第 82 页
肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 概说 木篇是论述肺漆、肺痈、咳嗽上气的辨证论治。篇中共有条文十五条，载方十五首，其 中包括附方五首。篇中从第一条至第四条为全篇的总论，阐述了腩痿、肺痈、咳嗽上气的成 瑚、病理变化、脉证、治则与转归。第五条、第十条是专论肺痿的脉证治法，第六条至第九 是专论咳嗽上气的脉证与治法，第十三、十四两条则是论述肺胀的证治，第十一、十二、 五三条是论肺痛的脉证与治法。由于这三种病征，都与肺病有关，故合一篇讨论。 肺痿是肺脏气津不足肺汁枯萎的病变，然有寒热之分：热性肺费是肺热气燥，津伤不 有，则肺成；寒性肺萎是肺寒津凝，气不布津，而成肺癌。肺痿的主要证候表现为咳嗽、 嘭肚涎沫等证， 肺病，是火毒之邪，由气而血伤肺成痈，多属实证。其主要证候，多为咳嗽胸痛，吐脓 旅独痰力主。 咳嗽上气，即是咳嗽气喘，亦有虚证实证之分。肺胀是饮邪填塞肺中，咳瑞上逆，不能 平卧，喉中或有痰鸣声为其特点。 肺痿、肺痈、咳嗽上气三种病证，都关系子肺，轻者使肺气不利而发生咳嗽，重者由气 表血，而发生胸痛、咳吐脓血。 1.问日：热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之？师曰：或从河 出，或从呕叶，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，直亡津液，故 得之。日：寸口脉数，其人咳，口中反有独唾诞述者何？师曰：为肺痿之病。若 口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈咳唾脓血。脉数虚者为肺 癌，数实者沩肺痈。 【词解】 浊噬涎沫：独垂是浓稠痰，诞沫是稀饮。 辟辟燥：辟者空电•形容口中干燥，津液极少，咳而无痰之状。 【诠解】 本条是论述肺瘘、肺痈的病因、证候和鉴别诊断。肺痿病的成因，由于汗出太多：或呕 吐频作而伤胃液，或因消渴而津液不滋；或小便利数，而下伤津液：或大便秘结，燥热伤律； 或因攻下过度，而重伤津液，如此种种，不一而足。总之，津伤则阴虚，阴虚则生热，热灼 肺叶，肺燥火盛，则寸口脉数，热炼津液而为痰，故口中反有独唾涎沫。 肺痛病是由于湿热火毒聚子肺，壅塞不通，腐肉化脓，故咳唾脓血。邪热在肺，津液不 布，则口中干燥；热壅于肺，血脉不利，则胸中隐隐作痛。 肺痿病足燥热伤阴，故脉求虚数。肺痛病是痰热壅塞，故脉数实有力。 【选注】 68
第 83 页
《医宗金鉴》：“李彰日：潘郁甫云：浅与痈，皆热在上焦，其脉皆数，皆咳，亡津液，求 有异也。但痿属肺气虚而亡津，虽有热亦不烈，故不致燥涸，虽咳而口中有独唾诞沫，故脉 虽数而虚也；痈则气壅血凝，邪实而热烈，故津液亡而更觉干涸，口中辟辟燥，咳即胸中徽 痛，津液既湖，脉应涩滞而反滑数者，蓄热腐脓，脉故数实也。” 2.问日：病咳逆，脉之，何以知此为肺痛？当有脓血，吐之则死？其脉何 类？师日：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于 卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉；风舍于肺，其人则咳，口 干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓， 吐如米粥。始萌可捄，脓成则死。 【词解｝ 脉微：沉取则微而不显，意指浮脉而言. 过：经过。 浊沫：“独唾涎沫”的简称。 振寒：恶寒而身体振动。 始彭可球：病邪在萌芽时可以挽救。 【诠解】 本条是论述肺痛的病因及其病理变化。肺痛的形成，可以分为三个阶段：一、风热之邪 始伤于卫：二，风热之邪，内舍于肺，凡此犹属邪浅茄轻，尚未成为肺痈，故易于治疗，其 预后也是良好，三、风热火毒内传荣分，而壅结于肺，邪深病電，则成肺痛，脓成而不易 治疗，其预后则较差。 寸口脉微而数，微，此处指沉取无力，乃浮脉之象，风中于卫；数脉为热：主热在于 肉。微为风，风性疏泄则汗出；数为热，内热而外风则反恶寒。风伤于卫，气得风而浮， 吸气不人，故气则呼利而吸难：热过于荣，血得热而壅，则气亦因之不伸，故气吸而不出， 此证风伤皮毛星浅，而热伤血脉则深。风邪从卫入荣，而内舍于肺，结而不散，则使肺气不 利而作咳。肺热而壅，则口千嚼满；因热在血中，故咽燥而不渴；热邪必逼肺之津液不布， 故多睡浊沫，热盛于里而反时时振寒，由是热之所过，则血为之凝滞，蓄结于肺叶而为痈脓， 故吐如冰粥之脓样物。 【选注】 《医门法律》：“然风初人卫，尚随呼气而出，不能深入，所伤者不过在于皮毛，皮毛者肺 之合也，风由所合，以渐舍肺俞，而咳睡振寒，兹时从外人者，从外出之易易也，若夫热过 于营，即随吸气深人不出，而伤其血脉矣。卫巾之风，得营中之热，留恋固结于肺叶之间，乃致血 为凝滞，以渐结为痈脓，是则有形之败浊必从泻肺之法而下驱之，若得其毒随驱下移，人胃、 人腹、人肠，再一驱即尽去不留矣，安在始萌不救，听其脓成而致肺叶腐败耶。” 3.上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治；又加利，尤甚。 1词解】 上气：指气骗： 肩息，指呼吸摇肩，气息困难之状。 69
第 84 页
