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卷五 83 注释。桂枝有坏病，柴胡亦有坏病；桂枝有疑似证，崇胡亦有疑似证。如病似桂枝证，脚事急 与胸中瀋硬者，及病似崇胡证，本渴而饮水呕，与但欲呕胸中痛者是已。此乘言伤寒六七日， 寒热当退之时，反見发热恶寒諸表证，更见心下支结诸里证，表里不解，法当表里双解之矣。 然恶寒徽，則发热亦徽，可知支节煩疼，則一身骨节不疼；可知微呕心下亦徽结，故谓之支结， 是表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚。故取桂枝之半以散太阳未尽之邪，取染胡之半以 解少阳獵结之证。口不渴身有撒热者，法当去人参，以六七日邪虽未解，而正已虚，故仍用之。 外证虽在，而病机已见于里，該方以藥胡冠桂枝之上，沟双解两阳之轻剂也。 伤寒五六日，已发开而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头开出，往 来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 〔注］伤寒五六日，已发其汗，表未解而复下之，若邪陷入阳明之聖，則必作結胸瘩硬、协热 下利等证。今那陷入少阳之里，故令胸胁满微结也；小便不利渴而不呕者，非傳水之故，乃汗 下损其津液也。论中有身无汗，独头汗出，发热不恶寒心燭者，乃阳明表热、都而不得外想之 头汗也；今但头汗出，往来寒热、心煩者，无阳明证，知为少阳表热、郁而不和、上蒸之头汗也。 此为少阳表里未解之证，故主柴胡枝枝干姜汤，以青解半表之邪，兼散半里之结也。 〔巢注］林潮曰；五六日，已经汗下之后，则邪当解。今胸胁滿微结，寒热心煩者，是邪犹在 半表半里之问也；小便不利而渴，乃汗下后亡津液内燥也。若有热伙，其人必呕，今渴而不呕， 知非饮热也。伤寒汗出则和，今但头汗出，余处无汗者，津液不足而未和也，与樂胡桂枝干美 汤，以解表里而复津液也。 汪琥曰：伤案头汗出者，乃阳郁于表，非阳虚于上也。 柴胡桂枝干姜汤方 柴胡半斤 桂枝三两 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两 甘草 二两（炙） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服，初服 微烦，复服汗出便愈。 〔方解］少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其 正气不虚；减半夏者，以其不呕，恐助澡也；加格萋根，以其能止渴兼生津瀆也；倍柴胡加桂枝， 以主少阳之表；加牡蛎，以软少阳之结；干姜佐桂核，以散往来之寒；黄苓佐染胡，以除往来之 热，且可制干姜不益心煩也。诸药寒温不一，必需甘草以和之。初服獵煩，药力未及；复服汗 出即愈者，可知此证非汗出不解也。 服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。 〔注］风寒之邪从阳明而传少阳，起初不渴，今服柴胡汤已，反渴者，是少阳转属阳明也。 以法治之，请当分其经、府見证而治之也。葛根、白虎、调胃间，各从其宜而用之司耳！ ［集注］方有执日：已，毕也。服柴胡汤巴毕而渴，则非暂渴，其沩热已入胃、亡津演而渴可 知，故曰属阳明也。 沈明宗曰：服柴胡汤已渴者，乃少阳之邪不传三阴，而转入阳明矣，即当随阳明现证而治， 故请以法治之。 郑重光日：少阳、阳明之病机，在呕、渴中分，渴，則转属阳明；呕，則仍在少阳。如咽多，虽 有阳明证，不可攻之，因病未离少阳也，服柴胡汤，渴当止。若服樂胡汤已加渴者，是热入胃 府。耗津消水，此属阳明胃病也。 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为
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84 医宗金鉴 阳微结，必有表复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳徽，假令纯阴结，不得复有外 证，悉人在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得 有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。 〔按］脉细，当是“脉沉细”，观本条下文，脉沉亦在里也之“亦”宇，自知。脉虽沉紧之“帐” 字，当是“细”字。本条上文并无“紧”字，如何说脉强沉紧，“虽”事何所谓耶？必是传写之课。 〔注］伤寒五六日，虽表有头汗出、微恶寒之阳邪未罢，里有心下满、口不欲食、大便硬之阳 结已形，但手足冷、脉沉细，則阳邪所结珠微也，故曰：此为阳微结，必有表复有里也。然脉沉 细，似乎里阴盛，而头汗出，則为表阳郁也；假令纯阴结，則不得复有头汗出之外证，始合悉入 在里之纯阴结矣。夫既非悉入在里之纯阴餡，此必內半在里、半在表之阳微结也，故脉虽沉 细，不得为少阴病。所以然者，三阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小荣胡汤者，和 其不通身汗出、微恶寒也。设不了了者，必大便之硬未除，自宜利其大便使得原而解也。 ［集注］喻昌曰：阳微结者，阳邪微结未尽数也。旧注作阳气衰微、故邪气结聚，大差。果 尔，则头汗出为亡阳之证，非半表半里之证矣；果尔，則阴结又是阴气衰微矣。玩本文假令纯 阴结，及阳邪若不微结，是纯阴邪内结，則不得复有外证等语，其义甚明。 程知曰：此言少阳病有似少阴者，当细辦其脉证也。 程应施曰：凡脉细、脉沉，皆阴脉也。今与阳证同見，則为阳热郁结之诊，无关少阴也。可 见阳气一经郁结，不但阳证似阴，并阳脉亦似阴矣。 沈明宗曰；得屎而解，当用大柴胡之法也。 吴人驹曰：此证尝見有误作阴寒而施温热以致大进者，盖因其憑寒，手足冷，脉细而沉，不 究其证之始末由来也。 周杨傻曰：此条恶寒肢冷不欲食，脉细或沉，有似乎阴，最难辨晰，仲景特出“阳微结”三 宇，昭示千古。以头汗出为阳，阴不得有汗也。至五六日头痛发热，证原属阳也，故纵见少阴 之脉，不得为少閉之病。然独未见少阳一证，何這得为少阳病耶？此仲景所以又明富半在表 半在里也。尔时里证既多，不得纯以表药汗之；外证似阴，不得复以聖药溫之，故取小樂胡提 出其那于表里之半。而大便硬、不了了者，則当下之得原无疑也。仲景恐人未明，自为详辦， 然后知手足冷、徽恶寒者，正因阳邪郁结，不外通于肢体，故独头汗出也。 伤寒阳脉湿，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之。 〔注］伤寒脉得浮湿，荣卫不足也；脉得沉弦，木入土中也。荣卫不足則表虚，木入土中則 里急。惟表虚里急，腹中急痛，所以先用小建中汤，以其能补荣卫兼缓中急，則痛可差也。或 不差，必邪尚滞于表。知涩为荣卫不通，孩为少阳本脉，故与小染胡汤，按法施治也。成无已 去黄芩加芍药，疏外调中，其说亦是。 〔集注］汪琥曰：弦脉不除，痛犹未止者，为不差，此为少阳经有留邪也。 伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。 〔注］伤寒未解欲呕吐者，胸中有热邪上逆也；腹中痛者，胃中有寒邪内攻也。此热邪在 胸，寒邪在胃，阴阳之气不和，失其升降之常，故用黃连汤，寒溫互用，甘苦并施，以调理阴阳而 和解之也。然此属外，因上下寒热之邪，故有如是之证；若内因杂病，呕吐而腹痛者，多因宿 食。由此推之，外因、内因，证同而情异，概可知矣。 〔集注］程知曰：阴邪在應，則阳不得入而和阴，均腹痛；阳邪在上，則阴不得入而和阳，为 欲呕逆。 汪琥曰：〈尚论篇》皆以风寒二邪，分阴阳寒热。珠不知风之初来未必非寒，寒之既入亦能
