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第四编少阳病篇 2097 2097 胡汤”句读。 汗出恶寒为太阳表证。心下满不欲食脉细为少阳证，大便硬为里证。本条证候为少阳有表复有里之证。 所以仲景说“可与”小柴胡汤”而不说“以小柴胡汤主之”。“此阳微结……故知非少阴也”一段文字是后人注语， 是议沦、解释本条证候的文字。从“阴不得有汗”一句看出不是仲景文字。少阴篇中麻黄附子细辛汤证乃 是少阴病的汗法，又“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴。”又“少阴病，下利脉微，呕而汗 出”。又“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者”。又“少阴病，脉微沉细，但欲卧，汗出不烦”。 如此等等都是少阴有汗的例。何以说“阴不得有汗” 呢！参看少阳病概说一章。 7、“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相 连，其疼必下，邪高疼下，故使呕也，小柴胡汤主之。” 此条是后人解往来寒热与呕不欲食的病理的文字，然而其理皆难理解。 8、“少阴病，四逆。其人或咳，或悸、小便不利，或腹中疼，或泻利下重者，四逆散主之。” 此条文首少阴 病三字应是少阳病，阴字必是阳字之误。或是因文中有四逆一证而误认少阴病，改 阳字为阴字而入少阴篇。这也如瓜蒂散证因有手足寒而入少阴篇一样。其发生这种错误的原因主要是只注意 证状的外部联系而不注意或不懂病理的缘故。而事物的内在联系才是反映本质的东西。以四逆一证来说，四逆 只是现象。有脉微细四逆它反映了功能衰弱、代谢减低的阴性病本质；有伤寒脉滑而厥逆，它反映了阳性病的本 质。本条如果是少阴病脉沉微细四逆，必须以附子干姜回阳，决非四逆散所能治。假如本条四逆证为热厥，而热 厥又不能为少阴病。历代注家对本条议论较多，如柯琴认为本条四逆以下有缺文。因而补入“泄利下重”一句。然 而四逆加泄利下重亦不能表明为少阴病。医宗金鉴说：“少阴厥逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不能宣达而 令四肢逆冷者”。阳为阴郁而四肢逆冷者毕竟还是阴盛阳虚，决不可舍附子干姜而用柴胡枳实芍药寒凉之品。程应 旄说；“初得之四逆，固非热证，亦非深寒”。汪琥说：“四逆散，乃阳邪传变而入阴经，是解传经之邪，非治阴寒也。” 程、汪二氏之说，既不敢定四逆散证为少阴病，又不敢承认四逆散为少阳，只吞吐其辞，曲为辩解。这反映了他们对六 经病理缺乏一个明确的概念，因而没有一个区分的标准。但他们都一致认为此证与少阴四逆有所不同，所 以作出各种臆说。 少阳病为三焦气机失调。三焦气机与植物性神经在功能上有相当范围的一致性。在少阳病理过程中，由 于横纹肌小血管收缩而脉象弦细，如果在脉细的状况下出现腹疼或泄利，气血为适应抗病而内趋腹腔，一时远 心端供血减少，因而出现四逆。这是很自然的，也是临床中常见的。少阳病四逆与少阴病四逆是有本质上的 区别的。作者在临床中尝见少阳病四逆腹疼。脉弦细。疼发时手足逆冷，疼剧时冷汗肢厥，疼定时手足 复温。用四逆散制汤服，药量如小柴胡汤，效如影响。
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第四编少阳病篇 2098 2098 “四逆散方： 柴胡、甘草、芍药、枳实破水渍炙干 上四味各十分，捣筛，白饮和服1克，日三服。咳者加五味子、干姜各5分，并主下利；悸者加 桂技5分；小便不利者加茯苓5分；腹中疼者加附子1枚炮令拆；泄利下重者先以水1000毫升，煮 薤白600毫升，去滓，以散3克内汤中，煮取300毫升，分温再服。” 此方是少阳病的另一重要方剂。后世许多舒肝理气的方剂多从此方派生而来。如局方逍遥散即其一。 不过四逆散方服量太小，不能取效。按大柴胡汤、小柴胡杨、柴胡桂枝干姜等每服柴胡量约34 克，而四逆散每服柴胡量为四分之一克，相差约130倍，与柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤等柴胡服量相 差约75倍。因此可以断定四逆散用量是错误的。以个人经验说：“少阳病脉弦细腹疼四逆证、四逆散 作汤服，柴胡用量每服20克，其他药相应增加用量，每有良好效果。 方后加减法大体与小柴胡汤方后加减法相同。可能是后人补入。其理由有二：一是用量不合理；二 是散剂加减不便。一般地说，汤剂皆临时配伍，加减药物自如。丸散膏丹的药物组成是比较固定的，随证加减甚为不便。 虽亦有用药引的例，但汉代不知有否，况四逆散已指明用白饮和服，显然方后加减药物并非药引之类。同时加用药物的 用量皆用份数,足以证明不是药引了。唯用附子为一枚，薤白用三升，这与四逆散之3g不相和，用量大小悬殊之大 也是个明显的错误。根据以上理由，四逆散方后加法不是出自一人之手，俱非仲景文字，四逆散的用量 亦为后人篡改。四逆散是个极效的方剂，不过应适当增加其服用量。 方法系统论讲座第八讲： 四逆散证胃疼的例： 胃疼，疼了多少年了。 柴胡30g白芍36g枳壳30g甘草15g 水煮分服。 如果疼得严重，四肢厥逆，体温降低，加炮附子10克。 这个方子治什么疼？它治胃和肠的蠕动，几乎在一个停止的状态。吃了这个方子以后，把紧张状态缓 解了，胃肠蠕动起来，就好了。这个病有一个特征，疼以前，胸胁胀闷，心烦，往往是因为生点气，着点急， 引发的这个病。 9、“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知 医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。” 本条是少阳与阳明合并过程。胸胁满而呕是少阳证。日晡潮热是阳明证。这种合并病应先少阳次
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第四编少阳病篇 2099 2099 阳明，先以小柴胡汤和解少阳，再治阳明里热。若误以为可下，而且以丸药下之，丸药性缓，只能利人而不能 通下其燥屎。所以造成这样的结果：服药后当日不能得利，日后得利而燥屎亦不得下，所以说非其正确的治 法。潮热为里实。虽里实因有少阳证所以应先服小柴胡汤以解少阳，待上焦得通津液得下，胃气因和，可 望得屎而解。若潮热不解，后以柴胡加芒硝汤和解少阳兼下其燥屎。 有的注家认为本条是以小柴胡汤解少阳，再以小柴胡加芒硝汤下阳明里实，是分两步治法。其实不然， 小柴胡汤本有通气机和胃气的作用，如“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满者，小柴胡汤主之。” 正与本条潮热微利大体相同。因虽潮热里实，但有微利，若屎不至燥，服小柴胡汤上焦得通、津液得下则胃气因 和可得大便而病解。如服小柴胡汤潮热不解，是屎燥津少，则以芒硝软坚润燥。这不是分步治疗，而是仲 景辨证用药的精细、严谨之处。柴胡加芒硝汤方见合病并病篇第15 条。 10、“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。” 本条是伤寒坏病。造成此种结果的原因应是以火劫迫汗，不是误下。