太阳病片已经接近尾声,上次课主要讲的心下痞症,特别是上次课重点讲了半夏血浸汤症、生姜血浸汤症和甘草血浸汤症。那么作为这三个血浸汤症它的主症是中焦气积 壅滞表现了心下痞或者心下痞硬而满或者心下痞营卫主要症状向上呢有微热气腻的呕吐肝癌食臭或者干呕心繁不得安向下呢有痞寒气腺的下痢肠鸣腹中雷鸣夏丽日数是兴谷不化这样的作证所以在《山寒论》它作为一个辨证论治的书的话它就需要和心下痞正相类似的一些证后进行鉴别
我们上次课的最后谈到了智力四法为什么在这里要讲智力四法呢因为半夏邪心生姜邪心甘草邪心这三个汤证他们都有下力的表现所以需要把下力的症候在这里做鉴别我们谈到的智力四法也就是上次谈到的第159条那么解心汤可以用于治疗下力什么样的下力呢中焦气气升降失条脾寒气线的下力理中汤可以治疗下痢治疗什么样的下痢呢脾阳虚脾气虚孕滑石丝生姜紊乱寒湿下注的下痢血清汤治疗下痢它是通过血里生姜来达到治疗目的的理中汤一类的方的治疗下痢它是通过温中补虚来达到治疗目的的
吃止余粮汤可以治疗下痢它治疗的是下交滑脱关门不顾的下力它是通过色肠固托来达到治疗下力的目的的那么最后谈到了用利尿的方法来治疗下力这主要是水走大肠而出现了下力不止在这种情况下通过利小便的方式是水走前阴那么下力的症候就可能得到治愈所以我们上次课的最后所举的智力四法实际上是和血清汤整香鉴别的所以我们把它归属于心下痞症的类似症心下痞症是以心下痞为主症的还有一些方症在它的病程中可以渐渐心下痞所以这个时候我们也要和心下痞整香鉴别这就是我们今天接着要往下讲的条文
大家打开讲义的86页看原文的156条本以下之故心下痞与泻心汤痞不解其人可而口造凡小便不利者五零三猪脂本就是原来已就是因为原来因为用了下法结果导致了心下痞我们前面讲的心下痞症的成因常常是因为并发于因而反下之然后结果导致了心下痞所以现在卸下了以后出现了心下痞医生很容易想到这可能就是中焦胃气被伤涡旋失丝书记不力的心下痞症当然要给他用血清汤了所以症状像血清汤症从病史到现在的主要临床表现
像血清汤症给他用血清汤结果用上血清汤的结果发现是心下痞的症状没有缓解因此这就要进一步考虑他的病机要想进一步深如烟究他的病机的话就想看看他还有什么样的临床表现其人渴而口燥烦小便不利有小便不利这是膀胱气滑石丝的表现有口渴有口躁这是膀胱气滑石丝津液不能舒布上乘上面津液缺乏的表现所以应当说这是一个太阳蓄水症这个心烦因为他有口渴口渴他就会在前面讲了太阳蓄水症的时候提到太阳蓄水症有烦渴因为口渴的病人他会有心烦的津液不足
阴虚火盛虚火扰心就会有心烦如果是一个下交虚水症的话它为什么可以造成心下痞这个症状这主要是因为下翘不力下翘不力水邪就会上溺水邪上溺组织中交气机而出现了心下痞这个症状可见心下痞这个症状对五苓散症来说
它并不是主症但是对于这个病人来说他最突出的表现却是心下痞所以医生开始就以为是个泻心汤症结果用上泻心汤没有效果进一步观察他的临床表现有口渴 口躁 心烦 有小便不利才知道他根本的病迹在于下胶蓄水因此这里所展的五苓散症它就是一个心下体症的类似症对于这种类似症的鉴别仲景采取的是仔细观察它其他的临床表现然后去分析病机的方式来抓住病机用五苓散来治疗同样我们在前面讲的桂枝人身汤症大家还记得桂枝人参汤是理中汤加桂枝所组成的
它治疗脾虚寒的下力又兼有太阳表证的发热张仲景把它叫做邪热而力力下不止表里不解同时也有心下痞硬桂枝人身汤适应证的这种心下痞硬是由于寒湿凝滞寒湿凝滞中交气肌所造成的因此我们也可以把桂枝人身汤的适应证看成是心下痞症的类似症除此之外还有两个方症我们还没有讲到我想既然是我们在讲心下痞症的类似症我们就不妨一块在这里鉴别更何况那两个方症
