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确如所言。 《.） 水热凝于表和寒实结胸证 ［原文〕 病在阳，应以汗解之；反以冷水 溪之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦， 肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散； 若不差者，与五苓散；寒实结胸，无热证者， 与三物小陷胸汤， •白散亦可服。（141） ［注解〕此条应分两段：第一段言水热椰结于表，第二 段言寒实内结于胸。结合以上条文对比：水热结在表同水热 结在里不同，寒实结胸局热实结胸也不同。而作者对照发 明，以尽辨证分治之法。 “病在阳”指表未罢，而发热未除，故“应以汗解之”。 如不发汗，“反以冷水撰之，若灌之”。猴，指以水喷身， 灌，指以水浴身，悬说医生采用水疗、意在劫其热。“其热 被劫不得去”，言身热虽暂时被冷水劫退，然从根本上讲是 不能够去掉的。“弥更益烦”，形容其热从此币反更甚。“肉 上粟起”，是因水寒外束，肤热被激，热无出路，则汗孔凝 聚不开，故肉上粟起而如鸡皮。“意欲饮水，反不渴者”，乃 火热结于表而未入里的反映。治法应消皮下之水热，用文龄 散：若病重药轻而不差的，则可与五苓散两解表里方愈。 第二段是说 “寒实结胸”的证治。所谓 “寒实”是指水 饮寒冷所结之实邪而言。寒痰水饮使心胸之阳受阻，则可见 胸院疼痛与喘咳等证。此证既称之为实，其人大便必当秘 结。作者用“无热证”三字以与大结胸证鉴别，意在言外， -$6-
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它无发热、烦躁等热象。故治疗当用三物自散温攻其邪。 控：李文第二段的“小陷胸汤”与“亦可服”等字皆为 衍文当制。 ［治法〕 清散皮腠水热 方药）文蛤散方 文蛤五两 上一昧为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。 ［方解）文蛤、甄权说：“治水气浮肿，下小便。”本方 取其消散皮下之水，清解郁留之热。柯韵伯认为此方即《金 要酪》之文蛤汤（指麻黄汤去桂枝加文蛤、石羔、生姜、 大枣），其说不可从。 ［治法〕攻逐寒邪凝结 . 方药 白散方 桔梗三分 巴豆一分《去皮心，熬黑，研如脂）贝母三 分 上三味为散，内巴豆，更于白中杵之，以白饮和服，强 人半钱匕，煎者械之，病在膈上必叶，在膈下必利。不利， 进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引 衣自复，若以水澳之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则 烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。 接：“身热皮粟不解……与芍药三两如上法”49字，均 系衍文拟删。 ［方解〕 寒实结胸而无热证，其治疗之原则是：非用大 热不足以开其水寒之势，非药力峻不足以破其实邪之结。方 用巴豆辛热大毒之品能逐寒邪而破水饮之凝，贝母解郁开 结，桔榭开利肺气载药上行。散考、散也，取其迅速以散邪 结名意。然一次只服三分，又以白米饮和服，勿乃保胃气之 1 87-
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失，而又避其太学伤正欤？ 按：此方治寒冷食物填塞太仓而致脘腹剧痛等证有。 小 结胸证分两类，一名热实结胸，一名寒实结胸。 热实结胸又分为二类：（1）大陷胸丸证；（2）大陷胸汤证， ｛3）小陷胸汤证。 大陷胸丸证：是水热之邪偏结于.上，除胸部粳痛以外， 其人复有项亦强、如柔痉状的特点。 大陷胸汤证：是水热之邪结于心下，或旁及于胁，或从 心下至少腹，而见心下痛，胁痛，或从心下至少腹接之石 硬，而痛不敢近，脉沉紧，不大便，日所小有潮热等证。 小陷胸汤证：病位局限于心下，按之始痛，或不按亦 痛，脉见浮滑。 大陷胸汤的病理，是水热凝结的急件病变而胸、腹部内 膜所发生的炎症变化为主。 小陷胸汤的病理，是痰热结于心下，而使胃中的血络发 生凝结而成。 著大陷胸汤证悉具，脉沉紧者当下。如因循不下，网而 发生烦躁者死：若脉不沉紧而浮者，半邪犹和成实，若下 之太早者亦死。 寒实结胸证：胸腕疼滿，大便秘结，与实热结胸桐似， 但无发热和烦渴等热证为别。 寒实结胸的病理，是水饮寒邪内结，使心胸胃脘阳气受 阻的一种病变。治用三物白散。 -98—
