大家好,我们上课。太阳变证的第一组证后,热证。我们上次课讲了热扰胸膈证,讲了协热拥肺证,讲了协热利的葛根芩连汤证。下面我们接着讲第四个证后。简易的第51页,原文的第172条。太阳与少阳合并自下立着与黄芩汤若欧者黄芩家半夏生姜汤组织这里所说的太阳与少阳合并是指的太阳和少阳病同时出现它的临床表现除了太阳并的特征少阳病的特征以外最突出的是有一个自下立那么这个自下立他的病极似什么应当是少阳胆热内魄阳明未长少阳胆热内魄阳明未长
少阳病涉及到少阳经和少阳胆腑以及三焦少阳受邪以后他有个特点常常是经腐同病这一点我们到少阳冰片的时候讲少阳病的特点第一个就是经腹同病太阳病经表受邪和太阳病的腹症它是分开的阳病病以后我们讲阳病病的时候阳病病的经症热证和阳病病的理实证腹症也是分开的少阳病比较特殊常常经腹同病所以这里的172条的太阳与少阳合并是有太阳表证同时又有少阳经腹同病的临床特征少阳腹就是少阳胆胆热就特别容易内破阳明胃肠如果胆热犯胃的话那就是我们通常所说的少阳病喜呕多欧的问题
如果胆热下破肠道的话就是这里所说的自下力对于少阳病来说是禁用汗法的因为少杨氏个小杨氏个弱阳如果用汗法涌吐法用下法对于少阳的邪气不能起到驱除的作用只能白白的耗伤少阳的正气所以等我们讲少阳病的时候大家就知道少阳有三进进汗进吐进下现在太阳与少阳合并明显的是少阳邪气中胆热内魄而出现了下力言外志意太阳邪气比较轻那你单独用汗法结太阳表邪鸠尾犯了少阳的近汗所以在治疗上仲景用黄芩汤以清胆热为主清胆热至热力为主这就是他用黄芩汤的道理
刚才我们说胆热内破胃肠胆热破肠的话可以下力胆热破胃的话可以出现呕吐所以若欧者黄芩加半夏生姜汤组织如果胆热破胃胃气尚腻见到呕吐的那就在黄芩汤的基础上加半夏个生姜合胃降逆止呕这就是黄芩加半夏生姜汤的防已应当说黄芩汤这张方子我们今天用的不是太多因为它的药物组成只有黄芩 芍药 甘草 大枣黄芩清胆热芍药缓急解经至腹痛再加甘草和大枣甘缓合中调和诸药所以这个方子呢药少利弱
今天用的很少但是用黄芩用芍药特别是用芍药来治疗热力这是仲景给我们提供的一个很重要的经验所以后世张洁古有一个芍药汤他以芍药汤来命名言外志意就是以芍药为主要药物来治疗热力我们在方界里学过芍药汤来治疗热力那是有很好的效果的以上我们讲了太阳变症中的热证其中栀子齿汤这类的症候其中麻杏石甘汤这类的症候在临床上都是非常常见的还有葛根秦莲汤治疗利基或者肠炎的初期离热下痢间有表证这个症候也是非常常见的应当是我们学习的重点太阳辨证
或寒或热或虚或实或在藏或在辅变化多端错综复杂所以举完热证的例子以后下面酒疽虚寒证的例子虚寒证我们先从上交的新阳虚的正后谈起请大家打开讲义第52页看原文64条发汗过多其人插手自冒心心下悸遇得案者归之甘草堂猪脂这个冒字大家要查词源要查康熙字典应当查什么部首冒字查什么部首啊有人说查目部目部的话在康熙字典里没有帽子在词元里也没有帽子还差什么布有差约布
约布的话康熙字典和词元里也没有帽子想想还能差什么布应当差敏布说文节字这个字怎么写的呢是这样写的这帽子是这么写的所以呢说文节字他怎么解释这个字呢说文冒蒙耳前也就是头上盖一个头巾连眼睛都蒙上摸着耳像我们小时候捉迷藏一样摸着耳往前找东西蒙耳前蒙上头蒙上眼睛摸着耳往前走因此它就可以寅申为蒙蔽寅申为遮盖寅申为暗压