我们在讲防己的时候都谈到过一个是十枣汤症十枣汤它是治疗悬饮的由于水停胸胁组织中交气机所以就可以渐渐心中脾应但是对于十枣汤症来说它并不是以心中脾营为主症所以我们也不把它归属于心下痞症的范畴只不过是把它归属于心下痞症的类似症
还有一个方症是大柴胡汤症他是少阳不合又兼有十邪内阻十邪内俗所以在《大柴火汤适应证》我们在讲少阳冰片的时候会提到它可以兼建心中脾应那是由于十邪中俗我为什么在这里笼统地提十邪中俗啊是阳明之时啊还是其他的什么时啊我们到讲《大柴火汤适应证》的时候我们在谈我在这里笼统地说十邪中俗也可以出现心中脾应这样的话关于心下痞症的类似症就有四个一个是五粒散症
就是说有心下痞这个症状但是它没有归属于心下痞症的有四个一个是五淋散症一个尸鬼枝人参汤症一个是十枣汤症一个是大柴胡汤症这四个方症在他们的病程中都可以见到心下痞硬或者心中脾硬这样的临床症状但是因为他们是心下痞这个症状在这四个方症中它不是主症所以我们没有把这四个方症归属于心下痞症的范畴这点我们应当知道这样的话在山寒论中可以出现心下痞或者心中脾硬的方症一共有几个呢一共有十个这就是大胖黄连谢禁汤症父子谢禁汤症半夏谢禁汤症
甘草谢禁汤症生姜谢禁汤症旋覆代赭汤症五苓散症十枣汤症桂枝人参汤症和大柴火汤症因为心下痞症特别是半夏生姜甘草三个谢禁汤症有下痢所以我们才和治疗下痢的一些方整香鉴别因为它主症有心下痞所以我们才和其他的有心下痞的这些症候相鉴别寒由于这个心下痞症本身有上热下寒我们上午谈到了半夏生姜甘草三个血清汤由于气劲拥置于中焦使上热不得下达使下寒不得上缝结果就出现了上热下寒寒热挫杂的临床表现所以在血清汤里那三个血浸汤半夏生姜甘草这三个血浸汤里头在用药上都是寒热并用的都食顷上温下的所以正因为它有上热下寒的特征所以上热下寒证
也属于心下体症的类似症下面我们就看讲义的上热下寒证打开讲义173页不是173页87页看173条八日七夜一百七十三条山寒胸中有热胃中有邪气腹中痛欲殴吐着黄连汤猪脂胸中有热胃中有邪气胸是指的什么胃是指的什么笼统地说胸是指的上胃是指的下到底是指的什么脏气我们看它的症状腹中痛脾主大腹应当说这是脾气壅滞的表现或者说是脾寒气质的特征腹中痛由于脾主大腹这是脾寒气质的特征
欲欧吐欧吐显然是并未在胃胃气尚腻这是胃气尚腻的表现水腹中痛是脾寒气质的特征EO2是胃热气腻的表现这样我们翻回头来看胸中有热胃中有邪气这个胸应当是指的什么呢指的是胃胃中有邪气应当是指的什么呢应当是指的脾所以仲景有时候用词它只是代表一个大体的上下的部位如果确切地说那是胃中有热 脾寒气质这才导致了下面有肚子疼上面有被热气腻的呕吐它和心下痞整香比较有什么不同呢它没有心下痞半夏泻心汤生姜泻心汤
甘草泻心汤这三个方症它们都有心下痞同时也有上热下寒也有欲呕吐也有肠鸣下痢但是我们现在讲的黄连汤症有微热有痞寒有微热的气腻的欲呕吐有痞寒气质的腹中痛唯独没有心下痞上热下寒类似于痞症没有心下痞这是有别于皮蒸的黄连汤是个清上温下和味降腻的方子它用了黄连来清上它用了干姜甘草来温下用了半夏来和味降逆止呕所以半夏和黄连相配黄连清味热半夏降胃气之腻甘草干姜相配散脾寒致腹痛