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二、脏结证 ［原文〕 病胁下素有痞，连在脐傍，痛引 少腹，入明筋者，此名脏结，死。《1672 ［注解〕 “病胁「下素有痞，连在脐傍”，指其人素有或疝 或积之旧疾而与肝脾之寒邪有关。若感新寒而病发，痛引少 腹厥阴肝经而控引率丸与阴筋，反映了寒邪太甚，而肝骨无 阳以温，则为阴寒脏结之死证。 三、心下痞证 ［原文〕脉浮而紧，而复下之，紧反入 里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（151） ［注解〕“脉浮而紧”，太阳伤寒之脉，今不用麻黄汤发 开，“而反下之”则引邪内入，而“紧反入里”。紧、代表寒 邪言，若与气柑搏则作痞。痞、气塞之证，以“技之自濡” 而不疼痛为其特点。古人说：“结胸热入而与水结阳加阴也， 疼，寒入而与气塞阴加阳也”。然痞之为病，实与牌霄升降 不利、寒热不和的病理变化有关。 按：病、亦可见于饮食所伤，或肝胃不和等证，其原团 很多，非皆来自误下，勿被条文所限。 （一）半夏泻心汤证 ［原文〕 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡 汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与 A9—
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柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振， 却发热汗出而解。若心下满而鞭痛者，此为结 胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为 痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（1492 ［注解〕 本方应分成三段体会：第一段音柴胡汤证具， 虽经误下不为逆，可复与柴胡汤：第二段言下之而成结胸， 为大结胸证；第三段言痞证但满不痛，不可与柴胡汤，宜半 夏泻心汤。 伤寒五六日，邪向里传，出现喜区，而又发热，为邪传 少阳的柴胡汤证。医不知察，误认为阳明腑证，用承气汤下 之，从而发生以下三种情况：一、若其人体质强，虽经误 下，而柴胡证仍在，可复写柴胡汤。但服药后往往产生“战 开”的现象。这因为下后正虚，难于胜邪，故正邪争而先战 栗，正胜邪而后汗出作解。二、若下后其人证见心下满痛， 按之石鞭，痛而拒按、为水热互结的结胸实证，可用大陷胸 汤治疗。三、若误下后，心下但满不痛，痞塞不通，此为痞 证已成。此时如仍用小柴胡汤就无济于事，应当用半夏泻心 汤治疗。 按：半夏泻心汤证，上见呕吐，下见大便不调，中见心 下痞满为其特点。根据临床观察，半夏泻心讶证，也有胃脘 疼痛之时，所以还不能绝对地说“但满而不痛”。 .. ［治法〕 涤痰消痞，调和脾胃 ［方药〕 半夏泻心汤方 半夏半升（洗）黄芩于姜 人参甘草（炙）各三两 黄连一两 大枣十二枚（擘） 上七昧，以水一斗，煮取六升，去率，再煎取三升，温 - 90-
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服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。 〔方解〕此证来自误下，脾胃之气先伤，故以人参、甘 草、大枣以补之，半夏胡痰治 更有散痞气之专长：干姜温 脾以腾中气，黄芩、黄连苦寒而降胃气之逆，七药合和，共 奏辛开、苦降、甘补，以和蔣胃之气为目的。 拨：半夏心汤，为生姜泻心汤、甘草泻心汤的基础 方，所以它是调脾胃的主方。《神农本经》载：半夏辛平有 毒，主治“伤寒寒热，心下坚，胸胀咳递⋯⋯下气止汗”， 说明半夏擅治心下痞坚之证。 ［附医索〕张×x，男，36岁 素嗜酒成癖，1969年发现呕吐，心下痞满、大便不调 之证，多方治疗而效不显。其脉弦滑，舌苔则白。 辨证：酒湿伤脾，郁而生痰，痰浊阻胃，升降失常，胃 气不降（挟痰》则吐，牌气不升则作泻，升降不调，寒热 相涵，中气 痞。 治应和胃降逆，涤痰消痞 处方：半夏四钱，干姜二钱，黄苓三钱，黄连二钱，党 参三钱，炙甘草二钱，大枣七枚 服一剂，大便下白色粘诞甚多，呕吐十去其七。又服一 剂，痞利皆解，凡四剂全感。 （二）生姜泻心汤证 ［原文 伤寒汗出解之后，胃中不和，心 下痞鞭，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下 利者，生姜泻心汤主之。（157） ［注解） 伤寒汗出表解之后，若胃中不和，脾胃升降失 - 9 —
