水，在《伤寒论》中有时候这个肾，并不是指的肾脏， 而是水的一个代名词，“肾气动”就是水气欲乘虚上冲的表现，中阳不足， 脾土作为一个拦河的堤坝，我们把中焦脾，脾阳有运化水液的作用，下 焦是水液代谢的重要的场所，脾不仅能够运化水湿，运化水液，它也可 以阻拦下焦的水邪不至于上冲，不至于上逆，所以有人把中焦脾土，又 比作一种拦河的大坝，或者把它说成是一个拦河的堤坝，现在中焦阳虚， 下焦水气有乘虚上冲的这种倾向，就出现了肚脐上的跳动，我们在太阳 病篇曾经学过一条，说“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝 甘草大枣汤主之”还记得吧，那么现在张仲景对于一个中阳不足的征候 出现脐上悸动，水气欲乘虚上冲的临床表现，他怎么加减的呢，他说“去 术加桂四两”，去掉了白术，加用了桂枝，一个是温补心阳，一个是降逆 平冲，当然在这里主要是降逆平冲，我们和刚才所说的太阳病篇的那个 苓桂枣甘汤证相比较，苓桂枣甘汤证是心阳虚，下焦水气欲乘虚上冲而 出现了脐下悸动，为什么不用苓桂术甘汤，有脐下悸他不用白术，所以 把白术去掉，把苓桂术甘汤方子中的白术去掉，换成了大枣来健脾，大 枣有补脾的作用，补土以制水，土是克水的呀，健脾补土以制水，而我
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第68 讲 辨霍乱病证并治 ·841· 们这一条的加减，出现了脐上悸动，是水气上冲的一种表现，仲景也去 掉术，加桂来降逆平冲，由此我们推测，凡是脐下悸，凡是脐上悸的， 张仲景都不用白术，后世医家对这种现象有过一些解释，我以前曾经说 过，说白术是补气的，它有雍滞气机的作用，可能使腹部更加胀满，这 个说法似乎觉得不大理想，它还是健脾的呢，它还是燥湿的呢，还有一 种说法，说白术有升阳的作用，在这种脐下悸动、脐上悸动水气欲乘虚 上冲的时候，由于白术有升阳的作用，容易引发气的上冲，这个说法也 不够理想，白术起码是健脾燥湿，我觉得还能够巩固这个堤坝，因此到 现在为止，对仲景脐上悸、脐下悸不用白术的机理的解释我们还没有能 够找到一个非常容易让大家理解和接受的解释的方法，所以这也是希望 大家今后去琢磨的，看看为什么仲景不用，肯定是有他的道理，前人有 解释，这些解释我们觉得不理想。由于《伤寒论》的问世，奠定了中医 临床医学的基础，由于《伤寒论》的问世，奠定了治疗外感病的一些基 础，可是《伤寒论》中缺少对温热病的辨证和治疗的方法，这才为明清 广大医家创立温病学派留下了空间，其实《伤寒论》有许多问题我们今 天还是没有解决，也就为我们进一步发展中医学留下了空间，象这白术 到底在这种情况下，为什么不用，用上会有什么不良的后果，这个问题 我们还没有研究清楚，也给大家留下了研究的空间。“吐多者，去术加生 姜”，吐也是胃气上逆的一种表现呀，他也是不用白术的，所以更有人说 白术有升阳的作用，凡是气上逆的，无论是水气上逆也罢，还是胃气上 逆也罢，都不用白术，这个说法其实我们也还是不大能够理解和接受， 加生姜当然是和胃降逆了，“下多者还用术”，你看如果是脾虚气陷的这 还用白术，白术治下利好，“悸者，加茯苓二两”，这个“悸”是因为阳 虚有水，水气凌心出现了心慌心跳，所以加茯苓强心行水、强心利水， “渴欲得水者，加术，足前成四两半，口渴的要加重白术的量，说白术 通过健脾有输布津液的作用，”“腹中痛者，加人参，足前成四两半，这 一点和仲景见到腹中痛用白芍的惯例是不一样的，我们讲义上解释，腹 中痛是由于中气虚的，应当加重人参的用量来补中气，这个只供大家作 参考吧，其实仲景用人参的目的，不在于补气而在于补津，“寒者加干姜， 足前成四两半”，这个可以理解，温中散寒，“腹满者，去术，加附子一 枚”，这个好象是怕白术补气雍滞气机，容易引起腹满，所以就把白术去
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郝万山讲伤寒论 ·842· 掉，加附子辛通温阳，散寒消阴，大家想想这种情况加附子，是加生附 子还是加炮附子？加炮附子就对了，附子理中汤就出在这儿，理中加附 子，实际上就是附子理中汤，附子理中汤的出处就在这里，“服汤后，如 食顷”吃了理中汤以后象一顿饭的工夫，一顿饭的工夫不是指的我们在 饭店几个亲戚好友相聚，有的是时间，一边吃一边喝，两个钟头、三个 钟头就过去了，没有这么长时间，一般的吃一顿饭也就是20 分钟左右， “饮热粥一升许”，要喝热粥，“微自温者”还要盖上被子来保温，为什 么要“微自温”呢？