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甘草干差汤，以复其阳，得厥恋足滥，乃与芍药甘草汤而益 其阴血，则脚胫得伸，阴阳虽复，若其人因服甘草干姜汤而 致胃燥谵语，可少与调胃承气汤使其大便微溏（无令大泻 下）以和其同则愈，若前者的治法重发汗，复加烧针以劫汗 的，则伤阳程度犹有甚焉，则菲甘草干姜汤所能已，故以四 逆汤急复少阴之阳为要。 甘草千美汤方 甘草四两（炙）干姜二两 上二味，以水三升，煮取一开五合，去滓，分温再服。 ［方解〕 甘草配干姜，辛甘为阳，以治手足之账。然甘 草剂量大于千姜一倍，无乃有补阳而不劫阴之意欤？ 芍药甘草汤方 芍药甘草（炙）各四两 上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 方解 芍药配甘草，酸甘以化 ，能缓解筋脉拘急， 治脚挛急其效甚验。 ［附医案〕李x×，男，25岁 因惠右腿鼠溪部肿痛入某院 治疗，经外科医生确诊 “鼠溪脓肿”，治疗效果不明显。 症状：右腿鼠溪沟中间起一包块，如鸡卵大小，表面不 红，用探针抽之无物。右腿拘紧伸之不开，若用力一瞪，则 疼痛难忍。行路必须架拐，因为足跟已不着地。所怪者，每 到夜晚则两腿经常转筋而瘘痡不堪。 其脉弦细而数，舌质红而苔不显。 辨证：此证乃肝血不足，不能养筋。因肝藏血，目得血 而能视，筋得血而始柔。今血不养肝则肝燥：肝燥则筋不得 其养，是以拘急而不伸，筋孪而成癌痛，则腿不能伸开。陌 -106-
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气夜行于阴，今阴虚血燥，是以夜间经常題转筋。 治法：甘酸化阴，缓解拘急 治用芍药甘草汤：白芍八钱 爽甘草四钱，令服三剂， 患者见药方仅两味药，怀疑此方未必有效，然服药后第一剂 而腿不转筋，三剂尽而鼠溪肿包全消，照方又服两剂则惠腿 伸直弃拐而少行出院。 ［原文〕间日：证像阳旦，按法治之而增 剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而 谵语。师曰： 言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以 知此？答日：寸口脉浮而大；浮风，大为虚。 风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加 附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故 也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦 乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热， 胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以 承气汤微溏，则止其谵语。故知病可愈。（30） 按：本条系解释29条之文，故不再作解。阳且，这里 指桂枝汤证。 （二）千姜附子汤证 ［原文〕下之后，复发汗，昼日烦躁不得 眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微， 身无大热者，干姜附予汤主之。（61） -107 -
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【注解〕下后复汗，病不获愈，反致表里俱處。阳旺于 昼，阴旺于夜，阳虚者，于旺时与相争，争则烦躁不得 限，至明旺吋不能与争则安静。“不呕”、“不渴”、“无表证”， 说明病不发丁三阳，“脉沉微”反映三阴虚寒；“身无大热”， 言尚有微发热，主阳虽虚而未亡，犹在体躬，然已炭发可 位、故以干姜附子汤阴扶阳，以防亡阳之变。 〔治法〕 急温阳气 方药 千姜附子汤方 干姜一两 附子一枚（生用、去皮，切八片） 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 ［万解〕本方治表里阳气大虚，阴寒过盛之证。