【诠解】 本条是论述正虚气脱的上：气证。上气面浮肿，摇肩呼吸，气有升而无降。切其脉浮大无 根，反映肾不纳气，元阳之根已拔，故为不治。又加下利，则阳聪于上，阴脱于下，离决之 象见，放尤甚焉。 【选注】 《金匮要略浅注补正》：“此是较论上气，而非肺痛者也。师意以为肺痿、肺痛无不上气， 而亦有非肺痿、肺痈独见上气之证者。总之，上气而浮肿，肩息，脉浮大者，不但肺不制， 兼之肾气脱，为不治也，又加下利，脾肾皆脱，为尤甚矣。此明上气证，又与痛痿之上气有别也。” 4.上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发活则愈。 【诠解］ 木条是论述外寒内饮的上气证。由于风寒外束，肺失宣降，水饮内停，肺气壅闭，气机 不利，故肺气胀满，上逆而喘，烦躁不安。本证肺气壅闭，不能通调水道，水湿溢千肌表， 可能成为风水。肺胀病因，主要是风寒外束，水饮内积，若发汗散风寒，则肺气通畅，肃降 得宜，水饮可以解除，而诸证自减。 【选注】 《金医要略心典》：“上气喘而躁者，水性润下，风性上行，水为风激，气凑子肺，所谓激 而行之，可使在山者也。故曰欲作风水。发汗令风去，则水复其润下之性矣，故愈。” 5.肺痿吐诞沫而不咳者，其人不渴，必遗屎、小便数。所以然者，以上虚 不能制下故也。此肺中冷，必脑、多诞唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者， 属消渴。 【甘草干姜汤】方 甘草两四，炙干姜二两，炮 上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 t词解］ 不能制下：指肺气不能制约下焦。 服汤已：已，当完了讲。 【诠解】 本条是论述虚寒肺痿的辨证论治。虚寒肺痿，因于上焦阳虚，肺中寒冷，气虚不能敷布 津液于诸经，所以多吐誕沫。其人不咳不渴，必遗尿，而且，小便亦经常频数，这是上虚不 能摄下的证候特点。由于上焦阳气不足，又必见头眩之证。 治以甘草干姜汤温肺气，行津液，制约下焦之阴水。方用甘草、千姜辛甘化阳，以温肺 寒。温则润，能行津液，而利阳气，气利则津达，肺得其养，则肺不痿。方有理中之意，具 有振中阳，补土暖金之法。 若服甘草平姜汤后，而反口渴者，说明此证，已属消渴，则按消渴病治之，不在此例。 本条说明虚寒肺痿的治疗要温肺益气，待阳气复，而津液敷布，则垂证自愈，而肺痿可复。 【选注】 《医宗金鉴》：“肺中冷，则其人必不渴，遗尿小便数，头眩多涎唾。所以然者，以上焦阳 70
第 85 页
虚，不能制约 下焦阴水，下熊之水泛上而唾诞沫，用甘草干姜汤以温散肺之寒饮也。” 【病案举例】 宁××，女，58岁，1968年11月25日诊。有肺结核、气管炎病史已久，经骨低热盗汗， 咳嗽，近三年来气喷加重，人冬尤甚，经检资确诊为肺源性心脏病，证见形体消瘦，咳吐白 痰，自觉痰凉，咳即遗尿，没湿衣裤，胸闷气喘，不能平卧，四肢欠温，舌质淡，昔白腻， 脉沉细。证属肾阳虚衰，气虚下陷，治以温补肾阳，益气固正。 方用：熱地2克，山萸、山药、陈皮、半夏各12克，丹皮、极苓各9克，黄芪30克，白 15克，桂枝、附子各45克。 三剂后咳喘稍减，但饮食欠传：余症同前，乃求治于周师，师观批脉证，谓“此乃中深 虚衰，运化无权，土不生金则肺痿，失去肃降之力，不能通调水道，故咳而遗尿，病机为 中虚冷，阳气不振，上虚不能制下也，乃甘草干姜汤证无疑。”方用甘草30克，F姜30克，浓 煎频服。服药二剂，遗尿，咳嗽减轻，再增甘草为60克，三剂。症状基本控制，继用肾气丸 加减调治而愈。 （摘自《浙江中医杂志》1：40，1982） 6.咳而上气，喉中水鸡声.射干麻黄汤主之。 【射干麻黄汤】方 射于十三校 一法三两 麻黄四阴 生姜四两 细辛 紫苑 款冬花各三两 五味子 半升 大枣七枚 半夏大者洗，八枚一法半升 上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药煮取三升，分温三 服。 ［词解］ 水鸡：即阳鸡。水鸡声，是形容咳喘的泼鸣喜连连不绝。 【诠解】 本条是论述寒饮咳喘的辨证论治。外受风寒，闭塞肺气，水饮内发，痰阳其气，气触其 痰，故咳嗽喘急，喉中连连如水鸡之鸣。 治以射干麻黄汤散寒宣肺，开气道之痹，方中麻黄、细辛温经散寒，开肺化饮；款冬、 紫苑温肺止咳，半夏、生姜涤痰降迪：射干开利咽喉气道，五味子酸收肺气，以监麻黄、细 辛之散；大枣安中扶虚，调和诸药。 【选注】 《医门法律》：“上气而作水鸡声，乃是痰碍其气，气触其痰，风寒入脯之一验耳。发 表、下气、润燥，开痰，阳法举于一方，用以分解其邪，不使之合，此因证定药之一法也。” 【病案举例】 王xX，女，62岁，初诊日期1979年5月4日 病情摘要：肺炎后患核喘已10年多，1978年冬喘咳一直未缓解。L月底感胃后哮喘更 甚。 现症：哮喘甚，喉中痰鸣，伴咳吐白痰量多，恶寒背冷，口中和，大便溏进，日二、三 行，昔白微腻，脉弦细。听诊两肺满布哮鸣音，左肺有湿罗音。 71
第 86 页
脉诊合参，此为外寒内饮，合邪阻肺，治以散寒化饮，化痰降逆，与射麻黄汤加减： 射：10克 麻黄10克 桑白皮10克 姜6克 桂枝10克 杏仁10克 炙草10克 冬花10克 半夏10克 五味子10克。 结果：上药服三剂，喘平，咳吐白痰仍多，左肺偶闷下鸣，未闻湿罗音，上方继服6剂， 7月17日随访，仅胸闷，吐少量白痰。 ｛摘白《北京中医学院学报》2:23，1981） 7.咳逆上气，时时哑独，但坐不得眠，皂葵圆主之。 【皂英丸】方 皂荚八两，刮去皮，用酥我 上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三、夜一服。 r词解】 酥：酥油，伶称黄油。 【诠解】 本条足论述痰独咳喘的辨证论治。由于上焦有热，煎熬津液，形成稠粘的油痰，阳想冬 道，肺金不能降，故咳嗽气喘，时时吐出浊痰。痰浊壅盛，吐之不尽，卧则痰上话阻• 呼吸木利，救 坐而不得 。 本证之淡浊冇胶固不拔之势，如不迅速扫除，则痰藥气闭，使入闷绝。治以皂荚丸：皂 茨涤痰去垢，扫除痰浊；其力最猛；故饮用枣膏，使其安胃补脚。朋蜜为丸者，以制药悦 也：又有生津润肺之效。俾澡痰破结而又不伤正，为制方之旨。辨证眼，在于“但坐、业” 四¥。 【选注】 《金费要略心典》：“独，独痰也。时时吐独者，肺之痰，随上气而时出也。然痰虽出 而满不减，则共本有固而不拔之势，不退而扫之不去也，皂葵味率入肺，除痰之力最猛，饮 以枣膏，安其正也。” 8.咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。 【厚朴麻黄汤】方 厚朴五两 麻黄四两 石膏如鸡子大 杏仁半升 半夏半升 干姜二两 细辛一两 小麦—升 五味子半升 上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药煮取三升，温服一升， 日三服。 【诠解） 本条以脉测证，有外寒与内饮之异，故其治法亦各不同。夫咳而脉浮，则表邪居多，邪 在肺家气分，故小青龙汤去桂、芍、草三味，而加厚朴、杏仁利脚以理气；石膏以清热；小麦 养心和胃，以扶正气。本方是为有制之师，用药极为巧妙。 ［选注］ 《医宗金鉴》：“李炒日：咳者，水寒射肺也；脉浮者，停水而又挟风以鼓之也。麻黄去 72