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常，阴阳寒热为之失判，则病心下痞鞭。脾虚而消化不良， 则干噫食臭，脾不运四旁，则水谷不化，而脚下有水气（有 时胁痛）。水气奔流泛溢则腹中雷鸣而大便下利，或见小便 不利与下肢浮肿。 C治法〕强健脾胃、消化水气 方药） 生姜泻心汤方 生姜四两（切）甘草三两（炙）人参三两 于姜一两 黄苓三两 半夏半升（洗）黄连一两 大枣十二枚（璧） 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温 服一升、日三服。 本方以生姜为君，健胃消水饮以散痞气：佐半 夏以涤換饮之凝，苓连以清上热，干姜以温下寒，参、草、 枣扶中气之虚，以运四旁，而斡旋上下。 接：本证的心下痞，往往可见心下高起如拳，腹张而小 便不利；或足跗出现轻度浮肿。针对以上证候，于生姜泻心 汤中加入茯苓、橘皮、枳实等药，效果更为理想， ［附医案〕潘某，初患头痛，往来寒热，余以小柴胡汤 愈之，已逾匈余矣，店复得疾，请医杂治益刷，延余诊时， 心下病满，欲呕不坚，天便溏泻，腹中水奔作响，脉之紧而 数，疏生姜泻心汤，一剂知，二剂已。见《遁园医案》。 （三）甘草泻心汤证 ［原文〕 伤寒中风，医反下之，其人下 利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞭 而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不 尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚， 192-
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客气上逆，故使鞭也。甘草泻心汤主之。（158） ［注解〕 伤寒或中风而兼胃肠疾患，在表邪未解时，医 误用下法，虚其肠胃，表邪乘虚内陷，密满结于心下，隔拒 不通，阳陷阴凝，上见干呕心烦不得安，下见下利日数十 行，水谷不化，腹中雷鸣。医见心下痞，误为水热相结，病 未尽除而复下之，促使胃气益虛，痞塞益落。 文中指出 “此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使使 也”，这是作者自注句，说明此痞虽有鞭 满之证，但因误下 胃虚而成，是气非水，是虚非实，故以甘草泻心汤补虚缓 中、消除客气，以治痞、利。 按：“客气上逆”言误下后客邪上逆于胃，它是心下痞、 干腿、心烦不得安的成因。“胃中虚”，是谷不化，腹中雷 鸣，下利日数十行的成因。而“胃中虚”又导致了“客气上 逆*，所以本证以 为主，故以甘草 方名。 治法 补中以治病利 方药 甘草 心汤方 甘草四两（炙） 黄苓三两 干姜三两 半夏半升（洗） 大枣十二枚（攣）黄连一謝 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温 服一升，日三服。 按：据宋林亿考此方当有人参。又按《千金方》、《外台 秘要》治伤寒“愿食”用此方，皆和人参，故知本方脱落人 参无疑。 〔方解〕此方即半夏心汤重甘草剂量而成。本方重 用甘草以益中州之虚，缓客气之逆，又佐队人参，大枣则补巾 論气更为有力，半夏辛締和胃，消痞止怄，苓连清客热：干 9—
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姜温中寒，务使中气健运，寒热消散，胃气不痞，客气不 逆，则病乃愈。 （四）大黄黄连泻心汤证 ［原文〕 心下痞，按之濡，其脉关上浮 者，大黄黄连泻心汤主之。（1542 ［注解〕痞，属气机痞塞，内实无物，故按之则濡（同 软）。“其脉关上浮者”，关脉候中焦，浮为阳脉主邪浅不深， 如是，可判断其人心下有热邪而使气机不和作痞。因其有热 而作痞，则心烦、吐衄、舌黄、尿赤等证，亦可连类及之。 治用大黄黄连泻心汤清热消者。 ［治法 消热消痞 大黄黄连泻心汤方 大黄二两 黄连一两 上二味，以麻沸汤二升渍之，须史绞去滓，分温再服。 按，宋林亿云：“看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又 后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄苓、附子，恐是前方中亦 有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤，本云：加附子 也”。 ［方解］ 大黄黄连苦寒火，因热按之濡，非同实邪 可比，故以滚汤浸药，又少顷即饮，取其气而薄其味，则清 热消痞的作用限于气分，而不令大泻下。 （五）附子泻心汤证 原文］ 心下痞而复恶寒、汗出者，附子
