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第六编少阴病篇 2117 2117 此条亦是少阴太阴合并过程，与上条相互发明，本条与上条都是恶寒身蜷而利，上条是利止手足温， 阳气恢复之证候，故可治而愈；本条是利不止手足逆冷，是夺精亡阳之证候，所以说不治。所谓“不治”即难 治之意，不可解为必死之证。当以大剂通脉四逆汤加人参汤以救之。恶寒身蜷下利二阴合并之证候，可治与不 治在于手足逆冷与自温之间。在阴性病理过程中，手足的温、冷，是测候阳气消长的指征，也就是测候循环 功能进退的指征。旧说四肢为诸阳之本，亦即此意。阴性病的进退或生死，全据阳气的消长存亡。处于远心 端的手足，对循环功能的进退是比较敏感的部份，同时也是最易察知的部份。恶寒身蜷而下利，一身表里虚寒， 下利复夺其阴，若利自止而手足自温，无疑是阳气来复。因手足得血而温，胃肠得血而功能增进则利止。假如 手足逆冷，乃阳消阴长的证候，亦即心力趋向衰竭的表现，所以说不治。少阴与太阴合并恶寒身蜷下利，病势为表 里虚寒。表里虚寒以里寒为主。因机体的动力以胃阳为本，胃气存则内动力有所依存，若下利不止则万无阳回 肢温之希望。所以少阴太阴合并过程，只有利止手足温的阳回证候，绝无利不止而手足温的二阴合并 过程。 4、“少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治” 此条是少阴病阳回可治的机理。少阴病脉微细但欲寐，恶寒身蜷为阳虚表寒。时自烦欲去衣被是病人 阵阵心烦发热。烦热时即不恶寒身不蜷，不烦时则恶寒身蜷。烦概发热之意，欲去衣被一语显然是不恶寒而 发热的病情。烦热是阳性病征，所以说少阴病自烦是阳回的征候。陆渊雷先生认为：“欲去衣被即躁扰 见于外者，下文屡言烦躁者死，决其不可治也。” 按：自烦欲去衣被与躁扰不同，躁扰是神智不清意识模糊时手足作无意识的动作。时自烦欲去衣被是病 人意识清楚时的病情。烦为心胸郁热不安，躁为躁扰不宁。烦为阳热，躁为阴虚。 5、“少阴病，吐利、躁烦，四逆者死。” 少阴病脉微恶寒欲寐，吐利，是少阴太阴合并。第三条说少阴病恶寒身蜷而利，手足逆冷者不治。此条为少阴吐 利躁烦四逆之死证。吐利见于少阴过程，不仅表里虚寒，吐而且利，阴液丧失最速，四肢厥冷已见心力衰 竭，躁烦已见手足妄动，神志不安。此条乃阳亡阴竭之势，所以仲景指为死证。 6、“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者不死；脉不起者，灸少阴七壮。” 少阴病吐利是合并太阴。此条少阴病是脉沉或微细而反发热手足不逆冷，虽有吐利，因手足不厥，反发热而知 循环功能尚对远端维持较好的供血情况，从而可知胃肠组织的供血尚可。所以仲景作出不死的预后。此条 应注意到少阴病吐利过程中自始即手足不冷而反热，并不是少阴恶寒身绻肢厥吐利而后手足自温反发热。若 少阴开始即恶寒肢厥，吐利发生后决无手足自温反发热的机制。正因为少阴开始即手足不冷反发热，所以知 道吐利可自止而不死。脉不至是因吐利一时性脉闭，所以可灸少阴而脉还。若少阴恶寒肢厥吐利而脉绝，灸 少阴是无济于事。千金翼与成本作脉不足，脉不足三字难解，应是脉不至。因手足不冷反发热，知循环机能尚可， 脉虽一时不至，但决其脉必有，所以说灸少阴七壮。
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第六编少阴病篇 2118 2118 常器之说少阴穴指太溪二穴，在内踝后，跟骨动脉陷中。 7、“少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者死。” 上条少阴病虽吐利但手足不冷反发热，知循环功能尚可，所以虽脉不至可灸少阴而脉还得愈。本条少 阴病四逆恶寒身蜷脉不至知循环已衰竭，同时不见阳烦而只见阴躁，知内动力已濒于灭绝，所以预言其死。 由此可知，阴性病理过程的生死，全凭阳气的存亡。若阳气存虽表里虚寒吐利亦不死。如阳气亡失虽无吐利 之里寒亦难得生。 8、“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。” 此条是热论家的文字，不是仲景之言论。仲景以太阴、阳明为里，即以胃肠为里。此与少阴提纲之义 不合。少阴脉细沉数不可发汗亦与伤寒少阴理法不符。少阴病脉沉反发热有麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤 微发汗法两条，证明少阴脉沉有可汗的机转，同时证明少阴病为在表。只有表病才有可汗解的机转。本条 是热论家的言论。热病论以三阳为表，可汗，以三阴为里，可泄。热病论之少阴证为口燥舌干而渴，与伤 寒少阴绝不相同。方有执、喻嘉言等人以热邪入里为解，理不可从。 9、“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚尺脉弱涩者，复不可下之。” 此条理法无大错，但似非仲景文字。少阴脉微不可发汗于理亦通。少阴病阳已虚脉弱涩者复不可下，理 亦是。细勘少阴病篇，并无可下之证，亦无用下之法，但何故出此禁下之戒律，少阴篇中有大承气汤证三条，但 都是阳明证误入少阴篇的。除此之外并无少阴疑似之可下证。所以不必出禁下条文。本条当是热论家的文字，热论 少阴病禁汗而用泄法，若尺脉弱涩者则不可下之。这完全符合热病论的理法。但前人注伤寒多顺文作解的， 以致少阴理法混乱。即清代伤寒家柯琴亦难免千虑之一失，如柯氏注此条说：“少阴为阴中之枢，故所主或寒或 热之不同，或表或里之无定。”“少阴一经，兼水火二气，寒热杂居，为病不可捉摸。其寒也，证类太阴；其 热也，证类太阳。”然而根据仲景少阴病理界说及少阴篇内容来看，并无水火相兼，亦无寒热杂居。其中证 类太阴者乃少阴与太阴合并，证类太阳者乃太阳与少阴相互转化的过渡阶段。柯氏所指水火寒热错杂者。乃 阳明大承气汤证三条混入少阴而误认为少阴病，所以柯氏说寒热错杂、表里无定。并由此而发生上述一切错 觉。然而仲景六经病理界说分明，表里气机阴阳寒热俱概于病位病性之中，病理分明，次序井然。以病位、 病性相区分的伤寒六经病理过程，必然会依据病位病性而澄清一切错简和混乱。 10、“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。” 本条说少阴病下利止，自然是指脉微细欲寐恶寒四逆而下利的少阴、太阴合并过程。今利止而头眩自 冒，可知并非阳回利止，乃胃肠功能衰竭，内容物已尽而利止。脑组织因严重缺血而眩冒。此乃阳亡阴竭之 证，所以言死。 11、“少阴病，六七日，息高者死。”
