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刘渡舟伤寒论讲稿一 毕竟是正气，脾胃之气受到了一定的挫伤，再吃小柴胡汤透热、和解少阳之邪， 这种“作解”就要形成战汗而解。“蒸蒸”形容正气由里向外抗邪；“而振”，农 村叫哆嗦、发冷，这一振二三十分钟，然后“却发热”，“却”字，然后，先恶寒却 后又发热，这一发热，正气拒邪而外出，所以汗出而解。有的说叫战汗作解，为 什么战汗作解？因为他误下了一次，有这么个情况。大家可能读这一条以后 就得出这个结论，误下少阳证以后，再吃小柴胡汤，就得战汗作解。不错，《伤 寒论》是这么说的，这事儿也不能太机械，有人没经过误下，吃了小柴胡汤也 有“蒸蒸而振，却发热汗出而解”的。这是一个情况，误下少阳以后，还可以吃 小柴胡汤。 “若心下满而硬痛者，此为结胸也”，倘若不是“柴胡证仍在”，而是出现心 下结满，按之石硬而硬痛的，这就变成结胸了。少阳的半表半里，半表之热就 进来了，热与水结就成结胸了。这是个新提法，和过去咱们学的不一样。因力 “太阳病下之后，热人因作结胸”，误下太阳，热人因作结胸，这是误下少阳，是 少阳之邪构成的结胸，所以跟过去那个病的来路不同。既然是构成结胸，了，那 没有别的，还是大陷胸汤主之。 “但满而不痛者，此为痞”，如果这个人心下满，还是接着要心下满，但是 不痛，只是心下满，“但”是局限的意思，“但满”就是发满，没有其他硬、疼的问 176 题。“此为痞”，这个就叫“心下痞”。“柴胡不中与之”，柴胡汤也不中给他 了，大陷胸汤也不可以给他了，为什么？因为这是“心下痞”，“心下痞”是由于 误下少阳以后脾胃之气受伤，脾胃的升降之气失调，反映在心下，心下这个地 方气的往来、交通、出人就发生了痞塞的病变，所以他的心下就痞。 另外，这个病的来路是“呕而发热者”，呕都是胃气不和，胃里有痰，所以 它构成半夏泻心汤证的这种心下痞，这种心下痞古人就叫“痰气痞”。“痞”当 什么讲？痞者塞也，就是痞塞了，不通了，壅塞了。为什么壅塞、痞塞？因为脾 和胃的升降之气不调，如果气能升而升，气能降而降，升降都正常，就不在这里 堵得慌了。现在升降不利，胃气降，降不下去，脾气升，升不上来，所以在这个 地方就痞了。那么为什么在心下痞，不会到肚子去痞？因为胸属于阳，腹属于 明，“胸为阳，腹为阴”，心下是个夹界，在中的夹界，上不承上，下不承下，不上 不下，这个地方就是阴阳交换的地方，所以这个地方发生痞塞是有道理的。 少阳之气不和，就是半表半里之气不和，半表半里之气不和是从横面上看 的，是这么来看的，半表半里之气不和是横面的。这是横面的，这是纵面的。 这么来看这个地方是个半上半下，要这么来看是半表半里，所以都处在一个阴 阳枢纽的地方，对不对？所以脾胃的阴阳之气，脾属阴，胃属阳，脾胃的升降之 气失调了，它的病变反应是在心下，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤这三 一各 •
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——刘渡舟伤寒论讲稿 个方子都叫和解之法，都是“去滓重煎”之法，都是小柴胡汤的变化之法，应该 看到这一点。这里为什么说是“柴胡不中与之也”？第一段是说的柴胡，第二 段是说的大陷胸汤，底下这一句话概括来说，是柴胡汤也好，大陷胸汤也好，可 是都不能吃了，为什么？因为这个病似少阳而非少阳。堵得慌、心下痞，有点 儿像少阳，但又没有胸胁苦闷的主证，所以它非少阳。在辦证的时候，不要以 为是个小柴胡汤证，它现在没有少阳的胸胁苦闷，只是心下有点儿“闷”。似 结胸而非结胸，心下有硬满，心下硬满有的时候也像结胸，但是它不疼痛，不是 “按之石硬”，所以也不是结胸，大陷胸汤也不可以吃。应当吃什么？应当吃 半夏泻心汤。 半夏泻心汤是三个泻心汤里的主方。生姜泻心汤、甘草泻心汤、半夏泻心 汤都叫泻心汤，都治脾胃不和的心下痞塞。这三个方子里，半夏泻心汤是个打 头的，是泻心汤的一个主方。半夏泻心汤的主证，一个是有呕，心下痞它有呕， 一个是大便有点儿不调，倒不见得腹泻了，为什么？因为这个病是“以他药下 之”，所以脾气不升，它就有一点儿大便不调，胃气不降它就有点儿呕，同时心 下痞。这个痞是个气痞，它和结胸的热与水结是不同的。半夏泻心汤为什么 以半夏为名？一个因为它有呕，半夏能够治呕，能够去痰水，《神农本草经》说 “半夏能治疗伤寒寒热，心下坚（心的下边就坚，坚者坚硬也），胸胀咳逆”，所 以半夏能治心下的痞结。半夏能治心下的痞结。气的痞塞，而且还很牢固的， 就叫“痞结”。张仲景的用药方法不是后世的本草学，而是汉朝的一些用药的 规律，所以学《伤寒论》，了解《伤寒论》的方子，有的时候得看《神农本草经》， 《神农本草经》还反映了张仲景用药的一些规律。 半夏能治心下痞、心下痞结，我们说半夏泻心汤是三个泻心汤的代表方， 道理就是在这个地方。半夏泻心汤是七味药组成的，实际上就是小柴胡汤减 去柴胡，加上黄连，生姜变成干姜，换了一味药，改了一味药。小柴胡汤把柴胡 去了，因为不是胸胁苦闷，它是心下痞，是胃的问题，不是少阳的问题。这个方 子有三组药，一个是辛味药，半夏、干姜是辛味药；一个是苦药，黄芩、黄连是苦 药；一个是甜药，人参、甘草、大枣这都是甜药。古人概括地叫“辛开苦降甘调 之法”。 “辛开苦降甘调”之法，这是古代解释药方的方法。你看成无己《注解伤 寒论》，他解释药都很朴素的，不是像后世说的那么花哨，说的那么详细，人家 就是说的“苦以降之，辛以散之”就完了，他就是根据古代的用药的方法来解 释的。《黄帝内经》说“酸苦涌泄为阴，辛甘发散为阳”，阴阳的概念很朴素的， 不是那么太细的。阴阳之气痞塞了，具体说是脾胃的升降之气在这里痞塞了， 堵住了，交通不利了，治疗得调和脾胃，所以这个方子叫和解之法。脾属于寒 各 论
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178 刘渡舟伤寒论讲稿— 的，胃属于热的，各代表阴、阳一方，黄芩、黄连降胃气之逆，它往下来，苦降，干 姜、半夏这个辛药，能够散脾气之寒；再加上甜药，火参、甘草补中益气，调和脾 胃，补中气。为什么它脾胃的升降气失调了？主要还是由于条文说的误下之 后伤了脾胃。在临床不见误下，脾胃虚弱也可以出现脾胃不足的升降失调，所 以必须加上人参、大枣、炙甘草来补脾胃之气，脾胃之气足了，升则升，降则降， 病就好了。 - 《伤寒论》的这三个泻心汤治疗胃病，我们现在在内科杂病叫“胃病”，给 治疗胃病开了.一个阀门，一个治疗的方法。为什么？因为这个病单纯寒，单纯 热，都好治，就怕寒热错杂之邪，也有寒、也有热，这个很不好治。治寒它还有 热，治热还有寒，如果不学到泻心汤的方义，没有理论指导，在临床治这个病就 难了，也有点儿效，但总不彻底。一会儿用香砂六君子，觉得好一点儿，好像也 不行，又烧心烧得厉害了，吐酸水吐得历害了，用之有热了，赶快用点儿黄连非 清胃；一清，酸水少一点儿，嘈杂好一点儿了，大便又拉稀了，还是两个问题，品 不平衡。我在门头沟带学员，第一次开门办学，有一个患者就是胃气不和，心 下痞，吃了一百多付药都没解决，喝几付泻心汤，半夏泻心汤、生姜泻心汤，五 六服就好了。