用干姜 温中焦之阳，生附子破寒消阴，以扶下焦之阳，阳长阴消， 达到阴平阳秘。 按：本证为阳气将亡的险证，所以四逆汤减甘草之缓 恋，附子又生用，一次顿服，在于集中药力以救阳。 （三）麻黄杏仁甘草石膏汤证 ［原文〕 发汗后，不可更行桂枝汤。汙 出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏 汤。（6S） 〔注解）太阳病，无论汗、下，若邪热不解，追积于 肺，均能发生肺气不降而作端的变证。肺被热迫，津从毛窍 外渗则汗出。热在上焦气分，未至阳明胃邮，故身光大热， 《有的注家认为无大热是无太阳表证）由此辨之，汗出面 喘，微热而不恶寒，知邪不在太阳之表，虽汗出而不恶热， 口不作渴，知邪亦不在阴明之里；唯气喘一证，为肺经独有 -•10 --
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之证，辨知为热郁于肺，清肃失调。“不可更行桂枝汤”，赤 人此证汗出且喘，并非太阳中风所致，前述之桂枝加厚朴香 子汤不能再用。这是倒装笔法，应接“无大热者”之后。 治法 清热宣肺 ［方药〕 麻黄杏仁甘草石汤方 麻黄四两（去节）杏仁五十个（去皮尖）甘草二两（炙） 石青半斤（碎，绵裹） 上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药， 煮取二升，去滓，温服一升。本云：黄耳杯。（黄耳杯、为心 代容 ） 〔方解〕麻黄、杏仁一宣一降治喘，石商大寒清肺热 而复其请肃之令，甘草和中而缓肺气之急。 按：计出而用麻黄，尤大热而用石膏，似属可疑，实则 麻黄配桂枝始能发汗。今配石育则能清肺热而又发挥麻黃治 喘之功。“无大热”是比较之词，非微发热之歡，结合临床， 本证发热在39°C以上者，亦屡见不鮮。 北方加羚羊角治麻疹合并肺炎，每有满意的效果。此方 加细茶治气喘口唇发绀而憋气为甚者，更为理想。 ［原文〕下后，不可更行桂枝汤；若汗出 而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（1622 技：此条内容应与43条合参自明。解释见上文不另。 （四）葛根黄苓黄连汤证 ［原文〕 太阳病，桂枝证，医反下之，利 遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛 根黄苓黄连汤主之。（S4） —109！
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［注解〕太阳病中风，称为桂枝证。医反用下法，则芳 误治。“利遂不止”的“遂”字，是继续的意思，言误下 后，继续腹泻不止。 表病误下成利，有表里寒热之分，当从脉证分辨。其人 脉促的，是原有中风缓脉—变而为促迫数急的脉象，主阳气 有余而表邪未全陷里，故日“表未解”，但里热已盛，壅過 气机，故其人喘而汗出。肺肠之热迫切不解，故用葛根黄苓 黄连汤清热止利。 ［治法〕 清解表里热邪 ［方药 葛根黄苓黄连汤方 葛根半斤 甘草二两（炙） 黄苓三两 黄连三两 上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取 二升，去滓，分温再服。 ［方解 本方为表里双解之剂。葛根解表，黄芩、黄连 清热厚肠止利，甘草称中益气。 按：此条应与63条的“汗出而喘”进行鉴别。也可与 163条的协热下利而作比较。本证下利的大便必粘秽而又暴 注下迫，自不待言。 （五）桂枝甘草汤证 ［原文〕发汗过多，其人叉手自冒心，心 下泽欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64） ［注解〕发汗过多，心阳受伤，心失其护，空虚无主， 而季动不安，这是自觉证候。从望诊中又见到惠者交叉两手 捂其心部，以缓解心。虚则喜按，实则拒按，于大开后有 此反应，敞诊为心虚证无疑。用桂枝甘草汤，以补心安悸。 一130-
