胡希恕伤寒论 第18讲 · 讲课逐字稿

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三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿,应该有谵语,对于他,这谵语证,人为头前讲的有一个谵语遗尿嘛,那么后来经过发汗,胃中更燥,他这个谵语证厉害,应该有谵语。下之则额上生汗手足逆冷若自汗出者白虎汤这个合病与这个并病不一样这前面也讲过了同时发病者为这合病一个病先发而后转属到旁的病那么前一个病还有

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二个病就见了这叫做并病太阳阳明并病吧由太阳病转属阳明阳明病也见了但是太阳病不罢这叫并病合病就不是了一发病就同时来三阳合病的就是三阳同时有病同时发病者虽然这么说呀但是这一段的条文写的就这么一说腹满谵语遗尿这是属于阳明了腹满身重谵语遗尿口不仁面垢这个面垢是阳明热这个很多呀身重难以转侧这个身重的厉害以至于难以转侧这是太阳湿

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这个原来列于太阳篇就是湿热这种情况这是在表嘛原来是太阳篇这是太阳证口不仁这个不仁的就是口舌干燥不知五味吃什么东西呀不知其味面垢面垢不是不洗脸他的脸看着污垢这个属于阳明者那么这个表里半表半里这病证它交错互结所以它叫三阳合病这一来就是合病那么这个病这是这个今后咱们说这种温热的一个病我们头前讲了

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这个水火这两个东西不同时存在这个张仲景讲的阳明病主要还是阳明为主的阳明是热盛的它就是消耗人的体液所以阳明病法多汗一方面出汗 一方面消耗津液那个时候你身上的液体相当少了所以大便干燥就是我们讲的承气四逆白虎承气那边已经讲了这个是有热 里有热里有热不是 尽量慢慢排热可是排热要透表 没等它大汗出这个阳明病实证蒸汗出啊那么它是没到那个地步所以身重这里都有停湿

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那么这个时候一般是应该用白虎汤所以这本条若自汗出者已经有汗了这个若自汗出跟上面是一起的就是腹满身重难以转侧口不仁而面垢谵语遗尿自汗出者白虎汤就是用白虎汤白虎汤主之那么这个阳明虽然里头热这个谵语就是一个胃不和一个热盛的但是它里头没结实这个身重呢就是里头不结实一个证候说明身重是还存在呢嘛它里头不会结实的所以这时候不能发汗尤其下你们看《金匮要略》上就有所以湿家下之

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湿家没有下法湿家只是利小便或者发汗 没有下法若湿家下之 额上出汗如果小便利 原文说小便利则死你们看看经文上就有 痉湿暍《伤寒》也有个痉湿暍 额上出汗若下利不止者也死所以这个他也像这个像他的死证它是言里有理论的关系但是也不得了也是额上生汗他不是恶寒 都是生汗这是一个虚阳上越的样子那么究竟是对胃里受不了了他里头不实那么胃虚 虽无恶寒 所以手足逆冷它没到那个时候

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所以在这个有表的湿又有半表半里的 半表半里的半表半里的是不可吐下 也不可发汗所以这个只能用白虎汤清除内外之热所以他说若自汗出而并不是经过发汗来的就是跟于白虎那个一系列的证候应该用白虎汤这就证明这种病也挺多呀那么后世说说这个温病里头有湿温之类的就属于这个这个湿温不是外面受湿的除了有里热排湿往外来如果外边出汗出得多小便也利这个热越它这个湿分就不重了

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那么就是解湿于里了那时候可以一下那么在这个热已去呢他这个往外排水分了这个水湿也不存在也没湿了所以他主要是由于内热造成的他是白虎汤证所以他这个宜白虎汤为主治这么一种实热特点这个白虎汤跟我们头先讲了知母石膏甘草粳米也有对于留湿的白虎汤的加减常无粳米的他这个知母就下水你们看那个《神农本草》这个它就下水治浮肿上面有一个桂枝芍药知母汤那里头就是用这个来消肿的脚肿如脱