就是说不要盖得特别厚，但是要盖被子保温，“勿发 揭衣被“，在保温得过程中，不要很快的把被子掀开，这又提到了药食 并用的方法，药食并用，在《伤寒论》中一共有四个方子，桂枝汤喝热 粥助药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，因为理中汤是温里的， 桂枝汤是解表的，桂枝汤这张方子发汗力弱，养正力大，要想让它发汗 的话，我们必须采取一些辅助措施，所以《伤寒论》说服桂枝汤已，须 臾，啜热稀粥一升许，然后再盖被子才能够发汗，所以桂枝汤喝热粥助 药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，这样一个吐利的征候，津液 也不足，所以要喝点粥，那你喝冷粥是绝对不行的，喝上热粥，用热粥 的那个热量来温里，三物白散，由巴豆、贝母、桔梗所组成，是个辛热 的泻下剂，它是治疗寒实结胸的，寒邪和水饮邪气相结形成的结胸证， 吃完三物白散以后，使寒实邪气通过大便排出体外，如果吃完三物白散 不吐不利的，《伤寒论》要求，饮热粥来增进药物的辛热之性，实际上喝 了热粥以后，胃部的毛细血管扩张，血液循环改善，促进了药物的吸收， 所以就可以增进吐利，而我们解释呢，就说饮热粥可以助药物的辛热之 性，以促进吐利，而利过不止的，拉得太厉害，怎么止这个利那，那就 饮冷粥来制约药物的辛热毒性，实际上喝完冷粥以后，整个胃肠道的毛 细血管收缩，减少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用这种辛热的 毒素，来促进下利，所以可见我们吃冷、吃热对消化道的血液循环的影 响是非常明显的，幼儿园有许多小孩子，经常闹嗓子（痛），怎么回事呢， 幼儿园小孩子中午都睡觉，老师给盖的热热的，孩子们也睡的热热的， 醒了之后，老师就给孩子们喝一杯凉水，这一杯凉水使血管一收缩，局 部黏膜的抵抗力就下降，孩子尽闹嗓子，还有这小学生在学校里唱歌呀， 喊呀，跳呀，读书呀，嗓子的毛细血管都是扩张的，回到家里，从冰箱
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第68 讲 辨霍乱病证并治 ·843· 里拿出冰镇的冷饮就喝，这么一喝，咽喉部的毛细血管一收缩，常常闹 扁桃腺炎，所以为什么讲课的老师下课以后不要喝冰镇的水，但也不要 喝烫的水。所以许多小孩子经常闹扁桃腺炎，我给这个家长谈完了这两 件事以后，一个是孩子醒了别给他吃冰棍，别给他吃雪糕，别给他喝冷 饮，一个是孩子放学回来了，又热又渴又累，喝热水，一定要给孩子说 清楚，否则的话经常会有扁桃腺炎的发生，咽炎的发生，所以这里头冷 粥和热粥都是粥，作用就是不一样，这是药食并用的第三个方子。药食 并用的第四个方子，实际上不是用粥来助药力了，而是用粥来补正气了， 那就是吃完十枣汤以后，要糜粥自养，十枣汤是治疗悬饮的，用完它大 小便都利，把体内的水邪排出体外了，正气就受到了损伤，所以要糜粥 来养中气，养胃气。《伤寒论》中药食并用的方法，给我们提供一种思路， 我们在临床上，在给病人开方用药的时候，还应当注意指导病人的饮食。 387 条， “吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。” 霍乱是以吐利为主要特征，现在吐利止了，说明里气已经调和，我 刚才说过，中医所说的霍乱病就是胃肠炎，胃肠炎就叫霍乱病，有些胃 肠炎通过治疗或不通过治疗，自己也能好，可是“身痛不休”，它是表邪 未净，这是里和表未解的一种表现，这个时候怎么办呢，“当消息和解其 外”，“消息”不是今天的这个消息，“消息”的意思是指的斟酌，这也是 词义发生了变化，我们现在说消息、信息是一个含义。有什么消息吗？ 没有，这是现代汉语的话，古代汉语的消息在这里是斟酌的意思，应当 斟酌和解其外，因为什么斟酌呀？因为里气刚刚恢复呀，你解表的话， 即使这个表证没有汗，你也不能够用麻黄汤。即使这个表证表现了严重 的身体疼痛，你也不能用麻黄汤。为什么？里气刚刚恢复，用纯辛温的， 发汗力量比较强的麻黄汤，那是不行的，所以要斟酌来解表的话，“宜桂 枝汤小和之”，即使用桂枝汤，剂量还不能大，这提示了对于虚症，里气 刚刚恢复兼有表证的情况下，仲景在治疗的时候是特别小心翼翼，特别 小心谨慎的。防止你发汗的过程中伤里气。 这样的话在《伤寒论》中，有几个方证会有身体的疼痛呀？麻黄汤 证有身体的疼痛，那是寒邪闭表，寒主凝滞，寒主痛，使肌肤的气血涩 滞，筋脉拘挛。我们学的第二个治疗身痛的方证是新加汤，它是营气不
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郝万山讲伤寒论 ·844· 足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛，那就是我们在太阳病篇 所提到的，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参 三两新加汤主之”，我们简称它是新加汤证，大家还记得，那是治疗身痛 的第二个方子。治疗身痛的第三个方子是我们在少阴病篇讲的附子汤证， 附子汤证它是由于肾阳虚衰，肌肤骨节失温，然后导致了寒湿凝滞于肌 肤骨节，因此出现了身体痛，骨节痛，治疗用附子汤，温肾阳益元气， 祛寒湿以止身痛，这是我们在《伤寒论》中学到的第三个治疗身痛的方 子，当然在《伤寒论》中还有三个治身痛的方子，我们的讲义没有收录， 那就是治疗风湿身痛的三个方子，因为在《金匮要略》里，要重点学它， 所以我们就不提它了。