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卷四 63 ［注］少阴病，得之二三日，口燥咽干，急下之，宜大承气汤者，乃因热势甚速，消灼肾水，津 液不能到咽，故不必待其有可下之证而急下之，是下其热，以救将鲍之水，缓則肾水干竭，阳必 无依，暴冒自焚而死也。目中不了了而晴和者，明证也，晴不和者，阳证也。今伤寒六七日，目 中不了了，晴不和者，是肾水为胃阳所竭，水既不能制火，則火上熏于目，而眸子朦胧，为之不 了了也，此热结神昏之渐，危悉之候也。虽外无阳证，惟身微热，内无满痛，只大便难，亦为热 实，故白此为实也。急以大承气汤下之，泻阳数閉，以全未竭之水可也。睛不和者，谓晴不活 动也。 〔集注］方有执日：了了，犹瞭瞭也。《素问）曰：阳明主肉，其脉侠鼻络于目。《灵枢）曰：是 阳明之正，上循咽出于口，还系目系合于阳明也。又曰：足阳明之筋，其支者，上颈上侠口合于 頄，下结于鼻，上合于太阳。太阳为目上纲，阳明为目下纲；所以目中不了了，晴不和，知胃实 也。怎下者，任脉循面入目，督脉上系两国中央，诸脉皆属于目，而人之精神注馬，是以宜急下 也。 喻品曰：少阴有急下三法以敏肾水：一本经水竭，一木邪涌水，一土邪凌水；阳明亦有急下 三法以救津液：一汗多津越于外，一腹满津结于内，一目晴不慧、津枯于中。台两经下法以观 病情生理，如身在冰壶、腹饮上池矣。 张锡驹曰：阳火亢极，阴水欲枯，故使目中不了了而晴不和，怎下之，所以抑亢极之阳火， 而新垂绝之阴水也。 魏荔彤曰：阳明燥屎应下，胃实应下，俱详考其脉证矣。乃有表里无他证，独于阳明胃脉 所发见端倪处，体认其证，如伤寒六七日，太阳已罢，阳明已成，其目昏暗朦昧，若隔云寡而不 了了明白着，此证名为晴不和也。阳明热盛，循经络而发其昏朦之象，以致睛失其光，此内热 盛而为实，其机已兆，兼以大便硬而难，身有微热者，則胃实已真，故曰：此为实也，急下之，宜 大承气汤。 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气 汤。 〔注］阳明病之人，小便自利，大便当硬，小便不利，大便不硬，是知硬不硬，不在热不热，而 在液之竭与不竭也。今小便不利，而大便乍难乍易者，盖热将欲作结，而液未竭也。有时微热 者，热入里也；喘者，热乘肺也；買者，热乘心也；不能卧着，热并阳也，此皆一派热结便硬之征， 神奇溏狂之渐，虽无满痛，亦必有燥屎，宜大承气汤下之自愈也。 【集注）王三阳曰：此证不宜妄动，必以手按之脐腹有硬块，喘冒不能卧，方可攻之，何也？ 乍难乍易故也。 林滿曰：既微热时作，喘冒不能卧，則有燥原已的。自宜下逐里实为急，安可复以小便利、 廉定硬、始可攻之常法拘哉！ 汪琥曰：此条病未经下而有燥廉，乃医人不易识之证。成无己云：小便利則大便硬，此有 爆屎乃理之常。今病人小便不利，大便乍难乍易，何以知其有燥原耶？盖大实、大满之证，則 前、后便皆不通。大便为燥原壅塞，其未坚结着，或有时而并出，故乍易；其极坚结者，终著于 大肠之中，故乍难。燥廉结积于下，浊气攻冲于上，以故时有微热；微热者，热伏于内不得发淮 也。后《条辦）云；浊气乘于心肺，故既冒且喘也；不得卧者，胃有燥屎所扰，即胃不和則卧不安 也。凡此者，皆是有澡屎之征，故云宜大承气汤。 病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。 ［注］病人不大便五六日，绕脐痛者，是肠胃中燥屎结无去路，故绕脐痛也。煩雖发作有时
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64 医宗金鉴 者，是澡廉秒热上攻則煩躁，不攻則不煩躁，故发作有时也。不须以小承气汤诚之，直以大承 气汤下其燥屎，大便利自可愈也。 ［集注］方有执曰：病人，请凡有病之人，而证犯如此者，則皆当如此治之。此示人辦凡百 耳实之大育也。 程应施曰：攻法，必待有燥原，方不为误攻。所以验燥廉之法，不可不备，无恃转失气之一 端也。病人虽不大便五六日，屎之燥与不燥未可知也。但绕脐痛，則如肠胃干，原无去路，滞 涩在一处而作痛；煩躁发作有时者，因原气攻动，則烦躁发作；又有时伏而不动，亦不烦躁，而 有绕脐痛者，断其不大便当无差矣，何大承气汤之不可攻耶！ 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故 也，宜大承气汤。 〔注］此承上条以明其治也。下之未尽，仍当下之，乃大下之后，六七日后不大便，烦亦不 解，腹仍滿痛者，此有嫌原下之未尽也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤复下之自愈也。 〔集注］程知曰：大下之后，宜乎病解矣，乃复六七日不大便，煩不解而腹满痛，此必有燥屎 未尽而然。盖宿食因热复为之结硬也。 阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中侬，饥不能食，但头汗出者，梔 子 汤主 。 ［注］阳明经病下之，身热未除，手足温，不结胸者，是所陷之邪浅也。心中懊恢，饥不能 食，但头汗出者，是阳邪蒸郁于胸膈闻也，故宜栀子鼓汤涌其热也。 〔集注］程知曰：其外有热者，经邪未解也；手足溫者，热入未深也。 程应旄曰：懊侬祝胃，故饥不能食。热郁气蒸，故但头汗出。 魏荔影曰：表邪未全入里，乃即以为胃实而遠下之，則其外仍有热，究不能随下药而荡漆 也。于是虽热而不潮，手足虽溫而无濈然之汗出，則是在表者，仍在表而下之，徒伤其里耳！ 即不至于全在太阳者，课下成结胸，而心下懊恢，饥不能食，但头汗出，其阳明蒸蒸之热，为阴 寒之药所郁，俱凝塞于胸膈之上，其证已昭然矣。但病仍带表，既不可再下，且已入里，又不可 复发汗，惟有主以栀于政汤，仍从太阳治也。 伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 〔注］伤寒三阳多有呕证，以其风寒之表未除，购中阳气为寒所郁，故皆不可攻下也。其干 呕而惡寒发热者，属太阳也；喜呕而寒热往来者，属少阳也。今虽只有惡热、不恶寨、大便硬之 阳明证，而呕多亦不可攻之，其气遵在上而未斂，为实也。 ［集注］沈明宗曰：恶寒发热之呕，属太阳；寒热往来之呕，属少阳；但恶热不恶寒之呕，属 阳明。然呕多剿气已上逆，那气偏慢上脘，或带少阳，故虽有阳明证，慎不可攻也。 阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，則腹满、小便难 也。 〔注］阳明，请阳明里证。中风，谓太阳表证也。口苦咽干，少阳热证也；腹满，阳明热证 也；微喘，发热恶寨，太阳伤寒证也；脉浮而紧，伤寒脉也。此沟风寒兼伤、表里同病之证，当审 表里施治。太阳、阳明病多，则以桂核加大黄汤两解之；少阳、阳明病多，则以大藥胡汤和而下 之。若惟从聖治，而遠以腹满一证，沟热入阳明而下之，則表邪藥虚复陷，故腹更滿也；聖热愈 竭其液，故小便难也。 •〔集注］程知日：此言阳明兼有太阳、少阳表邪，即不可攻也。阳明中风，热郡也；腹满而 喘，热入里矣；然瑞而微，则未全入里也；发热恶寒，脉浮而紧，曾太阳未除之话；口苦咽干，为
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卷四 65 有少阳之半表半里。若误下之，則表那乘虚內陷，而腹益滿矣；兼以壹亡津液，故小便难也。 程应旄曰：此条与太阳大青龙证同。太阳以咸寒持其荣卫，故有煩躁证而无腹满证；此以 风案持住阳明，故有腹满证而无烦躁证。然口苦、咽干，实与烦躁同其机兆也。 阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重，若发 开则躁，心愤愤反训语，若加温针，必怵惕烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动 脶，心中懊侬，舌上者，栀子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤 主之。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。阳明病，汗出多而渴者， 不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。 〔注］此承前条互发其义，以明其治也。前条表证居多，戒不可误下；此条表里混清，脉证 错杂，不但不可误下，亦不可误汗也。若以脉浮而紧，误发其汗，則夺液伤阴，或加燒针，必益 助阳邪，故評语煩躁，怵惕憤乱不眠也；或以证之腹滿、恶热，而课下之，則胃中空虚，客气那 热，扰动胸膈，心中懊恢，舌上生胎，是皆误下之过，宜以栀子豉汤一涌而可安也。若脉浮不 紧，证无懊恢，惟发热，渴欲饮水，口干舌燥者，为太阳表邪已表，阳明燥热正甚，宜白虎加人参 汤，滋減以生津。若发热渴欲饮水，小便不利者，是阳明饮热并盛，宜猪苓汤利水以滋干。然 阳明病，法当多汗，因汗出多，致小便少而渴者，不可与猪苓酒。盖以汗多胃燥，无水不能下 行，乃水涠之小便少，非水蓄之小便不利也，恐猪苓汤更利其小便，則益竭津演而助燥矣。 