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卷三 43 寒两伤、荣卫俱病者，疏为下篇。盖风、寒二气，多相因而少相离，有寒时不皆无风， 有风时不皆无寒。风寒并发，邪中于人，则荣卫兼病，惟其证均无汗，皆谓之实邪， 故立大青龙汤两解之法，发其寒邪外闭，风邪内郁，不开出而烦躁之汗也。然必审 其人脉不微弱，无少阴证者，乃可与之。若误施之，则大开淋漓，厥逆筋惕肉睏，必 致亡阳之变，故又立真武一汤，以救青龙之误。夫表寒里热者，大青龙固所宜也。 若表里俱热，则又非大青龙之所胜任，爰立白虎一汤，以辅青龙之不逮。至于寒热 轻微者，则更出桂枝二越婢一汤、麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤，皆两解荣卫法 也。合上、中二篇而熟读之，则三法了然，以之施治，庶不素耳。 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉 微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。 〔注］太阳中风，脉当浮缓，今脉浮紧，是中风之病而兼伤寒之脉也。中风当身不痛，汗自 出，今身疼痛，不汗出，是中风之病而兼伤寒之证也。不汗出而煩骤者，太阳都蒸之所致也。 风，阳邪也；寒，阴邪也。阴寒郁于外则无汗，阳热蒸于内則煩躁，此风寒两伤，荣卫同病，故合 麻桂二汤加石膏，制为大青龙汤，用以解荣卫同病之实邪也。若脉徵弱、汗出恶成者，即有煩 躁，乃少阴之煩珠，非太阳之煩珠也。禁不可服，服之则厥递，筋惕肉睏之惠生，而速其亡阳之 变矣。故曰：此沟逆也。 ［巢注］成无己曰：风并于卫者，为荣弱卫强；寒并于荣者，沟荣强卫弱。今风寒两伤，故沟 荣卫俱实，所以宜大青龙汤主之也。 喻昌曰：大青龙汤为太阳无汗而设，与麻黄汤证何异，因有烦躁一证兼见，刺非此法不解。 程应龍曰：此汤非为煩躁设，为不汗出之煩躁设。若脉微弱，汗出悉风者，虽有煩躁证，乃 少阴亡阳之象，全非汗不出而郁蒸者比也。 伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少证者，大青龙汤发之。 〔注］伤寒脉当浮紧，今脉浮缓，是伤寒之病而兼中风之脉也。伤寒当身疼，今身不疼，是 伤寒之病而兼中风之证也。身轻，邪在阳也；身童，那在阴也；乍有轻时，请身童而有时轻也。 若但狱寐，身重无轻时，是少阴证也。今无但欲寐，身虽童，乍有轻时，则非少阴证，乃荣卫兼 病之太阳证也。脉虽浮媛，证则无汗，属实邪也，故亦以大青龙汤发之。前条以脉微汗出示 禁，此条以无少阴证发明，盖详审慎重之至也。此二条，承上篇首条、次条，中篇首条、次条，再 揭太阳风寒两伤，以为下篇荣卫兼病之提纲。后凡称太阳中风伤寒，涉于荣卫同病者，皆指此 二条而言也。 ［集注］方有执曰：大青龙汤，一則日主之，一則曰发之，何也？主之者，以煩躁之怎疾，属 动而言；发之者，以但靈之沉默，属静而言也。 喻昌曰：无少阴证，“但重乍有轻时”，六字，早已指明。言但身重而无少阴之欲寐，其为寒 因可审，况乍有轻时，不似少阴之昼夜俱靈，又兼风因可审，所以力驱其在表之风寒而无疑也。 若脉微弱，身童欲寐，則内顾少明且不違矣，敢发之乎？ 又日：细玩二条文义，伤风脉本浮缓，反见浮紧；伤寒脉本浮景，反见浮缓，是为伤风见寒、 伤寒见风，两无疑矣。又当辦无少阴证相杂，則用青龙，万举万当矣。故脉見微弱，即不可用 大青龙汤，以少阴病脉必橄细也。方氏注：泥弱字章入中风之脉，阳浮阴弱为解。不思中风之 脉，以及误汗等证，太阳上篇已悉，此处但归重分别少阴，以太阳膀胱经与少阴肾經合为表里， 其在阴虚之人，表邪不俟传经，早从膀胱裴入肾藏者有之。况两感夹阴等证，临病犹当细察，
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44 医宗金鉴 设少阴不亏，表那安能飞波而見身童欲麻等证耶！故有少明证者，不得已而行表散，自有溫经 散邪、两相缩照之法，岂可径用青龙之猛剂，立铲孤阳之根乎！ 魏荔彤曰：身重一证，必须辦明，但欲寐而常重，則属少阴。误发其汗，变上嚴下竭者，少 阴热也；变筋惕肉睏者，少阴寒也。其犯误汗之忌一也。 大青龙汤方 麻黄六两（去节）桂枝二两 甘草二两（炙）杏仁四十枚（去皮、尖）生姜三 两（ ）大枣十二枚（等）石膏如鸡子大（碎，绵表） 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一 升，取微似汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚恶 风、烦躁不得眠也。 〔方解］名大青龙者，取龙兴云雨之义也。治风不外乎桂核，治寒不外乎麻黄，合桂核麻黄 二汤以成剂，故为兼风寒中伤者之主剂也。二证俱无汗，故减芍药，不欲其收也；二证俱烦躁， 故加石膏以解其熬也。说无煩躁，则又当从事于麻黄桂枝各半汤矣。仲景于表剂中加大寒辛 甘之品，則知麻黄证之发热，热全在表；大青龙证之煩躁，热兼肌里矣。初病太阳即用石青者， 以其辛能解肌热，寒能清胃火，甘能生津液，是預保阳明存津液之先着也。粗工疑而畏之，当 用不用，必致热结阳明，斑黄狂冒，纷然变出矣。现此，則可知石骨乃中风伤寒之要药，故得 麻、桂而有青龙之名，得知、草而有白虎之号也。服后取獵汗，汗出多者，溫粉扑之。一服得 汗，停其后服，盖戒人即当汗之证，亦不可过汗也。所以仲景桂枝酒中不用麻黄者，是欲其不 大发汗也；麻黄汤中用桂核者，恐其过汗无制也。若不慎守其法，汗多亡阳，变生诸递，表遂空 虚，而不任风，阴邊格阳，而更煩躁不得眠也。 〔樂解］许叔徽曰：仲景治伤寒，一則桂核，二則麻黃，三则青龙。桂枝治风，麻黄治寨，青 龙兼治风寒，不拘时候，施与脉证相对者，无不应手而愈。今人皆能言之，而未晓前人处方用 药之意，多不敢用，无足怪也。 吴經曰：大青龙汤，治伤寒发热，惡寒不得汗出，煩羅不安，脉浮紧或浮数者，您用此汤发 汗則愈，乃仲景之炒法也。譬若亢热已极，一雨而凉，其理可見也。若不晚此理，见其躁热，投 以寒凉之药，其害可胜言哉！若脉微弱汗出恶风者，不可用也；如误用之，其害亦不浅。所以 脉证不明者，多不敢用也。 脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣。荣卫俱病，骨节烦疼，当 发其汗而不可下也。 〔注］此发明风寒两伤、荣卫俱病之义也。浮，风邪脉也；风，阳也，卫阳也。紧，寒那脉也； 寒，阴也，荣阴也。各从其奏而伤之。荣卫俱病，骨节煩疼，是大青龙发汗之脉证，虽发热烦 珠，其热在肌而不在胃，不可下也。 太阳病发开，开出不解，其人仍发热，心下，头眩身胸动，振振欲擗地者，真武 汤主之。 〔注］此申首条，示人以較递之法也。首条言误汗，此条言过汗，互文以明其义也。盖二证 管属亡阳，故均当以真武汤主之，扶阳抑阴以敕其逆也。大汗出，仍热不解者，阳亡于外也；心 下悸筑筑然动，阳虚不能内守也；头賦者，头晕眼黑，阳微气不能升也；身嗣动者，填端然睏动， 阳虚液洒，失养于经也。振耸动也；振振欲瓣地者，耸动不已，不能兴起，欲堕于地，阳虚气力 不能支也。
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卷三 45 ［築注］张璐曰：此为误用大青龙因而致变者立法也。汗出虽多而热不退，則那未尽而正 巴大伤，况里虚为悖，上虚內眩，经虚为胸、身振振摇，无往而非亡阳之象，所以用真武，把关坐 镇之法也。 汪琥曰：或问治不在表，何以方中尚用生姜？盖病自过汗而来，虽无郁热可发，其内外寒 邪犹在，用生姜者，乃温中有发也。 真武汤方（见少阴篇） 太阳病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，大热人胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语， 十余日，振栗自下利者，此为欲解也。故其开从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕欲 失瘦，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数，及多，大便已，头卓然而痛，其人足心 必热，谷气下流故也。 〔注］太阳病中风，伤寒，二日不躁，今反躁者，是不得汗出而躁，大青龙汤证也。不以青龙 汤发汗，反以火劫熨背，逼汗大出，火邪入胃，胃热水竭，則煩躁谵语所必发也。十有余日，那 正相持，持久必争，争必振栗作解，然解非汗出及下利，邪无从解也。若自下利，此为欲从里解 也；若自汗出，此沩欲从表解也。今十余日不自下利，而有欲小便不得，反呕欲失演者，是置不 解也；不自汗出，而下身无汗，足下恶成者，是表不解也。里不解者，大便必硬，小便当数而反 不数，则知水留胃中，久必肠润，其久积之大便自应多下而解也。及多大便已，虽小便不得，请 病不解，其头車然而痛，是里解表未悉解也。