我们应当提的是现在桂枝汤的适应证中，也可以 有身痛不休，这身痛不休，那这不是个轻度的身痛，身痛比较重，而且 持续时间比较长，桂枝汤也可以治疗身疼痛，这是虚人所遗留下来的身 疼痛，虚人兼表的身疼痛，用桂枝汤。 下面的388 条，389 条，还有390 条，这都是讲的阳衰所造成的吐 利。 我们看388 条，“吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者， 四逆汤主之。” 这不就是个少阴病吗？“吐利”是肾阳虚衰，火不暖土，“汗出”是 阳不摄阴，“发热“是阴盛格阳，”恶寒“是肾阳虚衰，表阳不足，“四肢 拘急”那是阳虚四肢失温，造成的寒凝，经脉拘挛，“手足厥冷”是真阳 虚衰，四末失温，用四逆汤来治疗。所以这是用四逆汤来治疗这种真阳 虚衰的吐利，有吐利就叫霍乱，那么为什么不把它叫做少阴病呀？就因 为他一开始就有这个症状，如果是由太阳慢慢、慢慢发展到吐利的，就 把它叫做少阴病，现在这一条里，起病就出现了真阳衰微，阴寒内盛的 吐利，不把它叫做少阴病，而把它叫做霍乱。所以四逆汤既可以治疗少 阴病，也可以治疗阳衰阴寒盛的霍乱。就是这么一个意思。 389 条， “既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝 者，四逆汤主之。”
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第68 讲 辨霍乱病证并治 ·845· “既吐且利”，起病之初就有吐利，“小便复利而大汗出”，“复”就 是反的意思。本来有吐利，小便应当量少，因为阴液都从呕吐和下利排 出体外了，所以小便量多这是反常现象，这是怎么回事，这是阳不摄阴， 小便多和大汗出，这都是阳不摄阴的表现，阳气不能固摄阴液，“下利清 谷”是阳虚火不暖土，“内寒外热”，“内寒”是内真寒，“外热”是外假 热，这是阴盛格阳，“脉微欲绝”，这也是真阳衰微的表现，用四逆汤来 治疗。其实如果看这一条的描述的话，它已经出现了阴盛格阳，恐怕用 通脉四逆汤更合适一些，实际上通脉四逆汤和四逆汤还是一个方子，药 物组成是一样的，只不过干姜、附子量大一些罢了。 390 条，“吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通 脉四逆加猪胆汤主之。 ” “吐已下断”，霍乱病吐也不吐了，拉也不拉了，是不是病好了？但 是“汗出而厥”，“汗出”是真阳衰微，阳不摄阴，“厥冷”是真阳衰微， 四末失温，正因为四末失温，才出现了，“四肢拘急不解”，这个“四肢 拘急不解”既有阳虚失温的问题，也有阴液被伤，四末失濡的问题，“脉 微欲绝”，“脉微”是阳虚，“脉微欲绝”既有阳虚也有阴虚，这个厥也有 阴虚的问题，所以他用通脉四逆加猪胆汁汤来治疗，通脉四逆是温阳的， 加上猪胆汁它就有滋阴和阳的效果。它和我们在少阴病篇讲的那个白通 加猪胆汁汤，用猪胆汁的意义是一样的，既可以有反佐作用，又可以引 阳入阴。 好，霍乱病篇的最后一条，391 条，“吐利，发汗，脉平，小烦者， 以新虚不胜谷气故也。” 霍乱吐利又有表证，用过发汗，最后脉正常了，吐利也不吐利了， 表证也解除了，脉也正常了，可是有一点轻度的心烦，这是怎么回事呢？ 这是因为霍乱吐利伤了里气，造成了正气不足，因为把它叫做新虚。新 得的这种虚证，病好了之后，家属说你病了这么多天，也没有好好吃饭， 好好补一补吧。所以就给他吃许多好吃的东西，结果吃完了他不能消化， 因为他在患病的过程中，正气受到了损伤，里气不足，新虚，所以他不 能够消化这些饮食，这叫新虚不胜谷气，所以饮食停滞在胃肠，然后就
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郝万山讲伤寒论 ·846· 出现了心中不安的心烦的症状，这就提示了病后要节饮食，节制饮食。 霍乱病篇的最后一条，强调了病后节制饮食的这种护理方法，实际上也 是“保胃气”这种治疗原则的一种体现，这样的话，霍乱病篇的内容我 们就谈完了。 我们大体回忆一下，所谓霍乱病，或者感受外来的暑邪、湿邪、寒 邪，或者内伤饮食生冷不洁，或者内外合邪而造成了这种病。之所以把 它叫做霍乱，起病之初就突然出现了剧烈的吐泻，因为它常常兼有表证， 所以放到六经病篇之后，和伤寒病相鉴别，对于霍乱病的治疗，由于水 结的用五苓散，由于中阳不足的用理中汤、理中丸，由于真阳衰微，甚 至说脾肾两衰的，用四逆辈，你看涉及到四逆汤、通脉四逆汤，通脉四 逆加猪胆汁汤等等，霍乱吐利好了之后表邪未去，身痛不休的，不能够 用麻黄汤，而用桂枝汤，吐利止，表邪也解了，还要节饮食慎起居，吃 得太多了容易消化不良，引起轻度的心烦，减少饮食就可以解决这个问 题，《伤寒论》中所说的霍乱病，就是这么多，其实霍乱病，作为一个古 代的常见病来说，后世有许多研究，又有许多治疗霍乱的专书、专著问 世，而霍乱病的分类又有什么干霍乱、湿霍乱等等，那是后世的发展。 《伤寒论》中只给霍乱病的治疗，作一个开头，作一个启发。 好了，霍乱病就谈完了。我们这节课就到这里，下课。
