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言其禁用，这对猪苓汤的治疗方能全面。猪苓汤所治之渴， 乃小便不利，津液不能上承之渴；白虎加人参汤所治之渴， 乃汗出多胃中干燥而然。猪苓汤治在下，而白虎加人参汤则 治在中。两证病性、病位不同，汗出多而口渴乃为白虎加人 参汤证，则不可误用猪苓汤，非但病位不属，而且淡渗走泄， 伤耗津液反增胃燥，故有弊而无利。 按：此条更有一层意思，即阳明病汗出多，津液外越， 亦可见小便不利。此乃少津缺液之故，不可望病生义而认为 下熊莓水之病。所以作者提出“汗出多而渴”，作为辨证的 眼目，则方使两证泾润分明。 ［原文 伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐， 竹叶石膏汤主之。（3972 ［注解〕虚廉，言其形体瘦弱，少气，言其气虚不足。本 证大病差后而形气皆衰，津液不足，余热未尽，饮食少思； 胃气上逆而欲呕吐，治用竹时石膏汤。 按：此条应与396条对比，彼言虚寒喜唾，此言虚热作 吐 ［治法〕 滋养气液、和胃止吐 ［方药〕竹叶石膏汤方 竹叶二把 石青一升 半夏半升（洗）麦门冬一升（去 心） 人参二两 甘草二两（炙）梗米半汁 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟， 汤成去米，温服一升，日三服。 ［方解〕竹叶凌冬不凋，善清烦热，又能启阴气上行，石 實大寒，善清阳明之热，能使热气下降，半夏降逆止吐，人 参补气扶虚，麦冬滋液润酒，又恐寒凉伤胃，故如白虎汤法， ---166 +7
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用甘草、粳米和胃气以期中州， ［附医案〕 杨××，女，23岁. 惠乳腺炎，经手术治疗后，发热39C而继续不已，注射 各种拉菌素亦始终不退，而且口腔粘膜溃烂；满生霉菌，西 医诊断恐为败血症。其脉数而无力，视其舌涂数龙胆紫已无 法辨认。饮食亦数日不进，并且时发壓吐与心烦不安。 ；.' 辦证：此证原为热结阳明，发为乳痈，手术治疗，气血 先伤，因而津液不滋，虚热不除，以致胃气上逆而发为呕味。 治应滋补气阴、兼清虚热而止呕吐。 为疏：生石膏一两，竹叶三线，麦冬八钱，半复二线， 梗米一大撮，党参三钱，炙甘草二钱。 服两剂发热隆至37.8C，呕吐平而进饮食。照方又服三 剂，发热退丽出院。 ［原文〕阳明病，脉浮而紧者，必潮热发 作有时；但浮者，！ 必盗汗出。（201） 注解〕 阳明病，脉浮而紧，主经、腑有邪而不解，若 里热成实则必潮热，发作有时。若脉但浮而不紧，主经有热 而腑无热：经热迫汗外泄，故必盗汗出。 按：太阳病的脉浮紧为风寒束表：阳琪病的脉浮紧，则 为经腑俱病的反映。盖紧脉在太阳则为寒，在阳明测为实。 然此证当有不大便之属。 ：' 阳明病的热证，指阳明气分之热，尚未敛结成实，一股 指白虎汤证、白虎加人参汤和猪苓汤证而言。白虎汤用于热 邪充序表里而脉见浮滑，或三阳合病，请语汗出，腹满身， --167-
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难以转侧，口不仁而面垢等证，三阳经皆热，然以阳明为 深，故用白虎汤独清阳明之热，则三附之焚立释。为此，应 禁用汗下之法而为上策。若阳明热证，进而气阴两伤时，证 见烦渴不解：或热结在里，表里俱热，时时恶风，干渴而舌 上干燥，或口渴心场背微恶寒，反映了不但热密，而且气阴 已伤，刚以白虎加人參汤清热以滋气阴。 上述之白虎汤证为清阳明而设，应以烦渴大热无表证者 为准。若太阳病表不解之发热无汗，只能发汗使其热解，懷 不得误用白虎汤以清太阳。否则，反有冰伏邪气、热不得出 之弊。猪苓汤证，则因阳明之脉浮发热、渴欲饮水而又由于 饮水多则水与热结，其人无汗丽小便不利者是矣，若汗出多 而烦渴者，则禁用猪苓汤，恐渗利而伤津液。