现在这个病包括近代医学的胃炎，急性、慢性的胃炎，也包括一 些溃疡病，胃溃疡、消化道溃疡里的一些胃气不和的病，还有肝炎，只要是有这 些症状，心下痞，寒热升降之气不和，这个方子都有效。 半夏泻心汤证心下痞叫痰气痞，内里有痰，有没有根据？以前我对这个问 题都不太相信，反正古人就这么一说呗，反正因为它有半夏了，有半夏就说有 痰，叫痰气痞。有一次就治一个病人，司机，好喝酒，就得了这个心下痞，恶心 呕吐。脉弦而滑，按之无力，“脉弦滑”就属于有痰饮，“按之无力”是脾胃虚， 双是心下脾胃的呕吐，这是半夏泻心汤证。半夏泻心汤的原方就上去了，吃完 了以后，他是个司机，说话也很直，说“吃过药就好了，行了，我的病好了”，我 说“怎么的？”，他说“这里不堵得慌了，药还挺有劲的，吃药以后拉了一些痰沫 子，拉了一些就好了。”我一听，这不是痰下去了嘛。吃小陷胸汤拉黄诞，吃半 夏泻心汤能拉那个白色的，是痰的那种东西，所以《医宗金鉴》就管它叫“痰气 痞”，是有实际基础的。 太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心 烦。（158） “这一条论述太阳少阳并病误下而致结胸，证似太阴的危候。 这一条有两个解释，成无己有个独特的见解，是其他的注家所没有的。成 无己认为，这个病分两层，一个是太阳，一个是少阳，因为太阳少阳并病，误下 之后，太阳之邪往里来就变成结胸，少阳之邪往里来就出现了下利。这种解释 各 讼
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——刘波舟伤寒论讲稿 法是独特的解释法，别的注家里没有这样的解释法。 这个对不对？这个值得考虑，可以参考。因为是大家之言，也有些道理。 太阳少阳并病，应该用小柴胡汤，或者是柴胡桂枝汤以解太阳少阳两经之邪。 “而反下之，成结胸”，要泻下，这就反了，不对了，所以它就变成结胸了。太阳 之邪入里，热与水结，就成结胸了。成结胸以后，心下硬，心下就发硬，我们过 去都学了，结胸病大便是秘结的，甚至是结胸似阳明，“不大便六七日，日晡所 小有潮热”，那是对的。这个不对，这个结胸似太阴，还“下利不止，水浆不 下”。“下利不止，水浆不下”，似太阴病，“太阴之力病，腹满而吐，食不下”， “食不下”就是水浆不下，“食不下”就包括饮食，连吃带喝。太阴病是“食不 下，水浆不下” ，“自利益甚”，太阴病的下利是“自利益甚”，是越拉越厉害。它 这个“下利不止”，提法有点几相似。过去讲的结胸病而似阳明，这一条是结 胸病似太阴。 为什么出现心烦？正气虚了，脾胃之气虚了，同时心下还硬，还有结胸，正 虚而邪实，所以心里就发烦。这一条是说误下之后，太阳和少阳之邪往里来而 构成了结胸。误下之后伤了脾胃之气，尤其是伤了太阴之气而出现“下利不 止，水浆不下”，这个病是很危险了。邪盛正虚，所以喻嘉言就认为这个病就 是没有辙了，但是张仲景没说是死证。成无已就认为分两层，太阳之邪误下就 成为结胸，少阳之邪到里边来了，就是说是肝胆之气乘于胃，所以就出现“下 利不止，水浆不入”。 总之，“下利不止，水浆不下”就是脾胃受伤，正气受伤，所以不愿吃东西， 大便还拉得不止，心下还硬。但是这里体会，它没说出来疼痛，意在言外，大便 有点儿拉稀，所以心下凝结的实邪可能比上边所说的那些结胸要轻一点儿。 根据一些注家这一条的对分析，这里不能用陷胸汤。陷胸汤受得了吗？已经 是“水浆不下，下利不止”，还用大陷胸汤，人是受不了的。脾胃都虚了，就像 治伤寒表实，已经是尺脉迟、微，正气虚了，就得用小建中汤，不能用麻黄汤。 这也是一样，里气虚了不能用陷胸汤。 到底用什么方子，谁也没有说得很具体。有的说可以用理中汤温一温的， 反正得要补了，侧重于温补之法。我个人的意见，这个可不可以用柴胡桂枝干 姜汤？因为他心下还有点儿硬，柴胡桂枝干姜汤有点儿开解的作用，干姜、甘 草也有点儿温太阴的作用。这是个人的看法了，提供大家作个参考了，也不见 得对。 脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（159） 这一条是讲伤寒表实误下而成痞证。 “濡”也可念“软”，按之自濡、按之自软都可以。“脉浮而紧”，就是伤寒 各 论- 179
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180 刘渡舟伤寒论讲稿—- 表实证，应该用麻黄汤发汗。“而复下之”，医生反倒用下法，这一泻下“紧反 入里”，“紧”指寒邪，寒邪就人里了，寒邪入里则作痞。痞的特点是什么？和 结胸不一样，是“按之自濡”，不是“按之石硬”，“按之石硬”就是结胸。痞，按 之很软，非水非食，就是气，“但气痞耳”就是一个气的痞塞了。 这一条和过去讲过的要作一个比较，“太阳病误下之后，热人因作结胸”， “热人”，热与水结，是以阳而加入阴。因为水是属阴的，表邪化热入里了，是 阳加于阴、热加于阴了，热与阴结、热与水结，所以叫结胸。这一条提出来“脉 浮而紧；紧反入里”，这个“紧”是“寒”，寒属于阴，误下之后寒邪入里了，阳气 受伤。热邪入里了，和阴两个凝结，和水凝结，就成为结胸；误下之后伤了脾 胃，外边的寒邪入里，“阴来乘阳，阴加于阳”，气是属阳的，脾胃之气不和，所 以它就成痞，气就瘩塞了。热入而与水结，这是“阳加于阴”；寒人而与气塞 的，是“阴加于阳”，但是它没有实体的东西，非实、非血、非痰，只是一个气，所 以“但气痞耳”。 “心下痞，但气痞耳”，这个话很有意思，我们过去在临床没发现这个问题 以前，总认为它是心口下边，上腹部里有气痞塞住了，实际上有的病有时候鼓 出来，在心下鼓个包，有的像鸡蛋那么大，有的像小拳头鼓出来了，就像是长了 肿瘤，但是用手这么一按就进去了，也不硬，没有抵抗感，但是回手后又鼓起来 了。什么东西？“但气痞耳”，就是一股气，没有什么东西，这个同样也得用泻 心汤。 心下痞有没有疼痛的？张仲景说是不疼痛。“但满而不痛者，此为痞 也”，加个“但”字，“但满而不痛者”。这个话说得很局限了，只是胀满而不疼 痛的。这个可不尽然，心下痞有疼痛的，疼痛也是一样的可治，但是这个疼痛 和结胸的疼痛是不一样的，比较缓和。这一条说出来痞的特点，是一个气痞。 和结胸作比较，结胸是“热入因作结胸”，是实证；痞是“紧反人里”，属虚寒。 太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷汗出，发作有时，头痛， 心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤 主之。（160） 十枣汤方： 芫花热 甘遂 大戟 大枣十枚，懈 上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去 滓，内药末。强人服一钱匕，赢人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者， 明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。 这一条介绍最后一个结胸的类证，也就是《金匮要略》所说的胁下悬饮十 枣汤证。为什么在这讲十枣汤证？是和结胸证心下石硬的水热凝结作个比 -各论