人参大枣甘草相配当然是调补中气之虚的调补中气之虚这里都用了个桂枝桂枝在这里干什么不是截表而是交通上下之阳气实际上桂枝有疏调气机的作用疏调气机的作用通过疏调气机它就可以交通上下之阳气协调上下之寒热交通上下之阳气协调上下之寒热这是桂枝在黄连汤中的一个非常特殊的用法好了我们回忆一下桂枝在《山寒论》中的应用在桂枝汤里在麻黄汤里在大小青龙汤里在葛根汤里
桂枝是干什么用它结表写在桂炙甘草汤桂炙甘草龙骨牡蛎汤桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤桂枝加桂汤里用它是温补心阳在桂枝加桂汤里除了用它温补心阳之外还有一个平冲降逆的作用也叫降冲气节表邪补心阳降冲气在桃核承气汤里用它是开节气开血热之凝结在黄连汤里用它交通上下协调寒热交通上下协调寒热可见桂枝汤可见桂枝这个药在山寒论中的应用范围是多方面的北胫肿医药大学第薏仁山寒教研室主任陈胜武先生他通常情况下
在用逍遥散的时候逍遥散不是有一个薄荷吗一般情况下逍遥散中配薄荷是靠薄合德心散之力来助肝的疏泄但是陈老认为既然是肝请语绝他就怕凉所以陈老在开逍遥散的时候一般不用薄荷他用桂枝来代替说桂枝有通阳的作用有温通的作用又有心散的作用他来助整个方子的输肝解欲他认为比用薄荷药好这个经验非常值得我们学习和借鉴所以我现在在临床上治疗一些精神忧郁蒸我常常用到桂枝用它不仅舒肝还可以通阳还可以助心阳关于用桂枝来治疗精神忧郁蒸我会到了少阳冰片讲柴火桂枝汤的时候
我会谈到桂枝在精神抑郁蒸方面的应用和它的道理这样的话我们前面讲到的结胸脏结心下痞这个单元的内容就全部谈完了结胸脏结心下痞都是太阳病物用汗吐下以后所造成的变症或者是坏病只不过这些病症呢仲景专门给他起了个名字结胸病脏皆禀心下痞症这些症候的丙寅病机临床表现治法用方我想我们在座的都已经是历历在目如数家珍这里我们就不再做总结复习了。下面我们谈火逆症。火是指的火疗,逆是指的错误。
火逆症就是错误地用了火疗而导致的坏病。或者导致的变症火逆症就是错误的用了火疗而导致的变症或者坏病砭石变化的变火疗都包括哪些方法呢我在第六条的时候曾经谈到过包括火针 火灸 火熏 火韵我们在第六条的时候讲到了火针由于这种针加上针的刺激再加上对病人有一种精神的威慑病人一看扎了几针之后他就冒出了全身汗所以古人呢就想着用这种方式来发汗达到退热的效果这是火针当然火针对尘寒固冷的顽固性的避症的疼痛那应当是有疗效的我在上大学的时候我们东直门医院的针酒客的肖友三老师肖友三老师那么他专门用火针来治疗关节炎
我跟他实习呢我就跟着他学扎火针他这个火针呢就是用的普通毫针然后在酒精灯上烧红了之后直接扎到穴位的地方一般是扎七眼这个两个七眼我就问病人你扎火针疼吗他说不疼就好像蚊子轻轻的叮了一下有点想挠的感觉当然他知道在扎针他不敢去挠了那火灸我上次曾经讲过在古代的灸脊状灸脊状一般都是斑痕灸所以斑痕灸之后留下的这个交加留下交加的肾出它可以持续调动机体的这种抗病能力和免疫能力以及它的修复能力大概它的疗效持续能够保持一到两周的时间所以对一些比较顽固的疾病它有很好的疗效这是火灸还有一种方法是火熏张仲景时候火熏的具体方法是什么我们现在不知道
因为文件已经失传了但是从千斤药方千斤一方外台密钥所记载的火熏的方法来看我上次也说过那么用一个大锅放上一些芳香的药物放上水煮沸以后这个锅上放上比较结实的木杆子然后人坐在上面拿被子裹上实际上我们今天发展的桑拿玉就是古代的火熏方法之一火熏的方法也适合治疗晨寒故冷疼痛性的疾病还是在60年前那个时候这个农村非常非常的穷这个小伙子当时就是20岁左右他听说他的朋友要结婚那个地方的结婚请客人吃什么吃炸糕咱们今天想来结婚请人吃炸糕但是在那个地方就是最好的食品了这个小伙子知道第二天要参加的朋友的婚礼头一天中午就没有吃饭头一天晚上还没有吃饭第二天早晨还没吃饭
