第 62 页
本证治法，当以养血活血，清散风热沩主。 【选注】 《医宗金鉴》：“李多曰：风在血中，则懔悍劲切，无所不至，为风血相搏。盖血主营养筋 骨者也，若风以燥之，则血愈耗筋骨失所养，故海痛如掣。昔人曰：治风先养血，血生风 自灭，此其治也。” 《金匮要略论注》：“若少阴脉左尺也，主肾主阴。羁则阴不强，故知血不足，肾脉术沉， 无故而浮，故知为风。风血相搏，而邪与正争，故疼痛如掣，有似抽掣也。然风何以得至少 阴，岂非因酒湿挟风而乘之乎。” 7.盛人脉涩小，短气自开出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。 【词解1 盛人：身体肥胖的人。 【诠解】 本条是论述历节病的病因和病机。病人阳气不足，湿气较盛，所以短气。阳气不固，所 以自汗出。汗出则滕理空啦，又饮酒出汗，滕理大开，风邪侵人，与湿邪相合，流入关节， 阻碍气血运行，所以脉涩小，关节疼痛不可屈伸。 【选注］ 《金匮要略论注》：“若盛人，肥人也。肥人湿多，脉得澀小，此痹象也。于是，气为湿所 搏而短，因风作而使自汗，气血为邪所痹，而疼痛不可后伸，然肥人固多湿，何以脉骤深小， 岂非酒湿困之乎？何以疼痛有加而许出不已，岂非湿而挟风乎？脉证不同，因风则一，故曰： 此皆饮酒汗出当风所致。” 8.诸肢节疼痛，身体尪羸，脚腫如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母 汤主之。 【桂枝芍药知母汤1方 桂枝四两 芍药三两 甘草二烟 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防 风四两 附子二两，炮 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 【词解） 尪嬴：是指身体瘦弱.《脉经》作“魁瘰”，是形容关节肿大之状。 脚g如脱：是指两脚肿大，如脱离身体的样子。 温温欲吐：泛噁欲吐不吐的形状。 【诠解】 本条是论述风湿历节的辨证论治。风寒湿邪侵人机体，邪留关节，痹阻阳气，气血不畅， 故肢节肿大疼痛.湿阻中，故温温欲吐，流注下焦，故脚肿如脱：若湿热上蒸而耗气伤阴， 故头目眩晕，而短气。至于身体店鼠，乃为耗气伤阴正虚之候。 治以桂枝芍药知母汤，温阳行痹，驱除风寒湿三邪。方中挂枝、麻黄发散风寒之邪；白 术去湿；附子散寒：防风散风：生姜，甘草和中止吐：芍药、知母滋阴清热，以御燥药伤阴 之偏。 48
第 63 页
【选注】 《金匿玉函经二注》：“此风寒湿痹其荣卫、筋骨，三焦之病。头眩短气，上焦痹也：溫 温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也：诸肢节疼痛，身体魁羸，筋骨痹也。…⋯然湿多 则肿，寒多则痛，风多则动，故用桂枝治风，麻黄治寒，白朮治湿，防凤佐桂枝，附子佐麻 黄、白术；其芍药、生姜、甘草亦和发其荣卫，如桂枝汤例也，知母治脚肿，引诸约祛邪蔬 气力，附子行药势为开大剂。然分量多而水少，恐分其服非一剂也。《三因方》云：每服 四钱。” 【病粱举例】 石姓，女，34岁。患类风湿性关节炎半年。风寒湿热杂至，风胜则游走疼；湿胜则关节 肿；寒胜则剧痛；热胜则发热。故病形体消瘦，手足小关节渐渐粗大，活动不便，大关节游 疼痛无定，痛甚时，如虎啮痛不可忍，低热不尽，脉象细滑，舌红昔白，病情复杂，治极 棘手。方选桂枝芍药知母汤，祛风散寒，除湿清热兼治。 处方：桂枝10克 赤芍12克 甘草6克 麻黄6克 生姜品片白朮10克 知母12克 防风9克 附子12克。 加减连服50剂，关节疼痛基本控制，低热退尽，行走活动自如，体形渐壮，病邪已经衰 退。原方加补气养血药调治，以防病情反复。 《摘自《辽宁中医杂志》9：19，1980） 9.味酸则伤筋，筋伤则缓，名日泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相 擦，名日断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体 麻瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也。 【词解1 泄：是指筋伤弛缓不收。 枯：指骨伤矮软不任。 断泄：指肾精枯竭，肝血虚少，则生气不续，谓之“断泄”。 四属：指四肢，或指皮、肉、脂、髓而言。 【诠解】 本条是论述过食酸成，内伤肝肾所致的历节病。人食五味，可以养人，如味有偏啫，或 有不及，则可以致病。如过食酸则伤肝，伤筋，筋伤则驰缓不用，不能随意运动，所以谓之 “泄”，过食减伤肾，伤骨，骨伤则痿弱不能行立，所以谓之“枯”。过食酸咸味，损伤肝 肾，则精竭血虚，谓之“断泄”。肝肾俱伤，气血亦因之而衰弱，营卫气血不能治于三焦，则 肢体得不到营养，而日渐赢瘦。湿浊流往于下，所以两脚肿大，关节疼痛，疼处滲出黄汗， 为湿郁发热，属于历节病。 若全身黄汗出，肿胀，胫冷，无痛楚，是为黄汗病。这是作者自注之词，以资与历节鉴 剁。 【选注】 《金匮要略心典》：“此亦内伤肝肾，而由于滋味不节者也。枯泄相搏，即筋骨并伤之谓。 日断泄者，言其生气不续，而精神时越也。营不邀因币卫不行者，病在阴而及于阿也，不通 不行，非壅而实，盖即营卫酒流之意。四属，四肢也。营卫者，水谷之气，三焦受气于水谷， 49
第 64 页
而四肢禀气子三焦，故营卫微则三焦无气，而四属失养也。由是精微不化于上，而身体康瘦， 阴油独注于下，而足肿胫冷黄汗出，此病类似历节、黄汗，而实非水湿为癖。所谓肝肾虽虚， 未必便成历节者是也。而虚病不能发热，历节则来有不热者，故日：假令发热，便为历节。 后水气篇中又云：‘黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节’。盖即黄汗、历节而义致其 辨也。” 10.病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。 【乌头汤】方 治脚气疼痛，不可屈体。 麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草炙 川鸟五核，欧咀，以密一升，颜取一升，即出乌头 L五味，吹阻四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七 合，不知，尽服之。 【诠斛】 本条是论述寒湿历节的辨证论。由于寒湿侵袭于关节，凝结不去，阻碍气血，所以关 节疼痛，强急不可屈伸。寒邪为病，故脉象沉紧。 