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-刘渡舟伤寒论讲稿 较。“此表解里未和也”是括弧句子。 这一条说明在太阳病中风的过程当中，而又继发了水的凝结。水的凝结， 有两个情况：一个就是水的巢穴，水的根。水的巢穴在什么地方？水的巢穴是 在胁下，就是它的根。另一个是水的影响，水邪影响在三焦，上中下三焦不利 了，同时也导致营卫之气不和。在辨证的时候要分这么两个问题，一个要找出 它的根本，一个要看到它的影响，然后这个病就会治了。 “太阳中风”，由于又出现了胁下有水，而水邪导致三焦不利，出现在下边 则下利，在上边则呕逆，在肌表则营卫不和。“表解者乃可攻之”，这个水邪要 攻下，攻下你得表解，太阳的表邪解了，才可以“攻之”，这是个前提。下利、呕 逆是概括的提法，在前头点一下子，未具体说。下边就是具体说了，“其人黎 汗出”，“挚汗出”，汗不是太多，但是有汗。挚，言浑身还有一些小汗。“发作 有时”，一阵出汗一阵不出汗，是水邪影响了营卫之气不和了，有点儿像太阳 中风，所以它有汗出。水邪上逆就头痛，水邪凝结中焦就心下痞、硬满。这个 结病很像结胸病。 “引胁下痛”，这是病根，“引”是牵引，又当“掣”字讲，掣引。心下痞和硬 满掣胁，“胁”就是胁下疼痛，这是在临床辨证的一个根据。这个人翻个身，一 走动胁下也疼，说话声音一大也疼，一咳嗽一扯也疼。根本就在胁下，所以加 个“引胁下痛”。“引胁下痛”是广泛性的，不是光心下痞硬满，引胁下痛，咳 嗽、大声出气、行动翻身，稍一不注意都能够牵引胁下疼痛。为什么？因为水， 它是巢穴，在胁下，所以叫悬饮。水邪淫于胃，胃气上逆就干呕；水邪注于肺， 肺气不利，所以他短气、汗出还不恶寒。这就不是太阳病的中风了，属于水邪 使胃气不和。 从这一条来看，上中下都有水，在上边是头痛，在中焦的心下痞硬满，在下 焦是下利，在肺里就短气，导致表气不利就汗出。“水邪浩浩荡荡，莫之能 御”，是哪儿都有。在辦证的时候，应该一个一个抓住根本，头痛是怎么回事？ 为什么又干呕？短气又是什么事？这么辦来辨去，怎么辦也抓不住根本，越辨 越复杂。这些是病的一些影响结果，主要是有心下痛、心下痞硬，牵扯着胁下 痛，胁下痛是根本。临床上如果出现了很多的，上中下、表里内外复杂的气机 不利问题，如果其中“胁下疼痛”比较突出，动也不敢动，一动就扯住这里疼痛 的，那么应该考虑是胁下有水气，是个悬饮的问题。 那怎么办？得用十枣汤。十枣汤治胁下水，小青龙汤治心下水，这是张仲 景的两个水。学习这个方子，还要和《金匮要略》的论述合起来。《金匮要略》 的“悬饮”是“四饮”之一，悬者是悬挂起来的悬。为什么管它叫“悬饮”？第 一个意思，悬者是挂起来了，这个肋叉子地方，上下之中，上不从上，下不从下， 论 181
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182 刘渡舟伤寒论讲稿— 就在中间挂起来了，这叫悬饮。第二个意思，悬饮靠一边，和结胸不一样，结胸 在正当间，悬饮靠边，悬者是靠着边的意思。水饮在胁这个地方停留了，这个 地方是“左右者，阴阳之道路也”，是个明用的一个道路，所以它一有病，影响 营卫不和，影响三焦不利，导致水气泛滥了，有一些兼见之症，但是巢穴病根在 胁下。 《嘉定县志》有这么一个记载，有一个叫唐德明的医生，治病水平很高。 他给太仓（地名）的一个姓武的女人治病。这个女人得的什么病？站起来、坐 着像好人一样，挺好的，就怕躺下，一躺下这气就上不来，就要死了，“卧者气 厥如死”，一躺下这气就厥了，就像要死了。请了很多医生，怎么治也治不好， 站起来还挺好，一躺下这气就堵得慌，一堵就不行了，那赶快还得坐起来，就这 么个病。唐德明就去看了，断出来这个病叫“悬饮”。“悬饮”为什么一躺下气 就滞塞了？因为一躺下，水就壅塞于上，肺气就不利；为什么站的好？因为这 一站立，水就往下来，上边就不堵了，当然也有胁下痛、短气这些症状。后来他 就用了十枣汤，吃了药以后病人就泻下，病就治好了。 我说这个例子做什么？胁下水是个有形之物，可以阻碍气机，《伤寒论》 里就没提，《金匮要略》说是“支饮，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁”， 这个病要是堵的时间长了，要是到了一年或是一百天，就有轻有重，这个人还 能有预后不良，所以这个病还是很厉害的。 总之，胁下痛、心下坚满、咳逆短气而呕、引胁下痛这几个症把它抓住了。 这类病人的面色往往发青，或者黧黑，为什么发青？因为胁是肝的部位，又加 上水是阴邪，所以面色往往是青，或者有黧黑，黧黑是水之色。十枣汤就是 “大戟芫花甘遂平”，就是这三个药，去水的峻剂都有了，用大枣，不是小枣，很 大的大枣煮汤，把那个汤煮得黏黏糊糊的，大戟、芫花、甘遂五分到七分，不能 多，最多是七分，用枣汤给它喝下去。什么时候喝？“平旦服”，早晨空肚子 喝。喝了以后大便就要得“快利”，“快利”，痛快地下利，这个病才能好。如果 不得痛快下利，还得给他吃。 这个方子为什么叫“十枣汤”？胁下之水是非攻不可的，而正气之虚又不 可不顾。光去攻邪去了，正气之虚咋办？大戟、芫花、甘遂集泻水之大成，这么 一举而下之，大小便哗啦哗啦往下流。在这时候，尤其是在用大戟、芫花这样 的峻下药的时候，要考虑到正气的问题。正气就是人身上的东西，那样的泻下 水，把水是排泄出去了，那么人身上津液就会受伤，脾胃之气也会受伤。大戟、 芫花、甘遂都是有毒的，很峻烈，那么要驾驭它们，得有一个药来制栽、制约，使 它们只能祛邪而不能伤正，两个方面都得兼顾。所以，张仲景就告诉了，你要 用大戟、芫花、甘遂逐邪的时候，不要忘了人的正气和津液，“保胃气，存津 各 论 ，
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—刘渡舟伤寒论讲稿 液”，然后才能够有“阴阳之和，必自愈”这样的条件。这样，方子里加上又肥 又太的十个大枣，用枣汤来送大戟、芫花、甘遂面，是正和邪来比较，正气还是 主要的，你祛邪的目的是为了什么？为了保存正气，为了使正气恢复，从这个 意义上来看，所以就叫它“十枣汤”。我们大家一提到十枣汤，既知道它是一 个逐水的药，同时也想到逐水的时候不要忘了扶正气，不要忘了存津液。 这个方子用人参、黄芪行不行？不行。不用太枣，大戟、芫花、甘遂加上五 钱黄芪、五钱人参，这不也行吗？不行，因为大戟、芫花、甘遂是三员猛将，用人 参、黄芪一补气，这么一扯后腿，补而不能补，泻而不能泻，那不行。那用甘草 行不行？甘草也不行，因为古人认为甘草和这几个药都相反，“藻戟遂芫俱战 草”，是十八反的。大枣是一个脾胃之果，它味甘而肉厚，越嚼越有那么一股 津液，大枣里有油气，比如我们做点心有枣泥馅的。为什么枣泥成呢？别的能 行吗？因为它有油气，所以大枣补气、补津液。《神农本草经》开头就把大枣 的功能提出来了，一个是少气，就是能补气，还有一个是少津液，津液不足。