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第十一讲 试论理中汤类 的加减证治 理中汤类，指的是理中汤、丸，桂枝人参汤，甘草干萋 汤三个方剂而言。这三个方子，应以理中汤为代表，其他方 剂则是由理中汤加减变化而成。 一、理中汤 理中汤是治疗太阴脾气应寒证的主方。脾居中州，依赖 陣阳的运化功能而升清降独，运化水谷精微而为后天之本。 若中阳虚衰，脾阳不运，则寒還不化，升降不利，即形成了 太阴为病。其症状表现为：腹泻益甚，腹胀不减，时腹自 痛，不欲饮食，脉沉迟无力，舌淡苔白。治用理中汤温中暧 寒，健脾运還，使腹泻止则病愈。 理中汤（又名人参汤），由人参、白木、干姜、我甘草 组成。方中用人参、甘草以补脾气之虚，干姜、白术以温牌 寒面化湿。 服理中汤后，要经一食顷的时间，须饮热稀粥一升许， 谁寒保温，勿揭衣被。 理中汤有随证加孩之法，录之以供参考： 若兼见脐上筑的（即脐上动之意），肾气发动之 兆，应去自术而加挂枝降逆平冲，若室吐频繁的，为胃气上 这之候，则应去白术而加生美和胃止呕，若腹泻为甚的，虽 112 艹
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然有吐，还得用白术补中以止泻，若心下倖而小便少者，则 为挟有蓄饮之征，可加茯苓以利其小便，若口海而欲坎水 的，则属脾虚而津液不布，则应增加自术的剂量，补牌以行 津液；若中寒甚而腹痛者，则应增加于姜的剂量以暖脾樂； 若腹不疼而胀满为甚的，则应去掉自术，，而加附子以助阳消 阴寒之凝结。至于理中丸，它的药物同理中汤一样，只是改 汤剂为蜜丸如鸡子黄大。以沸汤和丸，研碎，温服，日三丸， 夜二丸为准。若服药后腹中米热者，亦可地加到三、四丸， 量病情轻重而定。 理中丸的适应证有二，一是治吐泻而不伙水的寒性错 乱，二是治大病差后，胸上有寒的“宴唾”之证。 余在青年时期，一次因食生冷而致脾寒作泻，乃就医于 某老中医。诊毕授以理中丸，嘱曰：白天淑三丸，夜间服二 丸。余果药一日，下利依旧，腹中仍连胀。乃问于老医，胡 不效耶？.日：腹犹未热？答：未觉。日：第服之，俟腹热剩 病愈矣。后果然腹中发热而病愈。当时奇其术之神，后学 《伤来论》理中丸的方后注，方知出自仲景之手，而更叹老 医学识之博。 二、桂枝人参汤 桂枝人参汤即理中汤加桂枝。此方治疗太阳病的外证未 除，而大便利下不止，心下痞硬，表里不解的“协热利” 证。《伤寒论，中的协热利有两种情况，一是表里皆热的葛 根芩连汤证，二是表里皆寒的桂枝人参汤证。两者虽皆名 “协热利”，但有寒、热的不问。临证之时，多须注意寒热 病情，不得混淆。 713
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陈×X•19岁。头终身痛，发热恶寒，大便作泻，每日 吗、五次，无红白粘液，腹中绵绵作痛，切其脉浮弦而缓， 舌苔薄白而润。前医用“整香正气散”未能取效。余辨为表 坚皆寒的“协热利”证，遂用挂枝人参汤，令其先煮理中 汤，后下崔枝，日、夜服之、两剂面愈。 三，甘草干姜汤 甘草干姜汤就是甘草和干差组成的方子。但甘草必须蜜 炙，干姜必须黑，甘草的剂量应大于干姜一倍之上。此方 让《伤寒论》治疗误发少图之汗，而手足厥冷之证，在《金 歷要酪》则治疗肺痿吐涎沫，不渴，进尿，小便频数，头目 眩晕，而多涎睡之证。总的来说，此方温肺、脾两太阴之 寒，达阳气、行津液为其所专，临床疗效较佳。据余所知， 经方中用两味药组方治病的，有桂枝甘草汤之治，芍药甘 草汤之治挛，甘草干姜汤之治寒，赤有脂萬汆粮汤之治利， 皆是药简效专，用之今人称奇。 刘x，男，30岁，小学教师。