表未悉解着，是因火通汗出，而从腰以下不得汁， 乃上解而下未解也。故有小便不得，诸在下之病。今虽里解，而其人头卓然而痛者，是表之余 邪上递也；足心必热者，里之余热下流也。谷气者，即胃气也，富胃中热气随大便而下流也。 此病皆由妄行火劫致变，难以拘定成規，当诊犯何逆，随证治之可也。 服桂枝汤，大开出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出 必解，宜桂枝二麻黄一汤。 〔注］服桂枝汤，大汗出，病不解，脉洪大，若煩渴者，則为表邪已入阳明，是白虎汤证也。 今脉虽洪大而不烦渴，則为表那仍在太阳，当更与桂枝汤如前法也。服汤不解，若形如疟，日 再发者，虽属轻邪，然终是为风寒所持，非汗出必不得解，故宜桂柱二麻黄一汤，小发荣卫之 汗。其不用麻黄桂核各半汤者，盖因大汗已出也。 ［巢注］方有执曰：眼桂枝汤，证转大汗出，脉特洪大者，乃风多寒少，风邪欲散而以徵寒持 之，两者皆不得解，而寒热如疟也。桂枝二麻黃一汤者，壹解风而轻于散寒也。 桂枝二麻黄一汤方 桂枝一两十七铢 芍药一两六铢 麻黄十六铢（去节）甘草一两二铢 杏仁 十六枚（去皮、犬）生姜一两六铢（ ）大枣五枚（擘） 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一 升，日再服。 〔集解］张璐曰：洋此方药品，与各半不珠，惟鍊分稍异，而证治攸分，可见仲景于差多差少 之间，分毫不苟也。 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一 日二三度发，脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发开，更下更 吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小开出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。 〔注］太阳荣卫两伤、风多寒少之病，得之八九日，有如疟状之寒热，热多寒少，其人不呕，
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46 医宗金鉴 小便清白着，此里和不受那，虽为欲愈，然必审其人，如疟状之寒热，一日二三度，轻轻而发。 诊其脉徽且緩，則细邪已衰，正欲复，表里将和，始力微愈也。若脉橄不缓，是正犹未复，恶寒 是邪犹未表，尚不能自愈，但已为前之汗、吐、下，虛其表里，不可更发汗、更下、更吐也。脉微 悉寒，表里俱虚，則面色当白，今色反赤，犹有余邪怫郁于表，不能得小汗出，宣发阳气，故面赤 身痒，未狱解也，宜桂枝麻黄各半汤，小小汗之，以和荣卫，自可愈也。 ［巢注］吴人駒曰；此不专事桂枝，而兼合乎麻黄者，谓其面热身痒，邪在轻虚浮浅之处，惟 麻黄能达也。 桂枝麻黄各半汤方 桂枝一两十六铢 芍药一两 生姜一两 甘草一两（炙）麻黄一两（去节） 大枣四枚（掌）杏仁二十四枚（去皮、尖） 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温 服六合。 脉浮而迟，面热赤而战锡者，六七日当开出而解；反发热者，差迟。迟为无阳， 不能作汗，其身必痒也。 〔注］此承上条，发明面赤身痒之义也。表阳气虚，故脉浮迟；那气怫郁，故面热赤；正虚邪 业相争，故战惕也。至六七日，则邪当表，应汗出而解，若反发热，是邪来衰，故差迟也。迟者， 正不胜邪也，阳微怫郁，其身必痒，以无阳气、不能宣发作汗故也。 ［集注］程知曰：此言阳虚不能作汗之脉也。浮則邪在肌表，迟則阳虚；气怫都而不得越， 则面热赤；正与那争而不得出，則身战惕。至六七日传经尽，当汗解之时，乃不得汗，反发热 者，其差必迟。盖阳虚不能领汗外出，其热那浮于肌肤，必作身痒也。 太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一 汤。 〔注］太阳病发热悉寒，热多寒少，此为荣卫兼病，风邪多而寒邪少也。若脉浮紧，或脉浮 数，是表有阳邪郁蒸，则为无汗热多之实耶，以大青龙汤汗之可也。今脉阳撒阴弱，乃为虚邪 之证，即有无汗热多之实邪，亦不可用大青龙洒更汗也。盖以脉微弱，是无太阳表脉也，故不 可更大汗也。然既有无汗、热多、寒少之表证，麻黄、桂核、石膏之药，终不可无，該只宜桂核二 超掉一汤之枉剂，令微微似汗，以解肌表而和荣卫也。 ［集注］喻昌曰：此亦风多寒少之证。“无阳”二字，仲景言之不一，无阳乃无表、无津波之 通称也，故以不可更汗为戒。然非汗則风寒终不能解，惟取桂柱之二以治風，越牌之一以治 寒，乃为合法耳。 汪琥曰：“不可更汗”四宇，当是不可更大发汗意，因其人脉微弱无阳也。此方比上小发汗 之方更轻。 吴人驹曰：微乃微甚之微，非微细之微，但不过强耳。既曰热多，脉安得微。无阳者，调表 之阳那微，故不可更大汗；热多者，谓肌之热那甚，故佐以石膏。越婢者，发越之力如婢于之 职，狭小其制，不似大青龙之张大也。 桂枝二越婢一汤方 桂枝十八铢 芍药十八铢 甘草十八铢（炙）石膏二十四铢（碎，锦裏）麻黄 十八铢（去节）大枣四枚（擘）生姜一两二铁 上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去率，温服一升。
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卷三 47 本方当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升。今合为一方，乃桂枝汤二分，越婢汤一 分。 〔方解］此方即大青龙汤以芍药易杏仁也，名虽越婢辅桂栈，实則大青龙汤之变制也。去 杏仁，憑其从阳而辛散；用芍药，以其走阴而酸收，以此易彼，藏而用之，則主治不同矣。以桂 核二主之，則不发汗，可知越婢一者，乃麻黄石膏二物，不过取其串凉之性，佐桂核二以和表而 清肌热，則是寓徽汗于不发之中，亦可识也。非若大青龙汤以石青佐麻黄，而为发汗驱肌热之 重剂也。 ［按］桂枝二麻黄一汤，治形如疟，日再发者，汗出必解，而无热多寒少，故不用石青之凉 也。桂枝麻黄各半汤，治如疟状，热多寒少，而不用石青，更倍麻黄者，以其面有怫郁热色，身 有皮肤作痒，是知热不向盟而向表，令得小汗，以顺其势，故亦不用石青之凉里也。桂核二越 坤一汤，治发热悉寒，热多寒少，而用石青者，以其表邪寒少，肌里热多；故用石青之漆，佐麻桂 以和莱卫，非发荣卫也。今人一见麻、桂，不问轻童，亦不问溫覆与不濕覆，取汗与不取汗，总 不敢用，皆因未究仲景之旨。麻黄、桂枝只是荣卫之药，若童荆温覆取汗，則为发荣卫之药，轻 剂不温覆取汗，則为和荣卫之方也。 〔秉解］昊人驹曰：发散表邪，皆以石青同用者，盖石青其性寒，寒能胜热；其味薄，薄能走 表。非若苓、连之輩，性寒味苦而厚，不能升达也。 伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 〔注］伤寒身无大热，不烦不渴，口中和，背恶寒，附于汤主之者，属少阴病也。今伤寒身无 大热，知热渐去表入里也；口燥渴心煩，知热已入阳明也；虽有背撒恶寒一证，似乎少明，但少 阴证，口中和，今口燥渴，是口中不和也；背恶寒，非阳虛恶寒，乃阳明内热熏蒸于背，汗出肌 疏，故微恶之也。主白虎汤，以直走阳明，大清其热，加人参者，盖有意以顾肌疏也。 ［纂注］喻昌曰：此条辦证最细。脉必滑而带浮，渾身无大热，又不恶寒，但背间橄觉恶寒， 是表邪已将要；其人口燥渴心烦，是里热已大炽。更不可姑待，而当急为清解，恐迟則热深津 竭，无济于事矣。 伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹 满，或喘者，小青龙汤主之。 〔注］伤寒表不解，谓脉浮紧、头痛、身痛、发热、无汗、恶寒之证仍在也。心下有水气，谓干 呕而咳也。然水之为病不一，故曰或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，皆有水气之 证，故均以小青龙汤，如法加减主之也。经曰：三焦者，决滨之官，水道出焉。膀耽者，州都之 官，津液藏馮，气化则能出矣。太阳受邪，若无水气，病自在经；若有水气，病必犯府。病府則 膀耽之气化不行，三焦之水气失道，停上焦，則或喊、或喘、或疃；停中焦，則或漏、或干呕、或 满；停下焦，則或小便不利、少腹满、或下利，凡水所行之处，皆得而病之也。小青龙汤外发太 阳之表实，内散三焦之寒饮，亦汗法中之峻荆，与大青龙汤并得其名。一以治太阳表实之热 躁，一以治太阳表实之案饮也。 ［集注］程知曰：此明伤寒表证未解，水积心下，散寒涤伙法也。 汪琥曰：《明理论》云：青龙主风寡两伤之疾固已。伤寒表不解，則麻贵可以发；中风表不 解，則桂枝可以散。惟其表不解，而又加之心下有水气，則非二汤所能发散，必以小青龙汤，始 可祛除表里之邪气尔。 小青龙汤方 麻黄三两（去节）芍药三两 五味子半升 干姜二两 甘草三两（炙）半夏