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第六编少阴病篇 2119 2119 息高为呼吸极度困难，张口抬肩，呼气多而吸气少，呼吸动作只限于咽胸部，腹及两胁全无呼吸动作， 此为肺气将绝的征候。在少阴过程中息高出现在心力衰竭时，所以是少阴的死征。临床中，见息高的大多不 出一日即死。 12、“少阴病，脉沉微细，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者死。” 本条证少 阴脉沉微细欲卧，已是阳虚病况。若更汗出亡阳益虚。不烦自欲吐是里寒上逆。至五六 日下利又合并太阴，表里虚寒之势已成。复烦躁不得卧寐是手足躁扰不宁，甚至不得安卧，此是心力衰竭之 候，临床上常出现于死亡之前。 13、“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，紧脉反去者，此为欲解也。虽暴烦下利必自 愈。” 按：紧脉主寒主冷，但较沉、微细脉为轻。紧脉，《濒湖脉学》中说：“往来有力，左右弹人手，如转索无 常。”“诊家直诀”中说：“紧有形细而坚，亦有势艰而撼。撼者，左右弹也。”本条文中的紧脉当是因寒冷而致血管收缩出 现的形细而坚，往来有力的紧脉。若如按绳索，脉体屈曲不平，呈迂回曲折状的紧脉是动脉硬化，脉管缺乏展性的表现。 紧脉虽主寒冷，但与沉微细脉不同。沉微细弱为循环功能衰弱的表现。紧则只主寒冷，尚不至循环功能 衰弱。如少阴脉紧至七八日下利，若脉微手足冷是少阴合并太阴过程。今脉暴微，即由紧突然变微。微脉由阳衰 气血俱虚，当手足厥冷。今脉暴微手足反温，知不是阳气衰微，乃邪势已退的反映。所以说是病欲解除的征候。虽然暴烦— —心烦发热，下利必自愈。所谓“自愈”不可作观望等待解，应是作为良好的预后解。本条据脉证变化所作的预后 是以病理为依据的。同时反映出少阴进退变化总是以阳气的消长为转移的。 14、“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。” 此条不可解。少阴中风不知是何证状，脉的阳微阴浮按钱潢说阴阳指尺寸。但寸微而尺浮之脉象又不知 如何成为欲愈的征候。六经病中皆有中风一条，除太阳、少阳二条以外，皆不能理解。 15、“少阴病欲解时，从子至寅上。” 六经 病各有欲解时间一条，其理难解。 16、“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者， 少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。” 按仲景少阴病定义是表病的阴性病理过程。少阴病脉微细但欲寐，欲吐不吐心烦是少阴。少阴病欲吐 是胃寒上逆，有并发太阴之趋势。心烦为少阴阳回之机。但自利而渴非少阴证。太阴自下利而不渴。自利而 渴不是太阴证。凡阴虚皆不能化水，所以凡阴性病皆不渴。以虚故引水自救来解少阴自利而渴是背离阴性病 理。小便色白者以下文字全是信口开河。小便色白不能作下焦虚寒的征候，只可作
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第六编少阴病篇 2120 2120 为里无热的征候之一。本条不是仲景文字。 17、“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽疼而复吐利。” 伤寒病人脉阴阳俱紧见于太阳。太阳汗出亡阳向少阴转化，有汗漏不止脉沉恶寒之桂枝加附子汤证。 若太阳病脉阴阳俱紧汗出亡阳属少阴，是完全符合六经病理的。太阳病汗多亡阳则传少阴。但法当咽疼而复 吐利一句不是仲景文字。太阳汗出亡阳不必然有咽疼吐利的结果。所以用“法当”二字不妥。“法当”只 能用作必然或法则之意。 18，“少阴病，咳而下利；谵语者，被火劫也；小便必难，以强责少阴汗也。” 本条少阴咳而下利，乃阳虚水气为病，见本篇第三章3条真武汤条。本条证当以真武汤治疗。若以火 劫迫汗，亡阳又伤其血，所以谵语小便难。造成这一后果的原因就是以火迫少阴汗。 19、“少阴病。八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。” 少阴病脉沉或微细身寒欲寐之证，若八九日一身手足尽热是少阴病并发蓄血证。以热在膀胱即血蓄在 膀胱。由于循环功能衰弱，血管收缩管腔的改变，以及血液在病理因素的作用下发生物理和化学上的变化，而导 致局部瘀血。这是造成少阴膀胱蓄血的原因。但在八九日阳回之后，瘀血组织发炎，引起一身手足热；瘀血 破溃则造成便血。因瘀血在膀胱所以必便血也。 少阴过程继发膀胱蓄血与太阳过程之膀胱蓄血机制大致相同。此条未出治法，但凡蓄血证，瘀血破 溃排出则病愈。太阳蓄血，因蓄血组织破坏有害物进入血液而引起抗御反应，而且会累及脑神经发生如狂之 证，所以用桃核承气汤攻瘀逐邪。少阴病蓄血一身手足尽热亦是阳回后的抗御反应，但无如狂之证。如须用 药可于桃核承气汤减大黄加阿胶蒲黄之属。 20、“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭， 为难治。” 此条少阴病但厥无汗，乃是指恶寒肢冷，无汗为阴性病的特征。无可汗的病势而强发其汗，必动其血。 所谓“夺血者无汗，夺汗者无血。”强发汗之法指温针、用火，以及其他攻表之剂。必动其血是必伤其血之 意。“未知从何道出”以下，词旨浅薄，不似仲景文字。其说口鼻目之出血恐未必然。往昔注家以为动其血 是激动其血，而从口鼻眼目粘膜之处出血，亦恐是臆断之词。 第三章少阴病阳虚病势 1、“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。” 少阴病应无热恶寒。今始得之，邪气由太阳初入少阴，阳气已衰所以脉沉，阴寒未盛，所以尚有发热。 少阴与太阳是伤寒同一表病位依功能盛衰而分化的两性过程。在太阳发热恶寒而脉浮，在少阴则无热恶寒而 脉沉微细。沉脉主阳虚不能统运营气于外，表明循环功能衰弱，所以虽能发热但内动力
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第六编少阴病篇 2121 2121 毕竟不足而属少阴。这是太阳与少阴相互转化的过渡阶段中偏于阴性的少阴过程。然而既能发热，即表明 其有出表之机。但因脉沉表明功能偏衰，阳虚不能统运营气于外，所以病势为阳虚表热，以助阳解表法。 用附子助阳，麻黄细辛取微汗解表。 前代医家以此证为少阴里寒兼太阳表热，而不知此证是太阳转化少阴之初，阳气始虚，阴寒未盛之时。 病性的转化，完全以功能衰盛为依据。所以虽有表热，但据脉沉亦为少阴。文中“始得之”三字即寓有初入少 阴，阳气初衰，阴寒未盛之意。少阴病的来路一是自太阳转化而来，从太阳到少阴有一个或长或短的过程。这一 过程的长短取决于阳气消弱进程的快慢。太阳初入少阴，入之未深，阳气虽虚，虚之未甚。太阳之脉浮，转 化为少阴之脉沉。太阳之表热，尚未化为少阴之表寒。所以虽为少阴，但有发热则仍有邪气出表之机。在这一 过程中，若阳气增益，则从太阳表解。若阳气消减，则恶寒肢厥而脉微细。所以本条证，不能说是少阴里寒 兼太阳表热。少阴不主里病，阴阳是对立统一的东西，不能共居于同一病位。仲景以胃肠为里，以肢体 为表。里寒外热之证有桂枝人参汤证。 “麻黄附子细辛汤方： 麻黄28g、附子1枚炮、细辛28g 上三味，以水2000毫升，先煮麻黄减400毫升、去上沬，内诸药，煮取600毫升，去滓，温服 200毫升，日三服。” 本方麻黄辛温发汗。附子辛甘大热，炮用助阳强心。细辛辛温，主治头疼脑动百节拘挛，风湿痹疼、死 肌，利九窍。少阴病脉沉用附子助阳，以提高体表组织供血量，增强体表代谢机能，在内动力增强的基础上用 麻黄取微似汗以袪邪出表。是为助阳解表法。 2、“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。---以二三日无里证，故微发汗也。” 此条是承上条而说，上条始得之脉沉反发热，此条是得之二三日，但没有说明外证。从麻黄附子细辛与 麻黄附子甘草二方的效能逆推病情，本条亦是脉沉发热，所以亦用助阳解表法。用细辛的当有头疼身疼， 用甘草的当头身不疼。二证皆无汗，虽发热而热亦甚微。文中“以二三日无里证”一句是后人所加注语。无 里证指无吐利证。有无吐利与二三日无关，也不是可汗与否的根据。此十二字不是仲景文字。 “麻黄附子甘草方： 麻黄28g，附子1枚炮，甘草28g 上三味，以水1400毫升，先煮麻黄一、二沸，去上沬，内诸药，煮取600毫升，去渣，温服200 毫升，日三服。” 本方以附子助阳强心，以麻黄发汗，甘草缓中益脉。此方较麻黄附子细辛汤发汗力缓。 8、 “少阴病，二三日不已，至四五日，腹疼，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，--------此为有