它 能够补气又能够补液，就在这样的前提之下，大枣和大戟、芫花、甘遂配合，这 是非常恰当的。所以它又能够补脾，又能够恢复津液，同时它味是甜的，甜的 就有点儿缓性，“甘以缓之”，使大戟、芫花、甘遂峻烈之性不至于损伤人的 正气。 在北方用十枣汤，因为张仲景是河南南阳郡的，秦始皇分三十六郡，涅 郡。河南的大枣都是肥大的，咱们北京的粽子叫小枣粽子，自己就说小枣，那 枣子特小。人家叫十枣汤，用大枣，你整像小豆粒那么大的小枣，用十个煮壶 汤送大戟、芫花、甘遂，能够补少气、少津液吗？这个汤清汤寡水的，除了枣核 以外没有多少肉，那不行。如果用小枣，就要多用，二十个、三十个，得加倍，为 什么？一个小，两个不就多了，加倍用就补偿了。所以要从实际出发，不是说 张仲景用十枣汤，就机械地用十个枣，得看枣的大小，看看这个肉是厚是薄，否 则的话就受不了，这个药泻得可厉害了。 昨天我去开会，科技报有一个姓林的同志，南方人，是来报道的。他说他 小的时候得胸膜炎，胸膜腔有水了，憋得够呛，挺难受的。X光这么一照，长的 水位还很高。他父亲是个中医，想用这个十枣汤，拿不定主意？所以把他父亲 的一个师兄找来，帮他拿了主意。“小林这个造影是用十枣汤，还是不用十枣 汤？商议商议吧”，这个师兄说用十枣汤，别无他法，只有用十枣汤一攻。吃 了十枣汤，一下就好了，一试而愈。所以这个林同志，他参加我们这个中医的 科研会议，非常地热情。他说“我父亲是中医，我小的时候得过这个病，就是 吃十枣汤好的”，他问我“刘老，你知不知道有十枣汤？“；我说“我知道，我现在 正讲着这个”。那也没抽水就好了，所以我们说十枣汤能治胸膜炎、肋膜炎。 各 论— 183
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184 刘渡舟伤寒论讲稿— 杂志上的报道就不止一个例子了，很多了。 太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气井竭， 无阳则阴独，复加烧针，因胸烦.面色青黄，肤润者，难治；今色微黄，手足温者， 易愈。（161） 这一条主要是说误治之后，构成了心下痞，心下痞又加上烧针了，表里之 气皆虚，预后就有好的、有坏的。 “太阳病，医发汗”，这是对的。“遂发热恶寒”，“遂”当“继续”讲，还继续 发热恶寒，就是表邪还未解，未解怎么办？再发汗，咱们过去讲过，一次汗不 好，可以再发一次。医生因为发汗不好，就“因复下之”，用了泻下之法，这是 错误的。这一泻下就伤了脾胃之气，同时也使在表之邪因之而内人，就构成了 心下的痞塞。由于它的治疗过程，发过汗，又经过泻下，所以“表里俱虚，阴阳 气并竭”，表里都虚了，“阴阳”也是表里的意思，表里之气“并竭”，“竭”当作 “竭乏”讲。什么程度？“无阳则阴独”，“无阳”，就是表邪没有，“则阴独”里 边存在心下痞。这时候，医生一看心下痞硬，就认为里有寒了，所以“复加烧 针” ，又用了烧针，这个烧针不是竭汗，而是治心下痞的。 “因胸烦”，加烧针以后，出现胸烦。什么胸烦？有心烦，没有胸烦，所以 这个胸烦包括胸里热、心里发烦。这是烧针以后火热扰于心胸，心胸不宁的一 个反映。这时候还有心下痞，还有表里气俱虚竭，还有一个阴火误治的虚烦， 所以这个病正气是虚的。 “面色青黄，肤嗣者，难治”，脸面的颜色又青又黄。青黄色也就是绿色， 黄是脾之色也，青是肝之色也。面色青黄不华，不滋润，出现了肝木来克脾土 的一个颜色。又加上皮肤和肌肉的眼动，“扑扑”直跳，这是肺脾之气皆虚。 肺者合皮也，脾者合肉、肌肉，肺脾气虚，肌肉的气就不足了，所以皮肤就跳动。 “面色青黄”是一种相克之色，木来克土，肝来克脾，“肌肤胸动”而又是肺脾气 虚的一个现象，所以这个病就不好治了。“难治”不等于说就是死证，就是在 治疗上有些困难，时间要长，不是一付药、两付药所能够治好的。假令色不发 青了，有微黄之色，是得脾胃的正色；手足而温，就是说阳气也不虚，脾气能够 达于四肢，这个病是容易好的。所以误治以后出现了心下痞证，如果脾胃之气 不衰，这个病都是好治的。那么意在言外，心下痞证，如果脾胃气衰，肝气又来 乘之，面色出现了青绿之色，这个病就不大好治。 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（162） 大黄黄连泻心汤方： 大黄二两 黄连一两 上二味，以麻沸汤二升溃之，须臾绞去滓，分温再服。 -各论 ！
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-—刘渡舟伤寒论讲稿 这一条介绍火痞的脉证与治法。痞有水、有火，心下痞有属于火的，有属 于水的。 这条文太简单了，主症是什么？就是“心下痞”，这个人心下堵塞、痞塞， 气不通。那么一说心下痞，就要进行腹诊，医生用手摸一摸，按一按。因为要 跟结胸鉴别诊断，说“按之濡”，“按之软”，按之不硬，不是“按之石硬者”，也 不是“按之疼痛者”，而按着软软乎乎的，没有什么东西，不是什么水、痰、血、 食物。“按之濡”这三个字很有诊断意义。 然后就要切脉了，因为这“心下痞，按之濡”很多了，半夏泻心汤等都是。 “其脉关上浮者”，突出“关上”，“关上”就是关脉，关脉之上出现浮的，出现了 阳脉，这个“浮”就是阳脉的意思，不要拘紧地说关脉就是见浮脉了，但是见浮 脉可以，见数脉也可以。凡是见阳脉了，属于阳性的脉，大、浮、数、动、滑这都 是阳脉。那么“关”就属于脾胃，“关候脾胃，寸候心肺，尺候肾肝”，这地方见 了浮，见了热象的脉了，那么就反映这个热痞于心下，这个心下痞属于有热的， 而不是有寒的。联系脉诊和证候，就知道这个人是火热之痞。如果它是水痞、 结胸，脉应当沉。现在是脉浮，是阳脉，在气分，比较轻浅，而不是凝结在里，所 以它的心下就软，按之而无物，是火热之气痞塞而不散所致的。 这么说在临床上我们就把这个症搞清楚了？不行。还得加上一些问题， 加什么问题？既然是有热，“其脉关上浮者”，其脉关上数，或者说其脉关上 滑，只要见了阳热之脉，当然是反映心下里有火热之邪。既然有火热之邪，这 个人要心烦，所以大黄黄连泻心汤一个主要的证候还有心烦，心的发烦。另 外，小便发黄，大便通，大便不是秘结。因为它是气痞；大便虽通而不爽，总像 是拉不完。这样的心下痞，伴有心烦，舌头红绛，大便虽通而不爽，小便发黄， 才知道它是热痞。这是一个方面。也有的患者在心下痞的同时出现衄血和 吐血。 怎么办？“大黄黄连泻心汤主之”，用大黄、黄连两味药来治疗这个病。 大黄黄连泻心汤这两个药都是苦寒的。大黄有点儿泻性，以荡涤肠胃，能破热 结的，黄连能够清热，但是它又是厚肠胃的。在这个剂型里用麻沸汤“二升渍 之，就是翻滚的开水，开水就叫麻沸汤，“渍之”就是浸泡大黄、黄连，泡的时 间不要长。“须”就是片刻，片刻之间，时间就是很短了。“去滓”，就是把大 黄、黄连的渣子去掉。然后就喝泡的药汤，“分温再服”。大黄黄连泻心汤不 是用煎法，是用泡药的方法。为什么要泡？因为大黄、黄连为苦寒涌泄、苦寒 泻下之品。心下痞是热邪痞，但是它是个气分的痞塞，没有实在的物互相凝 结，只是火热之气的痞塞，如果不用苦寒药，怎么能把热气、热邪给它消除？它 又没有什么有形的东西，还不能够泻下。在这样的一个前提下，张仲景就用泡 论