这都是从蒙耳前的本伊尹申而来的寅申为蒙蔽寅申为遮盖寅申为暗压在山河论中其人苦眩冒眩冒就是头晕目眩因为头晕目眩而感到痛苦这是指的脑袋上像盖这个东西一样遮盖这个东西一样蒙蔽这个东西一样你蒙上脑袋让你去转圈让你默着往前走有的人一会就头晕了因为他平衡感失调以后他就会投孕所以这个帽就是当投孕目眩来讲那么在这里七人叉手自冒心就是两个手交叉按护按压在心前区所以这个帽呢就是按护按压的意思发汗太多伤了心阳
为什么不伤皮啊伤肾阳啊这和他的身体素质有关这个病人平素就心阳不足所以汗多就伤了心阳心阳不足动力不足心脏失冲心脏失去了动力的冲营一个心脏的正常功能既需要心阴滋养也需要心阳来冲阳动力不冲它就出现了心慌心跳的症状正因为这是个虚性的症状所以这个病人两个手交叉按压在心前虚动都不敢动所以其人插手自冒心心下悸欲得案这描述的是一个心脏病心慌心跳突然发作的一个被动的症状我们经常有时候看到一些老年人一看到公共汽车来了他就追车追着追着还没有走到车站的往那一站手就按压在这这就是个被动体位是个心脏病的突然发作须则喜案
聚则聚那么现在两个手交叉按压在心弦区这也提示了是个虚证用桂炙甘草汤来治疗桂炙甘草汤只有两个药它的药物组成是桂枝四粮六十克甘草二粮是三十克要注意这个方子上二味一水三生,煮取一生,去自顿服,依次吃下去。这个量用的是够足的,够猛的。为什么用这么大的量依次吃?它是为了急救心阳,十九急的。救急的方子要少力专,量大力猛。为什么不能常吃呢?你老给它吃这么大的量行吗?不行。先让他心脏给他跳起来然后后面慢慢的减量应用给他善后新感化阳是我们在讲桂枝汤的时候
已经引用了皇帝内经的话说新感合化为阳所以桂枝甘草汤这两个要组合起来在这里它不是揭表不是用桂枝揭表的功能而是用的补心阳温通心阳用它的这个功能我们补心阳用桂枝甘草补脾阳用甘草干姜补肾阳用附子干姜如果肝胃两寒散肝胃的寒邪用什么肝胃两寒散肝胃的寒邪用什么用吴茱萸和生姜所以不同藏服的阳虚寒盛我们用药是不同的桂枝甘草汤两个药相合这是补心阳的最基本的防己这是我们第一次遇到顿服的方子
以后我们要特别注意看还有哪个方子是顿服我们看看仲景顿服是在什么情况下这个方子煮完了一次吃下去然后我们来找出它的规律下面我们看53页的这个还是52页的最后一行火逆下之因烧蒸烦燥者贵炙甘草龙骨牡蛎汤猪脂火逆就是误火这个逆字我们曾经几次讲过引用了广亚书证的话说逆错也乱也逆乱也乱也错也所以这个逆字是当错误的意思火逆就是误用火粮火粮我们在第六条曾经提到过是指的像火针火运火熏火灸
这类的用火热的疗法那么这种火热的疗法治疗沉寒固冷的疾患治疗顽固性的寒湿痹症那应当说是有疗效的但是对一个外感病来说有时候用火疗特别有热的时候用火疗的方法来强迫发汗那可能就会造成不良的后果下枳实病人经历过卸下的方法因烧针烧诊视火疗的方法之一就是火针结果通过错综复杂的治疗导致了心阳被伤心主血脉心主血脉是它的一个功能心也主神志那么心的这种神志是靠心阳靠心阴靠心气来充阳的
黄帝内经就说过一句话说阳气者精则养神柔则养精所以人的精神状况需要由阴阳气觉来充阳现在心阳不足那么心神就不能够浅恋潜水艇的浅收敛的恋心阳不足心神不能浅恋喻氏乎导致心神浮跃而出现了烦躁这个烦躁就是心里头一种空虚的就像我们通常所说的好像是没抓没绕的一种感觉心神浮跃的一种表现这是心阳虚心滲湿氧心神浮跃心神不能潜练所造成的所以用桂枝 甘草 龙骨 牡蛎汤这张方子里头用桂枝 甘草两个药新感 化阳来补益心阳