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第六编少阴病篇 2122 2122 水气。其人或咳，或小便自利不下利，或呕者，真武汤主之。” 本条承上条而言。上条少阴二三日，此条二三日不已至四五日，脉沉更加腹疼，四肢重沉疼痛，小 便不利，自下利。由于阳虚不能化水，或者说是由于循环功能衰弱而影响肾脏泌尿，导致水气内停，出现小便不利，腹 疼下利，四肢沉重疼痛。咳、呕都是水气的证状。肺组织有水气则咳，胃中停水则呕。若小便自利不下利，只有脉沉 四肢沉重疼痛或呕或咳的亦是阳虚水不化之真武汤证。 “真武汤方： 茯苓42g，芍药42g，白术28g，生姜42g炮，附子1枚炮 上五味，以水1600毫升，煮取600毫升，去滓，温服140毫升，日三服。若咳者加五味子100 毫 升，细辛14g，干姜14g，若小便利者去茯苓，若下利者去芍药加干姜28g。若呕者去附子加生姜足煎 112g。” 真武汤本名玄武汤，宋版避讳改作真武汤。玄武北方水神之名，因以命名治水气之方剂。炮附子助阳强 心药。所谓阳，即功能。因附子有增强循环功能的作用。循环功能增进，机体各组织器官的供血增加，因而 有增强全身组织器官之功能的作用。所以虞搏说：附子“能追复散失之元阳”。所谓元阳，即维持生理 活动的动力,茯苓淡渗利水，芍药通血止疼，白术利水止利，生姜温胃止呕。诸药在附子助阳的基础上 而建利水之功。 本条证小便不利自下利，不属太阴的范畴。太阴下利为阳虚里寒，主以附子干姜。此条证为阳虚水气下 利，主以茯苓白术。太阴下利脉弱腹满时疼。本条下利为小便不利脉沉。文中服法后之加减法为后人所加的 文字，各个或然证俱是水气为病，都在真武汤主疗范围之内。但注者偏要一证一药加减治疗。特别是去茯苓、 去附子最为无理。试问：真武汤若去掉附子、茯苓何以助阳利水？何以成为真武汤？ 4、“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动振振欲擗地者，真武汤主之。”本条为太阳病发汗 过多而伤阳转化少阴。阳气初衰而脉沉，阴气未盛而仍发热，阳虚不能化水而 心下悸小便不利，头眩身瞤皆阳虚有水气的见证。此条证在临床中常可见到，皆因非法发汗造成。时时出 汗，头眩心悸小便不利，两手抖动不能握物，头、口颤抖不能饮食及语言。用真武汤一剂而汗止颤抖大减， 两剂而愈。 5、“少阴病，身体疼，手足寒，骨节疼，脉沉者，附子汤主之。” 本条是少阴病理阶段的典型证状。本证候最能体现少阴提纲中少阴病理界说。太阳病在表，发热恶寒 身体疼骨节疼痛，脉浮。少阴病亦在表，无热恶寒身体疼骨节疼痛，脉沉。沉脉为血管收缩之象，是循环功能衰弱与体 液不足的表现。脉管收缩下沉表明体表供血不足，所以无热恶寒。对远端供血尤少，所以手足寒冷。身体疼骨节疼皆 为功能衰弱，代谢减低所造成。少阴病因为与太阳为同一病位依
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第六编少阴病篇 2123 2123 椐功能盛衰而分化，所以少阴病多从太阳亡阳，转化而来。附子汤助阳温经，为少阴正方。 “附子汤方： “附子2枚炮，茯苓42g，人参28g，白术56g，芍药42g 上五味，以水1600毫升，煮取600毫升，去渣，温服200毫升，日三服。” 按：附子助阳强心，人参补气生脉，茯苓通阳利水，白术健脾利湿，芍药通血脉缓疼痛。附子人参芍药 助阳补阴温经止疼，苓术健脾利水，脾气健运则谷气充于脉中，以助附子人参建回阳之功。 6、“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。” 本条是少阴灸法。脉经此条无“附子汤主之”五字，为是。得病一二日间，口中不苦不燥不呕，故 说口中和。其背恶寒，意为一身手足不寒，只背恶寒。此证脉沉只背之局部恶寒无其他见证，病轻邪浅，可用 灸法而愈。仲景未言当灸何穴。常器之说：当灸膈关、关元穴。膈关二穴在第七椎下旁开各三寸陷中，正坐取之。 治背恶寒，脊强俯仰难，灸五壮。关元在脐下三寸，为足三阴任脉之会穴，温里助气。条文中附子汤五字当刪。前 人于此议论颇多，见解不一。余以为附子汤证仲景已指示明白，若仅背恶寒身体手足不寒不疼，口中和无其他证状，邪浅 证微，自可灸之而愈，岂有轻病用重药加灸的道理。 7、“少阴病，下利，脉微者，白通汤主之。” 少阴病概身寒脉微欲寐，下利脉微是太阴证，本条为少阴与太阴合并过程，阳微阴衰，表里虚寒。身寒肢冷下 利脉微，循环已趋衰竭而利尚不止，急以白通汤回阳止利通阳滋脉。 “白通汤方： 葱白4茎，干姜14g，人尿100毫升，附子1枚生用 上三味，以水600毫升，煮取200毫升，去渣，内人尿和令相得，分温再服。” 按：附子生用性急效速，副作用亦较强。葱白辛温走表通阳。人尿咸平。朱丹溪说人尿“滋阴最速”。民 间用人尿治虚劳，又用于扑损失血止渴补虚甚效。本方以生附回阳，干姜止利，葱白通阳气走体表，人尿滋阴益 脉。 8、“少阴病，下利脉微者与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死， 微续者生。” 此条是承上条而说。上条少阴下利脉微，服过白通汤当利止手足转温，若利仍不止，厥逆无脉，是 下利脉微的发展。干呕烦者是胃中虚热。以白通汤治下利厥逆无脉，加猪胆汁治虚热呕烦。服白通加猪胆汁 汤后脉暴出者，为阴阳离决故死。脉微续是心机能逐渐恢复正常的表现，是向愈之意，山田正珍有这样的比喻： “其脉暴出者，犹油尽将灭之灯，被挑剔，忽明而终灭，故为死证。若其脉微续渐出者，犹为霜雪所抑屈之草，得 春阳之气，徐徐甲圻，故为生也。”凡厥逆无脉之证，服回阳通脉