伤寒误下的结果有结胸、痞硬、 清谷不止、协热而利等。烦惊谵语乃火劫造成的坏病。火劫指烧针、火熏、火熨、火灸等法强迫发汗。这种方法 是违反伤寒因势利导的治疗规律的。在伤寒太阳过程中若火劫迫使发汗，一是造成津液的大量丧亡而导致里实而 谵语；二是高热灼伤神经，使之处于过渡兴奋状态，造成烦惊。例如：“伤寒脉浮，医以火迫劫汗亡阳，必惊狂起卧不 安者，桂枝去芍药加龙骨牡蛎蜀漆救逆汤主之。”又如：“火逆、下之，因烧针烦燥者，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。” 从火劫致烦惊，加龙骨牡蛎治之的条文看，本条证当是火劫不是误下。文中虽无火迫字样，或为缺文。 本条谵语小便不利是因津液伤亡胃肠干燥结为硬屎而致。经络伤于火而津液亡于汗，筋肉神经失于 濡养而一身尽重不可转侧。烦惊为火热对神经的强烈刺激而致过渡兴奋。柴胡以解少阳，加龙骨牡蛎以镇 惊安神。 “柴胡加龙骨牡蛎汤方： 柴胡56g，半夏20毫升，人参21g，茯苓21g，铅丹21g，桂枝21g，大黄28g，生姜21g，大枣6枚， 龙骨21g，牡蛎21g 上十一味，以水1600毫升，煮取800毫升，内大黄切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。” 11、“太阳病过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁 郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。 本条太阳病过经十余日是指伤寒初得病在太阳经，十余日以来，曾二三次误下。后四五日柴胡证仍在 的，先与小柴胡汤。后四五日在十余日内的后四五日，而误下是在五六日间。柴胡证仍在是指一
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第四编少阳病篇 2100 2100 系列少阳证中任何一证或数证。与小柴胡汤后呕不止，可见与小柴胡汤之前即有呕而发热。心下急郁郁微烦 即心下急满，发热心烦，不欲饮食之表现或在服小柴胡汤前即有，而服小柴胡汤之后未解，再与大柴胡汤下之， 则愈。呕不止微烦为少阳证。心下痞满急迫为里热。这种少阳与里热合邪时，常与小柴胡汤可解，若小柴胡汤不能 解，与大柴胡汤下之则愈。为什么要先与小柴胡汤，必待不解而后才用大柴胡汤呢？这是因为少阳禁下，仲景在少 阳禁下，仲景慎下少阳，所以必待小柴胡不解而后下。仲景在少阳病中多用此法。如本条及柴胡加芒硝汤条等。 这并非仲景辨证不准，正是其辨证用药的精确之处。 12、“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热，此为水结在胸胁也，但头 汗出者，大陷胸汤主之”。 此条伤寒十余日热结在里是指心下急腹满不大便发热汗出不解等证。若复往来寒热是少阳并热结在里。 热结在里可下，但少阳禁下，须先以大柴胡汤和解少阳兼下里热。若但结胸身无大热，但头汗出的以大陷胸 汤主之。 结胸与热结在里最须区别。二证皆有心腹满不大便发热汗出不解。而大结胸证身无大热但头汗出。以身无大 热但头汗出以区别于热结在里，也区别于少阳兼有热结在里证。因结胸证为饮热结在胸胁，与里热不 同。参看太阳病篇太阳病的继发性杂病一章结胸一节。 13、“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。” 本条呕而发热为少阳证，发热汗出不解心下痞硬而下利为里热证。以大柴胡汤和解少阳兼下里热。此条证候应 与生姜泻心汤证，桂枝人参汤证相鉴别，生姜泻心汤证继发于太阳表解之后虽有心下 痞硬、下利，但干呕食臭与本条发热而呕不同。桂枝人参汤证亦是心下痞硬、下利，但它发生于太阳误下之后， 外有发热恶寒之表证与本条不同。本条发热而呕无疑是少阳证，而下利痞硬与不大便烦满虽表现不同，但同 是胃肠的阳性病理过程，病机为胃肠热结，所以同以大柴胡汤主之。 金鉴对本条证下利而用大黄枳实的治法不能理解，故改“下利”为“不利”。按仲景文例，凡说“不 利”皆指小便，而且必说，小便不利，从无单用“不利”二字指小便或大便的例。金鉴这种改法是不合仲景文 例的。山田正珍也不解下利用大黄之理，于下利上添不字，改为“不下利”。然而“不下利”三字是不能 理解为不大便的。充其量也不过是清便自可之义，也不足作为用大黄的依据，同时仲景也没有这样的文法。 川田氏这一改法也是不正确的。总之，不大便，大便硬而用大黄易为人所理解。今下利而用大黄，便因不解 其病理而生出种种臆说。除金鉴与山田氏之外，众多医家对大柴胡汤中有无大黄一案，至今尚是众说纷纭， 莫衷一是。 “大柴胡汤方： 柴胡112g，黄芩42g，芍药42g，半夏99毫升，生姜70g，枳实4枚，大枣12枚擘
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第四编少阳病篇 2101 2101 上七味，以水2400毫升，煮取1200毫升，去滓再煎，取600毫升，温服200毫升。日三服。一 方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。大黄2两约28克。” 按：大柴胡汤方后“一方加大黄二两”等十七字，当是后人的注语误入正文的。在《金匮·腹满宿食病 篇》有大柴胡汤方，方中有大黄二两。那么大柴胡汤究竟有没有大黄呢？历代注家看法颇为不同。现综合各家 见解，略加探讨如下： 历代注家对大柴胡汤有无大黄的见解可分以下四种： 1、认为大柴胡汤必须有大黄的；如许叔微说；“大柴胡汤一方有大黄，一方无大黄；此方用大黄者，以 大黄有涤荡蕴热之功，为伤寒中要药”。 2、认为大柴胡汤无大黄的：如柯琴说： “大柴胡汤是半表半里气分之下药，并不言太便。其心下急 与心下痞硬是胃口病，而不在胃中。热结在里非结实在胃。且下利则地道已通.................，不可以‘下 之’二字妄加大黄。”徐灵胎说：“要知条文中并无大便硬，更有下利证，则不得妄用大黄以伤胃气也。” 3、认为大柴胡汤有大黄无枳实的：如张锡纯说：“此方无大黄者非原方，即加大黄亦疑非原方。为其病 屡下之余，虽柴胡证仍在，气分必有损伤。况又减人参，复大黄枳实并用，既破其血又破其气…… 至枳实能损人胸中至高之气， 其不宜与柴胡并用明矣。愚想当日原但加大黄，后世畏大黄之猛，遂易以枳实。迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘 去枳实。以后凡我同仁有用此方者，当加大黄去枳实为定方矣。” 4、认为大柴胡汤中大黄为可有可无的化裁活用法。持这一见解的是林柏良先生。林氏在“小柴胡 汤证的研究”一书中说：“‘一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤’的注语，前七字‘一方加大黄二两，是 仲景原方。‘若不加恐不为大柴胡汤’十字是后人对前七字的注语。前七字是仲景很重要的指示。”林氏又说：“大 柴胡证原是小柴胡证的本态向内实发展。随着内实的轻重，自应有可用或不用大黄的分别。仲景用药不苟，所以就 作出那样的指示。再看伤寒论本方煎法中只写‘右七味’并注明‘一方加大黄二两’。再查对金匮原方，果然加 入大黄二两，并在煎法中写明‘右八味’。可见大黄的或有或无，正是仲景指示读者化裁活用的意思。”林氏又 举例说：“柴胡证，兼有心下急，郁郁微烦等，这种证为内实不很甚，加用枳实芍药以舒急，大致也亦足够了。 如内实已坚，则加大黄也是可以的。其他条文也类似，例如：‘伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡 汤。’‘伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。’细看这些证状，往来寒热原属小柴胡汤证，虽说 热结在里，但是加大黄与否，还要由里实的程度来决定。至于心中痞硬既要加枳芍以协姜夏，一般已能解决。如汗出 很多，脉实证急，则加大黄，泻下存阴，极为必要。故仲景对大柴胡汤只作七味，而注明一方加大黄二两，目的在 于说明大黄不是非用不可的，而是一种酌情的加减法。” 上述四种说法各自言之成理，谁是谁非姑且不论，大柴胡汤方有无大黄，必须根据条文中实在的
