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154 四圣心源校注与验案 血、脓苔，咽及上腭广泛充血。舌红赤，苔黄腻，脉象滑数。 中医诊断：喉痹、乳蛾。方选干桔射干汤合贝母升麻鳖甲汤主之。甘草9克、 桔梗12克、半夏12克、射干12克、浙贝12克、升麻9克、丹皮12克、玄参15克、鳖 甲15克加金莲花6克、炒牛蒡子6克。7剂，水煎，日服4次，6小时1次，日1剂。 二诊：双侧扁桃体恢复正常，黏膜基本修复，咽部轻度充血，患者要求继服 治疗咽炎。前方加木蝴蝶、蝉蜕各6克，7剂。服法同前。坚持服药30天，慢性咽 炎痊愈。 按：咽喉者，阴阳升降之路也。脾、胃、心、肾、肝、小肠诸经之脉皆挟咽 而循喉咙系舌本，五脏六腑之经，虽不尽循于咽喉，而咽为六腑之通衢，喉为五 脏之总门，脉有歧出，而呼吸升降之气，则别无他经也。 浊阴由咽而下达，清阳自喉而上腾。盖六腑者，传化物而不藏，不藏则下 行，是天气之降也；五脏者，藏精气而不泄，不泄则上行，是地气之升也，地气 不升则喉病，喉病者，气塞而食通；天气不降则咽病，咽病者，气通而食塞。咽 通六腑而胃为之主，喉通五脏而肺为之宗。 阳衰土湿，肺胃不降，浊气堙郁，则病痹塞；相火升炎，一被外感，皮毛束 闭，里热愈阻，内不能降而外不能泄，是以逆行而上冲，热结于咽喉，于是脓成 而病喉痈。 甘桔射干汤，贝母升麻鳖甲汤，生甘草和中解毒，泄郁热而清肺金；桔梗 散结滞而消肿硬，化凝瘀而排脓血，行腐败，疗咽痛如神，二药乃经方之甘桔汤 也：半夏降戊土而转金火，开胸膈胀塞而下逆冲，消咽喉肿痛；射干入手太阴肺 经，利咽喉而开闭塞，泻肺火，化脓血，通喉闭，开胸膈，止咽痛，下冲破结是 其长也；贝母清金泄热，消郁破凝，降浊消痰，润心肺，疗喉痹：升麻利咽喉而 止疼痛，消肿毒而排脓血，辛凉升散，解肌发表，善治风寒侵迫，咽喉肿痛，呕 吐脓血之病；牡丹皮辛凉清芬、疏利达木郁而清风，行瘀血而泄热，排痈疽之脓 血；玄参轻清飘酒，入手太阴肺，足少阴肾经，清肺金，生肾水，涤心胸之烦 热，鼻疮喉痹皆医：鳖甲化瘀凝，调痈疽而排脓血。另加之金莲花清热解毒，治 急慢性扁桃体炎；牛蒡子辛凉，疏风发散，利咽消肿，治咽喉肿痛，痈肿疮毒， 二味助力主方泄热解毒，清利咽喉，消肿排脓之效。风利而马良，方精而效捷， 故疾愈之速也。 喉痈愈后求治慢性咽炎，于原方基础上加木蝴蝶、蝉蜕二药，木蝴蝶亦名干
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四圣心源校注与验案 155 层纸、千张纸、玉蝴蝶、三百两银药。入肺、肝、胃经。清肺利咽，疏肝和胃， 治肺热干咳，声音嘶哑，咽喉肿痛，扁桃体炎等；蝉蜕轻浮发散，宣肺、息风解 痉，消肿毒，治咳嗽、音哑，咽喉诸病。 例15：桂技柏叶汤愈脱发案 曹某，女，22岁。陆续脱发3个月。梳头、洗发、晨起枕巾上皆有脱落。发丝 焦脆，少光泽，生长缓慢，头皮痒，油脂多。夜寐多梦，腰酸疲劳，经期延后， 量少，色淡。舌质淡红，苔薄白，脉象左寸关弦细，右寸关浮弦，尺脉细。方选 桂枝柏叶汤主之。制首乌9克、桂枝12克、牡丹皮9克、熟地15克、柏叶9克、党 参15克、黄芪15克、当归9克、阿胶12克、桑葚12克、黑豆12克、黑巨胜12克。7 剂，水煎，日1剂，分3服。 二诊：头皮油脂及痒感减轻，体力改善，初见效机，守原方加茯神15克，7 剂，服法同前。 三诊：脱发减少，已有新生头发，发丝较有光泽，舌质红润，脉象浮缓有 神。原方加鸡血藤30克，7剂，服法同前。服毕，告知睡眠，月经皆正常，临床治 愈。 按：发者，手足六阳经之所荣也。《灵枢•阴阳二十五人》：“手三阳之 上者，皆行于头。足三阳以上者，亦行于头。”凡此六经，血气盛则美而长，血 气衰则焦而短。夫发者，营血之所滋生，而实卫气之所发育也。血根于上而盛于 下，气根于下而盛于上。发丝上荣而不焦者，手足六阳之经气盛于上故也。血以 濡之，所以滋其根荄，气以煦之，所以荣其枝叶也。本例脱发者，血虚而气弱， 营涩而卫滞，桂枝柏叶汤，大补气血之源，畅达营卫之流，鼓舞手足六阳之经气 充盛于上。所加之药滋培肾精以固其基础，助其生生之气以双培其本枝，则得之 矣。 例16：苓桂丹参汤愈痛经寮 李某，18岁。14岁月经初潮，即患痛经，月经第一天、第二天小腹剧痛， 经量少，色黯，有瘀块，伴恶心呕吐、腹泻、腰痛，平日小腹，四末不温。舌质 淡、体胖，有齿痕，苔白腻，脉象沉弦而涩。恰值月经来潮第二天，方选苓桂丹 参汤加味主之。桂枝15克、茯苓15克、丹参15克、干姜15克、丹皮12克、炙甘草
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156． 四圣心源校注与验案 9克、艾叶12克、炒茴香12克、细辛6克、鸡血藤18克、当归12克、山楂12克。7 剂，水煎，日1剂，分3服。药渣装袋热敷脐下，凉后放入洗脚盆，加热水泡足。 二诊：前次月经5天净，经量较前增多，色深红，血块少，未出现呕泻，守原 方加七叶莲7剂，服用同前。 三诊：手、足、小腹转温，舌、苔、脉均有改善，以二诊方20剂，嘱其坚持 治疗。半年后告知痛经治愈。 按：痛经，中医病名为经行腹痛，肝气郁塞而刑脾也。缘其水土湿寒，乙木 抑遏，血脉凝涩不畅。月满血盈，经水不利，木气壅迫，疏泄莫遂，郁勃冲突， 下克脾土，是以腹痛。 中气失运，胆胃上逆，则见恶心呕吐，肝脾下陷，则见腹痛泄泻。血下以 后，经脉疏通，木气松和，是以痛止。苓桂丹参汤，茯苓为君，泻湿燥士；干 姜、炙甘草为臣，温运黄庭以助推迁；桂枝温散发舒，疏木止痛，丹皮达木郁而 清风为佐，以升达肝脾之陷，具土木双调之功；丹参行经破瘀，磨坚化滞，疏通 血脉为使。 外加之艾叶和煦温舒通畅，逐湿浊除寒凝，温补血海，善调冲任，瘀涩既 开，循环如旧，心腹诸痛遂愈；细辛温燥开通，利肺胃之壅阻，逐水饮而驱湿 寒，降冲逆而止嗽呕，畅经脉，行郁降逆之力尤著；当归辛温，入足厥阴肝经， 养血滋肝，清风润木，起经脉之细微，回肢节之逆冷，缓里急而安腹痛；大枣纯 和凝重，气味甘香，生津润肺，养血滋肝，疗脾胃虚损，调经脉虚芤，具土德之 全，直走中宫而入脾胃。其甘香之外，则四象之味俱备，补中而养诸子，既左右 之咸宜，亦四达之不悖，真天下之佳果，人间之良药；生姜辛温，疏利通达，调 和脏腑，宣达营卫。大枣气质醇浓，得姜桂调之，则津液游溢，流利无阻，补而 不滞，其伟绩殊效，备见于仲圣诸方矣。至于茴香、山楂、鸡血藤、七叶莲皆取 其温通血脉，疏经达郁之效也。全方君明臣良，佐使同力，效果期甚好。 例17：桂枝姜苓牡蛎汤加味愈经漏寮 钱某，42岁。月经淋漓不断25天，血量时多时少，时止时下，色淡，夹有褐 色颗粒状血块。腰痛、下腹坠胀、不温、心悸、乏力、头晕、眠差、食少。目眦 黑，面色少华，舌淡白，苔薄白，脉象沉细缓。方选桂枝姜苓牡蛎汤加味主之。 炙甘草12克、茯苓15克、桂枝12克、白芍12克、炮干姜15克、丹皮9克、制首乌9