再加龙骨和牡蛎这两个药来潜镇安神所以它的功能是补益心阳 潜镇安神你看这个方子的用量桂枝用了一两甘草用了二两牡蛎用了二两熬实际上在这里用的是断牡蛎熬不是炒吗用的是断牡蛎龙骨用了二两上次位一水五升就是一千毫升逐取二升半那就是逐取五百毫升去字温服八格这是几次治疗量啊三次治疗量所以如果折合成今天的量的话桂枝一次才用了五克甘草一次用了十克牡蛎一次才用了十克龙骨一次才用了十克所以这个症候是很轻的一个症候只是心阳虚
心神不能前恋有点没招没落的一种这个注疫疠不能集中的这么一种现象或者说他是个神经衰弱吧这样来看那个桂炙甘草汤症和桂枝龙骨牡蛎汤适应证这两个症候哪个心阳虚损的程度严重呢当然桂炙甘草汤症虚损严重程度更严重一些如果我们从今天的角度来看这是两个不同的什么病呢那个桂炙甘草汤症是心脏病的急性发作是心阳虚心主血脉功能的失常它是个心脏病的急性发作这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤症呢它是一个心主神志功能失调的一种表现或者说是个轻度的神经衰弱你看这个病你给它治也行你不治也没大碍所以一轻一重一个是心主神志功能的市场一个是心主血脉功能的市场就把它区分得很清楚了
我们接着看下面的112条伤寒脉浮易火破截肢因为病人有脉浮那是有表证了有表证就会有发热所以医生呢就用火疗的方法来强迫病人出汗他认为一出了汗了这个病症热就可以退病情就可以缓解因为用火疗的方法强迫病人发汗结果就导致了亡羊亡者伤叶氏也就造成了羊气的选伤新羊选伤以后出现了什么症状呢惊狂卧起不安惊狂卧起不安什么叫惊狂因为他卧起不安在睡觉的过程中突然大叫一声或者是一个噩梦突然大叫一声就坐起来了就是因惊而似狂
什么叫惊狂因精而四狂经常是处于一个在睡眠状态下精神精炸不宁精炸不宁精竖心过来个北京的精炸竖心过来个昨天的昨去掉口去掉日子旁精炸不宁精神惊诈不宁睡着睡着觉似睡非睡的时候突然大喊一声大叫一声等一下起来了没准开开门还跑出去等他清醒了过来你问他干嘛呢他说哎呦我将来做我刚才做了个噩梦所以因惊而似狂实际上他不是狂所以就把这种症候叫做惊狂正因为他有惊狂下面才说卧起不安睡在那刚刚似睡非睡的时候就可以惊醒了
才有卧起不安的症候他的病极似什么是心阳被伤心滲湿阳这段话和我们刚才桂炙甘草龙骨牡蛎汤适应证的那种烦躁的病极似一样的心神被伤心滲湿阳但是阳不足者应必称之当阳气虚的时候就容易生痰、生水、生饮。所以痰、水、饮这些阴邪都是趁人体的阳气虚的时候,气化机能低下的时候,水液代谢就容易失调,或者生痰,或者生水,或者生饮。对于这一条来说
是心阳虚而导致了弹着内生弹着扰心弹着内生弹着扰心就进而出现了精神症状出现了惊诈不宁的这种临床特征所以它不仅仅是心阳虚心脏失氧心神不能浅炼更有心阳虚之后生痰痰灼扰心出现了精神惊诈不宁所以在治疗上单用桂枝甘草龙骨牡蛎汤就会感到力不从心所以就用了桂枝去芍药加蜀漆牡离龙骨救逆汤桂枝去芍药汤我们前面说过
去掉了酸碾阴柔的芍药剩下的这四个药就是纯新感化阳的是温补心阳的基础方加龙骨牡粒浅镇安神和桂枝甘草龙骨牡蛎汤中的龙骨牡蛎的作用是一样的很有意思的是在这张方子里加了一个蜀漆蜀漆是什么蜀漆是长山的幼苗长山是治疗瘧疾的一个药但长山又有除痰化痰敌痰的作用由于现在我们在药房里没有用长山幼苗入药药房里找不到蜀漆所以这个方子如果要确实用蜀漆的话我们就用长膳就是了问题在于蜀漆也罢长膳也罢