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第69 讲 辨阴阳易差后劳复病证并治（1） ·847· 第69 讲 辨阴阳易差后劳复病证并治（1） 同学们好，时间到了我们上课。 我们前面讲了六经病证篇，也谈了六经病证后面所附的霍乱病脉证 病治篇，《伤寒论》10 卷22 篇，我们通常所说的398 条、112 方是指的 从“辨太阳病脉证病治上第五”到“辨阴阳易差后劳复病脉证病治第十 四”，这10 篇内容，这10 篇内容，注家们把它叫做洁本，清洁的“洁”。 因为从明朝以后，《伤寒论》10 卷22 篇前面4 篇是辨脉、平脉、伤寒例、 痉湿暍，后面8 篇是“可与不可”。从明朝方有执以后认为前面的4 篇是 王叔和编的，后面这8 篇又是王叔和重新给整理，用另外一种形式来表 述六经病证的，他只不过是用治法“可与不可”来表述六经病证，所以 就认为中间这10 篇才是真正的《伤寒论》的核心内容，当然，方有执、 俞嘉言、程应旄这些人，他（们）的这个观点，我们今天呢也要另外看。 从历史上来看许多注家对方（有执）、俞（嘉言）诸家的这种认识也是有 不同见解的。但是从此之后，人们就把中间这10 篇内容当作学习《伤寒 论》的重点，这倒是事实，直到我们今天仍然是取这10 篇的原文进行选 择、进行注释，作为我们大学中的教材。也做为我们执业医师资格考试 主要是主治医师的考试，作为考试的范围。因此，我们所说的《伤寒论》 最后一篇，不是那个“辨发汗吐下后病”脉证并治第二十二，而是指的 “辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四”，我们今天就讲最后一篇。它的 篇名叫“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”，我们就需要先解释一下什么叫 “阴阳易”，什么叫“劳复”？所谓“阴阳易”就是大病初愈，阴阳气血 没有完全恢复，大病刚刚好，从正气的角度来说阴精阳气，气和血没有 完全恢复，而脏腑的余热也没有完全消尽，脏腑余热未了，这个时候， 在护理上应当特别注意“节饮食，慎起居”，节制饮食，所谓“节饮食” 慎起居，是要节制饮食，选择饮食，不能吃那些不好消化的、辛辣刺激 性的呀等等，生冷油腻的呀。所谓“慎起居”，就是要特别注意生活作息， 不要劳累，不要辛苦等等，这样才能够使余邪消退，正气慢慢地恢复， 如果不注意“节饮食”，不注意“慎起居”，就可能造成病情的复发。我
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郝万山讲伤寒论 ·848· 们这里所说的“阴阳易”是指的一个大病刚刚好，大邪已去，但是正气 没有完全恢复，余邪没有完全消退，这个时候如果和人行房事的话，原 来有病这个人可能就使没有病的那个人被感染邪气，如果是女病传于男 的，这就叫“阴易”，如果原来是个男病人，现在传给了女的，这就叫男 病传于女，这叫“阳易”，合起来就叫“阴阳易”。那么“阴阳易”这个 证候到底是什么病呢？以前有人开玩笑说是艾滋病，我说汉代还没有发 现艾滋病，而且艾滋病它有很长的潜伏期，而这个病是现世现报，所以 长期以来人们对“阴阳易”这个病就感到非常困惑，不知道它是个什么 病，直到今天仍然是这样。去年有一个美国医学杂志，它有几期请我做 编审，有些稿子呢，我看，结果我看到有一篇稿子是一个在美国工作的 一个中国医生写的，他说他发现国外一种性病，它的临床表现、它的感 染途径和《伤寒》论中所说的“阴阳易”十分接近。因此他认为《伤寒 论》中所说的“阴阳易”是一种性病。“阴阳易”这个证候在我们五版教 材没有把它作为一个正规条文编进去，它是作为一个附篇，备考原文， 那么考虑到我们在座的今后很可能出国，所以我们把“阴阳易”这个证 候介绍给大家。现在我们打开讲义223 页看备考原文中所附的392 条阴 阳易这个条文：“伤寒阴阳易之为病”下面的临床表现，“其人身体重、 少气”，这是精气大伤，正气虚衰的表现。“少气”这个词我们以前遇到 过，那个栀子豉汤适应证，当胸中郁热扰心，可以见到心烦不得眠，反 复颠倒、心中懊恼，用栀子豉汤清宣郁热，如果郁火伤气，那么就可以 兼见少气，治疗用什么方子呢？用栀子甘草豉汤清宣郁热，兼以益气。 所以“少气”是正气不足，正气被伤的表现，正气少的表现。那么“身 体重”这是正气被伤，身体就感到极度的疲倦、倦怠、沉重，翻身都翻 不动，所以这个“身重”不是邪热盛，而是正气衰，我们说是房事以后， 精气大伤，正气虚衰。第二组证候“少腹里急，或引阴中拘挛”，隔过几 个证候，然后“膝胫拘急”，两组拘急的证候，一个是少腹拘急疼痛，而 且这个拘急疼痛呢向阴部放散，“引”，就是牵引，也就是我们今天所说 的向阴腹放散，少腹部拘急疼痛，向阴部放散，这是少腹部的肌肉筋脉 痉挛的表现。那个“膝胫拘急”呢就是小腿的肌肉痉挛拘急。这两组证 候都是阴经被耗，筋脉失养所造成的。“身体重，少气”是精气大伤，少 腹拘急疼痛，向阴部放散，又加上小腿肌肉痉挛，是阴精被耗，筋脉失