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48 医宗金鉴 半升（洗）桂枝三两 细辛三两 上八味，以水一斗，先煮麻黄、减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一 升。 加减法：若渴，去半夏，加栝萎根三两；若疃者，去麻黄，加附子一枚（炮）；若小 便不利、少腹满，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）；若微利， 去麻黄，加莞花如一鸡子（熬令赤色）。 ［按］加菟花如鸡子大，燕令赤色，此必传写之误。盖本草菟花，即芜花爽也。用之攻水， 其力甚峻，五分可令人下行数十次。岂有治停饮之撒利，而用鸡于大之菟花者乎？似当改加 茯苓四两。 〔方解］太阳停饮有二；一、中风有汗为表虚，五苓散证也；一、伤寒无汗为表实，小青龙汤 证也。表实无汗，故合麻桂二方以解外。去大枣者，以其性滞也；去杏仁者，以其无喘也，有喘 者，仍加之；去生姜者，以有干美也，若呕者，仍用之。佐干姜、细辛，根温极散，使寒与水俱得 从汗而解；佐半夏逐痰饮（2〕，以清不尽之饮；佐五味收肺气，以斂耗伤之气。若渴着，去半夏， 加花粉，避燥以生津也。若徽利与噎、小便不利、少腹满，俱去麻黄，远表而就里也，加附于以 散寒，則噎可止；加茯苓以利水，則撒利止、少腹满可除矣。此方与越婢汤周治水饮溢于表，而 为腹胀水肿，宜发汗外解者，无不随手而消。越婢治有热者，故方中君以石青，以散阳水也；小 青龙治有寒者，故方中佐以姜桂以散阴水也。 〔集解］柯琴曰：两青龙俱治有表里证，曾用两解法。大青龙是里热，小青龙是里寒，故发 表之药相同，而治里之药則珠也。此与五莓同力治表不解，而心下有水气。然五苓治水之書 而不行，故专渗泻以利水，而撒发其汗，使水从下而去也；此方治水之动而不居，故备举辛温以 散水，而大发其汗，使水从外而出也。仲景发表、利水諸法，精义入神矣。 赵良曰：道饮之证，《金匮）云：当发其汗，小青龙汤治之。盖水饮溢出于表，荣卫尽汐之不 利，必仿伤寒荣卫两伤之法，发汗以散其水，而后荣卫行，经脉通，則周身之水可消，必以小青 龙汤为第一义，于此可类推矣。 伤寒，心中有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙 汤主之。 〔按］“小青龙汤主之”六字，当在发热不渴之下，始与服汤已渴者之文义相属。岂有寒去 欲解，而更服小青龙汤之理乎？ ［注］伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，此为外伤寒邪，内停寒饮，宜以小青龙汤两 解之。服汤汗解已后渴者，乃已汗、寒去内燥之渴，非未汗、饮停不化之渴，故曰寒去欲解也。 当少少与水饮之，以滋其燥，令胃和自可愈也。 ［巢注］成无己曰：咳而徽喘者，水寒射肺也；发热不渴着，表证未罢也。与小青龙汤发表 散水，服汤已渴者，里气溫，水气散，为欲解也。 方有执曰：发热不渴，寒胜也，故以服汤已而渴，为寒去欲解，大意与上条相仿，故治亦同。 程知曰：此明水寒未解，治宜小青龙也。心下有水气，寒在膈上也。故喘咳，发热不渴，服 汤已而渴，則水寒解矣。此解水气之法，当用小青龙，非谓解后仍用小青龙也。 张璐曰：风寒换水饮，为病在表者，故不渴。服汤后而渴者，是为寒去津伤欲解之征，所以 虽渴而不必服药，但当静俟津回可也。咳而微喘，为水饮上逆。今水去而渴，与水運而渴不 同。世本小青龙汤主之在寒去欲解也之下，错筒也。 汪琥曰：上条云渴，是未服汤而渴，乃水傳津液不化而渴；此条云渴，是服湧已而渴，乃汗
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卷三 49 后津液既亡而渴。渴既不同，岂可仍用上药小青龙主之？当在版汤已之上可知。 下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。 〔注］发汗当于未下之先，今下之后，复发汗，必振寒，脉微细者，表里皆虚也。所以然者， 以下之失宣，則内守之阳虚，故脉微细也。以汗之失宣，則外圃之阳囊，故振寒也。 ［集注］郑壹光曰：治伤寒先汗后下，此定法也。若下后外邪不尽，不得已而复汗之，邪虽 去而内外俱虚，是以脉细振寒，所伤滋大矣。 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无 大热者，干姜附子汤主之。 〔注］此承上条互讲脉证，以出其治也。既下之以虚其里，复发汗以虛其表，阴阳两虚，阳 无所附，夜而安静，不呕不渴，是内无阳证也；无表证，身无大热，脉沉微，是外无阳证也。表里 无阳，内外俱朋，惟有蛋日煩羅不得眼，一假阳证，則是独阴自治于阴分，孤阳自扰于阳分，非 相胜乃相离也，故以干姜附子汤，助阳以配阴。盖以阴虽盛而未相格，阳气微而自不依附也。 ［集注］喻昌曰：上条但言振寒及微细之脉，未定所主之病，以虚证不一也。然振寒脉微 细，阳虚已見一班，设蛋日煩珠不得眠，其为虚阳扰乱可如；夜反安静，不呕不渴，則虚阳扰乱 不兼外邪可知。脉沉微，身无大热，则烦躁，为亡阳之证，干姜、附子在所必需。由此而推，日 中安静，夜而煩珠，則为阴病而阳不病，又可知矣。 程应穗曰：下之后，复发汗，昼日煩躁不得眠，虛阳扰乱，外见假热也；夜安静，不呕不渴， 无表证，脉沉撒，身无大热，明气独治，内系真寒也。宜干姜附子汤，直从阴中回阳，不当于昼 日煩躁，一假热证狐疑也。 干姜附子汤方 干姜一两 附子一枚（去皮，生用，破八片） 上二味，以水三升，煮取一升，去摔，顿服。 发开若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。 ［注］此又承上条言。先汗后下，于法不递，病应解而仍不解，反烦躁着，以别其治也。盖 汗、下俱过，表望两虚，阴盡格阳，故昼夜見此找乱之象也。当以四運汤，壮阳胜阴，更加茯苓 以抑阴那，佐人参以扶正气，庶阳长阴消，正回邪退，病自解而煩躁安矣。大青龙证，不汗出之 煩珠，乃未经汗下之煩躁，属实；此秉病不解之煩躁，乃汗下后之煩賺，属虚。然脉之浮紧況 微，自当别之，恐其误人，故谆谆言之也。 ［桑注］汪琥曰：伤寒汗下，則烦踝止而病解矣。若朗盛之煩羅，强发其汗，則表疏亡阳；复 下之，則里虚亡阴。卫阳失护，荣阴内空，那仍不解，更生煩藥，此亦虛煩虛躁，乃假热之象也。 只宜温补，不当散邪，該以茯苓四递汤主之。 茯苓四逆汤方 茯苓六两 人参一两 甘草二两（炎）干姜一两半 附子一枚（生用，未皮，破 八片） 上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 〔方解］表里之病，治不如法，先过汗后复过下，或下后复汗，误而又误，变成坏病。若其人 阳盛而从热化，則转属三阳；阳表而从寒化，則系在三阴，此二条煩躁皆坏病也。煩珠，虽六经 俱有，而多见于太阳、少阴者，太阳沩真阴之标，少阴为真阳之本也。未经汗下而煩珠，多属 阳，其脉实大，其证热渴，是煩为阳盛，躁为阴虛；已经汗下而烦珠，多属阴，其脉沉微，其证汗
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50 医宗金鉴 厥，是烦沟阳虚，躁为阴盈也。夫先下后汗，于法为逆，外无大热，内不呕渴，似乎阴阳自和，而 实阳虚阴盛。所以虚明扰乱子阳分，故昼日煩躁不得眠；盛阴独治于阴分，故夜而安静；脉沉 微，是真阳将脱而煩躁也。用干美、附子，壮阳以配阴。姜附者，阳中阳也，生用則力更鮵，不 加甘草，则势更狂，比之四運为更峻，救其相离故当急也。先汗后下，于法为顺，病仍不解，述 增昼夜煩躁，亦是阴盛格阳之煩躁也，用茯苓四递，抑阴以回阳。茯苓惠太和之气化，伐水邪 而不伤阳，故以为君；人参生气于乌有之多，通血脉于欲鲍之际，故以为佐；人参得養、附，补气 兼以益火；姜、附得茯苓，补阳兼以泻閉；调以甘草，比之四運为稍缓和，其相格故宜缓也。一 去甘草，一加参苓，而缓急自别，仲景用方之炒如此。 太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家（2汗出自愈。 所以然者，汗出表和故也，得里未和，然后复下之。 〔注］太阳表病，当汗不汗，先下之而不愈，因复发其汗，以此表里俱虚，因虚其人致冒，理 必然也。賈寒者，谓凡因病而昏冒者也。然買家或有汗出自愈，其所以然者，非表里俱虚，乃 那正皆兼、表里自和故也。得汗出而自愈着，和于表也；得下利而自愈者，和于里也。得里未 和，然后下之，宜调胃承气洒和之。由此推之，得表未和，然后汗之，当以桂枝酒和之，自在言 外矣。 ［集注］程如曰：冒者，神识不清，如有物为之冒蒙也。得汗出，表和而邪解矣。得表和而 里未和，然后下之，明不得以其冒而认为入里之邪，逐敢妄下，亦不得以其冒而认为表之未解， 复妄用汗也。 汪琥曰：得里未和“里”字，请注指二便言。窃思经文中既云然后下之，此专指大便而言， 若利小便，則不富下矣。其义可不辫而自明。 凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液，阴阳自和者，必自愈。 ［注］凡病，请不论中风、伤塞一切病也，若发汗、著吐、若下、若亡血、若亡津液，施治得宜， 自然愈矣。即或治未得宜，虽不见愈，亦不至黨请坏递，則其邪正皆歲，可不必施治，惟当静以 俟之，诊其阴阳自和，必能自愈也。 ［集注］方有执曰：阴阳，以脉言，而二便在其中。两者和，则血气无相胜负，故可必自愈。 程知日：脉以左、右三部匀停，为无病。故汗、吐、下后，阴阳和着，必自愈，不须过治也。 问日：病有战而开出，因得解者何也？答曰：脉浮而紧，按之反扎，此为本虚，故 当战而汗出也。其人本虚，是以发战，以脉浮，故当汗出而解也。若脉浮而数，按之 不，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也。问曰：病有不战而汗出解者何 也？答曰：脉大而浮数，故知不战汗出而解也。问曰：病有不战、不开出而解者何 也？答曰：其脉自微，此以曾发汗，若吐、若下、若亡血，以内无津液，此阳自和，必 自愈，故不战不汗出而解也。 〔注］脉浮而紧，邪实也；按之反芤，正虚也。正虚那实，那与正争；故发战汗出而解也。脉 浮而数，那未实也；按之不芤，正不虚也。正不虚，邪未实，那不能与正争，故不战汗出而解也。 脉不芤，知不发战也；脉不浮，知不汗出也；脉自撒，知曾经发汗。若吐、若下、若亡血也，因内 无津波，那正俱麦，阴阳自和，故不发战不汗出而解也。 问日：伤寒三日，脉浮数而微，病人身凉和者何也？答曰：此为欲解也。解以夜 半，脉浮而解者，澱然开出也；脉数而解者，必能食也；脉微而解者，必大开出也。 〔注］脉浮而数，按之无力，当发战、汗出而解，以其人本虚故也。脉浮而数，按之有力，些
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卷三 51 不发战，但汗出而解，以其人本不虚故也。脉自微，曾经发汗，若吐、若下、若亡血不发战、不汗 出而解，以其人邪正皆衰，阴阳自和該也。伤寒三日，未经汗、吐、下，亡血也，脉浮数而微，病 人热减身和，此谓欲解；解以夜半者，阳病至阴时則和也。盖浮、教、微三脉，虽均为可解之脉， 然解之征，则不无别也。如脉浮，濈然汗出，则邪还于表而解；脉數能食，則胃和而解；脉微，必 大汗出而解者，以其未经汗、吐、下，其人来虚，故均不发战，津流未伤，故汗大出而解也。 ［集注］方有执曰：三日，言遍三阳也；浮数，不传阴也；撒，那气衰也；夜半，阴尽阳生之时 也；濈然，和而汗出貌；能食，胃气回也。 太阳病未解，脉明阳俱停，必先振栗，汗出而解，但阳脉微者，先汗出而解，但阴 脉微者，下之而解，若欲下之，宜调胃承气汤。 ［注］太阳病未解，当見未解之脉，今不见未解之脉，而阴阳脉俱傅，三部沉伏不见；既三部 沉伏不见，則当见可死之证；而又不见可死之证，是狱作解之光也。作解之兆，必先見振栗汗 出而始解者，乃那正交争作汗拔也。但作解之脉，不能久得，脉之将出，必有其先。先者何？ 先于三部上下、阴阳、沉伏不见处求之也。若从寸脉阳部微微而見者，則知病势向外，必先汗 出而解；若从尺脉阴部微微而見者，則知病势向内，必自下利而解；如不自下利，若秋下之以和 里，宜调胃承气汤主之。由此推之，則可知如不自汗出，若欲汗之以和表，宜麻桂各半汤主之 也。观若欲下之，宜调胃承气汤，意甚轻活，无取于大下，俱在言外矣。 ［莱注］程应槐曰：振栗汗解，单指脉停者富；下边两解，不必有战汗，是指其脉漸出而言 也。 伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。 〔注］伤寒脉浮紧，太阳表寒证也；腹满谵语，太阴、阳明里热也。概从太阳而发汗，則有太 閉、阳明之里；欲从太阴、阳明而下之，又有木阳之表，主治诚为两难，故不药而用刺法也。虽 然太阴论中，太阳表不解，太阴腹满痛，而用桂枝加大黄汤，亦可法也。此肝象牌，名曰纵，剩 期门，与上文义不属，似有遺误。 伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝 乘肺也，名曰横，刺期门。 ［注］伤寒发热，啬啬恶寒，无汗之表也；大渴欲饮水，其腹必满，停饮之满也。若自汗出， 表可自解；小便利，满可自除，故曰其病欲解也。若不汗出，小便闭，以小青龙汤先解其外；外 解已，其满不除，十枣汤下之，亦可愈也。此肝乘肺，名曰横，刺期门，亦与上文义不属，似有遺 误。 太阳病欲解时，从已至未上。 〔注］凡病欲解时，必于其经气之旺。太阳盛阳也。日中阳气盛，故从巴、午、未之旺时而 病解。 〔1］“伙”原作“欲”，据武英殿本改。 ［2］“家”原作“蒙”，据《伤寒论》改。下同。
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52 医宗金鉴 卷 四 辨阳明病脉证并治全篇 阳明主里，内候胃中，外候肌肉，故有病经、病府之分。如论中身热烦渴，目痛 鼻干不得眠，不恶寒，反恶热者，此阳明经病也；潮热谵语，手足腋下濈然汗出，腹满 痛，大便硬者，此阳明府病也。而其侯各有三：经病则有邪已传阳明而太阳之表未 罢，兼见头痛、恶寒、无汗之太阳证者；有太阳之邪已罢，悉传阳明，但见壮热有开、 心烦不眠、口渴引饮之阳明证者；有阳明之邪未已，复转少阳，兼见胸胁痛、寒热往 来、口苦而呕、目眩耳聋之少阳证者。府病则有太阳阳明，谓太阳病，或发汗，或吐， 或下，或利小便，亡其津液，胃中干燥，太阳之邪，乘胃燥而转属阳明，致小便反数、 大便硬者，所为脾约是也；有正阳阳明，谓阳气素盛，或有宿食，太阳之邪，一传阳 明，遂入胃府，致大便不通者，所为胃家实是也；有少阳阳明，谓病已到少阳，法当和 解，而反发汗，利小便，亡其津液，胃中燥热，复转属阳明，致大便绪燥者，所为大便 难者是也。其治阳明经病，则以葛根汤或桂枝加葛根汤发之，或以白虎汤消之，或 以柴胡白虎汤和之，随其证而施之可也。其治阳明府病，虽均为可下，然不无轻重 之分，故或以三承气汤下之，或麻仁丸通之，或蜜煎胆汁导之，量其病而治之可也， 此阳明病之大略也。兹以在经、在府二者，详疏于篇，俾读者易为分别，则临证施 治，自不素矣。 阳明之为病，胃家实是也。 〔注］阳明经，内以候胃，外以候肌。言阳明之为病，由太阳之邪，传于其经，則为阳明病外 证；由太阳之邪，传入胃府，則为買家实也。 ［樂注］方有执曰：阳明经也，胃府也。实者，大便结，为硬满而不得出也。虽则迟早不同， 而非日数所可拘也。 伤寒三日，阳明脉大。 〔注］伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃《内经）言倍经之次第，非必以日数狗也。此 云三日阳明脉大者，请不兼太阳阳明之浮大，亦不兼少阳阳明之強大，而正见正阳阳明之大脉 也。盖由去表传里，那热入胃，而成内实之诊，故其脉象有如此者。 ［集注］方有执曰：伤寒三日，该中风而大约富也。脉大者，阳明气血俱多也。 沈明宗曰：此正阳明之正脉也。仲景请三日阳明脉大，因阳明乃多气多血之府，风寒传 入，邪盛于中，故脉显大，是为阳明邪实之正脉。但病阳明务具此脉，方可下夺，或兼太阳之浮 紧，少阳之強细，或迟疾清涩虚弱，乃属气血阴阳之虛，虽见大实大满，亦当详审顾虑，或以小 承气汤诚之，或用蜜煎导法，不得直施攻下也。 本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。 〔注］阳明之病，本自太阳。初得病时，发其汗，汗先出而不遗彻，乃沟汗不如法，故未尽之 邪，因而转属阳明也。邪在经，则为外证；邪入府，則为胃家实矣。
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卷 四 53 ［樂注］方有执日：此言由发太阳汗不如法，致病入胃之大意。 阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。 ［注］太阳之那传阳明病，有自中风传来者，有自伤寒传来者，当于食之能否辦之。若能 食，名中风，是自中风传来者，以风乃阳那，阳能化谷，故能食也；不能食，名中寒，是自伤寒传 来者，以寒乃阴邪，不能化谷，故不能食也。 ［集注］方有执曰：此以食之能否，验風寒之辦。蓋阳明主水谷，风能食，阳能化谷也；寒不 能食，明不杀谷也。名，犹言为也。中寒，即伤寨之互调。大意推原风寒自太阳传来，其辦验 有如此者，非谓阳明自中而然也。 汪琥曰：仲景云：中寒与伤寒同义，非真寒证也。若系真中寒，是胃寡虚冷，药宜理中汤之 类。今不能食，是買气实，但那未入府，不作郁热耳。因名中寒，实与伤寒无异。 同日：阳明病，外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。 〔注］阳明病有外证有内证，潮热、自汗、不大便，内证也；身热、汗自出、不惡寒、反惡热，外 证也。今汗自出，是从中风传来，故与中风之外证周；而身热、不恶寒反恶热，則知为阳明外 证，故不与中风外证同也。