至于竹叶石膏 汤证，为大病主后，虚廉少气，气逆欲吐，而不欲饮食，乃 是形气俱虚，胃中余热不解之证。它和白虎加人参汤证同中 有异。 明明病寒证 ［原文〕 阳明病，若能食，名中风；不能 食，名中寒。（1903 ［注解〕阳明病，有传经和自受的不同。传经者，为风寒 已化为热；自受者，为风寒初客本经，其病多寒。热则消谷 而能食，寒则不能杀谷，故其人则不能食。另外，风邪与寒 邪发病亦有不同。因风为阳，寒为阴，阳能消谷，阴则不能 消谷，故以能食与不能食而辣阳明之中风与伤寒。由此言之， 风寒在外，有有汗无汗之分，风寒在里，则有能食与不能食 之辨。 -- 168—
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按：虽云风寒不同气，而与其人胃气的强弱亦不能分。 故不能食者，多与阳明中寒有关。为此，从受邪言，则“中” 读“仲”，若从病变部位言，则当读中。 〔原文〕 阳明病，若中寒者，不能食，小 便不利，手足滋然汗出，此欲作固瘕，必大便 初鞭后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故 也。（191） ［注解〕 此条应与194条合参，则意义方备。 此条论阴寒邪气伤中胃阳，以致腐熟尤权而胃阳不振， 故其人不能食。凡阳明燥热的手足减濈汗出，热迫津液，其 汗必热，且小便必多，今阳明中寒，阳虚不固的手足濈濈汗 出则开冷，小便必不利。阳明燥热成实则大便不通；阳明處 寒凝结则大便初硬而后溏。此证由于寒凝气结，故“欲作癇 寝”。“所以然”以次，为自注句，指出此病的原因是胃肠虚 寒，水谷不得分别，所以小便不利，而大便反 。 按：夫病有保证似阳之辨，而为医者所易：若虚寒而 似燥实，则为医者之所难知。欲作固瘕一证，既可用辨胃 寒，亦可用辨虚证似实，使入叹观止焉。 ［原文〕 阳明病，不能食，攻其热必哕。 所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其 热必哕。（194） 〔注解〕此承上条固瘕之证，有不能食，有手足濈濈汗 出和大便初鞭等证，如忽略不察，误认为阳明燥实之证，而 遂用下法，则可使胃阴愈虚而脱，寒邪愈盛而冲，势必发生 -169-
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呃忒之变。治用丁英理中汤未知然杏？ ［原文〕 脉浮而迟，表热里寒，下利清谷 者，四逆汤主之。（225） ［注解〕 阳明病脉迟，汗出多，徽恶寒者，为桂枝试* 阳明病脉浮，无汗而喘者，为麻黄证、今浮迟兼而有之，且 又发热而下利清谷，此乃阴盛格阳之象。阳外泛则脉浮，阴 寒盛则脉迟：阳泛于外则发热，阴盛于内则下利清谷。阳气 已有散亡之 ，治用四逆汤急温 •〔原文〕 若胃中虛冷，不能食者，饮水则 哕。（228） ［注解〕此条应与194条合观，言買中虚冷不能食者， 不但攻其热必哕，即使不攻而饮水亦哕。所以然者，以其人 胃中本来虚冷之敌。 ［原文〕 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤 主之。得汤反剧者，属上焦也。1248） ［注解〕阴明中焦虚寒，而见食谷欲驱之证，可用吴茶 汤温之，得汤反剧者，为药不中病，其呕上热火逆之 病，治宜清隆而不宜温降。 按：此证似属上焦热而中焦寒，所谓“上热而下寒”者 是。吴菜萸汤治中焦之寒，先乖于上焦之热，故得汤而反 剧，似宜黄连汤治之为理想。 ［治法〕 温中降逆 ［方药〕 吴菜萸汤方 吴菜萸一升（洗）人參三两 生姜六两（切）大枣十二 …170一
