周份该书《容理法方药于一体》奠定了中医辨证论治的理论基础,被后世誉为方书之祖,张仲景也被尊称为医圣。唐宋以后,《伤寒大病论》分为了《伤寒论》和《金盔要略》两部书。
大家好我们接着上次课来谈五苓散适应证也就是太阳蓄水症的原文我们现在打开讲义第66页看原文的第72条发汗以脉浮硕还可者五苓散猪脂那么这是太阳表证那么汗后也许汗不得法余邪未尽然后导致了邪气循颈入理影响了膀胱的气化膀胱气化不利精液不能舒服上乘因此出现了烦渴所以这个烦渴因为口渴上面精液缺乏所以它就相应的就出现了心烦同时慢浮耳朔这是表邪没有完全解除的表现慢有表邪内有蓄水因此用五苓散来治疗这条原文呢就是这么简单现在看第七十四条
中风发热六七日不节而烦太阳中风症有发热到了六七天没有好出现了心烦这样的里证有表里症表证就是太阳表证它的临床表现有前面的发热里证呢除了刚才谈到的烦之外还有渴欲饮水水入则吐名曰水逆雨之所以幼科欲饮水的这种里证是因为膀胱气化不力津液不能化生津液不能舒服上乘口渴他就要喝水那么喝水呢但是这里有个什么特点呢喝完水他就吐水重庆把这个症候叫做水逆命名它为水逆从病记来说
是水邪上逆因为下窍不利小便少下窍不利小便少水邪上逆是胃气尚逆水邪上逆是胃气尚逆结果导致了可以饮水水入则吐这个症候是因为水泻所引起的因此把它叫做水泥另外从临床来看这个症候呢他是喝水吃吐水吃饭都不吐饭这个也很奇怪喝水吐水吃饭都不吐饭那么正因为他是喝水吐水所以从症状来说也把它叫做水泥这是五苓散症水泻上泥的时候可以出现的一个临床表现可以出现的一个症状外有表现内有虚水所以治疗用五淋散外出内力这也是非常好理解的下面看73条和127条
73条说伤寒汗出而渴者五淋散猪脂不渴者不淋甘草汤猪脂127条说太阳病小便利者伊尹水多必心下悸小便少者必苦理极也这两条原文如果我们不通读山寒论不了解茯苓甘草汤症的话那么就不知道它这是怎么回事什么汉村可得五苓散不可得用茯苓甘草汤什么小便少的这个小便利的是喝水多心下悸小便少的苦理极所以不大容易理解为了使大家能够很好的理解这两条原文我们再引起一个新的定证叫做未需水平证这个未需水平证是由于
未气虚水停位中这是它的位气虚水停位中这是它的定机它的成因是饮水过多饮水过多所造成的在什么情况下饮水过多呢是在换太阳表证期间我们说人得了表证得了感冒适当多喝一些水利于体内毒素的排泄那么这是有好处的但什么东西都不能过头本来得了太阳表证以后
正气抗血表理气就相对的不足你这个时候如果饮水太多胃不能够很好的受纳和转输的话就可能导致水停胃了所以这条就是成因就是这样这也就是127条所说太阳病小便利者伊尹水多避心下悸只是喝水太多所造成的那么它的主症是什么一个是心下悸这是水停胃脘以后水停胃中以后胃阳胃中的阳气和水邪相搏的一种表现胃脘不既动不宁我曾经遇到过这种病人他就主诉这个胃这个地方跳
实际上呢和心的跳动是节律是一样的实际上是腹主动脉的活动或者心脖子这种传导可是平常情况下他就没这个感觉当他胃中有停水的时候他就有这个感觉我觉得好像是胃中有水液注流以后它对腹主动脉的波动对心脏的这个波动传导的这种敏感性增强的一种表现但是谁也没有这么说过我这么说只是供大家参考这就是心下悸我们在传统上解释是胃阳和水谐相搏的一种表现另外这个病人常常有主诉说大夫我这个胃啊好像是塑料口袋中装着半口袋水我走路的时候一颠当胃里咣当咣当响坐汽车的时候我要坐在汽车的后面这个汽车过一个坎一咕咚我这胃里也咬当咬当这就像我们刚吃了饭喝了好多好多汤