惠遗尿证甚久，日则间有 遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医威认为肾气虚损，或温 肾滋水而用桂附地黄汤：或补肾涩而用固煎，或以脾胃 虚察而用黄芪建中汤，补中益气汤。其他鹿茸，紫河车，天 生碳之类，均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见 前服诸方于证未尝不合，何以投之罔效？细诊其脉，有部寸 关背弱，舌白润无苔。口锁，不咳唾诞，口纳略减。小便清 长而不时遗，夜为甚，大便诸薄。审系肾牌肺三脏之病。但 补肾温脾之药，服之歷矣，所未能服者肺经之药耳。复思消 渴一证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾肾而 114
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不能约制，则关门洞开，是以治脚为尊要，而本证亦何独不 然。景岳有说：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无 权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治 肺”。本证病缘于肾，因知有温肺以化水之治法。又甘草干 姜汤证原有遗尿之源，更为借用有力之依据。遂给予甘草干 姜汤。 我甘草24克，干姜（炮透〉9克，日二帖。三日后，遗 尿大減，涎沫亦稀。再服五日而诸证尽除。然以八日服药16 帖，充愈此难治之证，诚非始料所及。 引自《赵守真医素》 715
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第十二讲 试论四逆汤类 的加减证治 四逆汤类是以四逆汤为代表的加减方类。它包括了四逆 加人参汤，通床四边汤，通脉四逆加猪胆汁汤，白通汤，白 通加猪胆汁汤，干姜附子汤，茯苓四进汤，附子汤八个方剂 而言。 一、四逆汤 四逆汤是治少阴病阳虚寒化证的。少阴病的阳气为一身 阳气之总司。阳气有腐熱水谷，蒸化输布水液的作用。少阴 阳虚，不能腐熟水谷，不能气化津浓，因而或见下利清谷； 或致寒饮停聚于丽上，使人干呕欲吐而又无物吐出，阳虚不 达四末，故手足发凉，甚則出现四胶厥逆等证。《伤寒论》 第281条说：“少阴之为病，脉微细，但欲也”。所以， 少明病人往往出现精神不振的欲寐而又不能熟寐的“但欲来” 之证。夫六经为病，惟少阴病证最难辨。钟景所述少阴病 的脉微细，但欲寐，小便数而白，背恶寒，四肢厥冷等证， 此皆人之易知而易辨。其所难者是，虽有恶寒，甚者反不觉 寒，或但喜厚衣近火，问之则不言怕寒，妹不知厚衣近火即 怕寒色。也有普瞌睡而精神不振者，实即“但欲寐”之渐， 不留心，也极易造成误诊、漏诊，故临床切不 可 疏忽大 意。 116
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四逆汤由生附子、干姜、我甘草组成。方中的生附子撤 少阴以回阳，千姜源中以散寒，炙甘草利中补虚，三葯配 伍，共类回阳救逆之功。因其可治四肢展逆，故名之以四逆 汤。四肢厥逆，乃因真阳衰微，阴邪势盛，用气不充于四 肢，阴阳不相顺接而致。 罗×X，男，50岁。夏日天热，汗出颇多，自觉躁热而 渴。夜叉行房，口渴更甚。乃g饮凉水甚多。未儿，觉小腹 窘痛，阴蒸也向里抽缩，手足发凉。自觉病情严重，乃邀余 诊。切其脉沉而弱，祝其舌淡嫩而苔白。此乃少明阳虚而复 受阴 之重证。 处方：附子12克 千姜10克 炙甘草10克小茴香6克 革澄茄6克 服一剂则痛止而病安。 二、四逆加人参汤 四逆汤治阳虚阴盛而见恶寒、脉微、下利为甚之证。若 因下利津液内竭，无物可下，而下利自止的，则以四逆加人 参汤治疗为宜、四迎加人参汤由表甘草、生制子、干姜、人 参四药组成。方用四逆汤补阳虚以胜阴寒，加人参生津盏 气，以补下后之虚。正如魏荔彤所云，“于温中之中，佐以 补虚生津之品，凡病后亡血津枯者，皆可用也，不止霍乱， 不止伤寒吐下后也”。 省掾賣德裕男妇，二月初病伤寒八九日，请罗治之，脉 得沉细而微，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲闭，两手常抱腋 下，昏清卧，口舌干燥。乃日：前医留白虎加人参汤一帖可 服否？罗日：白虎虽云治口燥舌干，若执此一伺亦未然。今 #7