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四圣心源校注与验案 157 吧 克、煅牡蛎30克、阿胶15克、炒艾炭9克、鸡冠花9克、断血流12克、生姜7片、大 枣12枚（切开）。7剂，水煎，日1剂，分3服。药渣装袋，热敷脐下，凉后放入脚 盆加热水泡足。 二诊：服至第3剂血止，现诸症均有改善，按原方减鸡冠花、断血流、艾炭改 艾叶，加炒杜仲、续断各12克，14剂，服用同前法。2个月后电话告知，月经周期 28天，行经期5天，量中等，无不适，体力恢复。 按：病经漏者，因于肝木之陷。肝木主升，生意畅遂，木气条达，则经血温 升，不至下泄。生意郁陷，木气不达，经血陷流，则病崩漏。血藏于肝木而不至 疏泄者，有气以举之也。血之在上者，有气以降之，血之在下者，有气以升之， 是以藏而不泄，循环有序，所谓血统于气也。崩漏之原悉由乎士虚，土者，血海 之堤防也。堤防坚固，则澜安而波平，堤防泄溃，故泛滥倾注，重则病崩，轻则 病漏，此崩漏之原始也。 苓桂丹参牡蛎汤，干姜、苓甘温补中阳而泻湿燥士；桂、芍、首乌相伍荣 肝养血，息风润燥，敛肝气之疏泄，以升乙木之郁陷：牡丹皮辛凉疏利，达木清 风，而善化瘀凝；煅牡蛎性涩，入手、足少阴二经，秘精敛神，治崩中漏下，降 摄君相之火而下交癸水。 所加之阿胶性平味香，入足厥阴肝经。养阴荣木，补血滋肝，收经脉之陷 漏，清厥阴之风燥，调乙木之疏泄；艾叶以其辛芳、温煦、通畅之长，炒成炭 剂，暖补血海，温经止血之功愈显，与阿胶相伍乃仲圣治妇产之妙用，养血调经 殊效难详；鸡冠花止九窍出血，吐衄崩漏淋痢诸血皆止；断血流又名止血丹， 苦、涩、微辛、凉，治多种出血病，主治崩漏，子宫肌瘤出血等，与鸡冠花相配 为急则治其标之止血良药；杜仲益肝肾，荣筋壮骨：续断行瘀血而敛新血，能止 能行，主治崩漏癥瘕，具回虚补损，接骨续筋之力。此二味加入利于病人强筋壮 骨，体能恢复。 例18：二术龙眼汤愈不孕症案 齐某，25岁，已婚2半年，婚后3个月时妊娠，50天自然流产，至今未孕。 月经周期紊乱，长则45天一潮，短则20天一潮，量少，色淡，质稀。经前腰，下 腹及乳房不适，乏力，寐差，饮食不馨，目眦黑，唇淡，舌质淡红，苔薄白，脉 象弦细，尺沉细。方用二术龙眼汤主之。炒白术12克、炒茅苍术15克、龙眼肉18
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158 .四圣心源校注与验案 克、黄芪15克、砂仁6克、炮姜15克、半夏12克、北沙参15克、桂枝15克、茯苓15 克、炙甘草12克、生姜3片、大枣7枚（切开）。7剂，水煎，日1剂，分3服。药渣 装纱布袋热敷脐下，凉后放入脚盆加热水泡足。 二诊：食欲及体力有所改善，守上方14剂，服用方法同前。 三诊：面色较红润光泽，眠、食均佳，恰值月经来潮第四天，周期28天， 经量中等，色深红，无不适。原方加紫石英18克（先煎）、艾叶12克。14剂，服 法、用法同前。 半年后电话告知已怀孕50天，后足月产一男婴。 按：胎孕者，土气所长养。两精相技，二气妙凝，清升浊降，阴阳肇基。血 以濡之，化其神魂，气以煦之，化其精魄。土者，所以滋生气血，培育胎妊之本 也。木火以生长之，金水以收成之，土气充周，四维寄旺，涵养以变化之，五气 皆足，十月而生矣。 土衰而四维失养，藏气不厚，则木不能生，生气不厚，则火不能长，木火衰 乃伤堕于妊娠早期。土为四象之中皇，故调经助孕之要，首在培土，升降之间， 黄庭四运，土中之意在焉。 二术龙眼汤，白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。盖木 为青龙，因已土而变色，金为白虎，缘戊土而化形，白术入胃，其性静专，故长 于守，苍术入脾，其性动荡，故长于行，入胃则善达辛金而降浊，入脾同并走乙 木而达郁；龙眼肉甘温，入脾肝而滋肝补脾，养血生精，却不致助湿伐阳，伤中 败土，至佳之品；姜、砂辛香气正，温中调气，戊己兼医，脾胃双调。茯苓冲和 淡荡，协二术、姜、砂同建中州之气；黄芪、桂枝、甘草升肝脾之清阳而化君火 以培生生之气；半夏、沙参清肃肺胃之气，降摄君相二火下温癸水而秘阳根；艾 叶、紫石英暖胞宫而益冲任；姜、枣调和营卫而固肌腾。二土调和承轴运，四象 推迁转轮枢，于是胎孕成，届期正常分娩。 例19：豆蔻苓砂汤合干姜人参半夏丸愈妊娠恶阻案 刘某，23岁。妊娠100天，60天以来恶闻食嗅，食后恶心呕吐，食物吐尽呕酸 苦水，或血样物，滴水难容。手足清冷，头晕心烦，语言无力，步履蹒跚。小溲 短涩而赤，大便少而秘，6~7天一次，呈虚衰状态。近10天住院输液支持，但呕 吐不缓解。面色苍白无华，唇淡，舌淡红，舌苔薄白，口干，脉象左寸关细弱，