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第69 讲 辨阴阳易差后劳复病证并治（1） ·849· 养，这是正虚。既然被感染了毒热，有没有毒邪的表现呢？有没有毒热 的表现呢？“热上冲胸，头痛不欲举，眼中生花”，这就是邪气盛，毒热 盛的表现，是毒热上冲所造成的，所以这样一个“阴阳易”的证候，显 然是一个毒热内盛，毒热上冲，又有阴精和精气大伤，虚实夹杂，或者 说正衰邪实，张仲景用什么方子来治疗的呢？烧裈散，“裈”就是裤子。 那么“烧裈散”怎么做？“妇人中裈”，“裈”就是裤子，中就是“内”， 内裤，内裤的什么地方，“近隐处”这个东西都是败浊之物所污染的地方， 不能够直接喝，要“取烧作灰”，“上一味，水服方寸匕”，要水调和起来， 光喝这个干的布灰的话，容易呛嗓子，不便于吞咽。 “日三服，小便即利”， 吃了这个东西小便就会利， “阴头微肿，此为愈矣。妇人病取男子裤烧服”。 实际上这个方法，是取原来那个病人一些分泌的败浊之物烧灰以后来服。 那从我们今天的角度来看，这个东西能给人吃吗？这个东西能有什么疗 效吗？可是古人为什么想出这么一招儿来呢？那就存疑待考吧，不要轻 易否定它。牛痘不就是有病的人的一些分泌物给没有病的人接种上之后 增强了免疫机能的吗？关于“阴阳易”我们就谈这么多。首先要特别明 确的是“阴阳易”不是房劳复，什么叫房劳复呀，一个外感热病，一个 大病刚刚好，脏腑余热未了，阴阳气血未复，这个时候如果因房事不当， 因房事而使病情复发的，就是这个病人本身病情复发的，这就叫房劳复。 所以房劳复是病人本身复发，“阴阳易”呢是没有病的那个人新得的病， 所以这两个是两码事。有人报道，他把房劳复当作“阴阳易”，我看到这 种报道，实际上他所描述的是一个房劳复，因房事使病情复发，又出现 了发热的一个病人，他把这个病叫作“阴阳易”，那是张冠李戴。“阴阳 易差后劳复病”，下面我们谈谈劳复。什么叫劳复呢？大病初愈，脏腑余 热未了，阴阳气血未复，这个时候过劳，这个“过劳”是指的什么呢？ 并不是说让你干多么重的力气活，而是指的多思、多虑伤神，多言、多 动伤力，或者说坐的时间长了一些。大病刚刚好，亲戚朋友们都来看你 来了，说话多了一些，坐的时间长了一些，又出现了发热，使病情又有 反复，这就叫“劳复”。所以在“阴阳易差后劳复病篇”涉及到这些证候 的治疗。那么“食复”呢？也是病人在这种情况下，大病初愈的时候， 因饮食不当，尤其是家属，觉得病人这么多天发高烧，也消瘦，正气也 耗，所以病人一好，家属就迫不及待地给病人做许多富含营养物质的饮
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郝万山讲伤寒论 ·850· 食，希望他能够补一补，没想到适得其反，因为吃了补的这些食物，导 致了病情复发。我们学校有个老师，她不是学医的，她的母亲，原来在 我在东直门医院的时候，做住院医，她的母亲在我那病房住院，是脑血 管病，我们治疗以后，（病人）已能够下地了，可是在这治疗期间，这个 病人体力也比较弱，也比较消瘦，这个女儿、儿子都非常孝顺，（病人） 症状缓解以后，就给她妈妈炖牛肉汤、炖元鱼汤，没想到吃完了，老太 太引发了急性胃肠炎，吐泻不止而导致死亡。所以有时候，不紧紧是外 感热病怕食复，就是一些内科杂病饮食不当，也可能造成不良后果。所 以对热病的食复，我们也在特别警惕，所以在病后，才要求“节饮食、 慎起居”。“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”里头有“劳复”这个词，没 有“食复”和“房劳复”这两个词。食复和房劳复呢见于后世的著作， 但是实际上在《伤寒论》的“差后病篇”里涉及到食复的问题，所以有 人就说，《伤寒论》的“劳复”包含了食复在内，这个“劳复”含义是广 义的，这个说法供大家参考。“差后病”是指的什么，除了劳复、除了食 复，除了房劳复、除了阴阳易之外，那么差后遗留下来的一些问题，也 要在这一篇讨论。比方说遗留下来的余热未退，遗留下来的余寒未了， 遗留下来的水湿未尽，这都属于遗留问题，都会在“差后病脉证并治篇” 里头讨论。那么现在我们就看，仲景怎么治疗劳复和食复的，393 条，“大 病差后劳复者枳实栀子豉汤主之”，这个“大病”就是“伤寒病”刚好了 以后，因多思多虑劳神，多言多动劳力，使病情复发，又出现了发热， 治疗用枳实栀子豉汤，他只说了劳复，没有说这个劳复的病人有什么症 状，枳实栀豉汤，由枳实、栀子和豆豉所组成，栀子和豆豉它显然是清 宣郁热，热在胸膈要用它，那么枳实呢，是行气宽中的，所以这个方子 应当有清热除烦、宽中行气的这种作用，所以它应当治疗病后劳复出现 了热，余热在胸膈，又有腹部气机不畅的轻度的腹满，下面有腹满，上 面有心烦，所以和我们在太阳病篇所学的那个栀子厚朴汤的适应证相类 似，但是栀子厚朴汤适应证的那个热已经完全下扰。所以上有心烦，下 有腹满，心烦腹满，卧起不安，而枳实栀子豉汤的适应证呢，它没有用 厚朴，只是用了枳实，它还继续用了豆豉，说明这个热还偏于胸膈。“上 三味，以清浆水七升”，“清浆水”是什么东西？历代医家说法不一样， 我们讲义引用了吴仪洛的说“一名酸浆水，炊粟米熟”，“粟”就是小米，
