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96 刘濵舟伤寒论讲稿 解表邪的作用。因为桂枝后下，理中汤先煮，煮的时间很长，然后才把桂枝下 进去，桂枝进去以后煮的时问较短，所以桂枝就不会受到人参、甘草的滋腻的 影响，它能够解表，去在表的风寒。不这样煮，在一块煮，就把桂枝的芳香走表 的轻发作用变成温中的作用，那就起不到表里两治的效果。现在我们也是这 样的，你比如开个方子，药里有薄荷，薄荷都后下，为什么？薄荷轻清，所以要 后下，时间一长了把它的挥发作用破坏了，效果就不好了。 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表 解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（172） 这一条是讲热痞兼表证不解的标本缓急治法。 上一条是说，如果有痞，还有表不解，以桂枝人参汤温中补脾，解表去寒。 本条以大黄黄连泻心汤为例，和人参汤的心下瘩不一样，这条是热痞。“伤寒 大下后，复又发汗”，治疗颠倒了，应当先发汗，他先泻下，导致心下的痞硬。 这个心下痞是由于大下之后形成的，表解没解啊？“恶寒者，表未解也”。“恶 寒”前边应该加“发热”两个字，“发热恶寒者，表未解也”。为什么要加上“发 热”？心下痞有阳虚的附子泻心汤的心下痞。附子泻心汤证是“恶寒汗出 者”，也有恶寒，但是没有发热。为了使症状更清晰，所以后世医家认为“恶 寒”前面有“发热”。又有发热，又有恶寒，这才是“表未解也”。既有太阳之 表，发热恶寒，复有心下的热痞，心烦，心下痞，大便不爽，小便发，这也是 “表里未解者”。 表里不解，则“不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞”，这样就不要用大黄 黄连泻心汤来治疗他的心下的痞热，应当先给他解表，发汗治表邪。为什么？ 要一攻痞，表邪会乘虚而入，所以要先解表，“表解乃可攻痞”，表解了之后才 可以用大黄黄连泻心汤来攻解其痞。“解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心 汤” ，这是有层次的。为什么大黄黄连泻心汤证要先解表后治痞，而桂枝人参 汤证有表就可以表里两解？因为后者是个虚证，人参汤和桂枝同用是可以扶 正祛邪的。黄连泻心汤证虽然也是一个气分之痞，比较来说是个火痞、热痞， 正气不算虚，可以先发开解表。发汗解表对于正气没有什么不好，然后攻痞， 这样的治疗为得当、合法。 条与条之间它都有一个内在的联系。旋覆代赭石汤和桂枝人参汤，桂枝 人参汤和大黄黄连泻心汤，是有层次的。旋覆代豬石汤是讲胃气不和，心下痞 硬，噫气不除；桂枝人参汤是讲脾虚，利下不止，心下痞硬。桂枝人参汤证的表 里不解和大黄黄连泻心汤证的表里不解，一个是着重于正气，一个是着重于邪 气。桂枝人参汤证由于利下不止，脾气虚寒，这样的表里不解桂枝、人参可以 并用，以扶正为主。大黄黄连泻心汤证的表不解，以祛邪为主，所以先发汗，后 -各 论
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--刘渡舟伤寒论讲稿 攻痞。意图不一样，证候的要求也不一样。正虚了就要先扶正，正不虚就先祛 邪，要体会这样的一个精神。 伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（173） 这一条是讲少阳兼有阳明里实的证治。本条大柴胡汤证主要的症状有三 个：第一个是发热，这个发热还汗出不解；第二个症状是心下痞硬；第三个症状 是吐利，呕吐而又下利。大柴胡汤证我们讲过了。“呕不止，心下急，郁郁微 烦”属于大柴胡汤证，当时我们强调了一个问题，这个人应该有大便秘结，不 通，是少阳和阳明的并病，少阳的阳热之邪影响到了胃，阳明胃肠燥热就出现 那样的一些证候。这一条是从伤寒来的，有发热恶寒这些症状。在治疗过程 中发过汗，汗后病来解，底下就说“心下痞硬，呕吐而下利者”，不提恶寒了，只 提有发热、心下痞硬、呕吐下利，看起来这个病和以上介绍的泻心汤证有一些 相似，但是又不同。 不同在什么地方？一个是发热，一个是心下痞硬。大柴胡汤证讲心下急， 这一条说心下痞硬，心下痞硬和心下急联系起来，可见这个心下痞硬就不是一 般的，不是一般的生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、半夏泻心汤证那样的程度，这 个心下痞硬非常严重，不严重怎么能用大柴胡？第二个是呕吐，把呕吐放在前 面，说明呕吐重，“呕吐而下利” ”，“呕不止，心下急，郁郁微烦”，所以这条的呕 吐也要重，也不是一般的。以上那些泻心汤证只说呕，不加“吐”字，这个是呕 吐。心下痞硬很急，呕吐也很重，又下利，事实上还有一些发热，这就不是脾胃 气虚、升降不利的寒热痞证。 这是什么症状？这是肝胆气火迫挤肠胃，通迫肠胃，导致胃气上而逆，就 呕吐。因为它是有热，不是有寒，所以“而又下利”，变成热利，显而易见，这种 下利就不是一般的腹泻了，而是现在的一些所谓的痢疾，大便虽然是下泄，而 又有一些不痛快，下重难通，是痢疾之利了，而不是腹泻的那个利。这样的症 状不是脾胃气虚的里气不和，而是肝胆气火交遇的逼迫肠胃的一个实证，所以 才用大柴胡汤。 古人认为大柴胡汤有两解的作用，既解少阳，又解阳明，所以叫两解之法， 既能够退热，也能够治疗心下痞硬和呕吐下利的气火凝滞。这个心下痞硬是 个实证，不是虚证。是不是也可以出现疼痛？是不是也可以用手按一按这个 心下痞硬，按之而痛？这都是可以的。读古人的书得要举一反三，联袂发明， “观其前而知其后”，这样才能突出重点，才能够突出辨证的意义，否则的话这 就不好理解了。 有一些注家说应该改个字，这个“下”字改成“不”字，“呕吐而不利者，大 柴胡汤主之”，这是错误的。他说了理，“既然是下利了，焉有用大柴胡汤治里 各 论 197
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196 刘波舟伤寒论讲稿—- 乎？”其实正是下利，才用大柴胡汤。胡希恕胡老治疗痢疾就用大柴胡汤，例 子很多。因为痢疾病和肝胆的疏泄不利有关系，有肝胆的疏泄不利的里急后 重，大柴胡汤有大黄、芍药、枳实、黄芩，既能够疏肝利胆，也能够清肠胃之热， 所以它能够治下利。因此不要改，一改反倒错了。 -我在一个医院带俩同学实习，一个病人下利，里急后重，脉跳得也快，滑 数，我就告诉进修的同志，说你给开个白头翁汤，因为它是热利。吃了白头翁 汤以后，这个人又来了，说是吃药见好，怎么见好？拉的似乎有点儿轻了，一摸 他的脉，脉还是滑数，我看他舌苔，舌苔黄了，跟着我的这位同志就说“刘老 师，是不是再给他开白头翁汤？”我说得加大黄，他就问我什么道理？我说你 看一看，吃白头翁汤为什么舌苔还发黄？就是说肠子里有滞热，光用清法不行 的，白头翁汤有黄连、黄柏、白头翁、秦皮，非泄不可的，一泄这热就有出路，才 能好，所以开了小承气，加上一点儿其他的药，吃了一拉就好刁。