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卷二 23 别下项，循肩膊内，换脊抵腰中，至足小指出其端。寒邪客于其经，則荣血凝澀，所伤之处，无 不痛也。荣病者，恶寒；卫病者，恶风。今荣病而言恶风者，盖以风动則寒生，恶则皆恶，未有 恶寒而不恶风，恶风而不恶寒者。所以仲景于中风、伤寒证中，每互言之，以是知中风、伤寒， 不在恶寒、恶风上辦，而在微甚中别之也。无汗者，伤寒实邪，腆理闭密，虽发热而汗不出，不 似中风虚邪，发热而汗自出也。阳气被寒邪所遇，故递而为喘。主之以麻黄汤者，解表发汗， 逐邪安正也。 ［集注］成无己曰：寒則伤荣，头痛身疼腰痛，以致牵连骨节疼痛者，太阳经荣血不利也。 程应施曰：头痛发热，太阳病皆然，而身疼腰病，骨节疼痛，是寒伤荣室，若风伤卫，則无是 也。恶风，太阳病皆然，而无汗而喘，是阳被壅遇，若风伤卫，則无是也。得其所同，因以别其 所异也。 沈明宗曰：太阳之邪从皮毛而入，郁逆肺气，以故作喘。且寒主收敛，伤荣則賸理闭密，故 用麻黄汤发之。 麻黄汤方 麻黄三两（去节）桂枝二两 甘草一两（炙）杏仁七十个（汤漫，去皮、尖） 上四味，以水九升，先煮麻黄，碱二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去渣，温服 八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。 〔方解］名曰麻黄汤者，君以麻黄也。麻黄性温，味辛而苦，其用在迅升；桂枝性温，味辛而 甘，其能在固表。证属有余，故主以麻黄必胜之算也；监以桂核，制节之师也。杏仁之苦温，佐 麻黄遥邪而降逆；甘草之甘平，佐桂枝和内而拒外。饮入于胃，行气于元府，输精于皮毛，斯毛 脉合糖，溱溱汗出，在表之邪，必尽去而不留；痛止喘平，寒热頓解，不须啜粥而藉汗于谷也。 必须煮掠去上沫者，恐令人煩，以其轻浮之气，过于引气上逆也。其不用姜、来者，以生姜之性 横散于肌，碍麻黄之迅升；大来之性泥滞于膈，碍香仁之逮降，此欲急子直达，少缓则不迅，横 散则不升矣。然此为纯阳之剂，过于发汗，如单刀直入之将，用之若当，一战成功；不当，则不 我而召祸。故可一而不可再。如汗后不解，便当以桂枝代之。此方为仲景开表逐邪发汗第一 峻药也。庸工不知其制在温覆取汗，若不溫覆取汗，则不峻也，遂谓麻黄专能发表不治他病。 敦知此汤合桂枝汤，名麻桂各半汤，用以和太阳留连未尽之寒热；去杏仁，加石膏，合桂核汤， 名桂核二越婢一汤，用以解太阳热多寒少之寒热；若阳盛于内，无汗而喘者，又有麻黄杏仁甘 草石膏汤，以解散太阴肺家之邪；若阴盛于内而无汗者，又有麻黄附子细辛甘草汤，以温散少 阴肾察之寒。《金匮要略）以此方去桂枝，《千金方》以此方桂核易桂，皆名还魂汤，用以治邪在 太阴，卒中暴厥，口噤气绝，下咽奏效，而皆不溫覆取汗。因是而知麻黃湧之峻与不峻，在溫覆 与不溫覆也。此仲景用方之心法，岂常人之所得而窥耶！ ［樂解］王肯堂曰：此方力元气不虚者设也。如挟时气者，宜十神汤；挟暑湿者，宜正气汤； 挟寒者，宜五积散；挟热者，宜通圣散；挟食者，宜养胃汤；扶痰者，宜芎苏散。按：肯堂之议，诚 当矣。然必证兼表里，邪因错杂，似伤寒而非伤寒者，乃可于诸方中斟酌选用。若脉证与麻黄 桂核吻合，自当遵仲景之法治之。即元气素虚，或平素有热，不宜麻桂者，亦必如刘完煮、张洁 古法，缓缓消息治之，庶不误人。临病之工，宜详审馬。 吴毁曰：凡伤寒，寒邪在表，闭其腆理，身痛拘急，恶寒无汗，须用麻黄辛苦之葯，开发腆 理，逐寒邪，使汗出而解。惟夏月炎暑之时，虽有是证，宜加凉药方可用，如防风通圣散、三黃 石膏汤是也。 伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。
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24 医宗金鉴 〔注］伤寒一日，太阳愛之，当脉浮紧，或汗或未汗，若脉静如常，此人病脉不病，沟不传也。 初病或呕未止颜欲吐，若躁烦脉数急者，此外邪不解，内热已成，病势欲传也。宜以大青龙汤 发表解热，以杀其势；或表里有热证者，則当以双解汤两解之也。 ［果注］沈明宗曰：此凭脉舞证，知邪传与不传也。脉浮而帐，为太阳正脉，乃静是不传他 经矣。若顾欲吐，或躁煩而脉数急，則邪机向里已著，势必传经为病也。 伤寒，二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。 ［注］伤寒二日，阳明受之，三日少阳受之，此其常也。著二三日，阳明证之不悉寒，反恶 热，身热心煩，口渴不眼等证，与少阳证之寒热往来、胸胁满、喜呕、口苦、耳章等证不見者，此 为太阳邪轻热微，不传阳明、少阳也。 ［巢注］程知日：伤寒一二日太阳，二三日阳明，三四日少阳，四五日太阴，五六日少明，六 七日厥阴，此第書其常耳！其中变证不一，有专经不传者，有越经传者，有传一二经而即止者， 有发于阳即入少阴者，有直中三阴者，有足经冤热而传手经者，有误药而传变者。大抵热邪乘 经之虚即传，若经实即不受邪而不传；阳那胜则传，明那胜多不传；故经谓脉静为不传，脉数急 为欲传也。又曰：足经自足上行购膜头背，主一身之大纲，故寒邪入之，即见于其经，若手经第 行于胸手，不能主一身之大纲也。邪既入足经，必传入手经，故感风寒之重者，头项痛，肩、背、 肘、节、亦痛也。圣人富足不言手，足可被手，手不可讓足也，非不传手也。夫五脏六腑十二 经，气相输，络相通，岂有传足而不传手者哉！亦岂有伤足而不伤手者哉！虞天民谓热先手， 寒先足，义亦可互通也。 程应施曰：伤寒之有六经，无非从浅深而定部署。以成肤为太阳所辖，故署之太阳；肌肉 为阳明所辖，故署之阳明；筋膜为少阳所辖，故署之少阳云耳！所以华佗曰：伤案一日在皮，二 日在肤，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃，只就躯壳间約略其浅深，而并不暑太阳、阳 明等名。然则仲景之分太阳、阳明等，亦是通限之意，用以牆病也。 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。 ［注］伤寒脉浮紧者，麻黄汤诚为主剂矣。今脉淨与浮數，似不在发汗之列，然视其病皆伤 寒无汗之表实，則不妨略脉而从证，亦可用麻黄汤汗之。观其不曰以麻黄洒发之主之，而皆曰 可发汗，則有商量斟酌之意馬。 ［集注］方有执曰：伤寒脉本紧，不紧而浮，则那见还表而欲散可知矣。发者，拓而出之也； 麻黄汤者，乘其欲散而拓出之也。或脉浮而数，伤寒之欲传也，而亦宜麻黄汤发汗者，富乘寒 那有向表之浮，当散其数，而不令其至于传也。 程应桃曰；麻黄汤，为寒伤荣之主剂，然亦当于脉与证之闻互参酌之，不必泥定“紧”之一 宇，始为合法也。脉浮无紧，似不在发汗之列，然视其证，一一寒伤荣之表病，则不妨略脉而详 证，无汗，可发汗，宜麻黄汤；若脉浮数，那势欲传于里，亦不妨略证而详脉，无汗，可发汗，亦宜 麻黄汤。就此二者之脉与证互参之，其有脉見浮紧，证具伤寒，二者俱符，又何麻黄汤之必在 禁例哉！ 刘宏璧曰：但脉浮不紧，何以知其表寒实也？必然无汗始可发也。脉数何以知其来入里 也？以脉兼浮故可汗也。 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 〔注］太阳病外证未解，谓太阳病表证未解也。若脉浮紧，是沟伤寒外证未解。今脉浮弱， 是为中风外证未解也，故当以桂枝汤汗解之。 ［集注］方有执曰：外证未解，请头痛、项强、恶寒等证犹在也。浮弱，即阳浮而阴弱。此言
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卷二 25 太阳证凡在未传变者，仍当从于解表，盖严戒不得早下之意。 程知曰：外证未解，脉见浮弱，即日久犹当以汗解。然只宜桂核解肌之法，不宜误行大汗 之剂。至于不可课下，更不待言矣。 伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。 〔注］伤寒限麻黄汤发汗，汗出已，热退身凉解，半日许复煩热而脉浮数者，是表那未尽退 而复集也，可更发汗。其不用麻黄汤者，以其津流前已为发汗所伤，不堪再任麻黄，故宜桂枝 更汗可也。 ［集注］方有执日：伤寒发汗者，服麻黄汤以发之之谓也。解，散也；复，重复也。既解半日 许，何事而复哉？言发汗或不如法，或汗后不谨风寒，而复煩热，脉转浮数也，故曰可更发汗。 更，改也，富当改前法，故曰宜桂枝汤。 喻昌曰：用桂枝汤者，一以邪童犯卫，一以荣盧不能复任麻黃也。 程应礼曰：改前发汗之法为解肌，则虽主桂柱，不为犯伤寒之禁也。 汪琥曰：仲景法脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤；然此条已曾用过麻黄汤矣，故当更方以发 其汗，宜桂核汤。 发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。 〔按］发汗病不解之“不”宇，当是衍文。