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四圣心源校注与验案 159 右寸关浮弱，尺脉沉细。方取豆蔻苓砂汤合干姜人参半夏丸方主之。白蔻6克、 杏仁9克、炙甘草6克、砂仁6克、白芍9克、丹皮9克、茯苓12克、陈皮9克、党参 12克、干姜9克、乌梅9克、黄连6克、吴茱萸3克、生姜7片，3剂，水煎，日1剂， 分多次服，少饮之，缓缓咽之。药渣装袋热敷上腹部，待凉后放入脚盆加热水泡 脚。 二诊：恶心呕吐缓解，能进稀粥，守上方加代赭石18克。3剂，服用方法同 前。 三诊：恶心呕吐已止，饮食正常，二便正常，正气尚弱，以下方再予调理。 白蔻3克、砂仁3克、茯苓6克、党参15克、陈皮6克、炙甘草3克，3剂，水煎，日1 剂，分3服。并嘱其动静相宜，放松心情，怡养调神，以待育麟成珠。 按：脾以已土而主升，升则化阳而善消；胃以戊土而主降，降则化阴而善 受。胎妊初结，中气凝塞，升降之机，乍而堙郁，冲和之气，渐而壅满。其始胃 气初郁，滋味厌常而喜新。及其两月胎成，则胃气阻逆，恶心呕吐，食不能入。 胎气在中，升降不利，乃水偏于下润而火偏于上炎。水下润者，火不交水而坎 阳虚也；火上炎者，水不济火而离阴弱也。是故妊娠之证，下寒而上热，妊娠之 脉，尺微而寸洪。胎气一结，虚实易位，大小反常，凉热颠倒，悉缘于中气之壅 阻也。 患者呕吐日久，食水莫容，中气愈虚，阴阳郁格愈甚，胆胃愈逆，气血乏 源，何以煦濡胞胎，体力难支，无奈欲行人工流产，抱一线希望求治于余。豆蔻 苓砂汤开郁降浊，清胆火而疏肝血；《金匮要略•妇人篇》之干姜人参半夏丸方 功在温中益气，降逆而止呕也。需要着重说明牡丹皮、半夏、代赭石三药，此三 药被列为妊娠禁忌药，牡丹皮坤载先师治经带胎产必用之；半夏仲圣用之；代赭 石锡纯先师用之，非但无失，反收奇效，道理安在？牡丹皮其气清芬，辛凉疏 利，入足厥阴肝经，达木郁而清风燥，疏肝利胆，凉血散瘀而生新，甚与病机 相契。半夏入手太阴肺，足阳明胃经，下冲逆，降浊阴，开胸膈，止呕吐，辛 燥开通，沉重下达，凡重证恶阻，配以补气温中之参、姜，效确而无殒。代赭石 味苦，气平，入足阳明胃经。降戊土而除哕噫，镇辛金而清烦热。重坠之性，驱 浊下冲，降摄肺胃之逆气，泄烦郁，止反胃呕吐，医吐衄，断崩漏，止泻利。锡 纯先师用治群医束手，百药无效之恶阻，用至四两细末，经罗筛出细面一两，余 药煎汤，送服极细面，呕吐止，饮食顺利，及期而产。锡纯先师对赭石之研究与
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160． 四圣心源校注与验案 应用已达极致，用于妊娠早期绝无堕胎之虞，所谓有故而无殒也。值得吾辈玩味 之，践行之。 例20：姜桂苓参汤合金匮白术散愈滑胎案 姜某，25岁，已婚4年，自然流产2胎，第一胎50天，第二胎65天，平日畏 冷，手足及小腹欠温。近5天腰疼，小腹坠痛，阴道少量血性分泌物，无食欲，疲 劳，面、唇少华，舌质淡，齿痕，苔薄白，脉象沉细。速调差姜桂苓参汤合白术 散。炮干姜15克、桂枝15克、茯苓15克、人参30克、炙甘草12克、牡丹皮9克、砂 仁6克、白芍15克、焦白术15克、蜀椒12克、川芎12克、煅牡蛎15克、南瓜蒂15 克，3剂，水煎，日1剂，分3服。药渣装袋热敷脐上，凉后放脚盆，加热水泡足。 二诊：腰及腹痛减轻，血性分泌物无，守上方7剂，服、用方法同前。 三诊：手足及下腹温暖，纳食增，面色较润，脉象已现滑脉。因其已有两次 流产，假若此次保胎不成功，于是形成习惯性流产，故再服7剂，加阿胶15克（烊 化）、艾叶12克，以期育麟成功。1日2服，每剂服2日。 按：胎气发育，始终藉乎士，而土为四象之母，土中阳旺，则胎气发育，十 月满足，不至于堕。木升火化而胎气畅茂，金降水生而胎气坚完。胎元化生，非 有他也，气以煦之，血以濡之而已。生长之气衰，则胎堕于初结，收成之力弱， 则胎殒于将完，其实皆土气之虚也。乙木郁陷而克已土，土气困败，胎妊失养， 是以善堕。 气恶其滞，滞缘于湿，血恐其郁，郁缘于风，妊娠养胎之要，煖士而行滞， 润木而达郁，无余蕴矣。 血统于乙木，气统于辛金，而肺病则湿，肝病则燥，以足厥阴主令于风木， 手太阴化气于湿土，故行气以燥土为先，行血以润木为首。 胎妊欲堕，腰腹必痛。痛者，木陷而克土也。木生于水而长于土，土湿水 寒，乙木乃陷。《难经•三十六难》：命门者，诸精神之所舍，原气之所系，男 子以藏精，女子以系胞。命门阳败，肾水澌寒，侮土灭火，不生肝木，木气郁 陷，而贼脾土，此胎孕堕伤之原也。 本例患者已堕两胎，此次又现先兆，节点皆在2—3月间，无异于中土亏败， 气血生化无源，生长之气不足，故胎堕于初结。姜桂苓参汤合金匮白术散，温凉 燥润，四法兼备，大要在建中而培土。中气健旺，而后凉润于东南，以治木火，
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四圣心源校注与验案 161 则血调矣；用温燥于西北，以治金水，则气调矣，气血均调而胎元化育，十月怀 胎，一朝分娩，何足忧哉！ 至于外加之南瓜蒂、艾叶，味甘，气平，乃治先兆流产之有效专药；阿胶、 艾叶润木达郁，暖土行滞，为养血安胎之圣药。 例21：柴胡桂枝鳖甲汤合柴胡药半夏汤愈乳癖案 刘某，女，46岁。经超声检查双侧乳房小叶囊性增生，病史6个月，加重两个 月，曾用乳癖消，乳块消等药治疗，效果不明显。最大肿块4.5厘米×3.1厘米， 最小1.8厘米×1.3厘米。月经期前3天疼痛加重，情绪不稳定，腰痛，下腹坠胀， 月经周期35～39天，量少，色黯，少量血块，有时经后7天亦剧烈疼痛。平日脘胁 痞，热气上冲，噫气，便秘，小便赤热，腰以下畏冷，暑天亦脚凉，穿棉拖鞋。 舌黯红，少苔，脉左寸关沉弦，右寸关浮弦，尺脉沉细。方用柴胡鳖甲汤合柴胡 芍药半夏汤主之。柴胡15克、桂枝15克、鳖甲18克、甘草12克、半夏15克、茯苓 15克、赤芍15克、白芍15克、玄参15克、丹皮15克、牡蛎18克、土贝母12克、猫 爪草15克，7剂，水煎，日1剂，分3服。药渣装袋热敷脐上，凉后放脚盆，加热水 泡足。 二诊：药后恰值月经来潮，乳痛明显缓解，初见小效，守前方7剂，服用方法 同前。 三诊：月经过后7天未出现乳痛，肿块明显缩小，质软，脘胁宽舒，噫气除， 小便转清，大便较顺。宗前方加鹿角霜18克，7剂，粉面，每服5克，日3次，2个 月后电话告知肿块消失，痊愈。 按：入之手、足十二经脉，其直者，或其支者，其行或入或出，或上或下， 或中或旁无不循经两乳，组成纵横交错，四通八达之网络。而肝足厥阴经脉属肝 络胆，上贯膈，布胁肋。其支者，复以肝贯膈；脾足太阴经脉，其支者，复以胃 上膈，下膈；足少阴经脉，其支者，下胸中，贯膈络肝，循胁里，从缺盆下腋， 循胸过季胁：胃足阳明经脉，其支者入缺盆，下膈，其直者从缺盆下乳内廉。可 知肝、脾、胆、胃四经之脉与两乳之生理、病理关系尤关键，由此可知，乳癖 者脾、胃、肝、胆四家之恙也。乙木升于已土，甲木降于戊，肝脾左旋，胆胃右 降，土气回运而木气条达，故不病。水寒土湿，脾气陷而胃气逆，肝胆经气郁 遏，是以病作。