治以鸟头汤散寒止痛、方中麻黄发散风寒之邪；乌头温通阳气驱寒止痛，芍药、甘草緩 解拘您，通络和阴，黄芪益气扶正，以补卫虚。然乌头辛热有毒，又恐难以驾驭，故用白蜜 之什润，以缓其毒性，使邪去而不伤正。本方能使寒湿凝滞之邪，微微汗出而解，为峻药缓 用之法。 【选注】 《金断玉函经二注》：“此汤概治历节不可屈伸疼痛，于方下又复言治脚气疼痛，必仲景书 历书条下有方而无药石，见脚气中方名同而有药，集书者遂两出之，且二病皆因风寒伤于筋， 麻黄开玄府，通膜理，散寒邪，解气痹；芍药以理血痹，甘草通经脉而和药，黄芪益卫气， 气壮则邪退；乌头善走，入肝筋逐风寒；蜜煎以缓其性，使之留连筋骨，以利其屈伸，且蜜 之润，又可益血养筋，并治乌头燥热之毒也。” 《金匮要略典》：“此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去，而病在 筋节，又非如皮毛之邪，可一汗而散者，故以黄芪之补，白芍之收，甘草之缓，牵制二物， 俾得深人而去留邪。” 【病案举例】 韩姓，女，34岁。患风湿性关节炎，关节剧痛，发热，痛甚则肿，游走不定，中药用过 越婢汤、白虎加桂枝汤、麻黄加术汤、上中下通用痛风方，西药用过祛风湿药、激素，发热 已经控制。但周身关节游走疼痛肿胀，手足不能屈伸，剧痛时烦躁不安，1日哭3～4次， 有时非注射杜冷丁痛不解。舌淡苔白，脉象弦紧。《金匮》云：“病历节不可屈伸，疼箱，乌 头汤主之。” 处方：麻黄6克 赤芍12克 甘草6克 黄芪10克 制川鸟3克白蜜30克。服两剂， 痛似有缓解。原方川章乌改为生川、草乌各5克，加细辛4克，服3剂痛大减，手足屈伸自 如。药已见效，当重剂续进。生川、草乌改各6克、细辛改5克，再服3剂，疼痛基木控 制。但服药后舌麻木不仁，1～2小时后消失，此为乌头轻度中毒症状。原方剂量减轻服。 处方：生川、草乌各5克 麻黄5克 白芍12克 甘草6克 黄芪12克 细率4克白蜜 （补〉30克。 50
第 65 页
加减30余剂，疼痛消除，行动自奶。原方加减，出院调治。 （摘自《辽宁中医杂志》9：20,1980） 上方治“脉管炎”疼痛欲死的，有较好的疗效。 【现石汤】治脚气冲心。 矾石二两 上一味，以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。 【诠解】 本方指出脚气冲心的辨证论治。人之阳气虚弱，不能运化水湿，水湿毒气伤千下、部滞 不去，郁蒸成热，上冲于心，故下肢肿大，麻痹不仁，屈伸不利，而心悸不安。 治以亂石汤。砚石酸涩性燥，能却水收湿解毒，毒解湿收，则不冲心，脚肿自消。 【选注】 《金晚要略编注》：“然脚气因风湿、寒湿、湿热所致。经云：份于湿者，下先受之，阴 病者，下行极而上。因上中二焦之气先虚，脾湿下流，相招外邪，互蒸成热，上冲了心，即 地气加天之谓也。故用现石味酸性温，煎汤淋洗，善能收湿澄独，清热解毒；然温从下受， 当使下渗而去，则不冲心矣。” 附方： 《古今录验续命汤】治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒味不知痛 处，或拘急不得转侧。姚云：与大续命同。兼治妇人产后去血者，及老人小儿 麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草各三两 芎葵一两 杏仁十四枚 上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄复脊，凭几坐，汗出 则愈，不汗更服，无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。 【鸿解】 痱：是指四肢不痛，废而不收。无论偏废、全废都称非。 冒味：是指糖神恍恍惚惚，郁冒蒙昧。 【诠解】 本方是论述中风偏枯的辨证论治。因为营血素虚，风寒侵入，痹阻营卫，营卫不能行于 外，所以身体不能自收持，或掏急不得转侧，营卫不得行于内，故冒昧不知痛处，H不能 言 治以续命汤散邪补虚。方中麻黄、桂枝散风寒，行营卫；石喜、杏仁资肃肺气，脉代宝 达则使营卫畅行内外，人参、甘草、当归、川等补气养血，通调营卫；干姜温胃以助药力。 【选注】 《金匮要略心典》：“痱者，废也。精神不持，筋骨不用，非特邪气之扰，亦真气之衰也、 麻黄、桂枝所以散邪，人参、当归所以养正，石膏合杏仁助散邪之力，甘草合于姜，为复气 之需，乃取补兼行之法也。” 《千金》三黄汤】治中风于足拍急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲
第 66 页
饮食。 麻黄五：独活：•细辛二分 黄芪二分 黄芥三分 上五味，以永六升，煮取二升，分温三服。一服小汗，二服大汗。心热加大 黄二分，腹满加枳实一枚，气逆加人参三分，悸加牡蛎三分，渴加活楼根三分， 先有寒加附子一枚。 【河解】 心热：指胃肠实热积滞。 【诠解】 本方是论述中风偏枯，风寒深人，郁而化热的证治。病人营卫素虚，外感风寒邪气，故 恶寒，手足掏急，百节烤痛。风寒外闭，阿气内郁而化热，则烦热心乱，经日不欲饮食。 治以三黄汤，散寒清热，益补卫虚。方中麻黄、独话、细辛散深人之风寒湿邪，温经络 行营卫，黄孝请热燥湿；黄芪补卫气以杜风邪。 方后注有心热、腹满、气逆、悻、渴等证的治法。由于湿热内郁，胃肠内有实热积滞， 所以常见腹满、便秘、或见大便粘滞而臭。故加大黄泻实热，加积实行气消满。湿热郁丁胃 胃气上逆，加人参补脾胃之气，以运化湿独而降逆气。郁而化热，心热则棒，故加牡蛎安神； 肺胃有热阴气伤，加括楼根养阴清热，清肃肺气；素有阳虚不温，不御风寒者，则附子温 肾通阳，随证加减，不拘一格。 【选注］ 《金匿要略方论本义》：“亦为中风正治，而少为变通者也。以独话代桂枝，风入之深 者设也。以细辛代干姜，为邪人于经者设也。以黄芪补虚以熄风也；以黄苓代石膏请热，为 湿郁于下热甚丁上者设也；心热加大黄，以热也；腹满加积实，以开郁行气也，气逆加人 参，以补中益胃也；悸加牡蛎，防水邪也；渴加 栝楼根，以肃肺生津除热也，⋯⋯先有寒， 即素有寒也，素有寒则无热可知，纵有热亦内真寒外假热而已。云加附子，则方中之黄苓亦 应斟酌矣，此仅为虚而有寒者言治也。” 《近效方术附汤】治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。 白术二两 附子一枚半，炮去皮甘草一两，炙 上三味，判，每五钱匕，姜五片，枣一枚，水盏半，煎七分，去津温服。 【诠解】 本方是论述中风人脏，脾肾两虚的证治。由于肾阳不足，寒湿阴邪乘之，邪气上蔽，故 头重眩苦极。脾肾阳虚，不能运化水谷精微，独阴之气停千中，故不知食味。 治以术附汤温暖脾肾。方中附子温暖肾阳，恢复阳和之气，驱散阴寒浊气，白术、甘草、 生：姿、大枣温暖脾胃，温散寒湿，恢复脾运之机，藉化阴独之邪。 考此证若用轻扬之品，可能引起虚阳上越，若用请碗之品，可能引起脾寒湿停；若用重 镇之品，可能引起脾虚下陷。古人立术附一法，温暖脾肾，恢复阳和之气，用治头重苦弦， 以示要略之妙。 【选洼】 《金跹要略论注》：“肾气空啦，风邪乘之，漫无出路，风挟肾中独阴之气，颗逆上， 52