然阳明之热，发于肌肉，必蒸蒸而热，又不似太阳之阵阵发热，可知 矣。 ［集注］方有执日：此以太阳中风，传入阳明之外证言。 魏荔影曰：病有太阳中风不解，传入阳明者，何以辨之？故设问曰：阳明未知其里之何时 传来？必先验其外之何所覓证？签曰：太阳病，有身热，汗自出而恶风着，此太阳中风之本证 也：若身热，汗自出，竟不恶风寒而反恶热，則病已去太阳而入阳明矣。此阳明病，由太阳中风 而传入者也。 问日：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢， 即自开出而恶热也。 〔注］太阳病当悉寒，阳明病当恶热。今阳明病，有初得之一日，不发热而悉寒者，是太阳 去表之邪未尽，故仍恶寒也；然去表未尽之邪，欲传阳明，不能久持，故惡寒必将自县，即日当 自汗出而恶热矣。 〔集注］方有执曰：此以太阳伤寒，传入阳明之外证言。 程应施曰：阳明恶寒，终是带表，至于府病則恶热矣。表之罢否，须于此验之。 郑重光曰；此辦阳明伤寒之外证，不发热而恶寒，起自伤寒也；恶寒将自罢，那过表也；即 自汗出，那热郁于肌肉，腆理开，汗外滥也。 魏荔彤曰：太阳伤寒亦有传入阳明者，又何以辦之？故说问曰：病有得之一日，起初之时， 不见发热，而但见恶寒者，何病也？答日！得之一日恶寒，虽沟太阳伤寒之证，而恶寒亦将自 罢，即自汗出而恶热，此是阳明病由太阳伤寒而传入者也。可细太阳中风，則发热恶风、汗自 出为正病；太阳伤寒，则恶寒无汗为正病；若传入阳明，則必以汗出、恶热为正病也。 问日：恶寒何故自罢？答日：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传，始虽恶 寒，二日即止，此为阳明病也。 〔注］此释上条阳明恶寒自罢之义。阳明属胃居中，土也。土为万物所归，故邪热归胃則 无所复传，亦万物归土之义。阳明初病一日，虽仍恶寒，是太阳之表未要也；至二日恶寒自止， 则是太阳之邪已悉归并阳明，此为阳明病也。 ［樂注］方有执日：恶寒二日自止者，热入里而将悉热，此以正阳阳明言也。 程应桃曰：六经虽分阴阳，而宰之者胃，五藏六府皆钥宗而禀令馮。一有燥热，无论三阳
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54 医宗金鉴 传来之邪，从而化热，即三阴传来之邪，亦转属而变热。阴阳之邪，皆归胃土，故日万物所归无 所复传也。 问日：何缘得阳明病？答日：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中 干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。 〔注］问日：何䥥得阳明胃实之病？答日：由那在太阳时，发汗，若下，若利小便，皆为去邪 而说，治之诚当，則邪解而愈矣。如其不当，徒亡津浪，致令胃中干燥，則未尽之表邪，乘其燥 热，因而转属阳明，为買实之病者有三。日不更衣，即太阳阳明牌的是也；日内实，即正阳阳明 胃察实是也；日大便难，即少阳阳明大便难是也。三者虽均为可下之证，然不无轻重之别，脾 的自轻于大便难，大便难自轻于胃窮实。盖病脾的、大便难者，每因其人津液素亏，或因汗下 利小便，施治失宣所致；若胃实者，則其人阳气素盛，胃有宿食，即未经汗下，而亦入胃成实也。 故已经汗下者，为夺血致燥之阳明，以滋燥內主；未经汗下者，內热盛致燥之阳明，以政热为 急。此三承气汤、牌釣丸及蜜煎、土瓜根、猪胆汁导法之所由分也。 〔集注］方有执曰：古人大便必費衣；不更衣，言不大便也。 程应樵曰：精属层次，不止有表賽、不罢之分，而表罢入里，复有燥实、燥不实之辫。所以 有不更衣之阳明病，有内实之阳明病，有大便难之阳明病也。其中有属表、属里，所以下法有 禁、有宜；受气有里实、聖燥，所以下法有应大、应小。 汪琥曰；或问太阳病若下矣，則胃中之物已去，纵亡津液，胃中干燥，未必复成内实。答 云；方其太阳初病时，下之不当，使亡津浪，胃中之物去之不尽，那传阳明而成爆獎，故有内实 之证。 同曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾 约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥煩实，大便难 是也。 〔注］阳明可下之证，不止于胃寒实也。其纲有三，故又说问答以明之也。太阳之邪，乘胃 燥热，传入阳明，请之太阳阳明，不更衣无所苦，名牌的者是也；太阳之邪，乘胃宿食与燥热结， 谓之正阳阳明，不大便，内实满痛，名胃家实者是也；太阳之邪已到少阳，法当和解，而反发汗 利小便，伤其津液，少阳之邪复乘胃燥，转属阳明，请之少阳阳明，大便涩而难出，名大便难者 是也。 ［集注］程知曰：富三阳皆有入胃府之证也。阳明为水谷之海，中土力万物所归，故三阳经 皆能入其府。邪自太阳传入胃府者，请之太阳阳明，即经所谓太阳病，若吐、若下、若发汗后， 獵煩，小便数，大便因硬者是也，由脾之敛釣，故用小承气微下以和之。邪自阳明经传入胃府 者，请之正阳阳明，即经所谓发热汗出，胃中燥硬評语者是也，乃胃中邪实，故用大承气以攻下 之。那自少阳轉属胃府者，请之少阳阳明，即经所谓少阳不可发汗，发汗則評语，此属胃者是 也，系津演肉竭，救用麻仁丸润下，以和其津液也。若三阳外证未除，則阳明正治之法，又不可 用矣。 阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。 〔按］自汗是阳明证，盗汗是少阳证，盗汗当是自汗，文义始属。 〔注）阳明病在经，脉当浮长；入府，脉当实大。今脉浮而緊，潮热有时者，是阳明病而见太 阳伤寒脉也，則知是从伤塞传来。太阳伤寒之邪未罢，必无汗，故虽见阳明潮热发作有时之 证，仍当从太阳阳明伤寒治之，宣麻黄加葛根汤汗之。若見潮热发作有时之证，而脉但浮不 紧，是阳明病而见太阳中风脉也，則知是从中风传来。太阳中风之邪未罢，必自汗出，当从太
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卷四 55 阳阳明中风治之，宜桂枝加萬根汤解之。 ［果注］沈明宗曰：此阳明证而見太阳脉也。脉浮而紧，太阳表寒未罢之脉，潮热发作有 时，則阳明里证已具，但浮者，太阳风伤卫脉，故必汗出也。 阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。 〔按］汗出多之下，当有“发热”二字，若无此二字，脉迟，汗出多，微恶寒，乃是表阳廬，桂核 附子汤证也，岂有用桂核汤发汗之理乎？必是传写之遭。 【注］阳明病脉当数大，今脉退汗出多，改不发热恶寒，是太阳表邪已解矣。今发热徵恶 寒，是表犹未尽解也，故宜桂枝汤解肌以发其汗，使初入阳明之表邪，仍还表而出也。 〔集注］程知曰；此言中风传阳明，表那来解，仍宜用桂柱汤以解肌也。 汪琥曰：此太阳病初传阳明经，中有风邪也。脉迟者，太阳中风缝脉之所变，传至阳明，邻 将入里，故脉变迟；汗出多者，阳明热而肌賸疏也；撒惡寒者，在表风那未尽也。該仍从太阳中 风例治之。又曰：虽从太阳例治，但既云阳明病，仲景法还宜用桂核加葛根汤为是。 阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。 〔注］阳明病，脉应浮大，证应汗出。今脉但浮，表病脉也；无汗而喘，表实证也。是太阳之 邪，未悉入阳明，犹在表也。当仍从太阳伤寒治之，发汗则愈，宣麻黄汤。 〔樂注］张璐日：阳明荣卫难辨，辦之全藉于脉证。风邪之脉，悔至阳明，自汗已多，則缓去 而迟在；寒邪之脉，传至阳明，发热已甚，则紧去而浮在，此曾邪气在经之征。若入府，則迟者 必数，浮者必实矣。设不教不实，非胃实也，必不胜攻下矣。 汪琥曰：无汗而喘，但浮不紧，何以定其为阳明病？必其人目痛鼻干、身热不得眠，故云阳 明病也。 魏荔彤曰：此太阳阳明之证，入阳明未深，故令其邪仍自表出，不至归于胃而无所复传也。 阳脉微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者， 亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。 〔注］此承上条，互讲其脉，以出其证也。脉阳撒，谓脉浮无力而微也；阳脉实，请脉浮有力 而盛也。凡中风伤寒脉，阳獵則热微，微热蒸表作汗；若汗出少者，为自和欲解，汗出多者，为 太过不解也。阳脉实則热盛，因热盛而发其汗，出多者，亦为太过；汗出太过，则阳极于里，亡 津減，大便因硬，而成内实之证矣。势不得不用下法。故狱发其汗者，不可不早虑及此也。 ［集注］喻昌曰；阳徽者，中风之脉，阳微缓也；阳实者，伤寒之脉，阳紧实也；阳鲍，即亡津 液之互辞。仲景每于亡津液者，悉名无阳。玩本文阳绝于里，亡津液，大便因硬甚明。伤寒发 太阳膀耽经之汗，即当顾虑阳气，以膀胱主气化故也；发阳明胃经之汗，即当顾應阴津，以買中 藏津液故也。所以阳明多有热越之证，谓胃中津液，随热而尽越于外，汗出不止耳。然则阳明 病，不论中风、伤寒、脉微、脉实，汗出少而邪将自解，汗出多則阴津易致竭绝也。 阳明病法多开，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。 〔注］阴明病法当汗多，反无汗，其身如虫行皮中状者，以其人胃气久虚，那都于太阳之表， 阳明肌藤不能宣发作汗故也。宜葛根汤小荆微汗，和其肌表，自可愈也。 〔集注］汪琥曰：按此条论仲景无治法。常器之云：可用桂核加黄着汤。邦雍云：宜用桂核 麻黄各半汤。不知上二汤，皆太阳经药，今系阳明无汗证，仍宜用葛根汤主之。 魏荔彤曰：阳明病法应多汗，今反无汗，但见身如虫行皮中状者，此邪热欲出表作汗，而正 气表弱不能达之也。 阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发