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此证不可用白虎者有兰：《伤寒论》云，立愿以郁，处暑以 后，不可妄用，一也，太阳证，无汗而渴者，不可用，二 也，况病人明证悉具，其时荐气尚寒，不可用，三也。仲景 云，下利清谷，急当救里，宜四逆汤。遂以四道汤五两，加 人參一两，生姜十余片：连须葱白九盐，水五大盏，同煎至 三盏，去凌分三服，一日服之，至夜利止，手足温，翌日大 汗而解。继以理中汤数服而愈。 引自《名医类案》 1962年，我曾就《伤来论》中的理论和实践的有关问 题，拜访过山西省中医研究所所长李汉卿先生，李老认为在 临床用四遵汤时，不论是否“亡血”，都盛以加人参为好。 因人参大补元气而能加强四逆汤的治疗功效，所以，比单纯 用四逆汤为优。谨录其说以供参考。 三、通脉四逆汤 通脉四遊汤，治少阴病用虚寒证，不利清谷，手屁厥 逆，脉徽欲绝等证。由于阴寒内盛，而拒阳于外，又可出现 里寒外热的身反不恶寒，面色赤的“格阳”、“藏阴”证。 风少明男证，人皆可识，及至反常，则易混涌诊断。《伤寒 六书》说：“如身不发热，手足厥冷，好静沉默，不渴，港 利腹獺，脉沉细，人共知为阴证矣。至于发热面赤，烦跟不 安，揭去衣被，饮冷脉大，人皆不识，认为阳证，误投察 药，死者多矣。必须凭脉下药至为切当，不问淨沉大小，位 指下无力，按至筋骨全无者，必有伏，不可与凉药，脉国 洪大，按之无力者，重接全无，便是明证”。以脉辨阴阳证 之真伪，其说大可措粊。 718 -
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通脉四逆汤的药物与四逆汤相同，惟剂量则比四迎汤光 大。如生附子用大者一枚，于姜的剂量也加了一倍。另外 通脉四道汤还附有加诚之法，如“面色赤者，加葱九蓋，脱 中痛者，去葱，加芍药二两，眍者，加生姜二两；咽痛者， 去芍药，加桔梗一两，利止脉不出者，去桔梗，加人参二 两”。从其加独之法，可见本证之“面色赤”，则应加葱 白，而“脉微欲绝”，则又应加人参。方中虽未涉及，据理 而推，亦所必然矣。 徐国桢伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮， 异常大躁，将门麻大启，身卧地上，展转不快，更求入井。 一除独涵总以承气与服。余诊其脉洪大无伦，重按无力。余 日：阴欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附投之，尚恐不 能胜回阳之任，况敢以纯阴之药，重劫其阳乎？观其得水不 欲咽，情已大露。岂水尚不能咽，而反可咽大黄、芒硝乎？ 天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是 以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。眼 后寒战嘎齿有声，以重棉和头复之，缩手不肯与诊，阳微之 状始著，再与前對一剂，微汗热退丽安。 引自《高意草》 四、通脉四逆加猪胆汁汤 通肤四逆加猪胆计汤，治疗“吐已下断，汗出而厥，四 肢拍急不解，脉微欲绝”的阳两虚之证。此证原为少寒 证，因旺利交作不止，最后反体液大伤，而至吐无可吐而自 止，下无可下而自断，津液匿乏之情，已一目了然。故单用 通脉四逆汤，则达不到既找阳而又微液之目的。仲景于此 119