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泻心汤主之。（155） ［注解〕心下痞，承上条热痞而言，“而复恶寒汗出” 反映了不但有热未解，而且表阳虚衰，故治用附子泻心汤。 按：“而复恶寒汗出”之“复“字，这里当反字讲，言 热痞反见恶寒汗出的阳虚证。汗出恶风多为表证，今恶寒汗 出则为阳虚证，然卫阳根于肾，卫阳虚而恶寒汗出，乃阳不 摄阴，故证虽外寒里热，实为上热下寒亦无不可。 ［治法］泻心改痞、固阳摄阴 方药 附子泻心汤方 大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附了一枚（炮，去皮 破，别煮取汁） 上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须奥绞去滓，内 附子计，分温再服。 ： ［方解〕 热邪痞于心下，仍用苦寒以清之，恶寒汗出， 卫阳已虚，故加附子以补之。浸三黄而专煎附子，义以扶阴 为重，此乃寒热并用不悖，扶正去邪之法。 ［附医案〕宁多学生某，得外感数月，屡治不愈。延诊 时，自云胸满，上身热而汗出，腰以下恶风。时夏历六月， 以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利、搔不着之品。舌苔 淡黄，脉弦，与附子泻心汤。阅二日复诊，云药完二剂，疾 如失矣，为疏善后方而归。《通园医案》 （六）旋复代赭汤证 ［原文〕伤寒发汗、若吐、若下，解后， 心下痞硬，噫气不除者，旋复代豬汤主之。（161） 〔注解〕伤寒经汗、吐、下，虽表证已解，而胃气已 一95—
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点，胃庞饮动，致心下痞硬，胃虎有饮并挟肝气上逆，则噫 气不除，治用旋复代楮汤。 投：“心下病硬，噫气不除”，或是有的医生已用过了生 姜泻心汤，然市心下痞与噫气仍不除，或是心下痞硬，虽有 噫气而心下痞 不能解除。仲景写文颇多含蓄，要在学背触 类而长之。 〔治法〕 涤痰降逆，散痞和中 〔方药〕旋复代豬汤方 旋复花三两 人参二两 生姜五两 代楮一两 甘草三 两（炙）半夏半升（洗）大枣 二枚（紫） 上七味，以水一斗，煮取六升，去淬，再煎取三升，温 服一升，日三服。 〔方解〕旋复花能消痰理气，代楮镇肝降逆，同旋复花 协作平肝降逆以治噫气，半夏、生姜辛温而散，涤痰饮而消 心下痞满，人参、甘草、大枣补脾胃扶正虚。伸中气健则津 液布，痰饮除而气道通，诸证自可痊感。 按：此方治痰气上逆的呃忒或喷膈都有一定的疗效。方 中重用生姜而少用代赭，务使药力作用于膈脘之间，而不求 其速降为制方之旨。 一九六二年在山西太原带学生毕业实习。有魏生者治⋯ 妇女患噫气而心下憋闷不休，为书旋复代豬汤，服之而无 效，乃转请余诊，其脉沉弦，舌苔白根部酪腻。确为旋复代 楮汤证，然胡为不效？细视方中剂量则与原文不合，如生姜 仅开三片，而代豬石反用至一两，因其重镇太过使药力迅而 下降，故中脘之痰气不能悉除。于是，仍用前方惟将生姜剂 景增至五钱，代精石减至二钱，它药剂盘不变。照方服三剂 而见显效，魏生为之叹服。 196—
