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小 蛣 合病，指两经以上同时发病，而不分先后次第，所以合 病都属于原发。太阳与阳明合病，应现其主证以为治，如端 而胸满者，则用麻黄汤，如下利或呕者，则用葛根汤化裁。 太阳与少阳合病，热迫于里或或利的，则用黄苓汤化 裁治疗，慎不可只从太阳一方而发其汗。 三阳合病，若热邪盛于少阳的，则脉浮大，上关上，但 欲眠睡而盗汗出。 并病，指两经为病，而有先后次第之分，是属传经不纯 的一种发病形式。所以并病都属于继发。 太阳与阳明并病，指先病太阳而后及阳明，多为发汗不 彻所致。辨证要看太阳之邪是并于阳明之经，还是并于阳明 之腑；其治疗，在经以发汗为主，在腑则以泻下为主。如果 此时太阳表证不罢的，可先发一点小汗，以解太阳之表，然 后方可下阳明之里。汗下的原则必须认真掌握，才能解决好 二阪并病的问题。 太阳与少阳并病，指先病太阳，而后又见少阳证。其治 疗须禁用汗下之法，当以刺法为主，以泻两经之邪。若误用 泻下，则引邪入内，成结胸、心下粳以及下利不止、水浆不 入，其人心烦的种种恶候。 第十节 太阳病欲解时 〔原文〕太阳病欲解时，从已至未上。（92 〔注解〕六经为病，都有一个欲解的时间。这反映了人 与自然界是一个有机的整体。太阳病，欲解时，从巳至未上， -146-
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其间经过午时，为阳气最之时，而太阳之气得时而旺，乃 构成疾病欲解的条件。 按：疾病既有欲解的时间，也必然有对疾病不利的时间， 可根据上述的精神加以推演。总的来说，对于久病之人，或 年老体衰之人，当气候的变化，或节气的更选，往往发牛或 顺或逆的明显影响。所以，空间和时问对人确有不可分割的 关系。 -147一
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第二章 辨阳明病脉证并治 说 阳明，为足阳明胃经。其经脉起于鼻之交频中，下循鼻 外，入上齿中，还出挟口，下交承浆，却循颐后下廉，循颊 车，过客主人，循发际，至额颅。其支者⋯…下膈属胃，絲 脾。•• 阳明经与胃腑相连，又与太阴脾互为表里。《素问•灵 兰秘典论》说：“脾胃者，仓廉之官，五味出焉。”说明了胃 能包容五谷，而又能营养四旁，故云“五味出焉。”胃之所以 能包容水谷，在于胃脘的阳气而有腐熟的作用，因而获得了 明明的称号。阳明为多气多血之经，抗邪有力。邪客其经， 则正邪斗争旺盛，是热性疾病的极期阶段。 阳明主里，而胃气主降，胃气以下行为顺，故阳明又有 头；“阁”之说。阳明胃下接于肠，与手阳明大肠为一家，故 饮食入胃则胃实而肠虚，食物下移于肠则肠实而胃虚，虚实 互相交替，腑气得以通顾，糟粕方能及时排出体外。 阴明病的原因，概括起来不外原发和续发两种。原发的 阳明病：为阳明在经之邪不解，随经入腑而构成胃家实证 或者因于胃有宿食积滞而先化热，感邪之后不待传变，即可 化燥而成阳明病。续发的阳明病：多为太阳或少阳之邪不解 而内传阳明，或者因于发汗，以及或吐或下之余，津液先亡， 胃气失和，而邪气化燥成实发为阳明病。 -148-
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阳明病的胃家实有外证和里证之分。外证可见身热评自 出，不恶寒反恶热：里证则以大便不通、绕脐疼痛，腹部胀 满、谐语潮热为主。外证是里证的反映而与表证义。 阳明与太阴为表里，脏腑相连，经脉相通。若阳明病反 无汗，而小便不利，则热与湿合可出现黄疸之证。 此外，还有阳明病的经证、热证、察证、虚证的种种不 同，以体现六经分证、伤寒与杂病共论的特点。由此可见， 阳明病的内容比较复杂，然其中的重点则在于可下与不可下 的分析。尤在泾对此曾说：“盖阳明以胃实为病之正，以攻下 为治之的。”为此，以三个承气汤证和它的禁忌，作为本篇的 主要内容，则亦无不可。 第_节阳明病提纲 ［原文〕 阳明之 病，胃家实是也。《180） 注解〕阳明之为病，是由胃家实而成。胃家实概括了 胃和大肠中的燥实病变。胃与肠皆属六腑，它有“传化物而 不藏”的生理特点，所以，食物的新陈代谢，须按虚实交替 的方式进行。如水谷入胃则胃实而肠虚，经过腐熱下移，则 肠实而胃虚。这样，六腑通行无阻而为生理之常。若胃肠燥 热，津液干涸，糖粕艇结，則燥屎不出，形成肠实胃满，破 坏了虚实交替的规律，就形成了 “胃家实”的病态。 阳明病的提纲证和其它经的提纲证不同。作者的用意， 让人在辨证中，要认出 “实”的特证，并从而采取相应的治 疗措施，因此，辨析阳明病实与不实，就成为带有关键性的 一-个问题， 太阳主表，阳明主里。阳明病以里证为纲，所以它的经 一149-：