“下之黄自 去”，一泻下以后舌苔的黄就掉了。我们在临床治疗下利用“通因通用”，下利 而用大黄、枳实并不新鲜。张洁古、李东垣都有芍药汤。“芍药滞下便脓血， 腹痛芩连芍药归”，芍药汤有一个加减法，就是“大便频数，而下重难通者，加 大黄”，它也得加大黄。因为湿热凝结成利，不加点儿大黄，肠子里的凝结是 去不掉的，所以大柴胡汤治呕吐而下利，属于实热性的，这个不足为怪的。 这一条和桂枝人参汤证互相作个比较。一个是以扶正为主，是虚寒为主， 外边有发热恶寒，里边下利不止，表里不解者，用桂枝人参汤。这个它有发热 未恶寒，“心下痞硬，呕吐而下利者”，这也是以祛邪为主，不能补，一补就坏 了。所以它的脉搏是有力的，脉弦滑而有力，舌苔要发黄，舌质要红，这些意在 言外，一定是这样。“呕吐而下利”，呕吐比较重，而且还有下利。那心下痞硬 还有发热不解，肝胆的火气逼迫肠胃，胃肠不和，上边呕吐，下边痢疾，要用大 柴胡汤。 病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息 者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。（174） 瓜蒂散方： 瓜蒂一分.熬黄 赤小豆一分 上二味，各别捣筛，为散已；合治之；取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合， 煮作稀糜；去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血 虚家，不可与瓜蒂散。 这一条讲胸中痰食的证治。用吐法。 这一条的精神是什么？就是胸中寒。“此为胸有寒也”，这是张仲景的自 注之词。胸里有寒，关于这个寒，古人有两个解释，一个是广义的，一个是狭义 各 论 、
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—刘渡升伤寒论讲稿 的。广义的“寒”就当“邪”讲，“此为胸有寒也”就是“此为胸有邪也”，古人 “寒”和“邪”通用。《孟子》上有一句话，“而寒者致班”的“寒”就是当“邪”字 讲。第二个是狭义的，这个“寒”就当“痰”字讲。痰，吐痰的“痰”，“此为胸有 寒也”就是“胸有痰”。《伤寒论》说“痰”就得了，为什么说个“寒”字？有一些 医学家考证，战国时期，就是《内经》、泰汉这时候还没有这个“痰”字。《金匮 要略》上头所说的“溢饮”、“痰饮”，实际上原来那字是个“淡饮”。真正的痰 饮，那个时候没有。到了魏晋，从陶弘景的《名医别录》才有这个“痰”字。因 为咱不是做考证工作的，不过是看注家的书的时候有这方面的意见，所以和大 家讲一讲，“胸有寒”就是“胸有痰”。这个痰是个实性的物质，也是一个病理 的产物，反过来它又是一个致病的因子，所以这东西在哪个地方哪个地方就 会生病。 “胸为阳位似天空”，胸是上气海，是阳气汇聚之处，胸里有痰邪，就要阻 碍胸阳，胸阳就受到阻碍了，它就开发不利，所以它就有点儿表证。因为营卫 都是从胸中开发于体表，现在胸里有痰了，胸阳不利，卫阳之气不利，所以这个 人也有一些像桂枝证。桂枝证是什么？发热，汗出，恶风。“病如桂枝证”， “如”字是“像”字，那么意在言外，它不是桂枝证，发热汗出像有点儿表邪。但 是“头不疼，项不强”，头也不疼，顶也不强，桂枝证“太阳之为病，脉浮，头项强 痛而恶寒”应该有太阳经脉之证，它这没有，说明它又不是桂枝证，只不过相 似而已，这是胸阳不利而导致表气的不和。 •大结胸汤证“结胸者，项亦强，如柔痊状，下之则和，宜大陷胸丸”，水热结 胸证有的时候头项也强，也像是有点儿柔痉，有汗出。胸为高位；阳位受邪之 后，就有类伤寒证。胸里阳气有病了，有的时候出现类似伤寒证，像有表证。 “寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者” '，这是论它的脉证。.怎么知道 胸上有寒？“寸脉微浮”，根据古人的记载，“上部有脉，下部无脉，其人当吐， 不吐则死” ”，“上部有脉”就是寸脉，“上部”就是寸脉，“下部无脉”就是指关尺 说的，如果见了这样的脉，“其人当吐”，应当给用吐法，如果不吐，能把人憋 死。根据文献记载看，寸脉微浮是关脉、尺脉都比较沉伏不起。为什么？因为 气机闭塞、气道不利了，所以它脉也就不起了。 为什么寸脉微微有点儿浮？一是邪在胸而有上越之机，正气要使邪气 “在上者，因而吐之”，有上越之机。“胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者”，胸里 痞硬，这人胸里痞塞、硬闷，有气往上冲、往上顶，顶住嗓子眼，而使呼气不得 利。“而不得息者”，顶这边喘气都不得利了，这是什么？痰气上逆，痰气上逆 要吐，他又吐不出来。虽然有痰气上越之机；但是又吐不出来，所以“气上冲 咽喉，而不得息”，这个病是很厉害的。“此为胸有寒也”，胸里有寒痰，因光它 各 论 199
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200 刘渡舟伤寒论讲稿一 已经有往上的机转，“气上冲咽喉”，那么寸脉也微浮，应当因势利导，“病在上 者，因而越之；病在表者，汗而发之” ’，所以“宜瓜蒂散”，给他吃瓜蒂散。瓜蒂 散一吐，把痰邪给吐出去，胸阳之气得升，这个病就好了。 瓜蒂散这个方子，一个是瓜蒂，“熬黄”，就是炒黄；另一个是赤小豆，“赤 小豆一分，瓜蒂一分”，等量。这个煎服法注意了，“上二昧，各别捣筛”，瓜蒂 和赤小豆分开捣，捣完用细罗筛一筛，“为散已”，为成面者，然后“合治之”，把 瓜蒂和赤小豆合在一起，把它搅拌匀了，“取一钱匕”，现在就是三分，不要多 用，而用三分，“以香豉一合”，豉，有臭豉、香豉，用一合豆豉，“用热汤七合，煮 作稀糜”，稀者就是烂，烂烂乎乎的，像稀粥，然后去渣滓，用水和药面，“和散， 温顿服之”，“不吐者，少少加”，三分要不吐，可以加到四分，“得快吐乃止”。 “诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”，这个吐药还很厉害，使胃里翻肠倒肚的，把东 西全吐出来。所以要是身体软弱、亡血，气血虚衰的人、年老的人、有什么脑 病、心脏病的瓜蒂散就不大好用了。 现在就讲一讲瓜蒂散的作用。古人就认为这是酸苦涌泄之法。瓜蒂又叫 苦丁香，这个药特苦，就是咱们夏天吃的甜瓜的底、尾巴。赤小豆微微带点儿 酸味，一苦一酸，就是酸苦就作吐，酸苦涌泄为阴。瓜蒂这个药是个吐剂，能吐 胸中的实邪，没有实邪可不行。为什么要用香豉？豆豉是个清宣的药，有点儿 宣阳、清宣的作用，所以它清轻能载药上浮，而能够帮助瓜蒂涌吐胸中痰湿，它 是个辅助之药。一般吃药后吐什么东西？有的时候吐菜汁，就像是咱们青菜 拧出的汁，有的是绿色，有的还有黄色，也有吐出稠黏的痰涎，扯不断的黏涎， 一吐出来就舒服了。吐得是满头大汗，浑身出汗，吐有解表的作用，就体现在 这个地方了。因为吐的时候是很难受的，恶心难受，脸也红了，血管也都鼓出 来了，脑门出汗，浑身也出汗，所以吐的时候都有见汗，见汗就要怕风，所以要 避风。这是一个了。第二个，在吐以前最好用宽一点儿的布带子把肚子勒紧 一点儿，这样吐得快。把肚子勒上，腹肌一使劲，就往上吐了。\第三个，吐的时 候往往有头晕，所以告诉患者吐以前闭目以待之，把眼睛闭上，闭上等待，不要 睁眼睛，会头晕。 吐也得恰如其分。“吐不止者”，吐得不止，已经都把绿沫子、黄沫子、痰 诞吐出来了，还吐。怎么办？这时候用大葱瓣熬汤，把它喝下去，就止住了。 吃了瓜蒂散以后，心里直闹腾，吐不出来，那怎么办？那就看情况了。一个就 是说是“少少加之”，第一次吐不出来，少少加之，也可以探探嗓子，助吐法，也 可以给他吃一块砂糖，吃了就吐，一见甜东西就吐。吐得要快，所以说“得快 利则止”，吐得很痛快，“哇哇”吐出来就好了，和下利“得快利乃止”道理是一 样的。问题是什么？把这些胸上、胸中的寒、痰、邪倾囊而出，都吐出来了，不 各 论