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按：发汗过多，是叙病因，艾手冒心，是叙病象，心下 欲得按，是叙病情，桂枝甘草汤是叙治法。 温补心阳 桂枝甘草汤方 桂枝四两（去皮）甘草二两（炙） 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 〔方解〕桂枝补心阳之虚，甘草补心以益血脉。两药相 合，则辛甘相资，阳生阴化，助阳而不燥，滋脉而不寒，为 本方之特点。 〔附医案〕 马元仪治沈康生夫人，病经一月，两脉浮 虚，自汗恶风，此卫虚而阳弱也，与黄耆建中汤一剂汗遂 上。……越一日病者叉手自冒心间，脉之虚濡特甚，此汗出 过多而心阳受伤也。仲景云：“发开过多，其人义手自冒心， 心下辱者，桂枝甘草汤主之。”与一剂良已。（摘自南京中医 学院《伤寒论》译释） ［原文〕 未持脉时，病人手叉自冒心。师 因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。 所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮 水多必喘，以水灌之亦喘。（75） ［注解〕此条应与64条互肴，以见汗后有伤心伤肾之 分。“未持脉时，病人手叉自冒心”，是从望诊知其心虚而喜 技：“师因教试令咳而不咳”，是从问诊而测知两耳聋而无所 闻。肾开窍于耳，肾虚则耳聋，心虚则作悸，考其病困，是 因为“重发汗*虚其心肾之阳气，以致如此。 按：耳聋有虚实之分：本条之耳聋属于肾虚，若小装胡 汤证之耳聋，则为邪盛于经的实证。 -111—
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《六）茯苓桂枝甘草大枣汤证 ［原文〕 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔 豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65） ［注解〕此条承64条论发开后，阳气更虚，引发下熊 水邪跃跃欲动，而欲上奔，故脐下懆。悸、主阳虚水动，是 奔塚病的前驱证候，如不及时医治，则下焦水邪可纵直撞心 胸，而发为“奔豚”。《巢氏病源》日：“奔豚者，气下上游 走，如豚之奔，故日奔豚”。治以茯苓桂枝甘草大枣汤，伐水 降冲，防患于未然。 ［治法〕通阳利水制油 ［方药〕 茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓半斤 桂枝四两（去皮）甘草二两（我）大枣十 五枚（擘） 上四味，以甘溯水-斗，先煮茯苓，减二升，内诸药， 煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二 斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六干颗相逐，取用之。 ［方解］发汗后，心阳靡，下焦水邪得以上乘，故脐下 悸动，欲作奔豚。“欲作”、将作未作之谓。上节汗后心博， 只是心阳受损；本节汗后脐下悸，不独心陌虚，肾气亦受株 连，放水邪乘机欲动。方中重用茯苓以渗水，桂枝温心肾以 制水，甘草、大枣培中气以御水。甘澜水即用构扬过之水， 以此水煎药在于不助水邪。 （七）厚朴生姜半夏甘草人参汤证 ［原文〕 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半 -- 112一
