大家好,我们上课。我们上次课谈到了阳明实证的腐实证的部分和脾约证的部分。阳明腐实证我们已经做过多次的复习和总结。关于脾约证,主要是被阳盛而痞阴虚。所以痞犹未胃输布经液的功能。所谓未未输布津液的功能一方面是把未尝到的水穀精微和水液通过吸收向全身输布另一方面呢又是把津液还入未尝到使未尝到的糟粕能够滋润下行可是当未扬盛而匹阴虚的时候那么匹呢只能把津液吸收走而不能够还入未尝到也就是说脾胃未行津液的这种功能受到了一定的制约这样的话水液就偏渗于膀胱
出现了小便硕多大变就出现了干燥这个症候在山河论中叫做七脾胃约后世一家就把它叫做脾约症治疗用麻子仁丸来润肠童便这就是我们后世所说的润下法这是我们上次课讲到的最后的内容关于阳明实证的第三个政后叫金盔变节政也就是我们下面要讲的新课请大家打开讲义的118页看原文的233条阳明病若自汗出阳明病自汗出若发汗小便自立者此为津液内竭随应不可公知当需自愈大便亦蜜煎导耳通之若土瓜根即大猪胆汁皆可微导阳明病本身就有自汗出假如你再去发汗
而病人小便又比较多小便自利这样的话津液就从汗从尿排泄怵惕外就导致了津液的好伤所以我们把它叫做筋亏津液耗伤以后大便就会干结因此把它叫做筋亏便结症这种症候没有全身的毒热症状只是由于津液不足使大便干燥所以张仲景说虽然大便结硬但是没有全身的毒热症状你也不可以用苦寒功夏的方法来治疗应当怎么办呢当病人有变异的时候这就是需自愈大便的时候以蜜煎蜜煎是个方名导尔通知是两个并列的动词用蜜煎方导便童便所以这个导不是方名而是一种治法
叫做导便法用导便的方法来童便这叫导尔通知方子叫什么呢方子就叫蜜煎蜜煎也可以把它叫做蜜煎方有的人把它叫做蜜煎导是把这个倒的这个制法和方名混淆起来了我想这应该提醒大家的注意若土瓜根或者涌吐瓜根及大杼胆汁或者用大杼胆汁皆可为倒都可以作为倒变的手段和方法这里所说的导变法实际上就是纲纹作药我们看蜜煎方十米七格十米就是蜂蜜七格在这里它用了二七一百四十毫升的蜂蜜上一位与同气内微火煎放在同质的气具里头微火就是小火煎是什么意思
我们在讲半夏蝎金汤生姜蝎金汤和甘草蝎金汤的时候曾经提到过凡有汁而干为之煎蜂蜜它本身是一种液状的物质所以放在火上用小火加热浓缩这就叫做煎因此这个方名才叫蜜煎方而不叫蜜煮方所以应当特别注意在沙发润中煎的含义和煮是不同的浓缩到什么程度呢当需凝乳移状移糖就是麦芽糖我们在前面小建中汤方药组成中提到过它移糖的粘稠度比较高拿筷子可以挑起来新鲜的蜂蜜拿筷子是挑不起来的把蜂蜜加热到拿筷子一挑能够挑起来这么一转能够在筷子头上这个形成那么一个圆坨状的时候这就可以了
角质勿令焦筑一边加热浓缩一边拿筷子搅不要让它浇锅在这应当画一个句号角质勿令焦筑画格拒号欲可玩加热到什么程度呢要可就是适宜玩就是团那么加热到适合做团的时候你能够团成团的时候并手碾做挺两个手合并起来把它搓成一个挺状的东西令头锐大如指长二寸须要一头要尖一些搓成多么大的挺呢像手指那么粗当然我们现在临疮痈的时候像小指这么粗就可以了不要像大拇指这么粗就太粗了像小指那么粗长二寸许一寸是2.3厘米两寸左右呢那就是4.6厘米也就是4.5厘米
实际上4厘米就可以了当然你要看是给小孩用呢还是给成年人用给小孩用的话你这个蜂蜜栓或者叫做蜂蜜条再做的小一些给成年人用呢就像张仲景书上所描述的像小手指这么粗有四五公分那么长一头是比较尖的当热时急做冷则硬这个冷则硬后面应当化具好因为一放凉了它就硬了你就团不成这种条状的东西了所以要趁热的时候做实际上趁热的时候你不急做的话它烫手所以人们的手上抹上一点油再赶快搓倒来倒去的这个手你要不赶快做的话它非常烫你像刚加热浓醋的蜂蜜它温度是很高的所以我做过这种东西我才体会到《山河论》中所写的真实的热食即作放凉了它就硬了你不再动作快一点的话它会烫手