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第六编少阴病篇 2124 2124 药，皆如此理。山田氏所喻，极合病理。 “白通加猪胆汁汤方： 葱白4茎，干姜14g，附子1枚生用，人尿100毫升，猪胆汁20毫升 上五味，以水1600毫升，煮取200毫升，去渣，内胆汁人尿，和令相得，分温再服，若无胆亦可用。” 按：猪胆汁苦寒，治骨热劳极消渴，止虚热之烦呕。 9、“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。” 此条义理似是而非，与少阴病证治实际并不相吻合。按少阴病的脉象有沉、有微细、有脉微欲绝。以病情而论沉为 轻、微为重。以脉沉而论，有麻黄附子细辛汤证、有麻黄附子甘草汤证，有真武汤证等，俱以助阳为主而并不用四逆汤。 凡是用四逆汤的多是脉微身寒手足厥冷或合并下利的表里虚寒证。从仲景的用药规律看，凡阳虚皆用附子，急证回 阳救脱则生用，缓证助阳补虚则炮用。里寒下利则用干姜。在少阴病篇凡用四逆汤的证候皆表里虚寒，并无一 例是但据脉沉而用四逆的证候。本条但举脉沉而主以四逆，不仅是肤廓难从，而且不合仲景理法。本条不是仲 景文字。 10、“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹疼、或干呕、或咽 疼、或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。” 本条是少阴与太阴合并过程。下利清谷是太阴证，手足厥逆脉微为少阴证。脉微而至欲绝，循坏已趋 衰竭。下利肢厥而身反不恶寒面赤，是里真寒外假热。身热为格阳，面赤为戴阳，皆阴极似阳之假象。或然 证中，腹疼是因里寒，干呕是胃中阳虚无津液，咽疼是阳虚津不继而燥疼，利止脉不出与太阴下利脉绝同机， 俱在通脉四逆汤主疗之中。 “通脉四逆汤方： 甘草28g，附子大者1枚生用，干姜42g，强人56g 上三味，以水600毫升，煮取210毫升，去滓。分温再服，其脉即出者愈。面色赤加葱九茎；腹中疼去葱 加芍药28g，呕者加生姜28g，咽疼者去芍药加桔梗14g，利止脉不出去桔梗加人参28g。病皆与方相应者 乃服之。” 按：通脉四逆汤即四逆汤倍干姜。所以称通脉四逆是对脉微欲绝，脉不出而说。所以增倍用干姜是温里 止利，利止则水谷之精气乃可灌输于脉。干姜与附子相辅相成有阳生阴长之妙机。方后加减法是后人所加。仲 景文中并列之或然证，都是与清谷下利四肢厥逆同一病机，俱在通脉四逆汤主疗范围之内。仲景并无加减之 意。加减法中用药的理法粗俗，决不类仲景的用药之法。雉间焕说：“干呕不止加粳米葱白有大验，不拘 面色。”此为经验之方，可信。 11、“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣反少者，当温其上，灸之。”
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第六编少阴病篇 2125 2125 少阴下利脉微而涩，是表里虚寒，阳微阴竭之证。况且呕而汗出，虚阳将脱。数更衣而反少，是肠内容 物将尽仍频频下利不止。此证以通脉四逆汤急救尤恐不及，决非灸法所可。方有执说灸百会以升其阳。喻 昌、柯琴、金鉴都从方氏之说。郭白云说灸太溪。《脉经》说灸厥阴俞。 第四章少阴病阶段的继发证 1、“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。” 按：下利脓血多热利，如白头翁证、肠痈、痢疾等证，本条下利便脓血又以干姜石脂温涩固下之法主治， 从而可知不是热利，所谓脓血当是肠粘膜之上皮细胞等物，即后世所谓之肠垢，决非炎证之脓血。同时，少阴 病脉微恶寒肢冷若下利，应以四逆汤急事回阳止利。今不用四逆汤回阳而只用桃花汤固涩之药，可知是少阴病 阳回肢温后之滑脱失禁，粪便带有肠垢的局部证状。冠以少阴病是继发于少阴，并非有脉微肢厥身疼等表寒之 证。前人有以痢疾为解的，是错误的。痢疾多阳性病，其粪便及排泄物多有病理物质，必须代谢于体外， 是决不可用温中固涩之法的。 “桃花汤方： 赤石脂223g，一半全用，一半筛末。干姜14g，粳米200毫升。 上三味，以水1400毫升，煮令米熟，去渣，温服140毫升，内赤石脂末2g。若一取愈，余勿服。” 按：赤石 脂主要成份为含水硅酸铝，性温味甘涩，功能止血止利，粳米利胃止泄利。三味相合有 温中止利固脱之功。陆渊雷先生经验：用此方治肠出血，颜面失色，四肢厥冷，脉数疾而弱者。 2、“少阴病，下利便脓血者，可剌。” 此条与上条相同。上条以药治，此条以刺法。可刺二字，当含可刺而愈之意。若不然，可刺之病甚多， 不可刺之病甚少，何必多此一语。下利便脓血可刺而愈，可温涩而愈，证明决非急性热利，也不是下利脉微四 逆的表里寒证。很明显是少阴阳回肢温后之滑利证。文中只言可刺，未言何穴。钱潢说剌少阴之井、荣、 俞、经、合穴。常器之说刺幽门、交信。 3、“少阴病，二三日至四五日，腹疼，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。” 本条与真武汤条同是二三日至四五日腹疼小便不利，下利不止。但本条是肠寒滑利，小便不利是因下 利不止吸收障碍。这与真武汤证肾功能衰弱水气不化之病机不同。真武汤证有脉沉恶寒四肢沉重疼痛之少阴表寒 证，所以为少阴过程，以附子助阳，佐以通阳利水药。此证无恶寒肢疼之少阴表证。虽二三日至四五日，亦是少阴 阳回肢温后肠寒滑利之局部证状。山田氏以为本条是叔和剽窃真武汤条，加以便脓血三字为文。是为误解。 4、“少阴病吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之。” 按：少阴病吐利烦躁四逆者死，仲景有明文指示，见第二章5条。此条少阴吐利烦躁四逆则主以
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第六编少阴病篇 2126 2126 吴茱萸汤。吴茱萸汤治干呕吐涎沬食谷欲呕局部胃寒证，不能治表里虚寒之危证。此证当是少阴阳回后的胃寒 吐利。至于手足逆冷与烦躁欲死是因心下痞塞，气机不利而致。这与少阴阳亡四逆烦躁不同。此证与少阴吐利四逆 烦躁之区别，在脉微细与脉弦紧。烦躁不安手足扰动，要看意识清楚与否，或身蜷恶寒肢厥、或乍有厥 时等等。总之，要在整体辨证观念中认识病证的真假异同和病理的本质。 “吴茱萸方： 吴茱萸200毫升汤洗七次，人参42g，生姜84g，大枣12枚 上四味，以水1400毫升，煮取400毫升，温服140毫升，日三服。” 按：吴茱萸温中祛寒降逆止呕。人参补气，生姜温胃散寒止呕，大枣和中，共为温中补虚降逆止呕之剂。 5、“少阴病，下利咽疼，胸满心烦，猪肤汤主之。” 本条亦是少阴阳回后之继发证。下利不属太阴过程，太阴下利脉弱腹满时疼。因阳气初复，胃有虚热 烦满，咽疼因津液虚乏干燥而疼，不是炎证，所以用猪肤白蜜滋阴补虚除烦润燥。 “猪肤汤方： 猪肤220g 上一味，以水2000毫升，煮取1000毫升，去渣，加白蜜200毫升，白粉20毫升熬香，和令相得，温 分六服。” 山田氏以猪肤为猪肉，按猪肉多脂肪，不宜病人服用。猪肤乃猪皮肤，即猪皮。猪皮煮汁掠去浮油。李 时珍说：“甘寒无毒”。此物最能滋补津液，调大肠。白蜜为白色蜂蜜。蜂蜜之色随花而异，入药白色春蜜为佳品，白 密气味甘平，解毒止疼，除心烦，止肠澼。功能滋阴补虚除烦，止肠澼下利。 6、“少阴病，二三日，咽疼者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤。” 此亦是少阴阳回肢温后的局部证状，不是急性炎证咽喉红肿发热痰浊脓血之证。本条甘草汤证咽疼当 是一种咽部干燥疼痛的感觉。甘草的功用颇多，如解毒消肿止疼，养阴血利百脉等，若病后阴虚干燥无津 之咽疼，服甘草汤自可缓解。如服甘草汤不差，以桔梗汤治。桔梗微温，通气血治咽喉疼痛。 “甘草汤方： 甘草28g 上一味，以水600毫升，煮取300毫升，去渣，分温再服。” “桔 梗汤方： 即甘草方加桔梗14g，分再服”。 7、“少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。” 此条亦少阴阳回后的局部炎证。较猪肤汤、甘草桔梗汤证重一等。文中虽未说咽疼。但咽中伤生