第 87 页
风散肺逆，与半夏、细辛、干姜、五味子、石膏同用，即前小青龙加石膏解表行水之剂 也，然土能制水，而地道壅塞，则水亦不行，故用厚朴疏敦阜之土，使脾气供运，而水自飞 泄买，青仁下气去说，小麦入心经能通火气，以火能生士助脾，而共成决水之功也。” 9．脉沉者，洋漆汤主之。 【泽漆汤】方 半夏半升 紫参五两一作紫苑 泽 漆三斤，以东流水五斗煮取一斗五开 生美五两白 前五两 甘草 黄苓 人参 桂枝各三两 上九味，欢咀，内洋漆汁中煮取五升，温服五合，至夜尽。 【诠解］ 本条继上文而言若咳而脉沉，则里邪居多，为水饮羁摩于肺而不出也。治用泽漆汤逐水 通阳，止咳平喘。方中泽漆逐水，消痰之力为猛，桂枝通阳，温化水气；紫苑、白前温肺， 止咳平喘；生姜、半夏健胃涤痰，散饮/黄苓清肺，除水饮郁生之热：人参、甘草扶正健脚， 运化水湿。本方先煎泽漆，汤成之后入诸药，取其逐饮为先，领诸药而治咳之气。 【选茫】 《医宗金鉴》：“李衫日：脉沉为水，以漆为君者，因其功专于消痰行水也；水性阴寒， 桂枝行阳气以导之。然所以停水者，以脾土衰不能制水，肺气逆不能通调水道，故用人态、 紫参，白前、甘草补脾顺肺，同为制水利水之方也。黄孝苦以淮之，半夏、生姜辛以散之 也。” 10.大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。 【麦门冬汤】方 麦门冬七升 半夏一升 人参二两 甘草二两 梗米三合 大枣十二枚 上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三、夜一服。 T词解1 大迪；大为火。“火逆”为津虚火炎，虽咳逆而无痰话。 【诠解】 本条是论述虚火上炎的咳喘证治。肺胃津液耗损，燥火内盛，虚火上炎，肺中燥热而不 得滋润，故见咳逆上气，脉来虚数等证。阴液虚少，不润咽喉，故咽喉燥痒不利，或咽中翅 有物梗，口千欲得凉润，其舌光红少苔。 治以麦门冬汤，清养肺胃，止逆下气。方中重用麦门冬，滋养肺胃之阴液，清降肺胃之 虚火；半夏用量极少，麦冬七分之一，则降逆开结，而疏通津液流行之道用人参、粳米、 甘草、大枣益气养胃，生律润燥。脾胃健运，津液充足，上承于肺，虚火自敛，咳逆上气等 证亦可随之消解。此条与泽漆汤治水饮凝结之咳逆相比，而有水咳、火迎之分，并引伸下文 肺痈之实喘，而又不同矣。文法前后比较，读者须知。 【选注】 《金匮要略方论本义》：“火逆上气，挟热气冲也，咽喉不利，肺燥津干也。主之麦冬生 津润燥，佐以半夏开其结聚，人参、甘草、粳米、大枣概施补益子胃土，以资肺金之助，是 73
第 88 页
为肺虚有热律短者立法出，亦所以预救乎肺虚而有热之接也。” 【病案举例】 李×X，女，75岁，1981年1月22日就诊。 高年形瘦体弱•索来不禁风寒，不耐劳作。稍作外感则每易发热咳嗽，稍有劳累则必定 气喘息促。半月前因外感发热咳嗽，未得及时治疗，汪延时日，至今虽外邪自解，但口干咽 燥，气喘息促，咳嗽频繁，吐出大量白色涎沫。面色萎黄，纳食少进，口淡乏味，精神疲惫， 卧床不起。脉虚缓，舌质淡红少苔。此属肺痿之证，气阴二伤。治拟《金匮》麦门冬汤培士 生金，以降冲逆。 处方：麦冬12克 党参12克 制半夏6克 炙甘草10克 大枣七枚 茯苓10克 粳米一 把（宜加）。 1月25日复诊：服药三剂，纳食增加，口干，咳嗽大有转机，精神好转，已能起床活动。 然仍面色萎黄，脉缓右关虚大，苔薄而略干。脾气大虚，胃阴亦伤，再用前方加山药12克， 炙黄芪10克。服七剂后，诸征悉除，已能操持家务。 （摘自《浙江中医学院学报》2:25，1982） 11.肺痛瑞不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。 【葶苈大枣泻肺汤】方 葶苈热令黄色，捣丸如弹子大 大枣十二枚 上先以水三升，煮枣取二升，去枣内葶苈，煮取一升，顿服。 【词解］ 熬：当炒字解。 【诠解】 本条是论述肺痛在将成未成之初，邪气壅于肺的辨证论治。由于肺痈初起，风热病毒， 迎埵涎沫，壅滞于肺，阻碍气机，因而咳喘不能平卧，甚或胸中隐隐作痛。 治以草苈大枣泻肺汤，乘其始萌一击而去。方中草苈苦寒滑利，开泄肺气，泻水逐痰； 佐以大枣之甘以和药力，而有安胃补脾、补正生津，调和药性的作用。 【选注】 《金匯要略编注》：“风中于卫，血气壅迎，呼气不入，则略不得卧，因猪日久，必致肺叶 腐败，吐脓而死，故用草苈急泻肺实之壅，俾气血得利，不致腐溃吐脓，且以大枣先国脾胃 之元，其方虽峻，不妨用之耳。” 12.咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出独唾腥臭，久久吐脓如米粥者， 为肺痈，桔梗汤主之。 【桔梗汤】方亦治血痹 桔梗一两 甘草一两 上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。 【诠解】 本条是论述肺痈已经成脓的证治。由于肺痈日久，腐血脓，故时出浊唾歷臭，或久久 74
第 89 页
吐脓如米粥样的，叫懒肺痛。毒热郁干里，而使皮表不問，故脉数而振寒。湿热郁于肺络， 肺气不利，故咳而胸满。毒热壅于肺的血分，故咽干而不渴。 治以桔梗汤，为治肺痛之主方，此病为风热所壅，故以桔梗开结排脓；热聚成毒，敞用 甘草清热解毒。甘草倍于桔梗，其力似乎太缓，实沩痈脓已成，正伤毒溃之治法。 【选注】 《念既要略论注》：“此乃肺痛已成，所谓热过于荣，吸而不出，邪热结于肺之荣分，故以 芳梗下其结热，开提肺气，生甘草以清热解毒，此亦开痹之法，故又注日再服则吐脓血也。” 【病案举例】 施××，男，17岁。 病史摘要：患者憎寒发热一周：咳嗽胸闷不畅，吐少量白色粘痰，查血：白细胞24500/ 立方毫米，中性85%，X火胸透并摄片报告：左下肺膝疡。经住院治疗八天，使用大量抗菌 素，发热不退，遂邀中医诊治，用桔梗60克、生甘草30克，服药一帖，咳嗽增剧，翌晨吐出 大量脓痰，夹有腺臭，原方继进二帖，排出多最脓痰，发热下降，诚桔梗20克，生甘草10 克，加南沙参、银花、鱼腥草、生薏仁、瓜娄皮等，服至10余帖，服尽热退，精神佳，饮食增，胸 透复查，脓疡已消散吸收，血象亦正常。 （摘白《江苏中医杂志》3:35,1981） 13.咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。 【越婢加半夏汤】方 麻黄六两 石营半斤 生姜三两 大麥＋五枚 甘草二两半夏半升 上六味，以水六升先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。 【词解］ 月如脱状：是指两目外鼓，有脱出之状。 【诠解】 本条是论述热饮“肺胀”的证治。由于外感风热，水饮内发，内外合邪，热饮上蒸，填 塞肺中，肺气胀满，故咳嗷上气，喘急不得息；喘甚则两目鼓出，而欲脱状。其脉浮大者， 沩风邪热饮盛于表里，而不解也 治宜越婢加半夏汤。用麻黄、生姜攻外宣肺，发越水气；石膏清肺中之热，以降肺气； 半夏降逆化痰；大枣健脾补中，调和诸药。 【选洗】 《金质要略心典》：“外邪内饮，填塞肺中，为胀，为喘，为咳而上气。越如汤散邪之力多， 而蠲饮之力少，故以半夏辅其未逮。不用小青龙者，以脉浮且大，病属阳热、故利半寒不利 辛热也。目如脱状者，目睛胀突如欲脱落之状，壅气使然也。” 14. 肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。 【小青龙加石膏汤】方《千金》证治同，外更加胁下痛引觖盆 麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜各三两 五味子 半夏各半升 石膏二两 上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸约，煮取三升，强人服一升， 75
第 90 页
羸者誠之，日三服，小儿服四合。 【诠解】 本条是论述痰饮找热的“肺胀”证治，由下外密风您，寒饮内发.内外合邪，郁而热， 故咳前上气，烦躁而喘。脉浮，指此证次风饮，与肺痛证不同。 治以小青龙加石膏汤，外散寒饮，内清烦热介于越婵汤，人青龙汤之间，寒温并进，两 不相碍。 【选法】 《金匮要略浅注》：“心下有水，咳而上气，以小青龙汤为的剂，然烦躁则挟有热邪，故 加石窝，参用大青龙之例，寒热并进，两不相碍。石膏宜生用、研未，加倍用之方效。” 【病案举例］ 李×x，男，80岁，1973年夏门诊。哮喘发作旬余，形寒畏冷，时当盛夏，犹着毛线背 心，口和不没，证属寒哮，以发作于暑令，依寒包热证治，径予小青龙加石膏汤原方：麻黄 9克 细率2.4克 五味子9克 干姜3克 炒白芍9克 法半夏9克 甘草6克 服三剂减 轻大半，继服三剂，学喘已炎控制。 摘自《湖北中医杂志》5:7，1981） 附方： 《外台冰炙甘草汤】 治肺痿诞唾多，心中温温液液者。方见虚劳中 【词解】 心小温温液液：泛恶锁叶之意。 【诠解】 本方指出凉燥肺痿的辦证论治。由于凉燥伤肺，沛虚气乏，不能敷布津液而四达，反聚 而成诞，故涎喉为多。肺气虚乏，液不能流布，化成痰涎，积于膻中，故心中温温液液。 治以炙甘草汤，温润肺气，以行津液，方中人参、我甘草、生姜、大枣温补胸肺，双补 气阴，温润气：桂枝通阳气以行津液；麦冬、生地、麻仁、阿胶滋补阴血，润肺滋燥。 【选注】 《金匮要略方论集注》：“汪双池日：肺痿者，肺虚气惫而肺叶枯萎，此乃清燥之甚，如秋 树之枯叶，非由火热，与肺痴大不相似。总有热而咳血者，亦属燥淫所郁之阴火，非实火也，故 仲景治腩痿肝此汤，及甘草干姜汤、肺枯而反多唾者、肺燥之甚，不能复受津液，则胃气之 上蒸者皆化痰涎而已。痰诞积于膻中，津液不复流布，故心中温温液液”。 《千金江甘草汤】 甘草 上一味，以水三升煮减半，分温三服。 【诠解】 本方是凉燥肺痿的治法。由于凉燥之气伤于肺，肺叶枯萎•不能敷布津液、故燕爪多。 肺痿不能流布津液，津液化为痰涎，积于膻中，故心中温温液液。治用甘早一味，健碎消饮， 生津润燥，清肺胃虚热，解毒扶正，故可疗肺痿疾患。 【选注】 76
第 91 页
《金所要略论注》：“腩痿之热由于虚，则不可直攻，故以生甘草之甘寒频频呷之，热自渐 化也。” 《千金冰生姜甘草汤】治肺瘘咳™，涎沫不止，困燥而渴。 生姜五网 人参三限 甘草四队：大枣十五枚 上四味，以水七升，煮取三升，分温三服。 【诠解】 本方之治是由于脾胃中虚，则使水寒不运，反阻津液不能上滋，以致肺叶枯莠、故吐唾 涎沫不止。胸咽干槁无液以滋，则咽燥而渴。 治宜生姜甘草汤，培土生金，滋津润燥。方中人参、甘草、大枣补脾气，化生律液，润 枯泽槁；牛姜辛散温通，而暖中宫布散津液。 【选注】 《金匮要略论注》：“此汤即甘草一味方广其法也。谓胸咽之中，虚热千枯，故参、甘以 生津化热，姜、枣以宜上焦之气，使胸中之阳不滞而阴火自熄也，然亦非一二剂可以期效。2 《千金川桂枝去芍药加皂莢汤】治肺痿吐涎沭。 桂枝 生姜各三两 甘草二两 大枣＋枚 皂葵-枚，去皮子，我焦 上五味，以水七升，微微火煮取三升，分温三服。 【诠解】 本方是论述气不致津的肺痿证治。由于气寒不温，胸阳不布，而使肺津枯柄，因而成 痿，此证吐涎沫，则非无津液，乃是虽得津液而不能收摄与分布耳。 治宜桂枝去芍药加皂英该 产中甘草、生姜、大枣温补心肺阳气，而有生津润燥、散寒 温肺的功效；桂枝温通胸肺，发行管卫，和皂英利涎通窍，以除浊痰， 【选汴】 《金遂要略编注》：“用柱枝汤嫌芍药酸收，放去之，加皂英利涎通窍，不令诞沫遏肺 气而致喘痿，桂枝和调营卫，俾营卫宜行，则肺气振，而涎冰止矣，” 《外台江桔梗白散】治咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出独唾腥臭， 久久吐脓如米粥者，为肺痛。 桔梗 贝母各三分 巴豆、分，去皮，热研如脂 上三味，为散，强人饮服半钱匕，赢者减之。病在膈上者，吐脓血；膈下者 泻出；若下多不止，饮冷水一杯则定。 【诠解】 本方是论述湿热火毒肺痛的辨证论治。由于寒痰冷饮壅滞于肺，日久化热而腐溃气血， 则见胸满隐痛，咳嗽吐黄痰腥臭，久久吐脓如米粥，成为肺痈。脓成于内，委气外见，则振 寒脉数，寒痰之邪，使津液不布，则咽干不渴。 治以桔梗白散泻痰排脓。方中贝母开胸中之郁结，以利巴豆之峻攻，而急飯其脓，驱毒 外出，桔梗开提肺气，载药上行，以驱尽胸肺之毒。 77 ••！K•…..