〔按］太阳病，烦热无汗而渴，小便利者，大青龙汤证也；小便不利者，小青龙汤去半夏加花 粉、茯苓证也。太阳病，烦热有汗而渴，小便利者，桂柱合白虎汤证也；小便不利者，五苓散证。 阳明病，煩热无汗而渴，小便利者，宜葛根酒加石青主之；小便不利者，以五苓散加石青、寒水 石、滑石主之。阳明病，煩热有汗而渴，小便利者，宜白虎汤；小便不利者，以猪苓汤。少阳病 寒热无汗而渴，小便利者，当以小柴胡汤去半夏加花粉；小便不利者，当以小柴胡汤加茯苓。 太阴无渴。少阴阳邪，烦呕、小便赤而渴者，以猪苓汤；少阴朗邪下利，小便白而渴者，以真武 汤。厥阴阳邪消渴者，白虎加人参汤；厥阴阴邪，转属阳明，渴欲饮水者，少少与之則愈。证既 不同，法亦各异，当详审而明辦之。 ［樂注］喻昌曰：发热以上与前条同，而汗出，不恶寒，反恶热，身重，四者皆阳明之见证，所 以汗、下、燒针俱不可用。舌上胎，則膈热甚，故涌以栀子鼓而彻去其驕热，斯治太阳而无碍阳 明矣。若前证更加口干舌燥，則宜用白虎汤以解热生津；更加小便不利，則宜以猪苓汤，以导 热滋干也。其汗多而渴，不可与猪苓汤者，以热那传入阳明，必先耗其津液；加以汗多复布之 于外，又利小便更奋之于下，则津液有立亡之患，故示戒也。 程应施曰：热在上焦，故用栀子豉汤；热在中焦，故用白虎加人参汤；热在下焦，故用猪苓 汤。 猪苓汤方 猪苓（去皮）茯苓 阿胶 泽泻 滑石各一两（碎） 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。 〔集解］赵羽望日：仲景制猪苓一汤，以行阳明、少明二经水热。然其旨全在益阴，不专利 水。盖伤寒表虚，最忌亡阳，而望虛又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴与胃案之津波也。故阴虚 之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于滲利，則津液反致耗竭。方中阿胶质 青，养明而滋燥；；滑石性滑，去热而利水；佐以二苓之滲泻，既疏浊热而不留其壅瘀，亦润真阴 而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法，于太阳用五苓者，以太阳职司寒水， 故加桂以溫之，是暖肾以行水也；于阳明、少阴用猪苓者，以二经两关津流，特用阿胶、滑石以
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66 医宗金鉴 润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒溫週𠝹，惟明着知之。 脉浮而大，心下反硬，有热。属藏者，攻之，不令发汗；属府者，不令瘦数，瘦数 则大便硬，汗多则热愈，汗少则便难，脉迟尚未可攻。 〔注］属藏，谓属里也；属府，谓属表也。瘦，谓小便也。脉浮而大，太阳、阳明脉也。浮属 表，大属里，今太阳脉浮之表未解，而心下反硬，阳明之里又急，权乎汗、下可也。说里有热实， 攻之无疑，不须先汗以解外也。如无热实，而有脉浮之表，不但不令攻之，即小便不利，亦不令 利小便，仍当解外也。盖恐激数汗多，亡其津流，致大便硬，则热愈实也。若汗少脉迟，即有便 硬，里尚未实，亦未可攻也。 ［集注］王背堂曰：论言脉浮大，反发汗反下之为逆。此以心下硬有热，知传邪入里，故舍 脉而从证也。大便則许攻之，小便則不许利，何也？曰：玫大便則内热除，利小便則津液伤也。 林澜曰：心下硬与腹硬满不同。腹硬，那已结聚成实；此但在心下，自与非下不可者异矣。 腑与脏财举而言，见一为入里、一犹属表之义也。 阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疽。虽下之，腹满 如故，所以然者，脉迟故也。 〔注］阳明病不更衣，已食如饥，食椰腹满脉数者，則为胃热，可下证也。今脉迟，迟为中 寒，中寒不能化谷，所以虽饥狱食，食难用饱，饱則煩闷，是健运失度也。清者阻于上升，故头 眩；浊者阻于下降，故小便难。食郁湿瘀，此欲作谷疸之征，非阳明热湿、腹满发黄者比。虽下 之腹满暂减，顷复如故，所以然者，脉迟中寒故也。 ［集注］方有执曰；迟为寒不化谷，故食难用饱。湿郁而蒸，气逆而不下行，故微煩头脑。 小便难也，疸黄病也。谷痘，水谷之湿蒸发而身黄也。 张璐曰：下之腹满如故，盖腹满已是邪陷，脉迟則胃不实，徒下其糟粕，痛既不除，而反害 之耳！夫阳明证本当下，阳明而至腹痛，尤当急下。独此一证下之，腹满必如故者，嫌脉迟则 胃气空虚，津液不充，其满不过虚热内整，非结热当下之比也。可见脉迟胃虚，不但下之无益， 即发汗利小便之法，亦不可用，惟当用和法，如甘草干姜汤，先温其中，然后少与调胃微和買气 可也。 程应樵曰：热高成黃之腹满，下之可去。此則谷气不得宜泣，偶胃气虛寒使然，下之益虛 其虛矣，故腹满如故。 阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然开出，此欲作固瘕，必大便初硬 后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。 〔注］阳明病内热，則不大便，能食，小便利，手足漱然汗出，是可下之证也。今中寒不能 食，小便不利，虽手足漱然汗出，不可下也，此为中寒欲作囤痕。何以知之？以大便必初硬而 后溏也。所以然者，胃申虚冷，水谷不分，故小便不利而大便必溏也。 〔按］不能食与上条食难用饱，同一不能廣熱水谷也。小便不利与上条小便难，同一不能 下輸膀胱也。惟手足澉然汗出，与上条饱則微煩、头眩不同，彼欲作谷症，此欲作固瘕，皆買中 寒冷。一以微烦头眩，阳在中上，故不病渴而病症；一以手足汗出，阳在四肢，故不病疸而病泻 也。再上条中寒食难用饱，无汗小便难，欲作谷疸，以其尚能少食微烦，犹有阳气故也。此系 中寒不能食，手足冷汗，小便不利，欲作固痕，則是寒湿不化，纯阴說也。围痕者，大瘕泻也，俗 谓之溏泻。固者，久而不止之请也。 〔按］人之汗以天地之雨名之，阴阳和而后有雨，阳亢則热而兩少，阴盛則寒而雨多，人之 汗亦若是也。四肢手是属土，土主脾買，若脉大其汗蒸蒸而热，則为阳盛可下之证也；若脉迟
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卷四 67 其汗染染而寒，則为阴盛可温之证也。 〔樂注］程应樵曰：水谷不别，属湿热偏滲者多。此点出胃中冷，欲人知病本于寒，宜从寒 治，不在小便也。 太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒不呕，但心下痞者，此以医下之 也；如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣 十日，无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者，宜五苓散。 ［按］“但以法歉之”五字，当是“若小便不利”方与上文小便数，下文濁者之义相合。此条 病势不急救之之文，珠觉无谓，必有遗误。王三阳亦云：此处五苓散难用，不然经文“渴者”之 下，当有阙文也。 〔注］太阳病脉浮缓而弱，中风脉也；发热汗出恶寒，中风证也。不呕則里气和，練何而有 心下痞证？此必以医下之故也。如其不经医下，邪热自传于里，病人不惡寒而渴着，此邪去太 阳，已转属阳明也。若小便教者，大便必硬，然使不更衣十余日，而无或满或痛之苦，是仍属盛 爆不实之硬，不可议下，俟之可也。如或渴欲饮水，必是胃中干燥，当少少与之以滋其胃可耳。 其或小便不利而渴者，是又为水停不化，宜五莓散以导其所停之水矣。盖病在膀胱，故仍治太 阳而不治阳明也。 ［集注］张兼善曰：十日不更衣，而不用攻伐，何也？曰：此非结热，虽不大便，而无潮热评 语可下之证，当须审慎，勿以日数久而椰为攻下也。 喻昌曰：寸缓、关浮、尺弱，发热汗出悉寒，纯是太阳中风未罢之证，设非误下，何得心下痞 结耶？如不误下，而太阳证必漸传经，乃至不恶寒而渴，那入阳明审矣。然阳明津波既偏滲于 小便，則大肠失其润而大便硬，与肠中熟结自是不同，所以们日不更衣无所苦也。 汪琥曰：小便教大便硬，仲景论中何以无治法耶？盖此正是仲景不须用药处，俟其阴阳自 和，则小便渐少，大便必自出也。 阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。 〔注］此申上条瘩硬不更衣十日无所苦，误攻之变也。阳明病非胃家实，而心下硬满者，不 可攻之。若攻之，其人利不止者，則正脱而死；其人利自止者，那退則犹可愈也。 【集注］汪琥曰：或问结胸证同是心下硬满，又属可下，何也？益结胸证，心下硬满而痛者， 为胃中实，故可下；此证不痛，当是虛硬虚满，与半夏泻心汤之心下痞硬略同，故云不可攻也。 诸虚者，不可下，下之则大渴，求水者易愈，恶水者剧。 〔注］虚者下之，是为雪虚，阴津消亡，自然大渴。其求水者，阳气犹存，故易愈；若悉水者， 阳气已绝，則难愈矣。 ［巢注］程应碗曰：诸虚者，阳津阴液，必有所亡，故下之則大渴；求水者亡阴，恶水者亡阳， 故有愈、剧之分。观此知仲景虑课下之助阴，甚于應课下之亡阴矣。 大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。 ［注］大下之后，复发其汗，童亡津波，小便当少，以水波内竭故也。勿治之，富匆利其小便 也。须俟津液回而小便利，必自愈矣。 ［集注］程知日：言下后复发汗，有候津減自回之法。若强責其小便，則膀胱之气化不行， 有增硬满喘胀者矣。故宜以不治治之。 阳明病，下血语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然 汗出则愈。 〔注］妇人病伤寒，经血适至，则有热入血室之证，宜刺期门。男子病伤寒，有下血语者，