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第六编少阴病篇 2127 2127 疮自无不疼的。 “苦酒汤方： 半夏洗破如枣核大14枚，鸡子1枚去黄内上苦酒著鸡子壳中。 上二味，内半夏著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去渣，少少含咽之。不差，更作三剂。 半夏破成枣核大十四枚，约4克。上苦酒即上等之米醋。鸡子一个去黄，是蛋黄蛋白都去掉，留蛋壳用。 《圣济总录》说去黄留白，不对。若仅去黄如何容得下半夏十四枚及苦酒。况且蛋白合醋煮沸即凝成硬块，如何 能令三沸，如何能少少含咽。古人已知醋酸性不宜金属器皿，用蛋壳以作加温之容器。意甚浅明，可惜前人未 曾说破，按：苦酒消痈肿，杀邪毒，散瘀血。半夏消肿散结，治咽喉肿疼。二味相和治咽中生疮肿疼。 8、“少阴病，咽中疼，半夏散及汤主之。” 本条亦少阴阳回后的局部证状。本条咽疼与桔梗汤条无可区分的特征。半夏、甘草、桔梗治咽疼人多 使用，而方中桂枝一药本经用治喉痹，但后世治咽喉炎性肿疼皆斥辛温之药而不用。 “半夏散及汤方： 半夏洗，桂枝去皮，甘草灸 上三味，等分，各别捣筛已，合治之。白饮和服1克，日三服。若不能散服者，以水200毫升， 煎七沸，内散2克，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒不当散服。” 按：白饮即白开水。半夏有毒不当散服八字是后人所加。因半夏对咽喉有一种麻辣感觉。但本方所用已经 洗制。陶宏景说：“凡用（半夏）以水洗十许过，令滑尽，不尔有毒，戟人咽喉。”李时珍说：“全制半夏惟洗去 皮垢，以汤浸泡七日，逐日换汤，晾干切片姜汁拌焙入药。”半夏散及汤中半夏似不宜用姜制。 9、“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。” 本条肘 后方作：“大病差后心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。” 本条肘后方作：“大病差后心中烦，不得卧”为是。本条证应是少阴病阳回后虚热心烦。若少阴脉微肢厥 心中烦不得卧不事回阳而用芩连苦寒之品必促其死。本条应从肘后方大病差后，体虚液少余热不清。以 黄连阿胶方合病情。 “黄连阿胶汤方： 黄连56g，黄芩28g，芍药28g，鸡子黄2枚，阿胶42g 上五味，以水1200毫升，先煮三物取100毫升，去渣，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄搅令相得， 温服140毫升。日三服。”
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第六编少阴病篇 2128 2128 按：黄连黄芩清热烦。蛋黄补阴解热除烦。阿胶甘平补虚滋阴润燥。芍药益阴补肝血不足，补劳退热除 烦。五味相合为滋阴清热除烦之剂。鸡子黄应包括蛋白，参看苦酒汤方按语。 10、“少阴病，下利，六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。” 本条心烦不得眠不是少阴证，下利而渴不是太阴证。从下利而渴，心烦不眠看，显然是阳性过程。从猪苓汤看， 此证当有小便不利。猪苓汤乃治水热相结小便不利的方剂。同时咳、呕、渴俱与水热相结有关。真武汤治阳虚 水不化，猪苓汤治热结水不化。二者皆为治水气之方剂。阴阳性质不同。真武汤治下利咳呕小便不利而不渴， 因阳虚不能化水。猪苓汤治下利咳呕小便不利而渴，因有热而渴及心烦不得眠。真武与猪苓二证下利、咳、呕小 便不利皆相同，唯以渴与不渴、脉沉与不沉中分寒热阴阳。本条证不是少阴过程。 猪苓汤方及方解见阳明病篇第五章热淋一节。
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第七编太阴病篇 2129 2129 第七编太阴病篇 第一章太阴病概说 伤寒太阴病是胃肠病位的阴性病理过程，与阳明病为同一胃肠病位依据器官功能盛衰与代谢增减而分化 的两性过程。在伤寒病理发展过程中，病理反应在胃肠而功能亢进、代谢增高，表现为阳明病；若病理反应在胃肠而功能 衰退、代谢减低，则表现为太阴病。太阴病与阳明病在证状表现上也是同一胃肠器官功能盛衰增减的相对表现。例如：阳 明病身热恶热，汗出而渴，大便燥结，脉象洪大滑实，表现着胃家实热。而太阴病则无热手足冷，不渴，自下利， 脉象沉细无力，表现着胃肠虚寒。太阴与阳明皆有腹满、腹疼。阳明为不大便燥屎硬结而满疼，病为热实。太阴为自 下利腹满时疼，病为虚寒。太阴与阳明皆有不能食。阳明为燥屎梗阻而不能食。太阴则是胃气虚寒而食不下。太阴与阳明， 无论从病理或证状表现来看，都很清楚的表明着二者是同一胃肠病位依据功能盛衰与代谢增减而分化的两种性质的病理 过程。 病理过程中的证状，是病理的外在反映。如果说病理是证状的抽象认识，那么证状则是病理的具体表现。 在祖国医学中，没有一种病理不是通过对证状的辨析而认识到。仲景伤寒六经病理界说正是用证状的综合反映 来表明的。所以证状亦即病理的证据。如“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自疼”；“太阴 为病，脉弱”等等。在这些证状中都包涵着伤寒病因，功能衰退代谢减低的阴性病理。 作为伤寒六经界说的提纲，证与脉是并重的。脉是直接反映机体循环状况的，而病理状况也总是反映 于循环系统的。一般地说，循环系统的状况直接反映着机体功能盛衰与体液盈亏。而机体功能盛衰与体液 盈亏乃是病性的物质基础。所以脉象与证状的综合反映总是病位病性和病势的证据。 从现代医学中我们知道：消化管的运动与消化液的分泌，以及消化吸收等生理功能活动，是在神经与 体液的统一调节下进行的。所以不仅消化管的病理状况反映于循环系统，而且循环系统的功能变化也影响 到消化管的功能活动。如果消化管的循环血流通畅充足，则消化管的运动增强，消化液的分泌增加，小肠 粘膜细胞的通透性更为良好，于是消化吸收的功能增高。如果消化管血流不足，血压降低时，则消化管的运 动减缓，消化液的分泌减少，因而造成消化不良，养分不能充分水解又造成吸收障碍。同时，肠粘膜受缺氧与 代谢产物过多而影响它的通透性。而且在吸收中占重要地位的肠绒毛的运动也常因血流缓慢而停止。这些因 循环供血不足带来的变化，造成了消化吸收的极大障碍。肠内容物因水分及溶质不被吸收而成为浓度很低 的流质。这种流体物质在小肠内停留的时间要比固体物质缩