为什么冷则硬这要画格拒号呢下面讲的是它的用法以那古道中这是讲的用法所以有的同学看这画这个豆的话他就说老师吃趁热的时候放到缸门里吗我说拿手搓的时候还很烫你趁热的时候放到缸门里那还不把病人烫得哗哗叫吗所以我就把这要改成格拒号以那骨道中一手急报是放凉以后放凉以后用的时候你放到缸门里头可是用的时候放凉了这个东西还是比较硬的所以我们一般在放的时候稍稍沾上一点温水在那个头上沾一点温水把表面的蜂蜜稍稍融化它就比较润滑了容易往肛门里头放一手急报这也不用一手急报就是告诉病人稍稍憋一会儿一大便是乃去之其实你也不要再拔出来了等它大便的时候蜂蜜栓基本就被融化了没有融化那部分
就随着大便就一块排出来了我们现在在临床上给儿童给老年人出现的便秘经常用开塞露那确实可以起到软化这个结缝对筋盔筋盔变节的症候当大便阻截在肛门那个地方而排不出来的时候用开塞露是有效果的但是我发现一个什么问题呢用开塞露几乎每次大便都要用改成用蜂蜜栓之后呢它有很好的除了润大便之外它有很好的调整结肠的功能用上几次蜂蜜酸以后它就可以有很好的远期疗效用上几次这个次大便解出来了下次大便解出来了以后你再不用它仍然可以自己排自排大便这个去年的夏天有一个大学的一个教授
这个教授很有名气他的老妈妈快90岁了长期卧床长颅动缓慢他当然就大便干燥了他的孩子们他的姐妹们每次大便的时候先放上开塞露有的时候还要拿手指来抠所以老人自己也痛苦孩子们也感到这妈妈姐大便真是个问题后来我就让他的孩子们去按照山寒令中的方法做蜂蜜栓他做了好多他就其实呢,就用了三个还是四个,以后老太太说,你们不用给我防风蜜酸了,我自己可以接大便了。哎,她果然自己就能够接大便了。所以那半年以来一直每次接大便都要用开塞路,自从用了三丝粒这个蜂蜜酸以后,就自己可以排便了。所以这种方法,它和开塞路相比较,还有调整结肠的功能,元气疗效比较好。这个我的小孩小时候啊吃牛奶啊吃许多这个人工的这个添甲己啊他也有大便肝
每次接大便的时候呢这个脸都憋得通红眼睛都爱都孩子都哭有时候又轻度的刚烈开始呢我为了方便也是用的开塞路后来我哥说这个用开塞路你看每次都得用咱们做一次蜂蜜栓吧我哥特别细辛他就做了蜂蜜栓其实就用了两次当时大概搓了十来条用了两次以后从此它的大便就不再用开塞露还是这些饮食物所以用蜂蜜酸对于儿童的老年的这种经辉便捷这种症候要比开塞露它的远期疗效要好我觉得很可惜我们市场上现在没有人开发这件事情如果开发的话做一个很好的包装不用每个人家里自己熬这种东西直接买了就可以用我觉得这是一件很好的事情土瓜根这个方子已经丢失了我们不知道它是什么东西猪胆汁
猪胆汁方是大杼胆汁一枚歇止就是把猪胆汁来挤出来猪胆枳实碱性的它对肛门的粘膜结肠的粘膜它有一定的刺激肛门的粘膜还是神经末梢相对来说比较丰富它是有感觉的所以当我们吃辣椒太多的时候排大便的时候就会肛门又火辣辣的疼那么现在用一个强碱型的猪胆汁直接从肛门注入的话它会有刺激会有不舒服的感觉所以在山河润中和少许法醋法醋就是我们的食用的醋在山河润把醋也叫做苦酒那么醋和胆志意调和就把它的碱性给中和了以钠骨道中然后灌入骨道中这是最早的灌肠的方法因为它是液体的我前面曾经说过我现在一直不清楚张仲景是用什么方法灌肠是竹管
还是其他的什么因为那个时候不可能有我们今天的这种胶管人工制造的这种管子灌肠以后如意食顷像吃一顿饭的功夫当大便出宿食恶戊申孝今天在大的城市里猪胆汁新鲜的猪胆汁不太容易找但是用猪胆汁灌肠这应当说在世界医血室上有文字记载的灌肠疗法的最早的记录这个方法今天我们听起来是非尝见单的一件事情但是在那个时候就用这种灌肠技术应当说还是了不起的我们现在清洁灌肠经常用肥皂水医学上的东西该用什么就用什么不能够随便找替代品不是有一家医院吗这个医生开了医嘱让这个小护士给一个病人灌肠因为这个病人好几天没有大便
