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- 调积阴阳两功在发开，附子泻心汤调和网阳而功在扶阳止开。 这些均体现出中医学同中有异，随证施治的特点。 132
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第十四讲 使用经方的关键 在于抓住主证 《伤寒论》的内容，多能理论联系实际，理法方药兼 备，形成辨证论治的体系。使人越读越有味，越用越用， 成为后世医学的规范。它对发展中医学、指导临床实践，作 出了巨大的贡献。 《伤寒论》实载113方（佚一方）。其方结构比较严連， 药味精炼，配伍有度，煎服得法。比起《内经》13方，有了 新的发展。故被后世医家所推崇，获有“医方之祖”的称 号. 辨证论治是中医必须遵循的准则。理法方药的统一，更 是取得疗效的关键。所以，经方运用得当，往往效划桴鼓。 为了正确运用经方，现读谈个人体会—一使用经方的关 健在于抓住主证，希望得到读者们的重视，对学习和使用 《伤寒论》方有些裨益。 一、什么是主证，为什么要先抓主证 《伤寒论》总绪了大经辩证的规律，并于每一方证中又 厘定了主证、兼坯、变证和夹杂证的层次，为正猪地运用辦 证论治提供了先决条件。 临床辨证，要先抓主证。因为主证是纲，纲举两目张. 兼证、变证、夹杂证等，也就迎刃而解。 133
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什么是主证？主证是指决定全局而占主导地位的证候。 如以六经的提纲证而言，则有太阳病的脉深，头理强痛面恶 寒的主证；阳明之病的周家实的主证，必阳之为病的口苦 咽干目眩的主证，太明之为病的腹满而吐、食不下、自利益 甚、时腹自 的主证，少明之为病的脉微细、但欲寐的主 证，厥阴之为病的消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食， 食则吐婀的主证。如以方证而言，则有以发热许出恶风为主 的桂校汤主证，以恶寒无开、身痛气喘为主的麻黄汤主证* 以口苦宴咽、脚痛胸满、往米寒热芳主的小柴胡汤主证；以 烦渴、汗出、高热、脉大为主的白虎汤主证；以不大便、腹 满痛、潮热谵语为主的大承气汤主证，以吐利腹满、饮食不 振、自利益甚为主的理中汤主证，以四肢厥冷、下利消谷、 脉微细为主的四逆汤主证；以消渴、气上撞心、饥而不欲 食、食则吐蝈光主的乌梅丸主证。 六经方证的主证，是辨证的关键，反映了疾病的基本规 律，是最可靠的临床依据、因此，我们对主证要一抓到底， 抓而不放，才有实际应用的价值。只有先抓主证，才符合辨 证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层 次，而使擁证的程序井然不素。 二、抓主证，也要注意兼证 那么，什么是兼证？兼证必须在主证的前提下出现，它 附于主证而存在，但又补充了主证证候的不足。凡在主证基 础上而见新的证候的，就叫做兼证。举例而言，如桂枝汤的 主证为发热、汗出、恶风。若兼见气喘，或者兼见项背强儿 凡等，这便是桂枝汤的兼证。兼证同主证的关系起到了互相 134
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用、柑得益彰的效果。但是必须指出，如果属于六经提纲 证的主证，而出现另一经兼证的，则往往展于合病与并鄉的 范围，就不餡按兼证来看待。如太阴病的提证，而又出现 胸胁苦请的时候，则多为太阳与少阳并病。如果太阳病的脉 浮身病和阳明病的心烦、日满同时出现，则“二阴合病”。 为此，我们所说的兼证，并不是合病与并病，两者必须分开 而不能相混。兼证还有一个特点，就是它和主证有着千丝万 缕的联系，是自然形成的证候，所以它离不开本经发病的范 围。如桂校汤兼证的嘴和项背的强几几，都和中风表不解有 关。因此，它和合病、并病的实质不同。 为此，如果我们只知抓主证，两对兼证不顾，就不能做 到随证应变，也不能随着兼证的出现，制订有效的治法。我 认为主证和兼证是并行面不的关系。主证反映病之常，兼 证则反映病之变。做到知常达变，方足以尽辦证之能事。 三、变证的形成及其临床意义 主证和兼证，都随大经方证而出现。它们在藏机上比较 一致，分歧并不太大。其来龙去脉也较清楚，所以有规律可 循。至于变证则不然。它不受六经为病范围所约束，而以独 特地灵活多变的姿态出现。它包括了伤以外的许多杂病。 那么，什么是变证呢？变证指太阳病或者少阳病，由于 医生误治，使原有的主证已罢，而变生它证，不能以正证名 之，就明变证。 《街寒论》约有三分之一的内容是论“变证”的。变证 是被医生治坏的病。例如太阳病，在治疗上没有发汗，而误 用了或吐、或下、或火的各种治法，由于治疗的差错，健原