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卷 五 85 化热，不可拘也。 郑童光曰：此热邪中于上焦，寒邪中于下焦，明阳不相入，失其上下升降之常也。 黄连汤方 黄连三两 甘草三两（炙）干姜三两 人参二两 桂枝三两 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。 〔方解］伤寒邪气入里，因人藏气素有之寒热而化病。如阳明病，硬满不大便而呕，舌上白 胎者，以小荣胡汤，及太阳病下之里虚懊恢，舌上如胎者，以栀子豉汤之类，是随胸中有寒、丹 田有热化者也。此則随胃中有寒、胸中有熱而化，腹中痛欲呕吐，敞以是方主之。君黃连以清 胃中之热，臣干美以温胃中之寒，半夏降遵，佐黄连呕吐可止，人参补中，佐干美腹痛可險，桂 核所以安外，大来所以培中也。然此汤寒温不一，甘苦丹授，故必加甘草协和諸药。此沟阴阳 相格、寒热并施之治法也。 太阳病，十日以去，脉浮细而晴卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤； 脉但浮者，与麻黄汤。 〔注］太阳病十日以上，无他证，脉浮细而嗜卧者，外那已解，不须药也；设有胸满胁痛等 证，则知少阳之外邪未解，故与小染胡汤和之；若脉但浮不绷，而有头痛发热、恶寒无汗等证， 则仍是太阳之外邪未解，当与麻黄汤汁之。 〔按］论中脉浮鲴，太阳少阳脉也；脉強细，少阳脉也；脉沉细，少阴脉也。脉浮细，身热嘴 卧者，阳也；脉沉细，身无热嘴卧者，阴也；脉缓细，身和晴卧着，已解也，是皆不可不察也。 ［乘注］王肯堂日：此条当是太阳、少阳合病。胸满虽同，而脉浮细晴卧，則为表邪已解，胁 痛为少阳有邪，故与小染胡汤；若脉但浮者，又当先治太阳也，故与麻黄汤。此是设为变通之 言，非为服柴胡而脉浮也。 伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 ［按〕下利之“下”字，当是“不”字，若是“下”宇，岂有上吐下利，而以大柴胡汤下之之理乎？ 〔注］伤寒发热、汗出不解，表尚未已也；心中瘩硬、大便不利，豐病又急矣。呕吐，少阳、阳 明兼有之证也。少阳、阳明两急，心中热结咸瘩，故以大柴胡汤，外解少阳发热未尽之表，内攻 阳明成实瘤硬之里也。 ［按］太阳病发热，汗出不解，心下痛硬，下利不呕吐者，此表里俱虚，桂枝人参汤证也；若 呕吐不利者，此表里俱实，大藥胡汤证也。彼則脉微弱，此則脉必有力也。 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。 呕不止，心下急，郁郁徽烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。 【注］太阳病传过三阳之经十余日，医不隨经施治，反二三下之，未致变逆，后四五日，惟見 少阳寮热往来之崇胡证仍在者，宜先与小染胡汤解表和里。如或不愈，其呕不止，心下满急， 郁郁微煩，此为少阳表里均未解也，与大柴胡汤下之，攻里和表，自可愈也。 ［集注］方有执日：过经与杯病同，不知何递，而二三下之，适所以数逆，故曰反也。下而又 下，阳明虽来伤，而少阳亦来除，故曰柴胡证仍在也。呕不止，郁郁徽煩，乃那扰二阳，故曰未 解也。 程知曰：此言过经课下，有用大小柴胡两解法也。盖其人之邪，因腰下而深入，若表证来 罢，必先用小荣胡和其半表，而后可兼攻其里也。 程应礼曰：此条与阳明经呕多、虽有阳明证不可下之条，细细酌量，阳明证呕在上，而那亦
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86 医宗金鉴 在膈之上，未入府，故不可下；此条呕不止，心下急，乃那在膈之下，已属胃，乃可下也。可下不 可下，此等处最不容课也。 林澜曰：呕不止，則半表里证犹在，然心下急，郁郁搅烦，必中有燥屎也，非下除之不可，故 以大藥胡兼而行之。 大柴胡汤方 柴胡半斤 黄芩三两 半夏半升（洗）芍药三两 枳实四枚（炎）大黄二两 生姜五两（ ）大枣十二枚（擘） 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。 ［按］许叔微曰：大染胡汤，一方无大黄，一方有大黄，此方用大黄者，以大黄有蕩涤蘿热之 功，沟伤寒中要药。王叔和云：若不用大黄，恐不名大藥胡汤。且经文明言下之则愈，若无大 黃，将何以下心下之急乎？应从叔獵为是。 〔方解］柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枫实、芍药者，解其外以 和其内也；去参草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也；倍生姜者，因呕不止也。 太阳病，过经十余日，心中嗢嗢欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹徵满，郁郁微烦， 先此时，自极吐下者，与调胃承气汤，若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者， 此非柴胡证，以呕，故知极吐、下也。 ［按］王肯堂曰：“温溫”，当是“温嗢”。又云：“以呕”之下，当有順文。 〔注］太阳病过经十余日，曾经吐、下不解者，以极吐則虛其购，那热乘虚入胸，故心下嗢嗢 欲吐，而胸中痛也；极下，則虛其里，那热乘虛入里，故大便反溏、腹徵满、郁郁獵煩也。询知先 时若果经极吐、下，則沟在表之邪热，恐陷胸膜，而所见者，皆是里证未和，故宣与调胃承气汤 下而和之。若不尔者，谓不因极吐、极下而有斯证，则又不可与是酒也。夫但欲呕者，少阳也； 胸中痛者，太阳也；微溏者，太阳少阳合病之利也，并无心中嗢温郁郁、腹满煩热等证，固不可 与承气汤矣。然此亦非染胡证，故樂胡汤亦不可与也。须从太阳、少阳合病，下利，若咽者，与 黄芩加半夏生姜汤可也。 〔兼注］方有执曰：胸中痛，邪在膈也。若曾极吐，則应有心下嗢温欲吐之状，何也？以胃 口已被吐伤，那热上持于属，故狱吐而不得吐也。腹撒满郁郁微煩，那在買也。若曾极下，則 应大便撒溏，何也？以下則胃虚，那虽实于胃，大便反不能结硬也。故曰：先此时自极吐下者， 与调胃承气汤。言当荡其热以和其胃也，不尔，富来经极吐下也。但欲呕重末，申明上文之 意。 喻曷曰：太阳病过经十余日，心下嗢嗢，欲吐而不吐，其人胸中痛，大便反溏，腹微满郁郁 微煩者，此有二辦：若曾经大吐、大下者，表邪从吐解，且已入里，可用调胃承气之法；若未经极 吐、下，但欲呕不呕，胸中痛微溏者，是痛非吐所伤，溏非下所致，调胃之法不可用矣。 程知曰：过经者，请病过七八日至十三日，经气已周，犹不解也。岂惟十三日，且有二十余 日者矣。盖过经不解，病必皆在阳经留连；若在阴经，則又岂能若是之持久耶！久持且不能， 安望其生乎？ 程应龍曰：大使溏則气得下濫，腹不应满，煩不应郁郁，今仍腹微滿，郁郁樣煩，必胃有阻 留，而下后仍不快畅也。病属阳明证，反无阳明，而只有少阳，其中必有所误，故直穷其所以致 证之肉，而后可从证上认病。 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而徽利，此本柴胡证，下之而 不得利。今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先宜小柴胡汤以解
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卷五 87 外，后以柴胡加芒硝汤主之。 〔注］风伤寒过经不解，热那转属胃府者多，皆当下之。今伤寒十三日不解过经，胸胁清而 呕，日晡所发潮热，已而微利，此本大燊胡证也。下之而不通利，今反利着，询知为医以丸药迅 下之，非其治也。迅下则水虽去，而燥者仍存，恐医以下后之利为虚，故复指曰潮热者实也，是 可再下者也。但胸胁之邪未已，故先宜小榮胡汤以解少阳以外，复以小柴胡汤加芒硝，以下少 阳之里。不用大黄而加芒硝者，因里不急且经迅下，惟欲其软坚润燥耳！是又下中兼和之意 〔集注］内台方议）曰：潮热者，实也，何不用大藥朗、大小承气下之，却用芒硝，何也？盖 潮热虽属实，然已先用丸药，伤动藏府，若再用大黄下之，則脾气伤而成坏证臭，只用芒硝润燥 以取利也。 方有执曰：十三日，过经也。不解，坏证也，非其治也。以上乃原其坏，由于医之课；以下 至末，救误之治也。 柴胡加芒硝汤方 于小柴胡汤方内，加芒硝六两，余依前法服，不解更服。 伤寒十三日不解，过经语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当 硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反 和者，此为内实也，调胃承气汤主之。 ［注］此承上条互发其义，以评其治也。伤寒十三日不解，过经，语者，以有热也，当以汤 药下其热。但上条潮热之热，热在表里，当大便不硬；此条評语之热，热归胃府，法当大便硬。 若小便利者，大便当硬，今大便不硬而反下利，脉调和者，知为医以丸药下之之利，非其治也。 如未经丸药下之，自下利者，則为内虚，內虚之利，脉当橄弱而厭，今反和而不橄厥，此为内实 有热，非内虚有案也，虽下利乃热利也。仍当下其热，故以调胃承气汤主之。 伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。 ［注］伤寒之邪，一日太阳受之，二日阳明受之，三日少阳受之，四日太阴受之，五日少明受 之，六日厥阴愛之，此传经之次第也。今伤寒三日，三阳表那为尽，三阴当受邪，其人当不能食 而呕，今反能食而不呕者，此为里和，三阴不受邪也。然此乃（内经）以其大概而言，完不可以 日教拘也。 ［樂注］成无己曰：表邪传里，聖不和则不能爹而呕，今反能食而不呕，是邪不传明，但在阳 也。 方有执曰；阳以表言，阴以里言，能食不呕，里气和而胃气回，阴不受邪可知矣。 汪琥曰：邪在少阳，原呕不能食，今反能食而不呕，可征里气之和，而少阳之那自解也。里 既和而少阳之邪解，則其不传三阴，断断可必，故云三阴不受邪也。 伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去人故也。 〔注］伤寒六七日，邪欲入里之时也；无大热，表热微也；操煩者，里热盛也；此为阳去入阴 也，阳去入阴者，谓阳那去表入里、传于三阴也。 ［集注］成无己曰：内热为烦，谓心中郁煩也；外热为躁，谓身外热躁也。内热为有根之火， 執但煩不躁及先煩后躁者，皆可治；外热为无根之火，故但躁不煩及先躁后煩者，皆不可治。 方有执曰：去，往也。富表那去而入子里，所以外无他热，而内則煩躁也。 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结 胸状，俨语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。