有时候下个台阶胃里咣当咣当可是我们正常的人呢很快这个声音就要消失了而这种病人呢常常胃脘步常常有震水声我们就把这种咣当咣当响如囊裹水的这种症状叫上浮部有震水声那么水平胃脘水阻中阳还可以出现手足觉冷新夏季是一个症状手足觉冷又是一个症状造成手足绝冷的病机是水阻中阳是阳气不能外达水阻中阳阳不外达下交虚水是停水中交虚水也是停水
因此呢张仲景就要把中交停水和下交续水相鉴别我们把鉴别写在这下胶蓄水相间别口不渴他常常因为胃里都有水他不敢喝水说大夫啊我喝了水之后胃里都更胀得厉害胃里的水就更多了他不敢喝水所以口不渴在这里是间别水平下交还是水平中交的一个间别诊断间别症状还有一个小便利这个小便利就是小便正常并不是小便轻长
小便过多这个小便利就是小便正常因为水停中焦胃脘它也没有影响到膀胱的气化机能膀胱气化机能是正常的所以体内代谢的废水的排出功能是正常的因此小便也是正常的这样的一个症候用什么方子来治疗呢用茯苓甘草汤现在我们看茯苓甘草汤的药物组成枫林甘草汤有温中化饮通阳沥水的功效它的药物组成就在第67页有灵、桂、姜、甘四个药灵、桂、姜、甘汤它有温味化饮的功效其中生姜用量是这个方子里头最多的生姜是一个温味的化饮的消水的药后世呢
五皮饮里都有生姜皮有姜皮今天我们的药房生姜和姜皮都不分开了所以生姜在这里用的用它的作用主要是温味化饮消水那么桂枝和甘草相配是新感化杨的主要是温通新杨桂枝甘草新感化阳主要是温通心阳因为心阳不足的时候可以导致水邪的内生茯苓这个药健脾沥水这是大家都知道的而茯苓和桂枝相配可以畅达三焦促进气化畅三焦促进化畅三焦促气化增强沥水的功效茯苓甘草汤由林桂姜干组成它石淋桂技这一群方子里头的一个方林桂技
我们下面讲水气病的时候会专门提到到时候我们会和林桂姜干汤相联系相鉴别那么现在我们再读73条和127条看看能不能读懂山寒汗出而渴者汗出是外有中风风邪细表口渴是里有需水旁观气化不利津液不能书簿上乘五零三主持当然要用五零三了只讲的下交停水不渴者夫林甘草汤主持那是指的如果水平胃脘的话他就不会见到口渴那就用灵贵姜干汤也就是茯苓甘草汤来治疗你看现在我们读这条原文就读懂了127条太阳病小便地者伊尹水多必心下悸在患太阳表证期间喝水太多
来不及气化如果体内是胃气平瘈疚虚在患太阳表证的时候正气抗血表为其更虚喝水太多就可能水停在中焦就造成了水停胃脘水停中焦的症候如果在换太阳表证期间膀胱气化的机能比较低下喝水太多就可能造成水停膀胱的表现所以这里的饮水多极似中焦停水的成因也是唐光续水的成因之一如果属于小便利的那是中焦停水而不是下焦停水水必心下悸因为是中焦停水嘛胃阳和水谐相搏所以就会出现心下悸动不宁如果是小便少的那就是换太阳表证期间