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第七编太阴病篇 2130 2130 短约三倍左右。这样，小肠内不能被消化吸收的食物流质，很快被送入大肠。而大肠是依靠蠕动及逆蠕动而 使流动性物质来回移动而完成最后的吸收程序的。但当大肠因血循环减缓而致逆蠕动减弱时，流体物质很快 被排出体外。上述循环系统的功能状况与消化管的功能之间相互影响的机制恰好说明：“太阴为病脉弱， 其人续自便利”的一般病理。脉弱为沉细无力的体象，主气虚血少，表现着循环系统的功能衰弱与体液不足。 所以弱脉与自下利的病理反映为胃肠虚寒。同时在胃肠虚寒的病理过程中，因消化吸收的严重障碍与残留食物在 胃肠中发酵所发生大量的气体则造成腹满而吐、食不下。胃肠或腹肌也因血液循环不足而发生挛疼。太阴 病的病理与证状发生的机制，在现代医学的生理、病理学借鉴中，会使人们有更为切实的认识。它清楚地证 明着太阴病理过程，病势为阳虚里寒。 然而太阴病是以伤寒这个外界生物病原体侵入机体而引起的病理过程，如单纯用胃肠虚寒或胃肠功能 衰弱的病理来解释它是不完全正确的。当伤寒病原体侵入机体时，人体的防御系统会作出抗御反应。在机体功 能强盛体液充足的状况下，抗御系统是动员机体器官以亢奋的功能与增强代谢来抵御，排除致病因素，表现为 阳性病理反应。在机体功能衰弱与体液亏虚的状况下，防御系统不能以提高功能与加强代谢来抵御、排除致病 因素，而精气反为其所夺，所以抗御反应表现为功能衰退和代谢减低的阴性病理反应。 伤寒太阴阶段的病理趋势为阳虚里寒。衰弱的胃气在致病因素的伤害下，不仅不能作出强盛的抗御反 应，而精气复为其所夺。正邪之间的斗争中，矛盾的主要方面在胃家虚寒。所以据阳虚里寒的趋势而用助阳温 里法，以附子增进循环功能而助阳，以干姜温里而止利，相辅相成而建回阳止利之功。阳回利止，正邪矛盾关 系即起了根本的转化。所谓正气盛则邪气衰。 或问：助阳温里如何能使生物病原体引起的太阴病获得痊愈呢？是的，在祖国医学中对生物病原体引起 的病理过程，并不一定要用杀毒制菌的方法来治疗。要说明这一点，我想，须涉及到几个基本观念，即： 生命是什么？生命何以存在？疾病何以发生？治疗何以成功？辨证唯物主义认为：“生命也是存在于物 体和过程本身中不断自行产生并自行解决的矛盾。”（恩格斯语）那么生命之所以能够存在，正是机体的 内动力能够不断自行解决其自身中所产生的矛盾。而疾病的产生乃是外界致病因素通过机体内因而产生的矛 盾过程。 （宋陈无择对病因的三因说——外因、内因、不内不外因是应商榷的。单纯的内因或外因是不能发 病的。陈氏的说法无论在祖国医学或现代医学理论中都是不通的。）从这一观念出发，任何的医疗手段必 定是依赖机体本身内动力才能获得成功的。伤寒六经辨证的因势利导的治疗思想，正是建立在这一观念上的。 它对阳性病的祛邪法和对阴性病的扶正法，都是建立在机体内动力的基点上来解决机体自身中的矛盾的。例 如太阳的汗法是依赖体表组织本身的抗御功能来排汗祛邪的；阳明病的吐法、下法是依赖胃肠本身的抗御能 力来排除病理物质的；少阳病的和法亦是依赖三焦气机自身的动力恢复平衡的。尽管其方式和途径不同，但 都是依赖机体本身的动力而解决其自身
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第七编太阴病篇 2131 2131 的矛盾的。三阴病理过程中，由于机体功能衰弱与体液不足，在致病因素的作用下，机体的内动力处于劣势。 在这一趋势下，必须唤起机体自身的动力，以建立巩固的抗御基础。《素问·通评虚实论》中说：“邪气 盛则实，精气夺则虚”。这正是指出了阳性病中因正气充实而出现强盛的抗御反应，所以表现邪气盛而正气充实。矛 盾的主要方面在邪实。所以在正气充实的基础上用祛邪法。邪气去则正气安。在阴性病理过程中，因精气无 能抵御邪气而反为邪气所夺，正气表现衰弱。矛盾的主导方面在正虚，所以当扶助正气以促使矛盾关系的 转化。正气复则邪气衰。 太阴的病势为阳虚里寒。《灵枢·五味篇》说：“胃为五脏六腑之海也。水谷入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。” 这说明了胃肠是维持机体各组织器官生理功能活动的资源。在病理过程中，古人说：“纳谷者昌，绝谷者亡。有胃气者生，无 胃气者死。”若太阴病吐、利、食不下，不仅是胃肠功能衰弱，而且吐利复夺其精气，当机体的物质储备消耗到一定的程度，必将 导致全身性机能衰弱的危境。所以太阴病亡阳，则合并少阴而吐利烦燥，四肢厥逆。太阴病吐利亡阴则孤阳无所附而出现下 利后脉绝，手足逆冷。二者皆危证。 太阴病的成因有三：一是其人胃气素虚，感伤寒而发太阴病。如：“太阴为病，脉弱，其人续自便利。” 二是由阳性病误下伤害胃气而转化太阴。如“本太阳病，医反下之，因尔腹满时疼”；再如：“阳明病，心下硬满 者，不可攻之。攻之利遂不止者”；又如“太阳少阳并病而反下之……下利不止，水浆不下”。三是由少阴病伤阳而合 并太阴。如：“少阴病脉微细沉，但欲卧……至五六日自利”。 太阴病胃阳增进亦有转化阳明的机转。如：“伤寒脉浮缓，手足自温者，系在太阴……至七八日大便硬 者，为阳明也。” 伤寒太阴篇的文字甚简略，有的条目散入少阴与厥阴篇中。在少阴篇中诸条因是少阴与太阴并病，仍保留于 少阴篇中。散入厥阴篇数条悉收回太阴篇中。三阴病篇的条目混乱不清由来已久。自宋、元以来，医家中即 有太阴下利、少阴下利、厥阴下利诸说。今以六经病理界说为依据，对其重为厘正。 第二章太阴病纲领 1、“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自疼，——若下之，必胸下结硬。” 此条为太阴病提纲，亦即太阴病的病理界说。提纲中证状的综合反映正是伤寒胃肠病的阴性病理过程。 本条作为太阴病的界说以与六经病及其他病种相区别。凡具此证状的即为太阴病。关于太阴病的病理已于太 阴病概说中述及。 脉经与千金翼本条无“若下之必”四字。玉函本条中“结硬”作“痞硬”，均是。因胃肠虚寒之病， 本自有痞硬，并非误下而有。同时，作为太阴病的界说，决不能用误下后的表现来认识。所以“若下之必”四字应 刪去，此四字是后人注语误入正文的。
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第七编太阴病篇 2132 2132 此条提纲，作为太阴病理界说，确能反映出太阴病的病性、病位和病势，透过证状的综合反映，确 实看得出胃肠虚寒的病理趋势。从与阳明病看其病位的同一性与病性的相对性；从与太阳病看其病位表里的 相对性与病性阴阳的相对性；从与少阴病看其病性的同一性与病位的表里相对性；从少阳与厥阴看其病位与病性 的异同，太阴提纲确能概括它的病理特性，是完全可以作为本经病的病理界说的。因它确是以它单独具冇的病理特征来与他 经相区别的。但陆渊雷先生则怀疑太阴病为杂病而不是伤寒，并认为仲景是拘牵内经中六经之名数而削足适履。陆 先生在少阳病提纲下说：“六经病篇之首，各有之为病一条，说者相承，以为本经病之提纲。今复考之，唯 太阳、太阴二条足以概括本经病状，堪当提纲之名。其余四经，颇不然矣，阳明之提纲胃家实，是但举承气腑病 遗却白虎经病也。少阴之提纲脉微细但欲寐，亦不足尽少阴之病状。观本篇及论中用姜附诸证可以见也。厥阴病自 分两种，其一上热下寒，其一寒热胜复，提纲亦举其一遗其一。本条少阳之提纲，则举其近似之细者，遗其正证之 大者，于诸提纲中尤为无理。”先生于六经提纲是以能否概括本经病状为准则来衡量其可不可为本经提纲，而不是从 病理特征来认识六经提纲。所以先生不能认识六经病是以病性与病位相区别的伤寒病理发展过程的六个特殊的阶 段。因而也便不能区分伤寒与杂病。先生甚至说：“太阴当属杂病，不属伤寒也。伤寒阴证，实际唯少阴一种。” 