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88 医宗金鉴 〔注〕妇人中风，发热恶寒，表病也。若经水不来，热必无由传于血室，今经水适来，得之七 八日后，脉迟热除，身凉，似乎表欲解矣。若复見脑胁下满，如结胸状，语之证，則知非表解 入里，乃表邪之热因经水造来，乘產而入于血室也，法当刺期门。期门为肝之穴，肝为藏血之 所，今那入血室，故刺期门，随其血分实热而泻之也。 ［集注］方有执曰：血宣，为营血停留之所，经血集会之处，即冲脉所谓血海是也。其脉起 于气冲，并少明之经，央脐上行圣胸中而散，故热入而病作，其证則如是也。期门二穴在不容 两傍，各去同身寸之一寸五分，肝之募也。肝的血，故刺期门，所以泻血分之实热也。 汪琥曰：邪传少阳，热入血室，故作評语等证。仲景恐人课认为阳明府实证，轻用三承气 以伐買气，故特出一剩期门法以疗之。 妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必 结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主 。 〔注］妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，血与热持，其血 必结。然虽结而无胸胁满，如结胸評语等证，是为结而未实也。尚有如症状之寒热，发作有 时，乃为邪在少阳，半表半里也。故用小柴胡汤以和表里，热自解也。 ［巢注］方有执日；前经水适来者，因热入血室，血出而热遂遺也。此适断者，热乘血来而 遵入之，与后血相持，俱留而不出，故曰其血必结也。 程如曰：前证经水来，而胸胁满结评语，是邪实于藏也，故用剩以渴之。此证因血结而寒 热如疟，是邪发于经也，故用小藥胡汤和之。 妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则训语，如见鬼状者，此为热入血室， 无犯胃气及上二焦，必自愈。 〔注］上二条，发明风邪热入血室之证；此条发明寒邪热入血室之证。妇人伤寒，发热无 汗，经水造来，則必热入血室。故登則明了，知那不在阳也；暮則評语，如見鬼状者，是为那在 阴也。无犯胃气及上二焦者，通请三焦也。盖禁人汗、吐、下三法，皆不可轻用，当俟其经行， 必热随血去而愈也。 ［巢注］方有执曰；必自愈者，言俟其经行血下，則邪热得以随血而俱出，犹之鼻衄红汗，故 自愈也。益警人约妄攻，以致变乱之意。 林澜曰：伤寒发热者，寒已威热也。经水造来，則血室空虚，邪热乘虛入于血室。若登日 俨语，为那客于府与阳争也。此昼日明了，暮則評语如见鬼状者，是那不入府，而入于血室与 阴争也。阳盛训语宜下，此不可下者，犯胃气也。彼热入血结寒热者，与小柴胡汤散邪发汗； 此虽热入血室，而不留结，不可与发汗药，犯其上焦也。若热入胸胁满如结胸者，可剩期门；此 虽热入血宣而无满餡，不可剩期门，以犯其中焦也。必自愈者，以经行則热随血去，血下則邪 热悉除而愈矣。 血弱气尽，膀理开，邪气因人，与正气相持，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休 作有时，默默不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也（一云：藏府相进，其 病必下，胁属中痛），小柴胡汤主之。 〔注］此详申上三条，妇人中风、伤寒，经水造来过多，以致血弱气尽，腆理不密，那热之气 乘虚入于血室，邪与正相持，结于少阳之界，故邪结于胁下也。邪正相争，争于阳則热，争于阴 則寒，故往来寒热也；争已必表，秉则止，故休作有时也；少阳病已入半里，将近厥阴，故默默不 欲饮食也；少阳胆与厥阴肝相为表里，故曰藏府相连也。少阳之脉，下胸中，循胁表；厥阴之 脉，抵少腹，循胁里，故其痛必及于胁下也。少阳之邪，从胸而下胁，因胸而病及于胁，故曰邪
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卷六 89 高痛下也。那从胸循胁入里，望气上拒，故使呕也。仲景童出此条，仍主之以小染胡汤者，使 知法不外少阳，不必另从厥阴血室中求治也。 ［集注］喻昌曰：四条皆互文見意也。一云；经水道来；一云：经水道断。一云；七八日热 除，而脉迟身凉；一云：七八日续得寒热，发作有时。一云；购胁下满；一云：邪气因入与正气相 抟，结于胁下。一云：如结胸状；一云：邪高痛下。一云：俨语；一云；蛋日明了，暮則俨语如见 鬼状。一云：如疟状；一云：往来寒热休作有时。一云：刺期门；一云：用小藥胡汤。一云；毋犯 胃气及上二焦。皆互文以明大意，而自为注脚也。学者试因此而细绎全书，思过半矣。“如结 胸状”四宇，仲景尚恐形容不尽，童以藏府相连、邪高痛下之语，畅发病情。盖血宣着冲脉也， 下居腹内，厥胡肝之所主也。而少阳之胆与肝相连，府邪在上，藏邪在下，胃口遇处二邪之界， 所以默默不欲饮食，而但喜呕耳。期门者，肝之募也，随其实而渴之，渴肝之实也，又剩期门之 注脚也。小柴胡汤，治少阳之正法也。毋犯胃气及上二焦，則會期门、小柴胡汤，更无他法矣。 呕而发热者，小柴胡汤主之（衍文。已见太阳中篇半夏泻心汤条上）。少阳病，欲解 时，从寅至辰上。 〔注］寅、卵、辰，木旺之时也。经云；阳中之少阳，通于春气，故少阳之病，每乘气旺之时而 解，經气之复，理固然也。 ［樂注］魏荔彤曰：病在少阳，乘其正旺，如法治之，何病不已。 卷六 辨太阴病脉证并治全篇 六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者，何也？盖以人之形有厚薄，气有盛 衰，藏有寒热，所受之邪，每从其人之藏气而化，故生病各异也。是以或从虚化，或 从实化，或从寒化，或从热化。譬诸水火，水盛则火灭，火盛则水耗，物盛从化，理固 然也。诚知乎此，又何疑乎？阳邪传阴，变寒化热，而遂以为奇耶！自后汉迄今，千 载以来，皆谓三阴寒邪不传，且以伤寒传经阴邪，谓为直中，抑知直中乃中寒之证， 非传经之邪耶！是皆末曾熟读仲景之书，故有此误耳！如论中下利腹胀满，身体疼 痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤，此三阳阳邪，传入太阴， 邪从阴化之寒证也。如少阴病下利，白通汤主之，此太阴寒邪，传少阴之寒证也。 如下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之，此少寒邪传厥阴之寒证 也。皆历历可据，岂得谓伤寒阴不相传，无阳从阴化之理乎？夫太阴湿土，纯阴之 藏也，故病一入太，则邪从阴化者多，从阳化者少。从阴化者，如论中腹满，吐食， 自利，不渴，手足自温，时腹自痛，宜服理中四逆辈者是也。从阳化者，如论中发汗 后不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤；腹满大实痛者，宜桂枝加大黄汤主之者是 也。盖脾与胃同处腹中，故腹满、腹痛两皆有之。然腹满为太阴主病，心下满为阳 明主病，其阳明亦有腹满者，以阳明腹满与热同化，故必有潮热、自汗、不大便之证， 而不似太阴与湿同化，有发黄、暴烦、下利秽腐之证也。诚能更于腹之时痛，大实
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90 医宗金鉴 痛，腹满痛处，详审虚实，斟酌温下，则了无余义矣。故以此括之，自知太 之要法 也。 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。 ［按］吴人骑曰：“自利益甚“吗字，当在“必胸下结硬”句之下，其说甚是。若在“吐食不下” 句之下，則是已吐食不下，而自利益基矣。仲景复曰：若下之无所谓也。 ［注］太阴，脾经也，其脉布胃中，络于嗌。寒那传于太阴，故腹满时膜自痛，寒邪循脉犯 買，該吐食不下，此太阴里虚，邪从寒化之证也，当以理中、四運單溫之。若腹满嗌干，不大便， 大实痛，始为太阴里实，邪从热化之证，当以桂核加大黄汤下之矣。若以太阴虚寒之满痛，而 误认为太阴实热之满痛而下之，則寒虚相搏，必变为藏结瘩硬，及自利益甚矣。此太阴病全篇 之提纲，后凡称太阴病者，皆指此证而言也。 ［集注］程应襪曰：阳邪亦有腹滿，得吐則滿去而食可下者，今腹滿而吐，食不下，则滿为寒 胀，吐为寒格也。阳邪亦有下利腹痛，得利則痛随利減者，今下利而时腹自痛，則利为寒利，痛 为寒痛也。日胸下明邪结于购下之阴分，异于阳邪结胸之在胸，且按之而痛也。曰结硬，无阳 以化气则为坚阴，异于痞之濡而軟也。彼管阳从上陷而阻留，此則阴从下遂而不归，寒热大别 也。 