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这都不在于缠住它是热的缠住是温性药不利于里热必须得透外在这个《金匮要略》里头这个湿和水气分两个这个湿它不成肿不过在这个组织里含湿而已所以风湿相搏它是骨节疼了咱们那个湿也看不着它要有外形了肿了就叫水气归水气所以在这个《金匮要略》它分成两个那么这个湿你也有有古人说分内湿、外湿究竟是这个外湿是不是从外边受湿这个事都考虑了这个我们现在先不讲那个遇到机会咱们再讲那么这一段里

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它是由于内热这个阳明病主要的还是阳明病阳明病在这个热已经炽盛了但是里头还不燥外边停湿所以停湿就用热它排斥人的身体外那么在有湿这个阶段大便绝不这个胃已绝不实不到那个湿去这个燥结是不可下的下了须去胃病变百出这个说是误伤寒实之灭人这个就是这个湿从这个湿上说的二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。二阳并病就是太阳与阳明并病。有太阳病不罢我们还要先解表这个头前也都有他就不讲了他说见阳热所谓太阳证罢没有表证但发潮热咱们头前不讲那个阳明里实证吗那么证罢发潮热这还说表还结着才可以议下可攻里也因为可攻里也大承气它还不行的手足漐漐汗出手足漐漐汗出手足漐漐是不断汗出这是大便成硬的一个证候尤其谵语潮热而谵语也是大便硬头前也都有了那么这个大便成硬里实之后的十分重固了所以尽管与大承气汤二百二十一下之者胃中空虚客气动膈心中懊憹舌上胎者栀子豉汤主之这一节你们看看共同看那个阳明病脉迟虽汗出者

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脉浮而紧这是太阳伤寒脉咽燥口苦这是少阳少阳证腹满而喘发热汗出不恶寒反恶热这一系列这都是阳明病那么身重你说明身重还有湿那么这个也是三阳合病不过他着重在阳明病所以他这个不说三阳合病他说的阳明病认为这个阳明病的证候特别明显尤其外证发热汗出不恶寒反恶热那么这也是阳明证你看看这个阶段上不能吃泻药不能够用承气汤头前那边我看看你们看一看就更好208阳明病脉迟虽汗出

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不恶寒者其身必重短气腹满而喘那么这一段是不可吃大承气汤的不能大承气汤承气汤它不可以用所以它是个虽字虽然汗出不恶寒就是阳明病咽燥口苦也现了但是这个时候其身必重短气腹满而喘这言外就是不能吃下不能泻下你看看这一段你先合着看这一段呢也有腹满而喘汗出不恶寒身重腹满而喘它就差个短气腹满而喘里头就包含的短气喘的就是短气虽在这个这纯粹是内热是有的但是身还有湿这个湿不过轻了不像上边这个三阳合病的一个湿三阳合病的一个湿

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身重难以转侧那个身重厉害这个只是身重而已它就还差得多了这个湿比较少所以阳明病偏多所以它叫阳明病它不叫三阳合病但是既有身重就不能够吃泻药他说明的里头还没成实那么这时候发汗行不行呢？更不行了他内有里热不能够发汗若发汗则躁若发汗则躁心愦愦反谵语心愦愦这个愦愦就是闷乱咱们人昏聩就这个聩 混乱 糊涂有点热 昏重头脑了 烦不烦闷

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这就是胃不和的一个情形这个时候 你们看看用什么药这个谵语心愦愦这个情形有用承气汤的机会但是他没说那么开始阳明病脉浮而紧，咽燥口苦腹满而喘，发热汗出不恶寒反恶热，身重那么正可以用白虎汤那是没问题的，跟头前这个三阳合病是一样的虽然偏于阳明，但是未达到胃家实的证候所以这个时候只能够还是清除内里之热，而且脉还浮那么经过发汗药，所以阳明病最忌发汗本来津液就少，就是因为已有里热是这样了这是承气汤的证候啊