喝水太多导致了膀胱来不及气化水停在下交进一步影响了膀胱的气化功能膀胱气化不利就造成了小便不利小便少所以我说太阳膀胱蓄水症的小便不利是指的什么呢是指的小便少尿少就是这一条直接提出来的小便少者必哭里急水蓄下交是下交的气机不畅所以有少府苦里急的感觉什么叫苦里急啊少府部拘急不舒服拘急不适而感到痛苦就是因为少府部的拘急不舒服拘急不适而感到痛苦这是因为水停下交组织下交气机下交气机壅滞的一种表现涉及到太阳蓄水症还有一条条文
请大家打开讲义第86页看原文156条本以下之故心下痞与泻心汤痞不解其人可而口造凡小便不利者五苓散猪脂本就是原来原来用过下法结果出现了心下胀满堵塞不通的这样一个自觉症状这个自觉症状就叫心下痞心下胀满堵塞不通这样的症状就叫心下痞出现心下痞按照常规就应当给他用蟹精汤来治疗拌一下蟹精汤生姜蟹精汤
甘草蟹精汤他的适应证的主症都是心下痞可是用了心下痞以后心下痞的症状不能缓解痞不解那么这就要进一步寻求这个心下痞的根本病极似什么要想寻求它的根本病基的话那你就应当去看一看它还有一些什么症状表现其人咳耳口燥烦小便不利这正是膀胱气化不利下胶蓄水的两组症状都表现出来了膀胱气化不利津液不能舒服上乘水上面有口渴口皂口渴口皂津液缺乏所以它就有心烦下面有废水排除的功能发生了障碍所以它有小便不利有小便少水虚下浇怎么造成的新下体那就是水邪上逆组织中焦气机
水邪上逆组织中焦气机结果就导致了新下体后世一家有人把这种新下体叫做水痞是因为水邪上逆所造成的新亚体把它叫做水体前面在讲74条的时候说渴欲饮水水入则吐宁愿水逆那个叫水逆症我们在讲156条的时候谈到了五苓散症中有新亚体是由水邪上逆组织中交信息所造成的把它叫做水体这两个症候不要混淆它都是五苓散的适应证这样的话我们把五苓散的适应证的涉及到五苓散的适应证的主要原文就谈完了当然后面也像霍乱病天也会提到五苓散的适应证那是治疗用五苓散来治疗
呕吐和下痢的那么后面我们再谈我们现在呢对五苓散症做一个小节也就是对太阳蓄水症做一个小节太阳蓄水症的成因可以有两个一个是太阳表证太阳表邪不解斜气循颈进越精脉脏脑内精脉皮摘摘 terus进化进脏脑内精脉皮摘摘 hoodie饭两边毛毛毛毛毛即将 infants merge 되 aquilo内器精脉皮摘摘死生触摆病的功效
所以无论是在生理功能上还是注意在诊断和治疗上都是离不开经脉的经脉极似生理信息阴阳气血运行的通道也是邪气传播的通道当太阳表邪不解邪气循颈入府的时候这样就是膀胱气化失丝这是它的成因的第一点这种情况非常常见第二种情况在换太阳表证期间弹光气化机能低下的情况下饮食过多
不及气化或者说不能气化水液内流阻厄膀胱气化技能那么也就是说膀胱蓄水症可以是因为外邪直接入膀胱也可以是因为在外感病期间喝水太多水些停滞以后然后反过来又阻遏了膀胱的气化不管哪一个原因最后所造成的结果
都是膀胱气化不力都是膀胱气化不力那么下面我们就谈谈主政了膀胱气化不力出现了两组症状一组是津液不能舒服上乘这个它就会出现了口渴消渴这都是原文里所说的症状烦渴
渴欲饮水我们把山河论原文中所涉及到口渴的症状都归纳在这里是想让大家知道碳氧膀胱蓄水症口渴的症状是比较严重的膀胱气化不利以后沸水不能外排他所表现的症状就是小便不利小便少我们把这两个症状都罗列在这里大家就知道这个小便不利不是那个有热的尿道色痛小便