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162 四圣心源校注与验案 盖乙木上升，是乃枝叶，甲木下降，是为根本。脾陷则乙木枝叶不能上发， 胃逆则甲木之根本不能下培，内而脏气郁格，外而经脉壅遏，瘀热技结，盘根错 节，两乳硬块疼痛，于是乳癖之病成矣。肝以风木主令，胆以相火化气，其间木 郁风动，火郁热发，而推其脾肾，无不有湿寒之理。法当培中气调脾胃以运毂而 转轮，肝脾左升则经气畅达而枝敷叶茂；肺胃右行则相火下潜甲木荣畅而归根。 其间必重用苓，甘泻湿培土，而缓其迫急，其痛自止。白芍、柴、芩以泄肝胆而 清风热，半夏、玄参、牡蛎降肺胃化痰湿摄纳君相之火，丹皮、鳖甲破癥瘕而消 瘀凝。至于鹿角霜、猫爪草、土贝母特具摧坚破癖之力，以直捣窠白。 例22：桂枝姜附阿胶汤愈腰痹痛案 徐某，男，45岁，瓦工。腰痛2年，加重半年。腰椎CT检查示：腰椎4～5、腰 5～6椎间盘突出伴增生。近半年来弯腰、转侧活动受限，时有向左腿及足面部放 射，出现麻痛、放电感，畏冷、皮温低。舌质淡胖，色黯红，苔白腻，脉象左寸 关沉弦，右寸关浮弦，双尺脉沉弦而细。 中医诊断：腰痹痛。辨证：水寒木郁，乙木结塞沉沦于寒水之中，失于升达 而病作。法宜暖水燥士，温升肝木。方用桂枝姜附阿胶汤加味。桂枝15克、干姜 15克、附子15克（先煎1小时）、阿胶15克、茯苓15克、炙甘草10克、白术15克、 续断15克、炒杜仲15克、炙狗脊15克，10剂，水煎，日3服。药渣装纱布袋热敷腰 部，凉后放入脚盆加开水待温度适时泡足。 二诊：腰及左腿痛麻有所缓解，仍守上方加炮甲珠15克，研粉冲服，加制川 乌5克、制草鸟5克（先煎1小时，加生姜7片，大枣12枚同煎），10剂，服用方法 同前。 三诊：腰及左腿疼痛明显好转，守二诊方20剂。坚持服药至60剂，腰及左腿 无明显不适感，恢复正常劳作与生活，临床治愈，一年后亦未复发。 按：《内经》谓“腰者，肾之府，转摇不能肾将惫矣”。癸水既寒，坎阳必 虚，脾土必湿，湿旺木郁，肝气必陷，陷而不已，坠于重渊，故腰痹痛必作也。 肾主藏精，精者，阴也，而阴中之气，是谓阳根。纵欲伤精，阳根败泄，变温泉 而为寒冷之渊，化火井而成冰雪之窟，此木枯土败之原，疼痛所由来也。少阴之 火，升于九天之上者，木之子也；少阳之火，降于九地之下者，木之母也。其生 于水者，实生于水中之火，水中之阳，四象之根也。《难经》所谓：“肾间动
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四圣心源校注与验案 163 气，生气之原也。”至于桂枝姜附阿胶汤，干姜、茯苓温中而泄水；白术、甘草 培土而除湿；附子入下焦而暖肾，通经脉之寒瘀，定腰腿之疼痛；桂枝升达肝脾 之陷，疏木止痛，通关逐痹，活络舒筋，甚祛湿寒；佐以阿胶养营荣木而清乙木 之风燥。所加之制二乌温燥下行，其性疏利迅捷，开通关节，驱逐寒湿，为佐使 附子之先遣猛将；炮甲珠穿经透络，洞骨达筋，摧坚破结，斩关深入，直捣拳曲 拘挛之处，径毁其巢穴，任方中之先锋；续断、社仲、狗脊充肾精而回虚补损， 接骨续筋，健膝强腰为安邦定国之谋臣。全方共泰温肾益精，健脾利湿，疏肝达 郁，壮骨强筋之整体治本功效及多元治标功效有机组合。 例23：金鼎汤合大建中汤愈腹型癫痫条 刘某，男，35岁。3年前无明显诱因，出现腹痛，腹肌痉挛，肠鸣矢气，迫切 排便感，粪便不成形，便后症状缓解。此后每月可出现2～3次，未引起介意。一 年后每月发作4～6次，且症状逐渐加重，遂去医院诊治，初步诊断为过敏性结肠 炎，经过治疗无效。又去医院神经内科就诊，诊断为腹型癫痫，服抗癫痫西药病 情未得到有效控制。 刻诊：半年来发作频繁，一周发作2～4次，发作时腹肌大幅度痉挛抽搐，腹 痛肠鸣矢气，急促排便，粪便喷洒而出。伴有心神慌悸烦乱，持续约半小时方可 恢复。平时失眠多梦，纳呆，疲劳，面色苍黄少华，唇淡黯，舌体胖大，两畔齿 痕，舌苔灰腻，脉象左寸关沉细而弦，右寸关浮弦而滑，双尺沉细且涩。 中医诊断：脾痫，病因病机：水寒土湿，中阳失运，脾陷胃逆，肝胆抑遏。 治则：补火温寒，培土建中。方药：金鼎汤合大建中汤加味主之。桂枝30克、茯 苓48克、白芍18克、半夏15克、炙甘草12克、龙骨30克、牡蛎30克、生姜7片、大 枣15枚、蜀椒（炒去汗）10克、干姜24克、人参12克，7剂，水煎，日3服。药渣 装纱布袋热敷神阙穴，待凉后放入脚盆加入开水，待温时泡足。 二诊：服药7日发作2次，腹肌痉挛，腹痛肠鸣等有所减轻。前方加炮附子15 克（先煎1小时）、公丁香6克，7剂，水煎，服用方法同煎。 三诊：发作1次，症状明显好转，已见效机，守三诊方10剂，服用方法同前。 四诊：10日间仅发作1次，心慌悸，多梦，饮食，疲劳等皆有显著改善。面 色红润，舌质淡红，苔薄白，脉象和缓有力。病情稳定，仍须坚持治疗，以防 复发。
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164. 四圣心源校注与验案 桂枝15克、茯苓15克、白芍15克、炙甘草10克、龙骨30克、牡蛎30克、半夏 15克、人参15克、川椒（炒去汗）15克、干姜15克、炮附子15克、山萸肉15克、 木瓜15克、炙乌梅15克、煨豆蔻15克、公丁香10克、木香10克。3剂。烤箱烘干灭 菌，粉细面，每次服6克。日3次，生姜，大枣汤调服。持续服3个月。嘱其每月复 诊1次，第一月小发作1次，后两个月未有发作，身体已恢复正常状态，至今未复 发。 按：本例病人西医确诊为腹型癫痫，其临床表现与中医脾痫相接近，脾痫病 见于孙思邈《千金要方•卷五》，分为五脏病，其中脾痫之为病，腹大，善利。 灸胃管3壮，侠胃管旁2壮，足阳明、足太阴各2壮。书中临床证候记述较为简略， 未能涵盖腹型癫痫全部症状，因此要参考惊悸，腹痛、奔豚气等病理机制与临床 表现予以辨证论治，确立理法方药。此四种病症候与腹型癫痫发病机理、临床表 现具有诸多相同点。