第 67 页
致头中炫至极，兼以胃气亦虚，不知食味，此非轻场风剂可愈，故用附子暖其水脏，白 术。甘草暖其土脏，水土一暖，犹之冬月中，水土既暖，阳和之气可以立复，而浊阳之” 不聚自下矣”。 《医门法律》：“内经谓中风大法有四：一日偏枯，半身不遂，二日风痱，于身无痛，阿 肢不收；三日风懿，奄忽不知人；四曰风痹，诸痹类风状。后世祖其说而无其治，《金慌》有 《古今录验》三方可类推之。经谓内夺而厥则为风痱，仲景见成方中有治外感风邪兼治内伤不 足老，有合经意，取其三方，以示法程，一则日《古今录验》续命汤，再则日《千金》三黄汤， 三则日《近效》自术附子汤。前一方，治营卫素虚而风人者；中一方，治风热肉炽而风人者； 后一方，治风已入脏，脾肾两虚兼诸痹类风状者。学者当会仲景意，而于浅深寒热之间以三 隅反矣。” 【病案举例］ 忠者吴xX，女，年43岁，自述眩晕已17年，经常发作。发作时，唯隨卧而已，稍动则 如坐户中，甚则失去知觉，一目邀余诊治，失慎撞其枕，即感天旋地转，如飘空巾，双日紧 闭而不敢阵，神志恍惚不清，让其静卧片刻，眩晕稍定，神志逐渐消醒，望其形体虚胖，经 日恶塞，脉沉微，舌白而淡。从其脉证来者，证属脾肾阳虚所致，采时《近效》术附汤：附子 15克 白术9克 炙甘草6克，嘱其先服一剂，规其疗效。复诊时，眩晕大减，脉舌俱见起 色，继与原方三剂•眩晕基本消失。为了现固疗效。以八味丸调理，观察半年，未见复发。 （摘片《陕西中医》2：39，1981） 【崔氏八味丸】治脚气上入，少腹不仁。 T地黄八两 山茶萸 薯蓣各四两 泽泻 茯苓 牡丹皮各三两 桂枝附子 炮，各一两 上八味，末之，炼蜜和丸摇子大，酒下十五丸，日再服。 【诠解］ 本方记论述脚气病的辨证论治。由于肾阳虚弱，不能运化水湿，水湿毒气侵犯于下，随 经而上，聚子少腹，故少腹麻木不仁。 治以八味丸，温补肾气，助其气化之权，则阳生湿化，脚气自愈。 【选注】 《金匿要略心典》：“肾之脉起于足而人于腹，肾气不治，湿寒之气，随经上人，聚于 少腹，为之不仁，是非驱湿散寒之剂所可治者，须以肾气丸补肾中之气，以为生阳化湿之用 也。” 《千金方汇越婢加术汤】治肉极，热则身体津脱，滕理开，汗大泄，厉风气， 下焦脚弱。 麻黄六两 石膏半斤 生姜二两 甘草二两 白术四两 大枣-卡五板 上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶 风加附子一枚，炮。 【词解】 53
第 68 页
肉极：是指肌肉极其消瘦而言。 厉风气：占代证候名，可能为近代麻风之病。 【i解2 本方是论述风气入营，大汗消瘦的证治。风湿邪气侵于肌表，风气人营，气浮化热，肌 肉热极汗多，津脱表虚，膝理不固，汗泄不已，津脱血少，营血不行于下焦，放脚弱。风入 营为“厉风气”之变。 治以越姆加术汤，清热散风，调和营卫。方中麻黄解散风湿；石膏清热；白术，甘卓健 脾！津；生姜、大枣调和营.卫。本方治汗多而用麻黄，因有白术之补，石膏之清，以制箕散 成其治。若汗大而有恶风寒证，要防其亡阳，可加炮附子助阳固表。 K逃注】 《金收要略论注》：“此治风极变热之方也。谓风胜则热胜，以致肉极热而汗多，将必律 脱，脱则表愈虚，则滕理不能复固，汗泄不已，将必大泄，风人营为厉。《内经》云：厉者 行菜气热腑。今风人营为热，即是厉风气矣。盖风盛气浮，下焦本虚，至厥阳独行而浊阴不 ［，无以养阴而阴愈度，则下焦脚弱，故以麻黄通痹气，石音清气分之热，姜、枣以和营 3！；甘草、白术以理脾家之正气，汗多而用麻黄，赖白术之扶正，石膏之养阴以制之，故日 起螺加术汤，••汗大造而加恶风，即防其亡附，放加附子。” 结语 本篇重点论述中风和厉节两病的病因、病机、证状及治法。中风病的病因，有外因诱 发，气血两虚，肝阳上亢，痰独内发。病机是经脉血气痹阻。辨证当分屮络、中经、中腑、 中脏，更要详审虚、实、寒、热、痰。本篇还论述了风寒在头的头风病，风湿在皮表的瘾 疹，风邪中膈的胸满短气症和风热入营的厉风气等病的辨证论治。中风病的治疗，若感气血 亏损，虚阳上越，痰浊与风寒痹阻阳气的，可用候氏黑散，请肝化痰，和血散风；若属五斑 火热识盛，血热上逆的风、瘫、痫等病，可用风引汤，请热降火，镇惊熄风；若属阴血号 损，肝风心火上扰的狂妄等症，可用防己地黄汤，滋阴降火，养血熄风；若属风湿在上的中 风或偏头痛，可外用头风摩散，温散风寒湿邪；若属血虚外寒的中风偏枯，或瘠痱等症，可 用续命汤，散邪补虚；若中风偏枯，风寒深入，郁而化热，可用三黄汤散寒清热补卫气；若 属风寒入脏，脾肾阳虚，头重眩而不知味的，可用术附汤，温暖脾肾；若风气入营，大汗消 瘦的“厉风气”，可用越婢加术汤，清热散风，调和营工。仅从侯氏黑散、风引汤两张方子 的意义，已展示了中风病治外风，治痰火，治血痹，补阴血的治略思想。 关于历节病的病因，内因方面有肝肾不足，气血两虚，外因方面有汗出入水中，饮酒当 风等。但当外邪入侵后，正邪相争，可以寒化，又可热化。在辨证方面，就可分风湿与寒湿 两类。桂枝芍药知母汤治疗风湿历节而兼热，乌头汤治疗寒湿历节而偏虚。以上两方，已扼 要地指出了历节病寒热虚实的辨证方法和治疗原。 与历节病相近的脚气病，有属于阳虚，水湿毒气侵于下的，可用八味丸，温肾化湿；若 属湿热脚气，上冲于心的，可用现石汤外洗，解毒收湿，亦能收功。 54
第 69 页