你想想他留着这个肚子干什么呀要饱饱的吃一次炸糕我现在想起来这个炸糕有什么好吃的我们不能够理解然后第二天中午呢半事半天又晚炸糕炸了好多也都凉了所以到了两三点钟才吃他吃了多少我问后来这个病人是个老头他跟我说我也记不清吃了极似个呀然后到了晚上肚子胀上下不通气不能排气不能大便不能打嗝弄得辗转反侧坐卧不宁一夜没有睡觉一夜没有睡觉啊肚子冷凉宁着疼碰都不敢碰第二天找到我父亲我父亲怎么办呢他一说了这个病情之后正好那个结婚那个那家那个支的那个大锅呀炸油膏那个大锅还没有撤我父亲机灵一动就把这个加上水加上青蒿加上艾叶他不是在农村吗这些东西现场都是春天都现场都能够找得到然后水开了之后拿上大木头杠子给他盪上给他蹬上去
然后把小伙子放上去但是底下的伙子撤掉不撤掉吧小伙子不就蒸熟了吗然后上面盖上被子只有这个小伙子跟我说的时候是个老头子他跟我说我在上面熏的熏的开始全身冒汗后来那些肚子咕噜咕噜响最后就听着肚子就像倒一面墙一样咕噜咕噜咕噜咕噜咕噜随后头一天吃的东西原本没动的又还到这个大锅里了从下面全排出来了至于火运法在汉代就是用瓦吸热材料烤热了之后当然要垫上毛巾了你不能把瓦烧令通吃直接放到后背去运那不等于上刑吗要把瓦这种吸热材料砖瓦这种吸热材料烧热了之后垫上毛巾放在后背像我们今天的各种理疗什么红外呀超短波呀透热呀都应当属于火运法的进一步发展
所以这些火疗法对于晨寒故冷的症候是适合的但是对于一个热病就不一定能够适合因此我们下面要讲的用火疗以后乌用火疗以后所造成的伤阴的冻血的伤筋的冻风的发黄的这种症候客观上提示了温热邪气伤人容易造成的病症下面我们谈到的这些火疗的内容客观上提示了温热邪气伤人以后容易造成的各种症候这部分内容对学习山寒论来说不是重要内容它仅仅是了解的内容所以每一个条文我并不具体的讲我只是把这个条文中它的最关键的词给大家提出来然后理解它的基本精神就可以了
现在我们打开讲义88页的第110条太阳病二日反噪凡熨其背我们把熨其背这是用的什么样的治疗方法呢用的活运的方法熨其背而大汗出大热入胃胃中水结这就是大汗出以后伤了经液这正提示到温热邪气容易伤经液胃中水结烦躁必发谵语好了我们学到这一条就可以了就是火运大热入胃胃中水节可以见到烦躁谵语这里写躁烦应当是烦躁这是阳盛则烦的证知道这个就可以了这不正是温热邪气容易伤壬寅液容易顺传阳明容易引发谵语的临床表现吗或者说是逆传心包
顺传阳明出现了胃中水节逆穿心包出现了热生神昏的占颖这是110条111条太阳中风以火劫发汗就是用火疗的方法来发汗底下说邪风被火热就是风邪被医生用了火热的疗法来治疗血气流溢湿气长度这提示了火热邪气容易伤阴伤血也提示了温热邪气容易伤阴伤血所谓两阳相熏着是里面有风热邪气外面又用了火热疗法两阳相合热伤盈血两阳相合热伤盈血
盈气不布热伤盈血盈气不布我们正常的人有红润的面色这是由于盈血能够疏布营气能够舒服的表现当热伤营血营气不步的时候正常的红润的面色就没有了就出现了其身发黄的颜色所以现在有的人说这种火热伤营血的发黄是溶血性黄胆当然我想这种说法我们可以理解但是我们不能够把热伤营血的发黄局限在溶血性黄胆这提示了火热邪气容易发黄的临床特征下面我们隔过中间一段话弹头汗出