如病人平时易惊悸，多梦，发作时气从少腹起，上冲胸腹， 拘急而痛，中寒，其人下利；心胸中大寒痛，腹中寒，上冲皮起，出见有头足， 上下痛而不可触近，大建中汤主之。上述证候虽出自不同疾病，但是病机上却是 异派同源，理法方药上亦要异病同治。 其平素中气困羸，阳气虚弱，水寒土湿，升降失政，脾气郁陷，胃气逆升， 乙木郁冲，甲木浮岩则生惊怖慌悸；木气沦陷，遏于湿土之下，坠于寒水之中， 不得升达，风动根摇，肝气勃怒，而佛郁冲突，故脘腹胀痛，腹肌挛緳；清阳欲 升，糟粕欲降，盘塞纠结，击撞奔迫，势欲强行，则气转肠鸣，排触矢气，声如 雷引，终不得上达，则急趋肠腑，以泻积郁。泻后中气渐复，升降始运，清浊回 序，土木松和，病势暂缓，再次发作，依然不改。 《四圣心源》金鼎汤原治神惊方，化裁于《金匮要略•虚劳篇》之桂枝加龙 骨壮蛎汤，治虚劳、失精、少腹急等证，以及治奔豚之桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘 草大枣汤，增茯苓，加半夏而成。本例处方将桂枝用量增至一倍，一方即有三方 之功效，用于治疗腹型癫痫效果较佳。君药桂枝因增加用量降逆，平冲，下气之 功尤宏，舒缓筋脉，畅达经络至关键。臣以白芍、甘草解痉止痛；佐以茯苓， 半夏利水燥湿而降浊阴：龙骨、牡蛎敛神魂而收精魄，定惊悸，降摄君相二火， 甲木右降，乙木左升，则经气松畅，软坚消痞而收滑脱；使以姜、枣刚柔相济 和中气而补脾精。大建中汤之人参直走黄庭而补中气，培土而运枢轴；干姜、蜀 椒，加丁香，附子驱寒泻湿，暖中扶土，降逆升陷，善医腹痛肠滑：暖癸水补命
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四圣心源校注与验案 165 火续阳根附子独擅其长也。 四诊时病情稳定，以二诊处方合附子山萸汤，此方乃宋代陈无择《三因司 天方•天干方》治疗敦阜之纪，岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清 厥，意不乐，体重烦冤。甚则肌肉痿，足痿不收，行善瘈，脚下痛，饮发，中 满，食减，四肢不举。病腹满，溏泻，肠鸣，后下甚。以上证机乃寒水，湿土， 风木三气交互病也，与脾痫病机相契合，合之此方疗效愈著，制作散剂长服， 缓服以断其根。 例24：桂枝丹皮桃仁汤愈闭经案 张某，女，21岁，未婚。14岁月经初潮，周期不规律，痛经，经量时多时 少，色黯，瘀块，5～7天方净。闭经9个月，妇科超声检查示：子宫内膜增厚，未 发现器质性改变，服用调节内分泌西药及中药未有效果。现病史：已经9个月月经 未潮，时有乳房不适，小腹坠胀，不温，腰疼，纳少。脘胁不舒，情志不畅，多 梦，疲劳。面色少华，目眦黯，黄褐斑，舌质淡红，舌下络脉青紫，苔薄白腻， 脉象左寸关弦细，右寸关浮弦，双尺脉沉细。 诊断：闭经。辨证：水寒土湿，肝木抑郁，经血凝滞。治法：温肾健脾，疏 肝解郁，调理冲任。方用：桂枝丹皮桃仁汤加味治之。桂枝9克、赤芍9克、丹皮9 克、桃仁9克、炙甘草6克、茯苓9克、丹参9克、干姜9克、砂仁6克（捣）、党参 9克、醋艾叶9克、阿胶9克（烊化）、茴香9克（炒），10剂，水煎，日3服，10 剂。药渣装纱布袋，热敷神阙穴，凉后放脚盆，加热水泡足。 二诊：食欲较前转佳，脘腹不适感减轻，小有效机。守前方加玫瑰花、月季 花各9克。10剂，服用方法同前。 三诊：月经已于6月14日来潮，围经期无明显不适症状，经量第三天较多，色 黑，瘀块较多，已见效机，仍按二诊方10剂，服用方法同前。 四诊：前次月经7天方净，第5、第6天经量渐少，色深红。黑眼眶，黄褐斑变 淡，面色转红润，情绪愉悦，纳食增强，眠佳，体力有所恢复，舌淡红，苔薄， 舌下脉络淡红，脉象和缓。需继续坚持治疗，方用二术龙眼汤化裁。炒白术15 克、炙茅苍术15克、龙眼肉18克、黄芪15克、砂仁6克、炮干姜12克、半夏9克、 沙参15克、桂枝15克、茯苓15克、炙甘草12克、酒炙蛇床子9克、生姜7片、大枣 12枚（擘）。10剂，服用方法同前。此方继续治疗1个月，有时于排卵期仍加入月
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166． 四圣心源校注与验案 季花、玫瑰花各9克。观察3个月，月经周期、经量、经色及围经期无明显不适， 临床治愈。 按：月经乃风木之所化生也。人与天地相参也，与日月相应也。男子应日， 女子应月，月满则海水西盛，鱼脑充，蚌蛤实，经脉溢，月晦则海水东盛，鱼脑 减，蚌蛤虚，经脉衰。月有圆缺，阴有长消，经脉调畅，盈缩按时，月满而来， 月亏而止者，事之常也。金主收敛，金敛而木不能泄，则过期不来，收敛之极， 乃经闭而不行。该患既往患原发性痛经，缘其水土湿寒，乙木抑遏，冲任二脉凝 涩不畅，月满血盈，经水不利，疏泄莫遂，木气壅迫，郁勃冲突，克刑脾脏，是 以腹痛，为闭经埋下了伏笔。妇人之病，因虚积冷，结气，为诸经水断绝，血寒 积结胞门，寒伤经络，凝结瘀闭。治法关键在建中而培土，润木而达郁，中气健 旺，冲任充盈，气血均调而月信即按期而至矣。 桂枝丹皮桃仁汤，源自《金匮•妇人篇》桂枝茯苓丸加丹参、甘草而成，中寒 加干姜，中气虚加人参、脾郁加砂仁。桂枝、芍药疏木而达郁：丹皮、桃仁、丹 参破瘀而行血；茯苓、甘草渗湿燥土，人参健旺中气；干姜、砂仁补益火土，和 中调气，暖脾胃而运其轮毂，升降复职，清浊得位；茴香、艾叶、阿胶相伍调冲 任，养血润燥，滋阴和阳；月季花、玫瑰花清芬芳香，温煦和畅，荣木达郁，养 血调经。坤载先师再三垂训，闭经病切忌滋阴凉血，苦寒开通，伐泻生阳，中气 已亏，再遭攻下，强者幸生，弱者待毙，甚非良法。值得吾辈玩味。 例25：化坚丸加味愈子宫肌瘤案 孙某，女，39岁，已婚，生育1胎，正常产。2013年6月20日，因下腹时有疼 痛，月经量多，痛经3个月，医院妇科超声检查示：1.2厘米×0.8厘米×0.6厘米 子宫肌瘤，宫内回声欠均匀。现病史：月经周期28~35天，经期8～11天，经量较 多，色黯，夹有瘀块，伴腰痿，下腹坠胀痛，不温，乳房胀，情志不畅。舌质黯 红，舌下络脉青紫，苔薄白腻，脉左寸关沉弦，右寸关弦滑，双尺沉细。 中医诊断：胞宫癥痼。辨证：水寒土湿，冲任失调，胞宫阳衰，木气盘郁， 气滞血结。治法：燠水燥土，温通冲任，升肝达郁，调气散结。方用化坚丸加味 治之。炙甘草60克、牡丹皮90克、陈皮90克、桃仁90克、炒杏仁90克、桂枝90 克、茯苓90克、炙鳖甲90克、牡蛎90克、赤芍90克、炮甲珠60克、三七90克、黄 芪150克、山药150克、三棱60克、莪术60克、艾叶醋炒60克、茴香60克、炙木鳖