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68 医宗金鉴 亦为热入血室也。若热随血去，必通身汗出而解矣。若血已止，其热不去，蓄于阳明，不得外 趨而上蒸，但头汗出而不解着，亦当刺期门，随其实而渴之，則亦必通身漱然汗出而愈也。 ［集注］方有执曰：血室、头汁、期门，注皆见太阳篇中。阳明之脉，其直者，从缺盆下乳内 廉下，快脐，入气街中。血室之脉起于气街，上行至胸中而散。所以妇人经来，热入血室，则似 结胸而训语，从阳明里也；男子下血，热入血室，但头汗出亦迎语，从阳明外也，故并宜刺期门。 程应旄曰：下血則经脉空虛，热得乘虚而入血室，俨语，以血蜜虽冲脉所属，而心经实血室 之主，室被热扰，故心神不清也；但头汗出者，血下布剧无汗，热上扰則汗蒸也。刺期门者，热 入阴分，实在明，随其实而泻之，則荣气和而心气下通，故浪然汗出而解。 阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。 〔注］阳明属胃，开窍于口，阳明有热，故口燥也；但欲漱水不欲咽者，虽燥而不渴，知热在 经而不在府，在血而不在气也；热在经血，迫血妄行，必致衄也。 ［集注］喻昌曰：口中干燥与渴异，漱水不欲咽，知不渴也。阳明病，口燥但激水不欲啊，知 邪入血分，阳明之脉起于鼻，故知血得热而妄行，必由鼻而出也。 沈明宗曰；阳明病，口燥漱水而不欲喝，乃邪郁于经，未入于府也。 脉浮发热，口干鼻燥，能食者，则衄。 〔注］此承上条详出脉证，以互发其义也。阳明病，脉浮发热，口鼻干燥，热在经也。若其 人能食，則为胃和，胃和則邪当还表作解也。然还表作解，不解于卫，則解于荣，汗出而解者， 从卫解也；衄血而解者，从榮解也。今既能食、衄血，則知欲从荣解也。 ［集注］张锅驹日：此论阳明经脉燥热也。夫热在经脉，故脉浮发热，热循阳明经脉而上， 故口干鼻燥，不伤胃气，識能食。能食者則衄，言病不在胃府，非因能食而致組也。 阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大 便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。 〔注］经日：血并于下，乱而喜忘。喜忘者，好忘前言往事也。今阳明病，其人喜忘者，本有 久癆之血，与热上并于心，故令喜忘也。富血之原虽硬，然大便反易，其色必黑，盖以血与糟粕 共并，該反易而色黑也。不用桃仁承气汤，而用抵当汤大下之者，以其人本有久瘀之血故也。 ［渠注］张志聪曰：太阳富血在膀胱，故验其小便之利与不利；阳明富血在肠胃，故验其大 便之黑与不累。 张璐曰：大便色黑，虽曰瘀血，而燥结亦黑，但瘀血則粘如漆，澡结則晦如煤，此为明辦也。 郑重光曰：太阳热鲒膀脱证，轻者如狂，重者发狂。如狂者血自下，故用桃仁承气酒，因势 而利导之，发狂者血不下，须用抵当汤。此条喜忘差减于狂，乃用发狂之重荆，何也？盖太阳 经少血，阳明经多血，所以宜用抵当汤峻攻。太阳云主之，乃确然不易之法，此云宜用，則证有 轻重，在于临时酌量耳。 病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热 则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。若脉数不解，而下不止，必协 热便脓血也。 〔注］此承上条富富血喜忘，热结而无表里证者，当下之义也。病人无表里证，是无太阳 表、阳明里证也，但发热而无恶寒，七八日，虽脉浮数不可汗也。若屎硬可下之，假令已下，脉 不浮而数不解，是表热去里热来去也。至六七日又不大便，若不能消谷善饥，是買实热也，以 大承气汤下之。今既能消谷善饥，是胃和合热，非胃那合热，故屎虽硬色必黑，乃有癤血热结 之不大便也，宜用抵当汤下之。若脉数不解，不大便硬而下利不止，必有久瘀，协热腐化而便
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卷四 69 旅血也，则不宜用抵当湧下之矣。 ［集注］张璐曰：病虽七八日，尚发热脉浮数，仍属太阳表证。因误下引邪内入，所以脉數 不解，内外合邪而見消谷善饥，谷入既多，反至六七日不大便，且不煩渴，是知其证非热结在 胃，乃热结在血。以其表证误下，尚兼太阳随经之热未尽，故以抵当为至当也。若脉数不解而 下利不止，又当随其下血与不下血而并治之，倘血分之热邪不除，必协热而便脓血也。 伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒 湿中求之。 〔注］伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以表有寒聖有湿未解也。夫表寒單湿，郁而发 黄，自非热温内癖、郁而成黄着比，故不可下。唯当于表寒里湿中求其治法，宜发其表寒、利其 里湿可也。 ［集注］喻昌曰：伤寒发汗已，热邪解矣，何由反燕身目汐黄？所以然者，寒湿接業，适在躯 壳之里，故尔发黃也。聖者，在内之遁称，非谓寒湿深入在里，盖身目正属躯壳，与藏府无关 也。于寒温中求之，求其寒温中之治法也。 程应碗曰：其人兼有溫邪在里，表寒虽经发汗，而其为里湿所持者，終在望而无从解散也。 发汗后之寒与，湿郁蒸汐热，非实热也，故不可下。仍当于寒湿中，貴其或浅、或深而治之可 也。 伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。 〔注］伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有運邪，热入里而与溫合，湿热蒸瘀，外薄肌表，身必 发黃也。若其人头有汗，小便不利，大便硬，則或清、或下、或利小便，自可愈也。今乃无汗小 便利，是里之瘀热未深，表之郁通犹甚，故用麻黃连轺赤小丘汤，外发其表，内逐其湿也。 ［集注］喻昌曰：伤寒之邪，得湿而不行，所以热癖身中而发黄，设泥“聖”半，岂有邪在里而 反治其表之理哉！ 程应樵曰：凡伤寒瘀热在里者，由湿蒸而来，故身必发黄。此之瘀热未深，只从表一边开 其郁滞，而散除湿热，麻黄连轺赤小豆汤是其主也。 林澜曰；麻黃连招一证，虽曰在里，必因邪气在表之时，有失解散，今虽发黃，犹宜兼汗解 以治之也。 汪琥曰：夫寒邪自外而来，若换内湿癡于经络之中，則郁而变热，故令其人身目发黄也。 此条乃是太阳经传来者，太阳伤寒，理宜用麻黄汤，只因罪传阳明，热瘀于里，里非胃府，以阳 明经居太阳之里，即《尚论篇》所云躯壳之里是也。惟其里有热，所以方中用麻黄汤而去桂枝 之辛热；更加赤小豆、姜、枣之甘辛，以祛散在表之寒湿；复加连軺、生梓白皮之苦寒，以清解肌 里之瘠热也。 麻黄连轺赤小豆汤方 麻黄二两（去节）赤小豆一升 杏仁四十枚（去皮、尖）生姜二两（切）大枣 十二枚（擘）甘草二两（炙）生梓白皮一升（）连報二两 已上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服， 半日则尽。 〔方解］湿热发黄，无表里证，热盛者清之，小便不利者利之，里实者下之，表实者汗之，皆 无非为病求去路也。用麻黄汤以开其表，使黃从外而散；去桂柱者，避其热也；佐美、來者，和 其荣卫也；加连轺、梓皮以泻其热，赤小豆以利其溫，共成治表实发黄之效也。连軺，即连翘 根。无棒皮，以茵陈代之。