点滴不畅尿路中断等等而就是尿少那么从这个角度来看实际上是肾功能的一种异常特别是在外感热病的病程中由于病毒或者细菌的毒素的刺激一时导致的肾功能的异常那么随后水旭下降气机拥饿那么在局部表现了一个什么症状呢少腹哭里急在局部表现了少腹苦力疾少腹部积极胀满疼痛而感到痛苦
水斜上逆下翘不通嘛当然水斜上面喝着水下面小便少那么水泄就会上溺水泄上溺阻止中焦气积可见新下体水邪上逆组织中焦气机可见心下痞后世称其为水痞大家自己写这句话后世的一家把它叫做水痞后世称其为水痞是由于水邪上逆组织中焦气机所造成的皮
所以把它叫做水皮那么水邪上逆使卫师合降那就见到了什么呢渴欲饮水水入则吐见渴欲饮水水入则吐见可伊尹水水入则吐那么这个证后仲景把它叫做水逆名曰水逆大家自己接着写这句话名曰水逆水邪上逆是为师何将见可伊尹水水入则吐名曰水逆我们这个归纳
就把膀胱蓄水症的主要症状全归纳进去了但是还少一个什么呢此外还应当见到什么呢还有深热脉浮或伏暑登表证这样的话我们就把刚才涉及到五苓散适应证中的全部内容都归纳到了这里那么就谈辨证了正属外游表斜内游蓄水正属外游表斜内游蓄水治疗呢用五苓散
治疗用五苓散外输内力表里良解外输内力表里良解治疗用五苓散外输内力表里良解在我们刚才所学的这些条文之中五苓散症和哪些方整香鉴别呢一个是和中焦停水的茯苓甘草汤整香鉴别要注意和中焦停水的茯苓甘草汤整香鉴别下焦蓄水中焦停水都是水病未患都是水结都是水停那么中焦停水呢他的临床表现是新夏季手足绝冷新夏季手足绝冷他和五苓散症的鉴别是口不可小便正常口不渴、小便利,是和中焦停水相间别。由于五苓散症有口渴,所以在《沙汗论》的原文中,又要和胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别。
那么中焦胃中缺乏的这种渴欲饮水,那么就稍少羽饮之,用饮水疗法治疗就可以了。所以我们不要把胃中基液缺乏的那种可以饮水的症候和五苓散症混淆起来胃中基液缺乏的可以饮水症候不能利尿利尿就会更伤基液所以这两个症候一定要区别这个有多次考试涉及到五苓散症的时候那么许多同学都把胃中基液缺乏那个口渴也当作五苓散症所以这种误会这种误解我们这里千万不要发生那么仲景在这里列上中焦胃中津液缺乏的口渴是和五苓散症的气滑石丝津液不能舒服的口渴消渴烦渴可伊尹水相鉴别的好太阳辅症的气氛症蓄水症
我们就谈完了五苓散这张方子是一个利尿的去水的一个很好的方子今天我们在临床上那么凡是有水泄内结的不管他的水泄结在什么部位我们都可以考虑用五苓散来治疗比方说脑积水脑积水有些小孩是先天性脑积水那么严重的脑积水的孩子由于他颅压高那么影响大脑的发育他可能在智力上在整个发育上那不能像正常的孩子一般要手术治疗有时候比较轻的症候手术呢似乎也不值得用五淋散来治疗对于这个脑积水的轻的症候能常常可以使这个孩子逐渐成年然后呢这个脑积水的症状逐渐缓解我就曾经用过两个孩子
给他做成散剂长年的吃有一个吃了三年现在他们小时候是大脑袋那么现在他已经上中学了智力发育呢在那个班上虽然不是前几名是中等居下但是能跟得上学习能像一个正常的孩子一样他的脑积水小时候比较轻就是他就吃五淋散断断续续的吃了三年所以一般的情况下我们用勿令洒治疗体内组织肩息有水液停留的这种症候是有很好疗效的太阳辅症的第二个症候是血分症那么血分症呢是表血入理化热和血介于下焦所造成的我们现在打开讲义的第六十八页看原文的一百零六条太阳病不解