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夏甘草人参汤主之。（66） ［注解〕发开后，表证已罢，若其人脾气素虚者，因汗 而更礎，以致运输不利，饮食不消，气壅湿遏则腹胀满，此 证补之则意室，攻之则愈虚。故以本方三补七消宽中行滞、 补牌助输，并行不浡之法。 治法 补脾行滞，宽中除满。 〔方药 厚朴生姜半夏甘草人参汤力 厚朴半斤（炙，去皮〉生姜半 （ ）半夏半升（洗） 甘草二两人参一两 上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 〔方解〕方用厚朴宽中除满，生姜辛开理气，半夏开结 燥湿，人参、甘草健牌补土以助运化，於是消而不伤，补而 不壅，为消补兼施之剂。 按：临床实践证明，治疗虚中挟实的腹胀，单纯地补和 消都是徒劳的。方中的厚朴、生姜、半夏量要大一些，人 参、甘草的剂量要小一些，按量用之才能有效。 （八）茯苓桂枝白术甘草汤证 ［原文〕伤寒，若吐，若下后，心下逆满、 气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经， 身 振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67） ［注解〕本条论水气上冲证的病机和治法。这个病是和 心、脾、肾的阳气虚衰有关，而心阳虚衰，又为发病的关 健，心属火，为阳中之太阳，上屠于胸，行阴令而制阴于 。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，寒水泛滥，则 发为水气上神。辨此证在于有明显的“上冲”症状，如水邪 一113
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先犯心下的胃脘部位，而气上逆，则胃中胀满，若再上于 胸，胸为心之城廓，阳气之所会，今被水寒所抑，则发生憋 闷；水气凌心，又可出现心博气短，若再上抵咽喉，则气结 成痹，如梅核气状，梗塞喉间，吐之不出，咽之不下，再往 上冲，必至消阳蒙蔽、头目眩晕等证。水气上冲的色脉变 化，在临床更有辨证的意义，试述如下， 脉诊：仲景认为水气上冲，脉当沉紧，质诸临床，实为 沉弦，盖弦与紧，古人有时借用，故以脉沉弦为藥。沉脉主 水，弦脉主饮，两脉皆为明，故可反映水寒之邪为病。 舌诊：因心阳先虚，舌质必见淡嫩，水饮不化而上汪， 故苔见水滑。 色诊：水为阴邪，上凌于心，心之华在于面，今阴来搏 阳，荣卫凝涩，心血不荣，其人面色黧黑，或出现水斑（额、 颊、鼻、口角等处，皮里肉外，出现黑斑，似色素沉着）。 此证为阳虚有水，如再发开伤阳，财经气益，不能濡 养肢体，则有身振摇不能支持的证候出现。 ［治法〕温化水饮，平降冲气 ［方药］茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓四两 桂校三两（去皮）白术甘草（炙）客二两 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 方解］ 本方由四药组成，取茯苓之淡渗，以利水邪之 泛，用桂枝之温通，以制水气之上逆，用自术以协茯苓补脾 以行水，甘草助桂校扶心阳以消阴。 附病例 陆×x、男、42岁 因患冠心病心肌梗塞住院。经治疗两月，病情未碱，症 状为心前区疼痛、憋气、心悸、恐怖欲死。每当心痛发作， 白觉有气上冲于喉，气窒珠甚，周身出冷开。脉弦丽结，舌 -114--
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淡、苔白。证系心阳虚衰，坐镇无极，水气上冲，阴来搏 阳，而使胸阳痹塞，而心胸作痛，水气凌心，则心季而动1 心律失调，则脉弦而结；阴霾密布，胸阳不振，故胸中憋气 面喉中室塞，水邪发动，肾阳失于约束（肾之志为恐》其人 所以恐饰欲死。治以通阳下气，利水宁心。 药用：茯苓六钱 桂枝二钱 白术 炙甘草各二钱龙 骨 牡蛎各四钱 服三剂，心神转安，气逆得平。但脉仍结，自觉畏寒而 腿冷。说明心脾之阳得复，水气亦减。今肢冷畏寒，肾阳之 虚使然，治当扶阳消阴，驱寒镇水。方用附子，白术、生姜、 白芍、桂枝各三钱，茯苓四钱，我甘草二钱 服三剂，下肢转温，已不畏寒，但脉结与心季未复，胸 痛有时发。证属心阳不足而使血脉不利。宜补心阳之虚、兼 化水饮之邪。方用：茯苓四钱 桂枝三钱 肉桂一钱 五味 予炙甘草各二钱 上方连服六剂；脉不结而心不，胸痛亦止，经心电图 检查，已大有好转，乃出院服药调理。 （九）茯苓四逆汤证 ［原文〕发汗，若下之，病仍不解，烦躁 者，茯苓四逆汤主之。 569 ［注解〕此条应与61条的“昼日烦躁不得眠，夜而安 静”对比。彼言阳虚欲脱的重证，此言阳虚烦躁的轻证，然 必有下利请谷，或四肢厥冷等阳虚见证，方可用茯苓四汤。 ［治法 扶阳消関 ［方药） 茯苓四迎汤方 一115— -