灌肠也是一个童便的一个很好的方法这个小护时疫看呢灌肠痈的肥皂水没有了而肥皂呢也没有他一想肥皂可以洗衣服洗衣粉也可以洗衣服旁边放着一大袋洗衣粉他说那肥皂可以灌肠肥皂水可以灌肠洗衣粉也可以灌肠所以他就创造发明把洗衣粉倒到水里头一呼噜就给病人灌了肠没想到这个病人就出现了肠穿这个肠粘膜的血伤出现了肠出血这作为一个医疗事故就在问他了他就是这么解释的说你看肥皂可以灌肠肥皂可以洗衣服洗衣粉可以洗衣服洗衣粉也可以灌肠所以我们说医学和日常生活来说那是不一回事因此我们在运用医学手段的时候不要随便想想当然阳明实证的内容我们前面讲的阳明腐实证脾约症
筋盔便捷症都属于阳明实证中的气氛症阳明实证中也有血氛症那就是阳明蓄血症我们打开讲义的128页看237条阳明病其人喜忘者必有蓄血所以然者本久有瘀血故令喜忘使随应大便反易其色必黑以抵挡汤下之阳明蓄血症是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的一个病症
由于瘀血久留心血不生这就导致了心滲湿养出现了喜忘这个症状所谓喜忘就是好望就是健忘就是容易忘所以这个喜不是喜欢的意思以后我们讲到少阳病的心烦喜呕那个症状有的人说喜呕说邵杨氏个气郁的症候那么气郁呢如果他要吐一吐的话他会感到这个郁气得到疏通所以他喜欢吐这个解释是不对的这个喜不是喜欢呕吐是一个很痛苦的症状哪有一个病人喜欢吐的呢所以这个喜
喜呕也罢喜忘也罢而是指的什么呢多是指的善少阳病是多欧善欧阳明穴血症心滲湿雅是多望善忘也就是我们今天所说的健忘于热互结这就出现了死大便肝脏死随应可是为什么反易解呢这是因为瘀血毕竟是阴性物质它有濡润的作用所以大便虽然干燥
反而容易结因为它有晕血所以大便的颜色是黑的所以从这个角度来看这个病病人是原来有上消化道慢性的出血慢性的肾血为什么说它不是一个急性的呢急性的可能有更多更多的并发症而且急性的呢出的量大大便是百优变也比较稀的变也不会出现大便硬结的这种情况所以它是少量的肾血由于一个慢性的少量的肾血血液积在肠道再加上有热热和血相结就造成了大便硬结一个慢性的上消化道出血的病人
他可能伴有贫血心神适应所以他有脑供血不足脑供氧不足的这种表现健忘不过这个症候张仲景把它叫做阳明蓄血他用了低胆糖来治疗我们在临床上对于这种病能不能用低胆糖来治疗呢这主要观察他出血是不是停止了如果出血再继续血素呢或者说还在有下降的这种趋势我们想还是壅滞血为主止血的方法为主我们通常所用的三七粉和人参粉混合起来,三七粉白积粉,如果是少量的人参粉,这样三个要混合起来,然后让它吞服,对胃的出血有比较好的效果。如果畜血已经停止了血素不再下降
而就灰生的趋势肠道的这种积血由于阳敏有热血热互结又没有极似的排怵惕外这种情况下我们可以考虑用活血化瘀的药但也不一定用抵当汤伤寒论中说是抵当汤那么我们要根据如果是热重的话我们可以适当的考虑用桃核承气汤如果是晕血特别明显而热像不特别重的话那么抵挡它的剂量我们要减轻一点来用所以对阳明蓄血症来说真正的用破血逐渔的机会不是特别多主要看它上下挖到的出血情况怎么样这样的话关于阳明实证的内容我们就谈完了下面我们翻回119页看下法的辨证下法辨证一共有四条原文
这四条原文实际上是讨论了两个问题一个是讨论大小承气汤怎么区别一个是讨论大扁鹤小便的关系我们先看208条阳明病脉迟随汗出不含者子其身必重短气覆脉而喘这是讲的一个阳明时热壅滞的症候这个脉迟不是主阳虚也不是逐饮血不足而是时热壅滞迈道不利虚实的时时热壅滞迈道不利因此它的持应当是持而有利汗出是热破津液外月的表现不悟寒