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枚（擘） 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三 服。 ［方解〕 吴茱萸味苦辛，能入肝胃二经以降寒气之逆， 生姜辛温，佐吴蓖消饮以止驱吐，人参、大枣甘温，扶虚补 中以理脾胃。 ［原文〕 病人脉数。数为热，当消谷引食。 而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉 乃数也。数客热，不能消谷；以胃中虚冷，. 政生也。（122） ［注解〕 此节作者总结120节和本节的脉数反病寒的病 机是胃中虛冷。然120节的脉数是由于误吐，而本节的脉数 则由于误汗，误治的形式虽然不同，但令人阳气微，膈气虚 则相同（此种数脉必按之无力），所以说其热乃为假热，而宵 寒则为真寒。 按：此证如果误认为胃热而用寒药，则可发生“除中” 之变，医者所以不可不慎。 ［原文〕 阳明病，脉迟，食难用饱。饱则 微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅，虽下之， 腹满如故。所以然者，脉迟故也。《195） 〔注解〕阳明病，脉迟，退属虚寒之象，说明阳气虚 弱，中焦有寒，故为阳明中寒之证，与阳明府实不同。今胃 虽能食，但脾寒不运，故食难用饱。若过饱则谷物郁滞，脾 胃气机受阻，食郁不化而致微烦。中焦阻滯，清阳不行丁 --171—-
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上，放见头眩。水湿不行于下，则小便为难、少腹胀满、此 证中焦郁阻，升降失职，若水谷不消，湿邪内郁，久则欲作 谷癉。谷耀者，为黄疸之一，属于于中阳不化的寒湿发黄。对 此治疗，理应温中除湿是为止治。若下之，脾气益虚，则腹 满不减，故曰 “腹满如故”，甚而病情严重。“所以然者，脉 迟故也”，是自注句，指出脉迟者，劫不可下。 按：本条若与194条相对比，194条论胃中虚冷，此条 论脾胃虚寒，而有相互发挥之义。成无已注此证为“谷气与 热气相搏”的“两热相合”而成；而不认为虚寒。其说值得 商榷。 ［原文〕 阳明病，反无汗而小便利，二三 日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳、不 呕、手足不厥者，头不痡。（1972 ［注解〕用明病里热本应多开，今反无汗，二三日而见 呕而咳，手足厥，头痛等证，此为阳明中寒所致。因阳明无 汗非虚即寒，阳虚不能化汗，故见无汗，阳虚不能充达四 末，则手足厥冷。阳虚中寒，运化失职，以致水饮肉停。水 气上逆则呕，水气犯肺则咳；水饮阻滞，请阳不升，浊阴上 逆放必苦头痛。此证病变在上，是寒非热放小便自利。若见 不咳、不呕，为内无寒饮，其阳气未受阻滞，故不见手足厥 冷，其头也不痛。 技：此证当有不能食，治用吴茱萸汤似为允。 ［原文〕伤寒，大吐、大下之，极虛，复 极汗者，其人外气怫郁，复与之水以发其汗， 困得哕。所以然者，胃中寒冷故也。（390） ~- 172—
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〔注解〕 伤寒经过极度吐下之后，损伤中阳，以致胃中 阳气极度虚衰。阳虚外越，里寒外热，而有类似阳气拂郁不 宣的样子。医者不察，误以表邪未解，复饮以热水取汗，以 致汗出阳气外泄，胃阳虚甚，因而致哕。“所以然，胃中 寒冷故也。”为作者自注之文，说明了产生哕的原因是胃中虚 寒。 按：哕证有虚实之别。本条属于虚寒，文中未出方治， 据临床体会，可投与丁萸理中汤尚可收效。 小𨨩 阳明病以胃家爆热为主，此人人皆识之理。至于阳明病 中复有一系列的虚寒证候，若不系统学习则往往不得知。夫 阳明之燥热多从伤寒传入之邪而来，至于阳明虚寒之证则因 误治之后，或其人胃气本虚所致。显而易见，文中大义是伤 寒中本多杂病，放不得概以伤寒目之，伤寒者属外感，杂病 者属内伤，然内伤杂病中亦有类似伤寒之处，如上述“固 癮”之证。读者所以不可不察。 五、阳明病虚证 ［原文〕 阳明病，法多汗，反无汗，其身 如虫行皮中状者，此以久虚故也。（196） ［注解〕太阳表病以有汗为虚，无汗为实，阳明里病则 恰恰相反，而以汗多为实，无汗反为虚。因阳明为水谷之 海，气血津液均盛，故燥热迫势于胃而汗出为多，此乃病之 常；若阳明气虚津少，虽有燥热，则亦无开可出，故“反无 汗”言病之变。“其身如虫行皮中状”，因胃气一虚，肌滕失 -173--
