药材中医大学教授 主任医师 博士生导师首都国医名师全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师中医经典全国示范教学 伤寒论主讲人全国优秀中医临床人才研修项目优秀指导教师讲学组织设亚 欧 美 澳和包括台港澳在内的中国大多省市自治区是中医学叔和中医文化的著名传播者杨氏 百家讲坛 文明之旅 健康之路北京卫视养生堂等国内外数十家电台或广播电台健康教育与中医文化栏目主讲嘉宾
出版专注六部主编副主扁鹤著书籍三十余部发表论文百余篇下面就有请郝老师为我们带来系列课程第五讲太阳辨证政治举例欢迎郝老师您好小队各位朋友大家好我们今天要谈太阳病的辨证砭石变化的辨证我们的计划和发出去的教学通知在实际讲课的时候由于内容和血室之间的比方说我们讲的这个题目可能一个半小时或者讲不完有可能推到下次所以我们的计划是这次讲太阳病辨证但是有可能讲不完然后就把一部分放到了下一次课了这个什么叫辨证呢辨证的治疗原则是什么呢
辨证六经病不仅是太阳有辨证其他也有辨证就是六经病失智什么叫失智呢就是没有及时的治疗失去了治疗的机会或者物质该害了你用了下法这就叫物质结果临床症状呢发生了变化可是新的症候呢又不是阳明病少阳病三阴病不能用六经的这个名字来命名那就把它叫做六经病的辨证辨证这个词伤寒论理没出现过只后世一家给它起的名字仲景用过什么样的名字呢就是仲景把多次物质所造成的变症仲景把它叫做坏病这个病本来很典型你错综复杂的治疗把它给治坏了所以仲景把它叫做坏病这是我们讲的变症和坏病的概念
那治疗原则是什么呢我们用山汉论子一条原文说太阳病三日你发汗用个汗法若吐或者用过吐法若下或者用过下法若温针温针就是火针或者用过火针仍不解着这个病仍然没有好慈悲坏病说这就是坏病桂枝不中于之也因为他的病情已经发生了变化已经不是太阳表证了再给他用跪着烫是不行的不忠就是不可以不忠 忧言不可这是当时的楚国的方言现在河南地方这方言中不行还用不忠这个词那怎么治疗呢关起脉症知犯和逆随症之治这就是辨证坏病的治疗原则观看一看他现在的脉象和症候表现
知识了解逆者错业误业了解他过去用过什么样的错误的治疗方法随症治治你再根据具体情况采取具体的有针对性的治疗方法我们说中医临床治病的特点是辨证论治而哪一本书哪一个人奠定了中英辨证论治的基本原则呢那就是张仲景张仲景的《伤寒杂病论》张仲景的《金贵要略》张仲景的《伤寒论》张仲景的《金贵要略》而在这两本书里从头到尾没有出现过辨证论治这四个字但是能够体现辨证论治精神的用文字来表达的就是关其脉症之犯和你随症治之这12个字所以这12个字大家一定要记住
那个变症坏病出现的过程中有的时候表证仍然存在因为太阳辨证呢是由太阳表证物质以后发展而来那么这难免在我们临床上就会看到表里同病那表里同病这个时候是先知表证呢还是先知里证呢还是表里同质呢从商论角度来看有三种情况第一种情况表证兼理实这个时候要先解表后宫里为什么你让宫里的线下的药在用的过程中都是正气趋向于体内如果标有邪气的话你在庸工里的药在里的食血可能排出怵惕外了但是表证呢随着正气趋向于体内随后内线
线与合惊痫与合脏不好把握所以张仲景对表证兼理识的病人在一般情况下都要先解表表证解除了在宫里没有后顾之忧因为揭表的过程中在里的识邪他不会挪地方后人总结为识人伤寒发起寒这个识就是有理实证的人又有外感病要先发汗我们举个例子了第90条本发汗而复下之此为逆也若先发汗至不为逆本先下之而反汗之为逆若先下之至不为逆这两条这一条讲了两种情况都是讲的表证见理实那应当先解表后卸下本发汗原本应当先发汗而再下本方还是负下之此为利若先发汗之不分利