第 92 页
【逃】 《金责 要略论注》：“此！前村梗汤证也。然此以贝母巴豆易去甘草，则迅利极矣。盖此等 证低在呼吸，以悠忽遗祸不可胜数，故确见人强或证危。正当以此急救之。不得嫌其峻，坐 以待毙也。” 《干金》书茎汤】治咳有微热，烦满，胸中甲锖，是为肺痈。 莘基二升 薏苡仁半升 桃仁五十松 瓜瓣半升 上：四味，以水一斗，先煮苇茎得五升，去率，内诸药，煮取二升，服一升， 再服，当比如脓。 【诠解】 本方是论述肺疯的辨证论治。由于湿热内结，痰热瘀血郁结肺中，故咳嗽微热，烦满， 吐腥臭黄痰脓血。气滞血挺在肺，不能菜养肌肤，故胸部皮肤粗糙如鳞状。治宜苇茎汤，方 中苇基请肺泄热，利肺滑痰，薏苡仁利湿排脓，清肃肺经毒脓；冬瓜子清化热结，涤脓血独 痰；桃仁活血祛瘀，泻血分热毒。 【选注】 《金匮要略论注》；“此治肺痈之阳剂也。盖咳而有微热，是邪在阳分也；烦满，则挟湿 矣；至胸中甲错，是内之形体为病，故甲错独见于胸中，乃胸上之气血两病也。故以苇茎之 轻浮而甘寒者，解阳分之气热；桃仁泻血分结热：薏苡下肺中之湿，瓜瓣清结热而吐其败 浊。所谓在上者越之耳。” 15.肺痛胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气， 喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。 方见上。三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一荆乃进，小青龙方见咳嗽门中 【诠解】 本条是论述湿热壅塞于肺成痛，而脓未成的辨证论治。由于痰热火毒，独唾涎沫，壅塞 于肺，气机被阻，故胸满而胀，聯鸣迫塞；肺气壅塞，通调水道失职，则水气泛滥，故一身 面目浮肿。肺气不利，不摄津液，故鼻塞流涕，不闻香臭。 葶苈大枣泻肺汤方解见前。 【选注】 《金愿要略直解》：“痛在肺，则胸胀满，肺朝百脉而主皮毛，肺病，则一身面目浮肿 也，肺开窍于鼻，气壅滞，则畜门不开，但清涕参出，而独脓犹寨子身肺之间，故不闻香 臭酸辛也。以其气逆于上焦，则有喘鸣迫塞之证，与荸苈大枣汤以泻肺。” 结语 本篇论述肺痿、肺疯以及咳嗽上气的辨证论治。肺痿有虚热与虚寒两种类型。庞热肺痿 可用麦门冬汤，养胃润肺，并清虚火。虚寒肺痿先用甘草干姜汤，温腩复气，以约下焦，而 布津液。 78
第 93 页
肺病要辨脓成与未成，未战成脓时，可用寧苈大枣泻肺汤，开泄肺气。若已成脓，时间已 久，用桔梗汤，排脓解毒而不伤正。至于《千金》苇茎汤，为清泻肺热，兼有逐淡排脓解师 作用，对于肺痈的脓成与未成均可应用。 咳嗽上气有寒热虚实之分：成火上炎的咳喘，可用麦门冬汤清养肺胃，止逆下气；发浊 壅盛的咳惱，可用皂类丸涤痰去垢；外寒内饮的咳喘，可用射干麻黄汤散寒开痹化饮：您你 上边的咳喘，可用厚和麻贡汤温散寒邪，降气化饮；水饮内停的实性咳喘，可用泽漆话逐水 气，止咳水喘。 肺气胀满是因球饮郁肺而引起。要辨请寒饮与热饮的不同。如热饮填塞肺中，可！越照 加半夏汤，高肺让热，降还平哈；寒饮壅肺，内挟石频热，可用小青龙加石膏汤，外政容 邪，內沾热邪。 79
第 94 页
奔豚气病脉证渝第八 概 说 本篇是论述奔豚气病的辨证论治。本篇中的条文共有五条，裁方三首。其中第一、二条 头奔緊气病的总论，澜述了本病的发病机理和证状。第三、四、五条则为奔豚气病的辨证论 治。 奔豚气是指气从少腹上冲咽喉的一种突然发作性疾病。因气冲而急，有似豚之奔跑，故 称为奔豚气病。这种病，有因肝而成，或因肾而发等不同。它的证候，以“气从少腹，上神 咽喉，发作欲死，复还止。”为其临床特征。 介隊气病多固惊发激动肝肾之气上冲而成，抑或血不养肝而肝气上冲，以及心阳上虚， 水寒之气上犯之所致. 1.师日：捞有奔豚，有吐脓，有惊怖•有火邪，此四部病，皆从惊发得之。 【诠斛】 本条论述奔豚气、吐脓、惊怖、火邪四部病，都从惊发得之。惊，由于精神突然受绚刺 激，心先受病，心受病若引起肾之水寒之气上谈，则成奔豚气病；若心受病，而及于胃， 胃从少阴之火化，则生内痛，而发小“吐脓”，若心病而肝风得少阴之火热而煽动，则可发 生“惊怖”；若心病生火，而肾水不能上济，则心火无制而旺，则成“火邪”。由此可见， 以上四部病，是皆从惊发得之。然本文论奔豚气病为主，吐胀等证则是连类发明。 【选证】 《金际要路方论本义》：“凡人心藏神，心安则神发，若因外事猝起惊动装心，则神魂飞 越，而为气、为血，俱从之奔越矣。又凡人喜则气开，忧则气敛，怒则气侈，恐则气歉，心 既惊动而气血随之，更复气歉，消阻闭藏，遂结聚成病，此奔豚、吐脓、惊怖、火邪四部病 之根源也。” 2.师日：奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。 【诠解】 本条论述奔豚病的证候和病因。惊恐之变，如思虑易伤心神，恐惧易伤肾志等。神志受 伤，则心和肾两脏同病，心火不能下温肾水，肾水不能上滋心火，则心肾水火失调，而下焦 水邪之气，则可从少腹如豚之奔，直上冲咽喉，而成奔豚病。奔豚之气上乘于心，则见心惊 胆饯，心中烦乱；奔豚气上冲于中，则有腹中胀满，或气满支心，温温欲吐等证。奔豚病发 作之时，其人有恐怖之感，故有“发作欲死”的记载。随着冲气的下退，而证状也逐渐消 失，恢复如常，故日“复还止”。 本篇第一、第二两条，说明奔豚病有因肝因肾的不同，本条文的精神主要测重于肾邪上 冲之证。 80
第 95 页