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证反而在里证之后，在此加以说明。 ［原文〕问日：阳明病外证云何？答日： 身热、汗自出、不恶寒反恶热也。（182） ［注解］本书用间答方式阐述阳明病的外见证候。阳明 病是 “周家实”的里证，其反映于外的叫 “外证”。阳明病 的外证是里热外蒸而发热，所以叫“身热”，此有别于太阳表 病的“发热*。热迫津液外漆，所以“满濈汗出”，如同水之 流溢，则有别于太阳中风的一般汗出。阴明里热向外发泄， 虽汗出而不恶寒，并且还有揭去衣被的恶热感觉此又与太阴 病发热而畏恶风寒不同。阳明病的外证，是从里之外的见证， 它和太阳病的表证，邪从外来，袭于体表而有本质的不同。 按：掌握阳阴病的“外证”，而方知里证成实，这就叫辨 证之方法。 ［原文〕 伤寒三日，阿明脉大。〈186） 〔注解〕伤寒三日，是假设之词，不得过于拘泥日数。伤 寒热病，到了三几天之后，如果传入阳明的，其脉象必然洪 大充盈，按之有力。因阳明热盛于里，气蒸于外，气血亢奋， 故脉来洪大而任拨。 按：太阳病脉浮，少阳病脉弦，阳明病脉大，以见三阳 经证主脉，各有不同。 第二节 辨阳明病的病因病机 ［原文〕问目：病有太阳阳明，有正阳阳 明，有少阳阳明，何谓也？答目，太阳阳明者， 1150-
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脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阿 明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大 便难是也。 ［注解］‘本条以问答方式，论阳明病的成因有三种：一、 街太阳病过汗、或吐下等治法，损伤津液，锅从燥化，脾不 为胃行其津液，而使大便秘结则成为脾约，或因胃中素燥， 阳强丽脾阴约，以至大便秘结难通。此时，如太阳受邪， 未传阳明，即见便秘，醒明傲太阳阳明的脾约证。二、若外 邪直犯阳明，出现臂家实的证候，湖做正阴阳明。战无已认 为“邪至阳明经，传入腑者，为之正阳阳明。”其说似可从。 三.由少阳转变而来则称为少阳阳明。其原因也如太阳误治 伤津一样，故其人大便必难。 按：本条论述阳明病三种不园的成因和来路，世区分了 三种病证的轻重程度。总的来说，脾约为轻，大便雅较重， 胃宋实为最璽，因仑为泻下之法提供了客观的标准。例炸； 伤失津液的脾约和大便难，期应以滋润燥为主，对因热成 燥，因燥成胃家实证则以泻下爆实为主。因此，而有三承气 汤和麻子仁丸等的不同治疗。然三证虽有差别，但仍宜互相 联系丽加以认识，从具体情况以判定属于哪一类型的实证， 切不得单纯地只从成因而定治法，反而殆误病机。 ［原文〕问日：何缘得阳明病？答日：太 阳病，若发汗、著下、若利小便，此亡津液， 胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实大便难 者，此名阳明也。（181） 〔注解〕仍以问答阐述阳羽病成因，与不同程度的里实。 m181-
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发汗、泻下、利小便用以驱邪外出而设，若因汗、下、利小 便反伤了津液，引超胃中干燥，使邪有机可乘。“转属”于 阴明，（指邪既转而未纯，具有太阳阳明并病之义）而构成 里实，按其程度有“不更衣”也就是不解大便的互义，“内 实”也就是阳明胃家实的意思，“大便难”出就是大便秘结， 排便闲难。以上三种证候，皆属于阳明里证范围，故皆称之 为阳明病。 ［原文〕 本太阳，初得病时，发其汗，汗 先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、 呕不能食、而反汗出濈 然者，是转属阳明 也。（185） ［注解〕本节分成两段说明构成阳明病原因，第一段为 太阳病初得时，已发过了开，但由于汗出不透彻，以致表邪 不解，反而导致了里气不和。