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第四编少阳病篇 2102 2102 证状与病理而论。并且以仲景本人的文字依据来证实其有无，不可以个人的想象为依据。柯琴、徐灵胎二 氏主张无大黄的理由是因下利而不可用大黄，其观点是明朗的，论据是切实的。这也是历代主张无大黄 的共同的根据。 那么大柴胡汤证中的下利是不是可以作为无大黄的根据呢？不可以。下利一证，有阳性病理过程中的 下利，有阴性病理过程中的下利。如果阴性过程的下利，如太阳病脉弱手足寒下利清谷，以及桂枝人参汤证中 的下利，当然是不可用大黄的。假如是阳性过程中的下利，例如：“自利清水，色纯青，心下必疼，口干舌燥者， 急下之，宜大承气汤”。这不仅是用大黄，而且有要硝黄枳朴并用而急进的。按一个孤立的证，它只是一个证候的特 殊病理反映出来的一个片面现象。如果孤立地看一个证，是难以认识一个证的病理的，病理包括病因病位 病性病势。怎么能根据一个孤立的证来论药呢！伤寒六经辨证是从证候辨识，从辨中认识病性病势，据此而 立法用药，不是对证下药如对号入座一般。理解这个意义，方可与言六经辨证论治。 大柴胡汤中有没有大黄呢？这要先看大柴胡汤证应不应有大黄，再说大柴胡汤有没有大黄。按大柴胡 汤证三条：一“热结在里复往来寒热”，一条“……呕不止，心下急，郁郁微烦者”，当然这是须要大黄的证候， 医家都无异辞。可见仲景说“下之则愈”是真切的。当然，这下之则愈四字，包含证候为可下的病机，方剂有 下的作用。然而大柴胡汤中若无大黄，如何能有下的作用呢？证候的热结在里又如何能在“下之”之中得愈呢？ 看来这两条，证状表现虽不同，但有取热结实的同一病机。大柴胡汤中必须有大黄二两的。另一条：“发热汗 出不解，心下痞硬，呕吐而下利者”，要不要大黄呢？此条中呕而发热为少阳证不必说。但发热汗出心下痞硬而下利， 显然是胃肠的阳性病理过程。发热汗出不解是为里热，痞为热痞，硬为热深病甚而致硬，利为热利，亦是肠对病 理物的抗御反应，虽下利亦不能排除其热结。“阳明病发热汗多者宜大承气汤”。“心下痞按之濡其脉关上浮者大黄 黄连泻心汤主之”。这两条说明了发热汗多的热结在里与发热心下痞结是需用大黄清热破结的。而大柴胡证的发 热汗出不解心下痞硬当然也是非用大黄不可的，里热不因下利而除，痞结不因下利而消，所以大黄必不能 因下利而不用。仲景用大黄，不据大便之利否，而在热结的可下之病理趋势。伤寒杂病论中里热下利而用大 黄的案例不只一端。 大柴胡汤证三条都是少阳气机失调并发热结在里之证，大柴胡汤中大黄在所必用。方中脱漏大黄必是 佚文，《金匮》原方所载大黄二两可证。《伤寒论》中大柴胡汤方后的“一方加大黄二两，若不加恐不为大柴胡汤”十七 字是后人注语，决非仲景文字。《伤寒论》中这类注语不只一条，而语气、文辞很象出于一人之手。如小青龙汤方后有：“且 荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。”又半夏散方后有：“半夏有毒，不当散服。”又通脉四逆汤方后注： “病皆与方相应者，乃服之”。如此等等皆后世读者注于方后之言语，而且此人是很有见识的。大柴胡汤方后之十七字注语， 句读与语意
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第四编少阳病篇 2103 2103 连贯完整，与证候的病理相合，与仲景“下之则愈”之辞意相应，与金匮本方相对照，因此而注曰：“一 方加大黄二两，若不加恐不为大柴胡汤”。这是清清楚楚的东西。不可用想象或臆测或伸缩病情来为之作 解。 再按大柴胡汤方大黄2两，约28克弱，每服大黄用量不过5-6克，为大承气汤大黄每服量的约五分 之一，为大黄黄连泻心汤大黄每服量的二分之一弱。这个大黄的服量是不会产生显著的泄下作用的，只能是清 热消痞调和胃气的作用。至于因下利或因误下即疑虑大黄的医家，只是因为强调了片面的一证而忽视了全面 的证候，注意现象而忽略了本质的缘故。
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第四编少阳病篇 2104 2104 第五编合并病篇 第一章合病并病概说 在伤寒病理发展过程中的六经病理阶段，是以病性与病位相区分的；六经病的传变过程又是以病性的 变化和病位的转移而造成的。在治疗上，汗吐清下和温诸法，六经病各有所宜亦各有所忌。这是六经病的 病性与病位决定的。如太阳表病宜汗忌下，阳明病里病宜吐下忌发汗，少阳气机病宜和解而禁汗吐下等等， 形成六经病的治疗原则。然而在六经传变过程之中，还有同一病性不同病位间的合并过程。由于不同病位 在治法上的宜忌的矛盾性，所以在治法上有着表里气机先后主从的特殊性质。 所谓并病即两经先后俱病，两经证状同时并见的过程。例如：太阳传变阳明，阳明证见而太阳证不解 的为太阳阳明并病。太阳病传变少阳，少阳证见而太阳证不解为太阳少阳并病，少阳传变阳明，阳明证见 而少阳不解为少阳阳明并病。若太阳、阳明、少阳证先后出现而同时并存的为三阳并病。所谓合病即两经 或三经同时发病的病理过程。 合并病的表里气机先后主从的治法是其合并的病位决定的。例如：太阳与阳明并病，表证宜汗解而忌 下，同时里证宜下而忌汗，表证误下会导致结胸、痞硬、下利清谷等严重后果。而里证误汗可致伤津发生谵语。 这显然表证与里证上的治疗矛盾应以表证为主，里证为从，先解表而后议治里。若先用下法治里会造成不良的后果， 再如太阳与少阳并病，表证宜汗法，气机证宜和解而忌发汗，这自然应以和解少阳气机为主，以太阳表证为从。如少 阳与阳明并病，少阳气机宜和解而忌下，阳明里热结实宜下法。若误下少阳或结胸或痞硬或发惊悸，后果严重，自应 以治少阳为主，阳明为从。若太阳、阳明、少阳三经合并，太阳表证宜汗，阳明里证宜下，少阳宜和解而忌 汗下，这显然应以少阳为主。太阳与阳明为从。从仲景治合并病的内容看，它的表里气机也就是太阳阳 明少阳证的主从先后治法，是和六经证治原则相一致的。所以，合并病的证治是六经辨证治疗系统的 一个不可分割的组成部分。 伤寒阴性过程的少阴、太阴、厥阴之间有没有合并过程呢？作者在“伤寒六经概说”章中提到：三 阴病之间因正气消减而两阴合并。例如：“少阴恶寒身蜷而利，手足逆冷者”以及“下利，手足逆冷无脉者” 都是少阴与太阴的合并过程。凡伤寒表里虚寒，四肢逆冷自利的皆为少阴与太阴的合并过程。然而少阴亡阳多死， 三阴合并在临床上是难以见到的。又因三阴病在治疗上有着温阳的共同治法，与三阳病的汗吐下和清各有宜忌不同，所以 仲景把少阴与太阴的合并过程列入少阴篇中，而未出合并之名。 伤寒六经辨证法所体现的病因、病位、病性、病势整体辨证治疗思想，是符合人体生态规律的治