盖发汗病不解，则当悉寒，今曰反恶寒者，正所谓 病解之义也，病解悉寒，始训之虚。 〔注］伤寒、发汗痛不解，則当恶寒，非表虚也，是表那犹在不解，仍当汗也。今发汗汗出， 病已解，不当恶寒矣。反恶寒者，非表那也，乃阳虚不能卫外所致，故以芍药甘草附子汤主之。 盖用附子以扶阳，芍药以补阴，甘草佐附芍补阴阳而调荣卫也。 ［集注］方有执日：未汗而恶寒，邪盛而表实；已汗而恶寒，邪退而表虚。汗出之后，大邪退 散，荣气表微，卫气疏慢，而但惡寒，故曰虚。 芍葯甘草附子汤方 芍药三两 甘草二两（炎）附子一枚（炮去皮，破入片） 已上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温服。 〔桑解］程应旄曰：伤寒发汗一法，原內去寒而设，若表已解，較前反恶寒者，非复表邪可 知。蠔汗外洲而表递虚，故主之以芍药甘革附子汤。芍葯得桂核則发表，得附子则补表，甘革 和中从阴分，敛敢其阳，阳回而虚者不虚矣。 发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。 〔注］伤寒发汗，汗出病解，必不恶寒，亦不恶热，始可为愈。若发汁后恶寒者，是阳虚也，宣用 芍药甘草附子汤主之。今发汗后不恶寒，但恶热，則是胃实也，故与调胃承气汤泻热以和胃也。 ［集注］方有执曰；发汗后不恶寒，其人表气强也。但热，亡津液而胃中干，故曰实也。当 和胃气，以千在胃而实也。該日与调胃承气汤所以渴实，而甘草則有泻中调和之义。 程知曰：汗后恶寒，則为荣卫俱虚；汗后不恶寒但发热，則为津干胃实，故有调胃通津之 法。悠曰当、日与，則似深有酌量而不肯妄下，以重虚其津者。 调胃承气汤方（見阳明篇） 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以开解之，假令尺中迟者，不可发汗。何以知之？然 以荣气不足血少故也。 〔注］脉浮緊者，寒伤荣之脉也；身痛者，寒伤荣之证也。脉证皆表实邪，則当发汗，宜麻黄 汤。该若寸关脉浮紧，惟尺中迟者，则又不可发汗。何也？以其人平素荣气不足血少該也。
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26 医宗金鉴 由此可知，脉阴阳不俱紧，不可轻汗也。 ［集注］方有执曰：尺以候阴，迟为不足，荣主血，汗者血之液，尺迟不宜汗者，嫌夺血也。 张璐曰：尺中脉迟，不可用麻黄发汗，当频与小建中酒和之。和之而邪解，不须发汗；设不 解，不妨多与之，覆而汗之可也。 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之。 ［注］发汗后，身痒痛脉浮紧或浮数，乃发汗未彻，表那未尽也，仍当汗之，宣桂枝汤。今发 汗后身虽疼痛，脉见沉迟，是荣卫虚寒，故宜桂枝新加汤，以温补其荣卫也。 ［樂注］成无已曰：表邪盛則身疼，血虚亦身疼。其脉浮紧者，那盛也；脉沉退者，血虚也。 盛者，損之則安；虚者，益之则愈。 喻昌曰：脉沉迟者，六部皆然，与尺迟大异。尺迟乃素虚，此为发汗新虚，故于桂核方中， 倍加芍药、生姜各一两以去邪，加人参三两以补正。名日新加汤着，明非桂柱汤中之旧法也。 汪琥曰：身疼痛脉沉迟，馬知非中寒证？要知此证，乃太阳伤家发汗后身疼不止，脉变沉 迟，非中寒比也。 桂枝新加汤方 桂枝一两 芍药四两 甘草二两 人参三两 生姜四两（ ）大枣十二枚 （擘） 上六味，以水一斗二升，微火煮取三升，去滓，分温服，如桂枝法。 〔方解］是方即桂枝汤倍芍药、生姜，加人参也。汗后身疼痛，是荣卫虚而不和也，故以桂 枝汤调和其荣卫。倍生姜者，以脉沉迟荣中寒也；倍芍药者，以荣不足血少故也；加人参者，补 诸虚也。桂核得人参，大气周流，气血足而百骸理；人參得桂核，通行肉外，补菜阴而益卫阳， 表虚身疼未有不愈者也。 病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当温其里，宜四逆汤。 〔按］身体疼痛之下，当有“下利清谷”四字，方合当溫其里之文。現太阴篇云：伤寒医下 之，续得下利清谷不止，身痛者，急当救里，宜四逆汤。此虽未下，但脉反沉，可知里寒，必是脱 简。 〔注］病发热头疼，太阳表证也。脉当浮，今反沉，是太阳表证而得少阴聖脉也。凡太阳、 少阴表里皆寒无汗之病，均宜以麻黄附子细辛汤发之；若不差不下利者，更以麻黄附子甘草汤 和之；若下利清谷，即有身体疼痛之表未解，不可更汗，当溫其里，宜四逆汤。防其阳从阴化， 变厥惕亡阳之进，断不可谓病在太阳，无可溫之理也。 四逆汤方（见少阴篇） 伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干 燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 ［按］伤寒二字之下，当有“若汗”二字，盖发汗較吐下更伤津液为多也。时时恶风，当是时 汗恶风，若非汗字，則时时恶风，是表不解，白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗，表不解者，不 可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。读者鲴玩经文自知。 〔注］伤寒，若汗、若吐、若下后，七八日不解，以致热结表里，时汗恶风者，结热在表未解 也；大渴舌上干燥而煩，欲饮水教升者，结热在里已彰也。故曰表聖俱热，宜白虎加人参汤主 之。以白虎能外解肌热，内清里热也。加人参者，因汗吐下后，津亡气弱，藉此以益气生津也。 〔按］大青龙汤治太阳表里俱热，表多里少，故不渴也；白虎汤治阳明表里俱热，里多表少， 故大渴也。今大渴燥烦，时汗恶风，是热在阳明又兼太阳也。而用白虎酒者，以阳明里热证
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卷二 27 多，太阳表热证少也。若无汗微渴，则为太阳表证多，即表里大热，又当用大青龙汤矣。 ［桑注］喻昌曰：玩此条本文，热结在里，表里俱热，已自酌量，惟热结在里，所以表热不除， 况加大渴饮水，安得不以清热为急耶！ 程知曰：表热者，身热也；里热者，内热也。以汁、吐、下后不解，故邪气乘虛结为聖热；惟 结热在里，所以表热不除，有悉风证也。大渴引饮，里热炽盛，安得不以白虎怎解之。石青辛 寒，能清聖热，兼散表热也；惟其在汗、吐、下后，故必加人参以顾其正气也。 汪琥曰：与白虎汤加人参扶正气，以分解内外之邪热。要之，此汤惟正气虚而邪气微青宜 之；若那气基着，不敢轻加人参也。 白虎加人參汤方（见阳明篇） 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 〔按］脉浮数之下当有“小便不利”四字，若无此四半，則为阳明内热口燥之煩渴，白鹿汤证 也。以其有小便不利烦渴，则为太阳水热癖館之煩渴，五苓散证也。况无小便不利证而用五 苓散，則犯童竭津液之禁矣。太阳上篇，类此证者教系，惟一条水入即吐，水不下行，故无小便 不利之文，此条应有“小便不利”四牢。 〔注］发汗已，为太阳病已发过汗也。脉浮数，知那仍在表也。若小便利而煩渴者，是初入 阳明買热，白虎汤证也。今小便不利而煩渴，是太阳府病，膀胱水富，五苓证也。故用五苓散， 如法服之，外疏内利，表里均得解臭。 ［集注］方有执曰：已者，言发汗毕，非谓表病要也。烦渴者，膀胱水富，不化津液，故用四 苓以利之；浮数者，外表未除，故凭一桂以和之，所以谓五苓能两解表望也。 伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 【注］此申上条或渴而不烦，或煩而不渴者，以别其治也。伤寒发汗后，脉浮数，汗出煩渴， 小便不利者，五苓散主之，今惟日汗出者，省文也。渴而不煩，是饮盛于热，故亦以五苓散主 之，利水以化津也；若不烦且不渴者，是里无热也，惟脉浮數汗出，小便不利，是荣卫不和也，故 主以茯苓甘草汤和表以利水也。 ［集注］郑童光日：伤寒本无汗，汗因发而出也。上条煩而渴，此条但渴不煩，里证較轻，治 亦不珠；若更不渴，則内无燥，里病少而表证犹多也。故用桂核湧之三，五苓散之一，示三表一 里之意，易名曰茯苓甘草汤者，乃桂柱、五苓之变制也。 茯苓甘草汤方 茯苓二两 桂枝二两 生姜三两（ ）甘草一两（炎） 上四味，以水四升，煮取三升，去滓，分温三服。 〔方解］是方乃仿桂枝、五苓二方之义，小制其法也。有脉浮数汗出之表，該主以桂枝；去 大枣、芍药者，因有小便不利之里，恐滞敛而有碍于癥用也。五苓去术、泽、猪苓者，因不渴不 煩，里饮无多，惟小使一利可愈，恐过于燥滲伤朋也。 〔集解］汪琥曰：五苓散、茯苓甘草汤二方，皆太阳标本齐病、表里兼主之剂。何谓标？太 阳之经是也；何调本？膀脱之府是也。经在表，本在里。五苓散，那已入府，表证已微，故方中 只用桂核一味以主表，其余四味膏主里之药也。茯苓甘草证，邪犹在经，里证尚少，故方中只 用茯苓一味以主里，其余三味皆主表之药也。 脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所 以然者，尺中脉微，此里虛，須表里实，津液自和，便自汗出愈。 〔注］伤寒未发热，脉多浮紧，寒盛也；巴发热，脉多浮数，热盛也。均宜麻黄汤发汗則愈。