如果出现了汗出濈滚然而连绵 不断的，就意味太阳表邪转属了阳明之里，将成胃家实之证。 第二段是伤寒发热无汗，未经治疗，阳郁化热而内传入里， 胃失通降则呕不能食，更见汗出澱濈然者，也为转属阳明。 ［原文〕问日：病有得之一日，不发热而 恶寒者，何也？答日：虽得之一日，恶寒将自 罢，即汗出而恶热也。（183） ［注解］阳明病以不恶寒反恶热为特点，但也有的阳明 初受邪时，其人不发热而反恶寒何？这是因为阳明受邪之 初，邪在于表而尚未入里，燥热未成之时，故先见的是恶寒 丽不是发热。但病入阳明气已向内，所以这种恶寒的程度， --152-
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不言而喻是很轻微的，而且时间也是很短的。所以说“虽得 之一日”则恶寒即将自罢，而阳明里热已成，蒸腾于外，便 自汗出而恶热。 〔原文〕问曰：恶寒何故自罢？答日：阴 明居中，主土也。万物所归，无所复传。始虽 恶寒，二日自止，此沟阳明病也。（184） 仍以问答形式补充上条恶寒自罢之理。盖胃与 脾居于中焦，一属湿土，一属燥土。土为万物之母，青为水 谷之海，故有 “万物所归”之义。因此，凡病皆有传胃之机。 然入胃之后，若与糟粕凝结，因物而有形，则“无所复传，” 故阳明提纲叫，“阳明之为病，胃家实是也。”实、指其有物 也，由此来看，始得之而恶寒，邪在经而未入里，若入里以 后，则恶寒“二日自止*，队有别于太阳、少阳的恶寒病情力 辨。 ［原文〕 伤寒四五日，脉沉而喘满。沉 在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表 虚里实，久则谵语。（218） ［注解〕 伤寒四五日不解，邪有入里之机。测其脉证： 其人气喘、腹满而脉沉者，为病在里，由太阳而入于阳明， 似当以汤下之。医者不察，而反发其汗，则南辕北辙，徒伤 津漲于外，反胃家之燥，这时表虚里实，则大便为难（求 而不得谓难），爆热不得下，久之而.上熏于心，必发谵语，成 为阳明病。 按：瑞满一证有表里之分，亦不可不辨。若脉浮，喘而 115-
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胸满者，为太阳表不解之喘，可发汗宜麻黄汤，若脉沉，喘 而腹满者，为阳明里实之喘，则当下宜承气汤布不可发补。 ［原文〕 伤寒转系阳明者，其人澉然微汗 出也。 （188） 1注解］ 此节承187条而论伤寒之邪有转系太例，也有 转系阳明的辨证。转系与转属不同。转属指传经而言-转系 似有并病的涵义。若太阳伤寒而转系于阳明，第一个证候就 是有汗。因伤寒无汗，为病在太阳，如其人濈然而微汗出， 则知邪三内传阳明。“阳明病法多汗，今云微开出者，言邪 初客阳明而犹未甚，所以叫转系之邪，以示有别。 ［原文〕太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其 人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此 以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴 者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞭，不 更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之， 但以法救之。渴者，宜五苓散。（244） •- ［注解〕 太阳病，发热汗出，恶风寒，脉见寸缓、关浮、尺 粥，是太阳病的中风证。然又见不呕，但心下疼的证候，这 是医生误用下法，表邪乘虚入里，出现 “但满而不痛”的心 下痞证。也有不因于误下而表病转属阳明的，属于传经之邪， 则由恶寒变为不恶寒，不渴而变为口渴，乃太阳病而转展于 阳明，但未见谵语、潮热、腹满等证，说明病虽转属阳明， 尚未形成腑实，而属于阳明病的热证范围，若其人小便数者， 为津液偏渗，必大便硬，甚者十余日不解大便，但无腹满胀 -154=