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最怕发汗一发汗这津液就竭马上里头就干了所以一发汗则躁这个躁和烦还是不一样的这个烦是热这个躁是乱所以这个我们在这个三阴篇上这个躁是不好的现象躁就是扰啊乱那么就引起这个内里头这个胃中干胃气不和的这个情形是交迫不是发寒热而已所以他心愦愦人也闷乱糊涂说话那么这个时候有用承气汤的机会但是不要用不一定得用大承气汤所以他也没说调胃承气汤小承气汤或者小量用都可以用这个他这一段的注重在下这个发汗

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任何人到那时候也不会用发汗药所以他没明点出来若加温针这也是不可能的事那么烧针逼取大汗比这个发汗还厉害了必怵惕烦躁不得怵惕就惊恐了这个头前也有桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎桂枝救逆汤加龙骨牡蛎用这类方子就惊恐了所以这个热以火济热它更热那么这个他也没提因为呢在这个情况之下头前既有他搁这儿他注重这个证论阳明病他注重这个证那么这个证是不可以汗下所以若下

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若下之则胃中空虚空什么也没有由于邪扰而乘其虚那么客气所乘其气必虚胃虚了这个客气乘虚它不往这边来所以客气动膈客气动膈就指的客热邪气动这个胸膈所以得心中懊憹舌上胎者舌上苔大概这类都是白苔的栀子豉汤主之所以干呕壅滞栀子豉汤栀子豉汤他那个胃里头没有实胃中不实他就说这个发汗吐下后虚烦的证候那么所以他下后得了

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一下子变成余热不去但是胃还虚了所以它发出虚烦的这个心中懊憹的这种证候那么这个病变了它连上这三个底下的两段全是第一段医宗金鉴把它搁到一起了还是对的这个书呢它都分开了分开也行若渴欲饮水口干舌燥的,白虎加人参这都指着下之后。这个阳明病是需要下的,但是呢,这就从反面教人了,但是下的,误下了,有危害挺多,辨证也挺复杂的。若渴欲饮水,口干舌燥本来是白虎汤证白虎汤证啊不那么渴只是口舌干燥而已由于这个下伤津液那么它才渴欲饮水但是也要口干舌燥所以这个时候属于白虎汤证必须加人参健胃生津这个他没讲过这个方剂就是白虎汤加人参这是第二段这都是在这个下后早上的密度二百二十三,若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者猪苓汤主之。他这个,头前不是有那么一段嘛,对小便不利内有停水。忽然间得阳明病初起时有那个地方本来就是太阳病太阳病 里有停水 表不解的病那么可是这个胃气强胃气盛也能去水的他后世说这个这个胃属土啊土能制水啊可是这个不应该下

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你下胃虚了它就不能制水了是不是那么这一段就是这样子下泻药 变证总共有 三个头一个是虚烦第二个 伤了津液了那么口渴的渴欲饮水这些都是白虎加人参 本来是白虎汤证第三个 由于虚其胃而致小便不利小便不利内里的停水影响表有外热外有郁热所以脉浮发热那么里有停水呢小便不利咱们说这个水不化气的人口渴五苓散那个渴是一样小便不利这个废水排不出去的

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这个新水呢就不吸收不吸收这个组织上还缺少水缺少水呢它反映了人的这个这就叫渴所以这种渴呀也是小便不利造成这样子必须用猪苓汤以利小便可是这个猪苓汤是用于五苓散来热的用药物可以分析一下这个五苓散是气上冲,这个犹有桂枝了所以它有头晕、心悸,这个五苓散这样头晕的时候胃有停水,胃停水多而且它又有喘促它是偏于有表证

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那么这个猪苓汤就不是猪苓汤这几个药都是寒性利水药一方面利小便一方面解热它不是气上冲,它是水不来上头所以我们用这个猪苓汤全是在由于小便不利而有这种尿道的发炎症的时候用这个最好使用尤其咱们这个泌尿系感染就用这个猪苓汤加生薏苡仁如果这个人大便也少干一点少加大黄这个大黄不要过一钱,现在可就上克了用这个大黄这个药,重用它通大便你要少用它就走前阴,它不泻一般就是用猪苓汤搁生薏苡仁也行,生薏苡仁要搁就得重用所以这个猪苓汤治那个