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56 医宗金鉴 狂，濈然开出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧則愈。 ［注］阳明病，初欲食，知其从中风热邪传来也。阳明受邪，当小便数、大便硬，今小便反不 利，大便自调，知漳来伤而胃自和，不成里实也。既不成实，則在经之邪本轻，可自愈也。若其 人骨节疼，翕翕如有热状，是太阳之表未除也。奄，忽也。忽然发狂，漱然汗出而解者，盖以太 阳传来之邪本轻，阳明所受之邪自浅，津未伤而胃自和，仍当还表作解也。然必待发狂而解 者，此胃中水气不胜，初欲食之谷气，谷气长阳化热，水不胜热，酿汗共并而出，所以发狂作解 也。凡将汗解，脉必先浮，今言脉紧則愈者，亦那还于表，欲解应見之脉也。 伤寒，发热无汗，呕不能食，而反汗出濈 然者，是转属阳明也。 〔注］伤寒，发热无汗，呕不能食，为太阳之邪欲传也。若无汗，为太阳阳明之表尚在，汗之 可也。今反汗出漱漱然者，是邪已转属阳明之府，可下不可汗也。 ［巢注］成无己曰；伤寨发热无汗，呕不能食者，太阳受病也。若反汗出澉滾然者，是太阳 之那转属阳明也，故经曰阳明病法多汗。 方有执曰：呕不能食，热入胃也。反汗出者，肌肉着热，肤腆反开也。 程应桃曰：太阳本证现在，而反汗出浪濈然者，虽表证未罢，已是转属阳明也。滾澉，连绵 之意，即俗云汗一身不了又一身是也。 伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人 参汤主之。 ［注］伤寒之邪，传入阳明，脉浮，发热无汗，其表不解者，虽有爆渴，乃大青龙汤证，不可与 白虎汤。即有阳明渴欲饮水热证，应与白虎者，亦必审其无太阳表证，始可与也。加人参者， 以其脉浮不滑，非有余也，且欲于大解热中，速生其津液也。 ［集注］郑童光曰：此申明用白虎汤之法。以白虎但能解热而不解表，若稍带外感，有无 汁、惡寒、身痛、头疼之表证，慎不可用也。 白虎加人参汤方 于白虎汤方内加人参三两，余依白虎汤方。 伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 ［找］王三阳云：经文“寒”字，当邪宇解，亦热也，其说甚是。若是“寒”宇，非白虎汤证矣。 ［注］此書伤寒太阳证罢，那传阳明，表里俱热，而未成胃实之病也。脉浮滑者，浮为表有 热之脉，阳明表有热，当发热汗出；滑为里有热之脉，阳明里有热，当烦渴引饮，故曰表有热里 有热也。此为阳明表望俱热之证，白虎乃解阳明表望俱热之药，故主之也。不加人参者，以其 未经汗、吐、下，不虚故也。 ［集注］程知曰：滑則里热，云浮滑則表里俱热矣。大热之气，得半凉而解，犹之着喝之令， 得金风而爽，故清凉之剂，以白虎名之。又曰；厥阴条中有伤寒，脉滑而厥者，里有热也，白虎 汤主之，可证此条之非里有寒矣。 魏荔彤曰：此里尚为經络之里，非藏府之里，亦如卫为表，荣为里，非指藏府而富也。 白虎汤方 知母六两 石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟汤成去滓，温服一升，日三服。 〔築解］柯琴曰：阳明邪从热化，故不恶寒而恶热；热蒸外越，故热汗出；热烁胃中，故渴欲 饮水；邪盛而实，故脉滑，然犹在经，故兼浮也。蓋阳明属胃，外主肌肉，虽內外大熱而未实，终
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卷四 57 非苦寒之味所宜也。石青辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒能沉内，辛能走外，此味两撞内外 之能，故以內君；知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，故用为臣；甘草、粳米调和于中宫，且能土中 泻火，稼穡作甘，寒荆得之组其寒，苦荆得之平其苦，使二味为佐，庶大寒大苦之品，无伤掼牌 胃之虑也。煮汤入胃，榆脾归肺，水精四布，大煩大渴可除矣。白虎为西方金神，取以名汤，秋 金得令，而炎着自解。方中有更加人参者，亦补中益气而生津也，用以协和甘草粳米之补，承 制石青知母之寒，泻火而土不伤，乃操万全之术者也。 病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉 浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。 〔注］病人，请病太阳经中风、伤寒之人也。太阳病煩热，汗出則应解矣。今又寒热如疟 状，每至日晡所即发潮热，日晡者，乃申酉阳明王时，故曰属阳明也。证虽如此，当审其果尽归 阳明耶？抑或尚兼太阳也？故又当以脉辩之。若脉实者，邪已入里，则汗出潮热，为阳明下 证，宣与大承气汤下之；若脉浮虚者，那尚在表，則寒热如疟，仍属太阳当汗之证也，宜与桂枝 汤汗之。 〔集注］程知曰：病人得汁后，煩热解，太阳之邪，将尽未尽，其人复如疟状，日脯时发热，则 邪入阳明审矣。然虽已入阳明，尚恐未离太阳，故必靈辨其脉，脉实者可下；若脉浮虚者，仍是 阳明兼太阳，便宜汗而不宜下也。 太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。 【注］太阳病，若吐、若下、若发汗后不解，入聖微煩者，乃栀于豉汤证也；今小便数，大便因 硬，是津波下夺也，当与小承气汤和之。以其结热未甚，入里未深也。 ［集注］喻昌曰：橄烦，小便数，大便因硬，皆是邪渐入里之机，故用小承气汤和之。 程应龍曰：吐、下、汗后而見煩证，征之于大便硬，固非盧煩者比。然煩既徹而小便教，当 由胃家失润、燥气客之使然。胃虽宾，非大实也，以小承气汤取其和也，非大攻也。 小承气汤方 大黄四两 厚朴二两（去皮，炙）枳实三枚（大者，炎） 已上三味，以水四升，煮取一升二合，去辛，分温二服。初服汤当更衣，不尔者， 尽饮之。若更衣者，勿服之。 联阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻仁 丸主之。 〔注］跌阳，胃经脉也。跌阳脉浮而澀，阳浮則買气强，明溫則小便數，阴阳相持，則热盛而 液竭矣，故大便則硬也。其名为约者，谓脾沟邪所的東，不能沟胃行其津液，故名脾的也。以 麻仁丸主之，养液润燥，清热通幽，其不敢恣行承气着，以脉澀故也。 ［集注］程知曰：言胃脉浮澀，不可大攻，宜用麻仁丸润法也。跌阳，胃脉也，在足跗上，动 脉应手。浮則阳热盛而胃强，澀則阴津少而小便数。脾主內胃行其津液者也，胃阳强則脾阴 弱，不能为胃行其津演，故约其食物，如一二弹丸也。此不当下而当润之。 程应施白：麻仁丸润燥通曲，伤寒不可恣行大承气可知矣。所以然者，以其均太阳阳明， 非正阳阳明胃家实者比也。推之少阳阳明，其不可以正阳阳明胃家实之法治之，更可知矣。 汪琥曰：以胃强脾弱，汐脾的作解。盖以胃中之邪热盛为阳强，故脉浮；脾家之津液少为 阴弱，故脉湿。用麻仁丸者，以泻胃中之阳而扶脾之阴也。 麻仁丸方