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痛之苦，此乃阳明病胃强脾弱的脾约证：若口渴欲饮水，为 胃燥津干，可少少与饮之，令胃气和则愈，若口渴不止，兼 有小便不利之证，是为莓水证，可与五苓散利水行津则愈。 按：本条内容重在辨证：其一、为表证误下，邪陷而成 痞证：其二、为表证转属阳明化热渴，其三、为律亏便燥 的脾约证，其四、为津液不化的口渴证。对不同病证，采用 不同的治法。这种对比发明笔法，启发思路，引人入胜。 阳明病为里实证，主要表现为大便秘结不通。阳明病的 里实程度有轻重之分，而有脾约、胃家实、大便难三种。太 阳阳明叫脾约，为其人津液素亏，感邪之后，阳气被郁，故 大便不下，正阳阳明叫臀家实，为本经之邪随经入腑而成燥， 与它经而无关，少阳阳明叫大便难，是因误治伤津，胃中燥 实而大便难下。 构成阳明病的原因：或缘太阳病发开，或下，或利小便、 亡失津液，胃中干燥，抑或初得太阳病时，发其汗，汗先出 不彻，或太阳病失治，表邪入里化热，因转属阳明。 阳明病巳离太阳之表，故恶热而不惡寒，惟在受邪之始， 也有不发热而恶寒的，但时间不会很长，恶寒即将自罢而转 为汗出恶热。所以，辨别太阳之邪初系阳明，而以濈然微汗 出为准。若伤寒已四五目，已传阳明之里，脉沉而喘满，可 用承气辈泻其宴，如反发其汗，则津液越出，大便为难，而 生谁语。另外，若太阳病中风证，本有发热、汗出、恶风等 证，若变为不恶寒而口渴的，此已转属阳阴，为热盛津伤之 象。阳明病若汗出多，或因发汗多，使阴竭于外，必致阳阻 于内，而大便成硬。 —155--
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第三节 阳明病证 一、阳明病经证 ［原文〕阳明中风，脉弦浮大，而短气， 腹都满，脉下及心痛，久按之气不通，鼻干， 不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮 热，时时哕，耳前后肿，喇之小差，外不解。 病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。（231> ［注解〕此条与229条应互参。229条论阳明病热来入 漪，而游离于半表半里之间，虽不大便而取，可用小柴胡汤 通利三焦则大便得下，开出而愈。此条言阳明中风，外连太 少二经，内使三焦不利，则小便难，一身及面自悉黄，此时 亦可参考用小柴胡汤治疗之法。 其人脉弦为少阳之气不和，脉为太阳之表不解，脉大 又为阳明气盛而病在于经。从脉反映，三阳经气皆被邪困， 则气滩不利而发短气，里气著郁则腹都满，胆气若郁购胁下 及心痛，虽久技摩而气不得通，若阳明经脉亦受其邪，则鼻 干不得汗，其人晴卧而不欲动，若邪犯少阳三焦，则小便困 难，一身及面目悉黄而成黄疸。此证阳明有热，发于外而为 潮热，少阳气递，则时时发学。阳明之脉出大迎，循颊车！ 少阳之脉抵头循角，下入耳后，两经风热皆甚，故耳前后发 肿。治法可刺阳明、少阳两经之穴，以泻经中热郁，刺后可 使耳前后肿小差。“外不解”，指发热、无汗、脉浮等证未解， 若病过十日，而脉续见浮弦大的，可与小柴胡汤以解半表半 里之邪则愈。因脉弦属少阳，如误用汗、下之法，则犯少阳 -156--
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之菜。 ［原文〕 脉但浮，无余证者，与麻黄汤。 若不尿，腹满加哕者，不治。（232） 〔注解〕仍承上文言若“脉但浮”，（不挟弦大）而“无 余证者”，（无上述之阳明腹满和少阳胁下及心下痛等证）则 只是发热，无汗、脉浮短气等证，可与麻黄汤发汗解其表郁。 若其证由小便难而变成无尿，同时腹又胀满不消的此证叫做 “关”，关者出入废矣。或由时时啵而变重的此证叫做 “格”， 格者主升降已息。《难经》曰：“关格者，不得尽其命而死。” 按：此证风热两郁，阳气不宜，佛郁不得越，欲出不得 出，欲入不得入，放兜证如此。因证有表里，又内挟少阳， 故应治以和解清透之法而用小柴胡汤。等到脉但浮而无余证 时方得用麻黄汤开发阳郁而一汗成功。考三焦之为用，与气 机升降出入之关系极为密切，若三焦之气已竭，升降出入之 机随之而灭，此时纵用小柴胡汤救治，恐已不能挽回，故日 “不治”。 ［原文〕 阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒 者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。（234） ［注解〕阳明经表受邪，亦有风寒之分，若阳明中于风 邪则脉迟，此比太阳中风之邪入渐深，其证汙出虽多而恶寒 反微，反映了阳明中风，与太阳中风的不同。桂枝汤发汗亦 止汗，故两证虽异，而治法则不珠。 〔原文〕阳明病，脉浮、无汗而喘者，发 汗則愈，宜麻黄汤。（235） ∞-157—