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淋病啊泌尿系感染啊这极其性的这个生薏苡仁生甘草都好使可以加桂鱼腥草啊 赤小豆都行鱼腥草好小便不利渴也不渴了热也退了但是这个治渴的一样利水药都有猪苓猪苓这个药是解渴的它利水之中其次解渴作用五苓散这个也有猪苓那么其他的它不用桂枝 换成滑石了这个滑石也是个寒性的利水因为它不用白术 不用桂枝 另加阿胶阿胶并用它是养血的 它止血嘛

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由于热所伤的尿血也好所以有小便下血的时候这个药也有时候可用这个方法也常用第二百二十四条阳明病、汗出多而渴者，这不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。真正到阳明病，阳明病它多汗？汗出的相当的多。那里头马上就燥结的时候这个渴它又热了一点津液伤而渴它又里热我们刚才还不讲吗热它都一直热盛伤体液所以说来阳明篇这些东西不仅是属于阳明病你看这一段与阳明病什么关系这一条不要你这么用脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。那么这一段呢,我们在太阳篇里头讲那个白虎汤,脉浮滑说是表热里寒。那个时候他后边也注了所以恐怕是白通汤所以那个用这一段都错那个脉浮滑绝不是表热里寒这个是表热里寒那个脉浮滑就是表里俱热就是里外俱热那么这个你假设是表热里他就冲着少阴病少阴病也在表表热里同时下利清谷用四逆四逆汤不为不可用这个表里同时有病那么下利清谷那你虚寒的里舍表救里这也是定法了但是不应该用不如用白通汤所以那个我们讲那些

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我让你们翻翻后头那个王叔和他们也都注了说那个白通汤那个表热里寒一说呢就是白通汤恐怕是这一节那些人附会是白通汤的那些附会人都附会白通汤的脉浮还是表迟是里寒这个脉与这个表热里寒这个断语都对的那么如果要是两解其表你应该用白通汤白通汤的这个药它是附子干姜搁大葱葱白这个葱白是个发汗药温性发汗药那么那个少阴病下利咱们后头有的那么这个就像我们用葛根汤是阳性的这个太阳阳明合病

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那个下利是一样的下利兼表的用葛根汤治下利这么一种手段它是一个病下利它是一个病就是里虚的它现表证它就要有表证这个急症的反应就是这样所以你吃葛根汤一发汗热一出利就好了那么如果现于阴证你用葛根汤是不是不行需要用白通汤这个白通汤呢他既温里也解表也是个两解的法子那么这个地方他说是表热里寒表热有这个有表证的一个热象里寒这就只是下利清谷了那么这个我认为要是用白通汤还是较这种

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这个做研究啊在这一段上他没提可是在白虎汤他提了里用白通汤白虎汤恐怕不对他从此表热里寒这个事就是说的那么这一段呢如果就是用四逆汤也不算错所以在那一段也不必改用这个里寒表证同时存在这个里寒要是虚寒可以先救里而后解表有这么一个治法这是我们用上次的讨论那个白虎汤提到那个我说钱启元有这个理论他这个说是有错的这个错汪琥也是收集的也不是现代人的东西他也找多少本草抄写的

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那么这里头错误的一种是故实那么沈元元说你不洗不应该有错他说这个王叔和去这个后汉无也为师不远的这也是一个汉子那么十字那是有错的那么这个表热里寒呢我认为这个像学生讲到少阴病的时候在从头的这个学生留到这但是这个可不能够搁到阳明病里它为什么搁到阳明病里就像我们在太阳病里头它说一些这个半表半里证它是不可发汗你看这柴胡证它不能发汗少阳病它搁到太阳篇里那么这以下那几件全部是阳明病