血痹虚劳病脉证并治第六 概说 本篇是论述血痹和虚劳两病的辨证论治。本篇共有条文十八条，载方十一首，其中附方 二首，篇中第一、二条是论血痹病的发病机理、脉证、沧法和方药。从第三条至第七条，以 及第十条至第十二条是论虚劳病的脉证，发病原因和机理，可作为本篇虚劳病的总论，以下 的条文则阐述虚劳病的证治和方药。由于血痹和虚劳两种疾病，都是虚证，故合为一篇论述。 血痹是以肌肉麻痹为主证，多因气血不足，感受外邪所引起。血痹证除肢体局部麻木外• 往往亦有酸胀和微疼的感觉。它和痹证的筋骨肢体疼痛而迥然有别。 虚劳是優性的衰弱疾患，包括气虚、血虚、阴虚、阳虚和阴阳两虚等一切证候而言。本 篇是以脏腑经络气血阴阳虚损的发精机制为立论根据，并提出了治肾虚调节阴阳，治脾虚调 节气血的重要洽酪思想。 1. 问曰：血痴病从何得之？师日：夫尊菜人骨弱肌肤盛，煮因疲劳汗出，卧 不时动摇，加被微风遂得之。但以脉自微涩在寸口，关上小紧，宜针引阳气，令 脉和、紧去则愈。 【词解1 尊荣人：指富贵人。 【诠解】 本条是论述血痹病的病因、病机与治疗方法。凡尊荣人，则养尊处优、好逸恶芳，多食 肥甘，而肌肉丰盛，不事劳动则筋骨脆弱，以致肝肾虚弱。阳虛则寸口脉微，血虚则寸口脉 涩。阳气虚，血行不畅，重因疲劳则汗出，汗出后，体气愈疲，因而嗜卧，卧中不时动摇， 此时加被微凤遂得而干之，则风寒外束，风与血相搏，则阳气痹阻，血行不畅，故关脉小紧， 紧为邪客，微涩为气血不利，治用针刺法，引动阳气。阳气行则邪去，邪去脉和而不紧，则 血痹自愈。 【选注】 《金園要略心典》，“阳气者，卫外而为固也。乃因疲劳汗出而阳气一伤，卧不时动摇而 阳气（再伤。于是风气虽微，得以直人血中而为痹。经云：“邪人子阴则痹也。”脉微为阳微，涩 头血滞，紧则邪之征也。血中之邪，始以阳气伤而得入，终必得阳气通而后出；而痹之沩病， 血既以风入而痹于外，阳亦以血痹而止于中，敞必针以马阳使出，阳出而邪去，邪去而脉紧 乃和，血痹乃通。以是细血分受痹，不当独治其血矣。” 2.血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，冀 芪柱枝五物汤主之。 55
第 70 页
【黄芪桂枝五物汤】方 黄芪 芍药：两 往枝三两 生姜六两 大枣十二枚 上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。一方有人參 ［诠解】 本条足论述血痹病的辨证论治。由于营卫气血俱虚，阳气不足，阴血涩滞，又感风寒， 故见股体麻术不仁，即谓之血痹。阳气不足，寸关脉微。外感风寒，放尺中脉小紧，血痹之证以 肌肉麻密为主，如邪重者，亦可发生疼痛、故日如“风痹”状，而实非风痹之关节流窜疼痛之证。 印痹治疗，可用黄芪桂枝五物汤。方中黄芪益卫气之行；桂枝温经通阳，协英芪达表，温通 血脉：芍药通血脉，而养阴血：生姜、大琴散风寒，补营血，调和营卫。此节与上节合看其 义始备，其方即桂枝汤，妙在以黄芪易甘草，倍用生姜载黄芪走表之法。 【选注】 《医宗金鉴》：“此条言阴阳寸口关上俱微，尺中亦小紧，合而观之，可知血痹之脉浮沉， 寸口、关上、只中俱微、俱涩、俱小紧也。微者虚也，涩考滞也，小紧者邪也，放血痹应有 热足之诊也、血痹外证，亦身体顽麻，不知痛症，故曰：如凤痹状。但不似风痹历关节流走 疼痛也。丰货桂枝干物汤者，调养营卫为本，祛凤散邪末也。” 【病案举例］ 份×X，女，22岁，工人。1976年2月5口初诊。 惠芳一个月前，网阳凉水洗衣服，突然发现双手苍白渐即转沩青紫，发冷伴有麻木刺控 感，问歇性发作，每次可达数小时，您需尽手放人湿水中方能缓解、经我院陈医外科诊断次 “简诺氏症”。曾使用安拉苏林、烟酸、消炎痛等效果不佳，乃改用中葯治疗。症如上述，舌 质淡红，苔白偏原，脉弦紧。以黄芪桂枝下物汤加减。 处方：黄芪60兑 桂枝9克 白芍9克 生姜二片 红花9克桃仁9克地龙15克。 绿目•剂，水煎服。 方连服二十剂，上述症状已全部消失。原方又服二十剂，病状米见复发。 （摘自《中医杂志》1:72，1982） 3. 夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。 【词解】 为劳：百其势之将成。 【诠解］ 本条是论述虚劳病的变化，有阴阳两种病情。虚劳病人阳气不足，阴血亏损，则有阴虚 而阳气外浮之机，故见脉浮大按之无力。又有阴阳气血不足，阳气衰惫之象，故轻取则脉象 软，重取则脉无力。脉大与脉极虚，都是虚劳病的脉象特点，说明肾精損则阴不配阳，故脉 大；脾气损则中气不足，故脉虚。先后天阴阳气血亏损是虚劳病辨证论治的纲领。 ［选法】 《医宗金鉴》：“男子平人，应得四时五藏平脉，今六脉大而极虚，非平人之脉出、然大 而无力，劳役伤脚气也，极虚者，内损肾阴精也。此皆欲作虚劳之候，故有如是之诊也，” 4.男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘 ，脉浮者里虚也。 $6
第 71 页
【词解1 面色薄；而色没薄不红。 卒喘悱；突然发生气粥心律。 【诠解］ 本条是论述虚劳術的辦证。由于心肾阴血不足，而气少而不荣于面，则面色无华，望之 设白•调之“面色薄”。上条重则论脉，此条重则论色，合而观之，以见虚劳火病色脉之诊。 航气不足，必然津液匮乏，故见口渴，以及亡失血液，所以，面色薄也。如其人卒然发生气 聯心悸，诊其脉耐浮于外，便知其里之虚。夫气虚则喘；血少则悻，而脉又按之无力，如是 色、脉、证结合分析，胶知其证为虚劳。 【选注】 《金匮要略心典》：“渴者热伤阴气，亡血者不华于色，故面色薄者，知其渴及亡血也。 李氏曰：‘劳者气血俱耗，气虚则瑞，血虚则译’。卒者，猝然见此病也。脉浮为‘里虚，以劳则 真阴失守，狐阳无根，“散于外，而精夺下内也。” 5.男子脉虚沉弦，无寒热，短气，里急，小使不利，面色白，时目瞑兼衄， 少腹满，此为劳使之然。 【词解2 日瞑：闭上：限时。此处“百瞑”有眩晕的总总。 【诠解】 本条是论述阴阳两虚的虚劳病。由于肾中真阳不足，精血肉虚，故脉虚沉弦，肾虛不能 纳气，则呼吸短气«阳虚不能温照，则腹中拘急。肾阳虚不能气化準液，则小便不利，少腹 胀满。肝血虚，则面色自而无华，阴虚不潜，阳热上扰，则日瞑兼衄。 【选注】 《只宋金鉴》：“脉虚沉弦，阴阳俱不足也；无寒热，是阴阳虽不足而不机乘也；短”面 闩，时顺兼衄，乃上焦虚而血不荣也，里急，小便不利，少腹满，乃下焦虚在气不行也。凡 此脉证，皆因劳而病也，故日：此为劳使之然。” 6.劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘗，阴寒精自出，酸削不能行。 t词解】 酸削：指两腿酸痛、消瘦。 【诠解】 本条是论述虚劳与四时气候的关系。肾精虚损，虚阳浮于外，所以见脉浮大。阴虚生内 热，故手足烦热。春夏木火炎盛，阳气外浮，阴气内伤，故病加剧。秋冬金水相生，阴气得 助，阳气内藏，故证候得瘥。但是，秋冬阴寒盛阳气衰，阳虚失于固涩，可能精液消冷而自 出，精虚则肾虚，肾虚则骨弱，故两腿酸痛如削，不能行走。 【选 】 《金匮悬解》：“脉浮大，手足烦者，阳气内虚而外盛也。春夏阳气浮升，内愈寒而外愈热， 版剧；秋冬阳气沉降，故热轻而内寒减，故瘥。缘中气虚败，不能交济水火，火炎上热，水 澌下寒。肾者，蛰闭封藏之官也。水冷不能蛰藏阳气，则阴寒精自出。水寒不能生发肝木， 57