应当先发汗后下你如果先下了这个原文可能有脱落那就是错的你先发汗那就不算错但是如果另外一种情况里证重而且急表证轻在这个时候急者先至重者先至那就要先下你反而先发了汗这就是错的里证重而且急的表证轻的那么要先下这不算错当然我们举个具体条文了106条太阳并不解热解旁观其如狂雪之下下者矣其外不节者尚未可攻当先解外外节矣但少父积一节者乃可攻之一桃核承气逃这条我们在上次课讲太阳血血争的时候提到过这是太阳表邪
循颈入里和雪皆于下交这就是我们说过的泌尿系统的微循环障碍应当用桃花成绩汤泻热化淤不过你的血气是由表泻内传而导致的如果表邪未解你还不能先用桃花成绩溏泄下所以他强调当先解外外解已只剩下少妇积极欺人如狂的你再用桃花成绩汤所以这条大家记住识人伤寒发起寒只有在特别情况下里证重而且急的时候你才可以先写下但是在伤寒论中没有这样的典型条文第二种情况表证兼理虚要先不理后接表这叫什么呢大家记住一句话
叫虚人伤寒见其中谢谢大家为什么结表药要通过人体的正气来发挥作用?如果正气弦细,那结表药根本就发挥不了作用,所以理去的人要先鼓励。我们举91条的例子,山寒依下止,细得下力,轻鼓不止。医生用了下法出现了什么情况呢下力下就是拉力就是吸拉的是吸清补这个清当排除讲卸下讲拉的是什么呢拉的是不消化的食物在山寒论中清水拉的是水样变清补拉的是不消化的食物清血拉的是血清脓血拉的是脓血便注意这个清字不是形容词而是动词当变拍拉来讲
为什么可以当变拍拉来讲呢在古代把厕所叫清一般都写成方口框里边一个青年的清但是在伤寒论中用的是三点子的清那么厕所叫清清本来是个名词厕所本来是个名词嘛在这活用如动词当变拍拉来讲清古不止就卸下的是不消化的食物这是什么病啊指少寅申阳虚火不暖土肾阳不能温虚疲土结果导致了腐腐污泉饮食不能够消化到了少阴病的时候我们会经常提到下利清谷这是少阴病这是理虚身疼痛之太阳表证所以这就是理须兼有表证啊急当救里这个就应当就是治疗的意思这个时候你要赶紧久痢赶紧治理用四逆汤
你看后面救里宜四逆汤理气恢复了不拉肚子了后身疼痛清便自调者即当就表清便自调拉的大便正常了这个倾荡拉这个便就是粪便拉的大便字条就正常了这个时候有身上疼痛这个时候赶紧治表证如果不去赶紧治表证的话表现还有可能在内线即当救表久痢要是用什么呢用四逆汤温补哨音治表用什么呢用桂枝汤即使这个表证是无汉的也不能用麻黄汤因为礼器刚刚恢复这就是虚人伤寒见其中的例子我们再举个例子92条病发热头疼这是太阳表证太阳表证卖阴浪符脉反沉
这是怎么回事这是少阴礼阳虚的表现若不差什么意思这里头还没有出现四肢厥逆下腻轻骨受于李阳穴的重症所以开始的时候第一天可以用麻黄附子细辛汤表里同治第二天第三天可以用麻黄附子甘草汤表里同治若不差如果用完这两个方子之后仍然不好身体疼痛尽管尤甚疼痛这样明显的表证仍然应当治理当就其理以此理他可见仲景队李虚的兼有表证在治疗上小心薏苡至于李虚呢在这只是脉沉证明李虚不严重如果出现下利清谷的话那直接就不再考虑用麻黄附子吸尽汤麻黄附子干倒汤就直接就要用私密汤就是我们91条所说的
那么92条为什么说过肉不拆呢是说受疫疠阳虚的程度不重就是个脉沉如果用上麻黄附子细辛汤表里同治麻黄附子干燥汤表里同治还不好的话尽管表证非肠鸣显也一闹鼓励可见终究对虚人外感在治疗上是以补虚理补虚为主鼓励为主这是第二种情况第三种情况要理从病可是表里症的病机关系密切或者里证不是大时大虚不是需要卸下的实证也不是需要大补的虚证那就可以表里统治我们前面讲过大清风堂症外游表寒内游预热预热怎么来的呢是寒气必表洋渔化热来的表里症的病机关系密切这个理热是需要卸下的吗不需要啊所以大清风堂外塞表寒内请语热
表里同志我们前面讲过小青龙汤外有表寒内有衰蝇外寒和内水相结合水寒饭肺出现了咳嗽传表里症的病机关系密切里证也不是大事大事表里同志我们前面讲过五苓散症表现循形入理影响了膀胱的气化里边有小便不利小便少上面有口渴烦渴消渴可以饮水上浮有哭里肌这是里证吧可是外面还有表证你看503外书内力表里两节在里边有利尿的作用在外面用桂枝八汉三汉表里通知可跟秦连汤政我们还没讲那是李热的下例见有表证桂枝人身汤政我们也没讲那是李虚寒的下例见有表证但是表里正的定极关系密切而里证又不是特别虚的而我们刚才提到了麻黄富士细辛汤症