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第69 讲 辨阴阳易差后劳复病证并治（1） ·851· 就是煮这个小米煮熟了的时候，“投冷水中浸五六日”，把这个煮熟的小 米投到凉水中来泡五六天，“味酸生花，色类浆，故名。若浸至败者害人， 其性凉善走，能调中宣气，通关开胃，解烦渴，化滞物”。这种说法，我 觉得比较可靠，为什么比较可靠，在山西、在河北、在河南，百姓们都 吃一种酸菜，这种酸菜和我们北京的酸菜不同，它那做法，是把白菜也 好、芥菜的叶子也好洗干净之后，切碎了，开水焯，焯上一遍，不象我 们北京就用生的菜，焯完了之后呢，要绝对注意不能被杂菌所污染，然 后到邻居家也做酸菜呀，到邻居家呢，擓一点酸菜汤，实际上里边是乳 酸杆菌，自己家里弄一大锅水，放上几粒米粒，放的米很少很少，然后 水煮，煮成特别清稀的米汤，就是看不见米的这种米汤，然后把水（米 汤）放凉了之后，把邻居家的那个酸菜汤倒进去，让它发酵，这实际上 是依靠乳酸杆菌，把这个清稀的米汤通过发酵，和我们做酸奶一样，通 过发酵这个过程，等这个水酸了，然后浸泡这个菜，这个菜泡的时间长 了，也就酸酸的，这就叫“清浆水”，在河北、在山西、在河南都知道这 种东西，那么浆水有什么作用呢？它是酸味的，它是甜味的，它有生津 止渴，消热解署，消食化滞的作用，清热生津止渴，消食化滞，所以山 西、河北、河南农村的农民，当他们夏天受一些署热、烦渴，都知道擓 一点这个清浆水，擓一点浆水，泡酸菜的这个水来喝，所以我觉得吴仪 洛说的和我们现在见到的，农村做酸菜这个清浆水，做法接近的。那么 对一个病后劳复的人，余热未尽，又可能会有食滞内留，用清浆水来煮 这个药是非常合适的。下面徐灵胎认为米泔水放酸即为清浆水，这个不 大对头。这个米泔水就是淘米水，常常盛淘米水的这个容器不洁净，所 以它放一放常常会受杂菌污染，是酸是臭的，所以不能喝它。“上三味， 以清浆水七升”（即1400 毫升），“空煮取四升”，什么药都不放，前面叫 “煎”还记得吧，“凡有汁而干谓之煎”，在这呢它没有用“煎”字，却 用了个“空煮”，用空煮是说，只是把清浆水再加热浓缩，为什么要加个 “空”呢，这就告诉你，煮的意思是一定要加药才叫煮，现在没有加药， 我就在火上加热，所以我就要用这个“空煮”，所以空煮就是煎，煎就是 空煮，就是把液汁状的物质加热浓缩的过程，清浆水七升加热浓缩到四 升，为什么要这么做呢？我想他是为了，万一这个清浆水被杂菌所污染 的话，这样通过煮沸，那么就可以杀灭杂菌。“纳枳实、栀子煮取二升，
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郝万山讲伤寒论 ·852· 下豉”，最后下豆豉， “更煮五六沸”，你看，一加上一个药之后，就用“煮” 了，“更煮五六沸”，煮五六个开，“去滓，分再服”，也是，这是两次的 量。“覆令微似汗”，因为有豆豉，可以使胸膈中的郁热从表而透，所以 要轻轻地发汗，要盖被子保温“覆令微似汗”，稍稍地、潮潮地出一点汗。 “若有宿食者，纳大黄如博棋子大五六枚服之愈”。这里所说的“若有宿 食”实际上是指的食积内停，也包括病后的食复，饮食不当，饮食停滞， 结果导致了发热，那么就在枳实栀子豉汤的基础上加一味大黄。 “博棋子” 就是围棋子，五六块围棋子那么大（的大黄），要知道这是两次量，所以 一次呢也就是用两三块，量是可以的，有着清肠道余热，化食积的内停 这样的作用，我们的注解“博棋子大：即围棋子大小”，这个（解释）还 行，结果后面引用了《千金方》中的一句话说：洋脂煎方后注云“棋子 大如方寸匕”，一方寸匕是边长为2.3 厘米正方形的这么个东西，如果要 是这么大块大黄的话，恐怕这人有点受不了，再用上它五六枚，你想， 一寸，汉代的一寸不就是2.3 厘米吗，边长为2.3 厘米的正方形就叫一 方寸匕，这么大一块大黄，那肯定这个大黄不能象纸一样薄吧，它总是 块吧，要五六块这么大的大黄，那恐怕这个人受不了。所以引《千金方》 的这个说法不大合适，底下，引这个（《服食门》）“博棋子长二寸，方一 寸”，这是另外一种棋，不是围棋，另外一种棋也叫“博棋”，这个棋更 大，“长二寸”，4.3 厘米，“方一寸”那就是宽和厚都是2.3 厘米，那么 这么大一块大黄五六块的话，什么人都得洞泄无度，所以有时候我们引 注家呀，有时候引完了，引完了不大合适的话，反而让人更不懂了，你 就到此（《千金方》之前）为止，象围棋那么大小，人们还能够接受，就 那么小块的大黄，一次也就吃两三块吧，这还凑合。所以这个方子实际 上既治劳复，加上大黄，也治食复，也治兼有食积内停。栀子豉汤类方， 我们在太阳病篇，阳明病篇谈到过栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草 豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤，现在我们再加上枳实栀子豉汤，一共 6 个方了，它们都属于栀子豉汤类，我们在复习栀子豉汤类的时候，应 当把它们放在一起，共同地来鉴别、来比较、来对照。我们说《伤寒论》 中有7 个方子，后面附有加减。这7 个方子我们曾经说过小青龙、小柴 胡、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤，最后一个就是枳实栀子豉 汤，枳实栀子豉汤的加减实际上就是加大黄，简单得很，所以前6 个方