第 72 页
则酸削不能行也。” 7.男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷一作：洽。 【诠解】 本条是论述肾阳不足的虚劳病，由脉浮弱而涩推论病情，可知濯为精血衰少，弱头肾阳 不足，浮为虚阳不潜，精气不敛。肾之阴阳精气不足，故精气清冷，所以无子。本证阴阳精 气交亏，有阴无阳不能生，有阳无阴不能长，是为“精气清冷”之意。 【逃花］ 《金原要略编注》：“此以脉断无子也。男精女血，盛而成胎。然精盛脉亦当盛，若浮弱而 涩将，浮乃阴虚，弱为真阳不足，涩为精衰，阴阳精气皆不足，故为精气清冷，则知不能成 胎，谓无子也。盖有生而不育者，亦是精气请冷所致，乏嗣者可不知之而守养精气者乎。” 8. 夫尖精家，少腹弦急，阴头寒，目眩一作日眶痛发落，脉极虚芤迟，力清谷亡 血失粒；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。 【桂枝加龙骨牡蛎汤】方«小品》云：虚强浮热汗田者，除桩加白薇附子各三分，故目二加龙骨 汤 桂枝 芍药 生姜名三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两 上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。 【词解］ 尖箱家：经常亡失枯液的忠者。 阴头寒：指男性龟头发凉。 梦交：指女子在梦中与男人交接的证候。 【诠解］ 本条是论述阴阳两虚的辨证论治。久惠失精病的人，由于肾阴耗损太过，阴虚及阳，肾 阳亦虚，阳气不能温煦下焦，气化不利，阴寒凝结，故少腹弦急，阴头寒冷，下利清谷，亡 血失精，脉象极虚芤迟。病久精衰血少，故目眩发落。以上脉证，多属元阳衰惫，但也有阳 气微浮之象，如脉芤亡血。脉得芤动微紧，动说明心火相火浮而不守，微紧说明阴寒凝结 之象仍然存在，故见男子失精，女子梦交，与少腹弦急等证。 本证属阴阳两虚，而见元阳衰惫和阳气浮动两种病证。用助阳之法，则有动火之害，如 用养阴之法，则又有增寒之弊，故仲景从调和阴阳入手，而用桂枝加龙骨牡蛎汤，调谐阴阳， 交通心肾。方中桂枝温通阳气；芍药敛阴缓急，生姜健胃而散阴寒；甘草益中气；大枣补阴 血；又加龙骨潜阳，牡蛎敛阴，安肾宁心，固摄精气。务使阴阳相互维系，阳固阴守，则失 精自效。 【选注】 《金要略心典》：“脉极虚芤迟者，精失而虚及其气也，故少腹弦急，阴头寒目眩。 脉得诸芤动微紧者，阴阳相乖而伤及其精与精也，故男子失精，女子梦交，沈氏所谓“劳伤 心气，火浮不敛，则为心肾不交，阳泛于上，精孤子下，火不摄水，不交自，敞病失精； 或精虚心相内浮，扰精而出，则成梦交者是也”。徐氏日：“桂枝汤外证得之，能解肌去邪气；
第 73 页
内证得之，能补虚调阴阳；加龙骨、牡蛎者，以尖精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮 越也。” 【病案举例1】 冯×x，男，32岁，干部，12月9月门诊。 自谓婚前梦遗失精，婚后房事过度，致患盗汗，迄已年余，展医不效，多则二、三次， 至少一次，汗出则醒，醒后潮热，心悻难寐，一寐又汗，惊惕，每晚如此。现头昏月眩，少 气腰痛，精神委顿，面色枯黄，舌淡苔薄微干、尖红，脣燥，小便时清时黄，大便时燥时好， 六脉轻按浮濡，重按微弱而数，此即《内经》所谓“阴虚者，阳必凑之，故少气，时热，而汗 出”之候也。拟滋肾水，调阴阳，兼以潜阳固涩。 处方：桂枝3克 白芍12克 炙甘草 炒枣仁 龟板胶各9克 生熟地各18克 龙骨 牡蛎各15克 生姜3克 大枣5克。水煎服。 二剂后盗汗止，精神好转，五剂后，诸症消失。 （摘自《中医杂志》6：11,1979） 【病案举例2】 患者王×X，男，20岁。患失精症，几乎每夜均有，人已疲惫不堪，屡经医治而不见 效， 余诊其脉弦缓无力，视其舌苔淡嫩不泽。余问有梦否？答目：始则有，而今已兀，辨为 脾胃不和，心肾阴阳不交，而精关弛废之证。 处方：桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 大枣12枚 牛姜10克 龙骨15克 牡蛎15克 此方连服5剂，滑精止，人有精神，饮食较佳，从此病愈。 （刘 舟洽验） 【天雄散】方 天雄三两，炮 白术人两 桂枝六两 龙骨三两 上四味，杵沩散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。 【诠解】 本方指出虚劳病的治法。天雄散方，以温补阳气为主，收敛精气为佐。方中天雄助阳暖 水脏，补腰膝，调血脉，利皮肤：桂枝温通阳气；白术健脾化湿；龙骨收敛精气。本方治疗 五劳七伤，阳痿遗精等证，而以白术开源，龙骨节流，天雄固本，三法合一，方意突出。 【选注】 -' 《金匿要略方论本义》：“天雄散一方，纯以温补中阳为主，以收涩肾精为佐，想为下阳虚 ：甚而上热较轻者设也。” 9.男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗出。 1词解】 喜盗汗：喜当“苷”字解，成“多”字体会。 【诠解】 本条是论述阴阳气血俱虚的脉象和盗汗之证。脉象旋细而微弱，是为不足之脉，可知为 阴用气血不是之证。阳气虚而不能固表，阴血虚则不能内守，故容易发生盗汗。盗汗、睡而 59
第 74 页
汗出，阳加于阴，而阴虚不守之证。 【选注】 《金臣要略方论本义》：“男子平人，鸿形病将言也。其形虽不病，而其脉之虚而弱，则 阳已损也；细而微，则阴已消也。阳损必驯至于失精，阴耗必驯至于亡血。验其外证，必营 盗汗。阳损斯表不固，阴损热自发。皆盗汗之由，亦即虚劳之由也。” 10.人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸭，马刀侠瘿者，皆为劳得 之 【词解］ 痹侠背行：指背后脊柱两旁有麻痹感。 马刀侠瘿：结核物生子腋下，名马刀。马刀，长形蚌名，生于颈旁名侠壞。瘿，同续，缨帽而有带， 结于项问。此处结核，叫“使”。 【诠解】 本条是论述三种虚劳病的辦证。病人五六十岁而精气衰少，虚阳外浮，虚火上炎，敞脉 大而中软。卫阳不足，督脉气衰，则脊社两旁而有麻木痹阻之感；气虚而陷，则肠鸣矢气： 或者阴虚阳郁，痰核结子腋下，如“马刀”形，称为马刀。结于颈旁，称为伙瘿。以上三种 病，都是風于虚劳病的范畴。 