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156 刘渡舟伤寒论讲稿— 这一条和结胸合在一起来说？就有一点儿像大结胸证。 怎么样和大结胸加以区分？“但结胸，无大热者”，这个“但”字用得好极 了，写文章就这一个字就把问题划清楚了。如果是结胸，“但结胸”，没有其他 的问题，这个“但”就有局限性。那么，有没有往来寒热啊？没有。结胸怎么 会能有往来寒热啊？这是没有的。那么，结胸病有没有像阳明病那样的一些 大热？也是没有的。为什么？“结胸者，是热与水结也”，它是水中有热，有些 发热，我们在临床上看到结胸也是发烧的，但是和阳明病的“蒸蒸而热”是不 同的。所以“但结胸，无大热者”，这是它和阳明、少阳的一个鉴别点，既没有 “往来寒热”，也没有阳明的大热，但是这个就是有热的，同时还有心下硬满、 疼痛。这个病是“此为水结在胸胁也”，和大柴胡汤证不一样，大柴胡汤是热 与气的凝结，这是“此为水结在胸胁也” ，热与水在心下，旁边连于胸胁，即使 它也有胸胁疼痛，心下硬满疼痛。 同时，“但头微汗出者”，因为热与水结，热被水所郁遏，热在水中，热就不 得越，所以浑身没有汗，仅是在头部上头很小的、很微少的有那么一点儿汗，这 是热气不能够外越的一个反映，也是水热结胸的一个反映。这个症状是阳明 病也好，少阳病也好，都没有这种情况，这是一个鉴别的证候。“大陷胸汤主 之”，这个就不要吃大柴胡汤了，大柴胡汤证有往来寒热、心下急、胸胁苦闷， 但是它心下不硬，大柴胡汤证有往来寒热，或者说是热结在里的阳明蒸蒸之热 的大热，水与热结的结胸没有这个，只有用大陷胸汤治疗。这一条是说结胸病 和大柴胡汤证有点儿相似，在临床的时候应该有所区分，要有所比较，从热型、 疼痛的性质、按诊、腹诊的腹肌软硬来比较，是不难分辨的，结胸疼得厉害，这 是结胸而似少阳。 第145条就是结胸有似阳明。这个病是由太阳病发展而来的，是“重发 汗”也好，发汗太重也好，又反下之，一个是伤了津液，一个就使表邪人里。 “不大便五六日，舌上燥而渴” '，伤了津液，热又人里，胃肠就燥了，五六天未解 大便，大便就秘结，“舌上燥”，“燥”就是没有津液，“而渴”就是要喝水，因为 缺乏津液，就是要喝点儿水，引水自救。看看像什么？像阳明病吧。 “日脯所小有潮热”，下午三点钟左右叫“日晡所”，“小有潮热”，小者微 也，微微地发了那么一阵热，叫“小有潮热”。阳明病有潮热是很厉害的，发热 发得是很重，因为阳明是个多气多血之腑，它和邪气斗争的势力是强大的，到 下午的时候，阳明气旺，利于邪争，所以它那个热势、那个潮热不是“小有”啦， 而是很壮大的。现在虽然是有潮热、像阳明，而“小有”又不像阳明，这是它的 发热、大便、口渴。然后就得看肚子了，诊断的依据而且起决定性作用的就在 后边这几句话。 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 “从心下至少腹”，从心的下边一直到小肚子，到耻骨上方，都是“硬满而 痛”，“硬”是摸之、按之而硬，“满”是胀满，病人觉得胀满而疼痛。“不可近 者”，肚子疼得厉害，患者就是怕疼，不可以叫人近他跟前，摸一摸、碰一碰都 不得了，“不行！我这疼！离我远点儿，不要碰我，肚子疼啊”：看一看，这是 不是现代的叫腹膜刺激征、腹膜炎这一类的病。这是阳明燥结，抑或是水热聚 结的大结胸证？这个病这两个问题都有，有“不大便”，有“舌上燥而渴”，还有 “日脯所”，还有“潮热”，有阳明，为什么？太阳病发汗发得太多，又泻下，所以 邪热人里，胃肠成燥；又与水结，肠胃以外的腹部里热邪和水就凝结，它的范围 是整个腹部，从心下到少腹，面积是比较广，又硬满又疼痛、不可近，这样来分 析，就不是一个阳明病的“绕脐痛”、“痞满疼痛”，都不像啦。 为什么？阳明病是腑气不利，它有范围，不可能从心下至少腹硬满而痛， 它没有那么大的范围。“阳明胃家实”，肠燥、有燥屎的肚子疼，是围绕肚脐的 上下、左右疼痛，不可能从心下至少腹那么厉害。它是结胸，结胸的面积是大 的，热与水结，整个的腹部、腹膜。这是第一点。第二点，阳明病的潮热是壮 大，这个是“小有潮热”，说明势力还在水热，燥热有一些，但居于次要的地位。 阳明有没有热？有热。和这个热与水结的势力孰大孰小？热与水结的力量 大，所以这个就是结胸而像阳明证。 曹颖甫《经方实验录》关于大结胸证有一个医案。大结胸证，老先生开始 认为是阳明证，因为这个地方很容易和阳明相混，就用了一付大承气汤。吃了 药之后见好不见好？大便就拉下来，大黄、芒硝、厚朴、枳实也是泻的，泻了以 后松快一会儿，觉得肚子比未吃药的时候是觉得舒服，但是解决不了问题，还 是疼。