先生认为伤寒阴证唯少阴一种是看到少阴病有发热的证候，然而为何不见太阴病脉浮缓至七八日大便硬有转属阳明的例， 以及少阳与厥阴之间的转化关系呢！当然，太阴病与杂病中胃肠虚寒下利在治法并无不同，但这是中医阴病扶正的治疗原则， 因为治疗疾病的任何手段都是建立在依赖机体内动力的基础之上的，在正虚占主导地位的阴性过程中，必须用扶正法以转化正 邪的矛盾关系而收到治愈的效果。所以，伤寒太阴病虽与杂病胃肠虚寒下利治法相同，但这并不能说明太阴为杂病不是伤寒病 因引起的病理过程。从六经病理界说看，从六经病相互转化的关系看，从治病的基本观念看，太阴病无可置疑的是伤寒病理发展过 程中的一个特殊的病理阶段。 2、“自利不渴者，属太阴。——以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈” 此条亦是太阴病的辨证指标之一。太阴病以自下利为主征，但下利一证寒热皆有。如葛根汤证、 葛根黄芩黄连汤证、黄芩汤证、白头翁汤证、大承气汤证等皆有下利，但因为它们是阳性病理过程，由 于功能亢进代谢增高，加之对水分的丧失较多，造成组织缺水，所以产生渴感。所以仲景有“下利欲饮水者， 以有热故也”的条文。太阴病的下利，由于是功能衰弱代谢减低的阴性过程，所以虽下利而不渴。以渴与不渴作 为区别下利的阴阳性质是有病理根据的辨证指标之一，但不是唯一的。辨下利的阴阳病性，除脉象与渴不渴之外， 尚有暴注下迫之势，水液浑浊之质，发热恶寒之病情，腹满胀大之形态等等皆属于热。阴性下利除不渴之外，尚有脉象 沉微细弱，澄澈清冷与无热肢寒等等皆属于寒。临证须以脉证的综合反映判断病的阴阳性质。本文中“以其脏有寒”以下十四 字是后人所加注语。既指出属太阴，自有太阴的治法，何必又说宜四逆辈这类含混文字。
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第七编太阴病篇 2133 2133 3、 “伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴------- 太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，—— 至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止。------以脾家实腐秽当去故也。 ” 此条也出于阳明篇中，但文为“至七八日大便硬者，为阳明也，”与“虽暴烦下利日十余行，必自止” 语意大致相类。太阴病自利不渴，脉若浮缓不沉细，手足自温不寒冷，是循环功能尚未甚衰弱，体液尚不亏虚。既能温煦 远心的手足，也会对消化管的供血有较好情况。由于这一循环动力的内因，胃肠功能有了自行恢复的物质基础。所 以至七八日可以暴烦下利自止。暴烦不是烦燥，是阳气恢复而出现的发热心烦，与大便硬同是阳复的表现。 文中“太阴当发身黄”下十六字是后人注语。此注语无理，黄疸与太阴病绝无必然的因果关系。请参看阳明病 篇第五章第一节黄疸证。脾家实腐秽当去一句亦是后人注语。此言较有识见。脾家实指胃肠功能或正气充实，抗 御功能奋起而排除其病理物质。邪气去正气复则下利自止。所以说腐秽当去故也。腐秽是指病理中的代谢 物质。 4、“太阴为病，脉弱，其人续自便利。——设当行大黄芍药者，当减之，以其人胃气弱易动故也。”第二条以自利 不渴为太阴病的证状指标，此条以脉弱续自便利为太阴病的脉象指标。凡自便利而 脉弱的即为太阴病。弱脉为沉细无力的体象，病机为气虚血亏。所以脉弱与自便利的综合反映为胃肠虚寒。 弱脉是血压降低血流减少循环功能减弱的情况。这种循环状况下，如有自利证，显然消化管的功能是 受循环功能影响的，反之也影响循环的状况。也便是说弱脉证明自利为阴性病理过程，当然是胃肠的阴性 病理过程，太阴病。文中“设当行”以下二十一字是后人所加注语。因见太阴篇中有“太阳病医反下之，因 而腹满时疼者属太阴也。桂枝加芍药汤主之。大实疼者桂枝加大黄汤主之。”对 太阴脉弱而用桂枝加大黄表示疑虑，然而不敢直指其误，所以削减药量，慎重从事，不要伤害虚弱的胃气。 但误下太阳造成表证未解而腹满时疼，若下利而脉弱是转化太阴。若不下利脉不弱不可认为太阴病。若太阳误 下造成大实疼尤不能认为太阴病。若腹满而疼脉沉细弱的断不可用大黄。所谓实疼，不仅表明有物结实，而且 包涵正气充实之意，不然如何可用攻伐之药。读古医书，首先尊重病理与临床效验，不可泥死于字句之下。 参看太阳篇桂枝加芍药与桂枝加大黄条。 5、“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。” 此条与六经病理不合，不是仲景文字，是别派医家的言论。四肢烦疼是发热四肢疼痛。此为表证。太阴病为里病。 烦疼为阳证，太阴为里寒为阴性病，阴阳表里迥然不同。钱潢解太阴为脾病，脾主四肢。四肢不得禀水谷之气，故 令烦疼。钱氏之解释，虽言之成理，实为附会之辞。如问太阴何以为脾病？又何以不得禀水谷之气?不得禀水谷 之气何以致烦疼？回答也许不难，唯恐越答越离太阴病理越远了。阳微阴涩而长一句亦难解。大抵别派医家的言 论皆不可以六经病理解释。不可解则不必强解，强解无益。对原文解释务求阐发病理，合于病理，合于事实则 有益临床实践。如为解释而解释，无益
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第七编太阴病篇 2134 2134 于实践，乃纸上空谈。 6、“太阴病，欲解时，从亥至丑上？” 此条难以病理解释。六经病皆有欲解时间一条。可能为阴阳家以五行生克的理论推测之言附于六经病中。 前人皆以阴阳旺气为解，但究竟难以临床实践证明。这种理论仍须在实践中检验其真伪。 7 、“伤寒，下利日十余行，脉反实者死。” 伤寒下利指太阴下利。唯太阴病下利脉当沉微细弱。若浮而缓是向阳性转化的脉征，即旧说：“阴病见阳脉 者生。”如上第三条。太阴下利脉反实则是危证。因下利日十余行，而邪气尚盛，利下不止，阴液将竭，必致循环衰竭 而死。 成无已说：“下利者，里虚也，脉当微弱。反实者，病胜脏也，故死。”难经说：“脉不应病，病不应脉，是为 死病。”陆渊雷先生说：“余所经验，但觉血液在血管中劲疾直前，不复有波动起落。盖脉管已失弹力，而心脏之虚性兴奋 未已也。若是者，其死不出一周时。”此条脉证确如先生经验，经文所说实脉决非长大有力之实脉，当是假实脉。如张介 宾说：“实脉有真假，真实者易知，假实者易误，故必问其所因而察其形证。”《素问•平人气象》说：“风热而脉静， 泄而脱血脉实，病在中脉虚，病在外脉坚涩者：皆难治。”又说：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。脉无胃气亦死。 所谓无胃气但得真脏脉不得胃气也。所谓脉不得胃气者，肝不弦、肾不石也。”从《素问》与诸家对脉之胃气的论述中看， 脉的胃气，是具体的东西，不是“只可意会不可言传”的神密的东西。脉的胃气，在平人指脉博不疾不徐，脉来和 缓，血液充盈，脉管弹性良好的体象。在病理过程中。病与脉相协调，如大承气汤证，脉象或实或滑或弦为病脉相应， 为有胃气；若脉虚或涩或弱，是病与脉不相应，为无胃气。若太阴病下利日十余行，脉浮缓为有胃气，是向愈的 机转；若脉沉细为病脉相应，亦称有胃气。凡无胃气的脉亦称真脏脉，应以病脉的具体状况而论。如太阴下利 日十余行见假实脉；阳明大承气汤证脉见虚、涩的皆谓之无胃气，故死。 8、“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。” 此条亦是太阴理法。下利清谷脉弱是太阴病。若太阴病下利清谷，因丧失津液而致骨骼肌挛疼；或 太阴与太阳并病下利而身疼，应先以四逆温里，清便自调后治表证身疼。若误用汗法先攻其表，汗出后必发 生胀满。所以然之病理机制为：下利清谷原是胃肠虚寒，循环系统对消化管的供血本自不足。若更发汗，汗出而阳益虚阴益耗， 循环愈加衰弱。所谓“夺汗者无血”。这进一步使胃肠功能下降，其内容物留滞发酵产生气体而发胀满。这种胀是属于阴性过 程的，有着阴性病的脉证指征。与阳性胀满不同。 9、“下利后脉绝，手足寒冷。晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。” 晬音最， 晬时即周时。十二时辰历尽，即一昼夜时间。