【选注】 《医宗金鉴》：“奔豚者，肾病也，以其病从少腹上冲咽喉，有如豚窜奔突之状，故名之 也。发作则肾气上乘于心而欲死，作已则气衰复还于肾而止，故其病虽有微甚不同，然必皆 从惊恐得之。盖惊伤心，恐伤肾，两脏交病也。水能胜火，肾上凌心，故治法宜泻肾而补心 也。” 3.奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。 【奔豚汤】方 甘草 芎蒻 当归各二两 半夏四两 黄苓二两 生葛五两 芍药二两生姜四两 甘李根白皮—升 上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三、夜一。 【诠解］ 本条论述肝气上逆而作奔豚的证治。由于情志不舒，肝气郁结，化热而动，其气上冲， 故气上冲胞；肝气犯胃，管气郁滞不通，故见腹痛；肝胆相为表里，肝气为病，则使少阳 之气拂郁，故见往来寒热。 治以奔豚汤，疏肝清热，降逆止痛。方屮重用甘李根白皮清热降迎；葛根、黄苓清火平 肝；川芎、当归、芍数调肝和血，而芍药、甘草相合又可缓急止痛，生姜，半夏和胃降迸， 请药材配，使肝气调达，则冲气自降，诸证即愈。 本证是肝郁化热引起的奔豚气病，方中重用甘李根白皮清肝火，降冲逆。然李根白皮， 有催吐作用，故不宜多用。 【选注】 《金断要略浅注》：“此言奔豚之由肝邪而发者，当以奔豚汤畅肝气而去客邪也。又云：《伤寒 论3公：厥阴之为病，气上冲心。今奔豚而见往来寒热腹痛，是肝脏有邪而气通于少用也。” 【病案举例】 任x义，女，28岁，1977年8月初诊。惠者二年来闲居在家，心情不佳。近二月来，突 然发作气自少腹上冲，直达咽喉，窒闷难忍，仆倒在地，发作数分钟后自行缓解，竟一如常 人，每周发作数次，且伴有失眠、多梦、脱发。经各医院检查，未查出阳性病理体征。遂诊 断为“意病”。察舌红苔薄，脉弦细，疑为奔豚气，遵仲景奔豚汤原方：当归 法半夏行9 克 生甘草 川芎 黄芩 白芍 生姜各6克 葛根 李根白皮各12克，水煎服。连进三测 后，其病顿失。随访四年，旧病未再发作。 另治一李姓妇人，与此症相同，亦投以奔豚汤而愈。随访三年，未曾复发。 （摘自《浙江中医杂志》5:225,19822 4.发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发资豚，气从少腹上 至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。 【桂枝加桂汤】方 桂枝五两 芍药三两 甘草二两，我 生姜三两 大枣十二枚 上五味，以水七升，微火煮取三升，去率，温服一升。 81 ⋯……. ：；；1…
第 96 页
【词解〕 一壮：是指每烧艾住一枚，名为一壮。 【诠解］ 本条是论述阳气虚弱，阴寒上冲之新豚病的证治。因太阳病，发汗不解，又用烧针再发 其汗，以致勝理大开，卫阳不固，风寒外人，针处被寒，突凝血脉，瘀结针孔，故见核起而 赤的红硬结块。由于一汗再汗，心阳必虚，内外阴寒相援，故可上凌心阳，而发为气从少腹 上冲至心，重则发作欲死。 治以艾，外灸其核，温散阴寒；内服桂枝加桂汤，外散寒邪，内泄阴气。方中重用桂 技，助心阳以散阴寒，平冲降逆。本证内外两法間治，共奏温阳散寒，降逆平冲，调和营卫 的作用。 【选注】 《医宗金鉴》：“烧针，既温针也，烧针取汗亦汗法也。针处宣当避您，若不知谨，外被惑 袭，火郁脉中，血不流行，所以有结核肿赤之患也。夫温针取汗，其法亦为迅烈矣，既针而 营不奉行作解，必其人素您阴盛也。故虽有温针之火，但发核赤，又被寒侵，故不但不解， 反召阴邪，而加针之时，心既虚惊，所以肾水阴邪，得上凌心阳而发奔豚也，奔豚者，肾水 阴邪之气，从少腹上冲子心，若豚之奔也。先炙核上各一壮者，外祛其寒邪，继与桂枝加桂 汤者，内伐其肾邪止。” 《金遗要略方论本义》：“炙后以桂枝加桂汤主之，意取升阳散邪，固卫补中，所以为汗 后感寒，阳衰阴乘之奔豚立法也。与前条心动气弛，气结热聚之奔豚，源流大别也。” 【病案举例】 治一崔姓妇女，50岁，患病颇奇，自觉有一股气从肉踝沿阴股上率，行至小腹则胀，抵 心胸则气短心悻，头出冷汗；少顷气下行则诸证随减，每日发作两三次，甚为恐怖。其人面 色青黄不泽，舌质淡嫩，若白而润，脉弦数，按之无力。此证中医名“奔豚”，然如此证者实 属罕见。且奔豚发作，皆因心阳虚于上坐镇无权，下焦肾之阴邪得以上冲。今阴来搏阳而与 之争，故脉虽弦数而按之无力，况弦脉属阴，阴气上逆是以脉弦。当奔豚所过之处，则发 胀、憋气，心等证，亦勿搖其然。舌质淡嫩，则是心阳之虚，治宜助心阳，伐肾降冲，用 桂枝加挂汤原方，另服黑锡丹6克，共服五剂，其病不发。 （刘渡舟治验） 5.发汗后，脐下悸者，欲作贲豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 【茯苓桂枝甘草大枣汤】方 茯苓半厅 甘草二两，炙 大枣十五校 桂枝四两 上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，诚二升，内诸药，煮取三升，去滓，温 服一升，日三服。甘澜水法，取水二斗置大盆内，以构扬之，水上有珠子五六干颗相逐，取用之 【诠解】 本条是论述心阳不足，水饮内动，欲作奔豚气的证治，由于下焦素有水饮停留，复感风 寒，发过多，内伤心阳，心阳不能下温肾水，水气欲往上冲，水与气搏，所以脐下筑筑而 动悸，此乃欲作奔豚之兆。 治以苓桂甘枣汤，温阳利水，培土湿。本方以获苓、桂枝为主药，温阳化冰，交通心 82 —-⋯.