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［注解〕 阳明经表被寒邪所伤，脉浮而不紧，浮为邪尚在 表，若兼紧则邪反入里。寒邪束于经表，皮毛为之闭塞不开， 以致肺气不宣而作喘，发汗解表，则喘可愈，用麻黄汤。 按：本条应与36条的“太阳与阳明合病，喘而胸满者， 不可下，宜麻黄汤”合参自明。 〔原文〕 阳明中风，口苦、奥干、腹满、 微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹 满小便难也。（189） ［注解〕本条论阳明经表之邪未解，而不可下之太早的 辨证。口苦咽干为少阳证，腹满徽喘为阳明证，发热恶寒为太 阳证。脉浮为在表，紧为里实。此证虽有三阳合病之势，但 表证术解，而里证术实，故下之不可过早。若下之早，里我 虽去，而表邪反入里，又亡津液，则腹胀满，小便难。 按：凡表里同病，则汗下先后标本缓急之法不可度。 “浮为在外，而反下之”，治疗为逆。第90条云：“本发汗， 而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为递。”然此证又涉 及了少阳，少阳复有 “二禁”之诫，似当以小柴胡汤加减为 妥。 小 结 以上论述阳明经表受邪的证治。阳明病虽以胃家实为 主，但也有表、里、寒、热、虚、实的不同辨证。为此，只 知太阳有表证，而不知阳明也有表证可以从中得到启发。 - 二、热扰胸膈证 阳明病，下之，其外有热，手足 ［原文］ ～158-
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温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出 者，栀子政汤主之。（228） 注解〕此条论阳明胸脘郁热不解的证治。夫身外有热* 而又手足自温的，为阳明在经之邪犹未解。此时若不用药宣 透邪热，而反逆其势以下之，则引邪入里，恐有结胸之变。 若其人不作结胸，为热虽内陷，而不为深，故只留子胸膈见 心中懊恢，饥不能食，且无物相合成为虚烦而已。热上熏子 头，故但头汗出而余处无汗，则胸中之热不能外越。治用栀 子豉汤清热除烦 栀子酸汤方见《太阳病篇》 ［原文〕 下利后更烦，按之心下濡者，为 虛烦也，宜栀子政汤。（375） •- ［注解〕下利后不烦为邪热欲解。若更烦而心下坚，则为 实烦而非虚烦。今“按之心下濡者”，乃是画龙点睛之笔，放 知其为虚烦明矣。宜梔子豉汤治疗。 ［原文〕 阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、 腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重。 若发汗则躁，心愤惯反谵语；若加温针，必怵 陽烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动 膈，心中懊侬。舌上胎者，栀子政汤主之。（221） ［注解］ 此条论阳明经腑有热尚未成实，治疗禁用汗下 之法，可与189条互相参考。此条开头27字：是论热在里 而未成实，此时可与白虎汤清热为上策。若误用发汗之法而 -159 --
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伤津液，则其人体躁不安，心愤愦而烦乱使人谵语，一变而 为承气之证，若误用烧针劫汗，则火邪内损心阴，故其人恐 惧不安，而不得眠；若不发汗误用下法，则徒使胃中空虚， 引其经表之邪犯于胸膈，则其人心中懊饭，舌上生胎而黄， 治用栀子豉汤以清热烦。 〔原文〕 阳明病，但头眩，不恶寒。故能 食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。（1982 ［注解〕 阳明病，为热在里。若热邪上犹清阳而头眩，热 在内而无表邪则身不恶寒，胃有热则能消谷而能食，胃连肺 而系于咽，热邪上行，则咳而咽痛，若热不上行则不咳，亦 不咽痛。 按：此节应与197条互相比较。本节言热邪上行，而 197条则言寒邪上逆，无论或寒或热，凡病于胃则往往出现 上逆等证。故云，胃气以下行为顺。 小培 阳明病的虚烦证，是热扰胸膈所致，或因误下引热入隔， 或因阳明之邪初结，然只是火邪自郁，而无物攀缘，故其人 心下按之而潇，愧侬不堪，大使不结，饥不能食，但头汗出， 其脉则数：其见黄，故其为热郁胸膈之证， 太阳病的虚烦证为里证之浅者，阳明病的烦懊证则为表 证之深者。盖太阳以胸为里，而阳明则反以胸为表。柯韵伯 提出的阳明病开手三法，而栀子豉汤即三法中之第一法，其 道理亦在于此。 --160 —