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186 -刘濵舟伤寒论讲稿— 药、渍药的方法，“取其气而保其味”，就是取大黄、黄连的寒凉之性而保其味。 泡的时间很短，苦味不太厉害，因为苦才泄，这样就能够治心下的痞热，也不至 •于很泻下。大黄黄连泻心汤是不用水煮，而用热水泡一泡就可以。 我喜欢用这个方子，在临床没少用。治鼻子衄血、牙疼、吐血、心下烦、睡 不好觉，就是用点儿大黄、黄连，砌一碗茶，泡一会儿，喝一喝，效果非常好。这 个方稍微有点儿泻下，要说一点儿泻下作用没有也不现实，但是不是太厉害。 大黄黄连泻心汤加上黄芩，就是三黄泻心汤。这是个古老之方，也不是张仲景 的。太仓公淳于意的诊籍里有一个“火齐汤”，据说就是三黄泻心汤。古人用 它治妇女心火不能下降，所以“胞脉闭也”，月经不来。因为心主血脉，通于 胞，通于子宫。如果心火总往上来，不往下降，月经就不来了。月经不来了，这 个人烦躁，很难受的，就是月经病了，所以用泻心之法。一泻心火，心火一下 降，心的血脉下达了，月经就来了。唐容川《血证论》治热性的吐血，头一个方 子就是泻心汤。泻心汤治血证，效果是非常好了。这里是治热痞，用大黄黄连 泻心汤，要用泡药之法。 心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。（163） 附子泻心汤方： 大黄二两 黄连 黄芩各一两 附子一枚，炮，去皮，破，别意取汁 这一条承上条，论述热痞兼表阳虚的证治。 如果上边所说的那个大黄黄连泻心汤证，那个热瘩，“而复恶寒汗出者”， 反倒出现怕冷，同时自己就出汗，这就是寒热痞，上焦有热，下焦有寒。下焦阳 虛有寒，阳气不能够温肌表，所以就恶寒；阳气不能摄阴，所以就汗出。这个病 是上热下寒，上边热是心胃之热，下边的寒是肾气之寒，是少阴的肾阳虛寒。 为什么“恶寒”在前头？是突出阳虚，“阳虚生外寒，阴虚生内热”。用附子泻 心汤来治疗，寒热并用之法，用大黄、黄连泻心，用附子固表扶阳。 大家就要问了，有这样的病吗？是有的。凡是上热的，往往容易导致下 寒，这个不光是大黄黄连泻心汤证。因为人身的阴阳是互相协调的，如果一个 地方阳气偏郁，阳气不能够照人这个地方，不能互相沟通、互相往来，就形成了 某一地方的寒证。咱们中医的生理不是说心肾相交，心火得要下到肾温暖肾 阳，肾水要上来制约心火，这样才能阴阳交通，水火既济。心下热痞，心的火能 不能往肾里交了？它就不能往下交，它在上面痞了，搭者是阻塞，痞塞了，所以 阳热于上，下边有时候有寒。这就是说在病理上头有这样的可能性，这个不足 为怪的。 咱们毕业的同学有一个姓赵，她的父亲得了肝炎，来找我看。什么症状 呢？就是口干，干得厉害。我用了滋阴之法；又是沙参麦冬、玉地麦沙汤，后来 -各 论
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—刘波舟伤寒论讲稿 白虎汤都用上了，结果就是解决不了。没辙了，我就问他睡觉怎么样？他说睡 觉不好，晚上睡着就做梦。我一看舌头，舌尖偏红，后来我一想肾水不能上升， 都是因为心火不能下降的，我开黄连阿胶鸡子黄汤。这个黄连阿胶鸡子黄汤 吃了以后，马上口里就不干了。你看这事不？所以中医讲这个理，还是真 得服。黄连、阿胶、鸡子黄里它没有多大的生津养液的药，它是苦寒的药，能够 使肾水上交，睡觉也好了，口腔里也有津液了。火不往下来，下边寒；水不往上 来，上边就热，所以形成了上热下寒。这是第一个原因。第二个原因，因为这 个人本来肾阳就有点儿虚衰，又得了心下痞，也可能出现这样的问题，所以上 边有心下痞，下边有肾阳虚衰，“阳虚生外寒”，这是不足为怪的。 附子泻心汤这个方子，大家看一看。“一枚附子泻心汤，一两连苓二大 黄”，就是黄连、黄芩、大黄，加上一个附子。这个方子和大黄黄连泻心汤不 同，它是用开水泡三个黄，大黄、黄连、黄芩，而“专煎附子”，专门煮附子，然后 把两个药汤兑在一起喝下去。“专煎轻渍要参详”，附子是专煎的，三黄是，轻 轻地一泡，这么样的一个剂型。为什么要用这样的一个方法？“溃三黄，而专 煎附子”，因为阳虚是人身上的正气虚了，所以这样的治疗是扶阳为重，泄热 为次，这是寒热并行不悖之法。 本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五 苓散主之。（164） ，这一条讲水痞的证治，痞有水痞和火痞之分。这是互相对照的。 “本已下之，故心下痞”，痞的成因就是本已下后，而成心下痞。下后，伤 了脾胃，脾胃之气升降不利，所以就出现心下痞塞，心下痞闷。“与泻心汤”， 应该给泻心汤。什么泻心汤？没说，不外乎生姜泻心汤、半夏泻心汤这些方 子。“痞不解”，心下的痞不解除，“其人渴而口躁烦”，这个人口渴，口里干燥。 “口燥烦”，也许是口里燥得很厉害，所以加个“烦”字。有的认为“其人烦渴而 口燥”，把这个“烦”字用在“渴”字上边来，认为渴得很厉害，口里还很干燥。 口渴很严重，舌头还很燥，这里就有津液不足和津液凝聚不化两个问题。“小 便不利者” ，小便不利了，这个口渴就不是津液干燥的口渴，而是水蓄津液不 化的口渴。水邪下蓄，津液不化，所以他就烦渴、小便不利。水蓄于下，而气逆 于上，所以出现心下痞塞。这种痞叫水痞，和火热之痞是不同的。不同在什么 地方？火热之痞有心烦、有热、有火，这个是小便不利，突出了一个烦渴的症 状，突出了津液不行的一个证候。水痞和火痞就是相对而言的。怎么办？吃 泻心汤是解决不了问题的，得要利小便，“五苓散主之”，就用五苓散，所以这 一条就是补充了五苓散治疗的一个方面。过去学五苓散，只说是表不解，水蓄 膀胱，小便不利，微热，消渴能饮，没说到心下痞，这是补充了一个心下瘩。如 论 187
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188 -刘渡舟伤寒论讲稿—- 果小便不利，而心下作痞，舌苔水滑，舌头还有一点儿胖大的，这个属于水痞， 应当用五苓散利其小便。 伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣 下利者，生姜泻心汤主之。（165） 生姜泻心汤方： 生要四两，切甘草三两，或 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升，洗 黄连一两 大枣十二枚 这一条承上文论述水气痞的证治。 这个病也是继发于伤寒以后，伤寒表邪解了。“伤寒汗出解之后”，就是 表已经解了，这病就应该好了，但是他里气未和、脾胃不好，所以就“胃中不 和”，胃里不和，“胃”就是包括脾胃。脾胃不和，气机升降不利，所以就心下痞 硬。“干噫食臭”，这个“噫”也有说念作“暖”，嗳气的意思，“干噫”就是干啜 气，伴有消化不良的食臭味。 “胁下有水气，腹中雷鸣下利者”，这是水的不消化。因为脾胃鼓胀，“中 央土以灌四旁”，脾土是运化水湿的，如果脾不能够运化水了，胁下的旁边有 了水邪，水饮之气停留，那么肚子里雷鸣。