热结膀胱其人如狂雪自下下者欲其外不解者尚未可攻当先解其外外皆以淡少腹急结者乃可攻之亦桃核承气汤太阳定不解热解膀胱这就是太阳吸血症的成因太阳表邪循颈入理化热热和血结于膀胱大家可能会问膀胱是水浮膀胱哪有血呀实际上任何一个器官既有气氛也有血氛你像膀胱这个密密的密密的气氛系统他的生理活动既靠气来提供能量他也靠阴血来滋养整个泌尿系统他有血液循环吧所以血分就是泌尿系统的血液循环系统所以膀胱是个水浮他也有血液循环热界膀胱
就是血气入里化热以后和血介于膀胱其人如狂一个膀胱血热互结的症状为什么可以出现如狂这样的精神症状这个如狂和法狂只不过是程度上的差别注意经常形容发狂的这个症状是登高而戈起义而走这种病人呢他的思维活动不能和外界香豉应我们在这里上课来一个病人他自己认为他进了游泳池了没准他就开始换衣服他就要做游泳的动作那么我们在大厅吃饭进来一个人那么他以为他进了歌厅了他不管周围的环境他没准拿起一个饭勺就当麦克风就张开嘴就唱所以我们说登高而歌起而走的这种人他完全把自己的行为他把它限定在他自己的脑子中
所想的那个环境中他的思维和外界是隔裂的和外界是脱离的和外界是不香豉应的登高而隔栖而走这叫发狂那么如狂呢从我们正常人来看他和我们正常人不一样兴奋狂躁说话不着说话不着边际但是还没有完全达到那种理智不能控制感情的地步我们把它叫做如狂如狂也罢发狂也罢只不过是程度轻重的差别在太阳蓄血症中都可以见得到它是心主神志功能失常的一种表现太阳蓄血雪热皆于太阳膀胱雪热皆于下交为什么可以出现心主神志功能的失常呢这就是我们在讲太阳病该说的时候曾经提到过一句话说太阳的精别散布于心十二经都有经别是经脉分出的一个别支
这个经别有加强丧父和丧父之间的联系的作用太阳的经别散布于心这就沟通了太阳和心的关系心是主血脉的心也是主神志的所以血脉的并变容易影响心更何况太阳的经别直接散布于心所以当太阳膀胱血热互结的时候血分淤热循颈上扰心神可以出现精神症状其人如狂或者发狂后面条文提到了或者发狂这个病这个时候是热和瘀血刚刚开始凝结是热和血刚刚开始凝结血自下下着又是什么意思如果这个病人当时正处于来月经的时候或者他原来有痔疮正是痔疮出血的时候或者他原来膀胱可能有个小结石
结果出现了尿血的时候这本来是一种月经是一种生理的痔疮出血室一种病理的膀胱有小结石然后结石刺破了膀胱壁出现尿血室病理的这本来可能是一种生理的或者病理的情况但是就在这个时候热和雪相结那么随着这种出血或者月经的出血或者便血或者尿血这就像我们放血一样雪自下下着欲热随血减热随血泄没准这个膀胱虚解症就行不成因为一出血这个淤热随着瘀血排怵惕外了这就是血自下下着欲的这个道理就是这只有在血热出结热胜热迫血妄行是出血增多这个出血倒把热得排泄怵惕外他就这个病就不再继续下去了可是在一般情况下
一般的人并没有这样的机会不能够出现血自下下着欲怎么办那你只能涌泄热注意的方法接着往下看要涌泄热注意的方法的话由于这个病是由表证发展而来的这叫表证兼理时我们前面姜汁则的时候表证兼理时要先解表后攻理这个治疗原则在商论中是特别强调的所以在这里其外不节尚未可攻当先解外先看看你要公理的话你要协热诸余的话你看看他表写解除了没有如果表写没有解除应当先解表外节以但少腹急结者这里又补充了太阳蓄血症的另外一个主证就是少腹急结少妇急迫不适少妇疼痛急迫不适用这个鸡子