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三、阳明病热证 ［原文〕 三阳合病，腹满、身重，难以转 侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵 语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出 者，白虎汤主之。（219） ［注解〕此为三阳热盛而治在阳明之法。腹满、身重、难 以转侧、二不仁、谵语，为阳明有热，面垢，谓“少阳病甚 则面微尘，是少阳有热*遗尿，为膀胱有热，属于太阳。 以上虽三阳合病，而以阳明之证为多。若自汗出的，以自虎 汤清阳明之热为怡：若不如此，反发汗以散热，则燥热益甚， 必谵语更剧，若因其腹满谵语而下之，则虚其下焦之阳，致 额上汗出而不流，手足逆冷而不温，是谓误治。 按：三阳合病，有从少阳治者，有从阳明治者。此条以 阳明热盛为重，故治用白虎汤。 治法 清热生津 ［方药〕白虎汤方 知母六两 石膏一斤（碎）甘草二两（我）粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓。温服一升，日 三服。 ［方解〕 方用石膏清阳明气分散漫之热，知母继滋肺問 不足之阴，粳米、甘草滋养胃家气液，以防石膏过寒伤胃。 四药共奏清热、生津、止汗、除烦之效。 ［附医案〕刘×x，女，5岁 麻疹后发热不退，口渴喜饮，汗出减濈，若用毛巾拭干， 则须叟又出一身，脉滑而大，舌红而干，有薄黄苔。 一161一
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辨证：此为阳明之热弥漫表里，犹术敛结成实，治以清 热牛津为法。 处方：生石膏八钱，知母二钱，粳米一-撮，甘草二钱， 细生地二铵，丹皮二钱。 服两剂汗止热退而病愈。 ［原文〕 伤寒脉浮滑，此以表有热、里有 寒，白虎汤主之。（176） ［注解］据柯韵伯注：“此条论脉而不及证，因有白虎汤 证，而推及其脉也，勿只据脉而不审其证。脉浮而滑为阳， 阳主热，《内经》云：脉缓而滑日热中，是浮为在表，滑为在 里。旧本作‘里有寒’者误。此虽表里并言，而重在里热，所 调结热在里，表里似热者世。” 按：柯氏改“寒”为“邪”，而又重在里热，皆为中肯之 言。 ［附医案〕伍某，30余岁，病太阳中风，医误以麻黄汤 发汗太过，致大伤津液，出现壮热，面赤，大汗淋漓，烦躁， 气喘，脉象洪大。用白虎汤生石膏重用，服后热退痾愈。 （录自1963年广东医学祖国医学版】期） ［原文〕 伤寒若吐若下后，七八日不解， 热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上 干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主 之。《168） 注解〕伤寒或吐或下后，病不解而津伤，以致邪热集结 在里，已离于表，里热达外，则热邪充斥内外，而表里俱热； 热蒸皮腠，其人汗出而多，而使媵理之气不固，故时时畏嗯 -162 -