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第五编合并病篇 2105 2105 疗方法。它的因势利导的治疗思想：阴性病扶正，阳性病祛邪的治疗原则；以及六经证治的汗吐下清和温诸法 的宜忌，合并病的表里气机先后主从治法等等，在客观上恰好是调整、恢复人体的生态平衡，而避免了在治疗上 可能造成新的失衡的治疗方法。 伤寒合并病的理法是建立在六经病理与证治的甚础上的。只有理解了六经证治才能了解合并病的证治。 伤寒六经病是表里气机的阴阳两性病理过程，而合并病是同一病性表里气机两病位或三病位的合并过程。在治 疗上，六经病是汗、吐、清、下、和、温诸法各有所宜忌，合并病是根据六经治法的宜、忌而确定表里先后 主从而已。 往昔伤寒注家对合并病亦有不同的说法。如医宗金鉴说：“阳经既有合并病，则阴经亦有之可知矣。 如太阳病脉反沉，少阴病反发热，是少阴太阳合病也；阳明病脉迟，太阴病大实疼，是太阴阳明合并也；少阳病 脉细而厥，厥阴病呕而发热，是厥阴少阳合病也。”柯琴也说：“太阳病脉反沉，便合少阴；少阴病反发热，便合太 阳；阳明病脉迟即合太阴；太阴病脉缓即合阳明；少阳病脉细小是合厥阴；厥阴微浮是合少阳。虽无合病之名，而 有合病之实。”金鉴与柯琴上述对合病的说法是错误的。要知道：伤寒六经合并病理过程，只有同病性的相合并。因 为太阳与少阴是同一表病位的功能盛衰与代谢增减而分化的阴阳两性过程，阳明与太阴是同一里病位的功能盛衰与代 谢增减而分化的阴阳两性过程，少阳与厥阴是同一气机病位的功能盛衰与代谢增减而分化的阴阳两性过程。太阳与少 阴之间，阳明与太阴之间，少阳与厥阴之间，只有功能进退而相互转化的机理，绝无同一个组织器官的功能 既亢进又衰退，代谢既增高又减低这样的病理是不可能的。一个病位的阴阳病理性质，也如一个数值的正负性质 一样：正、负值不能并存于一数，阴阳病性也不能并存于一个器官。所以，太阳与少阴、阳明与太阴、少阳与厥阴， 不存在合并过程。 病理过程中的阴性与阳性是相互对立的，又是统一的。病理过程中阴性向阳性转化，或阳性向阴性发 展，是一个阴阳消长的过程。也就是组织器官功能进退与代谢增减的过程。在阴阳的相互转化过程中，必然存 在着一个过渡阶段，无论或长或短。在阴阳相互转化的过渡阶段乃是偏阴、偏阳的性质；偏于阳的仍是阳性病理过程， 偏于阴的仍是阴性病理过程。太阳病脉反沉是太阳向少阴发展，虽阳病见阴脉，但表阳未衰，寒气未盛，病 性仍偏于阳，所以仍为太阳，脉沉谓之反。少阴病反热是少阴向太阳转化，虽然发热，但阴寒未消，阳气尚微， 病性亦仍偏于阴。所以仍为少阴，发热谓之反。阳明病脉迟不是转阴的病机。阳明脉迟潮热汗出为里实可下证， 若阳明脉迟汗出恶寒是表未解，为阳明太阳并病。太阴病脉缓是向阳明转化，为太阴向愈的表现，所以下利自 止。少阳脉弱是向厥阴发展，厥阴脉浮是向少阳转化。凡阳病向阴发展为病进，阴病向阳转化为病退。总之，同 病位的阴阳相互转化是个阴阳消长的过程，不是阴阳合并的过程。 《伤寒论》中合病并病的条文有冠以合并字样，有不冠以合并字样的，凡是表、里、气机证状相
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第五编合并病篇 2106 2106 合并的证候，皆是合并过程。但亦有名为合病而实非合病的条文，俱收入本篇加以讨论。伤寒合并病条文的 编次，以伤寒论固有的次序是从太阳治的在太阳篇，从少阳治的在少阳篇，这是合理的。今为了叙述方便， 集合并病条文于一篇，或许有助于对它的理解，想也无害六经辨证的系统性。 第二章伤寒阳性过程的合并病 1、“二阳并病：太阳初得病时发其汗，汗先出不撤，因转属阳明，续自汗出，不恶寒。若太阳证不罢者，不 可下，下之为逆。——如此可小发其汗。设面色缘缘止赤者，阳气怫郁在表，当解之，薰之。若发汗不撤， 不得言阳气怫郁不得越。当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得。其人短气。 但坐以汗出不撤故也。更发汗则愈。何以知汗出不撤？以脉涩故知也”。 此条自“下之为逆”以上是仲景原文，“如此可小发其汗”以下是后人注语误入正文。 本条说太阳传变阳明的表现是太阳证结束阳明证出现。因阳明病的证状特征是发热恶热濈濈然汗出， 而太阳病的特征是发热恶寒。若阳明证发热汗出而渴太阳证之恶寒不结束是太阳与阳明并病，太阳与阳明并病， 因太阳病势向表，当汗解，若仅据阳明证而用下法则违反因势利导的治疗原则造成坏病，太阳阳明并病先表后 里，即先解太阳之表后治阳明里病。原文中说“汗先出不撤”是在太阳过程中发汗汗出不撤退，继续自汗出。 不撤，并非不彻底之意。若以为汗出不彻底而更发汗必导致大便硬谵语。 如何知道“如此可小发其汗”以下为后人注语呢？首先是此人主张“小发其汗”，并且要以火薰之 法。众所周知，伤寒从无火薰之治法。并且仲景数举火造成的坏病，何可二阳并病用火逼汗！二阳并病仲景本 有治法，为“阳明病，脉迟、汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”太阳传变阳明的机 理是以内因为根据的，并不是因初得病时发其汗。此注者不解此义，却说：“但坐以汗出不彻故也”。坐指 获罪的因由。注者把形成二阳并病归咎于汗出不彻，并且说以脉涩而知汗出不彻，同时要更发汗。涩脉的病机为血 少气衰，决不可发汗而夺其血，看此类错误甚为浅显，所以一看而知是出于浅人手。 2、“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。” 此条为太阳与阳明并病。身热多汗因里热之势盛，脉迟乃因汗出过多。此为阳明里热证，发热微恶寒 是太阳表证未解。表证未解不可下，下之为逆。以桂枝汤先解太阳之表。表解后阳明证若不除，再议治阳 明。太阳与阳明并病过程先解太阳。桂枝汤方见太阳篇第三章。 3、“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”。 本条是太阳与阳明并病。文首冠以阳明病即概括胃家实的所有证状，为心烦腹满不大便等。脉浮无汗 而喘是太阳证。仲景只说阳明病不举阳明证是省文。只举太阳证而不说太阳病亦是省文。太阳与