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时，巧妙地在原方加上猜胆计半合，于扶阳之中，商加入获 閉增液之品，妙在以有情之物，不很造作而直补人之体液， 故能药后即效，而运非草木之药所能及。吴人驹说，“汗出 而厥，阳鑽欲纯，而四肢拘急，全然不解，又兼无血以柔其 筋，脉微欲绝，固为阳之欲亡，亦阴气亏损，故用通脉四 逆以国阳，而加猪胆汁以益阴，庶几将绝之阴，不致为阳药 所劫夺也”。吴氏之说，不但说出了“亡血”之治，又说出 了“将绝之明，不致为阳药所劫夺”的两层意义。 据友人谈，程门雪先生治因食盤为病而吐利交作，以致 足胫筋脉拘急不伸者，先生每用通脉四逆加猪胆汁汤治疗。 凡有猪胆汁者，则多可获數，如一时无胆汁而眠通脉四逆汤 者，则疗效很不理想。由此看来，猪胆汁这昧药是决不能峡 少的。如果没有猪胆汁，亦可用羊胆汁代替使用 五、白通汤 白通汤治疗少阴病下利，脉微而沉伏之证。此证乃是寒 邪直中少阴，阴盛抑阳，以致阳气既不能固其内，又不能趣 于脉，而处于既虚且抑的状态，而比一般寒证为甚。故以白 通汤扶阳破阴。 白通汤由葱白、生附于、干姜组成。方中干姜、附子温 经回阳以散寒，葱白辛精性热，能通用气破 寒，用于温阳 剂中，可聪通被郁之阳气，故名日“白通汤”。 钱潢说：“盖白通汤，即四逆汤，而以葱易甘草。甘草 所以缓明气之急，和姜附，面调护中州；葱则辛将行气，可 以通行阴气，而解散寒邪，二者相较，一缓一速，故其治也 颇有缓急之殊也”。 120 -
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林xX，60岁。因食冷物病泻，每日四五次，腹申冷痛 幽幽，脉沉而伏，极不易辨，而手足亦厥冷。先给四逆汤 方，服后腹痛似少减，而脉仍如故，泻亦未止。因思仲最有 “少阴病，下利，白通汤主之”之说，想正为此证而设。 处方：附子15克 干姜10克 葱白5蒸 服一剂，即脉起手温，再服一剂，则導止而病愈。 徐水县某女，惠“雷诺氏病”，十指青紫，冷痛如冰， 前医用当归四进汤等效不显。切其脉极沉，而舌质亦读。 处方：附子10克，干美6克，葱白4茎。 服一剂而手指冷痛见级，又服一剂而痛见止。然咽喉因 之肿疼，因此不敢再用白通汤以治指端冷。因而停药。对 该方远期疗效，尚待观察。 六、白通加猪胆汁汤 自通加猪胆汁汤治疗服白通汤后，不但未奏效，反见下 利不止，厥逆无脉，干枢两煩等证。这种现象一方面说明阴 寒太盛，对大热之药拒而不受，并更加激发察邪而变本加 厉，另一方面也说明下利之后，不仅阳气受伤，而且阴液也 耗损。白通汤只能扶阳不能育明，阴不复则脉不出，不敛 阳，虚热浮于上，故干呕而烦。基于上述两个原因，本证的 治疗就不是单纯的温热回阳剂所能胜任，而应于白通汤电加 入人尿和猪胆汁，扶阳中且育阴，用苦威寒反佐，使同气相 求，引阳药直入明中心 白通加猪胆汁汤，即白通汤加人尿、猪胆汁。人尿（-- 般用童便）咸寒益明，猪胆汁苦寒滋液兼清热。两药皆取 有情 品，既能续已竭之明、滋将涸之液，又能借其性 121
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反佐，马阳药直入阴分，使明细不发生格拒，这就是“遠者 从之”治法的具体运用。 必须注意的是，服白通加猪胆汁汤以后，若脉从无到 有，从弱到强，说 明 正气逐渐恢复，阴邪逐渐消退，为向 愈之象，即“脉续者生”，若脉暴然而出，或见浮散而大， 或见急促无根，则是无根之阳暴脱的征象，預后多不良，因 而仲景说：“脒暴出者死”。 喻嘉言曾说：“寒中少，行其严今，埋没真阳，肌肤 冻裂无汗，而丧神守，急用附子、干姜，加葱白以散寒，加 猪胆壮，引入阴分，然恐为药力不胜，熨葱灼艾，外肉协 攻，乃足破其坚凝，少缀须臾，必无及矣，此一难也。