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来的表证不复存在，而新的变证从此油然而生。变证在梅床 确有其事，对它的论述，也是十分必要的。但我反复地思 考，感到 《伤寒论*记载的误治“变证”，有的（不是全 部〉是着者借用它来讲另一个病的，因而未必都实有其事。 例如：*伤寒论》的63条至70条的内容（指赵本条文号码）， 是围绕五脏病的康实寒热加以辦证的，是属于著者精心安排 的。不可能是临床误治的巧合。所以，对误治的“变证”也 要一分为二。真的也有，造作的也有，不能绝对化。如果我 体会不差的话，那么，就应把误治的着眼点放在辦变证的上 头，不必拘于误治的形式和过程。如能这样去看，就眺出了 误治的框框，自有海闷天空，鸟瞰全局之快，但就自然不再 盯着汗、吐、下条文不放，懒“守株待兔”那样的傻事了。 为此，对于变证，宜从辨证的前提出发，抓辦证的大方 问，以达到在伤寒中论杂病的目的。 四、夹杂证形成的特点 什么是夹杂证呢？这必须从两种情况进行叙述，才能畅 达其义。 1.疾病的发生发展比较复杂，往往涉及到许多方面的因 来，应当考虑很多的问题。伤寒也是如此，尤其是它与杂病 的关系很密切。不知道这一点，就体会不了《伤寒论》辨证 论治的地位。所以，对疾病不能孤立地、片面地去认识。比 如《伤寒论》的夹杂证，除小建中汤和炙甘草汤 治挟慮证 外，还有夹饮气的小青龙汤证，夹宿食的大承气汤证，夹里 寒的桂枝人参汤证，挟上热而下寒的黄连汤证等等，不胜救 举。 136
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2.疾病的发生、发展，由于人体的体质不同，如体质的 强弱、班腑的厚、性别的男女、年龄的老幼、居住的南北 等等差异，决定了感邪虽一，发背则珠的现实。所以，不能 尽在外感上求原因，还必须从个体差异找根据，这就沙及到 夹杂证的实质问题。基于病有夹杂的特点，形成了新病与老 病、标病与本病、表病与里病的交叉出现，使证情的李化比 较复杂，在泊疗上有其差异性。概括而言，《伤塞论》除以 六经辨证方法以外，又应分主、兼、变、夹杂四种证筷。这 就使辦证有了层次，有了先后，提高了对辦证的认识。 五、抓主证，使用经方的治例 《伤寒论》言不虚发，句句皆有实践根据。我们一定要 细致地抓好主证，有理论，才能在实践中发挥作用，更好地 指导临床治疗、为了说明抓主证用经方的重要意义，试以个 人的临床治例说明如下： （一）小承气汤证 甘肃张X×，男，小学教员。自述身体太虚，来求补 药。曾服人参健牌、十全大补等丸药，病不愈而体虚更甚。 自党头量少神，四肢倦息不欲劳动，不欲饮食，强食則腹中胀 痛不支，大便秘结而小便黄赤。切其脉滑而有力，舌苔黄腻。 辨证：此丰虚证，乃大实而有廉候也。由于胃家实热内 滞，而使胃气不顺，燥热上熏，则头目眩晕，谢气不利，则 腹胀痛不欲食，气结于里，壮火食气，是以四肢无力。夫土 气太过则成敦阜，必以泻药平之而方能愈也。 处方：厚朴15克 枳实10克 大黄10克 眼药一剂，大便泻三次，周身顿感轻爽，如释重负，而 1$7
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腹联头晕均瓣。 （二）吴茱英汤证 丁xx，男，53岁。主诉胸胁苦满，胃脘痿胀甚，饮食 孩少，食后则胃胀更甚，口中多涎，呕吐涎沫，而头昏眩不 爽，脉弦缓无力，舌苦水。 辦证：为厥阴寒证。厥阴寒邪则多动水，是以头目眩景 而吐斑沫也。《伤寒论》于378条有“干呕，吐涎沫，头痛 者，吴莱萸汤主之”是矣。 处方：吳菜菓12克 生姜15克 党参10克 桂枝6克 厚朴12克 服此方获显效后，又加域变化共服六剂面安。 〈三）芍药甘革汤证 贾×x，男，53岁。症状是左腿肚子经常转筋，发作时 聚起一包，腿察不能仲直。同时，患钱的大脚趾也向足心处 抽摘，疼痛难忍。切其脉弦，视其舌红而少苔。 辨证：血阴不滋，筋脉细急而脚率急。 处方：白芍24克 我甘草12克 连服四剂，而病不发。 （四）黄阿胶汤证 陈Xx，女，25岁，未婚。患月经淋漓不止，已有几个 月，面色妻賞，糍乏无力。父母忧之，请为诊治。心烦难 寐，偶尔得睡，则又乱梦纭纭，反增疲倦。索其前服之方， 宰为温补涩血之品。六脉滑数，舌色红，舌尖龙甚。 辨证：心火上类，无水以制，故心须而难寐，因阳亢而 不能入阴也。心主血脉，心火盛则血不归经，而月经淋沥不 止。未心火上炎，实由肾水之不升。故水火不济、心肾不交 138 ••