吴人骑日：自利有时，而腹自痛，非若积當而常痛者，若以诸痛为实，从而下之，其满益甚， 必令胸下皆为结硬，而自利益甚矣。 伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。 〔注］伤寒四五日，邪入太阴之时也。腹中痛，若不转气下趋者，属阳明也；今腹中痛，转气 下趋少腹者，乃太阴欲作自利之候也。此仲景示人不可以诸痛为实、而妄议下之意也。 〔集注］方有执曰：腹中痛转气下趋者，里虚不能守，而寒那下迫也。 张璐曰：腹痛亦有属火者，其痛必自下而上攻；若痛自上而下趋者，定属寒痛无疑。 魏荔彤日：此童在預防下利，而非辩寒热也。玩“若”字、“欲”字，可见其辨寒邪者，自有别 法。 自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。 〔注］凡自利而渴者，聖有热，属阳也；若自利不渴，則为里有寒，属阴也。今自利不渴，知 为太阴本藏有寒也，故当温之。四逆辈者，指四遵、理中、附子等汤而言也。 ［集注］程知日：言太阴自利汐寒，宜溫者也。少阴属肾水，热入而耗其水，故自利而渴；太 阴属脾土，寒入而从其湿，則不渴而利，故太阴自利当溫也。 程应施曰：三阴同属藏寒，少明、厥阴有渴证，太阴独无渴证着，以其寒在中焦，总与龙雷 之火无涉。少阴中有龙火，底寒甚則龙升，故自利而渴；厥阴中有雷火，故有消渴。太阳一照 富雨收声，故发热則利止，見厥而复利也。 魏荔彤曰：“自利”二宇，乃未经误下、误汗、误吐而成者，故知其藏本有案也。 理中丸方 人参白术 甘草（炙）干姜各三两 上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎温服之，日 三、四，夜二服。腹中未热，益至三、四丸，然不及汤。汤法：以四物，依两数切，用水 八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 加减法：若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下
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卷六 91 多者，还用术；者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人 参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术加附子一枚。服汤 后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。 〔集解］程应施曰：阳之动，始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气雅，故名日理中，实以 覺理之功，予中焦之阳也。盖训阳虚即中气失守，膻中无发室之用，六府无酒陈之功，犹如釜 薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五藏凌存，請证所由来也。参、术、炙草，所以守中州，干美辛 以温中，必假之以燃釜薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下援州都，五藏六府 皆受气矣，此理中之旨也。若水寒互胜，即当牌肾双温，加之以附子，則命门益而土母溫矣；白 术补脾，得人参則壅气，故脐下动气，吐多腹满，皆去术也，加桂以伐肾那，加生姜以止呕也，加 附子以消阴也；下多着，湿胜也，还用术燥湿也；渴欲饮水，饮渴也，加术使饮化津生也；心下 峰，停水也，加茯苓导水也；腹中痛，倍人参，虚痛也；寒者，加干美，寒甚也。 伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食人口即吐，千姜黄连黃苓人 参汤主之。 ［按］经论中并无寒下之病，亦无寒下之文。玩本条下文，寒格更递吐下，可知寒下之“下” 宇，当是“格”字，文义始相属。注家皆释胃寒下利，不但文义不属，且与芩、连之药不合。 ［注］经曰：格則吐逆。榕者，吐逆之病名也。期食暮吐，脾寒格也；食入即吐，胃热格也。 本自寒格，谓其人本自有期食幕吐寒格之病也。今病伤寒，医见可吐、可下之证，遂执成法，复 行吐、下，是寒格更递于吐下也，当以理中汤温其太阴，加丁香降其寒逆可也；若食入口即吐， 則非寒格乃热格也，当用干具、人参安胃，黄连、黄苓降胃火也。 干姜黄连黄芩人参汤方 干姜 黄连 黄芩 人参各三两 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。 伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调 者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。 ［注］伤寒，匯不分表里、寒热、虚实，而课下之，续得下利、清谷不止者，寒其里也。虽有通 身疼痛之表未除，但下利清谷不止，里寒已盛，法当怎救其里；俟便利自调，仍身疼痛不止，再 较其表可也。救里，宜四通汤，温中胜寒；救表，宜桂核汤，调荣和卫也。 ［纂注］王三阳日：此证当照顾协热利，须审其利之色何如？与势之缓急，不可轻投四进、 桂枝也。 喻昌曰：攻里，必须先表后里，始无倒行逆施之惠。惟在里之阴寒极盛，不得不急救其里， 俟里证稍定，仍救其表，盖谓救里后再行救表也。 下利清谷，不可攻表，开出必胀满。 〔注］此详上条不先救里而发其表，以明太阴、少阴同病之证也。下利清谷，太阴寒邪已传 少阴，即有身痛，不可攻表；若误攻其表，即使汗出，太阳表解而太阴寒凝，必胀满矣。 下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂 枝汤。 〔注］此承上条互发其证，以明先里后表之治也。下利腹胀滿者，聖寒邪也；身体疼痛者， 表寒邪也。凡表聖寒那之证同见，总以溫聖为急，故当先溫其里，后攻其表。温里，宜四遵汤； 攻表，宜桂枝汤。
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92 医宗金鉴 ［桑注］方有执曰；里虚表实，惟其虚也，故必先之；惟其实也，故可后焉。 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参 主之。 【注］发汗后，表已解而腹滿者，太明望虚之胀满也。敞以厚朴生美甘草半夏人参汤主之， 消胀散满、补中降逆也。 ［集注］威无己曰；吐后胀满，与下后胀满，皆为实者，言邪气乘虚入里而为实也。发汗后 則外已解，腹胀满知非里实，由太阴不足，脾气不通，故壅而为滿也。与此汤和脾胃而降逆气 宜矣。 汪琥曰：此条乃汗后气虛腹胀满，其人虽作胀满而内无实形，所以用人參、炙甘草等甘温 补药无疑也。 张锡驹曰：此言发汗而伤其牌气也。脾主腹，故腹满为太阴主病。发汗后而膜胀满，則知 其人脾气兼虚，今脾气愈虚，則不能转输，浊气不降，清气不升，而胀满作矣。 厚朴生 半夏甘草人参汤方 厚朴半斤（炙，去皮）生姜半斤（切）半夏半升（洗）甘草二两（炙）人参一 两 上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。腹满不减，减不足言，当下之，宜大 承气汤。 ［注］此评申上条，互发其义，以别其治也。发汗后表巴解，腹满不痛者，乃腹满时減，减复 如該之虚满也，当温之，厚朴生美半夏甘革人参汤证也；今发汗后表不解，腹满大痛者，乃腹滿 不减，减不足言之实满也，当下之，宜大承气汤，盖以里急，先攻里后和表也。 ［集注］喻昌曰：“减不足言”四宇，形容腹满如绘。见满至十分，即减去一二分，不足杀其 势也。此所以纵有外邪未解，而当下无疑耳！ 程应撓曰：下之而腹滿如故，即减去一二分，算不得减。下之不妨再下，必当以减尽为度 也。 刘宏壁曰：太阴无可下之法也，说在经则各经已无可下之理，在藏則太阴尤无受下之处， 桂糕，加大黄汤安能无疑乎？不知脾与胃相表里也，太阳课下，太阴受邪，途胃有宿食，則脾因 胃之实而实，亦即因太阳之邪而痛矣。既大满大痛，已成胃实，又非此汤之所能治，故宜大承 气汤也。 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 〔注］太阴经病，脉当浮缓；太阴藏病，脉当沉證。今邪至太阴，脉浮不缓者，知太阳表那犹 未全罢也。故即有吐利不食、腹满时痛一二证，其脉不況而浮，便可以桂枝发汗，先解其外，俟 外解已再调其内可也。于此又可知论中身痛腹满下利，急先救里者，脉必不浮矣。 〔集注］王肯堂曰：病在太阳，脉浮无汗，宜麻黄汤。此脉浮当亦无汗，而不書者，请阴不得 有汗，不必言也，不用麻黄汤而用桂核汤，盖以三阴兼表病者，俱不当大发汗也，须识无汗亦有 用桂枝者。 程知曰：此言太阴宜散者也。太阴病，调有腹痛下利证也。太阳脉，尺寸俱浮，今脉浮則 邪还于表可知矣，故宜用桂枝解散。不用麻黄者，阴病不得大发其汗也，桂枝汤有和里之意 焉。 程应撼曰：此太阴中之太阳也，虽有里病，仍从太阳表治，方不引那入藏。 本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛
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卷六 93 者，桂枝加大黄汤主之。 ［注］本太阳中风病，医不以桂枝汤发之而反下之，因而邪陷入里，余无他证，惟腹满时痛 者，此属太阴里虚痛也，故宜桂核加芍药汤，以外解太阳之表，而内调太阴之里虚也；若大满实 痛，則属太阴热化，胃实痛也，故宜桂枝加大黄汤，以外解太阳之表，而内攻太历之里实也。 ［集注］赵酮真曰：太阴腹满证有三；有次第传经之邪，有直入中寒之邪，有下后内陷之邪， 不可不辦。 喻昌曰：太阳病之误下，其变皆在胸胁以上。此之课下而腹满时痛，无胸胁等证，則其那 巴入阴位，所以属在太阴也。仍用桂核解肌之法，以升发太阳之邪，倍芍药者以调太阴之气， 本方不增一药，斯为神耳！大实、大满宜从急下，然阳分之邪初陷太阴，未可峻攻，但于桂柱汤 中少加大黄，七表三里，以分杀其邪，与大柴胡汤同其义也。 程应襪曰：误下太阳而成腹满时痛，太阴之证见矣。然表邪内陷，留滞于太阴，非藏寒病 也。仍用桂枝汤升发阳那，但倍芍药以调和之。倘大实而痛，于证似可急下，然阴实而非阳 实，仍从桂枝例升发阳邪，但加大黄以破结滯之物，使表里两邪各有去路，则寒随实去，不温而 自溫矣。然此二证虽属之太阴，实从太阳传来，則脉必尚浮可知。 桂枝加芍药汤方 于桂枝汤方内，更加芍药三两，随前共六两，余依桂枝汤法。 桂枝加大黄汤方 桂枝三两 大黄二两 芍药六两 甘草二两（炙）生姜三两（）大枣十二 枚（擘） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 ［集解］柯孝曰：腹满为太阴、阳明俱有之证，然位同而取异。太阴主出，太阴病則腐秒气 凝不利，故满而时痛；阳明主内，阳明病則庸秒燥结不行，故大实而痛，是知大实痛是阳明病， 而非太阴病矣。仲景因表证未解，阳邪已陷入太阴，故倍芍药以益牌调中，而除腹滿之时痛， 此用明和阳法也；若表邪未解，而阳邪陷入阳明，则加大黄以润胃通站，而除其大实之痛，此双 解表里法也。凡妄下必伤胃之气液，胃气虚則阳邪表明，故转属太阴；胃液涵則两阳相搏，故 转属阳明。属太阴則腹滿时痛而不实，阴遺虚也；属阳明則腹滿大实而痛，阳道实也。满而时 痛，是下利之兆；大实而痛，是爆屎之征，故倍加芍药，小爽建中之剂，少加大黄，撒示调胃之方 也。 太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。 〔注］太阴为病，必腹满而痛，治之之法，当以脉消息之。若其人脉弱，則其中不实，虽不转 气下趋少腹，然必续自便利。设当行大黄、芍蓟者，宜减之，以胃气弱难堪峻攻，其便易动故 也。由此推之，可知大便硬者，不论在阴在阳，凡脉弱管不可轻下也。 ［集注】程知曰：此言太阴脉弱，恐续自利，虽有腹痛，不宜用攻，与建中汤相发明也。 喻昌曰：此段叮咛与阳明篇中互相发明。阳明日不轉矢气，日先硬后溏，日未定成硬，皆 是恐伤太阴脾气。此太阴证而脉弱，恐续自利，虽有腹痛，減用大黄、芍药，又是恐伤阳明胃气 也。 汪琥曰：或问大黄能伤胃气，故宜减；芍药能调脾阴，何以亦减之？答曰：脉弱则气铁不 充，仲景以温甘之药能生气；芍药之味酸寒，虽不若大黄之峻，要非气弱者所宜多用，故亦减 之。
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94 医宗金鉴 伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太当发身黄，若小便自利者，不能发 黄，至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去放也。 〔注］伤寒脉浮而缓，手足热者，为系在太阳，今手足温，故知系在太阴也。太阴属湿，湿与 热瘀，当发身黄，小使自利者，則溫不富，热不瘀，故不能发黄也。若至七八日，大便硬，則为转 属阳明，今既不硬，虽暴煩下利日十余行，必当自止，何也？以脉浮缓手足温，知太阴脾家素 实，那不自容，腐秽当去故也。 ［集注］程知日：言自利之证，脉浮缓，手足温，则为牌实也。太阴脉本缓，故浮缓虽类太阳 中风，而手足自温，则不似太阳之发热，更不似少明、承明之厥进，所以为系在太阴也。太阴湿 热相蒸，势必发黄，然小便利，則湿下溫而不发黄矣。此虽暴煩频利，有似少阴之证，然其利当 自止。所以然者，以脉浮缓，手足温，知其人脾气实，而非虚寒之比，其溫热所积之腐秒，自当 逐之而下也。若不辨晰而以四逆法治之，则误矣。 程应巍曰：太阴得浮缓、手足溫之脉证，則胃阳用事，自无藏寒之痛，阴郁或有之。小便不 利必发黄，虽发黄不为阴黄。若小便自利者，不能发黄，阴欲郁而阳必驱，至七八日，虽暴煩下 利日十余行，必自止。所以然者，脉不況且弱而浮缓，手足不凉而自温，阴得阳以周护則不寒， 不寒則不虚，是为脾家实也。经日阳道实阴道虚，阴行阳道，岂肯容邪久住，此則廣秒当去故 耳。 汪琥曰：下利烦燥者死，此为先利而后煩，是正气脱而邪气扰也。兹則先煩后利，是脾家 之正气实，故不受邪而与之争，因暴发烦热也。 太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。 ［注］太阴中风者，请此太阴病是从太阳中风传来者，故有四肢煩疼之证也。阴阳以浮沉 言，夫以浮微沉涩之太阴脉，而兼见阳明之长脉，則为阴病阳脉，藏邪传府，敞沟欲愈也。 ［集注］程知曰：伤寒，阴邪也，故自利，宜用四逆；伤风，阳那也，故烦痛见于四肢。凡太阴 病脉浮者，多是太阴中风。 喻昌曰：微涩之中，更察其脉之长而不短，知元气未漓，其病当自愈也。 太阴病，欲解时，从亥至丑上。 ［注］邪之解也，必于所旺之时，衰、子、丑乃太阴所旺之时也。当此旺时，該邪不能胜而自 解矣。 卷七 辨少阴病脉证并治全篇 少阴肾经，水火之藏，邪伤其经，随人虚实，或从水化以为寒，或从火化以为热。 水化为阴寒之邪，是其本也；火化为阳热之邪，是其标也。阴邪，其脉沉细而微；阳 邪，其脉沉细而数。至其见证，亦各有别。阴邪，但欲寐身无热；阳邪，虽欲寐则多 心烦。阴邪，背恶寒口中和；阳邪，背恶寒则口中燥。阴邪，咽痛不肿；阳邪，咽痛则 肿。阴邪，腹痛下利清谷；阳邪，腹痛下利清水或便脓血也。阴邪，外热面色赤，里 寒大便利，小便白。阳邪，外寒手足厥，里热大便秘，小便赤。此少阴标本寒热之脉
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卷七 95 证也。凡从本之治，均宜温寒回阳；从标之治，均宜攻热救阴。回阳救阴，其机甚 微，总在临证详究，辨别标本寒热，以急施其治，庶克有济，稍缓则不及矣。 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 〔注］少阴肾经，阴盛之藏也。少阴受邪，則阳气微，故脉微细也。卫气行阳則寤，行阴劑 麻，少阴受邪，則阴盛而行阴者多，故但欲寐也。此少阴病之提纲，后凡称少阴病者，皆指此脉 证而言也。 ［巢注］方有执日：少阴肾经也，居于极下，其脉起于小趾之下。《灵枢》曰：是主所生病者， 嗜卧但欲寐。盖人肖天地，天地之气行于阳则辟而晚，行于阴則闻而夜，故人之气行于阳則动 而寤，行于阴則静而寐。凡病人但欲寐者，邪客于阴故也。 张璐日：此言少阴之总脉总证也。盖少阴属水主静，即使热邪传至其经，在先之脉虽浮 大，此时亦必变为沉细；在先之证虽煩热不宁，此时亦必变力昏沉嗜卧。但须辦出脉细況数、 口中燥为热证；脉沉撒细、口中和为寒证，以此明辨，万无差误矣。 程应礼曰：凡阴脉皆沉，异乎太阳之浮，不必言矣。阳明脉大，微者大之反；少阳脉弦，细 者弦之反，沉兼微细，阴证定矣。 少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。 〔注］少阴病，请但欲寐也。脉沉者，谓脉不撒细而沉也。今始得之，当不发热而反发热 者，是为少明之里寒，兼有太阳之表热也。故宜麻黄附子细辛汤，温中发汗，顾及其阳，则两感 之寒邪，均得而解之矣。 ［樂注］方有执曰：发热，那在表也；脉沉，少阴位北而居里也。以其居里，那在表而发热， 故曰反也。以邪在表不在里，故用麻黄以发之；以其本阴而标寒，故用附子以温之；细辛辛溫 通于少阴，用之以佐主治者，以其专经而为向导也。 程知曰：三阴表法与三阳不同，三阴必以温经之药为表，而少阴光为紧关，故用散邪溫经 之剂，俾外邪之深入者可出，而内阳亦不因之外越也。 程应施曰：一起病便发热，兼以阴经无汗，世有计日按证者，爽能用麻黄而忌在附子。不 知脉況者，由其人肾经意寒，里阳不能协应，故沉而不能浮也。沉属少阴，不可发汗，而始得病 时即发热，則兼太阳，又不得不发汗。须以附子温经助阳，托住其里，使阳不至随汗而越，其麻 黄始可合细辛用耳！ 林潮曰；传邪与历寒皆有沉脉，沉但可为病之在里，而未可专以沉为寒也。夫少阴证中， 橄细而況，与细数而沉，其为寒热之珠，盖大有别矣。 麻黄附子细辛汤方 麻黄二两（去节）细辛二两 附子一枚（炮，去皮，破八片） 上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一 升，日三服。 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。 〔注］此详上条少阴病得之二三日，仍脉沉发热不解者，宣麻黄附子甘草汤徽发其汗也。 盖请二三日不見吐利里寒之证，知那已衰，然热仍在外，尚当汗之，但不可过耳！故不用细串 而用甘草，盖于温散之中有和意也。此二证，皆未曰无汗，非仲景略之也，以阴不得有汗，不须 言也。 ［集注］张璐曰；少阴无发汗之法，汗之必至亡阳。惟此一证，其外有太阳发热无汗，其内 不吐利雖煩呕渴，乃可溫经散寒，取其撒似之汗也。