“雷鸣”是个形容词，是个夸张词， 不是肚子响像雷打，到不了那个地步，是肚子响声很大，咕噜噜直响，不但个人 能觉察，对面有人也会觉到。这是肠鸣音亢进，意味着消化不良，脾胃之气不 好。“下利者”，这个人还下利，腹泻。从整个状态来看，是一个消化不良的证 候，上边胃气逆，打食臭隔，下边肚子咕噜嚕响，大便还拉稀，中间还有一点儿 痞硬，两边还有水气。怎么知他有水气？有时候胁部里有疼痛。 生姜泻心汤证胁部有点儿微疼，有疼痛感，这和半夏泻心汤不同。这个病 是脾胃气虚而有水湿的心下痞，用生姜泻心汤治疗。据我们临床的观察，生姜 泻心汤证是带有水饮的，所以这一条放在五苓散的下边，是说它在某种情况之 下有点儿像五苓散证，但是它比五苓散证的症状轻。在临床上看，有的人有下 肢浮肿，脚面1°的浮肿，或者还有点儿小便不利。但是它比五苓散证多一个 消化不良的特点，有干噫、食臭、腹中雷鸣。《医宗金鉴》吴谦、钱斗保等人认 为生姜泻心汤应当加上茯苓。 在临床看见生姜泻心汤证，上面打饱嗝，有一种食臭味，下面下利，肚子咕 噜噜直响，胁下还有点儿疼痛，下肢有点儿浮肿，小便还有点儿利，用生姜泻 心汤要加上茯苓，加四钱，就是现在的12g、158，效果很好。生姜泻心汤是在 半夏泻心汤里加上生姜，所以这个方子用两个姜，生姜也有，干姜也有。干姜 的剂量要少，用一钱、一钱半就可以。生姜的剂量要大，用四五钱，切成片，为 什么？因为这个病是脾胃皆虚，升降不利，心下痞塞，所以要健胃散水。生姜 各 论 -
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—刘渡舟伤寒论讲稿 是个健胃的药，味辛，能够促进胃的消化，是一种饮食调料以及处方里不可缺 少的东西。生姜有健胃的作用，同时它又有散水的作用，去胃中之水邪。茯苓 甘草汤是苓桂术甘汤去白术加生姜，就是因为生姜能够健胃，又能够去水饮。 生姜泻心汤是辛开苦降甘调，但是辛开的作用就强大了，要用五钱、四钱生姜， 还得加上干姜。因此它的心下痞为痞硬，也就是痞得厉害了，不是一般的痞， 所以“辛以散之，苦以降之，甘以和之”，要增加辛味药的剂量。 伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而 满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热， 但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。（166） 甘草泻心汤方： 甘草四两 黄芩三两 干姜三两 半夏半升，洗 黄连一两大枣十二枚， 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 这一条论述误下胃虚，痞利俱甚的证治。 不论伤寒也好，中风也好，都应该发汗，“医反下之”，这是治疗的错误。 这样的错误就伤了脾胃之气，所以“其人下利日数十行”，腹泻还是很严重的， 每天有数十行，就是下利为重。上边我们讲的半夏泻心汤、生姜泻心汤都没强 调下利的严重性，这个突出了“下利日数十行”，就是腹泻是非常地频繁。腹 泻非常地频繁，就是脾气的下陷，脾气的不升，脾气的不得运化。可以想象，脾 就更虚了，所以“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”，脾胃的消化的功用降低 了。一天总这么拉稀，他受得了吗？所以消化不良，出现了心下痞硬而满，脾 胃之气升降失调，所以“痞硬而满”。“干呕，心烦不得安”，由于饮食不化，胃 气不和，胃里总有一些潴留的食物，就有“干呕，心烦不得安”。这是胃气不和 的一个现象。 “医见心下痞，谓病不尽，复下之”，医生一看这个人虽然是下利了，心下 还是痞硬，误认为这个病不尽，胃里还有一些凝滞、邪气，怀疑第一次下得不干 净、不彻底，又作出了一个错误的诊断，“复下之” '，“复”当作“又”，又用下法， “其痞益甚” ’，是越泻下，心下痞就更甚了，为什么？“此非皆热”，因为这种心 下痞不是热的凝结，不是阳明胃家实。 “但以胃中虚”，“但”就是因为胃里虚了，“客气上逆”，“客气”就不是“正 气”，正气叫主气，客气就是消化不良的那些食物，那样的一些东西使胃气不 和了，说“故使硬也”，心下、心里发硬。这是张伸景在临床上看到的实际情 况。由于心下痞，心下痞是按之软，是一个性的脾胃之气不和的问题。这个 当医生的就是一次泻下，第二次又泻下，就是虚证当作实证来治了。这是张仲 景亲眼看见的，从他的记录来看，这不是一个个人写文章编的，可能是一个临 各 讼 189
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-刘渡舟伤寒论讲稿一 床的记录。 怎么办？用甘草泻心汤。因为这个人大便拉稀，纳呆，大便越拉，脾气越 虚、胃气越逆，所以要用甘草。甘草有补中益气的作用，能够使心下的痞硬得 以解除，这个药侧重于补中焦之虚。所以原方用四两甘草，以甘草为主，甘草 的剂量要加大了。针对什么？针对“大便下利，日数十行，谷不化”来的。这 个方子没有人参，后世的一些医家，甚至是其他的一些书都有人参。由于这个 方证由“下利日数十行，谷不化”，而又“复下之，其痞益甚”而成，所以应该加 人参。 甘草泻心汤在临床应用的时候应该掌握什么问题？就是心下痞而又腹泻 严重。这是一点。另外一点，有“心烦不得安”，突出心烦。“心下痞硬而满”， 痞和下利成正比，是下边下利越多，“心下痞硬而满”也越重，还有“心烦不得 安”，抓住这些证就可以用甘草泻心汤了。甘草泻心汤治脾气虚而客气上逆， 所以古人管它叫“客气上逆痞”。什么叫“客气”？就是胃里消化不好的水谷 之气的上逆。所以口腔黏膜溃烂，有的时候前阴黏膜也溃烂，有时候肛门也溃 烂，有一股味，有味就不好。有的西医同志跟我说这个病总不好，还容易癌变。 这是甘草泻心汤。 伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止， 医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。 复利不止者，当利其小便。（167） 赤石脂禹余粮汤方： 赤石脂一斤，碎 禹余粮一斤，碎 已上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。 这一条论述下焦不约的下利滑脱证治并兼论治利四法。 第一次的泻下是用的汤药，是“伤寒服汤药，下利不止”，由于下利不止伤 了脾胃之气，所以“心下痞硬”。这样误下之后，心下痞硬，“服泻心汤已”，要 给他吃泻心汤，根据具体情况，或者甘草泻心汤，或者生姜泻心汤，或者半夏泻 心汤，“已”就是这个病好了。 “复以他药下之”，医生看见心下痞硬，不了解这是一个脾胃之气不和的 问题，误认为里有东西，是一个实性的病变，“复以他药下之”，就是第二次泻 下，“他药”就不是汤药了。前面是汤药，第二个泻下加个“他药”，其他的药， 可能是当时的丸药，譬如巴豆制剂、甘遂制剂这样一些峻猛泻下的丸药、成药； “医以丸药下之”，就是这样的一个意思。这是第二次泻下。 第二次泻下比第一次泻下又重了。为什么又重了？因为他用的药不是汤 药，它是一种成药。汉的时候成药泻下就两个，一个是巴豆制剂，一个用甘 -各论 」