麻黄富士甘草汤症那是太少良感而理阳虚的程度不重这也是表里同治好了关于表里同病的治疗原则我们就讲完了大家记住食人伤寒发起寒虚人伤寒见其中表里病表里症之间的病机关系密切里证非大实大虚的我们就可以表里同志下面我们酒疽一些重症治疗变症的例子来看看重症是怎么样关起脉症致犯合逆 随症致治的我们先举热证的例子第一个症候叫热欲胸膈症它的成因是什么呢发汗吐下后瘀血入理化热为什么能化热呢我们人体是有阳气的呀那么外邪入里就从阳化热了这个无形热邪流扰胸果
什么叫无形热邪这个热邪没有和有形的痰水与血石积虫积这些有形的病例产物相结我们就把它叫做无形邪热流扰胸果欲在心胸你看孕育心胸欲热扰心这是他的成因了那有什么临床表现呢欲热扰心之后轻的虚煩不得眠重则反复颠倒心中懊憹什么叫虚烦我等一会儿给大家解释就是心烦睡不了觉啊睡不着啊严重的呢就辗转反侧坐卧不宁这就叫反复颠倒连躺在那安静的躺着都不行心中懊憹这个字不读浓懊憹什么叫心中懊憹心烦到无可奈合德地步啊这是预热扰心所导致的那么火欲气积
煎什么胸中窒胸里头闷胸里头毒那么气欲影响到血血脉不合可以见见心中结痛它不仅仅是气质了而且见有血脉不合了心中结痛这个心中就指的胸中因为邪热欲见胸中它可以见有烦热深热甚至可以测到体温指发烧的为什么把它叫做虚烦呢我们刚才简单说过指热血、昧有核、宿食、痰饮、瘀血、水血、虫积等等有形持血相解所以这个虚不是指的正气虚这是伤寒论用虚和食的和黄金内经不一样的地方黄金内经说邪气胜则食只要有邪气那就叫食精气夺则虚
只要是正气不足就叫虚但在伤寒论中有的时候用这个虚字的时候不是指的正气虚而指的这个邪气没有和有形的病理产物相结这一点我们应当注意你看白虎汤失因症那个热是弥散周身的它没有和有形之邪相结它从来没有用过实字当然它也没说虚所以在商科论中用十字的都是有有形的写起的这种热欲、胸膈症治疗用什么呢?壅滞子齿汤清宣育热。栀子齿汤就两个药。栀子、豆豉,壅滞子清理三焦、利尿,止热血,通过三焦、通过小便派出体内。用豆豉干嘛呢
豆嗜食个结表的通过宣散上浇的气机把一部分热血宣散到体外所以栀子齿汤清是壅滞子宣是用豆豉就两个药那么火遇气机之后火热容易伤气火热伤气渐渐少气那这个时候就在栀子齿汤中加甘草来补气为什么不加人参人参太热了加甘草补气这叫栀子甘草齿汤清炫预热兼于益气如果火热往下扰胃呢胃气尚腻呢可以心烦又兼于呕吐这个时候就在栀子齿汤中甲乙味生姜合味降腻之后这叫栀子生姜齿汤清炫预热兼于合味降腻如果活着进一步往下绕出现了肚子胀上面有心烦
下面有肚子胀你想想心烦就让人辗转反侧坐不宁了那加上肚子胀那可不就更难受吗所以心烦腹满卧起不安那个案滋液已经到辩律了心烦腹满卧起不安我打绿的都是上个论原文这个时候怎么办用栀子厚朴汤清热除烦宽中消满注意栀子厚朴汤他没有用豆豉为什么这个热往下走了所以再宣宣布出去了他巴豆豉去掉了就用栀子厚朴枳实用厚朴枳实宽中消满你看仲景在用药上非常仔细活热下扰上面有心烦下面有肚子胀用凑魄枳实宽中消满壅滞子清热出饭不再用豆豉了这个热宣布初起了如果上面有心烦
同时又见有脾虚变糖呢虚烦见有脾虚变糖呢张诺就用栀子干姜汤清上温下上面有栀子来清清出饭下面有干姜来温疲之心所以这都是随证加减的你看上边热下边寒在用药上上面就用量药下面就用热药可以说大路朝天各走半边各干各的事互不干扰所以并不是说只自干姜配合起来药就被中和了不是这样的各归各经各干各的事那栀子池汤有没有禁忌呢有凡是平素脾虚便汤的要慎用栀子汤那真正的脾虚便汤又得了虚烦怎么办