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——刘渡舟伤寒论讲稿 能遗留。 汗、吐、下是祛邪的三法。“病在表，汗而发之；病在上，因而吐之；病在 里，下而竭之”这都是古人的祛邪三法。金元时代有一个叫张子和的，写了一 本书《儒门事亲》，尽讲汗、吐、下之法，那也是一个名医了。现在是汗法、下法 比较常用，吐法不大敢用了。有当一辈子大夫的吐法一次都没用过，所以这个 法有点儿名存实亡。 吐法也不局限瓜蒂散这一个方子，白矾也能吐，吐的药还是有几种，但是 瓜蒂散是比较常用的，所以我们要提倡用这个吐法。同时我们也要记住，正气 虚，身体不好的，有肺病、结核、心脏病，用这个药可就要注意了。那时候中医 学院有一位老师，他的老婆就是得病了，我也不知道。他那天就来找我，说 “刘老师，这个瓜蒂散怎么个用法？”我也不知道他为什么问，我就给他简要说 了说。好，他回去就给老婆用了。他老婆有点儿像神经官能症，她就吐了。经 过多长时间，这个老师对我说“老师，这个瓜蒂散太厉害了。”我说“你怎么知 道厉害？”他说“我给家里吃了，还真吐了，半个多月没缓过来。”后来吃了些 补药。 胸中痞硬是胸有痰邪，胸阳闭塞，气机不利，营卫不和，所以这个病有点儿 像桂枝汤证，症状特点是“胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息”，并且是六部脉皆 沉，没有寸脉微浮的，这是邪气要从上越而出，所以因势利导，用瓜蒂散以引 吐之。 病胁下素有瘩，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结。死。（175） 这一条讲三阴脏结的死证。 胸和胁，胸中痞和胁下痞是互相联系的。胁下痞不是新病，是一个老病， 因此加上“素有痞”，“素”就是平素，就是未病以前就有这样的病。什么病？ 是胁下觉得痞闷，痞塞不利。它的范围多大？“下连脐傍”，从胁下连接到肚 脐一旁。这个描述是既往史。“痛引少腹，人阴筋者”，现在发作了，因为感寒 而发，所以他就，胁下、脐旁疼痛。“引”是掣引、牵引，疼痛掣引到小腹，疼得 很重。到什么程度？“人阴筋者”。就男性而论，把外生殖器都抽进去了，人 者进也。 这是个什么病，为什么疼得如此严重？怎么还往里抽？“此为脏结”，张 仲景就告诉了这个病的名字叫做脏结证。这个脏结与前边同结胸对比的那个 脏结就不同了，这个叫三阴脏结。“胁下素有痞”，是足厥阴肝经就有寒。“连 带脐傍”，脐腹属于太阴，肝之寒邪而乘于太阴之脾，这个肝的寒邪、脾的寒邪 影响到少阴的肾，小肚子和肾有关系。阴筋既关系厥阴，也关系少阴，所以 “寒主收引”，寒邪的收引，它的势力强大，把外生殖器都抽进去了。显而易 各 讼
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202 刘渡舟伤寒论讲稿—- 见，阴寒独行其事，脾、肝、肾三脏无阳以化，无阳以温，不温不化，没有阳和之 气了，所以这个病是一个死证。这种脏结不是一脏的问题，而是肝脾肾三脏的 问题。这个脏结的寒邪的势力已经到了阳气竭绝，阳气不能够温，阳气不能够 化，不温不化就是一派阴寒用事，所以寒邪收引才达到如此之甚，达到了人阴 筋的这样的一个程度。 伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，，大渴， 舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（176） 这条是讲阳明热证兼有气阴两伤的证治。 病从伤寒而来，中间经过“若吐”，吐则津液亡于上，“若下”，下则津液亡 于下。吐、下伤亡阳明的、胃家的津液。这个病未好，时间是“七八日不解”， 延续到七八天这个病还没有好。 “热结在里”，这个“结”字不要当“凝结”讲，当作“集结”讲。由于吐下， 胃中的津液受损，在表的邪热就乘着这样的一个机会集结在里。“里”是对于 表而言，邪离开了太阳之表，而人阳明之里了。病变的部位不属于太阳而属于 阳明了。阳明的热，“热结在里”，集结在里。这个热如果未炼结成实，还未达 到燥屎凝结的程度，仍然是阳明胃气的燥热，所以它就要表里俱热。头一句话 叫“热结在里” ，第二句话叫“表里俱热”，这样体会就好理解了。热邪在里，但 是气达于外，就是邪热弥漫周身，充斥表里。 显而易见，这个热不是炼结在肠胃，不是承气汤证的燥结之结，而是太阳 的表邪集结在阳明的一个问题，所以这个就是阳明病的热证，而不是阳明病的 实证，这个要分清了。“时时恶风”，意在言外，当有汗出而多、媵理不固的这 样的一个证候，因为表里俱热，热邪腾达，腾理开泄，津液外越，所以就有汗出。 因为阳明病多汗，腠理不能固密。它是一个开泄的，所以时时而恶风。恶 风和恶寒是个互词，下边这一条就讲“背部微恶寒”。另外一个原因就是由于 它的热甚，热甚伤津，津液就外渗，就有汗出。热也能伤气，所以气也伤了，津 液也伤了，就出现气阴两伤的症状。 津液受伤，而热邪还不去，所以“大渴，舌上干燥而烦”，出现一些燥热伤 津液的症状。热要伤气，所以就有“时时恶风”这样的症状。“时时恶风”有两 个机理，一个是热伤气，一个是腾理不能够固密，两个因素都有。恶风是伤了 气，渴是伤了津液，两个对比之下是哪个重哪个轻？伤津液伤得厉害。我们说 白虎汤证有“四大症状”，其中有个“大渴”。“大渴”的话从哪里来？就是《伤 寒论》这一条有个“大渴”，“大渴”就不是“小渴”。怎么知道他大渴？是“欲 饮水数升者”，患者不喝水则已，一喝水就得喝那么好几升，这个渴就是“大 渴”了。 -各 论 •