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茯苓四两 人参一两 附子一枚（生用，去皮，破八片） 甘草二两（炙）午姜一两半 上五味，以水五升，煮取三升，去率，温服七合，日二服。 ［方解〕 用四逆汤以补少阴之阳，阳长则阴消，阴不迫 阳而烦躁可自止，人参、茯苓补脾以益中气，伸正气足期邪 自去矣。 北方近似附子汤，以补脾肾为专任，故能医正消阴而治 阳虚烦躁之证。 （-）调胃承气汤证 ［原文〕 发汗后，恶寒者，虛故也，不恶 寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70） ［注解〕 此条应与68条相联系，言发汗后，病不解， 反见恶寒为阳虚之故，乃芍药甘草附子汤证。若不恶寒，但 有发热（包括恶热）如蒸蒸发热，此为阳明胃气之实，为表 解而胃气术和所致，所队，与调胃承气汤以和背气。 按：发汗虽一，而为病则有虚实之分，可见内因方是变 化的根据。 调胃承气汤方，见《阳明病篇》 （十一）我甘草汤证 ［原文〕 伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤 主之。（177） ［注解〕心主血脉，心本恒动而人不知其动，此生理之 常而为不病，若自觉心动悸而不稳，是心之动失于常，则必 二-116
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有所因。今切其脉或结或代，夫结代二脉皆属于阴，脉中止 而能自还者，名曰结：若中止而不能自还者，则名日代，反 映了本证由于心脏气血不足以致之。心为五脏六腑之大主， 心脏康衰，则麗动宫城，此时必以复正为急务，故以我甘草 汤为主。 ［治法〕补心复脉 ［方药〕 炙甘草汤方 甘草四两（炙）生姜二两（切）人參二两 生地黄一斤 桂枝三两（去皮）阿胶二两 麦门冬半升（去心）麻仁半升 大枣三十枚（擘） 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去 滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。 方解 中焦取汁变化而赤 调血。方中以炙甘草、人 参、大枣补中气而充血脉，然脉无血则约而不通，故以生 地、麦冬、阿胶、麻仁润燥补血之品以养心脉，夫血为阴， 不得阳期流而不畅，故以生姜、桂枝、清酒（即白米酿成之 酒）久煎其药，使其味纯气厚通脉以行血气。此方虽然气血 兼顾，但以补血滋阴为主，是治血虚性心动的良方。 按：《名医别录》说：甘草有通经脉利血气的作用，故 以甘草为方名实有其现实意义。 此证服我甘草汤亦非一二所能瘘。然久服容易诱发下 肿浮种，或大便清泄，问于方中加茯苓为佳。若脉搏不整， 停跳频繁的可加入五味子。 ［原文〕 脉按之来缓，时一止复来者，名 日结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者 反动，名日结，阴也，脉来动而中止，不能自还， -117-
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因而复动者，名日代，阴也，得此脉者必难 治。（178） ［注解〕本条承上条论述结代脉象，为上条之注义。 脉按之来缀，若缓中时有一止，止后自复，谓之复来， 即为结脉。又有脉来 耐中止，止后复还，更来时脉动较快 《以补偿间歇之至数），即所谓 “中有还者反动”亦属结脉。 结脉是气虚血滞或邪气阻滞所成，故结属于明。 若脉来动而中止与结脉相同，唯止后有不能再动之象， 似乎不能自还，良久则因之而复动，不同于结脉之更来小 数，此名代脉。代脉亦属于阴，多为真气衰极，气血虚弱所 致，其病多危重，故曰：“得此脉者，必难治”。 