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28 医宗金鉴 若不发汗而课下之，不成进坏者，必其人翌气意实也。做惟見失汗身重之表，误下心惨之里， 則不可复发其汗；当待其表里自和，自然汗出而解。所以热者，因失汗表实，误下里康，尺中脉 徽，表里未谐，故不即解也。須待其里亦实而与表平，平則和，和則阳津阴液自相和增，所以便 自汗出而愈也。使里实之法，即下条用小建中汤法也。 1 〔集注］喻昌曰：此亦先建中而后发汗之变法。要知仲景云；尺脉微者，不可发汗。又云： 尺撒者，不可下。无非相人津波之奥旨，所以误下之，脉虽浮数不改，亟宜发汗者，亦必当谛其 尺脉，不可事意径情有如此者。 张璐曰：误下身重心悱，纵脉仍浮数，亦不可复发其汁。说尺脉撒，为里阴意虚，尤宜戒 也。脉浮而数，热邪已甚，将欲作汗，今课下之，故身重心博，当与小建中和其津浪，汗出而愈。 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 〔注］伤寒二三日，未经汗下，即心博而煩，必其人中气素虚，虽有表证，亦不可汗之。盖心 恃阳已徽，心煩阴已弱，故以小建中汤先建其中，兼调荣卫也。 ［集注］王肯堂曰：伤寒二三日，心中博而煩者，小建中汤主之。伤寒脉強细，属少阳，不可 汗，汗之则谵语，胃不和则烦而博。大抵先煩而后悸者，是热；先慄而后煩者，是虛，治痛必求 其本者此也。 程应施曰：可见阳去入阴，必有其先兆，善治者，您宜杜之于未萌。心中悱而煩，則里气虚 而阳沟阴装，建中汤补虚和里，保定中州，以资气血为主。虽悱与煩，皆小菜胡汤中兼见之证， 而得之二三日，里证来必即具，小柴胡汤非所宜也。 魏荔彤曰：建中者治其本也。与建中后，徐审其在表，则仍当发汗，以中州既建，虽发汗阳 亦不致亡矣；审其传里，則应下之，以中州既建，虽下阳亦不致陷矣。所谓急則从标而緩则从 本也。 小建中汤方 桂枝三两 芍药六两 甘草二两 生姜三两（ ）胶饴一升 大枣十二枚 （擘） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。 呕家不可用建中汤，以甜故也。 〔方解］是方也，即桂枝汤倍芍药加胶饴也。名曰小建中者，谓小小建立中气也。盖中气 虽虚，表尚来和，不敢大补，故仍以桂枝和荣卫，倍芍药加胶饴，调建中州，而不啜稀粥、温覆令 汗者，其意重在心悸中虚，而不在伤寒之表也。中州建立，荣卫自和，津液可生，汗出乃解，悸 烦可除矣。呕家不可用，谓凡病呕者不可用，恐甜助呕也。 伤寒脉结代，心动悸，我甘草汤主之。 〔注］心动惨者，请心下筑筑，惕惕然动而不自安也。若因汗下者，多虚；不因汗下者，多 热；欲饮水小便不利者，属饮；厥而下利者，属寒。命病伤寒，不因汗下而心动悸，又无饮热寒 建之证，但据结代不足之阴脉，即主以炙甘草汤者，以其人平日血气衰撒，不任寒邪，故脉不能 续行也。此时虽有伤寒之表未罢，亦在所不顾，总以补中生血复脉为您，通行策卫为主也。 ［集注］成无巴曰：脉之动而中止，能自还者，名曰结；不能自还者，名曰代，由血气虚溃，不 能相续也。 種知日：此又为议补者，立变法也。日伤寒，则有邪气未解也。心主血，日脉结代、心动 悸，到是血虚而真气不相续也。故啵补其阴以生血，更通其阳以散寒，无阳則无以缩攝微阴， 故方中用桂枝汤去芍药，而漬以清酒，所以挽真气于将绝之候，而避中寒于脉弱之时也。观小
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卷二 29 建中汤，而后知伤寒有补阳之方；观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之法也。 程应施曰：此又以脉论，邪气留结，日结；正气虚衰，日代。伤寒见此，而加以心动博，乃真 气内虚，故用炙甘草汤，益阴宁血、和荣卫以为主。又曰：太阳变证，多属亡阳；少阳变证，兼属 亡阴，以少阳与厥阴为表里，荣阴被伤故也。用炙甘草汤，和荣以养阴气为治也。 炙甘草汤方 甘草四两（炙）生姜三两（）桂枝三两 麦门冬半升 麻子仁半斤 大枣 十二枚（擘）人参二两 阿胶二两 生地黄一斤 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内阿胶，烊消尽，温服一 升，日三服。一名复脉汤。 〔集解］张璐曰：津減枯槁之人，宜預防二便秘澀之虞。麦冬、生地，薄滋膀胱之化源；麻 仁、阿胶，专主大肠之枯約。免致阴虚泉竭，火燥血枯，此仲景救阴退阳之炒法也。 柯琴曰：仲景凡于不足之脉，阴弱者，用芍药以益阴；阳虛者，用桂枝以通阳，甚则加人参 以生脉，来有用麦冬者，岂以伤寒之法，义壹扶阳乎？抑阴无骤补之法与此以中虛脉結代，用 生地黄均君，麦冬为臣，啵补真阴者，是已开后学滋阴之路矣。然地黄、麦冬，味虽甘而气則 寒，非发陈蕃秀之品，必得人参、桂枝以通阳脉，生姜、大枣以和荣卫，阿胶补血，酸枣安神，甘 草之緩，不使速下，清酒之猛，捷于上行，内外调和，博可宁而脉可复矣。酒七升、水八升，只取 三升着，久煎之则气不峻，此虚寡用酒之法，且知地黃、麦冬得酒則良。此证当用酸枣仁，肺痿 用麻于仁可也。如无真阿胶，以飽板胶代之。 未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所 以然者，以重发开，虚故如此。 〔注］未持脉时，病人叉手自賈其心，师因救试今喊而不喷者，此必两耳聋无所闲也。其聋 与又手留心同见，則非少阳之邪可知，乃重发汗，阳虚，故致此也。 ［業注］喻昌曰：此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋，宜急國其阳，与少阳传经邪盛之耳 幸週别。 程应旄曰：诸阳受气于胸中，而精气上通于耳，今以重发汗而虚其阳，阳气所不到之处，精 气亦不复注而通之，故晕。 发开过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。 〔注］此申上条，以详其证而明其治也。发汗过多，外亡其液，内虚其气，气波两虚，中空无 倚，故心下悸，惕惕然不能自主，所以又手買心，欲得自按，以护庇而求定也，越用桂枝甘草汤， 以补阳气而生津液，自可愈矣。 〔集注］方有执曰：汗多则伤血，血伤则心虚，心虚则动惕而悸，故叉手自胃，而欲得人按 也。桂核走表，敛液宅心，能固疏漫之表；甘草和里，补中益气，能调不足之中，合二物以为方， 盖敛阴补阳之法也。 程知曰：此汗后心虚补阳法也。阳受气于胸中，胸中阳气豪微，故叉手胃心，心博欲按也。 程应梳曰：汗内心液，不惟妄汗不可，即当汗而失其分教亦不可。又手冒心欲得按着，因 阳虚不能自主，而心下博也。然心博有心气虚，有水气乘。水乘，先因心虚；今心下悸者，乃阳 气虚，惕然自恐，欲得按以御之，故用桂枝甘草，载还上焦之阳，使回旋于胸中也。 魏荔彤曰：此条乃发汗过多之茶也。风伤卫，國不宜汗出如水流满矣。即寒伤荣，宜发 汗，亦只汗出表解斯已耳！不可听其大汗不止，致有阳虚之变证也。仲景言，其人又手自冒 心，心下悸欲得按者，乃形容汗多亡阳之象也。
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30 医宗金鉴 桂枝甘草汤方 桂枝四两 甘草二两（炙） 上二味，以水三升煮取一升，去滓，顿服。 ［巢解］柯琴曰：汗出多，則心液虚，中气绥，故悸。叉手自冒，則外有所卫，得按，則内有所 依，如此不堪之状，望之而知其为虚矣。桂核本荣分药，得麻黄则令荣气外发而沟汗，从辛也； 得芍药則收敛荣气而止汗，从酸也；得甘草則补中气而养血，从甘也。故此方以桂核汐君，独 任甘草为佐，以补阳气，生心液，甘温相得，斯气血和而博自平。不须附子者，以汗虽多，而未 至于亡阳；不须芍药者，以汗已止，而嫌其敛阴也。 发开后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 ［注］发汗后心下棒者，乃虚其心中之阳，本经自病也。今发汗后，脐下悸，欲作奔豚者，乃 心阳虚，而肾水之阴邪，乘虚欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大事汤着，一以扶阳，一以 补土，使水那不致上干，則脐下之博可安矣。 ［樂注］程知日：发汗后心下悸者，心液虚而肾气将动也，肾气欲上奔，故脐下先悸也。请 之豚者，指肾气也。 喻昌曰：汗本心之演，发汗后脐下悸者，心气虚而肾气发动也。故取茯苓、桂枝直趋肾界， 預伐其邪，所谓上兵伐谋也。 汪琥曰：奔豚者，肾之积名也。发于少腹，上至心下，若豚状，乃肾气发动，有似乎奔豚之 状，非真脐下有积如豚也。 茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓半斤 桂枝四两 甘草一两（炙）大枣十五枚（掌） 上四味，以甘溯水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升， 日三服。 