【选注】 《金匮要略心典》：“人年五六，精气衰矣，而病脉反大者，是其人当有风气也。痹侠背 行，痹之伙脊者，由阳气不是而邪气从之也。若肠鸣、马刀、俠瘿者，阳气以劳而外张，火 热以劳而上逆。阳外张则寒动于中而头肠鸣；火上逆则与痰相搏而为马刀、侠瘿。” 11.脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食 不消化也。 t词解】 脱气：元气脱失。 喘喝：疾行时张日喝喝而喘。 【诠解】 本条是论述脾肾阳气亏损的虚劳证。脉来沉小而迟，是脾肾阳气亏损的征象，故名曰脱 气。肾阳虚不能纳气，急行则喝喝而喘。肾阳虚，不能温暖四肢，则手足逆寒。肾阳不足， 脾阳又衰，脾胃运化功能不足，则饮食不能消化，故见腹满，溏泄等证。肾阳虚则生机衰弱， 脾阳虚则气血来源不足，是一种难于复的虚劳病，故名“脱气”以喻其甚。 【选注】 《医宗金鉴》：“脉沉、小、迟，则阳大虚，故名脱气。脱气者，谓胸中大气虚少，不充气 息所用，故疾行喘喝也。阳虚则寒，寒盛于外，四末不温，故手足逆冷也。寒盛于中，故腹 满溏泄，食不消化也。” 12. 脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒梢搏，此 名力革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。 60
第 75 页
【诠解】 本条是论述脉见芤革主亡航失精。正如陈修园所注：脉轻按则弦而重按则大：弦则头阳 微而迟减；大则为中盛而中芤，减则阳不自振为诸寒；犹则阴不守中为中虚；虚寒相搏，此 名为草。革脉不易明，以弦减芤虚二脉形容之，则不易明者明矣。得此脉者，则正气不足，气 血虚寒，妇人则主不能安胎而半产，不能谓经而漏下，男子不能统血则亡血，不能藏精则尖精。 【选注】 《金要略心典》：“脉弦者阳不足，故为减为寒，脉大阴不足，散芤为虚。阴阳并虚， 外强中干，此名为革。又变草也。妇人半产、漏下，男子亡血、失精，是皆失其产乳生育之 常矣，故名曰革。” 13. 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽千口燥， 小建中汤主之。 【小建中汤】方 桂枝三两，去皮 甘草三两，炙 大枣十二枚 芍药六两 生姜三两 胶饴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升， 日三服。呕家不可用建中汤，以谢故也 《千金》疗男女图积冷气滞，或大病后不复常，若四股沉重，骨 肉龄终，吸吸少气，行动喘乏，海满气 急，腰背强痛，心中燎博，咽于唇燥，面体少色，或饮食无味，胁助败胀，头重不举，多卧少起，女者积 年，轻者百日，渐致瘦弱，五藏气竭，则难可复常，六脉俱不足，虚悉乏气，少腹拘恕，羸瘠百病，名日政 芪建中汤，义有人参二两。 【诠解】 本条是论述脾胃阴阳两虚的辨证论治。脾胃衰弱，阴血阳气来源不足，可发生元阳衰 惫，虚阳上浮和营养不足三种病情，表现出阴阳失调，寒热错杂的证象。如偏于寒的，阳气不 能温煦，阴血不能养內，则为里急腹中痛。如偏于热的，阴虚内热，虚阳浮动，则为手 足烦热，明干口燥，紐血，多梦失精。如气血虚少不能养肌肉，则为四肢酸疼：血不养心， 则为心悸。 由上可知，在阴阳失调的病情中，补阴则碍阳，补阳必损阴，只有用甘温之剂以恢复牌 胃的运化功能，脾胃运化正常，则阴阳气血来源充足，则阴阳平衡，营卫和调，而寒热错杂 诸证状自然消失。用小建中汤是本治劳以甘之旨，使其温补脾胃，以滋生化之源，内调气血， 外调营卫，则阴阳官在其中。方中桂枝辛温通行阳气，温中散寒；饴糖味甘而厚，缓急止疼， 合芍药酸甘以化阴，合桂枝辛甘以化阳；芍药味酸，收敛阴血，养荣平肝，甘草甘平，调中 益气，大枣补脾滋液：生姜健胃理气。此方调营卫、和阴阳，为何名以建中？日：中者脾胃 也，营卫生成子水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立则营卫流行，而不失治疗之意。 【选注】 《金匿要略心典》：“此和阴阳、调营卫之法也。夫人生之道，日阴日阳，阳和平，百疾 不生。若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹中痛，而实非阴之盛也；阴病不 能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干、口燥，而实非阳之炽也。味者以寒攻热， 以热攻寒，寒热內贼，其病益甚，惟以甘酸辛药，和合成剂，调之使和，则阳就于阴，而寒 以溢；阴就于阳而热以和。医之所以贵识其大要也。岂徒云寒可治热，热可治寒而已哉。或 61
第 76 页
问和阴阳，调卫是矣，而必以建守者何也？国中煎宵也，营卫生成子水容，而水谷转输 子牌胃，故中气立则营卫流行而不失其和。又，中者妈运之轴而阴阳之机也。故中气立妈阴 阳相循，如环无端，而不极于偏。是方甘与率合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气 自享。是故求阴阳之和者必于中气，求中气之立者必以建中出。” 【病紫举例】 曹×X，男，11岁。 一诊（1972年7月11日）：腹痛反复发作，已有年余。近日寒热不已，其腹痛时作时止， 大便或或干，有时便血，纳谷不住，面色萎黄，杉体消瘦，脉虚软，舌谈无苔。西医外科 诊节段性小肠炎。此为太阴虚寒，背卫失和，脾不摄血。治用小慈中汤。 处方：桂枝3克 白芍9克 煨姜3片 红枣5枚 炙甘草3克 饴糖（神）30览。四 剂。 诊（7月15日）：腹痛已和，便中带血，低热不退，纳谷尚少，脉舌同前。原不变，健 端以补气。上方加党参6克，黄芪9克。四剂。 三诊（7月19日）：痛除服止，面色转润，但火便不实，胃纳较差，脉沉，舌淡菩润。 此中下虚寒，须温里扶阳，拟附子理中汤加味主之。 处方：党参6克 焦白术9克 姜炭3克 炙甘草3克 陈皮3克 淡附片1.5克 淮 山药12克 煨木香3克。五剂。 四诊《7月24日）：大便已调，胃纳亦开，但时有低热起伏，脉细舌谈。仍须以甘温退 虚热，再拟小建中加味。 处方：桂枝3克 白芍9克 煨姜3片 红枣5枚 炙甘草3克 饴糖（冲）30克党 参9克 焦白术9克 云苓9克 淮山药12克。五剂。 药后热退而安。经西医检查，认为病情基本痊愈而出院。 （摘自《中医杂志》12：36,1980） 14．虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之，于小建中汤内加货芪一两半，余依上法。