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70 医宗金鉴 ［乘解］周扬俊曰：此亦两解表里法也，故用外汗之药，必兼渗温之味。伤寒发黄者，必其 人太阴素有湿热，更兼寒邪未散，两那相合，因而燕郁为黄也。 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。 〔注］身黃湿热之为病也，湿盛于热，則黃色晦，热盛于還，則黃色明，如械子色者，谓黃色 明也。伤寒七八日，身黃色明，小便不利，其驥撒滿，此里热深也。故以茵陈萬治症病者为君， 佐以大黄，使以栀子，令湿热从大、小二便泻出，則身黃腹滿自可除矣。 〔集注］唐不岩曰：意黃，阴黄也；橘子黄，阳黄也。 程知曰：此驱温除热法也。伤寒七八日，可下之时；小便不利，腹微满，可下之证；兼以黃 色鲜明，則为三阳入里之邪无疑。故以菌陈除湿，桅子清热，用大黃以助其驱除，此证之可下 者，犹必以除湿为主，而不专取乎攻下有如此者。 茵陈蒿汤方 茵陈蒿六两 栀子十四枚（擘）大黄二两（去皮） 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去痒，分三服。 小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便出也。 伤寒身黄发热，栀子柏皮 主之。 ［注］伤寒身黄发热者，设有无汗之表，宜用麻黄连轺赤小豆汗之可也；若有成实之里，宜 用菌陈蒿汤下之亦可也；今外无可汗之表证，内无可下之里证，故惟宜以栀子柏皮汤清之也。 〔集注］林澜曰：伤寒身黃，胃有瘀热，须当下之，此以发热而热未实，故宜栀子柏皮汤解 之。 汪琥曰：身黃兼发热者，乃黄证中之发热，而非麻黄、桂柱证之发热也。热既郁而发黄，虽 表而非纯乎表证，但当清其郁，以還其黃，則发热自愈。 魏荔彤曰：此三条虽皆外寒换湿之邪，瘀而成热之证。然在表、在里，湿胜、热胜，尤当加 意也，岂可概以为里证而混下耶！ 栀子柏皮汤方 栀子十五枚（擘）甘草一两（炙）黄柏二两 上三味，以水四升，煮取一升半，去辛，分温再服。 ［按］此方之甘草，当是茵陈蒿，必传写之误也。 阳明病被火，额上微开出，而小便不利者，必发黄。 〔注］阳明病无汗，不以葛根汤发其汗，而以火劫取汗，致热盛津干，引饮水停，为热上蒸， 故额上微汗出，而周身反不得汗也。若小便利，則从燥化，必烦渴，宜白虎汤；小便不利，則从 湿化，必发黄，宜茵陈蒿汤。 ［集注］喻曷曰：阳明病，湿停热郁而烦渴有加，势必发黃，然汗出热从外越，則黄可免；小 便多，热从下泄，则黄可免。若误攻之，其热那愈陷，津波愈伤，而汗与小便愈不可得矣；误火 之，則热邪愈炽，津液上奔，額虽微汗，而周身之汗与小便愈不可得矣。发黄之变，安能免乎？ 程知曰：太阳发黄，由寒郁湿，湿不得解；阳明发黃，由湿瘀热，热不得越，故宣分经论治。 阳明病，无汗，小便不利，心中馍依者，身必发 。 〔注］阳明病无汗，以热无从外越也；小便不利，温不能下泄也；心中懊恢，還瘀热郁于里 也。故身必发黄，宜麻黄连轺赤小豆汤，外发内利可也。若经汗吐下后，或小便利，而心中懊 侬者，乃热郁也，非湿瘀也。便硬者，宜调胃承气汤下之；便软者，宜栀子豉汤涌之可也。
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卷四 71 ［纂注］方有执曰：无汗小便不利，則溫停懊懷，湿停热郁，所以知必发黄也。 张璃曰：外不得汗，下不得溺，而温热郁于胸中不得湿，势必蒸身为黃也。 阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。 〔注］阳明经病，面含当色赤，是热那犹怫郁在经，尚未入里而成实也，故虽不大便，不可攻 之。若攻之，則怫郁在经之邪不解，必令发热色黄。若其人里爆，小使利則同燥化，当不发黄， 而必大便硬矣。 ［集注］方有执日：合，应也。赤，热色也。胃热上行，面应赤色，攻則亡津液，故发热色黄， 因小便不利也。 程知曰：言热在阳明之经，不可攻也。热在于经，阳气怫郁在表也，攻之則经中之热，未得 表散，必发热色黄，因小便不利也。 程应旄曰：热阻于肌肤之间，故发热而小便力之不利，郁而成黄也。 阳明病，发热开出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便 不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 〔注］阳明病发热汗出者，此为热越，小便若利，大便因硬，不能发黄也。但头汗出身无汗， 是阳明之热不得外越，而上蒸也；小便不利，湿蓄膀胱也；渴饮水浆，热灼胃府也。此为湿热瘀 蓄在里，外薄肌肤，故身必发黄也。茵陈蒿洒主之者，通利大、小二便，使温热从下窍而出也。 ［樂注］方有执曰：越，散也。头汗、瘀热发黄注，皆見太阳篇中。茵陈逐湿瘠之黄，栀子除 胃家之热，大黃推壅塞之瘀，三物者，苦以沮热，泄热则黄散矣。 程应礼曰：头汗出，身无汗，齐颈而还，是征阳热之气，郁结于内而不得越，故但上蒸于头， 头汐诸阳之首故也。气不下达，故小便不利；府气过爆，故渴饮水浆。癖热在里，指无汗言，无 汗而小便利者属寒，无汗而小便不利者属湿热，两邪交郁，不能宣泄，該盒而发黃。解热除湿， 无如菌陈、栀子清上，大黄涤下，通身之热得泄，又何黄之不散耶？ 伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴，太者，身当发黄。若小便自利 者，不能发黄，至七八日大便硬者，为阳明病也。 〔注］此太阴转属阳明证也。伤寒脉浮缓，手足热者，太阳也；今手足自温，非太阳证，是为 系在太阴也。然太阴脉当沉缝，今脉浮缓，乃太阳脉也。证太阴而脉太阳，是邪由太阳传太阴 也，故曰系在太阴也。若小便自利者，則不从太阴湿化而发黃，至七八日大便硬者，則是从燥 化，此为阳明也。 ［集注］程应旄曰：阳明为病，本于胃家实。胃家之实，不特三阳受邪，能致其转属阳明，即 三阴受邪，亦能致其转属阳明，聊举太閉一经例之。脉浮而缓，是为表脉，然无发热、头痛、恶 寒等外证，而手足只温，是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分，须以小便别之，小便不利，温 蒸热瘀而发黄，以其人胃中原无燥气也；小便自利者，胃干便硬而成实，以其買中本有燥气也。 病虽成于七八日，而其始证却脉浮而缓，手足自温，实是太阴转属而来也。即太閃、阳明推之， 少明三大承气证，厥阴一小承气证，何非转属阳明之病哉！ 魏荔彤曰：病在太阳，热为湿郁团聚于里，必有归著。既不能发黄，小便自利，剛那何归 乎？不得不归之于万物所归之胃。至于七八日，小便自多，大便自硬，而沟阳明病矣。 伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。 〔注］风伤寒，无论三阴、三阳，若转系阳明，其人必有濈澉然撒汗出之证，始为转属阳明 也。 太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。
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72 医宗金鉴 〔注］太阳病吐之，表解者，当不恶寒；里解者，亦不恶热；今反不恶寒，不欲近衣者，是恶热 也。此由吐之后，表解里不解，內生煩热也。盖无汗煩热，热在表，大青龙证也；有汗煩热，热 在里，白虎汤证也；吐下后心中懊侬，无汗煩热，大便虽硬，热犹在内，栀子鼓汤证也；有汗煩 热，大便已硬，热悉入府，调胃承气汤证也。今因吐后，内生煩热，是为气液已伤之虛煩，非未 经汗下之实烦也。已上之法，皆不可施，惟宜用竹叶石青汤，于益气生津中，清热宁烦可也。 ［纂注］张璐曰：此以吐而伤胃中之液，故内煩不欲近衣。虽显虚煩之证，较关上脉细教而 成虚热，脾胃两伤者稍轻，虽不致递，亦误吐之过也。 • 太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。 一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食， 食暮吐， 以医吐之所致也，此为小逆。 〔按］狱食冷食之下，当有“五六日吐之者”六字，若无此一句，则不喜麋粥欲食冷食，与期 食幕吐之文，不相联属。且以上文一二日、三四日之文细玩之，则可知必有“五六日吐之”一 句，由浅及深之谓也。 〔注］太阳病不解，当惡寒发热，今自汗出，不愚寒发热，是表已解也。关上脉鲴数，胃不和 也。鲴者，買气虚；数者，買气热。证脉不和，谢其故，知以医吐之过也。一二日，病在太阳，正 气来衰，吐之者，伤胃未深，故腹中知饥，口不能食也；三四日，病在阳明，胃中已热，吐之者，复 伤津液，故不喜糜粥，欲食冷食也；五六日，病将转入阴经，正气已费，吐之者，胃中虚冷，故朔 食幕吐也，此皆压吐之所致，尚在可治，故曰此为小逆也。 〔樂注］程知曰：本太阳病，压吐之，則表那象虚情入阳明，伤动胃气，而关脉细教矣。 程应施日：阳明之气，下行为顺，上行为递，以医吐之所致，則非脾胃本来之病，此为小逆。 更勿课治，使小通变成大逆也。 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。 〔注］食谷欲呕，偶阳明者，以買主受的也，今胃中寒，不能的谷，故狱呕也。以昊茶黄汤温 中降逆，而止其呕可也。若得汤反剧者，此必非中焦阳明之里寒，乃上焦太阳之表热也。吴茶 莫气味俱热，药病不合，該反剧也。法当从太阳、阳明合病，不下利但呕之倒治之，宜葛根加半 夏汤。 ［樂注］方有执曰；食谷欲呕胃寒也，故曰属阳明，言与惡寒呕逆不同也。上焦，以膈言也。 病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗令阳气微，膈气虚，脉乃数 也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。 〔注］病人脉数，数为有热，則当消谷引食，今食而反吐者，盖以身热脉数，误为表热而发其 汗，因使其人阳气撒，膈气虚也。不知此脉之数，乃外邪客热之教，非買中实热之数也，其不能 消谷食而反吐者，乃胃中本虚冷故耳。 〔集注］程知曰：此言汗后脉数吐食，当責胃之阳虚也。阳受气于胸中，发汗过多，令阳气 微，膈气虚，客热外越，故脉数也。客热不能消谷而吐者，当實其胃之虚冷，若因其數而投以清 胃之药，則左矣。 程应施曰：见教脉而反吐者，数为热脉，无力则为虚脉，扁虚阳客于上，不能下温，故令胃 中虚冷。热为客热，寒沟真寒，究其根由，只由发汗伞阳气撇。然则阳气之珍童何如而可误汗 乎？ 阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热 必哕。