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《七）黄连汤证 ［原文〕伤寒，胸中有热，胃中有邪气， 腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（179） 〔注解〕 此条中两个“有”字，以示此乃原有之邪，而 与传经之邪光关。胸中有热则欲吐，胃中有寒则腹中痛，或 为下利之证。寒热分据上下，然中不见痞，为本证的特点。 治用黄连汤以理寒热之纷。 〔治法〕 清上温下，和中调胃 黄连汤方 黄连三两 甘草三两（炙）干姜三两 桂枝三两（去皮） 人参二两 半蔥半升（洗）大枣十二枚（擘） 上七味，纵水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。 ［方解］ 本方寒热互用，主泊在胃，以黄连清解胸膈之 热，干姜温牌胃之寒，桂枝宣通上下之阳气，人参、甘草、 大枣和胃安中，半夏降逆止呕。胃气一和则呕吐腹痛白除。 拨：此方即半夏泻心汤碱黄苓而加桂枝。减黄苓而避其 寒，加桂枝使其温通上下而降冲递。盖，半夏泻心汤在于苦 降，丽此方则偏于辛开。 小 结 心下痞证，由于胃气不和所致。“病发于阴而反下之，因 作痞”，说明误下伤胃，可以成痞。半夏污心汤证，是由于 少阳病误下而成，使寒热痞塞，胃中痰气上逆而作哒吐，生 姜泻心汤证，则是开后胃气不和、心下痞鞭，脾不运输，胁 下有水气，下利与肠鸥并见，甘草泻心汤证，是屡经误下， - 97 -
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胃气极虚，客气上逆，以致心烦不安，下利数十行，其痞益 甚，大黄黄连泻心汤证，是火热搏气成痞，每以脉浮或数、 心烦舌黄为验：附子泻心汤证，是在大黄黄连泻心汤证基础 上，又有恶寒汗出表阳不固的证候；旋复代赭汤证，是开下 之余，胃虚作痞，痰气上逆，噫气不除，黄连汤证是胸中有 热，胃中有寒，呕吐腹病同见，而不见心下痞。 第七节 太阳病变证 一、表里缓急先后治疗法则 （一）汗下先后治则 ［原文〕 本发汗，而复下之，此为逆也。 若先发汗，治不为逆；本先下之，而反汗之， 为逆，若先下之，治不为逆。（902 ［注解〕自“本发汗”至“若先发开，治不为逆”，谓 病有本宜汗解，而一汗不能即愈者，并非汗之不当，可一开 再汗，其病当愈。不可因开之不愈，即改用下法，悬汐误 下。“本先下之”至“若先下之，治不为逝”，谓病有本宜下 解，而反先发汗，此为逆治。先下之“先”字，含有下后表 证未除，然后再汗之意。先下后开，是先其所急，而后其所 缓。 按，此条辨治疗表里病的先后法则。审其证当汗而开， 当下而下则治不为逆。如果一开而病不愈，可以再发一次 汗，不可改用下法，如用下则误。“先下”有后汗之意，因里 证急时，表证为缓，则先治里。把“下之”二字当病在里体 ⋯98
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会，与91条文互参，则文义方明。 ［原文〕 太阳病末解，脉阴阳俱停，必先 振栗，汗出而解，但阳脉微者，先汗出而解； 但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承 气汤。 （94 ［注解〕由于太阳病米解，正被邪郁；正气欲伸而先 屈，气血向内积蓄力量，以作拒邪外出之准备。当其正郁未 伸之时，则脉一时不起，正气与邪相争，则表现为身振摇旦 寒栗，而正气得伸时，则转为发热汗出而病解。当其未汗之 前，若阳脉微者，指由“脉停”而转寸部脉微动，反映病势 问外，则可卜其先汗出而解；若阴脉微者，指尺部脉先微 动，反映病势向里，邪不能从汗而解，则必下之而愈。若欲 泻下，宜调胃承气汤。 按：此条论 “战汗”作解之机，以及正气驱邪外出有向 外向肉的不同。故以“阳脉徵”与“阴脉微”而辨汗下的病 机倾向。其中也有其人正气虚衰，虽战而始终无汗的，又必 须用补阴补阳、补气补血之方以助汗源方为正理。 ［原文〕伤寒不大便六七日，头痛有热 者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在 表也，当须发汗；若头痛者，必衄。宜桂枝 汤。（56） ［注解〕 伤寒不大便数日，并见头痛有热，当先辨明表 里，而后决定汗下之法。此证如果是为阳明里热上冲的头 疼，其热必蒸蒸，其小便必黄赤，病在于里，属于阳明，治 一 99一