若其 人真阳素，腾理素疏，阴盛于内、必逼其阳亡于外，魄汗 淋滴，脊项强硬，用附子、干姜、猪胆汁，即不可加葱及熨 灼，恐助其散，令气随汗脱，而阳无由肉返也。宜扑止其 汗，陡进前药，随加固护廢理，不尔，恐其阳复越，此二雅 也。用附于、干姜以胜明复阳者，取飞骑突入重围，寨旗树 帜，使既散之阴望而争趋顷之复合耳。不知此义者，加增药 味，和合成汤，反牵制其雄入之势，必至迁缓无功，此三雄 也”。输氏“温补不可少缓”之说，颇能道出治阴寒病的关 键，实有参考价1。 七、干姜附子汤 干美附子汤，治疗太阳病，下之后，复发汗，而使表里 阴气受伤，阳气伤则明气盛。阳主昼，阴主夜，也就是白天 阴气旺盛，夜晚阴气旺盛。此证在白昼阳旺之时，因阳能与 阴邪相争，故“昼日烦躁不得眠”，入夜阴盛，阴虚无力与 122
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阴邪变争，故“夜而安静”。阳虑阴盛，病入三图，故不晃 少阳病的喜呕，阳明病的口渴，以及太阳病的头、脉浮等 表证。脉见沉微：脉沉主里，微主阳虚。此证是“脉沉微， 身无大热”而见微热，反映了阳虚阴盛，格阳于外。证情危 重，当急救回阳，用干姜附子汤。 干姜附子汤用干姜、附子大辛大热之剂，以 脾肾之 阴。附子生用，取其力更猛。与四逆汤比较，本方不用甘草 之恋缓，有利于使姜附迅速发挥消阴回阳的作用。此方要求 煎汤一次顿服，使药力集守，收效更快。 本方治疗阴寒盛的阴躁证有效。所谓明躁证，每见手足 厥冷、脉沉微，坐立不安，而四肢躁动为甚。此证如不急 温，則有亡阳的危险。然烦为阳，躁为阴，如见但躁不烦， 则为有阴无阳的反映，有阴无阳，人岂能生耶？此证为“昼 日煩躁不得展，夜而安静”，是烦、躁同时并在，阳尚能与 阴争，故病虽重但不主死。 八、茯苓四逆汤 茯苓四逆汤；治疗由于汗、下误施，而使阳俱膨，水 火阴阳不能互相交济，以致阳不得阴则烦，明不得阳则躁。 本证的颓躁不分昼夜，故与阳虚阴盛的干姜附子汤证有别， 也不同于阴虚阳完的烦躁证。治疗用茯苓四逆汤，扶阳兼以 激阴，凡阳虚而阴液不继者，多取此法。 茯苓四进汤由茯苓、人参、生附子、炙甘草、干姜组 成。方中用四逆汤以扶足少之阳，用人参、茯苓以扶手少 阴之阴，明阳双补，则水火既挤，糊阳相交，而病可愈矣。 段xX，素体衰弱，形体消瘦，忠病一年余，久治不 ¥23
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您。证见两目欲脱：烦躁欲死，以头冲墙，高青呼烦。家属 诉初起微烦头痛，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之 溯，多荆无效，病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足 以息，急汗如油而凉，四肢厥迎，脉沉细欲绝。拟方如下* 茯苓一两，高丽参一两，炮附子一两，炮于美一两，甘草一 两。急煎服之。朋后烦躁自止，后减其量，继服十余剂而 愈。 引自《中医杂志》1965年第1期 九、附子汤 附子汤是治疗少阴病，得之一二日，不发热而见背部悉 寒等证的。背为阳之府，背部恶察是阳气衰，阴气盛的征 象。寒邪入里，病发于阴，阳虚而阴盛，故口不渴，而“口 中和”。四肢为诸阳之本，陌虚不达四肢，所以手足发凉。 阳虚阴盛，寒邪凝滞，故见身疼，骨节烤痛。 太阳伤寒，见发热、恶寒，无汗、身疼、骨节疼痛，脉 必深，属麻黄汤证；若见无热、手足寒、身寒、骨节烤瓶， 脉不浮而沉，则属少阴阳虚寒证。治疗可先用爽法酒阳，然 后以附子汤温阳益气，固本培元。 附子汤由炮附子、茯苓、人参、白术，芍药组成。方中 用附子温肾以扶真阳之本，用人参大补元气，茯苓、白木配 附于可温化寒湿之凝滞，又可佐人鄱健牌益气。芍药敏阴和 血，既可缓身痛，又可制温热不伤阴。本方脾肾双补，先天 后天兼顾，为扶阳固本的代表方. 124 i