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卷四 73 〔注］阳明病不能食者，为中寒，即有脉数客热，上条既戒以不可汗，此又富亦不可攻。若 攻其热，則寒其胃阳，亦必作哕矣。所以然者，客热虽除，胃亦虚冷故也。以其人本来胃虚，故 攻其热必哕。哕，即干呕也。 ［巢注］方有执曰：攻热皆寒药，故知必哕。胃中虚以不能食言，此亦戒谨之意。 林澜曰；阳明谵语潮热，不能食者，可攻，由爆屎在内也。乃亦有胃中虚冷不能食者，须详 别之，未可便以不能食为实证也。若误攻之，热去哕作矣。然则安得以阳明概沟宣下哉！ 若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。 ［注］此承上条不攻亦吵之义也。若其人胃中虚冷，不能食者，虽不攻其热，饮水则哕，盖 以胃既虚冷，复得水寒，故哕也，宜理中汤加丁香、吴茶萸，温而降之可也。 ［集注］喻昌曰：表热里寒，法当先教其里，太阳经中亦用四逍汤，其在阳明更可知矣。此 条比前条虚寒更甚，故不但攻其热必哕，即饮水亦吵也。 汪琥曰：若胃中虚冷不能食，饮水则水寒相接，气逆而亦为哕矣，法当大温。 陕阳脉浮，浮则为虚，浮虚相技，故令气噎，言胃气虚竭也。脉滑则为哕，此为 医咎，责虚取实，守空迫血。脉浮，鼻中燥者，必衄血也。 〔注］课攻饮冷，皆可致噎，固矣。今跃阳胃脉浮而不大，无力而虚，則是胃虚与那相接，即 不课下饮冷，亦令噎也。若跌阳胃脉滑則为吵者，乃热气壅郁之噎，非胃气虚竭之喳，医何可 取实責虚，以自取其咎耶！若跃阳胃脉浮而鼻中燥者，此热据荣分，荣热迫血妄行，必作衄也。 世有以哕为呃逆者，不知哕即干呕也，以其有哕吵之声，故又名哕也。观今痛呃进之人，与饮 冷水则气自脐下冲上，出口而作格儿格儿之声，声长时止者为实，可治；声短不已者，为虚，难 治。 ［集注］方有执曰：此又出跌阳脉，而以哕与衄言，皆逼汗而不得汗之所致也。咎，过愆也。 責虚，言求病于虚；取实，言反以虚为实而攻取之也。血属阴而片内守，故曰守空。迫血，言劫 汗也。 寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆，浮则无血，大为寒，寒气相抟，则为肠 鸣，医乃不知，而反饮冷水，令开大出，水得寒气，冷必相按，其人必噎。 ［按］“令汗大出”四宇，当是衍文。 〔注〕寸口脉浮大，指六脉皆浮大也。六脉皆浮大，則非阳明按之大脉，乃太阳不按之大脉 也。匯反下之，此为大逆，則从前浮脉变而为无血之虚，大脉变而为胃冷之迟。虚寒相持，則 为肠鸣，医乃不知，而反与饮冷水，其人得水寒之气，冷与虚相接子胃中，故必噎也。噎者，气 噎结有声，即今之呃逆也。 ［桑注］程知日：言邪气在表、妄下之变也。寸口浮大，而无硬满藏热之证，法应发汗，若反 下之，此为大逆。既经妄下，则所谓浮着，至于内空而无血；所谓大者，变为聖虛而有寒，康寒 相持，則沟肠鸣。医见脉大，以为有热，饮以冷水，欲以水寒胜热而作汗，聖先虚寒，又得冷水 与之相持，則冷结上焦，必至咽噎塞而气逆矣。 伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。 〔注］伤寒哕而不腹满者，沟正气虚，吴茱黄汤证也；哕而腹满者，为那气实，视其二便何部 不利，利之則愈也。 ［集注］成无己曰：哕而腹滿，气上而不下也。視其前后有不利者，即利之以降其气。前 部，小便也；后部，大便也。 程如曰：前都不利，后人治以五苓；后部不利，后人治以承气是也。
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74 医宗金鉴 沈明宗曰：那传于胃，胃气壅通，两气相接，气逆上冲，則为哕矣。 张锡驹曰：伤寒至哕，非胃气败，即胃中寒。然亦有里实不通，气不得下进，反上逆而为哕 者，当详辨之。 夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。 〔注］谵语一证，有虚有实。实則谵语，阳明热善，上乘于心，乱言无次，其声高朗，邪气实 也；虛則郑声，精神衰乏，不能自主，语言雪复，其声微短，正气虛也。 〔集注］戴元礼曰：谵语属阳，郑声属阴。经日：实則谵语，虚則郑声。谵语者，颠倒错乱， 言出无伦，常对空独语，如见鬼状；郑声者，郑童频煩，语虽谬而溥谆不已，老年人遇事則评语 不休，以阳气虚不精明也。此谵语、郑声虚实之所以不同也。二者本不难辨，但阳盛里实，与 阴盛格阳，皆能错语，须以他证别之，随证施治可也。 娄全善曰：余用参、耆、归、术等剂治谵语，得愈者甚多，岂可不分虚实，一概用黃连解毒、 大小承气等汤以治之乎？ 按：其所云亦郑声也。 张锡驹曰：实则谵语者，阳明燥热甚而神昏气乱，故不避亲疏，安言骂晋也；虚則郑声者， 神气虚而不能自主，故声音不正，而语言重复也。 伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虛里 实，久则俨语。 ［注］伤寒四五日，入里之时也。脉沉而喘满，乃为在聖之喘满，而反发其汗，津液越出，則 表虚也；汗出胃干，大便为难，則里实也。久則胃热炽盛，必发俨语也。 ［集注］方有执曰：越出，谓枉道而出也。 张璐曰：伤寒四五日，正邪热传里之时，况見脉沉在里之喘满，而反汗之，必致燥结俨语 矣。盖燥结训语，颇似大承气证，此以过汗伤津，而不致大实大满腹痛，只宜小承气汐允当耳！ 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则 语，小承气汤主之。 若一服评语止者，更莫复服。 〔注］此详上条以明其治也。阳明病其人多汗，以津液外出，胃中干燥，大便必硬，久則評 语，宜以小承气汤主之。若一服利，俨语止，慎不可更服也。 ［集注］张璐曰：多汗俨语，下证急矣。以其人汗出厭多，津液外耗，故不宜大下。但当略 与小承气汤，和其胃气。俨语自止。若过服，反伤津液也。 沈明宗曰：此汗多胃燥，非同实治也。 开出训语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早， 语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。 〔注］病自汗出而训语者，以素有燥原在買中，此为太阳风邪之所传也，须当下之。然必须 太阳之邪，已过阳明之经，而入阳明之府，乃可下之。若下之早，則里热未结，不但热去不尽， 且虚其中，热乘虚而上干于心，语言必乱。此表虚汗出，里实評语，所以必待过经入府，而后下 之则愈，宜大承气汤。 〔集注］方有执曰；过经，请宁迟迟，非谓必待十三日后也。 程知曰：此言训语不当下早也。既出汗矣而評语，則必有燥屎在胃，此当属风。风为阳 邪，阳邪入里，故俨语。然须六七日乃可下之，下之早，則风邪未解于表，尽入于里，豐那燥实， 语言更乱也。 阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬尔，
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卷四 75 宜大承气汤下之。 ［按〕“宜大承气汤下”之句，应在“必有燥屎五六枚”之下，始含当用大承气汤下之之义。 若但便硬而用大承气汤下之，珠失仲景顾虑误下、慎下之旨。 〔注］阳明病谵语有潮热，反不能食者，知買中必有澡原已结实也，宜大承气汤下之；若能 食者，知胃将和，但大便硬耳！当导之，不可下也。 ［集注］张璐曰：此以能食、不能食，辦燥结之微、甚也。湖热谵语，皆胃中热甚所致，胃热 則能消谷，今反不能食，此必热伤胃中津液，气化不能下行，爆屎遵攻于胃之故，宜大承气汤， 急祛亢极之阳，以救垂绝之阴。若能食者，買中气化自行，热邪不盛，津液不致大伤，大便虽 硬，不久自行，不必用药，反伤其气也。 下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。 〔注］下利里虚，谵语里实，若脉滑大，证兼里您，知其中必有宿食也。其下利之物，又必稠 粘臭秽，知热与宿食合而为之也，此可决其有谦屎也，宜以小承气汤下之。于此推之，可知燥 屎不在大便硬与不硬，而在里之急与不急、便之臭与不臭也。 ［集注］汪琥曰：下利者，肠胃之疾也。若澹语，則胃寡实，与厥閃无与，乃肠中有燥屎不得 下也。治宜小承气汤者，此半利半结，只须缓以攻之也。又曰：或问既下利矣，則热气得以下 泄，何由而致澹语有燥原也？答曰：此系阳明府实大热之证，胃中精粕力邪所整，留著于内，其 未成硬者，或时得下，其已成硬者，终不得出，則燥廉灼下利之根，燥原不得出，則邪热上乘于 心，所以谵语。