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禀，故发麻如虫行皮中状。然所以如此者，此乃胃气久虚之 故，非成于一朝一夕，属虚人伤寒的一种。 六、阳明病腑实证 （一）调胃承气汤证 ［原文〕阳明病，不吐、不下、心烦者， 可与调胃承气汤。（207） ［注解〕吐下之后心 ，叫虚烦，栀子豉汤证。未经吐 下之心烦，叫实埙，调胃承气汤证。文中先指出阳明病，其 人不大便，自在言外。 ［治法〕泻热润燥、通便除烦 方药〕 调胃承气汤方 大黄四两（去皮、请酒洗）甘草二两（炙）芒硝半升 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去率，内芒硝， 更上微火一二沸，温顿服之，以調胃气。 〔方解］大黄苦寒泻热，芒硝咸寒润燥，二药走丽不 守，故用我甘草之甘缓，使和胃力小，泻下力小，故名调胃 承气汤。 按：调胃承气汤有两种服法不可不知。第29条的调胃 承气汤是少少温服之，其力为小，本条的调胃承气汤是温顿 服之，故其力为大。 ［原文 太阳病三日，发汗不解， 蒸蒸发 热者，属胃也，调胃承气汤主之。 （248） ［注解）太阳病三日，发汗后而热仍不解，其发热之信 -1741
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形，不翕病而蒸蒸、故知热已去表，入里而属于胃，故用阅 胃承气汤和胃泻热。 拨：翕翕发热，如衣被遮复之热，主热在表层。蒸蒸发 热，如炊笼蒸腾，热从里向外蒸发，主热在里。 ［原文 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承 气汤。 （249） 〔注解〕 伤寒吐后，伤其胃液而使胃燥气不和，发生腹 中胀满的，与调胃承气汤和胃。 ［原文〕 伤寒十三日，过经，谵语者，以 有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬， 而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其 治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此 为内实也，调胃承气汤主之。（105） ［注解〕 伤寒十余日过经邪入阳明，燥热成实发生澹 语，故曰“以有热故也”。热结肠胃，当以汤下之。文中两 个“若”字，举出两种变证，提示医者应有深刻的认识。若 小便利者，大便当鞭，此为津液偏渗，大肠燥结所致，脉象 当沉实有力方为脉证相符。今不然，大便不实而反见下利， 为脉证不符，必须察其原因，属于何故？切其脉不微不沉而 调和，方知前医误用丸药泻下所致，故日“非其治也”。若自 下利，又见脉微肢蹶，当属太阴虚寒下利。今脉不微而反 和，则非为太阴下利。作者指出 “此为内实”，表明虽然用 下，而实热未去，里热不除，故仍以调胃承气汤泻热去实。 按：汉时之“丸药”多系以巴豆制剂，泻下之力虽强， -175—