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第五编合并病篇 2107 2107 阳明并病治从太阳。因太阳忌下，所以用解太阳之表的汗法。太阳病有汗病势用桂枝汤解肌，无汗病势用麻 黄汤发汗。在太阳与阳明并病中亦是用太阳的汗法。 麻黄汤方见太阳病篇第四章。 4、病人烦热，汗出则解，又如疟状。日晡所发潮热者，属阳明也，脉实者下之。脉浮虚者宜发 汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤”。 本条烦热即发热心烦。汗出则解是自汗出而热解一时。一时之后发热如疟状。如疟则不是疟。疟为先 寒后热发作有时。此证寒热无时间规律，自汗出则解；解而又作。如果但发烦热而每日晡时，则完全是阳 明病，脉若实（实为长大有力之象）者是里有燥屎，用下法。如果发烦热汗出则解，又如疟状，脉浮虚者 为太阳与阳明并病，宜发汗，用桂枝汤。仲景对阳明病可下证必脉证相参而后决定，总是以谨慎的态度用大承 气汤。若病人日晡潮热而脉浮虚，脉浮表明仍有向表解的趋势，是太阳表邪尚未尽解，所以仍以桂枝解肌以治太 阳。虚脉为浮而软的体象，有血虚的征象，所以宜用桂枝汤温通血脉解肌法，先治太阳未尽之邪，不可用下 法。《伤寒论》有“腹满脉虚，复厥者，不可下，此为亡血，下之则死”。 以上四条为太阳与阳明并病之治法：先治太阳，自汗出的用桂枝汤解肌，无汗的用麻黄汤发汗；太 阳表解后，有阳明证以阳明法治疗。 5、“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”。 本条太阳与阳明合病是表里同时发生的阳性抗御过程。既言太阳阳明合病，必有发热恶寒脉浮之表证， 与胃家实之里证。文中所言“必自下利”即是胃肠的阳性病理过程，即是胃家实的病理表现。发热恶寒脉 浮自下利乃太阳阳明合病的证状特征。不可偏执胃家实只是不大便或大便硬，去最狄隘地理解胃家实的涵 义。胃家实应根括胃肠的一切功能亢进、代谢增高的阳性抗御反应，《伤寒论》中有“自利清水”的大承气汤 证可资证明。同时瓜蒂散证、白虎汤证都是胃家实的表现，都不是不大便或大便硬的证状。正因为是太阳与阳明 合病，自然不同于太阳阳明先后并病。尽管合病与并病在治疗上无原则性的区别，但都有同时发病与先后发病之分， 在六经辨证中各具一格。 所谓自下利是胃肠的抗御反应自发下利。下利发热而渴是胃肠的阳性病理过程，若有恶寒脉浮是太阳 阳明合病。太阳发热恶寒无汗之表证当以汗解，下利发热而渴当清里。但清里则表邪无出路，所以在治疗上 仍须以太阳为主。脉浮发热恶寒无汗当以麻黄汤取汗解，加葛根通行津液以止渴，利二便以治阳明里热下 利。唯葛根能止热利兼解表。葛根汤乃太阳阶段的解表发汗剂。太阳与阳明合病下利之用葛根汤，也是以太阳 为主、阳明为从的治疗原则。若发热不恶寒，自利而渴的不是太阳阳明合病，不可用葛根汤发汗，乃葛根芩连汤 证。 6、“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”。
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第五编合并病篇 2108 2108 本条太阳阳明合病亦有脉浮发热恶寒之表兼有渴而呕吐腹满之里证。太阳病有“体疼呕逆”，少阳 病有“呕而发热”为何本条不下利而呕者即是阳明呢？盖太阳之脉浮而紧，少阳之呕脉弦细，阳明之呕腹满而 渴。所以仲景“渴而饮水呕者，柴胡不中与也”。上条是表里合邪下利，此条是表里合邪而呕吐。无论下 利或呕吐都是胃肠的阳性抗御反应。呕吐一证有胃肠结热上迫而为呕吐，属于阳明证，如本条之呕。若胃肠热结身热 多汗伤津而大便硬，或胃肠热结津液下注而为自下利，或为本条胃肠热结上迫而呕吐，俱是胃肠的阳性抗御反 应。本条太阳阳明合病因有脉浮发热恶寒无汗之表所以用麻黄桂枝发汗，葛根利二便生津止渴，加半夏以 降逆止呕。 葛根加半夏汤方即葛根汤方中加半夏99毫升，煮服法同。葛根汤方见太阳病篇。 7、“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”。 本条合病亦是有脉浮发热恶寒无汗而喘之表证，复有腹满之里证。文中说胸满不说腹满是仲景的文法 如此。因条文之首已言阳明病，又说胸满自是腹满累及于胸，说胸满不说腹满以示不可下之意。指出阳明 病更说胸满，而腹满为在所必然。因腹满在临床中一看可知，而胸满为自觉，临床中可问而知之不可察而知之， 所以指出胸满而腹满自明。本条合病也是以解太阳无汗之表为主，以麻黄汤发汗。 以上太阳与阳明合病三条。此三条须合看，共有脉浮发热恶寒无汗之表证，一为腹满自下利，一为腹 满而呕，一为腹满而喘。在治疗上皆以太阳为主，阳明为从，亦如并病之治法。仲景之文必须合看方可见其 全面，若分看则见其偏，所谓互文见义。三条合病须合看，四条并病须合看，太阳无汗病势须合看，六经各篇须 合看，一部《伤寒论》须合看。仲景文字多用互相发明的写作方法。对任何一条去孤立的解释，势必死于句下， 不可能阐发出其真义。往昔注家吃此亏的甚多。 8、“太阳与少阳并病，头项强疼，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不 可发汗。发汗则谵语，脉弦。五日谵语不止，当刺期门。” 此条是太阳少阳并病的禁法。若太阳病用汗法，而少阳则禁汗。所以太阳少阳并病当从少阳治。仲 景特书此条以告诫不可发汗。文中头项强疼为太阳证，眩冒为少阳证。时如结胸即不是结胸。若真为结胸 是不会时有时无的，此正是少阳之胸满。太阳与少阳并病本有柴胡桂枝汤之治法，本条只出刺法而不言主方是避免 重复，重点是告诫不可发汗。所谓发汗，是指用麻黄汤、葛根汤及大青龙等方药。太阳与少阳并病若误发汗必亡津液而转属阳 明而谵语。脉弦表示少阳病的进一步发展。文中说刺法的大椎第一间即百劳穴。刺百劳以泻胸中之热。刺肺俞以泻太阳。刺肝俞 以泄少阳。期门为肝之募穴。刺期门亦泻少阳。 9、“太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎第一间，肺俞、肝俞，慎勿下之。” 上条言太阳少阳并病不可发汗，此条言太阳少阳并病不可下，总因少阳禁汗，禁下而一再叮嘱。 唯恐因有太阳表证而误发汗，又惟恐因有心下痞硬而误用下法。但必须说明，文中言心下痞硬必賅胁
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第五编合并病篇 2109 2109 满。因文首既示以少阳病，又说“时如结胸心下痞硬”与“心下硬”，就必然有胸胁满。若无胸胁满何 以为少阳并病。正因有胸胁满才说“时如结胸”。不可片面理解“心下硬”三字，必须与少阳病合看。要 善解仲景文意，不可死泥字句。 10、太阳与少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。” 此条承上条而说。上条说太阳少阳并病慎不可下，此条说误下则成结胸的严重后果。因下药对胃肠功能 的伤害而造成下利不止，心下硬，而至水浆不能下，邪热内陷而心烦。仲景说：“心下硬满者不可攻之， 攻之利不止者死”。又说：“结胸证悉具，烦躁者亦死”。今误下而成结胸，心下硬而下利不止，至水浆不下而心烦， 当是危证无疑。所以仲景特出此一条吿诚不可下，又示以严重后果，其用心可知。下法自当慎用，但慎用之 意在辨证之准确。 11、“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 本条是太 阳与少阳并病的证与治。发热恶寒、支节烦疼是太阳病，呕而发热为少阳证。“心下支 结”是心下部自觉有物支撑结聚烦懑不舒，轻于心下痞硬，亦略同于胸胁支满。“外证未去”指有少阳 证出现而发热恶寒不去，是为太阳与少阳并病，以柴胡桂枝汤主治。