拨：结代脉出现，多为病情危笃，但亦有因痰食阻带， 七情冲动，妊娠胎阻，以及默打损伤等证而见此脉者，则属 一-时性生理病理变化使气血阻滞所致，待邪去脉亦可复。更 有终身见此脉而无病者，此乃素禀异常，属正常生理现象。 （十二）小建中汤证 伤寒二三日，心中悸而烦者，小 建中汤主之。（102） 〔注解〕伤寒仅二三日，病程尚浅，而又术经发汗之误 治，其人反见心悸特甚，即所谓“悸而烦者”，这是因为伤 寒挟虚，心脾双虚之所致。此时虽有表证，亦不可发汗，治 当先扶正虚，以小建中汤。 按：小建中汤扶正气以治其本，俾中气一旺，则荣卫自 能有拒邪作用，所谓“虚人伤寒建其中”悬矣。 一118—
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甘温补中 ［方药 小建中汤方 •桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）大枣十二枚（肆）芍 药六两 生姜三两（切）胶给一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火 消解，温服一升，日三服。（家不用建中汤，以甜故世。 〔方解〕 桂枝汤外能调荣卫，内能调脾胃，而有调和阴 阳的作用。若倍芍药使其酸甘化阴以补荣，又能土中平木以 缓血脉拘急，又妙在加饴糖—升，大能缓中补虚，泰心化赤 而为血，故善沿心择而烦与虚劳腹痛之证。 ［附医素〕李XX，男，37岁 惠慢性肝炎，肝区作痛，周身无力。服活血通络药无 效。舌淡而脉弦，按之则无力。此乃脾虚不能培木，肝血无 以自养而作痛。经云：“肝苦急，急食甘以缓之”。治以甜为 法，乃疏小建中汤方，服三剂而痛瘳。 （十三）火逆变证 （1） 桂枝去芍药加 添牡蛎龙骨救逆汤证 ［原文〕 伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳， 必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀添牡蛎 龙骨救逆汤主之。（112） 〔注解〕古人有火疗之法，如烧地铺陈，凡熨、烧针等 等。伤寒脉浮，不用麻黄汤发汗，而用火疗迫劫取汗，则汗 H必多，因亡失心阳；心阳一虚，则胸中生寒，而痰水之邪 得以据之，因此发生惊狂，卧起不安之证。治別救逝汤去痰 亍神 -119—
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［治法〕 补心敛神涤痰 桂枝去芍药加蜀添牡蛎龙骨救逆汤方 桂枝三两（去皮）甘草二两（我）生姜三两（切）大枣 十二枚（擘）牡蛎五两（熬）爭添三两（去腥）龙骨四两 上七味，以水一斗二升，先煮蜀添，减二升，内诸药， 煮取三升，去滓，温嚴一升。本云：桂枝汤，今去芍药，加 蜀添牡蛎龙骨。 〔方解〕方名救逆，以救火劫治疗之逆之义。桂枝去芍 药以温心胸之阳气，加蜀添以涤痰饮，加牡蛎、龙骨既能化 饮，又能潜敛心神而治烦躁惊狂。 按：此方治疗精神分裂症，亦有效果。然服药后，病人 往往作吐，吐后则痰解心开而病亦随愈。 （2） 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证 〔原文〕 火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝 甘草龙骨牡蛎汤主之。（118） ［注解〕“下之*二字系衍文，当删。此为火逆轻证，然 烦躁亦惊狂之新，为心阳虚而火邪迫之，故生烦躁，治用 桂枝甘草龙骨牡蛎汤。 ［治法〕 补心安神 桂枝甘草龙骨牡蛎汤方 桂枝⋯两（去皮）甘草二两（炙）牡蛎二两（憋〉龙 二两 上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日 三脹。 -- 120- ［方解〕 桂枝、甘草温补心阳，龙骨、牡蛎敛神镇静。 按：凡发汗后而出现此证的，桂枝甘草龙骨牡蛎汤皆可