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-刘波舟伤寒论讲稿 渴，就有一个干燥的症状，他有一个津液干涸的症状，所以他才饮水自救， 他才要喝水。“舌上干燥而烦”，这个人“舌上干燥”，舌头上干燥，这句话说得 科学性相当的强。人口里干燥，以哪儿为突出？主要在舌上干燥了，这才真叫 干燥。怎么知道舌头干燥？这里有自觉症状，有他觉症状。自觉症状就是说 是患者感觉舌头上干，他觉症状是当医生的要看舌苔，一看舌苔，舌面上头没 有津液，是干的。这样行不行啊？不行。医生得把手洗干净，用手指头摸一 摸，一摸，干的。看是视觉，用手指头摸一摸，这叫触诊。这样干才说得上 干燥。 “烦”有两个意思，烦者甚也，就是舌上的干燥和渴不是一般的，而很严 重，所以骨头节疼痛叫“烦疼”，疼得很厉害，所以这个“烦”不当作“心烦”来 体会，当作病情很重。有的注家就不解释为心烦，“舌上干燥而烦”，干燥得很 严重，很厉害。但是白虎汤证确有心烦，下边我们就讲了“口燥渴，心烦”。因 为“四大症状”大烦、大热、大渴、脉洪大，所以白虎汤证它有心烦，难道说那样 的燥渴，他就不心烦吗？就把心烦排除出去了？那也不可能的。所以这一个 “烦”既有燥渴严重的意义，也有心烦的意义。因为内有热，胃有热，所以他心 就发烦。由此看来，这个病是阳明热邪弥漫周身，周身大热。 伤了津液，伤了气，气阴两伤，津液的干燥到了严重的地步，怎么治疗？ “白虎加人参汤主之”，用白虎汤清热生津，加人参，既能助气，又能够生津。 单纯的白虎汤就不行了，因为有“时时恶风，大渴，舌上干燥”，得加人参，人参 既能够补气；又能够滋生津液，这是张仲景用药的一个规律。比如小柴胡汤有 口渴的，去半夏，加栝蒌根，另外人参的剂量得要增加。 为什么要增加人参的剂量？因为人参这个药又能够补气，又能够助阴， 《神农本草经》说“人参，味甘，微寒，无毒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊季， 除邪气，明目，开心益智”。它为什么说“补五脏”？因为五脏为阴，五脏属于 阴的，所以人参这个药有补阴的作用，当然它也能补气，能补肺脾之气。如果 热甚津枯而气分衰了，气为阳，津液为阴，阳生阴长，阳杀阴长，不把肺胃之气 扶起来，津液是不好滋生的。光用知母行不行？那是不行的，所以要加上人 参。茯苓四逆汤证是阴阳两虚，四逆汤补阳，茯苓、人参补阴，这是张仲景那个 时候用药的一些思想、一些规律。有的时候和近代的一些药书、本草有一些 不同。 伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（177） 这条意思和前条是接连的，再论阳明热盛，气阴两伤的证治。“口燥渴”、 “心烦”这都是说阳明有热了，阳明气分之热而伤了津液。“背微恶寒者”，这 不是周身的“时时恶风”，“时时恶风”和“背部微恶寒”从病机上来讲是一致 各 论 203
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204 刘渡舟伤寒论讲稿— 的，表现的形式是不同的。背为阳之腑，是明气出人的一个部位。背部恶寒比 较严重，不烦不渴，身无大热，而口中和的，口中和就不是口中干燥，往往反映 少阴的阳气虚衰。 白虎汤证背部恶寒的特点是“微恶寒者”，微微的有一点儿恶寒，同时有 口燥渴、心烦、舌上干燥。这个证它也有汗出，汗出就是肌媵疏泄，由于热邪伤 气，卫气不能固密，这样反映在阳的部位、背的部位有点儿微微的、轻微的怕 冷。这也是一个气阴两伤、热邪伤气的反映，和少阴阳虚背恶寒是不同的。 “白虎加人参汤主之”，用白虎汤清热生津，加人参补气以生液，固密体 表，所以就解决了背部微恶寒的问题。一个是恶风，一个是恶寒，这是互文见 义，恶寒的时候也有点儿恶风，恶风的时候意在言外也包括恶寒。所以白虎汤 证辦别不是困难的，难在阳邪见背恶寒，有的时候混淆诊断。 伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者， 白虎加人参汤主之。（178） 这一条是讲白虎汤的禁忌证和使用原则。 “伤寒脉浮“就是太阳的纲脉，“太阳之为病，脉浮”，这个病在太阳。“发 热无汗”也是病在太阳，太阳伤寒就是发热无汗，“发热无汗”里有没有“嗯 寒”？也可以包括恶寒在内。为什么提“发热”、不提“恶寒”？因为错用白虎 汤往往是由于有发热。发热了，是表热还是里热？是热结在里还是热郁于表？ 界限划不清，白虎汤就用之太早，在太阳的阶段就用了白虎汤。所以张仲景就 是切中这样的一个弊病，在这里提出来了，“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解 者”，太阳的表邪还没有解除，“不可与白虎汤”，不可以给他白虎汤吃。 因为邪在表，风寒闭郁，阳气不宣，闭则发汗，这种发热非发汗而不解。白 虎汤这个方子是一个重剂的凉药，在温病上叫辛凉重剂。如果邪在表而给他 吃白虎汤，寒凉重剂就要郁遏阳气，导致脾胃虚寒，造成阳邪内陷之机，在表之 邪就困郁、闭塞，不得外出，这个问题可就严重了。所以不要认为石膏这个药 什么时候都可以用，张仲景说得很清楚，表不解的这种发热，脉还浮的，不能够 用白虎汤。 什么时候可用？一定得“热结在里” ，热邪集结在里，表已经解了。“渴欲 饮水，无表证者”，“渴欲饮水”一句话就是阳明的里热伤了津液，里热已成了。 “无表证”，没有发热恶寒的表证，脉也不浮，这时候才可以用白虎加人参汤。 这很有意思，短短的几句话提醒我们，当医生的要注意啊，不要一发热就用石 膏，卫分之热的时候不能用石膏，那个时候是阳气闭郁，应该发汗。 我就犯过这个错误，表邪不解就用了石膏了。旧社会我在大连当过职业 医生。有一个患者是女性，姓周，发烧，是表不解的发热。我也没分风寒、风 -各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 热，就给她开银翘散加石膏，吃了烧不退，这家对我还是挺信任的，过去看过 病，都好了，这回还找我。再着一回吧，又一看，还感觉石音用的劲小了，所以 石膏剂量又加大，烧还是不退，还有点儿神昏谵语，这我就没有辙了。犬连和 山东是一海之隔，烟台有一位老大夫姓方，就请人家来了。人家就问了“你们 没找当地医生看吗？”说“找了，找刘渡舟看的”，把药方拿出来看看吧。一看， 老大夫直晃脑袋，说他用石音用得太早了。所以叶天士为什么讲卫气营血？ 有道理的、有层次的。你在卫分的时候用气分药能好吗？就冰伏了，像冰，把 邪气伏在里了。这怎么办？现在邪气都闭郁到这样的程度了，发越不出来。 这个老大夫有经验，说“你这样，你家里有没有养过鸡？找个公鸡”。把 公鸡找出来，拿个小刀把那个鸡冠给划开，拿个小碗接点儿鸡冠血，带点儿黄 酒，把它摊开了；放点儿蜂蜜，热黄酒、蜂蜜、鸡血一和，给她喝下去，喝完以后， 盖被出汗，就这么样了。盖了被，喝了鸡冠血，有黄酒，还有蜂蜜；这个人就出 了汗，汗出以后前胸出了一大片白色像针尖大小的白瘾疹，不是白蓓，没有浆， 烧退，病就好了。这事我都不知道，他的男人后来告诉我的。以后我看《本草 纲目》，《本草纲目》有颜氏家传方治麻疹不出、豆疹不出有这么个方，就有鸡 冠血，就这个方。 从那以后我用石膏就非常地谨慎了。不要一开方就把石膏用上去了，得 分在什么阶段。再学马《伤寒论》张仲景这一句话“伤寒脉浮，发热无汗，其表 不解者，不可与白虎汤”，就感觉非常亲切。所以为什么《伤寒论》有法有方。 岳美中岳老说《伤寒论》有法有方，“法”是什么？这些地方就叫“法”。什么 叫“可”？什么叫“不可”？给你分析出来两方面的问题，就有法了，就有所避 从了。 太阳少阳井病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。 （179） .这一条与第150条相互呼应，共论太少并病的治法和禁忌。先有太阳病， 后出现少阳病，这叫并病。症状是“心下痞硬，颈项强而眩者”，这是太阳和少 阳两经的证候先后出现了。治疗要用刺法，不要吃汤药，刺大椎、肺俞以解太 阳之邪，肝俞以解少阳之邪。“慎勿下之”，叮咛之词，千万不要用泻下，不要 因为心下硬而用泄法。这一条就和前面讲的第150.条，意思是相同的。第 150条是禁汗，不能发汗，“发汗则评语”。这一条是禁下，如果误下则变成结 胸。这两条意思是一致的。 太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若岖者，黄梦加半夏生姜汤主之。 （180） 黄芩汤方： ． 205 各 论一