其静而还这是一个火邪伤音内热证火邪伤阴内热证我们为什么在这一条里头要把这个症状提出来请大家注意呢?因为在伤寒论中出现蛋头汗出身无汗的,我们前面讲过湿热发黄症可以有,蛋头汗出其经而还,身上没有汗。我们在前面还有讲大陷胸汤症,水热互结,热不得外越,阳热上增,可以见到蛋头微汗出。有两个防症了一个嗜食热发黄症一个是大结胸症我们现在遇到的第三个症候是火邪伤阴内热证
火邪伤阴内热证为什么可以有弹头汗出这是因为热欲外月而为汗热欲外月而为汗因为阴伤而汗出乌原因为阴伤而汗出乌原所以身上没有汗这不是热郁而是因为阴伤汗出乌原所以身上没有汗所以残留的一点精液阳热上增仅仅能够见到头上出汗因此火邪伤因内热证在症状上虽然有但头汗出身无汗它和湿热发黄的热郁水热互结的结胸症的热域出现的蛋头汗中食用汗的病极似不一样的这就提示我们在临床辨证的时候如果来到一个病人主宿食主要是头部出汗那你要判断这是热域呢
还是经液不足热不能够向外发育关于蛋头汗出的问题我们以后还会遇到好几个方针到时候我们还会和这个111条来联系现在看113条113条第一行中间被火必谵语这条我们就抓这一句关键的一句就可以了就是雾涌火燎以后伤阴助热火热上扰心神可以出现瞻影114条太阳病一火熏之不得旱其人必燥道经不解所谓道经是指的太阳病的自然病程是七天道七天到了七天了
太阳病的自然病程已经应当结束了但是病邪没有解必清雪什么叫清雪清是名词侧清的清混入动词当变排拉来讲所以清雪就是变雪这是热迫血妄行用火熏以后火热内供热迫血妄行而导致了变雪这是火热动雪的表现名为火邪这就是火邪所造成的下面看115条脉浮热肾这个福是主热的而反灸之反用火灸此为时这原来是里实热证你用了灸法所以时以虚制时正你用了治虚证的方法来治疗
因火而动动什么呢动血必咽燥吐血所谓动是伤阴动血伤阴痛血伤阴就出现了咽燥动血就出现了吐血所以这是火灸以后造成的火热伤阴动血的症候这个116条他讲的内容实际上是对上述内容的修复重复他用了许多修士的词来修士物用火疗以后的这种变化像威硕直迈 慎不可揪 因火为邪就是因为你用了火灸的方法对人来说就成为一种邪气则谓烦逆这个烦就是热热就是火烦逆就是火逆追须住时血散脉中火气虽微内供有力交骨伤筋
血难复也这段话提示了火热邪气内供导致伤阴耗血交骨伤筋的这种病变伤阴耗血交骨伤筋的病变所以以上火逆症的条文它提示了火热邪气容易伤阴容易冻血容易发黄容易伤阴容易冻血容易发黄容易上扰心神容易上扰心神等等这种病变特征为后世温病学家在创立温病学说的过程中提供了许多辨证的思路到底温热血气容易伤什么在山寒论中都有提示只不过山寒论中没有提出更多的治法是这些治法给丢了
还是张如景本身就没有写还是汉代对治疗温热病的这种经验就不够丰富到今天我们也没有办法考证所好的是近200多年以来中医界有许多有志枳实认真地读了伤寒论之后在伤寒论的启发下创立了变温病的一系列的胃气营血辨证三焦辨证等等方法为治疗外感热病提供了更丰富更全面的方药和辨证论治的思路这应当是我们非常高兴的事情好 活逆症我们就这样过去了现在看太阳病天的预后你判断一个病人是不是将要好他的根据是什么
我们先看58条讲义的九十二页凡病若发汗若吐若下若亡血亡津液阴阳自合者必自愈凡病凡是一个外感病或者发汗或者催吐或者泻下前三个若是表病劣的或者发汗或者催吐或者泻下第四个若是表因果的结果就造成了大血已去金血已伤弱亡血亡津液是指的大血已去金血亡津液是金亡血是血金血已伤这个时候怎么办在许多情况下你不必要用药物去干扰人体的自我康复技能你只要节饮食