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58 医宗金鉴 麻仁二升 芍药半斤 枳实半斤 大黄一斤（去皮）厚朴一斤（去皮）杏仁 一升（去成、尖，熬，别作脂） 上六味，蜜合丸，如桐子大。饮服十丸，日三服，渐加、以和为度。 〔集解］方有执曰：麻子、杏仁能润干燥之坚，权实、厚朴能导國结之滞，芍药敛液以辅润， 大黃推陈以致新，脾虽沟约，此能碗之。 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 ［注］伤寒吐后，购不胀满而腹胀满者，是表那已尽，胃中麋热故也。宜与调胃承气汤，下 其热而和之，以无硬痛，故不用大小承气也。 ［築注］程知曰：言吐后腹胀满，宜调胃也。热在上焦則吐，吐后腹胀满，則邪不在胸，其片 里实可知。然胀满而不硬痛，自不宜用急下之法，但与调胃承气，和其胃热可耳！《内经）云： 诸胀腹大，皆属于热也。 程应碗曰：吐伤津液，燥气不能下达，遵成土郁，是以腹胀满，用调胃承气，一夺其郁可耳！ 调胃承气汤方 大黄四两（去皮，酒浸）甘草二两（炙）芒硝半升 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸，少少温服之。 〔方解］方名调胃承气者，有调和承顺胃气之义，非若大小承气专攻下也。经曰：热淫于 内，治以威寒；火淫于内，治以苦寒。君大黃之苦寒，臣芒硝之威寒，二味并举，攻热泻火之力 备矣；恐其速下，故佐甘草之缓；又恐其过下，故少少温服之，其意在不峻而和也。 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 ［注］阳明病，谓已传阳明，不吐、不下，心煩者，谓来经吐、下而心煩也，其內热盛实煩可 知。故与调胃承气汤渴热，而煩自除也。 ［集注］成元己曰：吐后心煩请之肉煩，下后心煩谓之虚煩，今阳明病不吐不下心煩，則是 胃有郁热也，与调胃承气汤以下其郁热。 喻昌曰：胃气及津演，既不由吐、下而伤，则心烦明系胃中热炽，故可与调胃承气汤。 阳明发热汗多者，急下之，宜大承气汤。 〔注］阳明病，不大便，发热汗多不止者，虽无内实，亦当急下之。盖因阳气大蒸于内，恐致 阴液暴亡于外，故以金津波汐息务也，宜大承气汤下之。 〔巢注］喻昌曰：汗多則津液外滲，加以发热，則津液尽随热势，蒸蒸腾达于外，更无他法以 止其汗，惟有您下一法，引热势从大肠而出，庶津液不致尽越于外耳。 程应碗曰：此等之下，皆为敏閉而该，不在夺实。布实之下，可缓；敕阴之下，不可蟾。 沈明宗曰：阳明里实，以潮热微汗为正。兹见发热汗多，乃里热炽盛之极，蒸騰胃中津液， 尽越于外，非虽夺其邪以救津凌不可，故宜大承气汤急下也。 大承气汤方 大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升去滓，内大黄更煮，取二升去率，内芒硝， 更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。 〔方解］诸积热结于里而咸满、痞、燥、实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁沸急膜胀， 故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用积实以破气结；燥者，肠中澡屎干鲇，故用芒硝 润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少追其宜，
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卷 四 59 始可与也。若邪童剂轻，则那气不服；邪轻荆童，則正气转伤，不可不慎也。 ［集解］柯翠曰：诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不颜也，故政积之剂，必用气分之 药，因以承气名汤。方分大、小，有二义焉。厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚补， 是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大冯下也，因名日大；味寡性缓，制小其眼， 欲撒和胃气也，因名日小。且煎法更有妙义，大承气用水一斗煮朴权，取五升去滓，内大黄，再 煮取二升，内芒硝，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃 继通地道，而后积朴除其瘙满。若小承气，以三味同煎，不分次第，同一大黄而煎法不同，此可 见仲景獵和之意也。 程知曰：调胃承气，大黄用酒浸；大承气，大黄用酒洗，皆为芒硝之咸寒而以酒制之。若小 承气，不用芒硝，则亦不事酒浸洗矣。 阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏， 不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 〔注］阳明病，下之后，心中懊依而煩者，若腹大满，不大便，小便数，知胃中未尽之燥廉复 硬也，乃可攻之。若腹橄满，不可攻也。误攻必变胀满不能食，欲水則哕等，逆矣。若果有燥 廉，宜下者，以大承气汤下之。 ［集注］方有执曰：可攻以上，以转失气言。懊恢，悔恢痛恨之意。盖药力不足以胜病，燥 硬狱行而不能，故曰可攻，言当更服酒以促之也。腹微满以下，以不转失气言。头硬后溏里热 轻也，故曰不可攻之，富当止汤勿服也。 程知曰：富有燥屎，即可大攻下也。下后心中懊恢而煩着，虚煩也，当与栀子豉汤。若胃 有燥屎，则非虛煩，故可攻。腹不甚滿，則无必攻之法，有燥原則非先硬后溏者也，故可攻。又 曰：便硬与燥屎不同。便硬者，大便实滿而硬；燥廉者，胃中宿食，固胃热而结为燥丸之屎也。 故便硬，犹有用小承气者；若燥屎，則无不用苦硝之感寒也。 程应礼曰：末句乃申可攻句，以决治法。 得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁心下硬，至四五日，虽能食，以小承气 汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者， 虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜 大承气汤。 〔注］得病二三日，无太阳、少阳证，煩躁心下硬，至四五日，不大便，若脉大，属正阳阳明， 胃实之证也，下之无疑。今脉弱，虽胃和能食，不可轻下，只可与小承气汤，少少与而微和之， 今其小安。次日仍不大便，继与小承气汤促之。若六七日竟不大便而小便少者，即不能食，亦 属胃中尚未干燥，原未定硬，如大攻之，初见硬复必溏也。须待小便利，知原定硬，乃可攻之， 宜大承气汤。 ［纂注］方有执日：太阳不言药，以有桂核、麻黄之不同也；少阳言药，以青主柴胡也。凡以 此为文者，皆互发也。以无太、少二经证，故知此属阳明，以脉弱，故宜徽和，至六日以下，乃历 叙可攻、不可攻之节度也。 程应施曰：能食以结在肠间，而胃火自盛也。先以小承气汤少少与之，和胃中之火，令少 安后，以前药增至一升，去肠中之结。既用小承气矣？而又減去分数，接续授之，以脉弱之胃， 其票意虚，而为日又来久也。 张璐曰：此段之能食、不能食，全与辦风寒强弱无涉。言能食者，不可以为胃强而轻下；不 能食者，不可以为胃中有燥原而轻下也。
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60 医宗金鉴 阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲 解，可攻里也，手足濈然开出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶 寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和 胃气，勿令大泄下。 〔注］阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，外证狱解而脉不实，尚未可攻也。若其人身重，热困于 体也；短气而喘，热壅于上也；腹满潮热，热聚于中也，手足澉然汗出，大便已硬，热结于下也。 斯沟外邪已解，内实已成，始可攻之，主以大承气汤可也。若汗出，微发热悉寒者，則外犹未解 也，其热不潮者，里犹未实也，不可与承气汤。即有里急、腹大满、不通等证，亦只宜与小承气 汤撒和胃气，勿令大泄下，盖以脉迟放也。 ［集注］方有执曰；潮热，阳明王于申面戌，故热作于此时，如潮之有信也；手足濑然而汗出 者，牌主四肢而胃为之合，胃中爆实而蒸蒸腾达于四肢，故曰大便已硬也。 林澜曰：此节辦脉迟内结之，或宜大承气攻之，或但可以小承气徵和之也。阳明病脉迟 证，兼汗出不悉寒，身重短气，腹满而喘，似属可攻。然必有潮热者，为外证已解，里证已具，手 足漱然汗出者，沟大便已硬，主以大承气汤攻之臭疑！若汗出虽多，犹見发热愚寒，則表尚在 也，其热不潮，汗亦非手足澉然之汗，安可与承气以攻之乎？即腹大满不通，亦只可与小承气 徽和，勿令大泄下。此何以故？脉退便非必下之脉，虽内结亦岂大承气所宜哉！ 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七 日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤人腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻 之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水 者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转失气者，慎不 可攻也。 