柴胡桂枝汤取柴胡汤与桂枝汤各半， 以和少阳兼解太阳之表的双解法。这是太阳与少阳并病的一个特殊方法。 “柴胡桂枝汤方： 柴胡56g，黄芩21g，人参21g，甘草14g，半夏50毫升，芍药21g，桂枝21g，生姜21g，大枣 6枚 上九味，以水1400毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。” 按：柴胡桂枝汤乃取小柴胡汤与桂枝汤各二分之一相合成方，功在和解少阳兼解太阳之表。 以上四条为太阳少阳并病的理法。禁汗一条：说太阳少阳并病不可发汗，发汗则谵语。禁下两条： 说太阳少阳并病不可下，误下则成结胸。治法一条：说太阳少阳并病以柴胡桂枝汤和解少阳兼解太阳之表。 12、“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。” 本条发热呕不能食为少阳过程。若汗出濈濈然是转属阳明，因身热汗出濈濈然是阳明证。身热汗出濈 濈然而呕不止为少阳与阳明并病。此条是少阳病并发阳明的并病发展过程。 13、“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下、胃气因和， 身濈然汗出而解。” 此条是少阳与阳明并病的证治与病解的机理。它说明了少阳与阳明并病治少阳而病解的病理机制。文中 胁下硬满发热而呕为少阳证，不大便为阳明证，舌上白苔是里热未成结实，虽不大便但屎未硬。所以与 小柴胡汤而不用大柴胡或柴胡加芒硝。少阳病禁下，误下则成结胸，所以少阳与阳明并病治少
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第五编合并病篇 2110 2110 阳为主，但治少阳，上焦气机得通，胃中水谷津液下输，胃气平和，大便得下，熏肤充身泽毛汗出而病解。这 是少阳与阳明并病治少阳而少阳与阳明证悉解的机理。 14、“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。” 本条中潮热即日晡所发热，是阳明证。大便溏证明潮热并非燥屎。小便自可表明里热不很甚，胸胁满 是少阳证。胸胁满不去是说病属阳明阶段而少阳证未去，自然是少阳与阳明并病过程。因潮热，而且屎不 燥不硬，所以但与小柴胡汤和少阳，三焦气机通利，津液输布，胃气平和则热即解。上条是少阳与阳明并病 不大便，本条是少阳阳明并病潮热大便溏，病机相同，治法亦相同。 15、“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者， 知医以丸药下之。此非其治也。潮热者实也。先宜服小柴胡汤，后以柴胡加芒硝汤主之。” 本条胸胁满而呕是少阳证，日晡潮热是阳明证，此为少阳与阳明并病。潮热是大便燥结的证候，当 不大便，今微利，可疑。但知曾用丸药下之，而丸药不能泻其热，亦不能下其燥屎，只能使其微利。因燥屎不得下，所 以胃家实热不能解，潮热不去这不是正确的治法。潮热者，乃有燥结实热。应先以小柴胡汤调和少阳气机，待气机得 通、津液得下则胃气因和。如潮热不解，再以柴胡加芒硝汤主之。因芒硝润燥软坚以通肠中燥结。总因少阳禁下，所 以少阳阳明并病过程必先少阳而后阳明，用和下法，柴胡加芒硝汤主之。 “柴胡加芒硝汤方： 柴胡38g，黄芩14g、人参14g、甘草14g、生姜14g、半夏12g、大枣4枚、芒硝28g。 上八味，以水800毫升，煮取400毫升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解，更作。” 16、“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。” 此条发热而呕是少阳证，发热汗出不解呕吐痞硬下利为里热证，乃少阳与阳明并病，用大柴胡汤和解 少阳兼下里热，参看少阳病篇第三章第13条。 17、“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但 头汗出者，大陷胸汤主之。” 此条热结在里复往来寒热自是少阳与阳明并病。热结在里是指身热汗出腹满不大便。如何知道此条有 身热腹满不大便？从热结在里而知。所以用大柴胡汤。从但头汗出而身无大热。胸腹满而硬疼，为大结胸 证，以大陷胸汤主之。热结在里复往来寒热是少阳阳明并病，以和下法。参看少阳病篇第三章12条。 18、“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁 郁微烦者，为未解也。与大柴胡汤下之愈。” 本条太阳病过经十余日不是已过太阳经十余日，是太阳病经过十余日。初得太阳病十余日以来曾
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第五编合并病篇 2111 2111 二三下之。后四五日柴胡证仍在，则是未因误下而转为坏病，仍以小柴胡汤治疗。这是太阳传变少阳过程。可 见二三下之是在太阳与少阳阶段。若呕不止是少阳证未解。心下急为心下痞满急迫，为里热证。郁郁微烦即 发热心烦。此为少阳与阳明并病，以柴胡调和气机，以大黄枳实清里热消痞急。用大柴胡汤和下法。参看少 阳病篇第三章11条。 大柴胡汤方见少阳病篇第三章13条后。 以上七条是少阳与阳明并病的理法。少阳病传变阳明而少阳证未去的是少阳阳明并病。少阳阳明并病 里热不甚的以小柴胡汤；有硬便燥屎的用柴胡加芒硝汤；有热结在里的用大柴胡汤；总以少阳为主，兼治 阳明，以和下法。 19、“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之则腹满小便难也。” 此条是三阳合并过程。阳明中风概括伤寒阳性过程。口苦咽干为少阳证，腹满微喘为阳明证，发热恶 寒脉浮紧为太阳证，此乃太阳少阳阳明并病。因太阳宜汗解而禁下，阳明宜下而忌汗，少阳禁汗禁下而宜 和解，所以虽有腹满而喘亦不可下。若下之，伤害少阳气机而胃肠功能失调，水谷运化不利则腹满不能去， 津液不下则小便难。此条为三阳并病禁下的法则。 20、“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。” 此条为三阳合并过程。身热恶风颈项强是太阳证，胁下满是少阳证，手足温而渴是阳明证。发热恶寒 颈项强疼宜汗解，胸胁满宜和解，身热而渴当清里热。但少阳禁汗下，虽有太阳之表证不可用麻黄汤发汗， 虽有发热而渴不可用白虎汤清里，况仲景又有表不解不可用白虎汤的禁诫。只宜以小柴胡汤治疗。按此条证 当以小柴胡汤去半夏加葛根56克。 21、“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，——此为阳微结， 必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微结，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半 在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗。今头汗出，故知非少阴也。 ——可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。” 此条应自“伤寒五六日……脉细者”与“可与小柴胡汤……”连读，自“此为阳微结”至“故知非少阴 也”是后人注语误入正文的。参看少阳病篇第一章与第三章6条。文中头汗出微恶寒是太阳病，脉细不欲食是少阳 证，心下满大便硬是阳明证。此是少阳兼表证与里证的三阳合并过程。三阳合并治从少阳。与小柴胡汤。 如不能完全了解，可通便得屎而解。 以上三条为三阳合并过程。三阳合并病禁下一条。合并证治两条，以少阳为主，与小柴胡汤。 22、“三阳合并，脉浮大，上关上，但欲睡眠，目合则汗。” 此条虽冠以三阳合病之名，但并无三阳合病的证状，不能作三阳合病的理法。从上述三阳合并过程看， 三阳合并不必然脉象浮大，或浮紧，或细，并无定型。“但欲睡眠”与“目合则汗”也并不是