吃完了容易使人恶心容易使人呕吐所以我们要选择化痰药的时候今天也大多不再用它不再用长膳那我们遇到心阳虚心滲湿养心神拂月进一步导致痰灼内生痰灼扰心的惊狂惑气不安的症候我们用这个方子的时候不用常山用什么我们经常配合温胆汤来治疗经常配合温胆汤来治疗陈鼻半夏茯苓方子里就有甘草如果你还觉得不够的话你可以加栝蒌这里的药瓜楼这里的药这是治疗一个精神症状精神惊胀不宁常用的一张方子上述我们谈到的
桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤我们看看它的药量上七味以水一斗二生先煮蜀漆减二生纳诸药煮取三生去滋温服一生可见上述他开的药量是三次治疗量那么一次治疗量是多少桂枝是15克甘草是10克生姜是15克大枣是4枚牡蛎是25克鼠青是15克龙骨是20克这个量和我们今天的常用量是一副药的常用量大体是相近的上述我们所讲的三个治疗心阳虚的方证最重的是桂枝甘草汤证它是心阳虚心脏失冲出现了心律
心慌心跳的急性发作是心主血脉功能的失调所以它用桂枝甘草量重极间顿服后面两个方正是心主神志功能的失调一个就是一般的注疫疠不能集中坐卧不宁烦躁这种在临床上经常见得到后面那个呢就是睡觉的时候精神惊诈不宁应当说贵炙甘草龙骨牡蛎汤症和桂枝去杀药家属去龙骨牡蛎救逆汤症这两个都属于精神神经系统的疾病它都属于心主神志功能的市场而贵炙甘草龙骨牡蛎汤适应证更轻一些桂枝去芍药家属其龙骨牡蛎救逆汤症它的新阳虚的情况更重一些更何况它又兼有弹着扰心这样我们就容易区别了关于新阳虚还有一个方症这就是117条打开讲义的54页烧针令汉
真处被寒何其而赤者必发奔豚气从少腹上冲心者揪气和尚各一状与桂枝加桂汤更加贵二良也烧针就是火针我们前面曾经说到过古代用金属针缠上棉花棉花沾上这个棉油点燃以后烧令通赤把这个针烧得通红有的书上特别说如果针烧的不红的话那会害人真的烧的红的话它刺进去那么扎得也快拔得也快这个它局部不会感染如果烧的不红的话那简直是上刑你想想是不是这样那简直上刑所以它会害人也容易导致感染烧针令其汗你看一看这病人有发烧不出汗用火针连针刺的这个刺激再加上让人一看见这个针以后就害怕所以人连精神上的恐慑
带针的这个作用病人就出了汗了结果造成了两个并发症一个并发症是每一个扎针孔的地方都被感染了针处被寒我们在前面说过为邪而为寒盖古意还记得吧所以寒就是代表邪针处被寒呢就是针处被邪毒所感染针处被邪毒所感染看起来他这火针烧得不够红表现是什么呢合起而炽合起就是肿起来了有个硬结炽这不就是红肿热痛的表现吗扎了多少针从后面的治疗来看灸气合上各一状那么说明他扎了好几针每疫疹都给感染了所以才讲到揪起和尚各一状他不是扎了一个部位所以对于这种针处被感染出现红肿热痛的现象
重庆怎么处理的呢他要用揪法揪起和尚各一状把这小艾柱放在这里点着就得了既然是用火针导致的红肿热痛再用揪法是不是违背常理呀我们前面讲揪法的时候曾经给大家提到古代的揪法即使是保健揪最少也得揪七状因为要一直把皮肤烧成一个胶胶其实胶胶下面有增生尤甚出有我们今天所说的炎性反应这样才能够刺激机体的免疫机能调动机体的免疫能力调整机体的健康状况其实保健九野需要揪七状如果是治病揪的话会揪二七十四三七二十一四七二十八要揪那么多现在仅仅十九一状所以这个揪法充其量是一个热敷而已充其量是个热敷