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一刘渡舟伤寒论讲稿一 黄芩三两 甘草二两；炙 芍药二两 大枣十二枚.酵 上四味；以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。若呕者，加半 夏半升，生姜三两。 这一条讲太少合病下利的证治。 “太阳与少阳合病”，同时发病，既有太阳的症状，也有少阳的症状。“合 病两三经同病”，两三经病同时出现，不分先后次第，这样就叫合病。在合病 的基础之上，还有一个特点是“自下利者”。“自下利”就是未经过泻下自己就 有下利。这是个什么道理啊？.太阳和少阳合病出现下利的特点，反映了少阳 之热已逼入里，逼人肠胃。下利是个里证，这个里证见于太阳、少阳合病的基 础之上，所以是少阳的热邪逼迫肠胃。在这样的情况下，如果按照太阳治，给 他发汗，就不对，因为已经出现少阳病，少阳是禁汗的。如果用泻下之法，也不 对，因为少阳是禁下的。汗下皆非所宜，都不可用。 前的情况是少阳之热逼迫于肠胃而作下利，所以就要用清法，得先清少 阳之热，使少阳这个热邪一解，下利就自止了。少阳之热去了，肠胃之热就解 了。肠胃之热一解了，下利就解除了。下利一止，少阳的热邪就减轻了，少阳 的热势一减轻，少阳的枢机也就因之而利，太阳之邪因而得解。•所以这是一个 ：206 清少阳之热，助少阳之枢，使太阳之表自然而解的一个治疗方法。所以要给他. 吃黄芩汤，清少阳之热。 ：“若呕者”，如果这个人胃气上逆，或夹有痰饮而作呕，“与黄苓汤”，再加 上半夏、生姜和胃降逆以治呕。这个意思和葛根汤“二阳合病，必自下利，葛 根汤主之，若呕者”，也可以加半夏，意思一样。 黄芩汤由黄苓、甘草、芍药、大枣组成，“枣枚十二守成箴，二两芍甘三两 苓，利用本方呕加味，姜三夏取半升斟” ’，治少阳热邪下利。太阳阳明合病下 利，用葛根汤，少阳阳明下利用大承气汤，这个用黄芩汤。黄芩是苦寒之药，清 肝胆之热。芍药能够养肝胆之阴，能于土中伐木，在脾胃当中伐肝胆木气的横 逆，还能够治疗腹痛；因为下利往往有点儿肚子疼。黄芩清肝胆之热，芍药平 肝木而和阴，因为是热邪之利，所以这两个药为主。大枣、甘草补中扶正，而治 利后之虚。如果呕逆，胃气上逆而夹饮邪，加半夏、生姜蠲饮以治呕。后世有 一个方子叫芍药汤，“芍药滞下便脓血，实际上就是从黄岑汤发展而来的。 一个清热，一个平肝养阴，治腹中疼痛。黄芩汤是清肝胆之热，治肝胆热性下 利。下利和一般的腹泻就不同，因为它是热性下利，所以下利黏腻，肚子疼，有 些像痢疾。 伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（181） 黄连汤方： —各论 •
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—刘渡舟伤寒论讲稿 黄连 甘草，炙 干姜 桂校去皮，各三两 人参二两 半夏半升，洗大 十二 枚，嬖 • 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；温服一升，日三服，夜二服。 这一条是讲上热下寒，腹痛欲呕的证治。 这一条注意两个“有”字，“胸中有热”的“有”，“胃中有邪气”的“有”。有 者，就是原来就有的意思。“胸中有热”是上热：“胃中有邪气”是胃里，中焦有 邪气。 什么邪气？这里指寒邪之气。就是上边有热，中焦还有寒，这样一个病理 反映到证候上来，胃里有寒，所以肚子就疼痛；胸中有热，就是“欲呕吐者”，总 想着要呕吐，但是又吐不出来，所以加个“欲呕吐”，这是上热而中寒。上热而 中寒，这也是一个明阳升降不利的关系。胸中之热不能下行，所以热在上而寒 在中，凡是这样的寒热错杂之证都和阴阳的升降有关系。 这条的特点和脾胃升降不利的心下痞硬不同。不同点在什么地方？一个 它没有心下痞，一个它有腹中痛、肚子疼。说明如果寒热之邪痞塞于心下；它 就作痞、心下痞，心下痞我们就用泻心汤。如果热在上而寒在下，肚子疼痛，寒 凝于中，而不作痞的，不是塞于胸之下、腹之上的半上半下那个地方，它分开 了，热就是在上边，寒就在腹中、下边。这样就是腹中痛，它虽然是补脾，它肚 子一定要疼。为什么要疼？它有寒，为什么“欲呕吐”？它上边有热。热只 在上，而寒只在下，未构成一个交通痞塞的病机，就不作痞。痞证往往从条文 上来看，由于误下，“病在阴而反下之，则作痞也”，误下伤了脾胃，总之；脾胃 它得受伤，然后作心下痞。这是胸中有热，胃中有邪气，原来就有，不是说是由 于误下，来路不同，所以张仲景加上两个“有”字，有者是自身原有的，不是什 么原因造成的。 ；207 就是说夹有腹泻，这个腹泻不是下利，不是痢疾，就是大便不调，一天拉个两三 次。所以“热病于上，而欲呕吐，寒病于下，而腹中作痛”，或者出现下利，是上 热下寒，也属于阴阳升降的失调，但是没有形成心下痞，这是黄连汤证的一个 特点。半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证都有心下痞。黄连泻心汤 实际上就是半夏泻心汤，把黄芩减掉，再加上一味桂枝，同时黄连的剂量稍微 大一点儿，和半夏泻心汤意思差不多。 虽然这个方子以黄连为名，叫黄连汤，但是从药味的组成来看，热药重于 寒药。苦寒下降之药只有一个黄连，干姜、桂枝：半夏、人参、大枣、炙甘草这些 都是辛温之药。这样来看，虽然是一个热上寒下之变，但是从治疗来看是侧重 各 论 ］