作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用 之。 〔方解］此方即苓桂术甘汤，去白术，加大枣，倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐 下悸，欲作奔豚，盖以水停中焦，故用白术；水停下焦，故倍茯苓。脐下慄，是那上干心也，其病 由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气，生心液；倍加茯苓以君之，专伐肾 邪；用大枣以佐之，益培中土；以甘潮水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳建則能御明， 欲作奔豚之病，自潜消而默化矣。若已作奔豚，肾阴邪盛，又非此药所能治，則当从事乎桂枝 加桂汤法矣。 服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂 枝汤去桂加茯苓白术汤主之。 〔按］去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？细玩服此汤， 日余依桂枝汤法煎眼，其意自见。服桂枝汤已，温覆令一时许，通身染染獵似有汗，此服桂枝 汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术，并无辛甘走荣卫之品，而曰余依桂枝汤法，无所 谓也。且论中有脉促胸满、汗出恶寒之证，用桂核去芍药加附于汤主之，去芍药者，为胸满也。 此条证虽稍异，而其满则同，沟去芍药可知矣。 〔注］此条为汗下后表不解，而心下有水气者，立治法也。服桂枝汤或下之，均非其治矣。 仍有头项强痛，翕翕发热，无汗之表证；心下满，微痛，小便不利，傳饮之里证。设未轻汗下，則
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卷二 31 是表不解，而心下有水气，当用小青龙汤汗之；今已经汗下，表里俱虚，小青龙汤非所宜也。敝 用桂核汤去芍药之酸收，避无汗心下之满，加苓术之燥滲，使表里两解，則内外请证自愈矣。 ［樂注了（外台方议）问曰：心下满微痛，乃是欲成结胸，何線作停饮治之？答曰：諸证皆似 结胸，但小便不利一证，乃停饮也，故此条仲景只作停饮治之。 喻昌曰：服桂枝汤，病不解而证变，又或下之，則邪势乘虛入里，是益误矣。在表之邪未 除，而在里之饮上递，敞仿五苓两解表里之法也。 张璐曰：此条颇似结胸，所以辩为太阳表证尚在者，全童在翕翕发热无汗上。 林溯曰：头項强痛，经汗下而不解，心下满，獵痛，小便不利，此为水饮内蓄，故加苓术，得 小便利，水饮行，腹满减，而表证悉愈矣。如十枣汤证，亦头病，乃饮热内蓄，表证已解，故虽头 痛，只用逐饮，饮去則病自安也。 桂枝去桂加茯苓白木汤方 于桂枝汤方内去桂，加茯苓、白术各三两，余依桂枝汤法煎服，小便利则愈。 ［按〕去桂、去芍之义，详见上条经文下、正课文内。 〔方解］曰：余依桂核汤法煎服，谓依桂柱汤法取汗也。小便利則愈，谓饮病必输水道始愈 也。此方即苓桂术甘汤，而有生姜、大枣，其意专在解肌，利水次之，故用生姜、大来佐桂校以 通津液取汗也。苓桂术甘汤，不用生姜、大枣，而加茯苓，其意青在利水，扶阳次之，故倍加茯 本，君桂枝，于利水中扶阳也，所以方后不曰依服桂桂汤法也。 伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振 振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 ［注］伤寒若过发汗，則有心下悸，又手胃心，脐下悸，欲作奔豚等证。今课吐下，则胸虚邪 陷，故心下逆满，气上冲胸也。若脉浮紧，表仍不解，无汗，当用麻黄汤；有汗，当用桂核汤，一 汗而胸满气冲可平矣。今脉沉紧，是其人必素有寒饮相换而成，若不头眩，以瓜蒂散吐之，亦 自可除。今乃起则头眩，是又为胸中阳气已虚，不惟不可吐，亦不可汗也。如但以脉之沉紧汐 实，不顾头眩之虚，而课发其汗，則是无故而动经表，更致卫外之阳亦虚，一身失其所倚，故必 振振而摇也。主之以苓桂术甘汤者，涤饮与扶阳并施，调卫与和荣我治也。 茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓四两 桂枝三两 白术二两 甘草二两（炙） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 〔方解］身为振振摇者，即战振身摇也；身振振欲瓣地者，即战振狱堕于地也。二者皆汤阳 虚失其所恃，一用此汤，一用真武者，盖真武救青龙之误汗，其那已入少阴，故主以附子，佐以 生姜、苓、术，是壮里阳以制水也；此汤救麻黃之误汗，其邪尚在太阳，故主以桂柱，佐以甘草、 苓、术，是扶表阳以涤饮也。至子真武汤用芍药者，里寒阴盛，阳囊无依，于大温大散之中，若 不佐以酸敛之品，恐阴极格阳，必速其飞越也；此汤不用芍药者，里寒饮盛，若佐以酸敛之品， 恐饮得酸，反凝滞不散也。 发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。 〔注］发汗表未解，若下之，表邪入里，既不从实化而为结胸气冲，亦不从歲化而为溶硬下 利，但作煩热胸中窒者，以表那轻，所陷者浅，該只沟烦热，胸中不快也。栀子苦能涌泄，寒能 胜热，丘鼓轻廣上行，佐栀子使那热上越于口，庶一吐而胸中舒，煩热解矣。 ［集注］方有执曰：宣者，那热壅滞而窒寨，未至于痛，较痛汐轻也。 程如曰：下之而阳邪内结，則以陷胸攻之；阴那内结，則以泻心开之；至虛热上煩，則以梔
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32 医宗金鉴 駭涌之。未经下而胸中多痰，則以瓜蒂吐之；已经下而胸中虛煩，則以桅鼓吐之。古人于盧实 寒热之法，既明且备如此。 林潮曰：阳登气于胸中，若汗若下，使阳气不足，那热客于胸中，结而不散，煩热窒塞，故宜 此汤吐购中之邪。 汪琥曰：购中窒者，胸中有物也，下之而不出，以其物在膈上，故宜吐之。 栀子豉汤方 栀子十四枚（掌）香 四合（绵裏） 上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉煮取一升半，去滓，分为二服，温 进一服，得吐者，止后服。 下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。 ［注］此承上条误下下利后，不见諸逆，惟更加烦者而言。然按之心下濡而不痛者，是虚烦 也，故亦宜栀子豉汤；若按之不濡而痞硬，则又为实煩，当用大黄黄连泻心汤矣。 〔巢注］方有执曰：更烦，本有烦，不为利除而转甚也。 林溯曰：此利后余热之证也。日下利后而利止者，必非虚寒之烦，乃热遺于胸中也。按之 心下潘，虽热而非实热，故用此以清其虛煩。 程应施曰：热利則烦，若得之利后而心下不硬者，此为虛烦，乃余热乘虚而客于胃中也。 发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆顛倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少 气者，栀子甘草 汤主之；若呕者，栀子生姜 汤主 。 〔注］未经汗吐下之煩多属热，谓之热煩；已经汗吐下之煩多属虚，请之虚煩。不得眼者， 煩不能卧也。若剧者，較煩尤甚，必反覆颠倒、心中懊被也。煩，心煩也；躁，身躁也。身之反 覆颠倒，則请之躁无宁时，三阴死证也；心之反覆颠倒，則谓之懊侬，三阳热证也。懊恢者，即 心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也。因汗吐下后，那热乘盧客于胸中所致。既无可汗之表，又无 可下之里，故用栀子豉汤，顺其势以涌其热，自可愈也。有前证若更加少气者，是热伤其气也， 加甘草以扶之；若呕者，是热迫其饮也，加生美以散之。 〔樂注］方有执曰：虚煩不得眠者，大邪乍退，正气暴虚，余热闷乱，胃中不和也。刷，极也。 反覆颠倒，心中懊侬者，胸膈壅滞，不得舒快也。所以用栀子政汤，高者因而越之之法也。 程应龍曰：发汗若吐若下，或胸中窒，或虛煩不得眼，或反覆颠倒，心中懊恨，皆属三法后， 遭热壅過在上，客于心胸，是以扰乱不宁也。并非汗不出之烦躁，大青龙无所用，諸法亦无所 用，惟宜以栀子豉汤主之。盖栀子气味轻越，合以香鼓能化浊为清，但使涌去客邪，则气升液 化，而郁闷得舒矣。 •汪琥曰：虚烦证真堪再吐，不知虚者正气之虚，烦者那气之实，那热郁于的中，是为那实， 吐证仍在，理宜更用吐法。所以“虚烦”二字，不可作真虚着，作汗、吐、下后暴康看。 栀子甘草豉汤方 于栀子豉汤方内，加人甘草二两，余依前法，得吐止后服。 栀子生羹豉汤方 于栀子鼓汤方内，加生姜五两，余依前法，得吐止后服。 伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。 〔注］论中下后满而不烦者有二：一热气入胃之实满，以承气汤下之；一寒气上逆之虚滿， 以厚补生姜甘草半夏人参汤温之。其煩而不滿者，亦有二：一热邪入胸之虚煩，以竹叶石青汤