慎起居很好地进行饮食调理机体的自我康复机能发挥作用以后使阴阳之气达到了新的平衡协调的状态他的病就会自己好这就是58条所说的阴阳自合者必自愈这给我们提供一个思路就是要特别重视机体的自我康复技能对于一个外感病来说发烧已经退了大邪已去病程又比较长肯定正气有所损伤尤其是你在治疗的过程中用过汗吐下等等胠胁的方法所以当大邪已去正气没有恢复筋血没有恢复的时候你如果这个时候匆匆忙忙的用滋阴的用蛀阳的药可能更会伤害他的脾胃到不利于他的恢复
所以阴阳自和者必自愈是强调要重视人体的自我康复机能在病后不一定要用药物去干扰人体的正气仲景怕你不明白他所说的阴阳字和闭字喻氏什么意思所以59条他酒疽了一个例子大夏之后复发汗你看又经过泻夏又经过发汗这个时候表证没有了他没再说发热气表不解等等小便不利着出现了尿勺这个小便不利着尿勺这是什么原因呢亡津液故意这是因未尽叶被伤的缘故物质之得小便利必自愈你不要去用利尿的药取汁它,因为它的主症是小便不利,这里的物质支说你不要去用利尿的方法来治疗它,得小便利。通过饮食调理,小便正常了,必自愈,这个津液自然就恢复了。
所以举这个例子就说明,阴阳自和必自喻氏什么意思啊?是大先于去正气慰负出现了筋血不足的表现通过机体的自我康复机能通过饮食调理和生活的调节阴阳可以自和并可以自己好同时也提示我们凡病都是阴阳适合凡病都是阴阳适合因此治病应当和阴阳治病应当和阴阳只要阴阳调和了这个病就好了这从治疗的角度来说山寒论六经辨证是以阴阳为纲的正因为它以阴阳为纲才分了三阳病和三阴病在山寒论中以阴阳为纲辨证的条文以阴阳作为辨证的条文是哪一条呢就是我们前面所说的发热无汗者发于阳也
无热物寒者发于阴也这是以阴阳来辨证以阴阳来判断欲后的条文是哪一条呢就是58条凡病若发汗若吐若下若亡血亡津液阴阳自和者必自欲这是以阴阳来判断欲后的有没有来用阴阳来归属脉象的呢在我们的398条中没有在《伤寒论》的第一篇编脉评片编脉篇说凡卖大福硕洞华者此名阳也沉色若玄威者此名阴也这就是以阴阳来分卖凡卖大福硕洞华者此名阳也沉色若玄微者此名阴也
这是以阴阳来分脉那么可见仲景以阴阳来分脉以阴阳来分症以阴阳来判断欲后所以阴阳学说是贯穿仲景的诊断辨证治疗欲后的自始至终的正因为58条他是用阴阳这样的辨证的总纲来判断以后所以58条呢我们觉得是一个很重要的条文所以大家对这一条应当不是一般的了解应当把它记住判断以后的剩下的两条一个讲的是自汗自汗作节93条讲的是自汗作节94条讲的是战汗作节我在前面讲麻黄汤适应证的时候
曾经谈到太阳病治愈的方式有自汗作节的有战汗作节的有自瘤作节的自瘤作节我们在前面的麻黄汤的那个诗音证中曾经提到过自汗作节的是93条战汗作节的是94条这两条原文我不想在课堂上讲主要是觉得我们已经把太阳病篇马上就要学完了通过这段学习大家已经掌握了读山河论原文的一种基本能力所以我只是给大家留这么一个作业你们下去自己学一学自己给这两条原文参照讲义给它做个注释看看能不能够懂并且要记住太阳病的自愈可以是自汗也可以是战汗这样的话关于太阳病的愈愈后我们就谈完了太阳病的最后一节
是太阳病的类似症所谓太阳病的类似症就是它本身不是外感病而是杂病只不过在它的病程中有类似于太阳病的表现放在太阳病片来和太阳病相鉴别的这里所列的两个方症一个是十枣汤症一个是瓜蒂散症严格地说十枣汤症和瓜蒂散症在沙罕论中不是重点内容它应当放到金贵要略里头讲金贵要略里同样有这两条同样有这两个方正但是我们在这里既然要和太阳病相鉴别相比较我们还是要讲一下当然这两个方正它的具体内容是什么我们下次课再讲