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-刘渡舟伤寒论讲稿 遂制剂。这两个泻下药都很厉害，结果是“利不止”，这一泻下，腹泻就止不住 了。所以请大家注意这个问题，“心下痞硬”这个症，后汉时期的医生往往犯 错误，把它当作胃里的凝结、胃家实证，用了泻法来治。这个问题提出来，我们 要注意了，我们在临床也不要犯这个错误。 ，“医以理中与之”，医生知道不对了，误下之后下利不止，痞硬当然也不 好，所以“以理中与之”，给理中汤。“利益甚”，吃了理中汤以后腹泻益甚，腹 泻还越重了。什么道理？理中汤补脾胃去虚寒。“理中者，理中焦”，如果中 焦虚寒了，吃理中汤就好了，现在他吃为什么不好？因为“此利在下焦”，这个 利是在下焦的下利。下集下利就是肠子滑脱，由于一次、再次的泻下，大肠没 有收缩，下焦不能约束了，这个就叫做“下焦下利”。既然是下焦下利，大肠不 固，就要填补下焦，收涩固脱。“赤石脂禹余粮汤主之”，得用收涩之药，“其方 石剂，涩以固脱”，用收涩的药才能够固脱。赤石脂、禹余粮这两味药都有收 涩止利的作用，也有填补下焦的作用，能够固涩大肠，治下焦的下利。 用赤石脂禹余粮这样的药来固涩大肠，使下焦的滑脱之利得到收敛，能 把它固住了，这是很不简单的。以后我们讲少阴篇，还有个桃花汤，对这个问 题还得要多说一些，所以治下利有一种固肠止利涩大便的方法。大肠滑脱了， 下利不止了，顺着屁股流了，就得用涩药、固涩之药，使大肠能够紧固，使下利 能够得到止住。“复利不止者”，吃了赤石脂禹余粮汤以后，“复利不止”，下利 还是止不住。如果这时候“小便不利者”，要是小便还不利的，是水湿滲于大 肠，清浊不分，阑门不利，这时候要“利小便以实大便”，清浊也就分了。“利小 便即所以实大便”，小便一利了，水湿走于小便了，大便就干燥成形了。这是 利小便、分清浊、止下利的一个方法。 从上边来看，仲景告诉我们治下利有四个方面：痞利，用甘草泻心汤；寒 利，用理中；下焦滑脱下利，用赤石脂禹余粮；小便不利，水走大肠，“当利其小 便”，应当用五苓散。这是治利的四个法则。这都是一些肠胃的病。痞是胃 病，胃气不和；下利也是个脾胃病，所以有“痞气利”。不是说张仲景这个人没 有本事，第一个方子给你用，不见好，改了第二个方子，再不好，再改第三个方 子，这样来理解那就错了。这是告诉我们治利有四个方法。 赤石脂禹余粮汤就是两味药，本草书有言：“涩可去脱，石脂涩以收敛之， 重可去怯，余粮之重以镇固”。分量是相当大的，“赤石余粮各一斤，下焦下利 此汤欣，理中不应宜斯法，炉底填来得所闻”。为什么要大？大家想一想啊， 下焦的滑脱，要用小剂量是不行的。我们在临床上认光吃汤也不行，研点儿 赤石脂的面，越细越好的细面，拌一拌，用药汤给送下去，固肠止泻效果更好。 《寓意草》的作者喻嘉言就很体会张仲景的意思，他有这么一个病例。这个人 各 论 191
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刘渡舟伤寒论讲稿— 下焦下利，大肠不约，他就是用赤石脂、禹余粮研成细面，吃饭的时候撒上点 儿，拌饭吃，那你想想得吃多少，这样才能够把下焦固住。下焦的滑利很厉害 的，它一点儿控制不住，顺着肛门往下滑，滑脱了，没有约束力了，所以要用这 个法子。 伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉， 眩冒。经脉动惕者，久而成痿。（168） 这一条论述了因误治而导致阳气受伤，以致水气上冲，和阳虚不能化津， 筋脉失养成痿的病变。 “伤寒吐下后”这个“后“字改成“复”字，“复发汗”。 “伤寒吐下”，经过吐，经过下，“复又发汗”，又给他发汗，这个人就是汗、 吐、下都经历过了，伤了正气，正气一虚，阳气又衰了，所以“脉甚微”，脉跳得 很微了，没有劲。病人还有点儿发烦、虚烦，没有什么东西就是虚烦。正气虚、 阳气微的发烦，往往属于“阳虚而阴乘之”，阳气虚了，而阴气乘之，所以心烦。 经过八九天以后，心下痞硬、胁下痛，由于汗吐下以后伤了阳气，阳气虚了，阳 气就不能够制阴，阳气就不能制水，所以它水饮之邪就上逆，“心下痞硬”是水 饮之邪，“胁下痛”也是水饮之气不化。“气上冲咽喉，眩冒”，水气是往上冲 的，水气是寒气，由于水饮之邪是个有形的东西，它还能有水的寒气往上冲于 咽喉，觉得有气往上冲于咽喉。“眩冒”，头目眩冒、昏冒，是水气上蒙清阳，所 以这里“眩冒”，是水气上冲所致。阳虚而有水，周身的阳气也虚，还有水邪， 所以“经脉动惕者” ，浑身的经脉动惕、跳动，实际上也就是有惊惕肉睏这样的 一些证候。这个病阳虚而有水，水不去而津液不生，筋脉、筋骨失其所营养，所 以“久而成痿” ，时间长了，这个人就要发生痿了。痿者，不用也，胳膊、腿就不 利索了。 这一条是说由于汗吐下以后，阳气受伤，水邪泛动，从心下的部位开始，心 下痞，就像我们说的苓桂术甘汤心下痞硬、心下逆满，然后就是气上冲胸，气上 冲咽喉而有眩冒，水邪蒙蔽清阳的眩冒，还可能出现虚烦，在外头身体诸肢节 百骸得不到阳气的滋润，而且还有水邪导致的津液不化，筋脉失去津液的濡 润，“久而成痿”。这是汗吐下以后正气虚衰而水邪泛动的一个问题，治疗可 以考虑苓桂术甘汤和真武汤的合方。因为它有上冲，所以要加桂枝，有经脉动 惕，所以要加上真武汤。 伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。 （169） 旋覆代赭石汤方： • 旋覆花三两 人参二两 生姜五两，切代豬石一两 大枣十二枚，聯 甘草三 -各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 两，炙半夏半升，洗 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，湿服一升，日三服。 这一条是讲由于肝气不和、脾胃虚弱、痰气上逆引起的心下痞硬。 发汗，或者吐后，或者下后，伤了脾胃之气，脾胃之气受伤，就要生痰饮。 这时候肝气来乘犯胃，所以肝之气加痰饮就使胃气不和，出现心下痞硬和噫气 不除。“噫气”就是往上头嗳气。 什么叫“不除”？有三个意思：一个因为有心下痞、有噫气，医生一看很像 生姜泻心汤证，就给他吃生姜泻心汤，吃了生姜泻心汤“不除”，这个病未减， 除者就是减了，所以“不除”第一个意思就是已经吃过生姜泻心汤了。第二层 意思，一般情况，暖气打嗝对于心下的痞硬有缓解作用。虽然这个噫气尽管很 频繁，但是心下痞硬得不到解除，这是第二层意思。第三层意思，“噫气不除” 就是说这个人的暖气是持续而不断，持续而不减，言其噫气之重的一种语词。 以上这三个意思都要考虑进去，对于“噫气不除”的认识、体会、理解才能够 深刻。 由于胃虚，痰饮之邪和肝气合而上犯于胃，使脾胃之气不和，就出现心下 痞硬，胃气加上肝气、痰气的上逆，所以就“噫气而不除”。这怎么办？这里有 个肝的问题，内科说叫脾虚肝乘、土虚木乘，不是光一个痰气的问题，生姜泻心 汤、半夏泻心汤没有治肝的，这个问题解决不了。