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卷二 33 清之；一懊恢欲吐之心煩，以視于豉汤吐之。今既煩且满，满甚則不能坐，煩甚則不能卧，故卧 起不安也。然既无三阳之证实，又非三阴之虚证，惟熱与气结，壅于胸腹之间，故宜栀于枳朴， 涌其热气，則胸腹和而烦自去，满自消矣。此亦吐中寓和之意也。 ［樂注］程应樵曰：凡邪客胸，使上下不交，此与结胸、心下痛相等，虽吐、下和解，各不同 法，其为变通阴阳則一也。 沈明宗曰：下后徽邪内陷，而无痰饮搏结，故无结胸下利；但邪陷胸膈，扰乱于上則心烦； 邪入腹中，在下則腹滿；两那逼凑胸腹，所以心煩腹滿。用此一涌一渴，亦表里两解法也。 栀子厚朴汤方 梔子十四枚（擘）厚朴四两（姜炙）枳实四两（去穰，炒） 已上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分三服，温进一服，得吐，止后服。 伤寒医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。 〔按］栀子干姜汤，当是栀子豉汤；栀子敢汤，当是栀子干姜汤，斷无煩热用干姜、结痛用香 豉之理。 〔注］伤寒表邪未解，医以丸药大下之，不至结胸瘤硬，犹未成逆也。然身热不去，表仍未 罢也，微煩者，热陷于胸也。表热之在胸者，既轻且微，故不可下，亦不可清，惟宜以栀子鼓汤， 撒涌其热，則獵烦可除，而吐中有发散之意，身热亦可解矣。 ［巢注］汪琥曰：丸药误下，那热不除，所以身热不去，那气乘虚客于胸中，故令橄煩也。 栀子干姜汤方 梔子十四枚（擘）干姜二两 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 〔按］此方干姜当是香鼓。余义详前经文下正误文内。 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。 〔按］此方肴政当是干姜。余义亦详前经文下正课文内。 ［注］伤寒五六日，邪气在里之时也。大下之后，若身热去，心胸和，是为欲解矣。今身热 不去，那仍在表也；心中结痛，过下望寒也，故曰未欲解也。但此表热里寒之证，欲温其里，既 碍表热，欲解其表，又碍里寒，故惟以栀子之寒，干姜之热，并举而涌之，則解表溫望两得之矣。 岂尚有身热结痛而不尽除着哉！此仲票立两难治法，其炒如此，余可类推矣。 ［集注〕王肯堂曰：“身热不去”四字宜玩。结胸身不热，知热不在表也，今身热不去，惟宜 越之而已。 程应旄曰：痛而云结，珠爽結胸，但结胸身无大热，知热已尽归于里，为实邪；此則身热不 去，則所结者，因下而结，客邪仍在于表，故云来欲解也。 凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。 ［注］若汗、吐、下后，懊恢少气，呕逆煩满，心中结痛者，皆宜以栀子等汤吐之。以其邪留 连于胸胃之间，或与热、与虚、与饮、与气、与寒相结而不实，則病势向上，即经所谓在上者因而 越之之意也。若未经汗、吐、下，而有是证，则为实邪，非栀子汤轻荆所能冶矣。又当以瓜蒂散 童荆主之也。若病人旧微溏者，虽有是证，但望貌久虚，不可与服，若与之，即使客那尽去，亦 必正困难支，盖病势向下，涌之必生他变也。本草不言栀子为吐荆，仲承用之以为吐者，何也？ 栀子本非吐药，以其味苦能吐，故用之以涌其热也。 ：〔按］吐药，不止栀子也，诸药皆可均之，惟要确审胸胃之邪，是寒、是热、是食、是水、是痰、 是气，因何阻滞，使胸胃阳气不伸，遂以当用之药而吐涌之，自可愈也。如欲吐寒，则以干姜、
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34 医宗金鉴 桂皮之类；吐热，则以栀子、苦茶之类；吐食，平胃、食盐之类；吐水、五莓、生姜之类；吐痰，棒 涎、橘皮之类；；吐气，流气、根补之类。但形气弱者，药宣少，仍当佐以补中益气等升药沟妥；形 气壮者，药宜多，更佐以瓜蒂、藥芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散，或用酸米汤，或用白汤， 或用稀米粥，須备十余钟，令病者頓眼一鈡，即用指探吐药出，再膜一鈡，亦随用指探吐蒟出， 再服再吐，以顺溜快吐为度，則头额身上自有撒汗，所有病证轻減，即为中病，不必尽服余药。 若过吐之，即使病尽除，恐損胸中阳气也。近世之医，以吐为古法不可用，久矣。管因仲素之 道不彰，其法失传，无怪乎其不敢用也。夫不知其妙，而不敢用，犹之可也，若竟委之曰古法不 可用，則不可也。盖那之在上者，非吐不愈。若如俗工所云，使病者畏不敢願，因循生實，致轻 者重，重者死，夫谁之咎与。抑知汗、吐、下三法，用之诚当，其证无不立时取效，后之业医者， 又安可只富汗下两法，而置吐法于不用，致使古法论亡也耶！ ［集注］程知曰：此言服栊子亦有禁忌也。病人旧微溏，望虚也，又服苦寒，則不能上涌，而 反下滥，故禁之。 张志聪曰；此言栀子而不言豉者，申明栀子之苦，能下泚，故病人旧微溏，不可与服之也。 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，服药 已，微除，其人发烦目瞑；剧者，必衄，纽乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。 ［按］张兼善曰：“麻黄汤主之”五字，不当在阳气童之下，岂有衄乃解之后，而用麻黄汤之 理乎？其说甚是。况服药已之上，开无所朋何药之文，宣将此五字稻于其上始合。 〔注］太阳病，脉浮紧无汗，发热身疼痛，八九日不解，谓伤寒表证仍在，当以麻黄汤发其汗 也。眼药已，饭除者，谓已发汗，那虽微除，犹未尽除也，仍当汗之，若因循失汗，則阳那久郁荣 中，不得宣泄，致热并于阳而发煩，热郁于明而目瞑。剧者，谓热极也。热板于荣，势必通脉中 之血妄行为衄，衄则热隨血去而解矣。所以然者，阳气董故也。 〔集注］程知曰：脉见浮紧，表证仍在，虽八九日，仍当以麻黄汗解，服汤已，其病微除。至 于烦瞑剧衄，乃热郁于荣，阳气童盛，表散之药，与之相搏而熊。然至于逼血上組，則热随血解 矣。此言发汗当主以麻黄汤，非衄解之后，仍用麻黄洒也。 张璃曰：服药已微除，复发煩者，余邪未尽也；目瞑煩剧者，热盛于经也，故迫血妄行而汐 衄，衄则余热随血而解也。以汗后复姐，故沟阳气重也。或言汗后复組，而热邪仍未尽，重以 麻黄汤散其未尽之邪，非也。若果邪热不尽，則“妞乃解“三宇从何着落？ 太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。 〔注〕太阳病，脉浮紧，发热无汗，此伤寒脉证也，当发其汗。若当汗不汗，则为失汗，实汗 則寒闭于卫，热郁于荣，初若不从卫分汗出而解，久则必从荣分衄血而愈也。故太阳病，凡从 外解者，惟汗与衄二者而巳。今既失汗于蒙，則荣中血热妄行，自衄，热随衄解，必自愈臭。 ［業注］方有执曰：此承上条复以其证之較轻者富，以见亦有不治而自愈者，所以晚人勿妄 治，以致课之意。太阳病脉浮紧，发热身无汗，与上条同，而无疼痛，則比之上条較轻可知矣。 所以不待攻治，得細自愈也。汗本血之液，北人谓衄汋紅汗，即此说耳。 程知曰：言得衄，虽无汗，必自愈也。人之伤于寒而为热者，得衄发越故愈。 张璐曰：细血成流，则邪热随血而散，夺血則无汗也。设不自衄，当以麻黄汤发之，发之而 邪解，則不衄臭。发之而余那未尽，必仍衄而解。 伤寒脉浮紧，不发开，因致蛆者，麻黄汤主之。 ［注］此承上条以出其治也。伤寒脉浮紧，法当发汗，若不农汗，是失汗也。奥汗期热郁于 兼，因而致細者，宜麻黄汤主之。若能于未組之先，早用麻黄汤汗之，汗出期解，必不致衄，其