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为本证之关键。 处方：黄连10克 黄芩6克 日芍10克 可胶10克鸡 子黄二枚 共服五剂，月经方止，夜间得睡，心烦不发，饮食增 加，其病得愈，取得了出人意料的疗效。 赵xx，男，49岁。因患肝炎病来京治疗。患者口腔干 涸，舌体极硬而卷伸不利，言语受到障碍。其脉沉弦，舌红 缔而苔薄黄。 初诊辨为肺胃阴虚，津液不滋所致，用叶氏益胃汤而无 效。 复诊：证属阴虚津少，似无可疑，继投白虎加入参汤。 然壓药数剂，毫无功效可言，使人困惑不解。 三诊：详细问其饮食起居情况，知夜问唾眠不佳，而心 烦至甚，且失眠之后则口于润更为严重。余聆其言，结合心 炳失联与香红绎的特点进行了分析，方知此证心火上炎、 肾水不能上济的病证。不清其火，则徒劳无功。乃改用黄连 阿胶汤。服三剂，夜即得睡，而口舌干涸顿释。 （五）粜胡加龙脅牡蛎汤证 尹XX，男，32岁。余受惊恐而惠病。症状为头晕、失 眼、睡则呓语频作，胸胁苦满，自汗而大便不爽，并时发癫 痢。望其，人神情呆带，面色青，舌质红、昔白而于，脉沉 弦。 辦证：头晕、胸满、脉弦，证属少阳为病，汗出不恶 寒、大便不爽，证又兼阳明腑热之象。此病得于惊悉之余， 而时发癫痴，又与肝胆之气失和有关。《伤寒论》说：“胸 满便惊⋯•谵语、一身尽重、不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎 139
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汤主之。”与此证极为合。 处方：樂胡10克龙骨10克 牡蛎10克 生姜10克 黄 芩10克 桂枝6克 半夏10克 生大黄6克 铅丹4克（布 包）茯苓10克 大枣6枚 服一剂，呓语不发，胸胁满去，精神好转。 复诊：又加竹茹10克、陈皮10克。 服两剂而病愈， 痢随之亦愈。 此证因余抓住了肝胆胸胁满和精神方面的主证，选用了 柴胡加龙骨牡蛎汤，因而取得了疗效。 （六）猪苓汤证 崔xx，女，35岁。因产后腹泻，误认是脾虚，曾不 少补药，而病不愈。其脉沉而略滑，舌绎、苔薄黄，下利而 口渴。 初诊：作厥阴下利治之，投白头翁汤，服后不见效。 复诊：自述睡眠不佳，咳啾而下肢浮肿，尿黄而不利。 聆听之后，思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证。4伤寒 论》第319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不 得眠者，猪苓汤主之。”验之此证，小便不利，大便下利， 肢肿而少来，与猪苓汤主证颇为合拍。 处方：猪苓10克 茯苓10克 泽10克 阿胶10克（垟 化） •. 此方连服五剂，小便通畅，腹泻随止，而诸症皆除。 由上述治案可见，抓不住主证，则治疗无功，抓住了主 证，则效如秤鼓。然抓主证亦非容易，往往要几经波折，才 能抓住。 要做到抓主证，第一要明伤寒之理，理明则能辨证论 140 ．
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治，从而达到抓住主证的目的。第二要热读《伤寒论》原 文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心应手。 由此可见，“抓主证”是辨证的最高水平。我认为，抓住主 证，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了 经方使用，使人增长了才智。就能维承和发扬祖国医学遗 产，为人类健康做出更大贡献。 •..• 1 14 1-—
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治，从而达到抓住主证的目的。第二要热读《伤寒论》原 文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心应手。 由此可见，“抓主证”是辨证的最高水平。我认为，抓住主 证，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了 经方使用，使人增长了才智。就能维承和发扬祖国医学遗 产，为人类健康做出更大贡献。 •..• 1 14 1-—