仲介给我们说了那就用栀子干姜汤清上温下呀热证的第一个证后虚烦证我们就介绍这么多今天在临床上对焦虑症的心烦也罢对关心丙辛绞痛有的是心绞痛有的是热痛热痛的也罢我们经常在辨证论治的方子里用到炒栀子现在焦虑症的特别多抑郁蒸的特别多心烦的也特别热炒栀子几乎是我在临床上每天的临床都要用到的一味药热证的第二个邪热 庸肺症看上个轮延的六十三条发汗后不可更新桂枝汤更是灾的意思汗后你不要再用桂枝汤了主症是什么呢汗出而喘
无大热者可与麻黄杏仁甘草石膏汤下后不可更新桂枝汤若汗出而喘无大热者可以麻黄杏子甘草石膏疼我们读完这两条字都认识都会读我们就觉得张仲景一个医生怎么就写出这么一条两条原文呢那麻性湿肝疼我们今天在临床上治急性直气管炎治疗大约肺炎那病人都有高烧吗都有高烧啊他怎么说无大热呀为什么又说不可更新桂枝汤啊原来张仲景在两条原文中把伤寒论中主要传证都进行了鉴定麻黄汤证又不汗出而喘吧那是韩信必表费时宣讲的无汗而喘在这条原文里他说什么汗出而喘那这肯定不是麻黄汤证啊我们前面讲了桂枝加后顾杏子汤
小青龙汤证外汗内饮水汗社会那也有不汗出而喘他用汗出而喘把小气梦的汤症也排除了我们前面讲到中风尖传的时候用桂枝加后不杏子汤那桂枝汤症他又汗出啊他说不可更新桂枝汤啊中间看了他病人这不是中风尖传那不能用桂枝加后不杏子汤所以这句话不可更新桂枝汤是把桂枝加后顾杏子汤症的传排除了好啊中间又想的扬名礼热扬名礼热阳明里实向上破肺的时候会出现喘冒不得卧会出现微喘直视大成绩汤症啊扬名时热破肺啊可以喘冒多汗啊哎 重庆看了看病人无大热
什么意思啊没有扬名李大热没有扬名李大师所以这个无大热并不是说麻杏石甘汤症补法烧而是指的无扬名李大热李大师于是把大承气汤症的微喘喘冒多汗也排除了所以啊我们刚开始学山寒论的时候觉得这两条原文真的是平旦无情你仔细琢磨琢磨张如景把山海论中的主要传证全思考了一遍全排除了那最后就要得结论了传那是废弃上帝啊那是邪气再废啊废事宣家啊哎 汗出这是理热逼迫津液外月啊所以得出的结论是什么邪热庸废啊如果我们现在的这个内科教材就怎么写就会写临床表现说发热甚至高热刻度黄痰甚至铁锈色痰你看一看到这个铁锈色痰
大家就想到大爷肺炎喘促胸闷鼻翼煽动这石斛吸困难呢心烦口渴尿吃变干舌红苔黄脉滑耳朔这不就是我们现在的内科教材这么写吗制发清热宣肺平喘麻性是肝疼麻黄四两杏仁五十个炙甘草二两石膏半斤这是几次喝呀诸穴二生去滋温服一生这是两次喝这是两次喝那一次用了麻黄二两二两是多少三十克一次用了麻黄二十五粒十粒滑粒一次用了杏仁五十个十个杏仁清皮尖是四克五十克呢那是四五二十克那一次这是两次一次用了多少呢一次用了十克杏仁
炙甘草一次用了一两十五克石膏半斤是一半二十五克的一半是六十克所以这个方子麻黄是三十克石膏是六十克麻黄的量小于石膏我们看最后本云黄耳碑有的注家说本云黄耳碑是衍文读出来的画实际上不是读出来的画就是当初整理伤寒论的人他手头起码有两个以上的版本他现在写成温服一生他看的那个笛本原本写的是什么呢原本写的是温服一黄耳背黄耳背是什么东西呢现在在天安门广场东侧历史博物馆现在叫中国博物馆就有出土的好几个汉代的黄耳背
是个椭圆形的喝水的器具谢谢他呈多少呢?正好呈200毫升。200毫升正好是汉代的一声。也就是说,整理《山寒论》的时候,看到的底本是说,你一次就温服一黄耳杯。为什么叫黄耳杯呢?喝水的那个椭圆形的东西有两个耳朵拿手端着这么喝有的贵族家庭把那个耳朵都砌成黄色的叫黄耳背甚至溜上黄金我们刚才说了麻黄一次30克杏子一次10克石膏一次63克甘草一次15克这是张仲景当时给病人的一次量也就是我们今天被病人开的一副药的量要治疗一个重症肺炎的话
就应当是这样那临床这个方子应用极其广泛凡是呼吸道感染性疾病比方说急性气管炎急性支气管炎急性肺炎2003年的SARS像现在的新冠肺炎以至急性咽喉咽急性扁桃腺炎只要电阵属于肺热优胜的都可以使用我们北京有一个