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卷二 35 或如上条之自妞而解，亦无须乎药也。 ［按］凡伤寒初起，但不甚恶寒，便知夹热后多得衄。其热多寒少者，則热随衄去，继而汗 出，表与热均解也。其热少寒多者，纵热随組去，继必不汗出，表仍不解。诚能用青龙、麻黄汤 于未衄之先发之，則汗衄两解矣。若已经經后而汗不出，表不解，即用麻、桂之药，以和荣卫， 亦须少兼苓、连、犀、地清阴凉血之品佐之，以护及閉血可也。然大組之后，麻黄、青龙不可轻 用，若用之不当，則犯衄家不可汗之戒矣。 〔集注］《活人书》云：紐后脉浮者，宜麻黄汤；纽后脉微者、不可行麻黄汤，宜黄苓芍药汤。 盖衄后脉浮，表未解也；脉微，表已解也，于此见仲景用麻黄汤于衄后之大旨。 方有执日：伤寒脉浮紧者，寒多风少之谓也。上二条皆风多寒少，前条以服药已徹除，汗 发不遭而致衄，上条以較轻得自衄，此以寒多不发汗而致衄，三条之所以辦差分也。盖寒多， 则于法当发汗，而不发汗，热郁血乱，所以衄也，妞則阳那之风散；麻黄汤者，发其尚未散之寒 也。 程知曰：此言寒邪不发之组，仍宜溫散也。不发汗而致衄，是入荣之塞，不得泄越而然也。 寒不尽则衄不止，故仍用麻黄，不必待其衄也。此与上条有寒、热之别。 程应旄曰：大抵伤寒见衄者，由其荣分素热，一被寒用，荣不受遇，从而上升矣。 伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也， 当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。 ［按］若头痛之“若”字，当是“苦”宇，苦头痛，方沟必鲤之证，若是“若”宇，則凡头痛皆能致 衄矣。 〔注］伤寒不大便六七日，里已实，似可下也。头痛热未已，表未罢，可汗也。然欲下則有 头痛发热之表，欲汗则有不大便之里，值此两难之时，惟当以小便辦之。其小便澤赤，是热已 在里，即有头痛发热之表，亦属里热，与承气汤下之可也；若小便清白，是热尚在表也，即有不 大便之里，仍属表邪，宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里，若苦头痛者，是热剧于荣，故必 作衄，衄则荣热解矣。方其未衄之时，无汗，宜麻黄汤；有汗，宜桂枝汤，汗之則不衄而解矣。 ［集注］汪琥曰：头痛不已者，內风寒之邪上壅，热甚子经，势必致衄，须乘其未衄之时，酌 用麻黄汤或桂枝汤以汗解之，而验小便，实为仲景炒法。 魏荔彤曰：此条之衄，乃意料之辞，非已见之证也。 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当 先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 ［注］太阳病不解，当传阳明，若不传阳明而邪热随经，瘀于膀胱荣分，則其人必如狂。如 狂者，癣热内结，心沩所扰，有似于狂也。当此之时，血若自下，下者自愈，若不自下，或下而未 尽，则热与癖血，下菁膀胱，必少腹急结也。设外证不解者，尚未可攻，当先以麻黄汤解外；外 解已，但少腹急结痛者，乃可攻之，宜桃核承气汤，即调胃承气加桃械，所以攻热逐血也。盖那 随太阳经来，故又加桂核以解外而通荣也。先食服者，谓空腹则药力下行捷也。 〔按］太阳病不解，不传阳明，那热随经入里，谓之犯本，犯本者，谓犯膀脱之府也。膀胱府 之卫为气分，膀脱府之荣为血分，热入而犯气分，气化不行，燕与水结者，谓之犯卫分之里，五 苓散证也；热入而犯血分，血蕾不行，热与血结者，谓之犯荣分之里，桃核承气汤证也。二者虽 管为犯本之证，二方虽皆治犯本之药，而一从前利，一从后攻，水与血，主治各不同也。 ［集注］喻昌曰：桃核承气汤用桂核解外，与大柴胡汤解外相似，益见太阳隨经之热，非桂 枝不解也。
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36 医宗金鉴 程知曰：太阳病不解，随经入府，故热结膀胱。其人如狂者，瘀热内结，心不安宁，有似于 狂也，若血自下，下則热隨癖解矣。然必外证已解，乃可直攻少腹急館之邪，于调胃承气中加 桃核者，欲其直达血所也；加桂枝以通血脉，兼以解太阳随经之邪耳！ 汪琥曰：膀胱乃小腹中之物，膀胱热站，在卫則尿不利，在荣則血不流，故作急结之形，为 下焦富血之证谛也。所以用桃核承气汤，乃攻下焦富血，治少腹急结之药，实非通膀胱热结之 药也。 桃核承气汤方 桃核五十个（去皮、尖）桂枝三两 大黄四两 芒硝二两 甘草二两（炎） 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五 合，日三服，当微利。 太阳病六七日，表证仍在，脉傲而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹 当硬满，而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，宜下之以 抵当汤。 〔注］太阳病六七日，表证仍在者，脉当浮大。若脉橄而沉，則是外有太阳之表而内見少阴 之脉，乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里，则为结胸、藏鲒之证。今既无太阳、少阴兼病之证， 而又不作结胸、藏结之病，但其人发狂，是知太阳随经瘀热，不结于上焦之卫分，而结于下焦之 荣分也。故少腹当硬满，而小便自利者，是血富于下焦也。下血乃愈者，言不自下者，须当下 之，非抵当汤不足以逐血下瘀，乃至当不易之法也。 ［集注］喻昌曰：蕾血而至于发狂，則热势攻心，桃械承气不足以动其血，桂柱不足以散其 邪，非用单刀直入之将，必不能新关取胜也，故名其汤为抵当。抵者，至也，乃至当不易之良法 也。 张璐日：邪结于胸，则用陷胸以涤饮；那结少腹，則用抵当以逐血。 程知曰：脉徽而沉，那结于里也。表证仍在，而反不结胸，太阳随经之邪，不结上焦，而结 下焦。小便自利，血病而气不病也。 程应旄曰：热结于气分，則沟漏涩；热结于血分，則为蕾血，血既蓄而不行，自非大下其血 不愈。 抵当汤方 水蛭三十个（熬）虹虫三十个（熬，去头、足）大黄三两（去皮，破六片）核桃二 十个（去皮、尖） 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下者更服。 太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬满，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂 者，血证谛，厲抵当汤。 〔注］此承上条详其脉证，互发其义也。太阳病，无论中風、伤寒，但身黃脉大，腹满、小便 不利、兼头汗出者，乃温热之黃，非瘀血也。今身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者， 則是血证，非湿热也，故宜抵当汤以攻其血。 ［集注］方有执日：谛，审也。富如此为血证审实，无复可疑，必须抵当汤，勉人勿二之意。 程知日：身黄，脉沉结，少腹硬，三者皆下焦富血之证。然尚与胃热发黄证相近，故当以小 便辩之。其少腹满而小便不利者，則沟无形之气病，属茵陈证也；其少腹硬而小便自利者，则 为有形之血证，属抵当无可疑矣。
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卷二 37 汪琥曰：按本文云；小便不利者之下，仲景不言治法。成注云：可与菌陈汤。《补亡论》云： 与五苓散。后《条辦》云；属茵陈五苓散。此三方可选而用之。 伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，宜抵当丸。 ［注］此承上条而言证之轻着，以互发其义而酌其治也。伤寒荣病，有热不已，伏于荣中， 其血不隨经，妄行致衄，則必随经下富膀胱，少腹者膀胱之室也，故少腹满。若小便不利，则光 病在卫分，有停水也；今小便反利，則为病在荣分，有癖血也，法当下之，宜以抵当汤。小其制， 为丸，缓缓下之，不可过用抵当汤也。 ［集注］方有执曰：上条之方，变汤而力丸。名虽丸也，而犹煮汤馮。汤者藻也，丸者缓也， 变汤为丸，而犹不离乎汤，盖取欲媛不缓、不荡而荡之意也。 程应魂曰：夫满因热入气分，而高及津液者，应小便不利；今反利者，則知其所富非津液 也，乃血也。血因热而满结，故用抵当汤，变易为丸，煮而连滓眼之，使之直达血所，以下旧热， 蕩尽新瘀，乃除根耳！ 抵当丸方 水蛭二十个（热）虻虫二十个（燕，去翅、足）桃核二十五个（去皮、尖）大黄三 两 上四味，捣筛为四丸。以水一升，煮一丸，取七合，服之。晬时当下血，若不下 者更服。 〔𢑥解］柯琴曰：膀胱为水府，血本无所容蓄者也。少腹者，膀胱之室也。热结硬满，当小 便不利，而反利者，是病不在膀耽之内，而在少腹之肉也。其随经之荣血，因癤慈结于少腹之 里，而非膀駫之里也。所以小便虽利，而硬满急结如故，是富血瘀于少腹也。热淫于内，神魂 不安，故发狂；血瘀不行，則荣不运，故脉微而沉；荣不运則气不宜，故脉沉而结也。荣气不周 于身，則身黄。消谷善饥者，胃火炽盛也；大便反易者，血之濡也；色黑者，蓄血之化也；善忘 者，血不荣智不明也，此皆瘀血之征，非至峻之剂，不足以抵其巢穴，而当此重任，故立抵当汤。 娅虫之善饮血者，而利于水；虻虫之善吮血者，而猛于陆，并取水陆之善取血者以攻之，同气相 求。更佐以桃械之苦温，推陈致新；大黄之苦寒，蕩涤邪热，故名抵当也。若热虽盛而未狂，少 腹滿而未硬，則宜小其制，汐丸，以缓治之。若外证已解，少腹急结，其人如狂者，是又为转属 阳明之证，用调買承气加桃械、桂枝之行血者于其中，以微利之，使胃和則愈矣。此桃核承气 所以为治之维也。 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃 可攻痞。解表，宜桂枝汤；攻痞，宜大黄黄连泻心汤。 〔注］伤寒大下后，复发汗，先下后汗，治失其序矣。邪热陷入，心下痞结，法当攻里；若悉 寒者，汐表未尽也，表既未尽，则不可攻瘩，当先解表，表解乃可攻瘩。解表宜桂核汤者，以其 沟己汗已下之表也；攻癌以大黄黄连泻心汤者，以其沟表解里热之痞也。 ［集注〕《活人书》云：大抵结胸、痛皆应下，然表未解者，不可攻也。 方有执曰：表非初病之表，乃下后复汗，疏缓其表之表也。解，犹敕也，如解渴、解急之类 是也。解表与发表不同，伤寒初病之表当发，故用麻黄汤；此以汗后之表当解，該曰宜桂枝汤。 张璐曰：大下之后复发汗，先里后表，颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下，证兼恶寒，表那 不为汗表，即不可更攻其癌，当先行解肌之法以治外，外解已后，乃用大黃黃连攻其邪热凝聚 之瘏，方沟合法。 大黄黄连泻心汤方