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第五编合并病篇 2112 2112 三阳合并的病理特征。尤其不能作为三阳合并的必然证状。本条当是别派医家的言论应刪。目合则汗乃盗汗。 23、“太阳与少阳并病、自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。” 此条亦是但有并病之名而无并病之实的。太阳与少阳并病如柴胡桂枝汤证，必有太阳之表证与少阳气 机调节失常证。如此条阳性下利乃胃肠的阳性过程，与太阳少阳无关。虽呕为少阳证之一，但所谓“若呕 者”，乃或有或无之证，不能认为是少阳，况黄芩汤是治热利腹疼的方剂，既不能解太阳之表，又不能和少阳 之气机，所以本条无论在病理上或脉证上方药上都与太阳、少阳不相关。在《金匮要略·呕哕下利病篇》有“干 呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之”一条，与本条内容相同，可能是杂病篡改误入伤寒。黄芩汤证为临床所 常见之病，初病发热下利腹疼，或有呕吐证。这本为原发性肠胃炎，或因有发热呕吐而加以太阳少阳并病之 名而误入伤寒亦未可知。但下利发热或呕并非由太阳病传变而来，所以应是杂病过程，不属伤寒六经范畴。 “黄芩汤方： 黄芩42g，芍药28g，甘草28g，大枣12枚 上四味，以水2000毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，日再夜一服。” “黄 芩加半夏生姜汤方： 即于黄芩汤中加半夏99毫升、生姜42g、煎服如黄芩汤法。” 按：黄芩苦寒，治诸热黄疸，肠澼泄利。据实验，黄芩对多种细菌有抑制作用，与黄连相似。据实验：白 芍有抑制中枢性疼痛和脊髄性反射弧兴奋的作用。甘草有镇静、抑制末稍性之肌肉痉挛，以及因痉挛而引起 的疼痛。黄芩清热止利，芍药甘草止腹疼下重，乃治热利腹疼的方剂。若下利腹疼而呕吐的加半夏生姜以 止呕降逆。本条原为杂病，方为杂病之方，无关伤寒。 24、“阳明少阳合病，必下利，——其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。 ——脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。” 此条“阳明与少阳合病必下利”接“脉滑而数……”连读。“其脉不负”以下二十字是注语。文首虽 冠有合病之名，按其证与治法皆不合阳明少阳合病的理法。其注语是以五行生克的理论对本条脉证的解释。它以 阳明属土，少阳属木。少阳木不胜，阳明土不负，是不相克，为顺。若少阳之脉胜，则阳明之脉负，有相克贼， 为负。负指正气失，借此以说明滑数之脉为顺。若以此理而推，此证见弦直之脉为少阳胜而克土，则阳明为负。 然而仲景在伤寒六经中并不以五行生克的理论来论证病理。在事实却是与之相反的论述，例如阳明病谵语直视脉弦者 生。（见阳明病篇第五章20 条） 。以五行生克之理而论，阳明属土，见弦脉为相克贼，而仲景以弦脉为阳性 脉，表明机体功能有抗邪能力，所以为可下脉。以此而知注语为别派医家之言论。
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第五编合并病篇 2113 2113 按阳明与少阳合并证治的理法，是以少阳为主，阳明为从；里热结实的可用和下法，如大柴胡汤、柴胡加芒 硝汤等。而本条说：“脉滑数者有宿食也、当下之、宜大承气汤。”病轻药重已不相宜。如有少阳证，大承气汤必 不可用。在少阳与阳明合并过程中，即使身热汗出不解不大便的也不过以大柴胡汤和下法，若里热便溏的只以 小柴胡汤，有燥屎的也不过柴胡加芒硝汤。若阳明与少阳合并下利有宿食之证大承气汤峻攻是断断不可的。 所以本条虽文首冠以合病之名，并非合病之实，或为杂病篡改而入伤寒的。看《金匮•腹满宿食病篇》有“下 利，不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”又“脉滑而数者，实也，此有宿食也，下之愈，宜大承气汤。”此两条 正与本条内容相同。可能是后世医家不解六经理法，以下利宿食为阳明病，又以不欲食为少阳证，因而加上阳明少阳合 病之名而充入伤寒六经之中。然而阳明虽为胃肠病位，但都是以生物病原体为病因而引起的伤寒过程，与以宿 食为病因引起的胃肠杂病不同。少阳病虽有默默不欲饮食之证，但宿食下利亦有恶食之证，二者不欲食虽相同，但有 病因上的截然区别。阳明、少阳与杂病宿食下利发热不欲食何以区分呢？从病因上区分。何以从病因区分呢？ 凡阳明或少阳必经由太阳而来。而杂病宿食则不经发热恶寒脉浮头项强疼之传变。据此以区分伤寒杂病。 伤寒合病之名尽可篡改，但病理却不能伪造。后世注家于此条多顺文穿凿作解，希博者明鉴。
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第五编合并病篇 2114 2114 第六编少阴病篇 第一章少阴病概说 少阴病理阶段是伤寒表病位的阴性病理过程。少阴与太阳是伤寒邪在表部位依据器官功能盛衰与体液 盈亏而分化的两种过程。因此少阴与太阳有着因器官功能进退而相互转化的机理。 然而，对少阴的病位，历代医家多据《素问·皮部论》“阳主外，阴主内”的理论而认定少阴病为里 病。同时又据阴阳离合论解释少阴为枢。数百年来，这个“少阴主里，”少阴为枢”一直被认为少阴病 理部位，尽管与伤寒少阴病理不符，但却从不曾有人提出异议。 《素问·阴阳离合论》，乃是以阴阳对立、统一法则与阴阳消长变化的原理，来对天地、四时寒暑及人体生 理功能的解释。它将人体前后、上下、内外之部位，按阴阳消长变化的原理，分为三阴三阳六经部位。并又以开、阖、 枢来说明它的生理特性和互相关系。但阴阳离合论之六经与伤寒六经名同而实异。二者是不同质的两种东西。在古 代，阴阳是作为对立、统一的哲学概念而使用的。太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴是用来表示在对立统一 过程中阴阳消长变化，及其相互之间的内在联系的东西。这些概念在各个科学领域中被广泛的使用着。所以，六 经在不同领域包含着不同的内容。比如：在经络学说中，六经被用来表示气血运动的通路，及其相互联系的整 体。再如脏腑也用六经来说明它们的阴阳、表里关系的相对性和同一性。脏因“藏精气而不泄”为阴；心、肺、心 包在上为手三阴；肝、脾、肾在下为足三阴。腑因“传化物而不藏为阳；小肠、大肠、三焦与手三阴各为表里，所 以为手三阳；胆，胃、膀胱与足三阴各为表里，所以为足三阳；手足三阴三阳又相互联系为一个整体。又如“六 微旨大论”以六经说明天之六气的对立统一过程中，阳阳消长变化对自然界的影响。再如热病论以六经为热病发 展过程中依次传变的六个阶段。显然，六经是作为一个阴阳消长变化、相互联系的哲学观念来使用的；在不同的科学 领域有不同含义。阴阳离合论的六经、经络的六经，以及脏腑、气运、热病论等之六经，虽然都使用了同一个六经， 但它所表明的内容是各自特殊的。所以我们不能用这一个去解释那一个，或用那一个去解释这一个。只能在事物的 本身的矛盾中去认识它特殊的本质 仲景对变化多端的伤寒病理过程，也是以六经来区分为六个病理阶段的。并且以阴阳消长变化来表明 六个病理阶段之间的联系和变化及其整体性质。例如：伤寒病理过程以“发热”（功能亢进、代谢增高） 为阳性病过程，以“恶寒”（功能衰退、代谢减低）为阴性病过程。阳性病理过程中表病为太阳，里病 为阳明，气机病为少阳；阴病过程中表病为少阴，里病为太阴，气机病为厥阴。太阳与少