要之，此证须以手按脐腹，当必坚痛，方为有燥屎之征。 直视谵语，喘满者死，下利者亦死。 〔注〕上条下利谁语为可治，此条下利谵语者死。要知澹语不死于下利，而死于直视也。 直视者，精不注乎目也；溏语者，神不守乎心也，已属恶候。加之喘满，阳上脱也，故曰死；下 利，阴下脱也，故曰亦死也。 ［集注］方有执日：直视，精不荣于目也；溏语，神不主乎心也；喘，則阳争于上；利，则阴争 于下。胃，中土也，阴阳争夺于上下，而中气不守，故无法可治，而皆主死也。 发汗多，若重发汗者，亡其阳，俨语，脉短者死；脉自和者不死。 〔注］太阳病，发汗过多不解，又复童发其汗，以致气減两亡，热邪乘燥传入阳明而生評语。 训语者，胃热阳也；脉短者，气衰阴也。阳病见阴脉，为阴胜于阳，故死也；若脉不短，沟阴阳自 和，故不死也。 〔集注］喻昌曰：方注以此为太阳经脱筒，不知太阳经无语之例，必日久而兼阳明、少阳， 方有俨语。故此言太阳经得病时，发汗过多，及传阳明时，重发其汗，因有亡阳而評语之一证 也。亡阳之人，所存者阴气耳，故神瑰不定，而妄见妄闯，与热那乘心之候不同。脉短則阴阳 不附，脉和則阴阳来离，其生死但从脉定耳。 汪琥曰；俨语者，脉当大实或洪滑，为自和。自和者，言脉与病不相背也，病虽甚不死。若 俨语脉短，为邪热盛，正气衰乃阳证见阴脉也，无法可施。 发汗多，亡阳评语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液后自愈。 〔注］此又承上条以出其治也。溏语者，属阳明热实，可下之证也。若发汗过多、大立气減 而发谵语者，乃津枯致燥之谵语，非热甚内实之谵语，不可下也。聖有热，宜白虎加人参汤；表 不解，与樂胡桂枝汤和其荣卫，以通津液后自愈也。 〔按］发汗过多，云阳训语，以无大便硬满痛，故不可下；以无身寒汗出悉寒，故不可温。于 此可知发太阳汗出过多致谵语者，必无发热汗出恶寒也；发阳明汗出过多致谵语者，必有潮热
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76 医宗金鉴 恶热不大便也。此則发少阳汗多致谵语者，即论中少阳不可发汗、发汗則谵语是也。然會小 燊胡汤别无治法，若只用藥胡又恐升散，非亡阳所宜，救合桂枝和其荣卫，通其津液自可愈也。 阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得 汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解， 病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加 哕者，不治。 ［按］续浮之“浮”字，当是“強”宇，始与文义相属，则可与小柴胡汤。若俱是“浮”字，则上 之浮，既宜用小樂胡汤，下之浮又如何用麻黄汤耶？ 〔注］中风传阳明，病太阳未罢，脉当浮缓。今脉強浮大，強，少阳脉也；浮，太阳脉也；大， 阳明脉也，脉既兼见，证亦如之。腹满，太阳阳明证也；胁下及心痛，久接之气不通快，少阳证 也；鼻干，阳明证也；不得汗，太阳证也；晴卧，少阴证也；面目悉黃，太阴证也；小便难，太阳府 证也；潮热，阳明里证也；哕递，胃败证也；耳前后肿，少阳证也；短气，气贵证也，凡仲景立法无 方之系，皆是此等阴阳错杂，表里混清之证，但教人俟其病势所向，乘机而施治也。故用剩法， 待其小差，若外病不解，已成危候。如过十日，脉续弦不浮者，则那机已向少阳，可与小染胡汤 和之，使阳明之邪从少阳而解；若脉但浮不大，而无余证者，则邪机已向太阳，当与麻黄汤汗 之，使阳明之邪从太阳而解；若已过十余日，病势不减，又不归于胃而成实，更加不尿、腹满、哕 甚等递，即有一二可下之证，胃气已敗，不可治也。 ［樂注］程知曰：此条全是表证未解，而无汗出、燥渴之证，故不可用白虎；虽有潮热，而无 硬满、溏语、澉澉汗出之证，故不可用承气。不如俟气之自回，犹可渐引其邪从外出也。 程应施曰：此条证以“不得汗”三字为主，故酌量于樂胡、麻黄二汤间，以通其久闭，总是要 得汗耳！ 脉浮而扎，浮为阳，为阴，浮相搏，胃气生热，其阳则绝。 ［注］脉浮而芤，浮沟阳盛，芤沟阴虚。阳盡則发热，明虚则汗出，二者相搏，則胃气生热愈 盛，胃中津液立亡。其阳則鲍者，言阳亡津液鲍也。 ［集注］方有执曰：浮为气上行，故日阳；芤为血内损，故曰阴。胃中生热者，阴不足以和 阳，津浪干而成枯澡也。 张璐曰：此言脾釣当下不下，则浮涩转沟浮芤，津液竭而难下矣。其阳則绝，即阳绝于里， 亡津液之互辞也。 赵良曰；胃中阳热亢善，脾无阴气以和之，孤阳无偶，不至燔灼竭鲍不止耳。 沈明宗曰：此辦阳明津竭之脉也。浮为邪气强，我为阴血虚，阳那盛而阴血虛，为浮我相 搏，胃气生热，故曰其阳则绝，即亡津流之互词也。若见此脉，当养津液，不可便攻也。 阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕、 手足不厥者，头不痛。 〔注］阳明病，法多汗，反无汗而小便利，是寒气内攻也；至二三日呕而咳，寒邪上逆也；手 足厭者，寒气见于四支也；气上遵，則咳而苦头痛矣。若不咳、不呕、不厥，則头不痛。此证之 头病着，标也；咳递、手足顾者，本也。 ［集注］程知曰：无汗小便利，呕咳肢厥头痛，喝不请太阳病？盖初起无头痛诸表证也。此 头痛是二三日后呕咳而厥所致，非因头痛致呕咳而厥也。呕、咳二证，太阳、少阳俱有之，其表 证未解，则属太阳病；其寒热往来者，则谓之少阳病也。厥，則嚴阴有之，但无呕与喷也。 张璐曰：阳明无汗，呕咳手足厥者，得之荣卫俱伤而邪入深也。然小便利，則那不在内而
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卷四 77 在外，不在下而在上，故知必苦头痛，仍宜小青龙主之。若不呕、不咳、不厥而小便利者，邪必 顺水道而出，岂有逆攻颠頂之理哉！ 林澜曰：须识阳明亦有手足厥证，胃主四肢，中虚气寒所致也。然头苦痛而咳，自与阴寒 但厥者异矣。此类数条最为难解。 昊人驹曰：呕咳手足厥头痛，皆由反无汗之故也。 阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。 〔注］阳明病，当恶热不恶寒，若从伤寒传来，則不能食，今从中风传来，故能食也。伤寒扶 寒邪，则有头痛证；今中风换风邪，則有头賦证，理固然也。寒那属阴，若兼饮，则喊而呕；今不 呕而咽痛，則以风属阳邪，风病則兼火，故演而咽痛，以类相从也。 〔集注］方有执曰：脑，风旋而目运也；成，故不恶寒能食。演，逆气也。咽门，胃之系也。 胃热而气邊攻啊，則咳而咽伤也。 程知曰：阴那下行，故无汗而小便利；阳邪上行，故不惡寒而头眩。寒則呕不能食，风則能 食；寒則头痛，风則咽痛，是风寒入胃之辦也。 程应施曰：阳明以下行为顾，遵則上行，故中寒则有头痛证，中風則有头眩证。以不恶寒 而能食，知其郁热在里也。寒上攻能令咳，其喊兼呕，故不能食而手足厥；热上攻亦令咳，其喊 不呕，故能食而咽痛，以胃气上遁于肺，而咽为胃府之门也。夫咽病惟少阴有之，今以喊伤致 痛，若不咳則咽不痛，况更有头眩不恶寒之证，益可辦其为阳明之郁热也。 病人有寒，复发开，胃中冷，必吐蝈。 〔注］病人有寒，请胃中寒也；复发汗，谓汗而复汗也。胃寒复汗，阳气愈微，胃中冷基，烟 不能安，故必吐姻也，宜理中汤送乌梅丸可也。 ［桑注］程应襪曰：汗生于谷精，胃中阳气所酿也。有寒复发汗，知胃阳不复存于内矣，蛔 何能安？ 发汗后，水药不得入口，为逆；若更发汗，必吐下不止。 ［按］必吐下不止之“下”宇，当是衍文。 〔注］此承上条误而又课，必变而成逆也。胃中虛冷，本因误汗，水药不得入口，入口即吐 而为递也；若觉发其汗，則胃逆益善，不能司鈉，不特水药入口方吐，且必无时而不吐递也。 ［築注］成无已曰：汗后水药不得入口，沟之吐递，发汗亡阳，胃中虚冷也；若更发汗，則愈 損阳气，胃气大虚，故吐不止。 程应礼曰：发汗后见此者，由来汗之先，其人已是中虚而寒，故一课不堪再课也。 脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。 〔注］阳明病，脉浮而迟，浮主表热，退主里寒。今其证下利清谷，則为聖寒太善，法当溫 之，宜四逆汤主之。 〔氧注］汪琥曰：阳明经病，脉当从长，今脉但浮，此在表之热凝也。朋病脉当从数，今脉过 迟，此在里之寒甚也，故见下利清谷。其所利之谷食，色不变气不臭，即完谷不化也，此望寒已 极，故与四運汤也。 阳明病，欲解时，从申至成上。 〔注］凡阳明病，无论在经在府，必乘其旺时而解。申、酉、成，阳明旺时也。经气旺，则邪 气自退，故解也。 ［集注］张志聪曰：经云：日西而阳气囊，阳明之所主也。从申至戌上，乃阳明主气之时，表 里之邪欲出，必随旺时而解。