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而不能去宵家之燥热，所以大便虽下而燥热仍留，故病不 解。 小培 调胃承气汤证，多属阳明胃燥而成。一为传经之邪，一 在误治之后。文中提出不吐、不下心烦者，为传经之邪，胃 中燥热之证。发汗后、或伤寒吐后的腹胀满与蒸蒸发热者， 因误治伤津而成。胃燥而气腾于外，期浓泼汗出，胃燥而气 结于内，则为腹胀满。 调胃承气汤证的病变范围主要在于胃家之燥热，而不在 于勝间之燥屎。 （二）小承气汤证 ［原文〕 阳明病，其人多汗，以津液外出， 胃中燥，大便必鞭，鞭则谵语，小承气汤主之。 若一服谵语止者，更莫复服。（213） ［注解〕 阳明病因汗而胃燥，因胃燥而大便必硬，大便 硬则谵语，此必然之势。然不见腹满疼痛，则知大便虽硬尚 米成燥屎，故用小承气汤为适宜。服汤后大便得下，谱语已 止，更莫复服，恐伤胃气。 ［治法］泻下硬便、以通腑气 ［方药〕 小承气汤方 大黄四两（酒洗）厚朴二两（炙、去皮）枳实三枚（大 ，炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。 初顺汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服名。 1-176一
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•在方解〕 名小承气汤，比大承气制小其服。方用大黄泻 热破结，厚朴、枳实理气下行，助大黄通便消满。 ：' 〔原文〕 阳明病，谵语、发潮热、脉滑而 疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中 转气者，更服一升；，若不转气者，匆更与之。 明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治， 不可更与承气汤也。（214） •注解］ 阳明病谵语、发潮热，脉来沉实，方可用大承 气汤。今脉滑而疾，主热结不紧，证符而脉不符，故与小承 气汤。服药后，大便未解而腹中转气（如腹中鸣或失气），反 映了肠中已有燥屎日被药力所推动，但未能排出反映，所以 可更服药，务使大便得下目的。 如果服小承气汤不见转气的，这是邪热初传阳明，尚未 坚结。这样，就不要再服小承气汤了。若明日又不大便，脉 不滑疾而反微涩的，是邪盛而正衰，为阳明里气虚所致，此 病为难治。可考虑用后世的黄龙汤，切不可更与承气汤泻 F. （原文〕 太阳病，若吐、若下，若泼汗后， 徽烦、小便数、大便因梗者，与小承气汤，和 之感。 （250） 〔沣解〕太阳病，若叶若下若发汗后，表虽解而其人微 烦，似与桅子豉汤证相符。若其人小便数，乃热迫津液而偏 渗，津渗于外则大便因之成硬，大使小下，燥热在里，收又 出现心烦。治用小承气汤下下其大便和其肠肖则愈。 1177+
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“按：此条附号207条合碗，彼为不代术术心烦，此游开 二下码小妍，软普不网糙不玻两者，谢其天堡不下孙文津液 孙i～故 紧谱日康，有小商过试，政麻摩点合别1， 上源 利嚼后者•有燥果也•自小 气。 3 1 注解 利则热有去路，肖不应有谵语。今下利与谱 请网见，刃肠中打燥球积热果能荡尽芝跋， ，写小承气（汤通因 逋用，灣下棋滯。 •¥li!iiii 27w 行：； •！ 太我持信艺谬，兑宋指卡情，自迷牛体知睡：别弹一那 虚方。问比沉，则称经信人家，西股芜穷，来讓饮器迎盡食 则酸小胀痛，精神更觉不支。祝其所服之药，如天容健牌 便，桥小便正卖，人健时秘。芳科果i在 河美实传廳候，作点脆之证。由予智肠积内结，久而半热： ！我子上后，拉譜阳足只没界：羽气个得长行测人使秘甜 通，故个欲食间腹印服，管气郁结丁里，爷气不让四股。 好门：可仔五饭 积买钱上黄二钱 眼，剂，只便污二次，前火早烈减，周身轻捷、如释電 领，腹胀已您七人，改方用平臂散加迎翘，服两科弊應。 ：： •煎 小 . 阳H切病如大便已经收畅，但来至燥尿程度，购用小漱 • 178•-