是在外没有风寒表证身终始时热邪气壅滞气积精气不力时热邪气壅滞气积精气不力热重则身重我们在第六条还有火蟹商人因内热证那些地方都提到过短气是阳明腐气不得通降阳明灼热破肺阳明灼热破肺它不仅有短气而且有喘阳明腹气不得通降灼热破肺就出现了短气而喘这个腹满是时热壅滞腹部气机的表现所以上述的症候是个阳明时热内胜的症候有潮热者
此外语解可攻理也阳明时热这些症状都具备了能不能够公理潮热是一个辨证的关键潮热是一个辨证的关键所以只要有潮热这就提示了表写已经解除了你就可以公理下面一段话是另外一个意思首足既然汗出者此大便已应也大承气汤猪脂有时热壅滞的症状是不是大便已经结硬是不是可以就用大承气汤供下呢如果有首足既然汗出的首足汗出如流水连绵不断的这个症状那就提示了燥热邪气逼迫津液外月的一种特殊形式这就可以用打成鸡汤中间所描述的手足济然汗出这我在临床上遇到过一次
这是在二十多年前有一个老太太黄胆消瘦高热在我们北京的某一个医院住院那个时候呢我们还没有引进B超更没有引进CT这些现代的检查设备所以医院看到他顽固性的黄胆重度的消瘦而且确诊为阻塞性黄胆怀疑他时疫头癌认为这个病人现在神志也不大清楚给家属说基本没有什么希望你们是愿意在医院呢还是接回家所以他家的孩子呢就找我去希望给他妈妈看一看我说你妈妈过去有什么病他说我妈妈过去经常感冒我说多长时间感冒一次他说前几个月呢每一星期感冒一次我一听很奇怪怎么能每一个星期感冒一次呢我就再问他
我说每星期星期几感冒他说每星期星期五的晚上感冒我说很规律吗他说大体都是这样每星期五的晚上感冒我说感冒是什么症状他说先是发冷冷的打哆嗦随后就发高烧我们常常就给他吃一片退芍药然后呢烧就退了有时候不吃退芍药呢到了后半夜烧也就退了我说第二天会出现什么情况他说第二天我们给他倒这个痰瘀的尿桶的时候他那尿就特别特别的黄我说那你们注意第二天他有没有眼睛啊脸发黄啊说我们没有注意过因为我们也不是医生不懂这个我说他感冒发烧的时候他有没有肚子疼他说他有感冒发烧他肯定就肚子疼那么我一听这个症状的描述这叫周期性的寒占高热又伴有上腹痛又伴有那种他说是尿黄我估计肯定是有轻度的黄胆那么这样的话不就符合下科室三联综合征的临床特征吗典型的周期性的寒占高热
伴有上腹痛伴有黄胆这正是胆道结实的一种临床特征这叫下科室综合征由此他这次出现了梗阻性黄胆而且出现了高烧不退我觉得他很像是一个结实的梗阻那么如果是结实的梗阻而不只难为胰头癌的梗阻的话那在治疗上那么还是有希望的所以我就要决定去看一看等我到病房的时候我看他另外一个女儿坐在他妈妈的床的旁边他妈妈神志不轻入高热在不断地给他擦手上的汗我一看我大吃一惊这个手啊非常非常的瘦然后这个手手背的这个寒毛孔呢都开着就像那个筛子的骷髅眼一样晶莹的汗珠就不断地往出渗他那个小女儿就不断地擦我一看这个我就想到了《山寒论》中所说的手足济然汗珠这不就是手脚汗竹茹流水不断的样子吗这肯定是阳明里实但是我要想到他的病史
那我们肯定不能够单独地用大成器他来治疗于石斛我就用大柴胡汤来治疗当然又加上海津沙和金钱草我只开了一副药我说咱们现在只能死马当做活马医医院不是说了吗他是一头癌你们想给他吃点什么就吃点什么不是让你们准备后事吗我现在就给他吃开一副药就吃这一次如果成就成不成您就别再找我没想到吃完这副药以后当天下午没什么动静到了晚上神志有些清醒夜里就开始拉这个一拉大便他神志清醒了然后闺女就给我打电话说我妈妈拉了我说你现在淘洗大便如果大便能够淘洗出结石我们就可以判断它这是结石的根组而不是一头癌的根组你妈妈以后会没有什么大的问题头一次的大便没淘出来第二次的大便也没淘出来到了第二天的晚上第三次的大便淘出来