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当清下实热，通其腑气，可与承气汤，使里热得下，头痛身 热始解。 若其人属于太阳表邪头痛，则必翕翕热，因里无热， 其小便必清白，故虽不大便六七日，而为邪束肌表，里气失 和所致，故日“知不在里，仍在表也。”病在于表，故当须 解，宜桂核汤，使表解里和，大便自解。“宜桂枝汤”一 句，应接在“当须发汗”之后。“若头痛者，必邮”，说明表 邪日久，郁滞于经，上犯阳络，则现头痛而衄. 按：《金匮玉函经》作“未可与承气汤”，似比与承气汤 的提法为贴毋。 ［原文〕伤寒大下后复发汗，心下痞、恶 寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解 乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻 心汤。《164） ［注解〕 本文的 “恶寒者”前，应有“发热”二字，方 - 与恶寒汗出的附子泻心汤证不相混淆。此条补出心下痞兼有 表未解的，当先解表宜桂枝汤，而不用麻黄汤者，恐其发评 太峻而伤正。 （二）标本缓急治则 ［原文〕伤寒，医下之，续得下利清谷不 止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自 调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝 汤。（91> ［注解〕此条承上节90条“本发汗，而复下之”，进一 -- 100 —
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步说明复下之误。因“续得下利，清谷不止”，里证为急，敞 虽有身疼痛的表证，而亦当先救其里。若大便经治已调，型 证已愈，而表证仍在，则当再急救其表，以防其外邪向内发 展。四逆汤者用以回阳救里，桂枝汤者，用以解肌救表。 按：下利完谷不化的叫 “清谷”。清同團、厕也。今下 利清谷不止，脾肾阳衰，自可想见。此时虽有身疼痛的表不 解，亦不能囿于先表后里的常法，故指出“先救其里”，急 扶脾肾之阳，此乃面本为急，祛邪为缓之法。“清便白调”， 里气恢复之后，针对其身疼痛，再用桂枝汤微汗以解表。不 用麻黄汤者，因其正气乍复，不当峻汗。临证有服四逆汤 后，不但下利止而表邪同时亦解者，亦不可不知。 ［原文〕 病发热、头痛，脉反沉，若不 差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。（92） ［注解〕病见发热头是表证。表证当脉浮，今脉反 沉，沉主少阴阳虚，太阳病而见少阴脉，治疗时应发评与温 经并施。若仍不差，是阳虚为重，不能拒邪外出，虽有身体 疼痛的表不解，也应当教其里，宜四逆汤急温少阴。 接：此乃會证从脉之法，可见太阳伤寒最怕阳虚。既见 阳H虚，便当治本，本固则枝荣，使在表之邪小随之而解。 〔治法〕急温少、以固其本 ［万药〕四逆汤方（见少阴焖篇》 ［原文〕太阳病，先下而不愈，因复发汗。 以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自您。 所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下 之。 一101 -
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［注解〕 太阳病治不得法，先下伤其里，后干伤其表， 表里皆虚而邪仍不解，其人因此而头目为之昏冒。此乃正處 于内，邪蔽于外，阳郁不宣之象。须俟其气自复，津液自 和，则汗出而病解。切不可误用汗法，而强发虚人之汗。若 汗出冒解而表和，而其里犹未和的，然后再用下法和里，亦 为未晚。 按：93、94、95三条，是论在太阳病中，不假药力而有 开出之证。如93条的“冒汗”，91条的“战开”，95条的 “风汗*对比之下而有各自不同的特点。 归纳起来，“酉汗”与“战汗* 而有作解之机，至于中 风的“自开”，必须用桂枝汤发汗以止汗而始能愈。 ［原文〕下利腹胀满，身体疼痛者，先温 其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝 汤。（372） 〔注解〕 下利腹胀满，指里有虚寒，先与四逆汤温里 身疼痒，为表未解，利止里和，再用桂枝汤攻表。 按：此条应与91条合看。凡表里之病，正不虚者，必 先解表，正已虚者，必先治里。虽为表里缓急而设，实为正 邪关系而言。 二、误治后阴阳自和的机转 ［原文3凡病，： 若发汗，若吐，若下，若 亡血，亡津液，阴阳自和者，必自您。（58） （注解〕“凡病”，指一切疾病，不限于中风伤寒。汗、 吐、下是治有余之病。亡血、亡津液是为不足之证。以上概 一102—