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第六编少阴病篇 2115 2115 阴是表病位因器官功能盛衰而分化的两个阶段，阳明与太阴是里病位因器官功能盛衰而分化的两个阶段； 少阳与厥阴是气机病位因功能盛衰而分化的两个阶段。六经病理阶段，以病性、病位相区分又相互联系为一 个整体。阴病与阳病之间依阴阳消长而相互转化，阳病伤阴则邪盛而由表传里，阴病伤阳则正虚而表里合并， 仲景以三阴三阳分伤寒病理过程为六经阶段，是以六经来表明伤寒病的发展变化规律的一种认识方法。它与 阴阳离合论的六经、及脏腑、经络、气运、热病等等之六经是不同质的东西，绝不能相互取代。伤寒六经的 少阴，只是伤寒病位的表病阴性阶段。阴阳离合论的少阴为肾。肾气充足则肝脾能尽其开，阖的功能，所以少阴 有枢有功用。是以太阴为开、厥阴为阖、少阴为枢；开阖枢是脾肝肾三阴经离的作用，开阖枢相辅相成，协调 统一是脾肝肾三阴合的作用。伤寒病的少阴既不是指肾的功用，如何可以用少阴为枢来解释呢？柯琴则以 “少阴病则枢机不利，故欲寐也”来解伤寒少阴病但欲寐之证。这既不能说明少阴病理，也不符阴阳离合论 少阴为枢的机制。《素问·皮部论》说“阳主外，阴主内”是说络属阳主外，经属阴主内。这同样不能例解伤寒 少阴病为里病。伤寒病理过程的表、里病位，必须从伤寒病理中去认识。离开伤寒六经病理去认识伤寒 六经是不可能的。 伤寒少阴病位和病性，也必须从少阴病理过程本身中去了解。仲景对少阴病理界说，如提纲所说：“少阴之 为病，脉微细，但欲寐也。”仲景对伤寒病性的辨证指标说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于 阴也。”所以少阴病三字即概括无热恶寒。无热恶寒即体温不足而身寒。脉微细是血循环量的减少和血压降低而 血管收缩脉体细弱的表现。这种脉象常于末稍循环衰竭或心力衰竭的情况下出现。脉微细的病机是气虚血少，亦即 心脏功能衰弱和体液不足，在脉微细体温不足而身寒的状况中出现但欲寐之证，无疑是脑部缺血而致神志不清。仲 景所说的这个少阴病的病理表现，是在伤寒这个外界生物病原体的作用下，因循环功能衰弱和体液缺乏，对体表组织 供血不足，因而不能维持体表组织的正常生理功能，所以体表不能以发热排汗的抗御形式来祛邪出表，反而表现了神 志不清，体温低落，身体疼痛，脉弱肢厥。身体四肢为表，脉微恶寒为阴性病征，所以伤寒少阴病是伤寒过程中表 病位的阴性病理阶段。 少阴病的病理趋势是阳虚表寒。由于体表功能衰弱不能抗邪出表，也就是不能以高亢的功能活动用增 强代谢来排除病理物质，而精气反为邪所夺。正邪之间的斗争，正气处于劣势。祖国医学以机能衰退为阳 虚，以代谢减低为寒，病理反应在体表，所以少阴病势为阳虚表寒。在治疗上，因其病理趋势而鼓舞循环功 能，增进体表组织的血循环量，以提高体表的抗病能力。从根本上转化正邪的矛盾关系，即是使正气转化 为矛盾的主要方面。此即所谓助阳温经法。 《伤寒论·少阴篇》的内容，以病因病位病性病势的辨证观点来看，有五种内容：一是少阴病理过程， 二是少阴与太阴合并过程，三是少阴病中的继发性杂病，四是别派医家的言论，五是他经文字误入少阴篇。 在本篇中皆予指出并依六经界说订正。
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第六编少阴病篇 2116 2116 第二章少阴病纲领 1、“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。” 本条是少阴病提纲，是少阴病理阶段的脉证特征。也即是少阴病理界说，凡具此脉证的即为少阴阶段。 少阴病三字即概括无热恶寒。仲景说：“无热恶寒者发于阴也。”所以凡说阴病即括无热恶寒；凡说无热恶寒 即指阴病。无热恶寒、脉微细，但欲寐在病理上是一个整体，是少阴病所独有的证状表现。脉微细是循环机能衰弱的脉据。而 身寒欲寐正是功能衰弱和体液缺乏在体表部的反应。所以说少阴提纲是少阴病理界说又是少阴病的辨证纲领。脉微细与身寒 欲寐是相互证明的东西。脉微细是气虚血衰的脉征，身寒欲寐被脉微细所证明为阳虚于表的证候。而身寒欲寐也证明着脉 微细是气虚血亏的病机。证与脉必须作为一个证候的整体看待，如果把证与脉分割开来，孤立的看待，就不 能认识病理过程的本质。比如说，四肢逆冷这个证，在脉微细的证状中是少阴证，若在脉乍紧心下满而烦中则为阳明证， 若在脉弦细腹中疼胸胁满中则为少阳病，如瓜蒂散、四逆散证中皆有四逆。所以任何一脉一证必须在病理过程中脉证的整体 中看待，才会得到本质的认识。 本条山田正珍认为：“但字下脱恶寒二字，当补之”。其实不必。仲景既已指出少阴字样，即概无热恶寒。但 欲寐之但字，是只、仅之意。按《史记·刘敬叔孙通列传》：“匈奴匿其壮士肥牛马，但见老弱及羸畜。”但欲 寐是观其头而知，因而就有头不痛、项不强，无发热及其他证，只神疲欲寐。这活现出一幅脑血循环不足的神 志不清面貌。陆渊雷先生认为本条提纲文字太简略，不足包举少阴之证候。其实亦不然。提纲证应是本经一 般性的典型脉证。而且不仅为本经所特有，同时是本经单独具有的病位、病性和病势。并不须包罗各个具体过 程中一切脉证表现。本条少阴提纲完全具有少阴病的一般性病理证候，即表病位的阴性病理过程。所以不 存在简略与否的问题。 2、“少阴病，下利；若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。”“蜷” 音“拳”，肢体曲缩叫蜷。 此条冠以少阴病即概提纲证。恶寒而蜷卧是体温不足时肢体蜷曲之卧态。大凡体温升高发热的病人， 多扬手掷足，以利于放散身体热量。而体温低落恶寒的病人，皆肢体蜷曲而卧，欲保存身体的热量。少阴病下 利，是少阴合并太阴过程，因少阴为阳虚表寒，下利为里寒，里寒为太阴。若利止而手足温是胃肠机能恢复， 向阳发展的趋势。因手足为远心端，循环机能衰退则手足先寒，而机能恢复手足得血则温暖，胃肠得血则利止。 少阴与太阴合并是表里虚寒的危证，阳回利止手足温是向愈的表现，所以说可治。 3、“少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。”