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全是不可下的不但不可下连白虎汤都不能用它都是反面的东西它给你来个我们研究的是药药除热药除热药除下药但是有些这个证候啊是不可攻里也不可去热的那么这一段就是这样其实那这个不一定是阳明病的若胃中虚冷,不能食者饮水则哕。胃中虚冷,当然就不能食饮水。本条文也有啊。阳明病不能食饮水则哕。脾胃虚,它就要停水。停水就不能吃东西。现在关于胃病,不愿意吃东西,大概都是脾虚有寒,停食停水他这个时候胃中虚冷,虚,就是胃气虚同时有虚冷,而不能吃那么饮水呢饮水则哕水也不纳他要哕呢当然这更不能下泻药是不是这都应该是虚寒在阳明篇里不应该下这个脉浮发热、口干鼻燥，四者俱。脉浮发热是外有热的，就是外的表热。口干鼻燥，也可以说是津液枯燥。热伤了津液，口干鼻燥。那么也可以说是少阳病少阳病都是一种孔窍烦热口苦咽干耳聋目赤都属于少阳病也可以说是半表半里也有热能食者是里有热那么这就是表里内外俱热没有不衄血这个津液虚竭所以容易衄血阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊𢙐，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

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阳明病下之，其外有热，手足温。那么下之后外还有热手足还有温手足温热说明有内热手足厥冷咱们说胃虚多寒嘛因为手足热呢就是必有热不结胸它主要说的什么呢这个也是下得太早了就是阳明病这个由透内的栀子来的它本来是白虎汤证内定不实你下后了不但热不退外还有热手足还有温从而言之它这个表部的热留下来了咱们说那个

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一热不出药不对头你只是少商的这个三阳合病但是热不能退所以不是说要用过了还能治病可不能治病所以这个外还有热手足还温这说明这个泻药用的不大这是白虎汤证应该是不结胸这一句话搁这干什么呢它是对于这个栀子豉汤证它不说是反不结胸应该也有它不是那个说法这个栀子豉汤呢头天你又翻回来看胸中窒心中懊𢙐这都是栀子豉汤证胸中窒它不是结胸它在胸膈里边发窒

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发窒心中也懊𢙐这个结胸证也心中懊𢙐这出现了他们的只是胸中窒而已并不是结胸他这个意思就让你这个栀子豉汤与一个陷胸证栀子豉汤证与这个大陷胸汤证让你对照鉴别注意这几点那这个人胸中窒也胸中懊𢙐你可以吃这个大陷胸汤他就坏了他的一个不结胸这个胸中窒他这个意思含蓄很多就是我们在那个问病的时候总要注意胸中窒你按着他这个心下的地方要按着他拒按他不管按满胸膈子而已这个大陷胸证是不然的

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你不按他的心下也疼那按他更什么而且按着石硬那么这个地方他就让你鉴别饥不能食它有热饥但是这种饥是客气的就我们方才说的那么胃中空虚客气动膈这么多热不是胃气强不是胃本身它这个挺亢盛的不是的所以有热它也能饥但是不能食但头汗出者这热越向上攻头也出汗这就是这就是那个他这一段呢也引上这那个三阳合病和我们那两大节

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所以这个像不应该下而下的热不能除掉最容易辨证的就是这些遗留虚热不去这个虚热就是仲景的看法那就是胃中不实要拿现在的来看总是还有在食道 胸膈这个地方有些发炎拿着西医说食道炎或者什么东西心中懊𢙐总是有发炎古人就说反而胃里头没东西虚烦虚热但是这个方子不止虚这个栀子这个药苦寒药

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真正的咱们说是虚劳那个虚用这个药才少它不止那种虚它就是充斥胸膈的一个胃家之热二百二十九，阳明病发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。这一段很好，这一段，于我们之临床上，很有，很有些这个对于用柴胡的一个启示。他说阳明病发潮热这个潮热热得相当凶了同时这个大便溏就只能下利那么下利的他古人的都是下利他也说大便溏其实这个就是从这个潮热下利它总是属于痢疾的小便自可它不是个小便自可当然这个病人也有小便正常的小便正常这个大便溏它不是水谷不别不是他们说水泻水谷不别那种它是由于热造成的发潮热大便溏小便自可不是水谷不别所以这个辨证我们在临床上问病要注意这几点这个下利有可以利小便它也小便不利这是水谷不别造成的利小便下利小便自可你不要利小便这样的热你越利小便下利热越大所以这个下利腹泻也是一样有的给利小便并没弄坏这样就不能胸胁满不去他这个胸胁满不去不是说是由于少阳病转属阳明病才下利那么阳明病发潮大便溏小便自可