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第十三讲 对寒热错杂诸方综述 《伤寒论》所载的寒热之药并用方剂，概括起来有榮胡 桂枝干姜汤、栀子干姜汤、半夏泻心汤、附子泻心汤、黄连 汤、乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤，一共八个 方子。而柴胡桂枝干姜汤已经讲过，悦子干美汤从略，生美 泻心汤、甘草泻心汤可以以半夏泻心汤为代表。下面分别对 各方剂进行简娶叙述。 一、半夏泻心汤 半東泻心汤是寒药、热葯杂用的方子。它属于和解脾胃寒 热之邪的代表方。生姜泻心汤和甘草泻心汤都是在它的方药 基础上加减变化而成。它是治疗脾胃之气失和、心下痞溝而挟 有痰饮的一种痞证。因其挟有窥饮，故兼有呕吐之证。如结 合临床观察，此证当有心下痞满、呕吐、肠鸣下利，威大便 不调之证。本证的产生，由于牌胃阴阳不和，升降失序，中 焦之气痞塞、寒热错杂，痰饮内生之所致。故用半夏泻心汤 苦降辛开、和胃涤痰为主。 半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、人鸯、我甘草、大枣 组成。此证气机升降不利，中焦痞塞，胃气不降而生热，故 方用芩、连之苦寒以降之，脾气不升而生塞则肠鸿下利，故 用于姜之辛热以沮之，痰饮扰胃，送而作呕，故用半夏降逆 和胃以止呕，脾胃气弱，不能幹旋上下，故以参、草、枣以 125
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部之。本方消上温下、苦榮辛开、寒热并用，以利脾胃，为 治心下痞的主方。 【投】 心下为半表半里部位（在胸之下、腹之上），故 其为病，则用泻心汤和解为宜。然小柴萌汤治在肝胆，而泻 心汤则治在脾胃。两证的气机皆有出入尹降不利的特点，又 皆系明阳的乖戾不和所致，若不用和解而用它法治疗，则病不 能您。尤以“心下”位于陶腹之间，乃气之上下要道，故明 阳交通不利测作痛。痞者塞也，气滞而不行，非血非水，中 实无物，故按之则派，而但气痿耳。 张xX，男，36岁。素有饮酒癖好，因病心下病满，时 发呕吐，大便不成形，日三四次，多方治疗，不见功效。脉 弦滑，舌苔自。 辦证：证为酒伤脾胃，升降失调，痰从中生。痰饮使胃 气上说则呕任，脾虚气寒则大便不成形，中气不和，气机不 利，故作心下病。 处方：华夏12克 千姜6克 黄芩6克 黄连6克党 参9克 灾甘堂9克 大寒七枚 服一剂，大便泻出白色 誕甚多，呕旺遂滅十分之 再一剂，再痞与呕吐俱漱。又服两剂，則病痊愈。 二、附子泻心汤 附于泻心汤，是治心下热痞，而又阳虚不能护表，杀见 “恶寒汗出*之证，一般讲，发热容易开出，而恶寒則不易 汗出。今恶寒同时汗出，反映了卫阳不足、温煦失司的情 況。 卫阳，就是卫外的阴气，它出于下焦，是肾中阳气所化 126
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生，达于体裘，即可“温分肉、充皮肤、肥腾理、司开刷”。 今下焦阳虚，则化生卫阳不足，失去其温煦和固护肌表的功 能，则出现恶寒汗出之证，放名之为上热下寒者。治用附子 泻心汤消热痞而温阳气。 附子泻心汤是由大黄、黄连、黄芩、炮附子组成。方中 用滚开水渍池大黄、黄连、黄苓，使其以治气分之热痞，附 子用水专煎，取其味厚力雄，以专补肾间阳气之虚。此方虽 寒热并用，然水进三黄，而专煎附子，则扶阴为主，而清热 为兼矣。 宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈。延诊时，自云： 胸满、上身热而汗出，腰以下恶风，时夏历六月，以被雷 绕。取视前所服方，皆时俗清利、搔不着痒之品。香苔淡 黄，冰弦。与附子泻心汤，阅二目复诊，云药完二剂，疾如 失矣。为政善后方而归。 引自《通园医案》 三、黄连汤 黄连汤证是属于“伤寒胸中有热，胃中有邪气”的病型 变化。陶中有热则呕吐，胃中有邪气则腹病或下利。治以黄 连汤，则凍温并用、甘苦互施，以调理上下之阴阳，和解其 邪。 黄连汤由黄连、炙甘草、干姜、桂枝、人鸯、半夏、太 枣所组成。方中用黄连以清胸中之热，干姜温脚胃之来，桂 技宣通上下之阳气，半夏降逆止啊，人参、甘草、太枣盐胃 安中，使之有利于斡旋上下，而调理寒热阴用。 徐州李xx，病吐而大便F期，日三四行，里急后 127
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重，有红白粘液。病经一载，各处就医不愈。因事来京，经 友人介绍，让我为之诊治。脉骇而滑，按之无力，舌红而苔 白。 辦证：此乃寒热错杂之邪，分据脾胃上下，若只治其 一，或以寒治热，或以热治寒，皆不能奏效。当寒热并用， 应仿黄连汤法。 处方：黄连9克干姜9克 桂枝9克 半夏9克人 参6克 炙甘草6克 大寒七枚 前后共服六剂，一载之疾从此而愈。 四、鸟梅丸 乌梅丸是治顾阴病的主方。病至厥阴，则胡阳互相进 退，以寒热错杂之证为其特点。如“消渴、气上撞心、心中 疼热、饥而不欲食”等证。又因寒热错杂、上热下寒，则可 表现为吐烟、手屁厥冷，叫做“蛔厥”证，都可用乌梅丸进 行治疗。 鸟梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、附子、当归、蜀 橄、桂枝、人参、黄柏组成。本方为治厥明寒热铺杂以及烟 跃证的主方。方用乌梅酸说以益其阴，以和其阳，有和肝安 胃、敛阴止海、安蝈的作用，附子、干姜、桂枝温经扶阳以 胜寒，川椒、细辛账辣性温，能通阳破阴，且能杀蛔虫，黄 连、黄柏苦寒以渡热烦，并伏蝈虫而治吐；人参补气以健 牌，当归补血以养肝。请药配合，使寒热邪去，阴阳协调， 柔肝沮脾，安蜊敏冲，是为制方之旨。方中虽寒热并用，但以 温药偏多，又得乌梅酸收敏固，因而可治疗寒热滑脱之久 利。用米与蜜甘甜之品为辅料作丸，不但能养胃气之虚， 128 -
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且可投蚂所好而作为驱蛔之诱佴。 甘肃上赛周×x，女，36岁。突然发生右上腹部阵发排 急剧疼瓶，四肢发凉，冷汙津津，而又作室。既往有蜊虫 史。检查：面有“虫斑”，脉弦而劲，舌绛而苟褐。辨为厥 阴病的“期厥”之证。乃按乌梅丸的方葯改为汤剂，一剂分 三次服。共服两剂，则痛止人安。 然因口苦甚，仍有呕吐，问其大便已数日未行。转用大 柴胡汤一帖，服后玛下大便及蝈虫多条，从此而得愈。 五、麻黄升麻汤 麻黄升麻汤，治疗表邪内郁，气机不伸，上热下寒，胡 阳不和之证。因其阳邪内陷，郁而不达，故使原来深数之肽 一变而为沉迟。切其下部尺耿而又不至，是乃气机受阻，而 酥道不利所致。气机既阻，则阴阳气不相顺接，故手尼为之 联冷。若内陷之阳邪淫于上，则上热而为咽喉不利与吐脓血 之证，阳郁于上，不能主持于下，故证又见准利不止。此证 閉阳上下并受其病，而虚实寒热亦复混淆不清，故治其明则 必伤其阳；若补其虚，则又碍其邪。因而属于难治之证。然 仲景出麻黄升麻汤寒热兼治，外宜阳郁之邪，内滋邸胃之 閉，既清上而又沮下，务使明阳自和则病愈。 麻黄升麻汤由麻黄、开麻、当归、知母、黄苓、藏蕤、 芍药、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白术、干姜组 成。方中用麻黄、升麻的剂量较大，用以宜发陷下阳椰之 邪，用黄苓、石膏以清肺胃之邪热：桂枝、干麥通阳温中以 祛寒，当归、芍药养血以和阴；知母、天冬、蔥蕤滋阴降火 以和阳；甘草、茯苓、白术不仅能健脾益气而止利，且能安 129