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208 -刘渡舟伤寒论讲稿— 于温，温补的作用要强烈一些。泻心汤的苓连是并用的，以解寒热错杂之邪， 黄连汤把黄芩去掉，又加上一个桂枝，所以通阳去寒的作用就要强烈一些，泻 热的力量就少一点儿。大家可以有这样的意见了，那不用黄连行不行？不用 黄连可不行。古人有一个方子叫连理汤，就是理中汤里加上黄连。连理汤和 理中汤的作用完全不一样，比如腹痛下利，看着像有寒，用理中汤止不住，用理 中汤加上黄连后，马上就见好了，也不腹泻了，吃了药就挺舒服。 为什么要加桂枝？干姜和桂枝，张仲景常配合在一起用，最典型的就是柴 胡桂枝干姜汤。干姜是个守药，守而不行，补的力量很大。下利用千姜能补是 守，桂枝能行，能温通，这两个药都是热性药，一个是守的，一个是行的，这一守 一行，上下的寒热才能互相交通，这个意义就更好了。桂枝有温通的作用，温 通上下，温通内外，同时它还有理气的作用。在临床的时候，上面想呕吐，下面 还腹泻，寒热错杂的，黄连汤是一个很好的方子。 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者， 桂枝附子汤主之。（182） 桂校附子汤方： 桂枝四两，去皮附子三枚，炮，去皮，破八片 生姜三两，切 甘草二两，炙大枣＋ 二枚，壁， 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。（183） 去桂加白术汤方： 附子三枚：炮.去皮，破 白术四两 生姜三两，切 甘草二两.炙 大枣十二枚：糯 上五味，以水六升，煮取两升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半 日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气 未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便硬、小便自利，去 桂也；以大便不硬、小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇， 宜减之。' 风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利， 恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（184） 甘草附子汤方： 甘草二两，炙附子二枚，炮，去皮，破 白术二两 桂校四两，去皮 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。 能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，宜服六七合为妙。 这三条是关于风湿病的条文，是伤寒的类证，属杂病范围，所以《金匮要 略》中也载有三方。三方都能治疗风寒湿痹，但桂枝附子汤为风湿偏重于表 论
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-刘波舟伤寒论讲稿 而设；去桂加术汤为风湿偏重于肌肉而设；甘草附子汤则为风湿偏重于关节 而设。 伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之。（185） 白虎汤方： 知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升；日三服。 这一条是讲阳明热而未实的脉证治法。 -关于“表有热，里有寒” ，注家有多种认识。结合临床实践，我认为应该在 “表”底下加一个“里”字，此“表里有热”。“里有寒”这个就简略了。就是“伤 寒，脉浮滑，此表里有热，白虎汤主之。” 突出一个脉，因为脉浮滑，大浮数动滑，这都是阳脉。脉浮而滑，是阳气有 余，阳明有热，气分有热。气分有热充斥于表里，表里有热，口燥渴，心烦，汗出 这些症状也是自在言外了。如果气还没有伤，只是伤了津液，就用白虎汤就可 以，不要加人参。 白虎汤由知母、石膏、粳米、炙甘草四味药组成。知母有些苦味，很滋润， 能滋养津液，还有点儿养肾阴、肺阴、胃阴的作用，对于肺、肾、胃这三个脏器的 阴分，知母都能够滋养。白虎汤证口干燥，口苦，因为热伤了阴分、伤了津液， 所以要用知母。知母既能清热，因为它苦而滋润，它又能养津液，所以这个药 在白虎汤里非常重要。 为什么白虎汤不用麦冬、天花粉、石斛、玉竹，但用知母？大家要考虑考 虑，等将来我们讲竹叶石膏汤，它就用麦冬、不用知母了。因为知母不但生津 液，它还有清热的作用，那些药，一般说扶津液、滋津液、扶正气有余，清热的能 力就不行了。知母既能祛邪也能养正，能养肺、胃、肾的阴精。为什么叫知母？ 就是知道肺阴是肾水之母。母，金水相生。所以它这个药能滋肾阴，滋肺阴。 石膏是辛寒之药，成无已说它是甘寒的。石膏是清热的，是个大寒之剂，能清 气分之热，肺胃之热，它之所以能生阴，就是它能清热，把热要是去了，津液它 不受消耗了。 石齊这个药是清热的，是寒性药，能清肺胃之热，又能清卫气之热，所以石 膏是个非常重要的药，治伤寒、治温病。又一本书叫《疫疹一得》，这个书中用 石音，用到一斤，二斤，二斤、三斤的用。这是个积数，不是一下就用二斤，为什 么？就是有一种疫症，就是特热，非石膏不可。但是这个药近代医学研究不出 来什么东西来，所以石膏这个东西怎么化验也化验不出来，石齊叫什么，叫 钙质。 石膏和知母又清热又生津液，这是个主要的药，按着白虎汤的意思来说， 各 论
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210 刘渡舟伤寒论讲稿— 知母是占第一位的，石膏还是第二位的。药太凉了，又怕脾胃之气受伤，所以 加上了炙甘草，有点儿甘温，加上粳米。米是五谷之一，一个是补中益气，一个 是借谷味补脾胃的后天化谷之源；同时还制约石膏知母的寒性。”• 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤之。（186） 炙甘草汤方： 甘草四两，炙.生姜三两，切 桂枝三两，去皮 人参二两，注地黄一斤，阿胶二两 麦门冬半升，去心 麻子仁半升 大枣十二枚，磐 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服 一升，日三服，一名复脉汤。 这一条是讲太阳之邪传人少阴而阴阳两虚的证治。 脉结代和心动悸是有联系的，因为心主血脉，心总是搏动的，但是人不知 其心动也，这是正常现象。现在的问题是，病人感觉到心跳了，心跳也有轻有 重，这个跳的就厉害了，叫“心动悸”，加上一个“动“字，不是一般的心眺。过 去有“心动悸”吗？只有心悸啊，“发汗后，心下悸，桂枝甘草汤主之”。“伤寒， 心烦悸，小建中汤主之”，没有加“动”字。现在加上一个“动”字，就像厥阴病， “气上撞心”，加上个“撞”字，现在加上个“动”字，那么“言其甚也”。这是一 个病态，就是现在所说的心律不齐了，早跳啊，期外收缩，心律不齐啊。 由于心律的不整，脉就见结代了。结脉和代脉是两个脉，都是动而中止， 跳一跳它停一下子，然后再跳。它们和心动悸是相联系的，是一致的。心律不 齐反映于脉，脉见结代，结脉、代脉都属于阴脉，能至、缓者，名为结。停一下， 自已还能回来，继续还能跳的，这叫结脉。不能自还的，跳一跳，停了，待会儿 再跳，跳完了还跳的很快的，就叫代脉。这反映心脏的气血虚衰。 心是五脏六腑之大主，心一虚，脉就见结代，这不是个小事。这是邪气和 心脏的正气发生了关系了。这时候以正虚为主，以邪气为次，所以这时候“伤 寒，脉结代，炙甘草汤主之”，就不管伤寒还是其他的问题，那是次要的，主要 是心脏的问题，要积极地扶正，要调整血脉，要补益气血，使心脏的跳动恢复正 常，所以用炙甘草汤主之。 我甘草汤这个方子里有一些甜药，甜药是补中益气的。为什么要补中益 气？因为气血是生于中焦，脾胃为气血之源。中焦气血足了，血才能得养而充 于血脉。这个方子里还有生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁润燥滋液补血，使血液得 到补充，使血液能够养心，因为心主血脉，血也能够养心。气也有了，血也有 了，但是血属于阴的；阴不得阳不化，所以要加上点儿阳性药，加上桂枝、生姜、 还有清酒，煎药时加上清酒使阳气推动血脉，使血脉通利，使阿胶、生地、麦冬 不发生黏带。这样对心脏、血脉是有利的，所以我甘草汤又叫复脉汤。吃了这 -各 论 ！