像玉米粒那么大的还有黄豆那么大的结石大概掏出20多块来从此以后老太太烧就退了黄胆逐渐逐渐的消退了那副药呢药渣子不是就让他吃一次吗这个药渣滋液没有继续让他吃就好了所以老太太说我以后再犯了怎么办我说你再犯了我再给你开一个方子你留着犯了你去抓药所以有时候胆道结石如果它不发作的时候逆冷去庸工食的方法倒是不一定有疗效只要是胆道结实的在急性发作的时候你庸工食的方法这叫飲食力导常常有很好的疗效这个老太太呢一直到现在还活着八十多岁了这个去年我上老太太家看她她一见我她就哭了说好大夫啊你二十多年前救了我一命我想了想呢实际上我那个时候就死了就好了现在我的小女儿给死了
他告诉我他的小女儿呢因为突发中风给死了所以我白发人送黑发人说我这心里这难过呀我说那个时候死了的话他说啊那么我现在不是就没有那么多伤心的事情了吗这个病人手足济然汗出就是那么明显所以我们在临床要见到手脚汗出流水连绵不断的话这一般是有阳明腐蚀的存在所以张仲景依此作为一个辨证的指标那他是从临床来的热汗多这个汗多是阳明里热微发热无汗者外味皆也这个微发热无汗显然是不是所说的不是刚才所说的有潮热因为有潮热你才可以公理现在不是潮热而是微发热无汗这是外味皆也因此特别强调
其热不潮未可以成继汤如果这个发热不是潮热的话那你不要给它用大成继汤热腹大满不通者可以小成继汤微和胃气五灵脂大现象没有潮热这个症状但是又有腹大满不通的这种临床实证的特征这个时候怎么办呢不要用大承气汤而用小承气汤来童便就可以了所以潮热提示了毒热肾腹大满不通提示了腹气壅滞比较明显有潮热的用大承气汤大承气汤季胁热又通服没有潮热的只是服大慢不通的用小成绩汤小成绩汤医统便为主而不以泻热为主这样的话大小成绩汤的区别就非常明确了第209条阳明病潮热大便微硬者可以大成绩汤这个大便微硬的桅子后世许多医家认为都是衍文
衍文就是多出的文字应当大便硬才可以用大成绩汤为什么微硬就要用大成绩汤呢所以这个桅子可能是多出来的我们也这样来解释不硬者不可与之如果大便不硬的话尽管有潮热也不可以用我们到上阳冰片会提到就是前面虽然强调了有潮热才可以用大成绩汤那是在大便硬在有腹部实证体征的这种前提下见到潮热那你用大成绩汤就比较放心如果单有潮热而没有大便硬那还是不能够用大成绩汤我们到少阳冰片就会提到说阳明病有潮热大便溏小便自渴胸脉满不去者小柴火汤猪脂那个阳明病为什么说他是阳明病呢他有潮热
可是看看大便大便是糖薄的他没有大便硬没有阳明糟没有那种腹气不畅的表现看看小便呢又没有小便硕多而是小便自可小便正常的又有凶险满不去这样的少阳病的特征所以这种潮热充其量仅是阳明的预热因此在少阳病篇我们的简已罢它放到少阳病篇了因此就用小柴火汤通过和解少阳畅达书记的方法来疏解阳明的这种预热所造成的潮热所以虽然我们上208条强调了其热不潮不可于成绩汤那是在大便硬有腹部实证表现的前提下说的209条就进一步补充说虽然有潮热大便不应的话你还是不可以用大成绩汤下面接着说若不大便六七日空有燥屎
欲知之法少羽小成绩汤如果有六七天不大便怕有燥屎的话你又觉得心中无数这个时候怎么办不要贸然用大成绩汤而先给它用小成绩汤吃完小成绩汤以后有转失气的也就是有排气的此有燥屎也乃可攻知若不转失气者此但初头硬喉痹糖不可公知公知必胀晚不能食也欲饮水者于水则曰所以后世一家就认为能够转失气说明阳明有玉气阳明有玉气说明有燥屎组织这是后世一家的认识只要用了小承气汤吞动这个造食然后呢玉器得到了排泄然后就有转失气如果造势不能下来你接着用小成绩汤来供就可以了后世一家是这样认识的我上次在讲这个问题的时候
我说一个正常的人是没有造势的也没有玉器吃完小成绩汤难道就不转失气吗我看吃完小成绩汤连大便在气体都能够排得出来所以我们对这个解释就要仔细再想一想仲景怎么解释不转失气的呢仲景说这是初头硬喉痹膛初头硬喉痹膛的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚来解释的话难道用完小承气汤他的大便能够不下来吗只是排个气大便不下来吗一个脾虚出头又横臂膛的人用完小承气汤以后那肯定是大便全拉下来了所以我觉得单纯用脾虚的角度来解释也不是太完善的我想这个病人可能是麻痹性肠羹阻用小成绩糖根本就没有反应等以后这种肠麻痹恢复了