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96 医宗金鉴 程应礼曰：既云微发汗失，仍用“以”字、“故”宇推原之，足见郑童之意。按此二条，与太阳 篇发热头痛脉沉用四逆者同一证。彼以不差，則期过三日，可知病已入里，虽尚胃太阳头痛， 直以少阴法律之；此少阴病在初得二三日，虽无头痛证，不容竟作少阴治之，故仍兼太阳之法 以律之。一出一入，不啻爰书。假令前条得之二、三日，后二条过二三日不差，則四逆之与麻 黃，易地皆然矣。 汪琥曰：上条反发热脉沉，此亦反发热脉沉，但上言始得之光急，此言得之二三日为據。 病势稍媛，治法亦缓。 麻黄附子甘草汤方 麻黄二两（去节）附子一枚（炮，去皮，破八片）甘草二两（炙） 上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一 升，日三服。 〔樂解］柯琴曰：彼太阳病而脉反沉，使用四逆以急救其里，是聖寒閉盡也；此少阴脉而表 反热，便于表剂中加附子以预囤其阳，是表热阳瘦也。夫以发热无汗，太阳之表；脉沉、但欲 麻，少阴之里。设用麻黄开勝理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，則太阳之橄阳外亡；惟附子 与麻黄并用，則寒邪散而阳不亡。此里病及表、脉沉而当发汗者，与病在表、脉浮而发汗者，径 爽也。若表獵热，則受寒亦轻，故以甘草易细辛而微发其汗，甘以缓之，与辛以散之者，又少间 矣。 少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。 〔注〕少阴病，脉微，虽有发热，亦为少阴聖寒外热，非太阳发热者可比，故不可发汗，发汗 则亡阳。終阳已康，津演已涸，即见少阴口燥咽干可下之证，若尺脉弱涩者，复不可下之，又恐 亡阴也。 ［集注］方有执曰：微者，阳气不充，故曰无阳，无阳則化不行，故汗不可发也。尺以候阴， 弱湿者，阴血不足也，故谓复不可下，其当虽行温补，又可知矣。 程应礼曰：少阴多自利证，人國无肯轻下者。但拈出“尺脉弱澀”宇，則少明之有大承气汤 证，其尺脉必强而滑，已伏見于此处矣。 病人脉阴阳俱紧，反开出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利。 ［注］病人脉阴阳俱紧，发热无汗者，太阳伤寒证也；发热汗出不止者，太阳亡阳证也。今 脉紧无热而反汗出，此属少阴，然少阴证，法当咽痛而复吐利也。上条脉徽无汗，不可发汗者， 是以脉为主也；此条有汗脉紧，不可发汗者，是以证为主也。从脉从证，不可不察。 〔集注〕程知曰：阴阳俱紧，伤寒之脉也，法当无汗，而反汗出，太阳之阳外亡也。若以少阴 亡阳之证，而认为太阳中风之证，則误矣。少閉之寒上遇，則咽痛而吐，下逼則下利也。 少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽 烦下利，必自愈。 〔注］此承上条互发其义，以别阴阳寒热也。少阴病，脉沉撒细，寒邪脉也；脉沉数细，热邪 脉也。若脉紧汗出，是少阴寒虚证也；今脉紧无汗，乃少阴寒实证也。因循至七八日之久，而 自下利，若寒实解，則脉必紧去而暴微，其证必手足由冷而反温，是知那随利去，为欲解也。故 此时虽煩下利，乃阴退阳回，故知其必自愈也。 〔集注］方有执曰：紧，寒邪也；自下利、脉暴徽者，阴寒内泻也。故谓手足为反温，言阳国 也。阳回则阴退，故请紧反去，为欲解也。夫寒邪在阴而脉紧，得自利、脉暴徽、手足溫、紧去 为狱解者，犹之邪在阳、脉數而热，得汗出、脉和、身凉、教去为欲愈之意，同阴阳胜复之机也。
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卷七 97 程应耗曰：脉于利后頓变紫而为徵，手足于利后变不溫而为温，則徵非请微亡阳之微，乃 紧去人安之微。盖以从前之寒，已从下利而去，故阳气得國而欲解也，虽煩下利必自您。 少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 〔注］背患寒，为阴阳俱有之证，如阳明病无大热，口燥渴，心煩，背微恶寒者，乃白虎加人 参汤证也。今少阴病但欲寐，得之二三日，口中不燥而和，其背愚寒者，乃少朋阳虚之背惡寒， 非阳明热蒸之背悉寒也。故当灸之，更主以附子汤，以助阳消閉也。口燥、口和，诚二者之磅 征矣。 ［纂注］程知日：富初得之证，口中和，不渴、不燥，全无里热也。〈内经）曰背为阳，背恶寒 则阳虛阴盛，寒深可知。若风寒在表而恶寒，則一身尽寒矣。灸之以助阳消明，与附子汤以温 经散寒。论中云：伤寒无大热口燥渴，心烦背獵恶寒者，白虎汤加人参主之。彼是阳热乘阴虛 而内陷之恶寒，与此之阴寒盛者不同。阳入阴者，則口燥心煩，阴寒盛者，則不能销铄津液，故 口中和。 张璐曰：太阳表气大虚，邪气得入犯少阴，故得之一二日，尚背恶寒不发热，此阴阳两亏， 较之两感，更自不同。两感表里皆属热邪，犹堪发表攻里，此則內外皆属虛寒，无邪热可以攻 击。惟当溫经补阳，以温补其不足，更灸关元以协助之。虽其证似缓于发热脉沉，而危殆尤甚 焉。 汪琥曰：此条论仲景不言当灸何穴。常器之云；当灸鬲俞、关元穴、背偷第三行。郭雍云： 此有错字，当是灸禹俞、关元穴也。鬲俞，是背俞第二行穴。按；禹俞实系背俞部第二行穴，然 常器之所云第三行穴者，当是禹关，非禹俞也。《困经》云：鬲关二穴，在第七椎下，两旁相去各 三寸陷中，正坐取之，足太阳气脉所发，专治背惡寒，脊强，俯仰难，可灸五壮。盖少阴中寒，必 由太阳而入，故宜灸其穴。又关元一穴，在腹部中行、脐下三寸，足三阴、任脉之会，可灸百壮。 常器之所谓灸禹关者，是温其表以散外邪；灸关元者，是温其望以助其元气也。 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 〔注］此承上条详举其证，互发其义，以出其治也。身体痛，表里俱有之证也，如太阳病脉 浮发热，恶寒身痛，手足热，骨节痛，是为表寒，当主麻黄汤，发表以散其寒；今少阴病，脉沉无 热，恶寒身痛，手足寒，骨节痛，乃是里寒，故主附子汤，温望以散寒也。 ［桑注］方有执曰：少阴肾也，肾主骨，寒淫則痛。 程应樵曰：身体痛，手足寒，骨节痛，太阳伤寒同有此证也。以脉沉辦之，沉属阴寒童著所 致，里阴有余，表阳不足，故以附于汤主之。 附子汤方 附子二枚（去皮，生，破八片） 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两 上五味，以水八升，煮取三升，去痒，温服一升，日三服。 〔方解］少阴为寒水之藏，故寒伤之童者，多入少阴，所以少明一经，最多死证。方中君以 附子二枚者，取其力之锐，且以童其任也；生用者，一以壮少火之阳，一以散中外之寒，則身痛 自止，恶寒自除，手足自溫矣。以人参为臣者，所以國生气之原，令五藏六府有本，十二经脉有 根，脉自不況，骨节可和矣。更佐白术以培土，芍药以平木，茯苓以伐水，水伐火自旺，旺则明 翳消，木平土益安，安则水有制，制則生化，此诚万全之术也。其有畏而不敢用，以致因循有误 者，不诚可惜哉！ 少明病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。 ［注］少阴病，但狱寐，脉況者，若无发热、口燥之证，則寒邪已入其藏，不须迟疑，急温之以