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四圣心源校注与验案 167 子仁60克，共19味，2剂，烘干灭菌，粉细面，每次口服9克，日3次，熟蜂蜜调 和，黄酒为引。30天为1疗程，每疗程结束，行妇科超声检查，需坚持治疗3疗 程。 第一疗程结束查子宫超声示肌瘤0.8厘米×0.6厘米×0.4厘米；第二疗程结束 查子宫超声示：肌瘤0.4厘米×0.3厘米×0.2厘米；第三疗程查子宫超声示：肌瘤 消失，未见占位性超声回声。月经周期28～30天，经期4～6天，经量中等，色黯 红，质稠，围经期不适症状消失，临床治愈。 按：子宫肌瘤主要由于子宫平滑肌增生而形成的良性肿瘤，故又称子宫平滑 肌瘤。本例属于肌壁间肌瘤，故伴有月经量增多、经期延长、痛经等主要症状。 其原因为子宫内膜血液循环机械性阻碍发生充血或出血；肌瘤增生使子宫内膜面 积增加；子宫肌壁间肌瘤妨碍子宫收缩所致。 子宫肌瘤属于中医癥积病范畴《金匮要略•五脏风寒积聚篇》：“积者，藏病 也，终不移。”又曰：“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也，微下关，积在少 腹。”“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”寒气入于胞宫，血脉凝涩不得运 行：或内伤于忧思郁怒，则气逆，气逆则六腧不通，温气不行，凝血蕴裹，津液 涩渗，着而不去，而积成矣。妇人之病，因虚积冷结气，经水凝滞，积结胞门， 坚结在中，小腹恶寒，痛在关元，或引腰春，下引气街，久则羸瘦，脉象多寒。 悉缘于脾肾寒湿，风木郁陷，气滞血结，脉络瘀阻所致也。 加味化坚丸9味药组成为大方，桂枝、茯苓为君药，利水燥土，舒肝达郁， 土木松和，而后黄芪，山药、炙甘草建立中州气化为臣药，丹皮、桃仁、赤芍、 三七散荣血之凝聚促其左升，陈皮、杏仁、牡蛎宣卫气之滞逆使其右降，茴香、 艾叶走坎府，补命门，助相火，益冲任，暖胞络共为佐药，鳖甲、甲珠、木鳖 子、三棱、莪术披坚执锐，直捣巢窠共任先锋为使药。全方功能掌运中枢，升降 金木，交济水火，攻不伤正，补不碍邪，帷幄之中，决胜千里有制之师也。 治疗癥积病，需缓，磨坚消积需假以时日，非且夕可痊之病，不可操之过 急，故制成散剂优，散者，散也，以缓图之，铁杵麿针，功到白然成。蜂蜜功 专扶士，力可建中，生津润燥，养血滋营，故用蜂蜜调服以润之，以柔之，所谓 柔弱胜刚强也。黄酒辛温升发，温通血脉而消寒凝，用之引，可提升药效，同 蜂蜜具有刚柔相济之用也。
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2 168 四圣心源校注与验案 例26：温经汤合甘麦大枣汤愈围绝经期综合征案 张某，女，49岁。1年前出现月经周期紊乱，短则15～20天，长则2～3个月 一潮。经量时多时少，经期短则2～3天，长则8~10天不等，经色时则黯黑有块， 时则色淡清稀。胸部至头面阵发性烘热，心慌悸，情绪烦乱，多次去医院妇科就 诊，B超检查未有生殖系统器质性病变，心电图报告为正常心电图。按围绝经期综 合征治疗，雌激素替代疗法，亦服过知柏地黄丸、天王补心丸等，治疗半年余， 症状有所改善，但不明显，患者不放心激素替代疗法，遂改服中药调理。 刻诊：前次月经量少，质稀色淡，经期3天，现已50天未潮。胸至头面烘热， 出汗，心烦，易激惹，少眠多梦，健忘，头昏耳鸣，目干涩，心如悬產，善恐， 疲劳，胸胁不舒，无食欲，唇干口苦，不欲饮，腰以下畏冷，小腹不温，手足烦 热，入夜尤甚，翻来覆去，难以入寐。舌质淡黯，舌下络脉瘀紫，舌苔薄腻，面 色少华，脉象左寸关弦细，右寸关浮弦有力，双尺脉沉细。 诊断：围绝经前综合征。病机：水寒土湿，升降室塞，水火不济，上热下 寒。治法：暖水燥土，健运中气，升左降右，清上温下。方用金匮温经汤合甘麦 大枣汤加味治之。吴茱萸9克、当归6克、川芎6克、白芍6克、人参6克、桂枝6 克、阿胶6克（烊化）、生姜6克、牡丹皮6克、甘草6克、半夏12克、麦冬24克、 浮小麦24克、大枣10枚，10剂。水煎3次，分3次服。药渣装纱布袋，热敷下腹 部，凉后放入脚盆，加开水待温泡足。 二诊：烘热、汗出、手足烦热有所减轻，入睡较快，下腹转温，守前方加茯 神12克，10剂，服用方法同前。 三诊：月经来潮第三天，量尚可，色黯红，瘀块少许，情绪轻松，食欲较 好，疲劳感缓解，面色转润泽，药已中毂，疗效较佳，仍守原方化裁。 吴茱萸9克、白芍6克、人参6克、桂枝6克、阿胶6克（烊化）、生姜6克、丹 皮6克、甘草6克、半夏12克、浮小麦24克、麦冬24克、当归6克、川芎6克、大枣 10枚、白薇6克、附子3克、龙骨30克、牡蛎30克，10剂。服用方法同前。 四诊：诸证明显改善，有些症状基本消失，仍以三诊处方于每次月经过后 10天服10剂，1剂服2天，1日2次，坚持3个月，以巩固效果。每月复诊一次，月 经25～28天一潮，经期3～5天，质、量、色皆尚可。后获悉51岁下半年进入绝经 期，身体状态较正常。