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38 医宗金鉴 大黄二两 黄连一两 上二味，以麻沸汤二升渍之，须电绞去滓，分温再服。 〔方解］癌硬虛邪，而用大黃、黃连，能不起后人之疑耶？然仲景使人疑处，正是使人解处。 盖因后人未能细玩，不得其法，竟煎而服之，大悖其冒矣。现其以滚沸如麻之汤，漬大黄、黄 连，须更绞去滓，仅得其无形之气，不重其有形之味，是取其气味俱薄，不大泻下。虽日攻瘩， 而用攻之炒，不可思议也。 脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自湯，但气痞耳。 〔注］伤寒脉浮紧，不汗而下之，浮紧之脉，变沟沉紧，是为寒那内陷作痞之诊也。按之自 濡者，谓不硬不痛，但气痞不快耳。此甘草泻心汤证也。 ［集注］程应施曰：误下成焙，既误在证，尤误在脉，则救之之法，仍当兼凭夫脉与证而定治 矣。紧反入里，則浮紧变沟沉紧，表那陷入而不散，徒怫郁于心下，故作瘩。 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 〔按］濡宇上当有“不”宇。若按之濡，乃虚痞也，补之不暇，岂有用大黄泻之之理乎？ 〔注］此承上条以互明之也。按之自瀟者，但气瘩耳！若心下痞，按之不濡，此为可攻之热 瘩也。然其脉，关上不況紧而浮，则是所结之热亦浅，未可峻攻也，故以大黃黄连泻心汤主之。 心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 〔注］心下硬痛，结胸也；硬而不痛，心下瘩也。心下痛而复恶寒汗出者，非表不解，乃表阳 虚也。故以大黃、黄进、黄苓泻瘩之热，附子温表之阳，合外寒内热而兼治之，其炒尤在以麻沸 汤渍三黄，须更统去津，内附子别煮汁。义在泻痛之意轻、扶阳之意童也。 ［集注］方有执曰：瘤本阴邪内伏而虚热上凝，复恶寨汗出，則表虚而阳不为护卫可知矣。 泻心汤固所以为清热倾瘙之用，加附子者，盖欲敛其汗而围其阳也；黃苓因附子而更加，表里 两解具见矣。 李中梓曰：以三黄之苦寒，清中济阴；以附子之辛热，温经固阳，寒热互用，攻补并施而不 将，此仲景之炒用入神也。 程应旄曰；此条宜与伤寒大下后，复发汗，心下溶，恶寒者，表未解也，不可攻瘩，当先解 表，表解乃可攻癌，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黃连泻心汤合看。彼条用桂核者，缘发汗汗来 出，而初时之恶寒不罢，故属表未和；此条加附子者，線汗已出，惡寒已罢，而复恶寒汗出，故属 之表阳虚，须于异同处鲴细参看。 附子泻心汤方 大黄二两 黄连一两 黄苓一两 附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁） 上四味，切三味，以麻沸汤二升溃之，须曳绞去滓；内附子汁，分温再服。 伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心中痞硬而满， 干呕，心烦不得安；医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非绪热，但以胃中 虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 ［注］毋论伤寒中风，表未解总不当下。医反下之，或成瘩，或作利。今其人以误下之故， 下利日数十行，水谷不化，腹中當呜，是邪乘里虛而利也；心下痞硬而满，干呕，心煩不得安，是 那陷胸虚而上逆也。似此痛利，表里兼病，法当用桂柱加人参汤两解之。医惟以心下痞，谓病 不尽，复下之，其痞益甚，可见此痞非热结，亦非寒结，乃乘课下中虚，而邪气上迷、阳陷阴凝之 痞也，故以甘草泻心汤，以缓其急而和其中也。
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卷二 39 ［集注］沈壳宸曰：半夏泻心，甘草泻心，臂下后伤气之过也。生姜泻心，因于饮食；大黄泻 心，因于内热；附于泻心，因于外寒，证既不同，药亦各异也。 喻昌曰：下利完谷，腹鸣呕煩，皆课下而胃中空虚之故也。该不知此义，以为结热而复下 之，其痞必益基，故复以胃中虚，客气上逆，昭揭病因。 程应礼曰：仲景恐结热之疑难明，故特揭出胃中空虚、客气上逆之故，以明其非。所以用 半溫以调其阳，制住客气，使不得上进；用苦寒清肃，彻去客热，使无阻留。庶两勿羈康，阴阳 相和，否轉为泰矣。 汪琥曰：其人下利，日数十行，則冒中之物已尽，何得而不虚？况医复下之，而痞益甚，愈 可细其非实证矣。若是实证，当必曰硬而痛，不曰硬而满矣。只此“满”宇，而盧实之证了然。 魏荔彤曰：前条因恶寒汗出，阳随汗而在表，恐亡阳于外，故用附子以回阳；此条重在胃 虚，阳微于中，故用甘革、干姜以益阳，亦表里分治之急务也。而其固阳以为泻邪之本，則一意 耳。 甘草泻心汤方 甘草四两（炙）黄芩三两 黄连一两 干姜三两 半夏半升（洗）大枣十二 枚（擘） 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 〔方解］方以甘草命名者，取和组之意也。用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急；半夏之 辛，降逆止呕；苓连之寒，泻阳陷之痛热；干姜之热，散阴凝之痞寒。缓中降递，泻痛除煩，寒热 并用也。 伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利 者，生姜泻心汤主之。 ［注］伤寒汗出表解之后，余邪转属阳明，心下痞滿硬痛不大便者，必其人胃素燥热，因而 成实，攻之可也。今其人平素胃虚，兼胁下有水气，即不误下，而余热亦乘虚入里，以致胃中不 和，谷气不化，故心下瀋硬，干憶食臭也。水气不行，故腹中富鸣下利也。主之以生美泻心汤 者，其意重在散水气之虚瘩耳。 ［集注］喻昌曰；篇中论结胸及瘩之根源，云胃中空虚；此云胃中不和，以其未经误下而致 空虚耳。故但言不和也，然不和已足成痞，胃气所关之巨，固若此哉。 程知曰：此为汁后，未经误下，心中痞硬，水饮接聚者，立治法也。外邪虽解，然必胃气通 和，始得脱然无恙。汗出解后，胃中不和，饮食持结，故心中痞硬；中焦不能消谷，故干噫食臭； 土弱不能制水，故胁下有水气旁流；腹中當鸣者，搏击有声，下利而清浊不分也。故于泻心汤 内，君生姜以散之，法用再煮，取其熱而和胃也。 程应礼曰：汗多亡阳，人皆知之矣。然人身之阳，部分各有所主。有卫外之阳，为周身荣 卫之主，此阳虚，遂有汗漏不止、恶寒、身疼痛之证；有肾中之阳，沟下焦真无之主，此阳虛，遂 有发热、眩棒、身胸动、欲擗地之证；有膻中之阳，为上焦心气之主，此阳虚，遂有又手胃心、耳 章及奔豚之证；有胃中之阳，为中焦水谷化生之主，此阳虚，遂有腹胀满，胃中不和，而成心下 痞之证。虽背从发汗后所得，然救误者，须观其脉证，知犯何递，以法治之，不得以汗多亡阳一 语，混同漫及之也。 生姜泻心汤方 甘草三两（爽）人参三两 干姜一两 半夏半升（洗）黄芩三两 黄连一两 生姜四两（ ）大枣十二枚（擘）
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40 医宗金鉴 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。 〔方解〕名生姜泻心汤者，其义董在散水气之瘩也。生姜、半夏，散胁下之水气；人参、大 枣，补中州之土虚；干姜、甘草，以温聖寒；黄苓、黄连，以泻痞热。备乎虛、水、寒、热之治，胃中 不和下利之瘩，馮有不愈者乎？ 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴 胡汤，此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为 结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 〔注］结胸兼阳明里实者，大陷胸汤证也；兼阳明不成实者，小陷胸汤证也。痞硬兼少阳里 实证者，大柴胡汤证也；兼少阳里不成实者，半夏泻心汤证也。今伤寒五六日，呕而发热者，是 邪传少阳之病也。既染胡证具，乃不以柴胡和之，而以他药下之，误矣。若藥胡证仍在者，此 虽已下，尚来成递，則当复与樂胡汤，必蒸蒸而振战，然后发热汗出而解矣。盖以下后虚中、作 解之状皆如是也。