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括了治疗方法和疾病的种类。总的来讲，治疗或虚或实的疾 病，若能使其阴阳自和，必能自愈。因阴阳有偏乃致疾病， 今损有余，补不足，泻其热，温其寒皆是使阴阳自和的手 段，而促其病愈。 按：阴阳自和，主要靠机体内部的调节，必要时候，还 应借助药物及它种疗法，但任何疗法，也只有通过机体内 因，才能发挥应有作用，达到维持机体阴阳相对平衡，也就 是阴阳自和的目的。 ［附医案〕 张某、男、35岁 患温病经治疗两月，仑证皆除，惟遗有“呃式*发作不 止，饮食俱废，诸医束手，不得已，经人介绍请新民县某老 医生专程来治。诊视毕，语其家人目：此病汗、下之法腰 用，津伤而胃气耗，今希粥尚不能进，况于药乎？嘱浓煎大 米令饮其汤，少调洋参末，每日服三次，至第五日，呃止而 思食。有魏医者问老医日：公之方无非是轻描淡写，竞治煎 大病，能为余等言耶？老医双日：《伤寒论》不云乎“凡病 若发汗、若吐、若下，若亡血、亡律液，阴阳自和者，必自 愈”。此证胃阴虚而气亦耗，阴虚则津少而气逆，气耗则胃 弱而不食。若用竹叶石羔汤虽亦对证，虑其胃虚已甚恐不能 运药。改用大米煎汁所以养胃。五谷养胃胜似药物，以其性 和而不偏，少加洋参以滋胃之气阴，量少则运，多则滞矣。 治法不得不轻描淡写，君以为何如？魏医称普而退。 ［原文〕 大下之后，复发汗，小便不利者， 亡津液故也。匆治之，得小便利，必自愈。（59） ［注解〕大下之后，复发其汗，汗下失序，津液耗伤。 “小便不利者”为津伤液涸，非雇闭之比。“勿治之”，言不 一103
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要用利小便之药，更虚其虚。须恢复其津液，津回小便自然 通利。 按：本节具体阐述了“阴阳自和者，必自感”的道理。 因津虽伤而阳未广，其津自能再生。若其人阳已先亡，津液 之复恐亦难乎为继。 考《伤寒论》中提出以阴阳说理的有三处：一、辨证之 纲：先辨病发阴阳，二、治病之法：先从阴阳自和入手： 三、辨厥逆病机：以阴阳气不相顺接而概括。仲景举出辨 证、病机、治法皆不离阴阳之理，这种高度概括的方法，实 为《伤寒论》一书之魂，而有全局的指导意义。 三、误治变证 （一）阴阳内外俱虚证 ［原文 下之后，复发汗，必振寒、脉微 细。所以然者，以内外俱虚故也。（602 ［注解〕 下多盘其里，汗多虚其表，大下适足伤阴，大 汗必致亡阳。“必振寒”、身寒而发抖，是阳气不足。“脉微 细”，微主气虚，鼓动无力；细主血虚，脉道不充，见此脉 证，故主内外阴阳俱虚。 按：“战汗”的振寒，其脉阳俱停，内外俱虚的振寒， 其脉微细。一主郁极乃发，一主气血虚衰而不支。 ［原文〕发汗病不解，反恶寒者，虚故也， 芍药甘草附子汤主之。（$8） ［注解］ 发开后，若邪气虽从汗解，而正气反因汗出而 -104 --
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伤。夫汗生于阴而出于阳，今汗出虚其荣阴，反恶寒興虚其 卫阳，故以芍药甘草附予汤补其不足。 按：发汗后，表仍不解的恶寒，其脉当浮；若荣卫俱虚 的恐寒，则脉不浮而必微细，可与60条合参，其义自明。 补益荣卫 ［方药〕芍药甘草附子汤方 芍药 甘草（炙）各三两 附子一枚（炮、去皮，破八片） 上三睐，纵水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。 方义〕 芍药益荣而敛阴，附子固业补阳，—- 一 阳，必以甘草之甘而使之酸甘化阴、辛甘化阳而生化无问。 ［原文〕 伤寒脉浮、自汗出、小便数、心 烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表， 此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作 甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者， 更作芍药甘草汤与之，其脚即伸：若胃气不和 谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧 针者，四逆汤主之。（293 ［注解〕 此条论少阴阴阳皆虚之人，而不可发汗攻表， 如攻表发汗则伤其阴阳而有种种误治之变，可与16条合观， 以补 -随证治之*之法。脉浮、小便数而恶寒，少阴阳虚而 兼表不解，心烦、脚挛急，少阴阴不足而筋脉失养。明阳气6 血俱虚，则不可发开，若疏略不察，以汗出恶寒误认为太阳 中风而发其汗，本阴阳虚而又发汗，故为误治。得药则于足 厥、吐逆，为阳气更虚之象，咽中干、两脚拘挛则为阴血受 伤之证。阴阳皆虚，水火不济故生烦躁。其救治之法：先作