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第69 讲 辨阴阳易差后劳复病证并治（1） ·853· 子的加减，如果我们细心研究《伤寒论》的话，那么应当从它的加减中， 来体会、来学习仲景随证化裁的用药思路和用药方法。现在看394 条“伤 寒差以后，更发热”小柴胡汤主之，“脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以 下解之”。大病好了以后，原来他就是一个发热性的外感病，那么大病好 了以后，原来他就是一个发热性的外感病。那么大病好了以后，又出现 了发热，这个时候怎么办？仲景采取了一个执简驭繁的方法，用非常简 单的一个分类方法去指导复杂的病情的辨证论治，他怎么简单呢？他就 把病后出现的“又发热”分了三类，如果脉明显的浮的，用汗法，如果 脉明显的沉实的用下法，如果脉既不浮又不沉，没有明显的浮，也没有 明显的沉，不管他是什么临床表现，只要是病后又出现了发热，通通用 小柴胡汤，这就叫做执简驭繁。病后出现了病情的复发，又出现了发热， 应当说事情很复杂，可是张仲景呢，就用一个很简单的分类方法来驾驭 繁琐的事情。在一般情况下，就用小柴胡汤来治疗差后复发热，小柴胡 汤是个很好的解热的方剂，我们前面曾经谈到了，它可以治疗哪些类型 的发热呢？治疗往来寒热可以吧，治疗呕吐而发热可以吧，治疗头疼发 热可以吧，“头疼发热者属少阳”，治疗阳明病发潮热，大便溏，小便自 可是可以的吧，“阳明病发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者小柴 胡汤主之”还记得吧，现在我们讲的是它治疗差后复发热，可见，小柴 胡汤是治疗发热的一个极好的方剂，当然前面几种热型，我们在讲小柴 胡汤适应证时候都讲得很详细，我们在这只是大体地归纳一下，在《伤 寒论》中小柴胡汤都可以治疗哪些发热。“脉浮者，以汗解之，脉沉实者， 以下解之”，394 条并没有提出用什么方子，那大家很可能想到那“脉浮 者，以汗解之”，这大病刚好，那就不能用麻黄汤，对，不能用麻黄汤； “脉沉实者，以下解之”，用什么方子好，大家想一想，用什么方子好， 泻下的，诶，大家提出了大柴胡，对！那么张仲景有没有提出具体的方 子呢，在那个“可下病脉证并治篇”它说：“伤寒差以后，更发热，脉沉 实者，下之解，宜大柴胡、大承气汤”，首选大柴胡，你看“可下病脉证 并治篇”里头是后8 篇的，说“伤寒差以后，更发热，脉沉实者，下之 解，宜大柴胡汤、大承气汤”，那么这一条就补充了394 条“脉沉实者， 以下解之”，用什么方？可下病篇补充了用大柴胡或者大承气，当然我们 首先大柴胡。“脉浮者，以汗解之”在这里也没有提方，我们同学说用桂
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郝万山讲伤寒论 ·854· 枝汤，这完全是正确的，在张仲景的《伤寒论》的“可发汗病脉并治篇” 里头，有一条说是“伤寒差以后，更发热，脉浮者，以汗解之，宜桂枝 汤”，所以学到这儿，我们同学基本上已经掌握了仲景用方的规律了。394 条是一个重要的条文，这对我们处理病后出现了复发热有很重要的指导 意义。下面看395 条“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”， 这是病后余留下的水湿的问题没有解决，我们不是说病后的若干问题 吗？有的是食复，有的是劳复，有的是余留下的余寒，有的是余留下的 余热，有的是余留下来的水湿，那么这一条，就是病后遗留下来的水湿， 大病差以后，由于气化不利，致使湿热壅滞，水气不行，停聚腰下，我 们讲义释义上写得很准确，可见腰以下肿满，既然有水肿，那一定有大 小便不利，而水热邪气，水湿邪气，壅滞在腰以下，包括了腿肿，腰以 下肿，这脉就不应当是浮，而应当是脉沉。《金匮要略》关于水气病的治 疗说“腰以上肿者，发其汗，腰以下肿者，利小便”这是它的精神了， 腰以上肿的因势利导，用发汗的方法，使水邪从表而走，而腰以下肿的， 因势利导，使水邪从小便、从大便而走，那么现在水热邪气，留滞腰以 下，腰以下出现了水肿，仲景用了牡蛎泽泻散，牡蛎泽泻散这张方子， 是逐水清热、软坚散结的，你看他所用的药，“牡蛎，熬”，“熬”就是炒 呀，这里用的是煅牡蛎，“泽泻，蜀漆”，“蜀漆”就是常山的苗，我们今 天药房里没有，如果要用的话，那就用常山来代替“（暖水洗去腥）”，就 是用温水把那个（蜀漆）的腥味洗一洗，减少它对食道和胃粘膜的刺激。 “葶苈子（熬）”实际上就是炒葶苈，“商陆根（熬）”，炒商陆根，“海藻 （洗去咸）”，因为海藻是海里的东西，表面上有一层盐，所以要把它洗 掉，“栝楼根”就是天花粉，“各等份”。“上七味，异捣，下筛为散，更 于臼中治之”，做成散剂了，“白饮和服方寸匕”，用白米汤一次调服一方 寸匕，因为这些药大多数都是植物药，我测过五苓散，一方寸匕五苓散， 大约是5~6 克，而这个方子呢，可能比五苓散的质量稍稍重一些，因为 它有牡蛎，那可能是，一方寸匕的话大概在6 克或者6 克多一点，一次 就吃这么多，一天吃三次，“小便利，止后服”，小便通了就行了。泻水 的方子，我们在《伤寒论》中学过几个，十枣汤有泻水的作用，大陷胸 汤、大陷胸丸有泻水的作用，牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子， 应当说他们用的这个药，都是比较峻烈的，我们今天这些药都当作有毒