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用，不必拘泥火劫发汗一途。 （8） 桂枝加挂汤证 ［原文〕 烧针令其汗，针处被寒，核起而 赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核 止各一壮，与桂枝加桂汤，更加柱二两也。（1173 （注解〕 此条应与65条合参。烧针而刺，州以劫活，由 于不慎而又受寒，则针处起一赤核，因此，必发奔豚。何以 故？《金匮要略》说：“病有奔豚，从惊发得之”。火针刺人， 先惊其心，此其一，针孔被寒，寒从孔入，发动肾气而乘其 心则诱发奔豚，此其二，故曰 “必发奔豚”。治疗先灸核上 各一壮，以散外寒，后用桂枝加桂汤以泄奔豚气。 ［治法 外散其寒，内降冲气 ［方药〕 桂枝加桂汤方 桂枝五两（去皮）芍药三两 生姜三两（奶）甘草二肉 （炙）大枣十二枚（牛） 上五味，以水七升，煮取三升，去率，温服一升。本 云：桂枝汤，今加桂满五西。所以加桂者，以能池奔豚气也。 ［方解〕柯琴说：“寒气外束，火邪不散，发为赤核。 是将作奔豚之兆也。从少腹上冲心，是奔豚已发之象也。此 因当汗不发开，阳气不舒，阴气上逆，必灸其核以散寒，仍 用桂枝以解外，更加桂者，益火之阳而阴自平也。桂枝更加 桂，治阴邪上玫，只在一味中加分两，不于本方外求它味， 不即不离之妙如此。茯苓桂枝甘草大枣汤，证已在里，而奔 豚未发，此证尚在表而发，故治有不同。” ［附医案］ 崔xX，女，和岁，北京人 患病颇奇，自觉有一股气，先从两腿内踝开始，沿阴股 -121灬
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而上行，至小腹则发胀，至心胸则心悸、胸满憋气，头出冷 汗，精补紧张，而有恐怖之感，稍住，气往下行，症状也随 之减轻，大约每天可发作三、四次。此外还兼见腰疲，白带 较多。察其面色青黄不泽，舌质胖而谈嫩。诊其脉弦细数无 辨证：从其症状来看，实为“奔豚”之证。然从足内踝 而上冲，又为临床所仅见。但是，凡上犯之冲气，必由上虚 所诱发，如《内经》所调 “邪之所凑，其气必虚”。本证心 阳虚于上，不能约束下阴，使肾之阴邪得以上神阴来搏 阳，水火相射，故脉数而按则无力：弦脉属明，盛气送则 脉弦。舌胖质谈反映了心阳已虚，而阴寒之邪发动。凡阴气 所过之处，皆对阳气有损，故发胀、发憋、心等证，自不 能兔。 治法：扶心阳、降冲逝 处方：桂枝五钱，白芍二钱，生姜三钱，我甘草二钱， 大枣七枚 煎汤服，另送服黑锡丹二钱。 服三剂而见显效，照方又服两剂則气冲不发，带下亦断。 ［原文〕 太阳病二日，反躁，凡熨其背而 大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语； 十余日振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从 腰以下不得汗，欲小便不得，反呕、欲失溲、 足下恶风、大便鞭，小便当数，而反不数及不 多；大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷 气下流故也。《110）- 一12②-
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［注解〕本方可分两段理解：第-段论太阳病二日，反 躁，邪热有入里之倾向。医反用烧瓦熨其背，迫劫以为汗， 因而大开出，使大热入胃，胃中水竭津亏，则其人躁烦，必 发谁语，是为阳热之邪已入阳明之象。第二段论此证经过十 余目，如果火热渐衰，胃中津液得复，而正气能拒邪外出 时，则其人振栗、自下利，故为欲解之象。然必须指出，在 尚未下利之前，阳气楼热所阻，不能下达，故其开从腰以下 不得汗：其人欲解小便而不得，反而作呕，欲失洩似指大 便，是下又恶风寒，此皆阳气不能下达而反上逆之故。附气 与津液并行，若津液不得下达时，则其人大便鞭；大便鞭则 津液不能自还于胃，则小便当数，若津液能还入胃，则阳气 亦自然下达，而大便得通。阳气下行，则不能上顾子头致卓 然而痛。因阳已下达，其人足心必热，必不恶风与失溲， 且怄亦自止。