这是仲景处理局部被感染以后出现红肿热痛的一种方法用热敷我们今天遇到这种情况不有时候也用热敷的方法吗热敷利于这个红肿热痛的消散因为改善了周围的血液循环利于严正的吸收利于消散所以这个在临床上大家要注意有时候它实在局部太热了太疼了我们临时用一点冷敷是可以的但是不能常用冷敷冷敷常常导致这个炎症这个包裹不容易吸收不容易消散而用热敷呢倒容易吸收容易消散容易消退这是第一个并发症每一个针孔处都被感染了仲景采取了热敷的一种方法那么第二个并发症因为用火针强迫病人出汗再加上火针本身带有一种精神的恐吓和威胁,所以汗多就容易伤心阳,心阳被伤,下交寒气上冲,就引发了奔豚。
奔豚是古代的一个病名屯是什么屯是专指小猪你在解释这个屯的时候必须注称是小猪大杼不能叫屯大杼叫智所以必须你注视的必须是小猪有一个书上说豚就是猪那猪是不对的豚是专指小猪这是病人的一个自觉症状病人自觉有气从上腹上冲咽喉发作欲死复还止这是奔腾这个病的临床表现
病人自觉有气从少腹上冲咽喉气从哨服向上冲冲到胃脘部的时候他会胃脘部有胀烂有恶心的感觉冲到胸部的时候他会胸闷憋气心慌心跳冲到咽后部的时候他会感到窒息欲死就好像有人掐住了他的脖子窒息欲死还有几个的病人几个别的病人冲到头部的时候那么他就出现了突然的昏厥不省人事但这种情况不是太多所以每次发作的时候人就非常恐怖可是发作时间不长这个气有回归本位他什么感觉都没有了复还止好如常人到医院去做各种检查没有任何异常发现所以西医认为这就是一种神经关能症朱医就把它叫做奔豚朱医为什么把它叫做奔豚我想了很长时间在伤寒论和金贵要略里
导致奔豚的病基一个是下交寒气上冲新阳被上下交寒气上冲还有一个我们后面会提到是新阳不足水邪上冲再来是在经过药律里可以提到的干漆欲结欲火上冲寒气上冲水邪上冲玉火上冲这是伤寒论和金贵要略里头关于奔豚的成因或者病机的分类其中水邪上冲而导致奔豚的最多件水邪上冲用灵桂技玉火上冲用奔豚汤而寒气上冲
用我们现在讲到的桂枝加桂汤由于水邪上冲导致的奔豚在临床上最常见而在五行的归类中为什么他用吞来命名这种症候呢在五行的归类中吞属于水畜不是有五种动物吗五畜吗五行就把自然界的所有的事物都分为五大类就是这些家禽家畜也分为五大类其中这个臀在五行中属于水因为奔豚这种正后水斜上冲最多见所以把它命名为奔豚我想这是从病机的角度来命名的另外他用这个臀小猪奔跑的时候常常是一跳一跳的大杼走路的时候常常是一步一步的走走一步哼三哼所以我在农村遇到一个奔豚的病人他说他有气从哨服下上冲
冲到咽后他又觉得他活不了了过上一会气下去了他又好了我说你这个气往上冲的时候是匀速直线运动啊还是不匀速啊他说那我明白你的意思你是说这个气往上冲的时候是不是走的均匀说不均匀一拱一拱一拱一拱我心想这正像小猪奔跑的时候一跳一跳一起一扶的这种状态所以这恐怕也是把它叫做奔豚的一个原因我后来又想我说你这个气的感觉是翕翕的一条线啊还是占满了整个肚子呀他说既不是翕翕的一条线也没有占满了一个肚子那么就像这么粗吧他给我比了这么粗你看这么粗的话这不就像我们茶杯那么粗吗一股气嗯嗯嗯拱上来了拱到这儿我这儿憋得就不得了拱到这儿呢我就觉得我停止了呼吸停止了心跳实际上他心率在加快了拱到咽后就觉得把我给憋死了它就这么个感觉我想想那个小猪的肚子也就是这么粗吧那个小不点小猪的肚子也就是这么粗吧