同时这个噫气症状还是很厉 害的，比生姜泻心汤的噫气要重，比甘草泻心汤的干呕也要重，它不是干呕，是 噫气，所以用“旋覆代赭石汤主之”。 冖 这个方子一方面调和脾胃，一方面消散痰饮，一方面镇肝降逆，镇肝理气 降逆，心下痞、噫气就得到解决了。这个方子是由旋覆花、人参、生姜、半夏、代 豬石、大枣、炙甘草这些药物组成的，以旋覆花为主，所以就叫旋覆代豬石汤。 旋覆花有两个作用，一个它能够散凝结之气，治心下之痞，它为什么能够散结 气而治心下之痞？因为这个药既能够疏肝，又能够利肺。《神农本草经》说旋 覆花还带点儿咸味。按照中药的植物来说，花一般是在上头的、上行，但是旋 覆花虽然是花，它有点儿咸味，所以它能够利气，又能够下气，既能够利肝气， 也能够利肺气。肝肺之气一利，痞结之气能够散，噫气、暖气也就治好。《金 匮要略》里也有旋覆花汤治肝着，就肝痹。代豬石是一个矿物药，有镇坠的作 用，可以镇肝降逆，还有一点儿活血的作用。光用旋覆花疏肝利气还不行，因 为肝气非常的横逆，所以加上一点儿金石之品，加上这个代豬石以镇肝气。镇 者，镇服也，使肝气有所畏惧，使它镇服，就不逆了。 这两个药合在一起，一利一镇，一个是疏利的，一个是潜镇的，这样肝气就 不上逆了，所以这两味药是主药。为什么用半夏、生姜？因为胃气不和、有痰 各 论
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-194 刘波舟伤寒论讲稿— 饮，半夏、生姜健胃，辛开散结，消化痰水，能治疗心下的痞硬。人参、甘草、大 枣是补益中气，这个病是由于伤寒吐下后，脾胃之气虚了，所以要加上甜药，补 中气的。治痰气的是半夏；生姜，治肝气的是旋覆花、代豬石，补脾胃的是人 参、甘草、大枣。 用这个方的时候要注意一个“去滓再煎”的问题。“以水一斗，煮取六升， 去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服”，这个“去率再煎”，因为它也是有点儿 和解的意思，所以要一天吃三次。这样的服法才能使肝气不逆、胃气下降。这 个方子药物的剂量组成提出了一个重点来，一个是代豬石，代豬石用的剂量很 小，是用一两，一两就是现代的一钱了。生姜是五两，五两就是五钱，这个要把 它记住，就是旋覆代豬石汤的生姜要多用，代猪石要少用。这个比例记不清 楚，就要影响疗效。“心下痞硬，噫气不除者”，要用五两生姜，一两代豬石，不 要用一两代豬石，三片生姜。什么道理？因为它是心下痞，矛盾的焦点在心 下，心下痞还是脾胃之气不和，所以在方里重用生姜，健胃消痞，去痰饮，旋覆 花疏肝利肺散结，少用一点儿代赭石镇肝下气就可以了。 代豬石本身是一个重坠之药，如果代猪石用的剂量过大，它就直走下焦。 代石还有点儿轻微腹泻的作用，要是大便干燥，吃点儿代赭石就能够解太 便，所以妊娠妇女不能用代猪石。妇女妊娠恶阻，往往要往外吐，代豬石可就 要注意了，它是个妊娠禁忌药。代豬石的剂量用的过大，“病在中焦，而治在 下焦”，把药味一下子都领到下焦去了，所以就没有效了。这个方子生姜是微 辣的药，用得多，使它在胃里发挥作用，稍微用点儿代赭石镇肝降逆就可以了， 剂量不要用得太大。 旋覆代豬石汤不光是治这个病，现在临床报道噎膈、反胃，甚至是食道长 瘤子了，食物下不去了，有的时候也用旋覆代豬石汤。那样的病就另当别论 了，代豬石可以重用，用一两都可以，要具体问题具体分析。像这一条，病“心 下痞硬，噫气不除者”，代赭石不要重用，不要一开方子就写上一两代楮石。 现在我们在临床治杂病，治肝胃气逆，就是心下不痞硬的，光有噫气，而不见得 都有心下痞硬，这个方子也管用。' 下后，不可更行桂校汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏 汤。（170） 这一条论述误下太阳之后，邪热内陷于肺的证治。发汗以后，邪热不解， 影响了肺；或者下后，表邪影响了肺，而致肺热作喘。这条与第64 条所论内容 相同，不同之处仅在于一是汗后，一是下后而已。 太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解 者，桂校人参汤主之。（171） 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 桂枝人参汤方：‘、 桂校四两，去皮 甘草四两，炙 白术三两 人参三两，干姜三两 •‘ ，上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂更煮，取三升，温服一升，日再， 夜一服。 - 这一条讲述太阴虚寒兼太阳表邪不解的证治。 我们上边讲过痞利，痞利就得用泻心汤，如果表不解，“当先解表”，表解 了，然后才可以用泻心汤。这是指什么痞？是指用犬黄黄连泻心汤。大黄黄 连泻心汤是热痞，所以如果表不解的时候，先要解表，后用大黄黄连泻心汤攻 其痞。这一条它虽然是表不解，它这个痞不是热痞，它是寒痞，同时它又是 “利下不止”，就是腹泻很严重，不止者言其甚也。这样的表里不解，就不要先 解表后治里，和大黄黄连泻心汤意思不同，所以就来取表里两解之法，用桂枝 人参汤。这是总的精神。 这一条的“协热而利”，和“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者， 表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，两条都是协热利，但有不同。 葛根芩连汤的协热利是表里皆热，所它“脉促”，“脉促者表未解也”。这一条 的协热利是表里皆寒，以心下痞硬为主，和葛根芩连汤证比较，一个是表里皆 热，一个是表里皆寒。 “太阳病，外证未除，而数下之”，这是治疗的错误。“而数下之”，不是下 了一次，下了一次已经错误了，频数地用泻下，那就是更错误了。由于这样误 治，“遂协热而利，利下不止”。“协热”，协表热而下利，就是太陌表证还有发 热，同时又出现下利不止。下利不止，中阳虚而有寒，所以就“心下痞硬”。这 时候还有外证存在，外边还有一些发热、恶寒，还有表证，里边心下痞硬，而下 利还不止，所以“表里不解者”，表里，太阳之表和里边的下利不止、心下痞硬 都不解除的。这怎么办？“桂枝人参汤主之”。用桂枝解在外之风寒，用人参 汤，人参汤就是理中汤，以补脾虚，以温散中焦寒邪的凝结，以治心下的痞硬、 下利。桂枝人参汤就是由桂枝、甘草、人参、白术、干姜五味药组成，白术和干 姜是去寒湿，人参、甘草是补中益气，人参、甘草是甜药，补中益气，治脾气之 虚，白术、干姜去寒湿之凝，是温中的，桂枝是解肌表风寒之邪的，所以这个方 子是表里兼顾之法。 注意煎服法，“上五味，以水九升，先煮四味，取五升”。“先煮四味”就是 煮人参汤，先煮人参、白术、甘草、干姜这四味，取五升。“内桂，更煮”，然后桂 枝后下，再煮，五升里就取三升。“温服一升”，白天吃两次，晚上吃一次，这三 付都吃完了。这里就很有意思了，《伤寒论》讲理法方药，桂枝人参汤为什么 先煎人参汤，后煎桂枝？因为后纳桂枝，使桂枝在这些药中有一个越出于表以 各 论 195