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风寒；大渴、舌上T燥而烦，因旺则津液亡于上，下则津液 亡于下，津液匯乏，燥热复盛，所以大渴，舌上干燥而烦， 欲饮水数升，其烦渴之甚，可见一斑。此证虽热结在里，表 里俱热，但未结实，而呈散漫之象，故与白虎加人参汤清热 生津。 ［治法〕 清热兼滋气 ［方药〕白虎加人参汤方 知母六两 石膏一斤（碎）甘草二两（我）人参二两 梗米六合 上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓。温服一升，日 三服。 ［方解〕 白虎汤清散漫之热以生津液，加人参助气以生 津，对气阴两伤的时时恶风、烦渴欲饮水数升，或脉大而芤， 皆有很好的疗效。 按：本方之后有“此方立夏后、立秋前⋯⋯”共62字， 拟删。 ［附医案〕有人病初呕吐，俄为医者下之，已七八日，而 内外发热。予诊之日：当用白虎加人參汤。或日既吐复下， 月重矣，白虎可用乎？予日仲景云：若吐下后七八日不解， 热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤，此正相当也。盖始 吐者，热在霄脘而脉实。今虚而大，三投汤而愈。（录自《普 济本事方》） ［原文〕 伤寒无大热、日燥渴、心烦、背 微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169） ［注解〕伤寒无大热，是身有热而不大，故亦不见汗出。 反映了里热为甚，而不向外蒸腾。口燥渴，为里热盛而津伤， ！-163 —
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心烦，是青燥而气熏于上，背微恶寒可同168条的“时时恶 风”对比，亦现壮火食气，肺卫受伤之象。故以白虎汤清热 生津，加人参保元益气以治其背微恶寒。 按：少阴病的附子汤证亦有背恶寒，但其人口中和而不 干燥，并耳.背恶寒甚重为别。 ［原文〕 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不 解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。《26） ［注解〕此条应与25条对比，彼虽脉洪大而无烦渴，故 仍可与桂枝汤，本条因大汗伤津，胃燥而烦渴不解，言既使 饮水亦不可解，且脉又洪大充盈，正所谓“伤寒三日，阳明 脉大，之象，故不能用桂枝汤而用白虎加人参汤。 ［原文〕 伤寒脉浮、发热、无汗，其表不 解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白 虎加人参汤主之。（170） ［注解〕 伤寒脉浮，发热无汗，为表邪不解，可用麻黄 汤发汗，不要误用白虎汤以郁遏卫阳，冰伏邪气，其热反不 得解。必待里热已成，表邪已解，见渴欲饮水数升之证，始 得以白虎加人参 清阳明气分之热。 按：此条论白虎汤的禁忌证，它说明发热有在表在里的 个同。表热为郁遏之邪，故当发汗而不宜清。换言之，阳明 之里热烦渴，则宜濟而不能用麻黄汤发行。由此论之，不分 表里而濫用石膏，从中可以汲取教益。 ［原文〕 若渴欲饮水，口于舌燥者，白虎 加人参汤主之。（222） --164～
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［注解〕此条承 221条言若下后，邪热客丁上焦的为虚 颁：若不客于上焦而客于中焦，则出现干燥烦渴之证，可与 白虎加人参汤清胃热滋气阴。 ［原文〕 若脉浮、发热、渴欲饮水、小便 不利者，猪苓汤主之。（223） ［注解〕此条承上条，言若下后，伤下熊之阴，客热入里 而与水搏，气分之热不解，故脉浮发热，渴欲饮水为津液聚 而不滋；小便不利为下焦水热互结。 接：治疗阳明热病有起手三法之说。热在上者开郁清 热：热在下者育阴和水，热在中者清热以滋气阴。然阳明胃 院上近于膈，从太阳看，膈则为里，若从阳明看，膈则为表。 可见桅子豉汤实为半表半里之剂，它于清热之中而又有宣邪 外出的作用。221、222、223 三条连用五个“若”字，而辨 证论治之义跃于纸上。 ［治法〕清热滋阴利水 ［方药〕 猪苓汤方 猪苓（去皮）茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎）各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶 烊尽，温服七合，日三服。 ［方解〕 猪苓、茯苓、泽泻利水行津，滑石清热利水，阿 胶滋肾育阴。此方具有清热、滋阴，利水的作用。 ［原文〕 阳明病，汗出多而渴者，不可与 猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故 世。（224） ［注解〕 此条为猪苓汤禁忌证。上文既言其可用，此又 —165-