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—-刘渡舟伤寒论讲稿 个药以后，脉能恢复，不结代了，所以叫复脉汤。 总之，炙甘草汤的特点有滋阴，滋阴就是补血了，还能补气、养心，而能够 通利血脉。怎么能说是通利血脉？根据《名医别录》所说；甘草能够通血脉， 利血气。近代的药学发现甘草中有一种物质叫甘草苷，有强心的作用，以此说 为什么这个方子叫我甘草汤，炙甘草这味药对于“心动悸，脉结代”是起主要 的治疗作用。 我个人的体会，这个方子也有它的流弊，吃炙甘草汤应当注意几个问题。 一个是这个方子吃多了要肿，腿和脸上发肿，第二个是吃滲了大便要作泄，要 有腹泄，为什么？虽然这个方子中有清酒，有生姜、有桂枝，但是滋阴药多，大 家看看这个药方，炙甘草四两，生姜三两，桂枝三两，人参二两，生地黄一斤，阿 胶二两，麦门冬半升，麻子仁半升，这个方子滋润的药特多，吃多了就出现浮 肿。以前没有体会这个问题，有个风心病病人，吃我甘草汤挺见好，他拿个方 子就走了，总吃这个方子，对心脏有好处，后来腿就肿了，脸也肿了。以后不是 这一例了，好几例，其他的心脏病心肌炎，脉结代，中医一看属于气血虚，血脉 不足的，用我甘草汤的，吃了一段时间后往往浮肿、腹泻。 另外，根据我个人体会，“脉结代，心动悸”，加上些五味子效果还会好。 加人参、麦冬、五味子就孙思邈《千金要方》里的生脉散。柯琴的意见是去掉 麻子仁，加上酸枣仁，他说加上酸枣仁效果会好些。 什么叫清酒？汉朝时没有白干酒，都是米酒，像醪糟之类的酿成的酒，那 种酒古代分成两种，一种是白米酒，叫清酒。一种黄米酒叫浊酒。 太阳病从“太阳之为病”开始，最后到伤寒脉结代，心动悸，我甘草汤，手 少阴心肚病为结尾；这有什么道理啊？因为太阳和少阴为表里；少阴，一个是 肾一个是心，足少阴肾、手少阴心。太阳病开始发病发热恶寒，开始抵抗，邪气 郁于表，最后以手少阴心脏的虚衰作为结尾，从邪气开始到正气虚衰，太阳又 和少阴相表里，有这么个内在的联系。 同时太阳病也很容易诱发一些少阴病，足少阴的阳气虚衰，和手少阴的气 血虚衰，一个是四逆汤证，一个是炙甘草汤证，这样来体会就更加好一些。 脉按之来缓，而时一止复来者，名日结。又脉来动而中止，更来小数，中有 还者反动，名曰结阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动，名日代阴也。得 此脉者，必难治。（187） 这一条是讲结代脉的特点，并以此来判断疾病的预后。 结脉与代脉均属于阴脉，主胜气虚衰，正气亏损，如果见到两脉，病多半难 好。所以说“得此脉者，必难治”。 现在给太阳下篇做一个小结。下篇52条，主要讲了以下几个内容：第 各 论 211
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刘波舟伤寒论讲稿— 一个内容是结胸证、结胸的类证；第二个内容是心下痞和心下痞的类证；第 三个内容是阳明内结于里，热邪充斥表里，气阴两伤的白虎加人参汤证和它 的禁忌证，之后又论述了太阳少阳并病，太阳少阳合病的治法和黄芩汤证以 及上热下寒的黄连汤证。第三个内容主要是讲清法的。第四个内容是讲伤 寒的类证，寒湿痹痛，这个留在《金匮要略》讲。最后是以少阴病心动悸，脉 结代而作为全篇的结束，开始于太阳结束于少阴，由阳及阴，是这样一个意 义了。 辨胑明疬脉语并治法 212 ［概说］ 阳明病的概说包括阳明的生理、病理、病因、症状以及它的表里的关系。 阳明是生理上的，指足阳明胃和手阳明大肠，这叫病位；病理就是病所，病 的处所，在胃和大肠。阳明叫两阳合明，两阳就是太阳和少阳，中间是阳明。 什么叫做明？明就是阳气很昌盛、阳气很强的意思。太阳叫巨阳，“言其大 也”，太阳之气布护周身，面积很大：阳明，“言其强也”，阳明之气是最强盛的。 所以吉人为了说明阳明的强盛，叫两阳合明，它夹于太阳和少阳的中间，以它 的阳气最旺。 阳明从生理来讲，是一个多气多血之经。阳明属胃，胃是水谷之海，所以 它是一个多气多血之经，它的抗邪的能力是相当积极、相当强大的。因此邪热 由太阳之表到了阳明，阳明属于肠胃的，肠胃属于里的，所以在八纲就叫里证。 到了里了，就和阳明作斗争，阳明之气就要抗邪，呈现亢奋的、积极的、进行性 的一个状态。所以正邪斗争是有利的，根据这个特点，它是外感热性疾病的继 起的阶段，太阳是开始抵抗了，到了阳明，抵抗有力了。 阳明病的成因有两个方面，一个是原发的，一个是继发的。原发的阳明病 属于阳明在经之邪不解，由经及腑而构成阳明病，就是阳明经的本身的邪气传 到了它本腑，或者胃里有一些宿食、有一些凝结，不经过其他经的影响，而属于 本经致病。继发的阳明病，一般是太阳表邪不解而内传阳明；或者在太阳、少 阳病的阶段由于发汗、吐下伤亡了胃里的津液，津液干燥而续发阳明病。 继发的阳明病有两种形式，一种是传经之邪，一种是伤了胃中津液，胃中 干燥，这样邪气就传于阳明了。太阳病对于发汗就要非常谨慎，原因就是说发 汗不当，不是亡阳就是伤阴；亡阳就容易病于少阴，伤了津液就容易邪客阳明。 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 阳明病以里实证为主，八纲辦证既是里又是实，里是它的病所，实是它的病性。 为什么变成实证了？因为阳明是燥热内结，阳明是阳气昌盛，阳热有余， 所以这种热就不是一般的热，最能伤津液，所以叫燥热。阳明的热和少阳的热 不同，和其他的热不同，叫燥热，燥热就内结，粪便、糟粕排泄不出来，就凝结 了。燥热凝结，大便不能排出体外，腑气不通，六腑以通为顺，所以就形成了肠 实而胃满。这样的病理连锁反应，古人总结叫痞、满、燥、结、实，就形成了腹部 的痞满。 肠里的燥结形成了阳明的实的病理变化，什么叫实？实者有物也。六腑 的病，肠胃的病，这样的病理变化反映于内就出现大便燥结、腹满、疼痛拒按， 反映于外的就是身热汗出、不恶寒、反恶热也。因为这个燥实啊，那么阳明的 气也盛，阳气有余；邪气也有余，大便也不排泄，所以它就要蒸蒸而热，濈濈汗 出，不恶寒。里实证不是表证，所以它不恶寒，反恶热，这是阳明病的主要 证候。 阳明和太阴是相表里的，脏腑、阴阳、内外，是表里的，所以脾和胃是互相 联系的，这种联系是通过经络的。