其所以然者，作者指出此：谷气下流“之 故。" 按：本文之阳气上過而不下流，以及阳气下达而反上虚 的病机，同样也适用于一场阳热阳遏于上等证。临床每见上 热下寒之证，多有因于阳盛而阻所致，它和四逆散的阳郁肢 冷之证，同中有异，不可不察。 ［原文〕 太阳病中风，以火劫发汙。邪风 被火热，血气流溢，失其常度，两阳相票灼， 其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱 虛竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹 满、微喘、日干、咽烂，或不大便，久则谵语， 甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床、小便利者， --128-
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其人可治。（111） ［注解〕太阳病中风证，不以桂枝汤解朋，反以火劫发 汗。劫、劫迫，有以武力恐人之义。其所发之汗必多而伤 阴，阴伤而火热之气不解，则使邪风而愈甚。这样，若热迫 于血气，使血气流溢，失其常度，风与火叫“两阳”，两阳相 鸡灼，则可溶其血液，必发身黄，若阳盛于经，迫血上行則 欲；阴虚于内无浓以润则小便难；热邪伤耗气血，阴阳俱 已虚竭，身体则枯燥，形如槁木而不泽，阳热循经上行，故 头汗出而余处无汗：热邪内结则腹满而微喘，火热上熏鸡口 干咽烂；热在上则大便不结：热邪下移于胃肠，消耗津液则 或不大便，若大便久不得下，则可发生语，甚者则可发生 呃忒，乃为胃阴枯竭，正气逆乱之象，“四肢者，诸阳之本 也”，阳热盛购四肢实，故手足矂扰而捻衣摸床，此时亦介 于神昏之渐。似此阳邪被火之大证，必以保气存亡而为预后 之依据，故作者提出 “小便利者”为津液未涸，则其人司 治。否则，津液已竭，有阳无阴，则危亡可立待。 按：有人云：火逆证今世已无，学之亦无所用。噫！说 此话者，何眼光之短浅若斯？固然火疗之法似不多见，然以 中国之火，民间沿用者，亦不能断其无有。如推其病理而指 导于临床，则其义亦甚大。例今之患温热病者，如不用甘寒 产凉为治，而投以辛温燥烈之品，则何异乎中风而施瓦熨？ 至于其中伤阴动阳之变，亦皆历历如本文所述，在临床所见 者多矣。伤寒中亦有忌热药之法，借人皆知麻黄汤之禁忌 证，而独不及于温热何哉？既祸端已起，而又归罪于仲景， 欲扪心自问，岂不有愧于此文耶？ 〔原文〕形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱 -224—
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者必渴，被火必发谵语。弱者发热、脉浮，解 之当汗出愈。（113 ［注解〕温病初发，其证形似伤寒，如发热恶寒等证。 然其脉不紧而反弱，寓有“脉微弱者，此无阳出”的相似之 处。脉紧为风寒，缓弱则为温热。然温热伤阴，其人必口 渴，离有“发热而渴，不恶寒者，为温病”的相似之处。既 是温病，便当治以辛寒。若用火拧取汗，则温邪被火，反盛 其邪，其人必发谵语，此乃火遊为祸。如其人脉缓弱而仍 浮，发热而邪犹在表，治当以汗解之期愈。 按：温病禁火，包括用温药发江在内，脉浮发热，发汗 则解，仲景未出方，如用桂枝二越婢一汤不知中肯否？ ［原文〕 太阳病，以火熏之，不得汗，其 人必躁；到经不解，必清血，名为火邪。《114） ［注解〕 上述诸火逆，皆以劫汗伤阴助阳为害。本条名 “火邪”，由于火真不得汗，邪热无有出路，则阳郁不宣必发 身躁。此证至第七日又到太阳经时，而发热头痛若仍不解， 则其人大便必清血，这是邪热迫血下行而伤明络所致。 按：火邪为病有帆血和清血的不同，然皆属于热邪动血 的病机则一，后世温病学家又补充了动血发斑等说。当初叶 桂等人能不受此影响而方开卫气营血的辨证途径，吾因此而 深有所感焉。 ［原文〕 脉浮、热甚，而反灸之，此实。 实以虚治，因火而动，必咽燥、吐血。（1252 ［注解｝此条论火邪上伤阳络，必见咽燥壁血的坏证。 -125-