第 97 页
肾，泄降冲逆，甘草、大枣和中益气，培士制水。诸药相配，共泰温阳下气，培土伐水之 功、 本方与挂枝加桂汤证同属阳虚阴乘所致的奔豚病，两者区别，在于有无水饮。桂枝加桂 汤证是汗后阳虚，阴气乘虚而上冲，故重用桂枝，温阳下气，苓桂枣甘汤证则是许后阳虚， 水饮肉动而引起，故董用茯苓，健脾利水。 【选注】 《金匮要略直解》：“汗下脐下怿者，阳气虚而肾邪上逆也：脐下为肾气发源之地，茯苓洲 水以伐肾邪，挂枝行阳以散进气，甘草，大枣甘温助脾土以制肾水。煎用甘澜水者，扬之无力， 全无水性，取其不助肾邪也。” 结语 本篇论述了奔豚病的证状，病机与治疗。奔豚病因肝郁化热上冲，宜用奔豚汤类，碳肝 请热，降逆平冲；因阳虚明寒上逆，治以桂枝加桂汤，温阳降逆，散寒消阴，因阳虚水饮内 动，则用苓桂甘枣汤，温阳利水，下气止。 83
第 98 页
胸痹心痛短气病脉证治第九 概 说 本篇品论述胸痹，心痛的辨证论治，因短气是胸痹、心痛的并发证，故一并论及，篇中 •北杀文儿条，载方十阶，凡中包括附方一首。本篇第一、二条阐述胸痹、心痛的发料机 理，以及虚实两证的鉴别，故为胸痹、心痛的总论。第三条至第七条阐述丫胸痹带丰证与代 表方剂，还讨论了胸痹的兼证。第八，九条则叙述了心痛的证治。胸痹与心痛在病位上有偏 上、偏下之分，然病变的部位皆在心胸，又可同时发病。至于短气一证，在两证之中。有其 内在联系故合成一篇讨论。 胸痹既是证候名，又是病位和病机的概括。由于阳气微弱，阴寒内盛，引起胸中阳气闭 塞不通，出现胸痛掣背为主的证状特点，故称之次胸痹。 心痛是指胃脘痛证。其病机是因阳虚阴盛，气机不通之所致。 短气是指呼吸迫促似瑞的证状，其病因多属痰饮混独阻碍气机的实证；而少气則多阅气 不足总，是心肺气虚之证。本篇所论的短气多为胸痹、心痛的伴发证。 1．师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，资其极 虚也、今阳虚知任上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦敞也。 【词镪｝ 太过不及：索指前阳微为不及，关后阴弦为太过。 【诠解】 本杀论述测痹心捕之病皆由虚处容邪，可从其脉象而溯其病源。由于胸中阳气不识。卫 气不行，敞关海之小脉微；微为阳微，谓阿气之不及。若寸脉与尺脉相比，而关后之阴脉则 见弦，落为阴点，谓刚气之太过。子是，阴邪来于阳位，即胸痹而心痛。 “所以然者”以下，是作者自注，说明此证责其上焦阳气极席，虛则无以为胜邪之本， 然究其质以焖痹心豬者，以其阴中之弦，乃阴中之寒邪乘上焦之虚而沩痹痛，是虚为致邪之 肉，而弦则是邪答之象也。 【选注】 《宗愈鉴》：“脉之太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病也。阳微，小曰脉 微也，谢得阴脉力阳不及，上焦阳處也；阴弦，尺中脉弦也：明得阴脉为阴太过，；熊明实 也。凡阴实之邪，钱得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹心痛，胸痹之病轻者即今之胸满，重者 即今之胸痛也。” 2.平人，无寒热，短气不足以息者，实也。 【诃解］ 84 率人：正常无病之人。踏示非上条而胸阳虚之比。 ⋯..；
第 99 页
无寒热：指无表证。 【诠解】 本条继上条而言，亦有不从虚得病，而指出实邪之证，与上条对比发明，“平人”，没有 感受外邪，亦无寒热，突然气急短促，呼啵不利的，一般属于实证。本证多因痰饮湿浊，阴 浩胸中，升降气机不利，故胸膈痞塞短气，不足以息。此与上条胸痹，本虚标实的短气证不 同。 【选注］ 《金匮要略心典》：“平人，素无疾之人也。无寒热，无新邪也。而乃短气不足以息，当 是里气暴实，或痰、或食、或饮，碍其开降之气而然。盖短气有从素脱宿疾而来者；有从新 邪暴遏而得者。二端并否，其为里实无疑。此审因察病之法山，” 3.胸痹之病，喘息咳睡，胸背猪，短气，小日脉沉面迟，关上小紧数，枯 楼薤白白酒汤主之。 【桥楼薤白白酒汤］ 栝楼实一枚，捣 薤白半片 白酒心升 上三味，同煮取二升，分温苒服。 【词解 白酒：一名清酒，又称米酒。 【诠解】 本条论述胸痹的证治。胸背居子上，今胸阳不振，阴寒困郁于里，则阴米搏阳，而有聯 息咳睡；呼吸之问不相续则短气；胸阳不报，寒邪塞其前后阴阳之位，则胸背疼痛。更审北 脉，则小口之阳脉沉而迟，即上所言阳微之意，关上之阴脉小紧数，即上所言阴弦之意，由 尺上谥于关，为阴乘阳位， 治以栝楼雍白白酒汤，通阳散寒，豁痰下气。方中恬楼开散胸中痰结，通行经络血脉之 滞；姚白辛温递阳，散结化痰，行气止痛：白酒轻扬温通，消阴散寒，载药上行。以上诸药 合朋，使胸中阳气宣畅，寒浊消散，胸痹则愈。 【选注】 《医宗金鉴》：“寸口脉沉附迟，沉则为果气滞，迟则为脏内寒，主上焦脏寒气滞也，关 上小紧而疾，小为阳虚，紧疾寒痛，是主中焦气急寒痛也，胸背者，心肺之宫城，附气- 虚，诸寒别邪，得之乘之，则胸背之气，痹而不通，轻者病满，重者病痛，理之必然心，喘 息、咳睡、短气证之必有也。主之以栝楼薤白白酒汤者，以辛以开胸痹，用温以行阳气 也。” 【病案茶例】 腊×x•男，25岁，社员。于一九七四年八月二十一日，发冷，发烧，右胸刷痛.咳嗽， 来门诊。检查：体温38.5°C，脉搏101次/分，血压120/84毫米承柱，右胸部突起，第二肋 以下呼吸音、语音均消失，心脏气管纵膈左移。右胸试穿，抽50毫升浅黄色液体，送检呈 瑞氏反应阳性。诊断为渗出性胸膜炎，治用栝楼薤白白酒汤：栝楼实50克 燕白20克，水煎 后加白酒（60°）一小杯，早晚各服一次，连服10剂痊愈。一个月后复查见异常。 （摘自《吉林中医药》2：47，1981） 85