若下后心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤固所宜也；若但滿而不痛，此 为盡热气进之瘩，即有呕而发热之少阳证，荣胡汤亦不中与之。法当治瘩也，宜半夏泻心汤主 之。 〔集注］成无己曰：若下后阳邪传里者，则结于胸中为结胸，以胸中为阳受气之分也；阴那 传里者，則留于心下为痛，以心下为阴受气之分也。 程应桃曰：泻心虽同，而证中具呕，則功专漆饮，該以半夏名汤也。日泻心者，言满在心下 清阳之位，热邪换饮，尚来成实，故清热涤饮，使心下之气得通，上下自无阻留，明阳自然交互 矣。然枢机全在于胃，故复补胃窮之虚，以为之幹旋，与实热入胃而泻其富满者，大相径庭矣。 嬸虽虚邪，乃表气入里，寒成热矣。寒虽成热，而热非实，故用苦寒以泻其热，兼佐辛甘以补其 虚，不必攻瘩而疼自散。所以一方之中，寒热互用，若阴痞不关阳郁，即郁而亦未成热，泻心之 法概可用也。 汪琥曰：少阳病课下，邪在半表半里，居阴阳之间，故有痞館证。夫人身、腸以下，属阴；膈 以上，属阳；少阳居清道而介乎膈之间，亦为半表半里。此可征少阳病误下，邪气乘虚入里，而 结胸瘩气所由分也。 半夏泻心汤方 半夏半升（洗）黄芩三两 干姜三两 人参三两 黄连一两 甘草三两（炎） 大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去痒再煮，取三升，温服一升，日三服。 本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓 散主之。 ［注］本以下之早，故成心下痞。如系结热成实之瘩，則宜大黄黄连泻心汤，寒攻之法也； 如系外寒内热之瘩，则宜附子泻心汤，温攻之法也；如系虚热水气之瘩，則宜生姜泻心汤，散饮 之法也；如系虚热而呕之瘩，则宜半夏泻心汤，折递之法也；如系虚热益甚之痞，則宜甘草泻心 汤，缓急之法也。今以请泻心汤，审证与之，而瘏不解，則当审其人，若渴而口燥，心煩小使不 利者，非辨证不明，药力之不及也。盖水伙内蓄，津液不行，故痞病不解耳。宜五苓散外发内 利，汗出小便利則愈，于此可类推矣。 ［集注］方有执曰：泻心汤治痞而痞不解，則非气聚之瘩可知。渴而口燥，煩，小便不利者， 津液涩而不行，伏饮凝结也。五苓散利水生津，津生而渴烦止，水利而痞自除，所以又为消瘩
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卷 二 41 满之一法也。 程应礼曰：泻心诸方，开结、荡热、益虚可谓备矣。熊其治法实在上、中二焦，亦有痞在上 而治在下焦者，新又不同其法也。若瘩之来路虽同，而其人口渴、燥烦、小便不利，則知下后胃 虚，以致水饮内蓄，津浪不行，痞无去路，非结热也。以五苓散主之者，使浊阴出下窍，而清阳 之在上焦者，自无阻留矣。况五苓散宣通气化，兼行表里之邪，使心邪不从心泻，而从膀胱泻， 又一法也。 伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已；复以他药下之，利不止；医以理 中与之，利益基。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止 者，当利其小便。 ［注］伤寒服汤药，下利不止，心中瀋硬者，误下之所敢也。下利痞硬，乃虛瘩也，服泻心汤 已含法臭。而痞不愈，复以他药下之，痞虽去而利不止，匯与理中汤温之，其利益基。不知理 中者，理中焦也，此利在下焦，属滑脱也，故用赤石脂禹余粮汤，涩滑固脱，利可止也。若止而 复利，則当审其小便之利与不利。小便若利，当佐以温补之药以收全功；小便不利，是水无去 路，固澀日久，所以复利不止，則又当利其小便，使水道通而利自止矣。 ［集注］郑童光曰；汤者荡也，即下药也。误下利不止，心下瘩硬，服泻心酒为合法矣。乃 复以他药下之，误而又误，用理中开瘩止利，原不为过，而利益甚者，以腰下伤肾、下焦失守也。 故用石脂、禹粮围肠虚而收滑脱，利仍不止，当利其小便。盖膀脱者，肾之府也，肾主二便，开 窍于二阴，利小便者，令藏府各司其事，庶水谷分而下利自止也。 赤石脂萬余粮汤方 赤石脂一斤（碑）太乙禹余粮一斤（碎） 上二味，以水六升，煮取二升，去率，分温三服。 〔方解）柯琴曰：甘姜、参、术，可以补中富元气之虚，而不足以圈下焦脂膏之脱。此利在下 焦，未可以理中之剂收功也。然大肠之不固，仍實在買，关门之不紧，仍貴在牌，此二味皆土之 精气所结，能实胃而涩肠，盖急以治下焦之标者，实以培中宫之本也。要之，此证是土虚而非 火虚，故不宜于姜、附。若水不利而湿甚，复利不止者，則又当利其小便矣。 伤寒发开，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代豬石汤主之。 〔注］伤寒发汗，若吐若下，解后，设表里俱清，自然胃和思食而愈。今邪虽解，而心下痞 硬，胃虚结也；噻气不除，買气逝也。然治瘩之法，无出诸泻心汤。故于生姜泻心汤方中，去 苓、连、干姜，以病解无寒热之邪也；佐旋覆代緒石者，所以补虚宣气、漂饮镇遵也。 ［集注］方有执曰：解，谓大邪已散也。心下痞硬，噫气不除者，正气未复，胃气尚弱，而伏 饮为逆也。故用旋覆代緒石汤，以养正而散余邪也。 喻昌曰：大意重在噫气不除上。既心下痞硬，更加噫气不除，則胃气上逆，全不下行，有升 无降。所谓弦鲍者，其声嘶；土败者，其声哕也。故用代緒石领人参下行，以镇安其进气也。 汪琥日：此噫气、较前生姜泻心汤之干噫不同，是虽噫而不至食臭，故知其为中气虚也。 沈明宗曰：误下成痞，观此之发汗解后，亦可成瘩。盖发汗、吐、下，皆伤内气。然最虚之 处，便是容邪之处，所以微邪从虚内陷，浊阴上逆冲心，則心下痞硬，而噫气不除也。 旋覆代赭石汤方 旋覆花三两 人参二两 ：生姜五两（）代精石一两 半夏半升（洗）甘草 三两（炙）大枣十二枚（掌）
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42 医宗金鉴 上七味，以水一斗，煮取六升，去痒再煎，取三升，温服一升，日三服。 ［方解］罗天益曰：汗、吐、下解后，邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏，三焦因之失职，清无 所归而不升，浊无所的而不降，是以邪气留滞，伏饮为递，故心下瘩硬、噫气不除也。方中以人 参、甘草养正补虚，生姜、大枣和脾养胃，所以安定中州者至矣。更以代精石之靈，使之敛浮镇 逆；旋覆花之辛，用以宣气涤饮；佐人参以归气于下，佐半夏以蠲饮于上，浊降则痞硬可消，清 升则噫气可除矣。观仲景治少阴水气上凌，用真武汤镇之；治下焦滑脱不守，用赤石脂禹余粮 汤困之，此胃虚气失升降，复用此法理之，則胸中转否为泰，其为归元固下之法，各极其妙如 此。 伤寒大吐、大下之，极虚，复极汗出者，以其人外气佛郁，复与之水，以发其汗， 因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。 〔注］伤寒大吐、大下之后，津減极虚。其人面赤，表气悌郁，渴欲引饮，复与酒水，以助发 其汗，因得哕。所以然者，大吐、下已虚其中，又发其汗，阳从外亡，放曰胃中虚冷故也。宜以 昊茶黄汤，温中降递可也。 〔按］胃主纳，下通地道。若胃病失职，則不下输大小肠，不鈉而反出也。物出无声，谓之 吐；声物并出，谓之呕；声出无物，谓之干呕。干呕者，即哕也，以其有哕哕之声，故名曰哕也。 论中以呕沟轻，以哕为量。盖以胃中有物，物与气并逆，所伤者轻；胃中空虚，惟气上逆，所伤 者重故也。哕，与三阴证同见者，为虚为寒；与三阳证同见者，为实为热。虚寒者，四遵、理中、 吴茱莫等汤；实热者，调胃、大小承气等汤，择而用之，勿请哕者胃败不可下也。论中云；伤寒 哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈是也。又世有谓哕为呃递、吃逆、噫气者，皆非也。 盖哕之声气，自胃出于口，而有哕哕之声，壮而迫怎也；呃逆之声，气自脐下冲上，出口而作格 儿之声，散而不续也。夫所谓呃递者，即论中平脉篇所谓嘹喳者，气喳结有声也。观呃逆之 人，与冷水即时作格，哕則不然，自可知也。吃逆、噫气者，即今之所谓啵气也，因饱食太急，比 时作嗳，而不食臭，故名曰吃递也。因过食伤食，过时作嘿，有食臭气，故名曰噫气也。哕喳喔 噻，俱有声无物，虽均属气之上逆，然不无虚实寒热、轻亶新久之别也。甚至以喊通为呃递者， 珠不知咳递即今之喘嗽也，燕乃与呃逆混而为一，皆不考之过，而得失利審系馮！不可以不 辦；干呕即哕，咳逆即喘嗽。详在｛金匱要略》中。 ［樂注］程应旄曰：吵之一证，有虚有实。虚自胃冷得之，練大吐大下后，阴虚而阳无所附， 因见面赤，以不能得汗，而外气怫郁也。医以面赤力热气悌郁，复与水而发汗令大出，珠不知 阳从外泄而胃盧，水从内接而那格，胃气虚弱矣。安得不吵！ 汪琥曰：伤寒既大吐、大下之后，已极虚矣！复根发其汗者何也？以其人外气怫郁，面上 之气，恰如外来之那怫郁于表也。此系阳明胃府虚极，浮热之气上升于面，医人认以为那热胃 爆过极，不得汗，复与之水以助其汗，因而得哕。 卷 三 辨太阳病脉证并治下篇 太阳中风者，风伤于卫也；伤寒者，寒伤于荣也。其说已详上、中二篇。兹以风