少妇拘急疼痛急迫不适提示到热时钟提示到热适中,凡是热重的症候都有急的表现。而没有说少腹硬,没有说少腹满,硬是医生摸着硬,满呢是病人自觉胀满。没有说少腹硬满,那说明有形的瘀血刚刚开始凝结。而说少腹积极,提示到热血重而且热适比较急。乃可攻知一桃和成细糖大家想一想这个症候是太阳蓄血症的初期阶段热势重而且急瘀血刚刚形成在表血解除以后那么要专门治疗淤热护洁的话是泄热为主呢还是化育为主泄热为主因此在治法上
应当是泻热化瘀如果把活血化瘀放在前面那就不大合适了应当是泻热化瘀以泻热为主坚于化瘀方子用桃核承气汤我现在问大家一个问题我们在学防己的时候遇到过三个承气汤这就是调胃承气汤小承气汤和大承气汤这三个方子哪个是泻热为主的哪个是童便为主的哪个是季胁热又童便的毫无疑问大家都会回答大承气汤是季胁热又童便的现在我们就来区别调胃承气汤和小承气汤那么调胃承气汤是由带黄芒香甘草所组成的小承气汤是由带黄枳实厚朴所组成的都是三个样哪个方子以泻热为主
大家认为哪个方子泻热为主调胃承气汤泻热为主那么显然小承气汤就是童便为主了在山河论中桃核承气汤是泻热为主坚硬化瘀应当用哪个方子做底方呢当然应当用调胃承气汤做底方因为调胃承气汤是泄热的呀后面在阳俊冰片我们会提到一个麻子仁丸麻子仁丸这张方子我们在防己中也学过麻子仁丸是干什么用的呢是治疗小便多大便干燥大便避节的那么用麻子仁丸主要的目的在于充便大家还能记得吗麻子仁丸那么这样的话我们按照道理来推测麻子仁丸应当是以小承气汤为底方啊还是应当以调胃承气汤为底方啊当然是以小承气汤为底方所以麻子仁丸的药物组成
就是二人一勺小成器两个人喝一勺小成器放在就记住了吧二人是麻子仁和杏仁一勺是一个芍药小成器就是小承气汤这就是麻子仁丸从仲景桃核承气汤以泻热为主用调味成器麻子仁丸医统便为主用小成器做底方来看仲景心里非常清楚泻热要用调味童便要用小成器那么这样我们来看桃核承气汤的药物组成它是调胃承气汤加桃仁活血化瘀加桂枝在这里都干什么桂枝是温通的它开血热之凝结一般来说要想开结的话你应当用温通的药
桂枝在这里开血热之凝结它有开结器的功能后时疫家把它叫做开结器在正后虽然是一派的血热不竭的临床表现那么但是呢它是血热凝结在用了一派含量药的同时你加一个温通的冲阳化气的桂枝利瘀血热凝结的这种气机的疏导和开达利瘀血热这种凝结利瘀血热凝结的开达所以后世一家把它叫做开节气开节气桃花成气它是一个泄热化瘀的方法
所以我们知道它是以泄热为主的由于太阳吸血症血热初节的初期阶段那么热重而瘀血刚刚形成是一个很好的方法我们抓住这个病基以后在临床上用陶荷成绩汤并不限于太阳吸血症只要是血热互节热重而瘀血比较轻的我们都可以应用我们休息一会以后就讲一讲我在临床上用陶荷成绩汤的一些病例好 休息一会儿优优独播剧场——YoYo Television Series Exclusive
优优独播剧场——YoYo Television Series Exclusive