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78 医宗金鉴 卷 五 辨少阳病脉证并治全篇 少阳主春，其气半出地外，半在地中，人身之气亦如之，故主半表半里也。半表 者，谓在外之太阳也；半里者，谓在内之太阴也。邪入其间，阴阳相移，寒热交作，邪 正相持，进退互拒，此际汗、吐、下三法俱在所禁，故立小柴胡汤和解法，加减施治。 然小柴胡加减法中，又有口不渴、身有微热者，加桂枝以取汗，及下后胸胁满微结， 小便不利，渴而不呕，头开出，往来寒热者，用柴胡桂枝干姜汤汗之。又有柴胡证 具，而反下之，心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；及柴胡证仍在者，先与 小柴胡汤。呕不止心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之。更有本柴胡 证，医以丸药，下之微利，胸胁满而呕，日晡潮热者，小榮胡加芒硝汤下之等法。是 仲景亦有汗、下之法，惟在临证详察，因病施治，不可执一也。 少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。 ［注］少阳者，胆经也。其脉起于目锐眦，从耳后入耳中，挟咽出颐领中。邪伤其经，故口 苦、咽干、冒眩也。口苦者，热蒸胆气上溢也；咽干者，热耗其津波也；目眩者，热意眼发黑也。 此揭中风、伤寒邪传少阳之总纲，凡篇中称少阳中风、伤寒者，即具此证之谓也。 ［集注］林潮曰；论中言少阳病，胸胁痛耳率，往来寒热，心煩喜呕，胸胁瘩硬，半表半里之 证详矣，此何以日口苦、咽干、目眩也？大抵病于经络者，此篇诸条已悉之矣，若胆热府自病， 則又必有此证也。 沈明宗曰：此虽少阳总证，然偏里矣。少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳章。仲 景另出手眼，以补口苦、咽干、自眩之里证，乃括少阳风伤卫、寒伤荣、风案两伤而言也。 吴人驹曰：少阳者，一阳也。少阳之上，相火主之。若从火化，火盛則干，故口苦咽干也； 少阳属木，木主肝，肝主目，故病則目脑也。 魏荔彤日：胆府与少阳经为表里，而非半表半里之谓。半表者，对太阳之全表富；半里者， 对太阴之全里言，故少阳在半表半里之间，总以经络之界为言。又曰：经中所谓不必悉具者， 指或中余证，而少阳经胆府之主病，未有不悉具而遽可指为少阳病成者。 少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 〔注〕少阳，即首条口苦、咽干、目眩之谓也。中风，请此少阳病，是从中风之邪传来也。少 阳之脉，起目説眦，从耳后入耳中；其支者，会缺盆，下胸中，循胁。表那传其经，故目赤耳章、 胸中满而煩也。然此乃少阳半表半里之胸满而煩，非太阳证具之邪陷胸满而煩着比，故不可 吐、下，若吐、下則虚其中，神志虚怯，则悸而惊也。此揭中风邪传少阳之大纲也。 ［集注］程知曰：少阳，惟宜和解，若吐之，則虚其阳而博；下之，則虚其阴而惊。 汪琥曰：少阳有吐、下之禁，只因煩满，故误行吐、下之法。成注谓：吐則伤气，气虚者悖； 下则亡血，血虚者惊。不知惊悸，皆主于心，课吐且下，則津液衰耗，神志虚怯，故博而惊也。 沈明宗曰：胸中煩满似乎可吐，但在少阳，其邪已下胸循胁，吐之徒伤胸中之气，使邪内并 逼迫神明，则博而惊也。
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卷 五 79 魏荔彤曰：此条论仲景不出方。小柴胡条中有心烦、心下棒之证，想可无事他求也。汗、 吐、下三法既不可行，則当和解之。小柴胡为少阳对证之药，斯用之宜决耳！ 伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则语。此属胃，胃 和则愈；胃不和，则烦而悸。 〔注］不曰少阳伤寒，而曰伤寒，略言之也。调此少阳病是从伤寒之邪传来也。脉強细，少 阳之脉也。上条不言脉，此言脉者，补富之也。头痛发热无汗，伤寒之证也，又兼见口苦、咽 干、目脑少阳之证，故曰属少阳也。盖少阳之病已属半里，故不可发汗，若发汗，則益伤其津， 而助其热，必发俨语，既发俨语，則是转属買矣。若其人津波素充，胃能自和，則或可愈；否則 津干热结，買不能和，不但俨语，且更煩而博矣。此揭伤寒邪传少阳之大網也。 〔集注］王肯堂曰：凡头痛、发热俱为在表，惟此头痛、发热为少阳着何也？以其脉弦细，故 知邪入少阳之界也。 喻昌曰：少阳伤寒禁发汗，少阳中风禁吐、下，二义互举，其旨益严。盖伤寒之头痛发热， 宜于发汗者，尚不可汗，則伤风之不可汗，更不待言矣。伤風之胸满而煩，似可吐、下者，尚不 可吐、下，則伤寒之不可吐、下，更不待言矣。脉強细者，邪欲入里，其在胃之津波已力热耗，重 复发汗，而驱其津液外出，安得不谵语乎？ 汪琥曰：课发其汗，評语者，夺其津液而胃干，故言乱也。此少阳之邪，已转属胃，胃和则 愈者，言当用药以下胃中之热，而使之和平也。胃不和，不但評语，更加煩祝忪博，此言胃热上 犯于心，故藏神不自宁也。 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，獸默不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦 而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳 者，小柴胡汤主之。 ［注］此承上三条，互详其证，以明其治也。伤寒中风三四日，见口苦、喝干、目眩之证，与 弦细之脉，知那已情少阳矣。若兼见耳聋目赤、胸满而煩者，則知是从中风传来也；若兼見头 痛发热无汗者，則知是从伤寒传来也；今五六日，更見往来寒热，胸胁苦满，默歌不欲饮食，心 煩喜呕，則知是中风、伤寒兼见俱有之证也。少阳之邪，进可传太阴之里，退可还太阳之表，中 处于半表半里之间。其邪外并于表，半表不解則作寒；內并于里，半望不和則作热，或表或里 无常，故往来寒热不定也；少阳之脉，下胸循胁，邪凑其经，故胸胁苦满也；少阳那近乎阴，故默 欧也；少阳木邪病则坊土，故不狱饮食也；那在胸胁，火无从泄，上還于心，故心煩也；那欲入 里，里气外拒，故呕，呕则木气舒，故喜之也，此臂柴胡应有之证也。其余请证，时或有之，总宜 以小柴胡汤主之，各随见证以加减治之可耳！然既分中國、伤寒之传，而不分其治者何也？盖 以太阳有荣、卫之分，故风、寒之辦宜严，及传阳明、少阳則无荣卫之分，且其邪皆化热，故同归 一致也。 ［集注］成无己曰：邪在表里之间，谓之半表半里。伤寒中风者，是或伤寒或中风，非伤寒 再中风、中风复伤寒也。五六日，那自表传里之时，那在表則寒，在里則热，今在半表半里之 间，未有定处，故往来寒热也；那在表心腹不滿，那在里則心腹胀满，今言胸胁苦满，亦是在表 里之间也；那在表呻吟不安，那在里則內煩，经云阳入之明則静歡默，由那方自表之里，在表里 之间也；那在表則能食，那在里不能食，不欲食者，未至于必不能食，故亦为在表里之问也；那 在表則不煩、不呕，那在里則煩满而呕，煩而喜呕者，那在表方传里也。邪初入里，未有定处， 所传不一，故有或見之证也。 方有执曰：五六日，大约言也。往来寒热者，那入躯壳之里，籲府之外，两界之陈地，所谓
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80 医宗金鉴 半表半里，乃少阳所主之部位也。該入而并于阴則寒，出而并于阳則热，出入无常，故寒热同 作也。太阳一经，有荣卫之不同，所以风、寒异治；阳明切近太阳，荣卫之違在述，风寒之拜尚 严，少阳一经，越阳明，去太阳远矣，风寒无异治。经以伤寒、中风五六日，往来寒热，交互为文 者，发明风寒至此，同归于一致也。 小柴胡汤方 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗）甘草三两（炙）生姜三两 （ ）大枣十二枚（掌） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。 加减法：若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝萎实一枚；若渴，去半夏，加人参 合前成四两半，栝婆根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大 枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者， 去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜 二两。 〔方解］那传木阳、阳明，日汗、日吐、日下；那传少阳，惟宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁。 以其那在半表半里，而角于躯壳之内界。在半表者，是客那为病也；在半里者，是主气受病也。 那正在两界之间，各无进還而相持，故立和解一法，既以荣胡解少阳在经之表寒，黄苓解少阳 在府之里热，犹恐在里之太阴，正气一虚，在经之少阳，那气象之，故以姜、枣、人参和中而预壮 望气，使里不受那而和，还表以作解也。世俗不审邪之所据果在半表半望之间，与所以应否和 解之宜，及阴阳日疑似之辩，总以小柴胡汐套剂。匯家章其自处无过，病者喜其药味平和，珠不 如因循误人，实为不浅。