〔注］阳明病，潮热大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之也。若不太便六七日，恐 有课屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中特失秒气，則为有燥屎，乃可攻之。若不轉失移 气，此但初头硬后必溏，是尚未成硬也，不可攻之，攻之必寒气乘虚上逆，胀满不能食也。欲饮 水者，得水则哕，亦由虚寒之气上逆，不能化水而下榆也。若其后所发潮热不退，必是大便再 硬，但已经下后，所硬者无多，只以小承气汤和之可也。故凡跟承气汤不转失气者，慎不可攻 也。此盖仲景戒人不可轻下之意。 ［集注］方有执日：此以潮热、转失气次第而详言之，以决当下之候也。转失气，反屁出也； 胀满，药寒之过也；哕，亦寒伤胃也；复硬而少者，重下故也。末句重致叮咛之意。 喻昌曰：若腹中气仍不转，则不但用大承气大差，即小承气亦差矣。 程知日：上条曰：外欲解，可攻里。日：外未解，未可与承气。日：可与小承气，微和胃气， 勿令大泄下。此条曰：可与。日：不可与。日：乃可攻之，不可攻之。日：少与小承气。日：以 小承气和之，慎不可攻。多少商量慎壹之意。故惟手足澉然汗出，大便燥硬者，始主之以大承 气，若小承气，犹是微和胃气之法也。 汪琥曰：转失气，則知其人大便已硬，顾胃中燥热之善，故其气不外宣，时转而下；不转失 气，則肠胃中虽有热，而渗孔未至于燥，此但初头硬、后必溏也。 阳明病，语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转 失气者，更服一升，若不转失气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虛也， 为难治，不可更与承气汤也。
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卷四 61 〔注］阳明病，俨语、潮热、脉滑而疾者，是可攻之证脉也。然无戒澉然之汗出，与小便数、 大便硬燥实等证，則不可赚然攻之，宜先与小承气汤一升试之，若腹中轉失秒气，則知肠中燥 屎已硬，以药少未能遽下，所转下者，但屎之气耳！可更跟一升促之，自可下也；若不转失气， 則勿更与服，候明日仍不大便，珍其脉仍滑疾，則更服之；今脉反见獵澀，則是里虚无气，不能 承送，故沟难治，所以不可更与承气汤也。 ［樂注］方有执曰：滑以候食，故为大便硬之诊；疾者，属里热也；撒着，阳气不充，无以运 行；湿者，阴血不足，无以润送。故曰：阳微不可下，无血不可下。此之谓也。 张璐日：此条脉滑而疾，有语、潮热，而无硬满实证，只宜以小承气汤下之，下之而脉反 微澀，证变里虛，故为难治。 伤寒，若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒， 独语如见鬼状，若剧者，发則不识人，循衣摸床，锡而不安，微喘直视，脉弦者生，涩 者死。微者但发热俨语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。 ［按］赵嗣真曰：《活人书》云：弦者阳也，澀者阴也。阳病见阳脉者生，在仲景脉法中，弦涩 属明不属阳得无疑乎？今观本文内，脉強者生之“強”字，当是“滑”宇。若是“強”字，強沟阴质 之脉，岂有必生之理，惟滑脉为阳，始有生理。滑者通，湿者塞，凡物理皆以通为生，塞为死。 玩上条脉滑而疾者小承气主之，脉撒涩者，里虚为难治，益见其误。 〔注］伤寒，若吐、若下后，津流已亡，而表不解，邪因入里，不大便五六日，上至十余日仍不 大便，日哺所发潮热，不恶寒者，此乃表邪悉婆，里热渐深也，仍宜大承气汤，蕩尽余耶，以存阴 液，自可愈也。若因循失下，以致独语如見鬼状，病势剧者，则不识人，循衣摸床，惊惕不安，徽 喘直视，见一切阳亢阴微、孤阳无依、神明扰乱之象。当此之际，惟诊其脉滑者为实，堪下則 生；湿者沟虚，难下則死。若病势獵者，但見潮热、溏语、不大便之证，而无前神昏等剧者，宜以 大承气汤下之，若一服利，即止后服，盖恐其过也。 ［按］循衣摸床，危恶之候也。一以阴气未竭为可治，如太阳中风，火劫变递，捻衣摸床，小 便利者生，不利者死是也；一以阳热之极为可政，如阳明里热成实，循衣摸床，脉滑者生，涩者 死是也。大抵此证，多生于汗、吐、下后，阳气大虚，精神失守。经曰；四肢者，请阳之本也。阴 虚故四肢扰乱失所倚也，以独参汤救之；汗多者，以参着汤；厥冷者，以参附汤治之。愈者不 少，不可概谓阳极阴竭也。 ［巢注］喻昌曰：此条举溏语之勢重者为言。而势壹之中，复分二等，剧者主死，微者主生， 故以大承气汤下之。 程知曰：娄全善治循衣摸床，每以补益得愈，亦因其脉证之不足也。刘守真每以承气治热 病，法虽祖于仲景，而辦证其未能如此讲悉，故开后人卤莽之端。又曰；喘則气欲上脱，微喘者 邪实于内，而又不能大喘也。不识人，循衣摸床，心欲绝也；动惕不安，肝欲飽也；微喘，肺欲鲍 也；直视，肾敏绝也。〈内经》所调三阴三阳、五藏六府皆受病，荣卫不行，藏府不通，故脉涩者 死也。 汪琥曰；日晡所发潮热者，府实燥甚，故当其经气王时发潮热也。独语者，即澹语也。病 人自言为谵，独语如见鬼状，乃阳明府实而妾见妾闹，剧者甚也。成注云；热甚昏買正气，故不 识人。循衣摸床者，阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者，胃热冲膈，心神为之不宁也。又胃 热甚而气上逆则喘，直视则邪干脏矣。故其生死之机，须于脉候决之。 阳明病，本自开出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。 以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再
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62 医宗金鉴 行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。 〔注］阳明病，本应自汗出，医误以为风邪，費童发汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必 硬故也。然无或满、或痛之苦者，以重汗亡津，胃中干燥，故大便硬，本无宿食也。則当问其小 便日几行，若本一日三四行，今日只再行，可知大使不久則出。盖小便数少，則津流当还胃中， 故知不久必大便自出，不须药也。 ［集注］方有执曰：水谷入胃，其精者为津液，粗者咸渣滓。水精滲出肠胃之外，清者为津 液，浊者外而为汗，下而沟小便。故汗与小便过多者，皆能夺乎津液，所以渣津之汐大便者，干 燥结硬而难出也。然二便者，水谷分行之道路，此通則彼塞，此塞則彼通，小便出少，則津液还 停胃中，必大便润而自出也。 阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲 大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。 〔注］此承上条详其义、以明其治也。阳明病，自汗出，或发汗、小便自利者，此为津減内 竭，虽大便硬而无满痛之苦，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便，燥原已至直肠、难出肚门之 时，则用蜜煎润窍滋爆，导而利之。或土瓜根室气通燥，或猪胆汁清熱润燥，皆可为引导法，择 而用之可也。 〔集注］成无己曰：津液内竭，肠胃干燥，大便因硬，此非結热，故不可攻，宜以润药外治而 导引之。 张璐日：凡系多汗伤津，及屡经汗下不解，或尺中脉迟弱，元气素虚之人，当攻而不可攻 者，并宜导法。 程应礼曰：小便自利者，津液未还入胃中，津液内竭而硬，故自狱大便，但苦不能出耳。须 有此光景时，方可从外导法，潰润其肠，肠润则水流就湿，津演自归还于胃，故不但大便通，而 小便亦从内转矣。 畫煎导方 蜜七合，一味内铜器中，微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻 作挺子，令头锐大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲 大便时乃去 。 《内台方》用蜜五合，煎凝时，加皂角末五钱，蘸捻作挺，以猪胆汁或油润，谷道 内之。 猪胆汁方 大猪胆一枚，泻汁，和法醋少许，以灌谷道内。如一食顷，当大便，出宿食恶物， 甚效。 《内台方》不用醋，以小竹管插入胆口，留一头用油润，內人谷道中，以手将胆捻 之，其汁自人内，此方用之甚便。 土瓜根方（缺） 〔按〕土瓜，即俗名赤電也。《肘后方》治大便不通，采根捣汁，用筒吹入肚门内。此与上猪 胆汁方同义。《内台方》用土瓜根削如挺，内入谷道中，误矣。盖蜜挺入谷道能烊化而润大便， 土瓜根不能洋化，如削挺用之，恐失仲景制方之义。 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身徽热者，此为实也，急 下之，宜大承气汤。