气短 胸满者，加生姜，腹满者，去些加供苓—-两半，及疗脂虚损不足，补气加半夏三两 【诠解】 本条承上条论述阴阳两虚而卫气偏虚的辨证论治。上述之脾胃两虚，营卫气血来源不足， 若气虚为甚，形成里虚脉急腹痛，以及眩悸喘喝、失精亡血等，而又见倦怠少气，自汗恶风 等证可用黄芪建中汤治疗。 黄芪建中汤，即小建中汤加黄芪，以补脾肺之气，而有益气生律，补气固表止汗之功。 若因阳气不能温煦，肺中寒凝气滞，聚湿生痰，引起气短胸满等证，则加生姜散饮化换 以理气：若痰湿停于肺中，肺气不降，而生咳逆，则加半夏降逆澡痰；若寒湿凝于脾胃，运 化失常，引起腹，而小便不利，则加获苓渗湿，以利小便。去大枣之甘，以防其滞腻。本 方亦治胃与十二指肠溃疡，如辨证得法，效果颇著。 【选注】 《金断要略论注》：“小建中汤，本取化脾中之气，而肌肉乃脾之所生也，黄芪能走肌肉而 实胃气，故加之以补不足，则桂、芍所以补一身之阴阳，而黄芪、饴糖义所以补牌中之阴阳 也。若气短胸满加生姜，谓饮气滞阳，故生姜以宣之。腹满去枣加茯苓，蠲饮而正脾气也。 62
第 77 页
气不顺加半夏，去逆即所以补正也。” 【病案举例】 易×X，男，33岁，医生。 1971年4月。惠结核十余年，反复略血，经西医抗结核治疗，中医滋阴保肺或金水双 培等法治疗，效果均不明显。x线胸片见右上大片阴影，密度甚高，左肺及右下肺透亮度增 高，诊为肺硬变，肺气肿。 症见恶风自汗，心悸短气，面色少华，形体羸瘦，少腹拘总，手足烦热，饮食少进，日 燥咽干，酒清便少，脉虚细，前医投月华丸百合固金汤等皆无显效。证属肺病日久，子盗址 气，导致脾胃亏虚，生化无源。投黄芪建中汤加人参：黄芪20克 人参10克 饴糖30克 白 芍20克 桂枝7克 炙甘草10克 生姜2片大琴5秋。 服至10剂诸症见减，饮食增进，精神转任。效不更方，守方再进，服系三十剂时诸症大 减，食纳如常人，面色转红润，体重增四斤。服至70剂时各症消失，恢复全日工作。 （摘白《江西中医药》4：63,1980） 15.虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。方见妇人杂病中 【诠解】 本条论述肾之阴阳双虚的辨证论治。肾之阴阳两虚，则阴不濡，而阳不煦，气血虚空， 故少腹构急，腰痛膝软，肢冷畏寒。肾与膀胱为表里，若阳不足，则气化无权，故小便为之 不利。方用八味肾气丸，补阴之虚以生气，助阳之弱以化阴，阳生阴化，气化乃行，则诸证 自愈。 【选注】 《金匮要略直解》：“腰者肾之外候，肾虚则腰痛。肾与膀胱为表里，不得三焦之阳气以决 读，则小便不利，而少腹拘急，州都之官亦失其气化之职，此冰中真阳已亏，肾间动气已损， 与是方以益肾间之气，气强则便溺行而小腹拘急亦愈矣。” 【病案举例1］ 白×X，女，26岁。一年来心译，胸闷，头晕，多汗，口干，腰酸，腿软，血压130/90 毫米汞柱，心率120~180/分，心电图示窦性心动过速，未发现有关器质性变化，诊沟交感神 经阝受体机能亢进综合征。此属心肾阳虚，拟金匮肾气汤加减：熟附子 桃枝 山芋肉山 药 泻 生地 丹皮 茯苓各9克。经治月余，诸证消失。 （摘自《浙江中医杂志》4：182，1980） 【病案举例2】 陈XX，女，34岁 患病已二载，症状为咽喉干燥，而欲频频饮水，然干燥不得解，反而小便增多，尤以夜 晚则更甚。尿色清长，量多而畅，除此而又于三、五天内，必然发生小腹疼痛，痛时则局身 发冷、毛孔栗起，如同感冒风寒之状。 月经正常，惟带下略多。切其脉沉而无力，视其舌苔薄白而润，咽喉未见红肿。 辦证：肾气虚衰，气化不行，水不变津，则晒喉干燥，虚则饮水自救，故尔多饮。然饮 人之水，不能变化为津液，所以咽喉干燥不解。今阳气衰于下，则阴气独抬，是以，夜尿多 而小腹痛，《内经云：“三焦膀脱者，滕理毫毛其应”，则小腹獺而又周身发冷亦势所必然矣。 63
第 78 页
焖名“肾消”，非八味地黄丸不能愈。共服二斤，则诸证皆瘿。 （刘渡舟治验） 16.磁劳诸不足，风气百疾，薯蓣圆主之。 【薯 丸】方 薯報三十分 当归 桂枝 麴 干地黄 豆黄卷各十分 甘草二十八分 人参七分 芎窮 药约 白术 麦门冬 杏仁各六分 柴胡 桔梗 茯苓各五分 阿胶七分干 姿三分 白效一分 防风六分 大枣百枚，为音 上二十一味，末之，炼蜜和丸如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。 【诠解】 本条论述气血两虚又感风邪的辨证论治。虚劳病人，由于脾胃虚弱，气血不足，则易被 風邪所袋，因而肺气闭郁，則心中邰烦，腰酸骨节烦疼：风邪扰于上，则头晕日眩，脾胃虚 弼，则食少不化：气血虚损，故少气乏力，藏瘦、惊悸失眼。本证若单纯补益气血则有恋邪 可里之弊，若单纯攻邪则义有伤正之虑，必以正邪兼顾之法，才能祛邪而不伤正，扶正而不 留邪、薯强，君以薯瓶健脾益阴，治在扶正；臣以人参、茯苓、白术、甘草、生姜、大枣 佐薯蓣健牌以益气：当归、川芎、芍药、干地黄、麦冬、阿胶养血而滋阴，配以柴胡、桂枝、 防风，祛风而散”；桔便、杏仁、白敏则利肺开郁，以行治节；佐以豆卷、神曲运脾气行药 力，有补而不腻之功。 【选注】 《金匮要略论注》：“此不专言里急，是内外皆见不足证，非独里急诸不足也。然较黄芪建 中证，前但云里急，故主建中，而此多风气百疾，即以薯蕷丸主之，岂非此丸似专为风气乎。 不知虚劳证，多有兼风气者，正不可着意治风气，故仲景以四君、四物养其气血，麦冬、阿 胶、干姜、大枣补其肺胃，而以桔梗、杏仁开提肺气，桂枝行阳，防风运脾，神曲开郁，黄 卷宜肾，柴胡开少阳之气，白敛化入荣之风。虽有风气，未尝专治之，谓正气运而风气自去 也。然冀蓣最多，且以此为汤名者，取其不寒不热，不燥不滑，脾肾兼宜，故以为君，则诸 纷皆相助为理耳。” 17. 虚劳虚烦，不得眠，酸枣汤主之。 【酸枣汤】方 酸枣仁二升 甘草一两 如母二两 茯苓二两 芎藭一两 深师有生姜二两 上五味，以水八升，煮酸枣仁得六升，内诸药煮取三升，分温三服。 【诠解】 本条是论述虚烦不眠的辨证论治。由于肝血不足，血燥生热，热扰于心，故心烦而不得 眼：虚火上炎，故咽干、口燥、盗汗、头晕目转：血虚则心虚，心虚故心悸。 酸枣仁汤以酸枣仁养肝血，安心神；川芎调肝养血解郁，茯苓、甘草补脾和中，宁心安 神，知母滋阴降火，养肺肾之阴，以除烦渴。 【选注】 《金匮要略编注》：“虚劳虚矣，兼烦是挟火，不得眠是因火而气亦不顺也。其过当责心， 64
第 79 页