故凡治病者，当识其未然，围机于早也。 〔集解］程应旄曰：方以小染胡名者，取配乎少阳之义也。至于制方之旨及加减法，則所云 上焦得逼，津液得下，胃气因和尽之矣。方中以染胡疏木，使半表之邪得从外宣；黄苓清火，使 半里之那得从内彻；半夏轻痰饮，降里气之递；人参补内虚，助生发之气；甘草佐荣、本，调和内 外；姜、枣佐参、夏，通达荣卫，相須相济，使那不至内向而外解也。至若煩而不呕者，火气燥实 逼胸也，故去人参、半夏，加栝蔓实也；渴者，澡已耗波逼肺也，故去半夏，加栝纂根也；腹中痛 者，木气散入土中，胃阳受困，故去黄芩以安土，加芍药以戢木也；胁下痞硬者，那既留則木气 实，故去大來之甘而缓，加牡蛎之感而軟也；心下惨，小便不利者，水邪慢乎心，故去黄芩之苦 寒，加茯苓之淡滲也；不渴身有摄热者，半表之寒，尚滞于肌，故去人参，加桂柱以解之也；咳 者，半表之寒，凄入于肺，故去参、枣，加五味子，易生姜为干姜以温之，虽肺寒不減黃苓，恐干 姜助热也。总之邪在少阳，是半表半里之热，郁而不升，故以小柴胡治之，所谓升、降、浮、沉則 顧之也。 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。 ［注］此承上而言，无论伤寒中風，那传少阳，病在半表半里，有柴胡证，但见一证，便以小 来顿随证加减治之，不必待其悉具也。 ［集注］方有执曰：此承上条辦认少阳一经汐病之大旨。 郑童光曰：有柴胡证，但见一证便是，不必悉具者，言往来寒热是樂胡证，此外兼见胸胁满 硬、心煩喜呕及诸证中凡有一证者，即是半表半里，故曰呕而发热者，小藥胡汤主之。因柴胡 为枢机之剂，风寒不全在表、未全入里者，皆可用，故证不必悉具，而方有加减法也。至若藥胡 有疑似证，不可不审者；如胁下满痛，本渴而饮水呕者，柴胡不中与也；及但欲呕，胸中痛撒溏 者，亦非柴胡证，此等又当细为详鲜者也。
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卷 五 81 伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。 ［注］伤寒该中风而言也。其那三日，少阳受之，脉若大者，为邪盛欲传；今脉小，为邪衰欲 自巴也。 ［集注］程应旄曰：脉小則阳得明以和，是邪尽退而正来复矣。 张锡驹曰：三日乃少阳主气之期，脉小則病還也。 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 〔注］伤寒四五日，那在三阳之时。身热恶風，太阳证也；颈项强，太阳阳明证也；胁下满， 手足温而渴，阳明少阳证也。此为三阳合病之始，固当权其款缓孰急，以施其治。然其人胁下 满，手足溫而渴，是已露去表入里、归并少阳之机，故独从少阳以为治也。主以小樂胡汤者，和 解其表里也。此三阳合病不必悉具樂胡证，而当用柴胡之一法也。 ［集注］方有执曰：三阳俱见病，而独从少阳、小藥胡以为治者，太阳、阳明之邪徽，少阳近 里而里证见，故从少阳一于和而三善备也。 喻昌曰：本当从三阳合并病之例而用表法，但手足温而加渴，是外邪還凑于少阳，向里之 机已著，更用莎甘发散，则重增其热而大耗其津矣。故从小柴胡之和法，使阳邪罢而阴津不 伤，一棒而两得也。小蒙胡汤当从加减法，不呕而渴者，去半夏加栝蓦根为是。 张志聪曰：手足温者，手足不冷也。非病人自觉其溫，乃诊者按之而得也。不然何以既曰 身热，而复云手足温耶？ 汪琥曰：此条系三阳经齐病，而少阳之邪居多也。太阳伤寒已至四五日之时，不曰发热恶 风，只曰身热者，此太阳之邪渐衰也。其兼阳明证不曰鼻干不得卧，而只曰颈項强者，此阳明 之邪，亦将衰也。惟胁下满为少阳经之专证，况兼手足温而又渴，此为邪将传里之机已著也。 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。 〔注］阳明病发潮热，当大便硬、小便数也，今大便溏、小便如常，非阳明入府之潮热可知 矣。况有胸胁满不去之少阳证乎？故不从阳明治，而从少阳与小柴胡汤主之也。 ［樂注］王背堂曰：阳明为病，胃家实也。今便溏而言阳明病者，请有阳明外证，身热汗出， 不恶寒反恶热也。 程应施曰：如得阳明病而发潮热，似乎胃实之征矣。但買实必大便硬而小便数，今大便 溏、小便自可，是热非入府之热也，再以胸胁征之，則主以小榮胡汤无艇矣。 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得 下，胃气因和，身濈然汗出而解。 〔注］阳明病，不大便，胁下硬满而呕，是阳明传少阳病也。若舌上黃胎涩者，为阳明之热 未尽，则当与大柴胡汤两解之；今舌上白胎滑者，是已传少阳，故可与小榮胡汤和解之。俾上 焦得通，则呕可止，津液得下，則便可通，胃气因和而硬满除，則身必滾然汗出而解矣。 〔集注］程知曰：此言阳明兼少阳，宜用小柴胡也。不但大便溏为胃未实，即使不大便而 呕，亦为邪未入里。硬满在胁而不在腹，舌胎白而不黄，皆少阳之見证多。故当从小來胡分解 阴阳，则上下通和，濈然汗出，而表里之那为之一撒矣。 程应旄曰：胁下硬满，不大便而呕，是大柴胡汤证也。其用小杂胡汤者，以舌上白胎，犹带 表寒故也。若胎不滑而澀，则所谓舌上干燥而烦，欲饮水数升，请里热已耗及津液，此汤不可 主矣。又曰：上焦得通，照胁下硬满言；津液得下，照舌胎与呕言；胃气因和，照不大便言。上 条阳明病，从潮热上见；此条阳明病，从不大便上见。 凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不要者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出
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82 医宗金鉴 而解。 〔注］凡染胡汤病证，不与藥胡汤而反下之，不变他病，柴胡证仍在者，可复与荣胡汤則解。 但以课下，其证必虚，故解必蒸蒸而热、振振而寒，那正交争，然后汗出而解也。 〔集注］方有执曰：燕蒸而振作，战汗也，必如此而后解者，以下后里虛故也。 程知曰：那气还表，故蒸蒸而热；下后正虚，故振振而动。 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面 目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴而饮水呕者，柴胡汤不中与 也。食谷者哕。 〔找］“食谷者吵”四宇，衍文。食谷呕者有之，从无吵着。 ［注］得病六七日，少阳入太阴之时心。脉迟，太阴脉也；浮弱，太阳脉也；恶风寒，太阳证 也；手足温，太阴证也，医不以柴胡桂栈汤解而和之，反二三下之，表里两失矣。今不能食，胁 下满痛，虽似少阳之证，而实非少阳也。面目及身发黄，太阴之证已具也；颈项强，則阳明之那 未已也；小便难者，数下夺津之候也，此皆由医之误下，以致表里杂揉，明阳同病。若更以有少 阳胁下满痛之一证不必悉具，而又误与麴胡汤，則后必下重，是使邪更进于木明也。虽有渴 证，乃系数下夺津之渴；其饮水即呕，亦非少阳本证之呕，镰误下所致，故藥胡汤不中与也。 ［築注］程知日：前言荣胡证，但见一证便是。此更言胁下满痛，亦有不宜荣胡者，以为戒 也。 程应桃曰：以一渴证辨之，前条之手足溫而渴者，為在望，来经数下，自能消水，今本渴而 饮水则呕。知其渴为膈爆津亡之渴，数下中虚，不能消水，究于胃阳无涉。然則藥胡汤之于少 阳日，岂可云但见一证便是乎？又岂可云下之而柴胡证不要者复与柴胡汤乎？ 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤 主之。 〔注］伤寒六七日，发热撒恶寒，支节煩疼，獵呕，心下支结者，是太阳之邪传少阳也。故取 桂核之半，以散太阳未尽之邪；取柴胡之半，以散少阳呕结之病。而不名桂核柴胡汤者，以太 阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也。故以藥胡冠桂核之上，意在解少阳沟主而散太阳为 兼也。支者，倒也，小也。支结者，即心下側之小结也。 ［巢注］方有执曰：支节，四肢骨节也。支结，言支饮抟聚而结也。发热至微呕，太阳之表 也，故曰外证来去。 程知曰：此邪入少阳，而太阳证未去者也。发热恶寒，支节煩疼，太阳证也，乃惡水而微， 但支节煩痛，而不头项强痛，則太阳证亦稍减矣；呕而支鲒，少阳证也，乃呕递而徽，但结于心 下之偏旁，而不结于两胁之间，則少阳亦尚浅也。若此者，惟当以樂胡汤和解少阳，而加以桂 ‘桂汤发散太阳，此不易之法也。 柴胡桂枝汤方 柴胡四两 桂枝一两半 人参一两半 甘草一两（炙）半夏二合半（洗）黄 芩一两半 芍药一两半 大枣六枚（擘）生姜一两半（切） 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。 〔幾解］柯琴曰：仲秉书中最董柴、桂二方，以桂枝解太阳肌表，又可以调诸经之肌表；小柴 胡解少阳半表，亦可以和三阳之半表。故于六经病外，独有桂枝证、荣胡证之称，见二方之任 重不拘于经也。如阳浮阴弱条，是仲景自沟桂核证之注释；血弱气尽条，是仲景自沟柴胡证之