大便才出现了初头硬喉痹疼的这种临床表现所以在临床上如果有麻痹性梗阻这种特征的我们要特别慎重用下法欲饮水者遇水则曰这只有麻痹性梗阻腹气不畅你给他喝水之后由于水饮的刺激才能够导致咯唧的痉挛麻痹性更足的病人好多都有呃逆在《山寒论》中的这个曰字是指的呃逆呃逆在中英的书上也叫额特也叫额特就是我们今天所说的格级症状这个曰字到宋代以后
它的词意发生了变化宋以后它是指干呕所以我们今天现代汉语中有干曰这个词干约是指的什么呢它是指的干呕而不是指的格级经乱所以当我们读《商行论》的时候读《脉经》的时候读《千金药方》读《外台秘药》的时候遇到这个约字都是指的格级经乱当我们读宋代以后的书看到这个约字大多是指的干呕词意的这种变化我们应当特别流溢其后发热者必大便应而复少也必大便复应而少也亦小成其当何之不转时期者甚不可攻最后一句话
如果吃完谢夏药胃肠没有任何动静你就千万不要再攻了其后发热是指的大便通了以后又出现了发热又出现了大便复应但谢后余热未尽津液已上大便可以再应但这种大便应因为它已经用过一次下滑了所以它的鱼流的时热邪气不是特别重那你就用小成绩汤小剂量的来通一下大便就可以了千万不能够再用大成绩汤所以这两条实际上都在讲大小成绩汤的鉴别应用这个下去以后大家再看一看这两条原文再看一看住家的说法我总觉得这两条在有些地方特别是转时期不转时期的问题这个住家的解释总是不是特别理想的我们应当结合临床来看而我讲的这个看法我自己也不是很满意的
我在我们的教学开头就说过每一次教学都留下了一些遗憾所以有些解释不理想的地方我总是觉得是个遗憾下面看251条和203条这两条讲的是大扁鹤小便的关系先看251条得病二三日脉弱是正虚无太阳柴胡症是说没有太阳表证没有少阳半表半里症烦躁心下硬有烦躁有心下硬谢谢大家这是由里热的一种表现,但它不是个典型的阳明腐实证的病位。因为阳明腐实证的病位在绕脐痛、腹满痛、腹胀满、腹大满不通,它这里的心下硬,它不是个典型的阳明腐实证的病位。至四五日,随能食,那就说明它这大承气汤适应证是不能食的,这里的能食,那就不是大承气汤症。以小成绩汤
稍少羽微合之令小安它有烦躁它有一个理实的表现你这个时候症状不典型不要贸然用大成绩汤所以用小剂量的小成绩汤嗜食看至六日与成绩汤一生发现用完小成绩汤以后病情没有什么特殊的恶化或者新的变化但是大变还没有下来那到了第六天的时候你再给他把小承气汤的量加到一升所以前面的稍少羽是小剂量的现在加到的一升是大戟量的下面就是讲小便和大便的关系若不大便六七日小便少者随不受时但初头硬喉痹汤未定成硬功之必汤这是说明什么呢如果有五六天不大变小便不是量多而是量少
说明这是运滑石丝水失不分小变量少那水在什么地方那肯定是在长道既然水在长道为什么不大变溏泄而出现不大变呢那就是初头硬喉痹糖出腾又喉痹糖所以这种情况尿少而不大便又没有其他伤经液的途径这种情况千万不要盲目的去攻下虚于小便历史定应乃可攻之一大承气汤所以你只要看到小便是多的这就提示了经液偏肾津液不能还如未尝到津液偏肾再加上有全身的那些毒热症状再加上有腹部的实证表现这就可以用下法我们前面提到了
手足济然汗出的可以用大乘气在这里提到了小便力小便量多的可以用大乘气这都提示了阳明腐实证逼迫津液或者外月或者偏胜的两种表现因此一宗筋剑伤寒心法要诀有这样一句话说小便朔多之便应有阳明腐蚀的症状是不是大便已经成硬了小便量多那就知道大便已经硬了那就可以用大成其他功效有阳明腐蚀的其他症状看到了手足既然汗出了那也提示了阳明燥热已成那就可以用大成绩糖接着我们看203条