所以它用豚来命名你不能用大杼来命名它的肚子沉不下我想正是因为在病机上水谐上冲居多它用豚属于水类的水畜用奔豚来命名另外它上冲的这个节律像小猪奔跑的形态另外这个气的宽度像小猪的身这个腰部那么粗因此综合起来这是我的推测古人没有说把它叫做奔豚奔豚这种病今天西医不知道它是什么病所以把它叫做神经关能症在这里治疗奔豚怎么治呢与桂枝加桂汤在桂枝汤中把桂枝的量由三两加到五两加种桂枝在这里有两个作用一个是加强温补心阳的效果有时候我们也说温通心阳另外桂枝本身也有降逆平冲的作用
桂枝本身也有降逆平冲的作用所以桂枝加桂汤里头的桂枝的作用不是结表而是温通心阳降逆平冲这样桂枝汤在伤寒论中有几种用法呢首先是结表写在桂枝汤里在麻黄汤里在大小青龙汤里在葛根汤里用桂枝汤都是结表些的那么七次是补新阳在桂炙甘草汤里桂炙甘草龙骨牡蛎汤里桂枝去瘦药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤里桂枝去瘦药汤里以及桂枝加桂汤里都用它来补新阳再一个是用它降充气桂枝加桂汤里除了用桂枝补心阳之外还用它平冲降逆来降冲气
桂枝的还有一个作用就是开结气哪一个方子用桂枝开结气呢就是我们前几次讲到的那个桃核承气汤桃核承气汤是治疗太阳表斜入里化热和血介于下焦的太阳蓄血症它的那个症候是热血和下焦的瘀血初结热血重而且急瘀血刚刚形成淤热互结所以陶和成绩汤他以调味成绩汤为底方以泄热为先导加桃仁来化淤但是他毕竟有血热互结在一派寒凉药之中用了一个温通的桂枝来开血热凝结之气利于活血化瘀这是我们已经讲到的防己中桂枝就有这么多的作用
结表邪补心阳降充气开结气以上我们谈完了关于心阳虚的临床正治实际上涉及到了四个方症桂枝甘草汤的适应证桂枝甘草龙宫牡蛎汤症桂枝去芍药加蜀漆龙宫牡蛎救逆汤症和桂枝加桂汤症那么这四个方症都是治疗心阳虚的只不过桂枝甘草汤适应证它治疗的那个心阳虚是一个心脏病是一个心主血脉功能的失调而后边这三个方症他所治疗的这个心阳虚它涉及到的是心主神志功能的失调都属于神经官能症神经衰弱一类这我们在临床上应当能够区别清楚。新阳虚的证后我们就谈完了。
下面我们就谈谈关于阳虚兼水气的证后。我们先给阳虚兼水气的证后开一个头。在生理情况下下浇是一个水液代谢的重要场所下交是水液代谢的重要场所所以要渗阳的温蓄功能正常渗阳的温蓄功能正常那么下交的水液
就能够正常的气化正常的参与水液代谢它就不至于产生水泄水液的代谢需要尤甚阳的温蓄功能正常还需要有脾阳的震摄功能脾阳的运化功能正常脾主运化既运化水穀精微也运化水湿所以脾在水液代谢过程中中焦的匹羊它也是具有重要作用的所以古人把匹比作蓝合德大坝只要匹羊不虚下焦就不会有水斜即使有水斜的话由于匹羊这个蓝河大坝的阻拦也不会导致水斜的上冲在《山寒论》中关于水液代谢失调的还涉及到了新
强调新阳的震慑功能下交是水液代谢的重要场所水液要参与正常的代谢需要新阳新火的在上交的震慑这是在中英己土里没有提到的也就是说新阳不虚对水液代谢起着一种震慑的作用下交的水泄就不能够上冲一旦新阳虚震慑无力下交就会有水泄上冲一旦匹阳虚运化无力下交的水泄也会上利一旦肾阳虚温虚功能失调下交的也会产生水邪然后水邪就会泛滥
所以我们以下要讲的水气病那么涉及到了从正气的角度就涉及到了心阳虚的病心阳虚的 脾阳虚的和肾阳虚的心脾肾三脏阳气虚衰所导致的水气病我们在临床治疗上用方式不一样的各有其方那么这些具体内容我们下次课再讲今天的课时间到了我们就上到这里谢谢大家