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胃和中商交通上下。此方汇合补寒热之品而成方，使其相 勘而不相悖。虽用药多至十四味，但不是杂乱无章，为治疗 寒热错杂之证，寓有精当的意义。 李梦如子，曾二次惠喉痰，一次惠泻，治之愈。今复惠 寒热病，历十余日不退，堂余诊。切脉未竞，已下利二次， 头痛、馥痛、骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓祥痰夹血，六脉 浮、中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口渴需水， 小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其 理。连拟找脓汤、黄连可胶汤、菩酒汤皆不惬意，复拟干姜 黄苓黄连人参汤，终觉未妥，又改拟小柴胡汤加减，以求稳 妥。继因雨阻，离李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父：病 人曾出汗几次？日：始终无汗。曾服下剂否？日：曾服盐 三次，而至水泻频作，脉忽变阴。余日：得之矣。此麻黄升 麻汤证也。病人脉弱易动，肃有喉疾，是下虚上热体质。新 惠太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热肉陷，能动喉病旧 疾，故喉间白腐，脓血交并。脾羽湿重之体，复因大下而成 水泻，水走大肠，故小便不利；上焦热盛，故口渴，表邪未 退，放寒热头痛、骨节痛各证仍在，热闭于肉，故四胶厥 冷，大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱，水液趋于下 部，故阴脉亦闭敏。本方组成有桂枝汤麻黄，所以解衰 发汗：有苓、术、干姜化水利小便，所以止利；用当归，助 其行血通脉，用黄苓、知母、石膏以消炎滴热，兼生津液； 用升麻解咽喉之毒；用玉竹（即蔬義）以祛胀血，用天冬以 诚痰脓。明日即可展服此方。李終凝有败征，恐不胜麻、桂 之温，欲加雨参。余日：脉沉弱肢冷是阳郁，非阳虚也，加 参转皮犁消炎解毒之肘，不如勿加，经方以不加减为贵也。 130
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后果愈。 • 引身《陈逊斋医米》 六、干姜黄苓黄连人参汤 干姜黄苓黄连人参汤是治疗上热下寒的寒热格拒面发生 的“食入口即吐”，以及下利为甚的吐利交作之证。所以用 本方清上温下而两治寒热。 干姜黄芩黄连人参汤，由干姜、黄芩、黄连、人参组 成。方中用黄芩、黄连以泄上热，用于姜温牌以去寒，人参 健脾以补康。本方寒热并用，苦降辛开，干姜又可引导苓、 连，使热邪不发生格拒。所以，有的注家认为，此方也治 “火遊”的呕吐。 于×x，男，29岁。夏月酷热，贪食寒凉，因而吐泻交 作，但吐多于泻。且伴有心烦、口苦等证。脉数而滑，舌苔 虽黄而润。 辨证：为火热在上而寒湿在下，且吐利之余，骨气能 不伤。是为中虚而寒热相杂之证。 处方：黄连6克黄芩6克 ：人参6克干姜3克隅 另捣生姜汁一盅，兑药汤中服之。 一剂即吐止病愈。 *伤寒论》的寒热错杂方剂，是张仲景对方剂学一大创 举。其科学价值很高，我们应当很好地维承与发扬。以上所 讲的七个寒热并用的方子，在治疗上虽皆有调和阴阳和解寒 热之邪的作用，但它们又有各自的特点。例如：半夏泻心汤 虽调和阳面功在治痞，干姜，黄芩、黄连、人参汤虽调和 阴阳而功在治呕；乌梅丸调和阴阳而功在治蛔，麻黄卦麻汤 137