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而有胸胁满不去就是有这个证候存在这是医家法则这种病很多尤其这个痢疾这个天快热了快热了那么如果现柴胡证他必须有胸胁满没有胸胁满你不能用这个柴胡剂可见这个柴胡汤去热利这个柴胡汤所以这个潮热这是个阳明病的热潮热其热不潮嘛但是这个柴胡啊大量能解决这个问题但是必须现柴胡证所以这个就得辨证你不辨证随便用药那也是一个主观设想的这个东西他这个柴胡证就拿小柴胡汤说一定要呕发热头痛胸胁苦满

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胸胁苦满最准咱们开始讲那个与正气相搏结于胁下结于胁下就是胸胁苦满而且看这个《神农本草》他也说的很清楚他是是主心腹间邪气结气这个柴胡有这个证候是结于这个心腹间之间结邪的部位那么这个地方就是一法则又有嘈杂同时下利那么现柴胡证这种痢疾无论是肠炎大柴胡小柴胡汤我用这个方式治过经久的

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用这个柴胡剂它是默默不欲食心烦喜呕默默不欲饮食我就感觉这个就是这年头多了那么他这个人呢就是一得痢疾就发高烧就是说这个潮热这一类一点都不能吃一天的这个痢疾十五次他就能吃西瓜他家也老给他买西瓜他吃点西瓜觉着好他就是内里太热我当时一看呢我一看他肚子柔软里头没有什么所以说胃家实热现象我没敢用大方我想了半天这个痢疾的厉害这种痢疾挺可怕的痢疾这个痢疾使人死亡率最大尤其他所下

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那个东西红血样的所谓赤痢这个人是今天整天还来我家唱歌他就这么个病我就给他用小柴胡加石膏他吃了一连吃了七副药我一剂药一剂药我也没有增减一剂到底的好我当时给他用药的时候有一个同道啊他也跟他认识他看我那方子他要拿来应该用大黄的这个痢疾不能是禁用大黄他当然也有痢疾后重但是它里头没有实象有的有热就是这个所谓发潮热那么小便挺好小便自可也不少也不多但是黄是特别黄的呕逆不能食那么这个方法不可不用

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也有很多人尤其是小儿痢疾最多的比如小孩子那么就用小柴胡还有肚子膨满加点芍药这个芍药也不外是肚子膨这个芍药对下利也是有好处挺好处的那么这一段它就说明了本这个阳明病是热那么这个利就是热利发潮热这个利里边只是不是协热下利的那种利胸胁满不去的柴胡证那么这个意思就是热利有小柴胡的机会但是必须得柴胡证所以我们就要方证认识得彻底不是说遇到热利用小柴胡汤就没错没有柴胡汤就不行了这个小柴胡汤加上白芍就有黄芩汤

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黄芩加白加生姜也是有黄芩也是下利所以这个方子这个小柴胡汤这个药根本它即是解热剂又系健胃剂人参半夏甘草生姜大枣都是健胃枳实的二百三十，这一段注意这一条病很多，尤其下利。阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。阳明病胁下硬满就胁下硬满了胁下满不去就是那个不大便而呕那么这个他虽然说是阳明病这个是少阳病并于阳明病他是有郁热要么他不大便哪来的呀里头有宿结但是胸胁胸胁硬满这个呕这全是柴胡证舌上白苔者这个也很重要我们现在这个舌苔也是在临床上一个辨证的一个方面可不能够死板就是看舌苔就行了 那不行这个白苔人是有热而不实的你像这个咱们说的白虎汤证那样一见黄了就一头实实在于实 这是实证舌上白苔的还是虽然热而不实那么那个不大便他陷入一个少阳病柴胡汤证你就与小柴胡汤就行那么为什么不大便他底下有解释我们说这个柴胡证他结于胁下正邪交争结于胁下他那个时候又说结

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影响三焦津液不下行上焦不通那么这个柴胡他就解决了胸胁所以上焦得通津液得下这个津液请不吝点赞 订阅 转发 打赏支持明镜与点点栏目