阳明病本自汗出一更重发汗阳明病发多汗原本它就是自汗出的这个医生呢就是更就是又又用了发汗的方法当然发烧已经退了所以说病已差发烧已经退了上微烦不聊聊者此必大便应故也这个时候还有一些身上不爽快身上不清爽的一种症状特征这一定是大便干燥的缘故为什么大便干燥呢他已经没有发烧了为什么大便干燥呢以亡津液胃中干燥故令大便应这是因为原来就有汗出你又用了发汗这些方法烧髓燃退了这是津液已经伤了才造成了未尝到的干燥所以大便才应节这个时候你是用下法呢还是
等他机体的自我康复机能恢复大便自行排外呢当问起小便日起行这个时候你就观察它的小便的次数若本小便日三次行原来小便一天三次次今日再行今天只有两次故知大便不久出所以你就不要涌泄下药了那么这个大便不久会自己排出今为小便数少以今也当还若未终固之不久必大便也凭什么知道大便它自己会排出来呢因为小便次数有三四次减少到两次那就这一两天也没有继续伤津液的途径烧已经退了也没有用发汗也没有涌泄下没有伤津液的途径凭空小便
为什么有三四次减成了两次呢那是机体在自我调节把津液都还入胃肠道了所以尿就少了因此一宗筋剑伤寒心发药绝在小便数多之变应的后面又有一句话叫做无苦数少是金环没有腹滿痛绕脐通伏占满的痛苦没有潮热谵语的病症表现小便次数有多减少无苦数少没有疾病的痛苦小便次数逐渐减少这是精液能够环绕胃肠道固之大便不久即出这种情况下你就不要再用血下药了所以小便硕多之便硬无苦数少是精环很经典的概括了第251条和第203条所说的两种情况
这我们在临床上便扬名造热是不是可以下有一定的参考意义下面我们看下法的禁令204条伤寒 欧多随有阳命症不可公知这条很重要从住家解释来看有阳明病的病人又有欧多那可能是什么呢有人说这是热在胸膈阳明病热在胸膈我们前面讲的是壅滞字指它清炫预热如果胸膈的无形之热上饶胃脘可以出现呕吐那就是我们可以用栀子增姜汁疼来治疗你把这种阳明病当成阳明理智症
是泄下的话那就更伤理器会造成病情的恶化所以这种阳明病是不可以攻下的这是一种说法第二种说法欧多是少阳病的特征少阳病有心烦喜呕少杨氏个胆热气郁的症候胆火内郁最容易犯胃因此少阳病常常出现喜忧 多忧 善忧在山河论中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在这里的阳明病兼有忧多说明阳明病兼有少阳病而少阳病本身应当进吐进汗进下少杨氏个小杨氏个弱阳抗血的能力不足汗法吐法下法对少阳的邪气起不到驱除作用只能损伤少阳的正气
所以山康论特别强调少阳要进汗吐下在外感热病的病程中只要见到了少阳病在治疗上都要为少阳来让路如果现在少阳和阳明同病那你只能以和解为主或者可以在和解的基础上建议用下法而绝不能单独地用下法这是我们的第二种解释阳明病是阳明理热实证欧多是少阳病在治疗上应当以和解为主在和解的基础上兼容下巴是可以的单独的用三承气汤卸下是不可以的中医也罢 西医也罢研究的对象都是病人研究的对象都是临床疾病谢谢大家
我们如果把这一条放到临床上来看,什么样的病人会既有阳明病的特征,又有欧多的表现?我观察到的那个脚窄性肠羹族,在城里病情发展到这么严重程度的很少见,因为治疗都很及时,在农村偶尔能够见到。所谓脚转性肠根组就是肠根组又伴有肠壁血液循环的障碍甚至伴有肠壁的坏死病情发展到这个地步的时候那么腹气不通的临床表现没有大便不排气它必然是存在的绕脐痛 腹满痛 腹大满不痛的症状也是必然存在的而病情发展到这个地步全身毒热内肾的症状也出现了有潮热 有谵语甚至有热胜神昏的表现所以这是阳明病具备了可是大家不要忘记这是个肠羹族肠羹族的特征之一就是呕吐羹族的部位偏高