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四圣心源校注与验案 169 按：围绝经期综合征亦称更年期综合征，因卵巢功能衰退，直至消失，引起 内分泌失调和自主神经紊乱的一组综合征。女性更年期自41岁开始，伴随年龄增 长，月经间歇期延长，表现间歇性闭经，或不规则阴道流血，直至月经停止，机 体老化，逐渐步入更年期。一般在65岁以上女性要经历长达20年之久的更年期， 为妇科常见病，约85%更年期女性出现该综合征。 该综合征中医称经绝前后诸证，或经断前后诸证。《素问•上古天真论》： “女子•⋯五七阳明脉衰，面始焦，鬓始坠。六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始 白。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”阳明胃 脉行身之前，自面下项而走两足，其经多气多血，少年发荣而面润者，血以濡之 也，气以煦之也。阳明脉衰，气血消减，故面焦而发堕。手三阳，自手走头，足 之三阳，自头走足，三阳俱衰，故面焦而发白。任脉虚空，冲脉衰少，天癸枯 竭，地道不通，故形容憔悴，而无孕育功能。一部《黄帝内经》在2000多年前， 就已经认识到女子经断前后生理变化的时间节点，与现代医学认识是何等之默 契。伟哉，先哲！ 本例患者，脾肾阳虚，冲任衰减，水寒木乏生机，木郁而化热，标热而本 寒，阳浮而假热之证，故滋阴清润之药无效也。《金匮要略》温经汤证：“问 曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦 热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不 去。何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。亦主妇人少腹寒， 久不受胎，兼治崩中去血，或月水来过多，或至期不来。”从经文所论述之理法 方药，乃妇人绝经期前后诸证一例典型验案，本例惠者临床症状虽然与温经汤证 不尽相同，但其基本病机是一致的。妇人之病，多在肝脾两经，土湿木郁，生气 不达，奇邪淫洗，百病丛生。而阳虚积冷者多，阴虚结热者少，以其燥热在肝 胆，湿寒在脾肾，土湿木郁而生表热者居多，土燥水亏而生里热者少见也。水土 湿陷，风木疏泄，阳不内敛，是以烘热汗出，戊土逆升，君相二火失根，泄于壬 水，手厥阴之脉，行手掌而走中指，手少阴之脉，行手掌而走小指，足少阴之 脉，起于小指之下，斜趋足心，故入夜手足烦热，唇口干燥。凡胸胁逆满，上热 燔蒸，皆足阳明、少阳之不降也。 细绎温经汤乃由吴茱萸汤之吴茱萸、人参、生姜；麦冬汤之麦冬、人参、 半夏、甘草；桂枝茯苓丸之桂枝、芍药、丹皮；当归芍药散之当归、川芎、芍药
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170．四圣心源校注与验案 四方之主药另加阿胶十二味集中调配，重新整合组成复方。具备四方基本功效， 而又高于四方之功效。当归、阿胶、芍药、养血而清风，桂枝、丹皮、川芎，调 经而疏木，半夏、麦冬降逆而润燥，甘草、人参补中而培土，吴茱萸、生姜暖肝 而温经也。全方有温有清，有补有疏，有燥有润，有升有降，坤载先师极赞温经 汤，尝谓：“仲景垂温经一法，吹邹子之暖律，飘虞地之熏风，古训昭然，来者 当熟复而详味也。”“仲景温经一汤，温中去湿，清金荣木，活血行瘀，诚为圣 法。” 一诊：加甘麦大枣汤，大枣滋木而息风，又成吴菜萸汤为全方，小麦润辛 金，宁心神而除烦躁也。 二诊：加茯神，取其冲和淡荡，泄水燥土，治疗心悸神惊，骨蒸潮汗，悉 缘土湿，百病皆宜，唤醒黄婆，以媒合婴姹之交，至为良药，道家称其有延年之 功，信非过也。 三诊：根据症候好转，稳定，以求进一步治本强身之图，于二诊方剂基础 上合《外台》二加龙骨牡蛎汤，加龙骨、牡蛎、附子、白薇，用于虚羸、浮热、 汗出。龙骨蛰藏敛涩，保摄精神，安惊悸，固精血而收虚汗，牡蛎咸寒，降摄 胆气，秘精敛神而止惊悸，清金泄热，安神魂而保精血，潜镇君相之火，甲木下 行，经气顺畅，神魂精魄悉宁。白薇咸凉，清金泻热，肃肺除烦，息风宁神。 附子味辛、咸、苦，性温，入足太阴脾、足少阴肾经。暖水燥土，泻湿除寒， 走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将断之阳根。阴阳之理，彼 此互根，阴降而化水，而坎水之中，已胎阳气；阳升而化火，而离火之中，已含 阴精。水根在离，故丙火下降，而化壬水，火根在坎，故癸水上升，而化丁火。 癸水化火，阴升而化阳也，是以丁癸同经而手少阴以君火主令；丙火化水，阳降 而化阴也，是以壬丙共气而足太阳以寒水司权。阴阳互根，水火交济，在下之所 以不寒而上之所以不热也。水火不交，则热生于上而寒生于下。病在上下，而实 缘于中气之败，土者，水火之中气也，戊士土不降，故火不交水而病上热，已士不 升，故水不交火而病下寒。升降之倒行者，火衰水胜而土湿也。盖火不胜水，自 然之理，所恃者，壮盛之时，生土以制之，至其渐衰，母虚子弱，火土俱亏，土 无制水之权，而火处必败之势，寒水上凌，遂得灭火而侮土。火复而土苏则生， 火灭而土崩则死。是以附子，真武，四逆诸方，悉火土双补，以胜寒水。附子沉 重下行，走太阴而暖脾土，入少阴而温肾水，肾水温则君火归根，上热自清。补
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四圣心源校注与验案 171 益阳根之药，无以易此。仲景先师之意，当熟思而详味也。 相火者，君火之佐也，君行则臣从，足少阳以甲木而化相火，随君火下行， 而交癸水。癸水之温者，相火之下秘也，君火不藏，则相火亦泄，君相皆腾，是 以上热。而上热之剧者，则全缘于相火，相火之性，暴烈迅急，非同君火之温和 也。人之神宁而魂安者，二火之归根也，君火飞则心悬而神悸，相火飘则胆破而 魂惊，故妇人年届绝经期，易罹上热下寒，阴阳失秘，水火不济，上实下虚，潮 热多汗，虚烦不寐等证，悉因水寒土湿而二火不归故也。当以附子暖水，使君相 二火归根坎府，神魂自安。但欲调水火，必先治土，非用补土养中，燥湿降逆之 品，清风疏木之味，郁热一清，即以附子温其下焦，十有九宜，但法有工拙，时 有早晚耳，否则，附子不能独奏奇功也。此论乃坤载先师医学思想精粹之核心， 思接千载，灵源一脉，是对仲圣运用附子真谛之彻悟。学者当玩味之，传承之， 践行之，阐扬之。 例27：乌梅丸化裁调控糖尿病寮 钱某，女，65岁。患2型糖尿病6年，口服二甲双胍，拜糖平等西药控制。 2012年初，出现肝区不适，突发高热，寒战，恶心，恶闻食臭，遂去医院就诊。 查空腹血糖10.5毫摩尔/升，餐后2小时血糖18.6毫摩尔/升，肝功异常，4项转移酶 明显升高。 