然心之火盛，实由肝气郁而魂不安，则水能生火，故以酸麥仁之人肝安神最多为君；川芎以 通肝气之郁为君，知母凉肺胃之气，甘草泻心气之密， 茯苓导气归下焦为佐。虽日虚烦，实 未尝补心也。” 18.五劳虚极，腐瘦腹满，不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、 劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸 主之。 【大黄 虫丸】方 大黄十分，蒸 黄苓二两 甘草三两 桃仁-升 杏仁-升 芍药四两 干地黄十两 干漆一两 赢虫-升 水蛭百枚 蛴螬••升廢虫半升 上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。 【词解｝ 赢：身体肌肉消瘦无力。 两目黯黑：有两种解释：一，两眼呈黑黯色：二，两眼视物发黑。应以前解为得体。 【诠解】 本条是论述虚劳内有菸血的辨证论治。由于食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、 经络荣卫伤，而劳热煎熬，使经络营卫气血运行不畅，以致内有于血，肌肤不润而如鳞甲之 交错：内有干血，气血不能上荣，故两目之色黯黑，菸血樂子少腹，则少腹硬满，痛而不移， 脉多见沉弦涩。 大黄𥀬虫丸，以大黄、桃仁润血泻瘀；干漆急窜、破菸逐痹；虻虫、水蛭、蛴螬、廣出 等生物药，实有虫蚁透剔、活血通络之功：芍药、地黄补益肝肾之阴，而有增血行瘀之义； 黄芩、杏仁清肺热、利肺气，热去则血不枯，气调则血不停，甘草健脾，调和诸药，以缓中 【逃 】 《金匮要略直解》：“此节单指干血而言。夫人或因七情，或因饮食，或因房劳，皆令正气 肉伤，血脉凝积，致有干血积于中，而虚藏见于外也。血积则不能以糯肌肤，故肌肤甲错， 不能以营于日，则两目黯黑。与大黄廢虫丸以下于血，干血去，则邪除正旺矣，是以谓之缓 中补虚，非大黄摩虫丸能缓中补虚也。” 【戕粢举例］ 石姓，女，19岁。患者16岁月经来潮，18岁初月经渐少，后即经闭不行，形体日渐消瘦， 面色胱白，饮食减少，精神衰弱，头眩心，诸医有从气血虚弱论治常服八珍、归脾汤；有 从虚寒论治用温经汤等诸药乱投，月经不行，形体更瘦，少腹拘急不舒。脉象迟涩，舌中有 紫斑。病久气血内损，治宜补气养血。但月经不行，痰血内阻，新血不生，因此治当通瘀破 淤。治仿《金匮》大黄䗪虫丸，攻补兼施，汤丸并进，久服方能达到气血恢复，月经通行的目 的。 处方：当归 党参 白朮 熟地各10克 桃仁 蜜虫 红花各6克 甘草4克 大枣5 枚川芎6克，两日服一剂。大黄廣虫丸每服4克，日服3次。原方加减共服两个月，形体 健壮，面渐红，月经已行1次量少。原方即获显敬，再服1月，经行正常，病即症愈。 （摘自《辽宁中医杂志》7：2，1980） 65
第 80 页
附方： 《千金翼›炙甘草汤】-云：复脉汤 治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如 常，不出百日，危急者十一日死。 甘草四两，炙 桂校 生姜各三两 麦门冬半升 麻仁半升 人参阿胶各二两 大枣三十枚 生地黄一厅 上九味，以酒七升、水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶消尽，温服一 升，日三服。 【诠解】 本方是论述气血两虚脉结心悸的辨证论治。脾胃虚弱，气血两虚，血脉不养心，心虚则 血行不畅，故脉见结代，而心见动悸。面脉虚燥，不能需养，故失眠盗汙，咽干口燥，身体 瘦强，大便则干。心血不足，血气不畅，故见胸闷。 治以炙甘草汤，补阴血，通阳气。方中炙甘草益气补中，为和中总司，而化生气血，复 脉之本；人参、大枣补气益胃，使气血化生有源；桂枝配甘草通心阳；生姜配白酒通血脉； 生地、阿胶、麦冬、麻仁补心血，养心阴，充养血脉。我甘草汤两补阴血阳气，使心气复而 心阳通，心血足而血脉充，则诸证自愈。 【选注】 《金匮要略论注》：“此虚劳中润燥复脉之神方也。谓虚劳不足者，使阴阳不至暌騙，荣卫 稍能顺序，则元气或可渐复。若汗出由营卫强，乃不因汗而爽，反得闷，是阴不与阳和也。 脉者所谓壅遏营气，令无所避是为脉，言其行之健也。今脉绪，是营气不行，悸则血亏，而 心失所养，荣气既滞，而更外汗，岂不立槁乎，故虽内外之脏腑未绝，而行动如常，断云不 出百日，知其阴亡而阳自绝也。若危急，则心先绝，故十日死。谓心悬绝，该九日死，再 加火之生数，而水无可继，无不死也。故以桂甘行其身之阳，姜枣宜其内之阳，而类聚參、 胶、麻、麦、生地润养之物，以滋五脏之燥，使阳得复行于营中，则脉自复。名日类甘草汤 者，土为万物之母，故既以生地主心，麦冬主肺，阿胺主肝肾，麻仁主肝，人参主元气，而 复以炙甘草为和中之总司。后人只喜用胶、麦等，而畏姜、桂，岂知阴凝燥气，非阳不能化耶。” 《肘后沉獭肝散】治冷劳，又主鬼疰一门相染。 獭肝一具，炙干末之，水服方寸匕，日三服。 ｛词解］ 冷劳：印指寒性虚费证。 鬼疰：是指传染性的痨病。 【诠解】 本方指出虚劳劳瘵的证治。瘵虫传染于体内，耗竭阳气，损伤阴血。阳气虚弱，故病人 食少，倦怠乏力。阴血亏损，故潮热、女子血干经闭。津液不润，故音哑。 本方獭肝一具，炙于为末，内服。獺肝性温，温阳化阴，可杀瘵虫，而治冷劳。 【选注】 《金要略论注》：“劳无不热，而独言冷者，阴寒之气与邪为类，致邪夹寒入肝而搏其魂 66
第 81 页
气，使少阳无权，生生气绝，故无不死。又邪气依正气而为病，药力不易及，故难愈。獺者 阴兽也，其肝独应月而增减，是得太阴之正，肝与脾为类，故以此治冷劳，邪遇正而化也。 濒肉皆寒，惟肝独温，故尤宣冷劳，又主鬼注一门相染，总属阴邪，须以正阳化之耳”。 结语 本篇是论述由于气血虚损的血痹与虚劳两种疾病。血痹病是由于营卫不足，感受风邪， 血行涩带所引起。证状以肢体局部麻痹为主。可用针刺疗法和黄芪桂枝五物汤，通阳行痹则 愈。 虚劳病是由于气血阴阳虚损，正气不足，阴阳失调所引起。至于虚劳的性质，可分为三 种：一，元阳衰惫的，则多偏于寒证：二、若虚阳上浮的，则多偏子热证，三、气血不能濡 养五脏的，则多见五脏不足之证.虚劳病治疗原則：阴虚的养阴以配阳，阳虚的助阳以配阴， 血虚的补血；气虚的补气，若干血成劳，外赢而内实，大黄䗪虫丸缓中止痛，补虚活瘀；若 气血两虚，中气不立，阴阳不和，难于调理的，可用小建中汤，补脾胃之气，化生血液，而 缓忽止痛，调和阴阳，若阴阳两虚，而心肾不交，则用桂枝加龙骨牡蛎汤调节阴阳，收敛精 气。其它如天雄散之补阳；酸枣仁汤之补血，八味肾气丸，阴阳两补，薯蓣丸之正邪兼顾； 黄芪建中汤，治虚劳里急：炙甘草汤，治心悻脉结，獭肝散治冷劳等，究其治疗宗旨，皆是 “后天之治本血气，先天之治法阴阳”而已。 67