呕吐出现的早羹族的部位偏低呕吐出现的晚但是最最突出的症状就是呕吐所以我想也许是张仲景遇到一个交窄性肠羹族的病人从全身的毒热症状看从腹部的实证表现看可以诊断为阳明病但是他有欧多用上成细糖现象导致肠穿孔导致感染中毒因休高而死亡所以他才写下了这一条这是我们结合临床来看所以这就特别提醒我们在临床上遇到一个脚载性耕祖的病人尽管他具有阳明腐实证的所有的症状特征因为他有欧多那绝对近下一下病人准死亡下面我们看205条阳明病心下硬满者不可攻之攻之利遂不止者死梨汁者欲应当说心下这个部位因为阳明经脉从胸到腹
上中下三焦都属于阳命那么心下这个部位也属于位所主心下硬满实际上就是我们解剖学所说的这个胃那么阳明腐实证它是指的腹部的实证表现是在腹部有绕脐痛有腹满痛有腹大满不通没有失它不是心下硬满所以这种阳明病呢提示了邪气还没有如腹血气还没有入腹斜节部位太高那么你不要中医治疗应当因实力导现在斜节部位偏高而没有完全入于腹你过早的卸下就可能造成病情恶化所以心下硬满的不可以供另外一个心下硬满也可能是心下痞症心下痞症是胃虚又受到了邪气的干扰
所造成的你把一个心下痞的症候当作一个阳明里实去攻下那必然更伤胃气造成不良后果所以205条注家就两种认识一种认识是阳明邪气街的部位偏高没有完全入于腑所以在治疗上不要过早卸下一种认为是一个心下痞症这种心下痞症是胃虚又有邪气的干扰如果误下的话就更伤中气导致下力不止如果下力不止的话那愈后就不好下力能自止的话愈后还可以好尤其是这条提示个什么呢提示阳明腐实证的病位不在心下而是腹滿痛绕脐痛和敷大满不痛206条
阳明病面和色赤不可攻之必发热色黄者小便不利也阳明经脉行于头面部面和色赤合者通也面和色赤就是满脸通红这是阳明经脉有邪阳明经的阳气背俞的表现这也就是我们前面曾经引用过的那个山寒心法药卷中的那个阳明经表证不是曾经谈到葛根浮肠表阳明圆圆面赤额头痛发热 雾寒 身雾汗目通 鼻干 卧不宁吗那就是那个满脸通红这是邪在经而未如于福虽然他是阳明病但是邪在经没有如于福当然不可以供了如果供的话就会伤脾胃之气脾胃之气被伤
在经的邪气入理脾胃之气被伤孕滑石丝失邪内流失热相合就有可能形成发黄尤其嗜食热相合又见有小便不利的那说明失邪没有出路然后失热欲结在体内就可能导致发黄所以206条提示了邪在阳明经的不可以卸下189条的情况比较复杂住家的认识也不尽一样阳明中风应当是阳明经被风邪所伤口苦咽干注家认为这是少阳不和腹满微舛注家认为这是阳明经气不畅阳明经气不畅发热无汗脉浮而尽注家认为这是太阳有表现所以就把这个症候看成是三阳同病
而且邪气都偏于经三阳同病邪气偏重于在经脉既然是邪气在经脉的话若下之则腹满小便难也它里面有食邪物用下法必然伤胃肠之气伤脾胃之气脾胃气虚孕滑石丝气积壅滞就会出现小便难就会出现腹满脾胃气虚运滑石丝气积壅滞就会出现小便难运化就会出现腹满这个运滑石丝水师不能外排就会出现小便难所以这是外来的挟脊在经的不可以像它和206条的意思是相接近的下面看194条阳明病不能食
供其热必远所以然者胃中虚冷故也以其人本虚供其热必远这个阳明病不能食它是为家虚寒受纳无全的表现而不是阳明腐实证的那种食血组织不能受纳的所以这种不能食你要误认为嗜食血组织用承气汤来供热解食的话那么就更伤理气与似乎就造成了虚气上溺的呃逆不止虚气上溺的呃逆不止
重庆自己解释他的病迹所以染者之所以出现这样的情况胃中虚冷是因为阳明胃加虚寒以其人本虚供其热避原原本就是个虚寒证你去供它的热也就是说用苦寒药那就会导致呃逆不止的不良后果那么上述阳明的静夏症我们简单归纳的话不外是邪在精的不可以下一个是邪在精的不可以下心下硬满的不可以下欧多的不可以下欧多的不可以下还有一个就是胃加虚寒的不可以下这是我们在临床上使用承气汤的时候都应当特别注意的问题今天的课就讲到这里好 下课