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氣運委。何刻細大傳爽献動如：細期病珠灸藥限題面 將，。杰便樂便那感油末每汗爾不熱便数，。肉銀困弹式越爾與 明潮枣邢谵语至荩愿滑痰闷淹騫灼可思小褊气谛以谢评憶珊 面与不预下廊來有由于婦屠币承烈许语成属于热结旁 辣上西承小比监的买态糖放义动小1十银部。我 ［原文〕 阳明消承配，營製平巒不惠者， 基身必重，短气. 腹满而嘴；函肴獑熱 誊芽式此外 契她（.李承包汤主麻工漢汙年，鎳茂熬編*者， 外解热两-其熱不潮，赤两 每气面3紫酸 满不通者，可与小承气汤，微和滑•教理 T心［心脚舉痢赔迟洲效西期多而緻寒考比補枝汤 景。.由承肺銀於承中原不承賽以欠為积蝨解画都里。.經强 燕歲头用身虱复尔羽腹沸酶覹镦集出桑漷擞塾诼𥔿货覶脉圉 吞淑碾興校精救g和拌書邪森中配荷考那香解於撫木必 東瓶四有一我歲 便報甘貧表证溯剪厕家离车铭司 于是则应先解表，然后攻里方为不悖。 ，当 熟） 實函藪瀨灼冧刵多涣塉娛秉足浮麻背柔触預所蚩濈濈~者， 森为費興癜棣多汗美恢麒行床映蚤大便图探厨蘋酥稳廊犬丞 其灘裏需吉法必衛取公食對開網風有古辣斟頭 新術燕綜蕪微型薄孫有晋麻柔氣Q为役伋飆粼素解岩假可煮 志桂枝汤之酿达生薯祿客天费，、轴苯热虽辣丽热密澳州
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则阳明燥实主证不全，则不可使用大承气汤攻下。若其人腹 大满而大便不通的，因其热不潮，让不能急用大承气汤。此 时只有用小承气汤法，以微和胃气，勿令至于大泄下。 按：此条辨有恶寒不能下，其热不潮不能下，此为慎下 之法：有潮热者可下，手足濈然汗出者可下，此为可下之 法。若界丁可下币又不能人泄下的，则为小承气汤之所兼。 阳明病辨证论治之法，从可下不可下中而体现。 ［治法〕竣下燥结、荡涤肠胃 大承气汤方 大黄四两（酒洗）厚朴半厅（炙，去皮）枳实五枚 （炙）芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去帝：内大 黄，更煮取二升，去，内芒硝，更上微火一两沸，分温再 服。得下，余勿服。 ［方解〕 方名承气，承者顺也，承上以逮下，推除以致 新，承其肠中之燥屎，而以咸寒、苦泻荡涤攻下而去之，此 承气之所为名。大便不下腹满胀，故用厚朴以消胀：心下 痞坚，气滞难通，故用积实以开痞：肠中燥结屎干难出，故 用芒硝成润软竖以化结：腹痛热凝而大便不通，故用大黄以 攻下热结。古人云：通可去滞，泻可去实。然必腹胀如合 瓦，以手按之鞭而月痛，舌黄且燥，脉沉而实，方可用大承 气峻下之法。 按：本方的煎服法很科学。先煮枳实、厚朴以顺理肠胃 之气而助硝黄泻下之力，使气下行则大便下，后煮大黄，然 后再溶解芒硝。此乃为全硝黄泻下之功而设。芒硝先软其 坚，大黄方奏推陈之力。观其先利气，后软坚，然后荡涤而 出，层次分明，井然不紊，使人有指挥若定之感。 一180
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［附医案〕戴原礼治朱仲文，长夏畏寒，身挟重缠，食 饮必热如火方下咽，微温即区，他医授以胡椒制硫，日令啖 鸡二，病愈亟。原礼曰：脉数而大，且不弱，刘守真云：火 极似水，此之谓矣。椒发阴经之火，鸡能助痰，只以益其病 耳。以大承气汤下之，昼夜行二十余次，顿减缠之半，复以 黄连导痰汤加竹沥，饮之竟瘵。（录自《古今医案》按） ［原文〕 病人不大便五六日，绕脐痛、 烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便 也。（239） 〔注解〕 病人不大便五六日，是否为燥屎已成，应从以 下三证辨认。“绕脐痛”，是燥屎在肠不得排出（瘦人按其腹 可打出屎块），“烦躁”，是热实之证，又以出现不大使五六 日后更为可信：“发作有时”，是燥热凝聚，腑气与争，则发 作有时。可见，“不大便、绕脐痛”、“烦躁”、“发作有时”三 证，可确诊燥屎已成，故可用大承气汤攻下。 ［原文〕 阳明病，下之，心中懊侬而烦， 胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞭，后必 溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238） ［注解〕此条应同228条有机联系意义方明。彼下后心 中愧侬，饥不能食，此下后心中便侬而烦.彼条无燥采，故 用栀子豉汤：此条则有燥屎，故可用承气汤政下。意在言外 必有腹满疼痛拒按等证。若共人腹微满而不甚，大便初鞭店 溏，乃是无燥屎之象，即使见懊侬心烦，为燥热不在于胃而 在膈上，故不可用大承气汤攻下。“若有燥屎者，宜大承气 汤•为倒装句，也是作者自注之文。 一181-