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第69 讲 辨阴阳易差后劳复病证并治（1） ·855· 药来对待，轻易的不怎么用，象甘遂呀、芫花呀大戟呀、商陆呀，这些 药在通常情况下不怎么用，所以十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、牡蛎泽 泻散，今天在临床用的不多，但是我们应当会区别它，十枣汤主要是泻 胸水，治悬饮，治疗饮停胸胁，证候类似于我们今天的胸腔积液等等， 大陷胸汤或者大陷胸丸，它是治疗的结胸，它是热和水饮邪气相结，如 果水热互结，结的病位偏高的，出现胸痛、汗出、短气、心中懊恼和项 亦强，如柔痉状用大陷胸丸，泻热逐水，峻药缓攻。至于大陷胸汤的适 应证，我们在太阳病篇结胸证曾经谈到它既适合于水热结于中焦的心下 痛，按之石硬，短气烦燥，心中懊恼，膈内拒痛，也适应于治疗水热互 结病位偏下的，从心下至少腹硬满而痛不可近，那是个泻热逐水的，它 的水的部位呢，在胸腹腔，以疼痛为主，胸痛、腹痛为主。十枣汤适应 证，它的水的部位，在胸腔，没有涉及到腹腔，但是十枣汤证，热象不 明显，而大陷胸汤证和大陷胸丸证热象明显，这是两者的区别。十枣汤 证、大陷胸汤、大陷胸丸证都没有水肿，而牡蛎泽泻散是治疗水肿的， 是水热邪气滞留下焦，出现了腰以下，当然包括腿了，水肿，这个方子 也是很峻烈的，所以这三个泻水的方子，我们应当学会鉴别。那么大家 说了，你为什么不拿真武汤、五苓散和猪苓汤和这三个方子相鉴别呢呀？ 真武汤、五苓散和猪苓汤它们不是泻水而是利水，利水主要是使水邪从 小便而走，泻水呢，主要是水湿、水邪从大便而通，从大便外排，这是 不一样的，所以我们要把利水和泻水区别开来。利水的那三个方子，真 武汤、五苓散、猪苓汤，药都比较平和，重点是利尿，或者它们治疗阳 虚水泛，或者它们治疗水热互结又有阴虚，或者它们治疗太阳膀胱气化 失司，水液代谢失调，和刚才我们讲的三个泻水方，它所治疗的适应证 完全不一样，牡蛎泽泻散证我们就谈这么多。这个差后病篇，下面有396 条“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”， 这里的“喜唾”就是常常地吐涎沫，就是口腔中分泌大量的清稀的唾液， 这是两太阴虚寒，饮邪不化的表现，两太阴是指的什么呢？足太阴脾脏 和手太阴肺脏，这两个太阴虚寒，所以饮邪不化。那么为什么你不单纯 讲脾而要联系上肺呢，因为张仲景说“胸上有寒”，我以前曾经说过，古 代没有“痰”这个词，如果出现“痰”了，出现饮他有时候就用“寒” 字来代替，所以这是两太阴虚寒。胸是肺所在的部位呀，手太阴肺和足
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郝万山讲伤寒论 ·856· 太阴脾虚寒，饮邪不化，所以他就吐大量的清稀的唾液，这实际上也是 阳不摄阴的一种表现，饮邪不化，阳不摄阴，治疗用理中丸来温两太阴， 来化寒饮。我们学到这，就使我们联想起过去我们所讲过的内容，那个 吴茱萸汤适应证，有干呕、吐涎沫、头疼者吴茱萸汤主之，唉呀，吴茱 萸汤也治吐大量的清稀的痰涎，我们在少阴病篇324 条提到，若膈上有 寒饮，膈上也是胸中呀，膈上有寒饮，干呕者不可吐也，当温之，宜四 逆汤。这三个方子，四逆汤、吴茱萸汤和理中丸都可以温化寒饮，或者 说都可以温化胸中膈上的寒饮，而这三个方，三个刚才我们谈到的是三 个适应证，理中丸的适应证之一，有喜唾，久不了了，吴茱萸汤的适应 证之一，有明显的吐涎沫，那个四逆汤的适应证之一，虽然没有说吐涎 沫，只是说到干呕，但是它明确说“膈上有寒饮”，有寒饮也很可能出现 吐涎沫，这就给我们提供了一个什么问题呢？就是见到饮邪不化，吐清 稀痰涎的这种证候，我们要考虑，这是由于脾肺阳虚的缘故呢，还是由 于胃寒邪饮不化的缘故，还是由于肾阳虚衰饮邪不化的缘故，这也就给 我们治疗流清稀的涎水，也就是流清稀的哈拉子，你是用理中汤呀，你 是用吴茱萸汤呀，你还是用四逆汤来治疗，所以我们也要把这三个方证 所涉及到的喜唾，吐涎沫和胸上有寒饮联系起来看。由于时间关系，“阴 阳易差后劳复病脉证并治篇”的内容，下面我们不一定能够讲完，所以 我想我们这节课就到这里。 我们下节课呢，上课的时候把差后病篇讲完，把《伤寒论》的全书 的内容做一个贯穿总结，今天的课就到这里，谢谢大家！