在发病过程当中，如果阳明之热被太阴的湿 邪所郁遏，因此就不从燥化。阳明属于燥热，燥热就要伤津液，它有汗出、小便 数这样的证候。如果阳明之热和太阴之湿互相结合，它的热就被阻了，就不能 伤阴液，变成了湿热病。因此，湿热郁蒸中阳明之热不能外越而为汗，湿又不 能下泻从小便而外出，所以这个人就头汗出，而身无汗，小便不利。湿热纠结 就可以发生黄疸，影响胆液的排泄，就可以发生黄疽病。所以阳明篇里还有黄 疽病，说明阳明和太阴是有关系的。 阳明病除了腑证外，还有经证。阳明有经，内里叫腑，外面叫经，它有经 证，它有热证，还有寒证，还有虚证，就是阳明病包括腑证、阴证、寒证、热证、虚 证。但是辨证的要点以“胃家实”的腑实为主，作为辨证的重点要求，以阳明 腑实为主要的问题。所以阳明篇的提纲是“胃家实”，提出了“阳明之为病，胃 家实也”。就是阳明病虽然有多种的变化，但是主要以“胃家实”为主，以腑证 为主。 阳明病的治法，由于它的多样的证候，所以也是比较复杂的。有清法、有 温法、有汗法、有下法，但是也有重点，这个重点和它的证是相适应的，阳明病 的证是以“胃家实”为主，所以它的治疗也以泻下为主，因此有大承气汤、小承 气汤、调胃承气汤三个承气汤。 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明 者，脾约是也。（188） 正阳阳明者，胃家实是也。（189） 各 论 213
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214 刘源舟伤寒论讲稿- 少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。（190） 这三条论述了阳明病的病因、病理和脉证。 阳明病是里证，主要表现为大便秘结。突出这个问题，阳明是里证、实证， 反映里实证的具体症状就是大便拉不下来。这是总的问题，又分为不同的程 度，并与其成因有关。因此，这一条就解决了三个问题，第一个是阳明病大便 解不下来了，第二个是有不同的程度，虽然不下来了，它程度不同。第三个问 题是它还有不同的来路，“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明”。 “太阳阳明者，脾约是也”。第一个问题讲脾约，就是太阳的表证，阳明就 是大便下不来，就在太阳病头痛、发热恶寒的时候，这个人已经形成了大便秘 结了。这个管它叫什么病？张仲景说这是太阳阳明，为什么在太阳的时候就 出现阳明？脾约是也，因为这个人有脾约病。脾约是个证候名，张仲景对于五 胜都有个病，脾叫脾约，肾有肾着，肝叫肝着，肺有肺痛肺痿，只有心脏，没有个 名，其他都有名。 什么叫脾约？就是胃里素燥，胃的燥热太盛，脾阴受了约束，就被胃的强 大的燥热所约束。脾约的约，有两个意思，一个当约束讲；一个当节约讲，我们 现在所说的节约，就是不要浪费、要节约。脾与胃是相表里的，阳明属于阳，脾 属于太阴，现在胃的燥热素盛，所以脾的阴分，脾为胃行津液的那个津液，就被 胃的燥热所约束，同时也被胃的燥热所逼迫，所以这个人就津液不能还于胃 中，肠胃就干燥。第二个就是肠胃的燥热逼迫津液下渗，这个人的小便反多， 这时候小便反倒尿的多了。形成了干燥的就干燥，津液的偏渗更偏渗，大便越 解不下来，小便反倒越多，这就是人身上的阴阳不能调和了。阴阳自和者必自 愈啊，现在阴阳两个对立了，这就叫脾约。 表现在症状上就是大便经常干燥，按现在的话就是习惯性便秘。这个人 解大便相当困难，五六天才解一次大便，解大便时出一身汗，很不容易，费很大 劲，解出来的大便都是粒比较小、还挺硬的一些粪便，屎小而硬。硬到什么程 度？我们伤寒教研组有个韩老师，他说这事我看见过，他小时候玩啊，有一个 街坊老年人好大便秘结，一个蛋一个蛋的，还挺黑的，他就拿个东西捕，扎不 动，坚硬。为什么？就是大便被燥热所炼、所焦灼，里没有津液所以干燥。这 个问题是原来就有的脾约病，他又感冒了，得了太阳病，发烧，阳气和津液都受 点儿影响，所以脾约病就要加重了。 “正阳阳明者，胃家实是也。”正阳阳明就是阳明的阳明，什么叫做阳明的 阳明？这个病不是太阳的脾约，也不是由于少阳的发汗利小便引起的，是由阳 明的本身构成的胃家实，所以叫正阳阳明，这个正字就排除了太阳阳明和少阳 阳明。所以这个正阳阳明就有两个，一个是成无己的注解，邪至阳明经，传至 -各 论
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—-刘波舟伤寒论讲稿 阳明腑，谓之正阳阳明，由本经之邪传到本经之腑。另外，也有的人胃里燥，或 者由于吃了些东西，有些宿食化热成燥。由经人腑也好，或者腑里就有燥热也 好，凡是没有和太阳、少阳这样的一个传经关系，都管叫做正阳阳明。正阳的 阳明，胃家实是也，它的病理变化就是胃家实。什么叫做胃家实？里实证有不 同的程度，脾约是一个，底下大便难是一个，胃家实比脾约、大便难都要严重。 燥屎已成，大便成硬，是一个大承气汤的主证，叫做胃家实。下边咱们再讲，因 为下面还有“阳明之为病，胃家实是也。” “少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥”，“烦实”这两个字不要了，是多余 的字。“胃中燥，大便难是也”。少阳阳明就是由少阳病而构成的阳明病，怎 么构成的？就是胃中燥，少阳病应当用小柴胡汤和解，误用发汗利小便以后伤 了津液，胃里就干燥了。胃里一干燥，大便就困难了，解下困难，那么就也构成 了阳明病。 阳明之为病，胃家买也。（191） •这一条为辨阳明病的提纲。 阳明的胃病就是胃家实。阳明篇提纲的提法和其他五经是不同的，其他 的五经都是提的证候、脉证。阳明病提的是病理变化。“太阳之为病，脉浮， 头项强痛而恶寒。”有脉、有症。“阳明之为病，胃家实”，没提脉也没提证，就 提了一个实，一个胃家实，胃家实是一个病理的变化，这有什么意思？张仲景 一个人写的书为什么前后体例不一样？张仲景以脉证为提纲，明人通过脉证， 了解病机变化。 ！阳明之为病，胃家实，阳明就是足阳明胃、手阳明大肠，因为它是包括手足 而言的，就叫做胃家，胃家就是胃和大肠。《伤寒论》的六经是讲脏腑经络的， 胃家不是胃和大肠吗，这是六腑的两个腑。一提这样一个纲领，读条文的就理 解到这个病是在胃肠。“实”虽然是一个字，但是很关键，是以病理来言的。 我个人体会，张仲景是叫你通过脉证来了解病理，也有通过病理来了解脉证。 所以提出一个“实”字来，胃家实，实就是病的一个性质，胃家是病位，实是 病性。 一】 为什么造成了实？这就是一个理论问题，通过这个病的理使人辦证的时 候抓住“实”，这个“实”是一个辨证的重点，辨阳明病如果辦出实来，那就达到 辨证的目的和要求了。所以这一篇讲阳明病，阳明病的重点是胃家实，要辨出 实来，确确不疑了，就达到了辨证的目的。所以要干方百计、反反复复的叙述， 就是叫你了解什么是实，什么是不实，实到什么程度？就是这么一个辨证的 精神。 实是对虚而言的。六腑以通为顾，六腑者，传化物而不藏，它是行阳道的， 各 论 - — ：215