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第七编太阴病篇 2135 2135 下利脉绝手足寒冷是死证。但下利后脉绝手足寒冷则可能出现两种情况。一种是下利停止，虽脉绝手 足寒冷，但周时内功能恢复，循环系统向四肢供血增进而脉还手足自温，同时消化管亦相应得到血液温煦而功能 恢复，所以是痊愈的征候。若周时脉不还的则是阳亡阴脱的死证。由此可知，下利后是利止以后，而利止有功能恢 复的利止，亦有亡阳阴竭的利止。亡阳阴竭与阳气来复的区别在脉还与不还中分。所谓脉绝乃挠骨动脉微弱到不可 触知的程度，或血流中断。所谓死证，是因循环已衰竭，机体内动力已濒于消失，治疗的基础已极其消弱。但 为医者不可消极观望其脉还与不还，急当以姜附人参回其阳以救助之。 10、“下利，手足厥冷，无脉者，炙之不温，若脉不还反微喘者死。” 此条与上条文意相类同。上条为下利止后，此条是下利过程之中；上条是周时脉自还手足自温，此 条是灸之脉不还手足不温。无论下利之中或下利之后，凡厥逆无脉的皆是表里虚寒之危证。急以通脉四逆汤 并灸神阙、气海、关元等穴，以期阳回脉还。若灸之肢不温脉不还而微喘的死，即不喘若肢不温脉不还的亦死。 微喘一证，在脉绝厥而自下利的过程中是肺之末稍循环衰竭时出现的呼吸浅表。所以说死。 11、下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解。病人必微厥，所以然者其 面戴阳故也。 本条自“必郁冒”以下皆后人注语误入正文的。因为下利清谷脉沉迟是阳虚里寒，胃肠病的阴性过程。面 少赤为戴阳、格阳证。戴阳表现颜面微赤，如酒酣状，伴有心悸气短、足冷便清，脉象沉迟微弱。格阳是里真 寒外假热的表现。格阳证脉亦沉迟微弱，身虽热而欲得衣被。戴阳与格阳常在阳虚里寒病理过程中互见。若 下利清谷脉沉迟戴阳格阳互见的阳虚里寒过程必无汗出而解的机转。所以说“必郁冒汗出而解”是一错误的 注语。虚阳上泛，病情已险，若汗出则虚阳外脱而死。郁冒汗出而解是阳邪怫郁在表之证。今为阳虚里寒证， 既无汗解之机，亦绝不准强发汗。若强发汗，汗出则虚阳飞越眩冒而死。仲景有“下利止头眩自冒者死”的条文。 此条自“下利清谷者”以下乃缺文，当补以四逆汤主之一句。“病人必微厥”以下十五字是后人对戴阳的注语，说 戴阳者必微厥，是知此证为阴证。这与“必郁冒汗出解”是截然不同的，显然不是出于一人之手。 第三章太阴病阳虚里寒病势 1、“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。” 本条冠以太阴病，即概括下利腹疼脉弱等证。但脉不弱而浮，然而“太阴病脉浮缓者虽下利日十余行必 自止”，若下利止而脉浮发热的用桂枝汤解表。条文中“脉浮者”三字即概发热。若无表热便无病可治。仲景 文中多用脉浮概表证而言，因表证脉必浮。本条必须注意：非桂枝汤能治太阴病，而
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第七编太阴病篇 2136 2136 是太阴下利止后而脉浮发热的方可桂枝汤。因仲景文中有“下利腹胀满身体疼痛者，先温其里，乃攻其表； 温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”仲景又有：“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。”从病理上看，先治里后治表 是符合人体生态规律的。因发汗祛邪法必须建立在机体内动力强盛的基础上才可成功。若内有下利清谷，气血 内趋，津液下夺，反而以桂枝攻表是必不能成功的。所以必须待内动力恢复，亦即利止而清便自调，方可有祛 邪出表的基础。从仲景六经证治的理法看，本条桂技汤并非是治太阴下利，乃是治太阴利止后的脉浮发热身 疼。但医宗金鉴却说：“即有吐利腹满时疼一二证，其脉不沉而浮，便可以桂枝汤发汗，先解其外；俟外 解已，再调其内可也。”金鉴这一说法是与仲景六经理法相违背的。这种顺文作注，不解仲景文字的互 相阐发的体例，是难免要出现这类错误的。 2、“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜 四逆汤，救表宜桂枝汤。” 此条是误下太阳而转变太阴。下利清谷而身疼不去，成为太阳与太阴并病，脉若不浮不得为太阳太阴 并病。因脉沉或弱身不发热而疼痛为少阴表寒。在临床上，脉浮与发热是并行的；病理上脉浮发热是一致的。 本条若下利清谷身疼而脉沉恶寒无热，是太阴少阴并病，以四逆汤助阳温里。利止而身疼不去脉沉恶寒无热的， 当以附子汤助阳温经以治身疼。若脉浮发热而身疼痛则须以桂枝汤解表，附子汤四逆汤则不中用。若身热脉浮而下 利清谷则不得为太阴下利，而是阳性病理过程，当于葛根汤、葛根芩连汤等证中求治。本条续得下利清谷身疼 必无脉浮发热证，所以用四逆汤救里。得四逆汤助阳温里而利止清便自调，则又脉浮发热身疼。因此证原 为太阳。因误下而转阴；阳回利止后还出太阳。身疼一证，太阳与少阴皆有。太阳身疼在脉浮发热，而少阴 身疼在脉沉无热恶寒。桂枝汤治脉浮发热的身疼。附子汤治脉沉恶寒的身疼。二者绝不可相互取代。 3、“下利腹胀满，身体疼者，先温其里，后攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。” 此条下利腹胀满身体疼若脉沉细微弱恶寒的下利胀满为太阴病，身疼恶寒为少阴证，是太阴少阴并病。 二阴并病为表里虚寒，应先温里。利止而后身疼脉浮的乃以桂枝汤解表，如第一条：“太阴病，脉浮者，可发汗， 宜桂枝汤”之理法。如果利止后身疼脉沉恶寒的决不可用桂枝汤攻表，应在少阴法中求治法。 以上三条应合看，脉证理法相互发明，自可看到用桂枝汤治太阳身疼而非治少阴身疼的义理。若太阴下 利合并少阴身疼之证候，服四逆汤后利止则身疼可解。若利止而身疼不止的，凡脉浮的为太阳表证。所以 仲景在首条中指出“脉浮者可发汗宜桂枝汤”；在第二条中出误下太阳，在三条中指出可不必因误下，凡为 太阴下利而兼表证身疼的，皆用此法。此三条应作一条看。四逆汤方见少阴病篇中。 4、“恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。” 恶寒脉微下利是太阴与少阴合并过程。因脉微下利是里寒，脉微身寒是表寒，表里虚寒为太阴少