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98 医宗金鉴 四逆汤，消阴助阳可也。 〔樂注］具人驹曰：脉沉须别虚实，及得病新久，若得之多日及沉而实者，须从别论。 四逆汤方 甘草二两（炙）干姜一两半 附子一枚（生用，去成，破入片） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜 三两。 〔方解］方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气；臣以 美附之辛溫，助阳胜寒；甘草得姜、附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关 节，走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，則阳气外达而脉自升，手足自温矣。 〔樂解］汪琥曰：少阴病，本脉撒细，但欲寐。今轻取之，微脉不见；童取之，细脉几亡，伏睡 而至于沉，此賽邪深入于里，殆将入藏，溫之不容以不急也。稍迟則恶寒身璿，吐利烦躁，不得 卧寐，手足逆冷，脉不重，请死证立至矣，四逆汤之用可稍缓乎？ 少明病，下利，白通汤主之。 〔注］少阴病但欲痒，脉微细，已属阳为阴困矣。更加以下利，恐阴降极、阳下脱也。故君 以葱白，大通其阳而上升；佐以姜、附，急胜其阴而缓降，則未脱之阳可复矣。 ［兼注］方有执曰：少阴病而加下利者，不独在经，而亦在藏，寒甚而阴盛也。治之以干姜、 附于者，胜其阴則寒自散也；用葱白而曰白通者，通其阳則阴自消也。 程知曰：此言下利宜通其阳也。少阴病，请有脉徽细、欲寐证也。少阴下利，阴盛之极，恐 致格阳，故用姜、附以消阴，葱白以升阳。通云者，一以温之，而令阳气得入；一以发之，而令阴 气易散也。 汪琥曰：肾虚无火不能主水，故下利用白通湧者，温里以散寒也。 白通汤方 葱白四茎 干姜一两 附子一枚（生，去皮，破入片） 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。 〔集解］汪琥曰：此方与回通汤相类，独去甘草，盖驱寒狱其递，辛烈之性取其骤发，直达下 焦，故不欲甘以缓之也。而犹重在葱白，少阴之阴，天之寒气亦为阴，两阴相合而偏于下利，則 与阳气隔飽不通，姜、附之力，虽能益阳，不能使真阳之气必入于阴中，惟葱白味辛，能通阳气， 令阴得阳而利，庶可愈矣。盖大辛、大热之药，不过藉以益人阳气，非有以通之，令真阳和会， 而何以有济也耶？ 少阴病，下利脉徽者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤 主之。服汤脉暴出者死，微续者生。 ［注］此承上条详申其脉，以明病进之义也。少阴病下利脉徽者，与白遁汤，下利当止。今 利不止，而转见嚴递无脉，賈增干呕而煩者，此阴寒盛根，格阳欲脱之候也。若专以热药治寒， 寒联基，必反格拒而不入，故于前方中加人尿、猪胆之阴，以引阳药入閃，经曰逆者从之，此之 谓也。无脉者，言诊之而欲纯也。服汤后，更诊其脉，若暴出者，如烛烬焙高，故主死；若其脉 徐徐徽续而出，則是真阳渐回，故可生也。故上条所以才见下利，即用白通以治于未形，诚善 法也。 〔集注］程知曰：此言阴盛格阳，用胆汁通阴法也。以白通与之，宜乎阳可救。今乃利不 止，反至嚴递无脉，則阴邪愈无忌矣；干呕而煩，則阳药在膈而不入阴臭。此非药不胜病，乃无
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卷七 99 多导之力也。加人尿、猪胆之阴寒，則可引姜、附之温，入格拒之寒而调其逆。此《内经》从治 之法也。 程应旐曰：脉暴出者死，无根之阳骤迸诸外也；微续者生，阳气渐交，阴肯鈉也。 白通加猪胆汁汤方 葱白四茎 干姜一两 附子一枚（生，去皮，破八片）人尿五合 猪胆汁一合 已上三味，以水三升，煮取一升，去滓；内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若 无胆，亦可用。 〔方解］是方即前白通汤加人尿、猪胆汁也。加尿、胆者，从其类也。下咽之后，冷体既消， 热性便发，情且不违而致大益，則二气之格拒可调，上下之阴阳可通矣。 少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也。虚故引水自 救，若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白 也。 〔注］少阴病欲吐不吐，心中煩，但欲寐，五六日自利而渴者，此属少阴传邪，寒热俱有之证 也。若是少阴热而燥干，引水之渴，小便必色赤，乃少阴课不能生津，下焦有热也；今为少阴 虚，而引水自教之渴，故小便則色白，是少阴虛冷，不能化液，下焦有寒也。于此可知少阴病形 悉具，而渴者有寒、热二端之别也。 〔樂注］成无己曰：欲吐不吐，心煩者，表那传里也。若腹满痛，则属太阴，此但欲寐，則知 属少阴。五六日，邪传少阴之时，若自利不渴，寒在中焦，属太阴也；此自利而渴，为寒在下焦， 属少阴也。肾虚水燥，故渴欲引水自救。下焦虚寒，故小便色白。下利而渴，小便色白，非里 热可知矣。 方有执曰：此反复申明，晚人匆认煩渴均为热证，以致误之意。 程应礼曰：煩证不尽属少阴，故指出但欲麻来；渴证不尽属少阴，故指出小便白来。结以 下焦虚有案，教人上病治在下也。盖上虚而无阴以济，总由下虚而无阳以溫也。二“康”辛皆 由“寒”宇得来。又曰：吐利而渴，与猪苓汤证周，其别在但欲寐。且猪苓证，小便必不利而色 赤饮水，与白头翁证同，彼曰以有热故也，小便亦必不白。 林湖曰：欲吐不吐，心煩，阳虛格越于上；但欲麻，自利，小便白，里之真寒已深。要知此 渴，与口燥舌干之渴不同。若兼腹满使闭谵语诸证，自当作阳邪传里治之。既聖虛自利小便 白，其为虚寒明甚。特曰下焦者，足見阴既盛于下，阳必格于上，岂可以煩渴而误攻其热哉！ 汪琥曰：以全文观之，大似热证，惟小便色白，知为真寒之证。此但欲寐与热邪不同，其寐 必不昏浊，其呼吸必促而细。日属少阴着，以别其非阳邪之渴，乃内无津液、引水自數之渴，试 以冷水饮之，必不多也。细察其小便，若色白者，此少阴虚寒之证悉具也，非热邪可知矣。 沈明宗曰：此少阴虚寒，似乎热证之辦也。世但知四肢嚴逆为盧寒证，证知小便色白，乃 为的验乎？ 吴人骑日：阳明之欲吐，則不得寐；在少阴，則但欲寐，引此以均盛、虚之别。 少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者， 此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆 汤。 〔按］温温，当是“嗢嗢”。咀腽者，乃吐饮之状也。 〔注］此承上条欲吐不吐，详别脉证，以明其治也。饮食入口即吐，且心中嗢嗢、欲吐复不
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100 医宗金鉴 能吐，恶心不已，非少阴寒虚吐也，乃胸中寒实吐也。故始得之脉弦迟。強者，饮也；迟者，寒 也。而手足寒者，乃胸中阳气，为寒饮所阻，不能通于四肢也。寒实在胸，当因而越之，故不可 下也。若膈上有寒饮，但干呕有声而无物出，此为少阴寒虚之仗，非胸中寒实之饮也，故不可 吐，惟急溫之，宜四逆汤或理中汤加丁香、吴茶萸亦可也。 ［基注］程如曰：此言少明饮吐，为肾邪上逆，当温不当吐也。欲吐不吐，阴那上逆之证也。 若始得病时，那未深入，其手足但寒而不厥，脉但孩迟而不沉细，则为邪实胸中，寒尚在表，属 于阳分，当吐而不当下。吐者有物，呕則无物，两者须辦。若膈上有寒饮，但见干呕而不能吐 出，則是阴寒上逆，当温而不当吐也。曰急溫者，明不溫則见厥逆、无脉诸变证也。 程应碗曰：寒在胸中，法不可下，而属实邪，但从吐法，一吐而阳气得通，吐法便是温法。 若膈上有寒饮干呕者，虚寒从下而上，阻留其饮于胸中，究非胸中之病也，直从四逆汤，急溫其 下可矣。 少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧 寐者，死。 ［注］此发明上条，互详脉证，失于您溫致变之义也。脉微细沉，但欲卧，少阴寒也；当无 汗，今反汗出不烦，乃少阴亡阳也。且自欲吐，明寒之那上逆，正当急溫，失此不治，因循至五 六日，加之自利，复煩躁不得卧寐者，此少阴肾中真阳扰乱、外越欲绝之死证，此时即溫之，亦 无及矣。 ［集注］方有执曰：脉微沉细，但欲卧，少阴本病也；汗出而不作煩热，无阳也；欲吐，经中之 邪不退也；自利，藏病进也；更复煩躁不得卧寐者，阳欲绝而扰乱不宁也。 程应旄曰：今时论治者，不至于恶寒路卧、四肢逆冷等证費见，則不敢温，不知证已到此， 温之何及？况请证有至死不一见者，則盍于本论中之要旨，一一申详之。少阴病；脉必沉而微 细，论中首揭此，盖已示人以可温之脉矣。少阴病但欲卧，论中又已示人以可温之证矣。汗出 在阳经不可温，在少阴宜急温，论中又切示人以亡阳之故矣。况复有不煩自狱吐，明那上逆之 证乎？則真武、四递，诚不會三年之艾矣。乃不知預力網學，延蟾至五六日，前欲吐，今且利 矣；前不煩，今烦且躁矣；前欲卧，今不得卧矣，阳虚扰乱，明盛转加，喬有不死者乎？ 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此 为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。 〔注］论中心下有水气，发热有汗，烦渴引饮，小便不利者，属太阳中风，五苓散证也；发热 无汗，干呕不渴，小便不利者，属太阳伤寒，小青龙汤证也。今少阴病，二三日不已，重四五日， 腹痛下利，阴寒深矣，说小便利，是纯寒而无水，乃附子汤证也。今小便不利，或咳或呕，此为 阴寒兼有水气之证。故水寒之气，外攻于表，則四肢沉亶疼痛；內盛于里，則腹痛自利也；水气 停于上焦胸脯，則咳喘而不能卧；停于中焦胃府，則呕而或下利；傳于下焦膀胱，则小便不利， 而或少腹满。种种诸证，总不外乎阴寒之水，而不用五苓者，以非表热之饮也；不用小青龙者， 以非表寒之饮也。故惟主以真武汤，温寒以制水也。 ［集注］喻昌曰：太阳篇中，厥逆筋惕肉胸而亡阳，用真武矣。兹少阴之水湿上递，仍用真 武以镇摄之，可见太阳膀胱与少阴肾，一藏一府，同为寒水。府邪为阳邪，藉用麻桂为青龙；藏 那为阴邪，藉用附子为真武。 真武汤方 茯苓三两 芍药三两 生姜三两（ ）白术二两 附子一枚（炮，去皮，破入片） 上五味，以水八升，煮取三升，去率，温服七合，日三服。