第 100 页
4. 胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。 【栝楼薤白半夏汤】方 梧楼实一枚，接 薤白三两 半夏半斤 白酒一斗 上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。 【词解】 不得卧：有不得平卧利不能卧寐两种意义。 心痛彻背：即心胸疼箱，通到后背。 【诠解】 本条论述痰独闭塞胸痹的证治。胸痹是以喘息咳唾，胸背痛，短气为主证。由于胸阳不 振，寒饮停滞，肺中气机不畅，则喘息咳唾，而致不得平卧。寒浊阻碍气机，故心痛背。 治以栝楼薤白半夏汤，通阳散结，逐饮降逆。方中以栝楼薤白白酒汤通阳气，散痰结， 而除胸痹；加半夏逐饮降逆，亦可通阴阳，使人安卧而眠。 【选注】 《医宗金鉴》：“上条胸痹胸背痛，尚能卧，以痛微而气不逆也。此条心痛彻背不得卧， 是痛甚而气上逆也，故仍用前方，又加半夏以降逆也。” 【病案举例】 李×X，女性，57岁，干部。冠心病心绞痛5～6年，心前区疼痛每日2～3次，伴胸 问气短，心中痞塞，疲乏，脉弦细，苔白质淡边齿痕。此条胸痹之病，乃心阳虚，胃不和遂 致气机不畅，血脉痹阻，拟通阳宣痹，心胃同治，仿栝楼薤白半夏汤合橘枳姜汤化栽。 处方：栝楼30克 薤白12克 半夏15克 枳壳10克 橘皮15克 生姜6克 党参30克 作黄芪30克 桂枝12克 香附12克，服上方2月余后，心前区痛偶见，胸闷气憋减轻，脉弦 细，荟薄。心电图TV4-6由倒置转低平，或双向，ST4-6由下降0.1m 转回升0.05mv。 （摘自《中医杂 》3：46,1981） 5.胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之， 人参汤亦主之。 【枳实薤白桂枝汤】方 枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝楼实一枚，捣 上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分 温三服。 【人参汤】方 人参 甘草 干姜 白术各三两 上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。 ｛词解2 抢心：突然，劫夺之意。 【诠解】 本条论述胸痹病势之剧者，即胸痹更加心中痞，密气留结不去。除胸痹证外，又见胸满、 86
第 101 页
胁下之气又逆而枪夺于心，此证由胸及心而牵及胁下，为留为结为逆为抢，反映了阴邪之横 行无忌，所以治用积实薤白桂枝汤，通阳散结，降迎平冲。方中栝楼、班白通阳散结，豁痰 下气，湿通山脉；积实、厚和泄其痞溯，以降冲迎之气；桂枝通阳下气，开带寒之寒，而降 冲逆之气。诸药和配，使阳通结散，而诸证可愈。此方为挞伐邪气而设。若因正气不支，而 中焦虚寒为甚，大气不转，阴寒闭塞，故见心下痞满，倦愈无力，语音低微，四肢逆冷，脉 沉细等证，则治用人参汤，补中温阳，以治寒湿之邪。方中人参、白术、甘草甘温补气健 脾；干姜辛温，暖中焦，去寒邪，散痞除结。诸药相配，使中焦阳气开发，痞台（能散，胸满 则消，胸痹可愈，此即塞因塞用之法。 【选 】 《医宗金鉴》：“心中，即心下也。胸痹病，心下痞气，闷而不通者虚也。若不在心下而 气结在胸，胸满连胁下，气逆撞心者实也，实者用机实薤白桂枝汤主之，倍用积，朴者，足 以破气降逆为主也。虚者用人参汤主之（即理中汤），是以温中补气为主也。由此可知痛有补 法，塞因塞用之义出。” 【病案举例】 张x×，男，40岁，工人。1975年惠脑血栓致轻度半身不遂，1979年在当地县医院针灸 过程中，忽然出现剧烈胸痛气短，后送西安某医院救治诊断为“心肌梗塞”，往院四个多月 病情好转出院。出院后每日清晨天将明时仍见心绞痛，端坐呼吸，必须含化一片硝酸甘油 片。1979年10月邀余诊治，其脉沉涩无力，时有结止，形寒股冷，每早从胃脘痛起，引至左胸 胁，平日气短神怯，乃中阳不运，气虚血淤而致，拟金匮人参汤加味：红丽参10克 士白术 10克 川红花10克 甘草5克 书姜10克 桃仁10克 丹参10克 降香10克 元胡10览 川 楝子10克 枳实10克 两剂药后，黎明时心绞痛即未出现，又以此方加诚服药两个多貝，近 半年来很少出现心绞痛。 （摘白《陕西中医》3：43，1981） 6.胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。 【茯苓杏仁甘草汤】方 茯苓三鸡 杏仁五十个 甘草一两 上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不差更服。 【橘皮枳实生姜汤】方 橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤 上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。《肘后》、《千金》云：治胸痹，胸中間備如 洒，噎塞冯可如痒，喉中涩燥唾沫 【途解】 本条继.上条论述胸痹证亦有病势之稍缓者，其证候则为胸中时觉气之阻塞，总之出入亦 觉不流利而短气。此水气滞而为病，若盛于气者则短气，治以茯苓杏仁甘草汤，使水利则气 顺矣，若气盛于水者，则胸中气塞，可用橘枳生姜汤，使其气开则痹可通而病可愈。胸痹之 病，有挟水挟气之异，故亦不可不知。 橘枳姜汤，温通降迎，散水行气。方中橘皮理脾肺之气机；积实消痞下气；生姜承温 87 …⋯⋯..