诊断：2型糖尿病，药物性肝损伤，由于口服降糖西药所致药物性肝炎。遂 停服降糖西药，改用胰岛素注射及保肝药物治疗。由于血糖控制不理想，胰岛素 用量由每日60单位增至90单位。患者希望减少胰岛素用量，要求加服中药调治。 刻诊：空腹血糖7.9毫摩尔/升，餐后2小时血糖9.8毫摩尔/升，口苦咽干，渴欲 饮水，尿量多，夜尿尤频，易饥，疲劳乏力，潮热自汗夜间手心热烦，腰以下畏 寒，足欠温。口唇干，舌黯红，舌下脉络瘀紫，脉象左寸关沉弦而细，右寸关浮 弦有力，双尺脉沉细而涩。辨证为中气亏损，水火失济，升降反作，上热下寒 候。法宜温补中气，升左降右，清上暖下，交济水火。方取乌梅丸尽改汤服。乌 梅150克、细辛9克、干姜15克、黄连24克、当归6克、附子9克、蜀椒6克、桂枝9 克、人参9克、黄柏9克。乌梅用食用醋浸泡一夜，文火炒干，打碎入煎，10剂。 水煎，日3服，药渣滤干，装入纱布袋，热敷神阙穴，待凉后，放入脚盆，加入热 水泡脚。运用此方此法坚持服用30天，胰岛素遂减至50单位，查空腹血糖7.2毫
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172. 四圣心源校注与验案 摩尔/升，餐后2小时血糖8.5毫摩尔/升。疗效显著，口干口苦，潮热自汗，饮水 量，尿量明显减少，下肢畏冷，疲劳乏力等症状缓解。 权衡患者整体状态，制订下一步治疗方案，将乌梅丸方剂加味粉面制成胶囊 剂，坚持长期服用，处方如下。 炙乌梅300枚、细辛18克、炮姜30克、黄连48克、当归12克、附子18克、蜀椒 12克、桂枝18克、人参18克、黄柏18克、石斛18克、炙黄精18克、玉竹18克、百 合18克、鬼箭羽18克、佩兰12克、黄芪30克、山药30克、砂仁12克，共19味，合 为一剂，高温烘干，粉细面，装入胶囊，每次6粒，日服3次，饭后30分钟温开水 送下。 患者服用乌梅丸胶囊剂，每两周监测一次空腹血糖与餐后血糖，分别维持在 7.2毫摩尔/升和8.5毫摩尔/升上下，胰岛素仍注射50单位，血糖控制比较稳定。 后续仍按此方案治疗，血糖未出现较大波动。 按：消渴者，足厥阴之病也。厥阴风木与少阳相火，相为表里，风木之性， 专欲疏泄，土湿脾陷，乙木抑遏，疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其蛰藏。手 少阳三焦以相火主令，足少阳胆从相火化气，手少阳三焦陷于膀胱，故下病淋 癃，足少阳胆逆于胸膈，故上病消渴也。缘风火合邪，津血耗伤，是以燥渴也。 若水不能藏，则肾阳泄露，而肾藏寒滑，故水泉不止。 肝木生于肾水而胎心火，火之热者，木之温气所化，木之温者，水之阳根所 发。水主蛰藏，木主疏泄，木虚则遏抑子气于母家，故疏泄不行，而病淋涩；木 旺则盗泄母气于子家，故蛰藏失政，而善溲溺。足厥阴水母而子火，病则风木疏 泄，火不根水，下寒而上热。上热则善渴，故饮水一斗，下寒则善溲，故小便一 斗。 本例消渴，缘于中气亏虚，升降倒行，水火失济，上热下寒，湿土遏抑，风 木疏泄太过病理机制所致。而木郁风动之由，全因士湿，土湿之由，全以水寒， 水寒者，肾气之败也。心火本热，肾水本寒，平人火不上热，水不下寒者，以水 根于火，火根于水也。水根于火，则九天之上阳极阴生，常肃然而如秋；火根于 火，则九地之下阴极阳化，常煦然而如春。盖阳降而化浊阴，又含阳气：阴升而 化清阳，又抱阴精，此木火交济之常也。阴阳之升降，必由左右，左右者，阴阳 之道路也。右为肺金，左为肝木，金不右降，则火逆而生上热；木不左升，则水 陷而生下寒。下寒则肝木疏泄而善溲；上热则肺金枯燥而善饮。而消渴之病，则
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四圣心源校注与验案 173 独责肝木而不责肺金，仲圣《伤寒》《金匮》：“厥阴之为病，消渴。”以厥阴 风木，生于癸水而长于已土，水寒土湿，生长不遂，木郁风动，疏泄失藏，则善 溲溺，风燥亡津，肺金不泽，则善消渴。溲溺不止者，乙木之陷也；消渴不已 者，甲木之逆也。 乌梅丸为《伤寒论》厥阴病之主方，具温下清上，补益中宫，升左降右等综 合功效。乌梅、桂枝敛肝疏木而达郁，干姜、细辛温胃而降逆，人参直走黄庭而 补中气，当归养血滋肝而清风，蜀椒、附子暖水土温中下而秘阳根，黄连、黄柏 泻龙相之火而清上热。消渴之病，太阴衰而阳明盛，经气虚而府气实，所谓壮火 食气者也。然而，当患者血糖值数控制稳定状态下，将乌梅丸加味制成胶囊剂， 便于长期服用，在原方基础上增加黄芪、山药、石斛、炙黄精、玉竹、百合、佩 兰、鬼箭羽，旨在补益太阴之虚衰，亦治本之图也，现代药理研究所增加之药 皆有改善胰岛功能、降血糖作用，鬼箭羽水提取液含草酰乙酸钠，能刺激胰岛B 细胞，口服降低血糖。乌梅与黄连、黄柏相伍酸苦降糖，附子、蜀椒、细辛同黄 连、黄柏苦寒药相配辛苦降糖。乌梅丸中黄连十六两、黄柏六两合现在药量分别 为48克、18克，药理研究证实二药具有降血糖、降血脂、降血压功效。但是中医 治病在溯本求源，整体辨证，标本兼治，非只求降血糖而己。 例28：姜苓牛夏汤合外合茯苓饮化裁治疗高脂血症案 姜某，男，56岁。体型肥胖，有30年酗酒吸烟史，发现高血脂、高血压近7 年，动脉硬化、冠心病、脂肪肝5年病史。为控制病情坚持长期服用他汀类药，阿 司匹林肠溶剂，以及改善心肌供血类药等。由于长期服用他汀类药，肝功时而出 现异常，无奈只好停服。过去，患者认为这些现代时尚代谢疾病，只能借助现代 医药控制，传统医药恐无能为力。在病情控制不理想，肝功能异常情况下，只好 寻求中医药治疗，经朋友介绍向余询诊。 现病史：患者身高1.68米，体重95千克，身肢困重，倦怠疲劳，劳力时胸 闷、气短、心慌悸，头昏，耳鸣，欲寐，易饥，多食，食后脘腹胀痞。咽喉不 利，时有痰浊咳吐，体型如同激素效应，满月脸，水牛背，苹果肚。面色有油脂 分泌，皮肤腻黯，舌体胖大，两畔齿痕，舌下络脉瘀紫，舌苔白厚腻，脉象左寸 关弦缓，右寸关浮滑，双尺脉沉弦而细。血压：165/115毫米汞柱，总胆固醇7.4 毫摩尔/升，甘油三酯4.5毫摩尔/升，低密度脂蛋白4.8毫摩尔/升。中医辨证，四