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微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服 利，则止后服。（2L2） 〔注解）伤寒法当汗解，今误用性下，以致津份而邪热 内结，不大便五六日或上至十余月，又见“日晡所发潮热”， 这是阳明热型，“不怨寒”，是太阳表 证已解，“独语如见鬼 状”，为阳明热实的神昏谵妄。此病剧者，在发作时（似指 午后潮热言）则不识人，神昏更为严重，“循衣摸床”，其人 于足躁扰而不安；心惕不稳，另火动神摇而不能自主，“微 喘直视”，反映了气明为之枯竭。以上的表现为躁热极盛、 阴气极伤的重证。测其预后，验之于脉，若脉弦主阴气犹木 尽亡，治之可术其生，如脉来以涩，则主阴亡血桔，故预后 多危。由此看来，病在轻微阶段未至这种险证之先，即应速 用大承气汤泻热以存阴。若服药大便得河，第二次的药可以 不必尽服，以免下之太装，损伤胃气与津液。 按：此节述大承气汤证有轻重之分，治疗务须及时，以 防阴调。文中指出潮热、谵语、烦躁与长时间的不大便，反 映可 势已成。如应下失下，发展为微喘、直视、神昏、 E扰等险象，则治疗斯为大难。徐灵胎说：“然弦者尚有可 生之理未必尽生，涩者断无不死者也？可见急下方能存阴， 而必图之于先，” ［原文〕 伤寒六七日，目中不了了，睛不 和，无表里证，大便难，身微热者，此实也。 急下之，宜大承气汤。（252） ［注解：伤寒六七月，为邪热传里之时，证见视物不 清，目转瞬失和，复有身微热的外证和大使难的里证。此 一18-
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种表里证，很不明显，故曰“心表出证”。但是目不了了.睛 不和的证候，见于大使难的同时，乃是阳明之燥热耗竭下熊 肝肾，水精不能上注之证。并且，热阻于肉，外见反微，既 不能外散，必专一内伐，是为邪热伤阴的自证。故治疗不能 犹豫徘徊，急以大承气扬泻热以存阴。 按：阳明有三急下证，此其一。古人说：“月晕而风，础 润而雨”，见微知著，故从大便难、目睛不和、视物不了了， 而辨为若不急下则有亡阴之险。此条若与“脉滑疾”先片小 承气汤之义对看，则慎下时当小心翼翼，急下时则大刀阔 斧，都突出了仲景的辨证思想。 ［附医案］予尝诊江阴街吴姓妇人，病已六-七月，壮 热，头汗出，脉大，便闭七日未行，身不发黄，胸不结，腹 不胀满，惟满头悶痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，入过共 前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥 热上冲，此阳明三急下之第一证也。不速治，行见……不可 为矣。于是遂书大承气汤与之，火黄四钱，枳实三钱，川朴 一钱，芒硝三钱，嘱其家人速煎服之、意一剂而愈。《经方 实验录》 〔原文〕 阳明病，发热、汗多者，急下之， 宜大承气汤。（253） ［注解〕 阳明热蒸于外，迫津外出而汗。若汗出太 多，则反映燥热甚凶，劫阴伤液，不過不止，此当急下，泻 热止汙以存関。 或问，此证如何不用白虎汤？白虎汤治热势散漫的大 汗，此为热已敛结成实，不泻其实，则汗终不能止。古人 云：“扬汤止沸，不如签底抽薪”。用白虎汤扬汤止沸而已， —185-！