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卷七 101 若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去 芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。 〔方解］小青龙汤，治表不解，有水气，中外皆寒实之病也；真武汤，治表已解，有水气，中外 皆寒虚之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一身制水者， 脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者。倘肾中无阳，則脾之枢机强送，而肾之关门 不开，水虽微行，孰为之主，故水无主制，泛道妄行而有是证也。用附子之半热，壮肾之元阳， 而水有所主矣；白米之苦燥，建立中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附于以补阳，温中有散 水之意；茯苓之淡滲，佐白术以健土，制水之中有利水之道瑪；而尤妙在芍药之酸敛，加于制 水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免安行之患，一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。 款调寒阴之品，无益于阳乎？而昧者不知承制之理，论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此 义也。然下利减芍药者，以其阳不外散也；加干美者，以其溫中胜寒也。水寒伤肺則咳，加翎 辛、干姜者，散水寒也；加五味子者，收肺气也。小便利者，去茯苓，以其虽寒而水不能停也。 呕者，去附于倍生姜，以其病非下焦，水停于買也，所以不须温肾以行水，只当溫胃以散水；佐 生姜者，功能止呕也。 ［集解］程知曰：白通、通脉、真武，皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武一 证熱用者，益附子生用則溫经散寒，炮熟則溫中去饮。白通诸汤以通阳內童，真武汤以益阳为 先，該用药有轻壹之殊。干姜能佐生附以温经，生姜能资熱附以散饮也。 张璐曰：按：真武汤方，本治少阴病水饮肉结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜之运牌滲水为 务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非仲景不能，盖此证虽曰少阴本病，而实線水饮内蓄，所 以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若根盛极寒，則小便必清白无禁矣，安有反不利之 理哉！此证不但真阳不足，真阴亦必意亏，或阴中伏有阳邪所致，若不用芍药固护其阴，岂能 胜附子之雄烈乎？ 病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在 皮肤，热在骨髓也。 〔注］身体力表，藏府为里，此以内外分表里也。皮肤为表，骨髓为里；六府沟表，五藏汐 里，此以身体之浅深、藏府之阴阳分表里也。病人，已病之人也。身大热，谓通身内外管热，三 阳证也；反欲得近衣者，乃是假热，虽在皮肤之浅，而真寒实在骨髓之深，阴极似阳证也。身大 寒，谓通身内外皆寒，三阴证也；反不欲近衣者，乃是假寒，虽在皮肤之浅，而真热实在骨雅之 深，阳被似阴证也。 〔按］此以人之苦欲，测其寒热真假，而定阴阳之证也。当与少阴、厥阴病论中表热里寒、 里熱表寒、脉滑而厥、惡寒不欲近衣、口燥咽干等条参看。 ［基注］成无己曰：皮肤言浅，骨雅言深；皮肤言外，骨種言内。身热欲近衣，表热里寒也； 身寒不狱近衣，表寒里热也。大抵表热里寒，脉必沉迟；里热表寒，脉必滑数，须当辨之。 郑雪光曰：皮肤者，骨髓之外，浮浅之分也；骨種者，皮肤之内，沉深之分也。欲得近衣，借 外以御内，此真寒也；体有著而成忤，不在衣之厚薄，此假寒也。不察人之苦欲，何以测其真 寒、真热而定标本乎？ 少明病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤， 或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 ［注］少阴肾也，肾象乎坎。一阳陷于二阴之中，二阴若盛，則一阳必衰，明那始得内侵，孤 阳因之而外越也。下利清谷，手足厥冷，脉徽欲绝，聖阴盛极也；身反不恶寒，面色反赤，其外
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102 医宗金鉴 反热，格阳于外也。敝虽有腹痛、干咽、咽痛等证，亦当仿白通汤之法，加葱于四逆汤中，以消 其阴，而复其阳可也。 〔集注］程应礼曰：热因寒格，无论腹痛、干咽、咽痛，皆下利中格阳之证，即使利止，而脉仍 前，欲绝不出，亦不得谓里寒已退，椰妄治其外热也。須循四进汤例，消阴翳于下部，但加葱 白，宜阳气于下焦，使阳气通而脉亦出，始为真愈。 林澜曰：格，拒格也。亦曰：隅阳，阴阳隔离也。又曰：戴阳，浮于上如戴也。夫真寒入里， 阴气未有不盛者，然其剧，不过阳愈微阴愈盛耳！ 通脉四逆汤方 甘草二两（炙）干姜三两（强人可四两）附子大者一枚（生用，去皮，破入片） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者， 加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗 一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。 〔方解］论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚基，主以附 子；阴盛于下，格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是則可知，四递，适行阳 气者也；附子，温补阳气者也；白通，宣通上下之阳者也；通脉，通达内外之阳者也。今脉撒欲 鲍，里寒外热，是肾中阴盛，格阳于外，故主之也。倍干姜，加甘草、佐附子，易名通脉四運汤 者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。盖此时生气巴离，亡在俄顾，若以柔缓之 甘草为君，何能疾呼外阳，故易以干姜，然必加甘草与干姜等分者，恐涣漫之余，姜、附之猛，不 能安养元气，所谓有制之师也。若面赤者，加葱以通格上之阳；腹痛者，加芍药以和在里之阴； 呕进者，加生姜以止呕；咽痛着，加桔梗以利咽；利止脉不出、气少者，俱倍人参，以生元气而复 脉也。 少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。 〔注］少閉吐利，法当逆冷，今不遵冷反发热者，是阳来表，故曰不死。若脉不至，虽有外 热，恐是假热，须防阳脱，宜急灸少阴，逮遁其阳，則脉可复也。 ［集注］程知曰：前条通脉四遂汤，是里寒外热、手足遵冷而脉不至者也；此条用灸法，是里 寒外热、手足不逆冷而脉不至者也。少阴动脉，在足内踝。 喻昌日：前条背恶寒之证，灸后用附子汤，明寒内凝，非一灸所能胜也；此条手足反热，只 是阴内阳外，故但灸本经，引之内入，不必更用温药也。 汪琥日：经云：肾之原，出于太澳。灸少阴七壮，当灸太溪。二穴在内踝后跟骨动脉陷中。 少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茶萸汤主 。 〔注〕名日少阴病，主厥阴搞者，以少阴、厥阴多合病，证同情异，而治别也。少阴有吐利， 厥阴亦有吐利；少阴有嚴逆，厥阴亦有殿逆，少阴有煩躁，厥阴亦有煩躁，此合病而证同者也。 少阴之厥有徽甚，股阴之厥有寒热；少阴之煩躁則多躁，厥阴之煩躁则多煩。盖少阴之病，多 阴盛格阳，故主以四逆之姜、附，逐阴以回阳也；厥阴之病，多阴盛郁阳，故主以吴茱黃之辛烈， 迅歉以通阳也，此情异而治别者也。今吐而不吐期，手足厥冷，故以少阴病名之也。盖厥冷不 过肘膝，多煩而躁欲死，故属厥阴病主治也，所以不用四逆汤，而用吴菜黄汤也。 ［樂注］程知日：吐利，阴邪在里，上干脾胃也；厥冷，阳不濕于四肢也；煩而躁，則阴盛之 极，至于阳气暴露、扰乱不宁也。证至此，几濒危矣，非菜萸之辛温，无以降阴气之上逆；非人 参姜枣之甘温，无以培中土而制肾邪也。躁煩与煩躁亦有别，躁者，阴珠；煩者，阳煩。躁烦 者，言自臻而煩，是阴邪已外通也；煩躁者，言自煩而躁，是阳气犹内争也。其轻童浅深之别，