他说是剂数小，再来一付吧，因为张仲景的大承气汤有那么一句，“一 下未了，可以再下一次”，再下还不行，以后这个老先生一辨，再一体会，这是 结胸似阳明，应当用大陷胸汤，后来一吃大陷胸汤，这病就好了。为什么吃大 承气汤解决不了？为什么吃大陷胸汤就能解决了？因为大承气汤泄这个燥 热，只限于肠胃，不能够把胸腹的水热凝结荡涤下去，它没有那么大的力量。 用大陷胸汤既下水热之结，因为它有大黄、芒硝，又兼下阳明之燥，可一举 两得。从这里说第145条这个大结胸，说什么管它叫“大结胸”？它的病变 的范围是如此之广，“从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，疼得也厉害，面积 也大，这就是它的特点。把结胸病的这几条，从大陷胸丸开始到在中（心下） 的结胸三证，这个类似阳明的第145条到了小肚子，这个结胸结到哪儿去啦？ 这叫联系、发展，就是到了小腹了，上、中、下部位有高有低、有深有浅、有轻有 重。临床辨证结胸，第一个是脉沉紧有力，第二个是硬满疼痛，疼痛的面积和 性质严堇，同时也说明大结胸证大便也是秘结的。 各 论一 （157 i
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「158 刘渡舟伤寒论讲稿— 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（146） 小陷胸汤方： 黄连一两 半夏半升.洗 栝蒌实大者一个 上三味，以水六升，先煮栝娄，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温 三服。 这一条承接上一条论述小结胸的证治。这两条是有紧密联系的，小结胸 是相对于大结胸而言的。“小结胸病”，其他的本子叫“小结胸者”，小结胸与 大结胸的证候比较，它的症状、范围和治疗的药物为小，所以叫小结胸，用小陷 胸汤。 小结胸的病位是“正在心下”，“正”者就是正正当当的、不偏不倚的，大结 胸是从心下至少腹硬满而痛，它这是正在心下，这个部位就小了。‘小结胸无论 怎么样发展，都是“正在心下”，就是在胃脘，不往下边延展。它的疼痛，因为 结胸病主要以疼痛为主的，是“按之则痛”，和“硬满而痛，不可近者”，又是为 小、为轻。“按之则痛”，意在言外，不按它就不是那么很疼了，但是这个话要 活看，临床上小结胸证也有不按也疼的，但是疼得轻，不像大结胸那么严重。 大结胸“脉见沉紧”，小结胸的三证是“脉浮滑者”，脉见浮滑，浮者是有热 而浅，滑者是有痰而结，痰热相结部位比较浅。大结胸“脉沉而紧”，水热相 结，部位深，这病邪就深。所以“大结胸，脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，“小结 胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”，就看出来小结胸病是热结而浅，不发 展到胸胁、小腹，是有局限的，脉浮滑，不沉紧。既然是小结胸，治疗就不能够 用大陷胸汤，“小陷胸汤主之”，用三物小陷胸汤来治疗。 大结胸的犬陷胸汤是三物，小结胸的小结胸汤也是三味药，但是有轻重缓 急轻浅的不同。小陷胸汤是“黄连一两，半夏半升洗，栝蒌实大者”，注意“大 者”，用大栝蒌，小栝蒌可不行，用一个，就这三味药。什么用黄连、半夏、栝 蒌实？因为小结胸是热与痰结，不是热与水结，热与痰结而凝结于心下，所以 它也有疼痛，也要清热，清热就用黄连。黄连清热的作用就不如大黄了，大陷 胸汤的大黄，大黄是泄热破结的，黄连只是泻热而已，泻热作用轻于大黄，所以 叫“小”。半夏治疗痰饮的，和甘遂去痰水来比较，它是缓和得多了。半夏去 痰去饮而缓于甘遂，所以这也是“小”了。栝蒌实是一个润利之药，有点儿泻 下的作用，要和大陷胸汤的芒硝来比，泄热破结软坚，也比不上的。说栝蒌实 的运利泻下的作用和芒硝来比，它也是缓和的，不是那么太峻烈的。去热的黄 连、去痰饮的半夏、运下热结的栝蒌这三味药和大陷胸汤的大黄、甘遂、芒硝比 较，其力量为小，所以就叫小陷胸汤。这个方子就三味药，希望大家把它记住， 是中医的一个常用的方，温病也用小陷胸汤。 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 用小陷胸汤要注意看它的煎服法，“上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三 升”，得要先煮栝蒌，因为栝蒌在这三个药里起主导作用，它剂量大，有泻下的 作用。拿现在的剂量来说，如果一两是30g，这一个太栝蒌接近二两，得：60g、 70g，要不先煮它，那就不行了。痰热的凝结，用黄连以清之，半夏以散之，栝葵 以润下之，大便泻下一些黄色的黏涎、黏液，病就好了。 要先煮栝蒌。栝蒌外面有层皮，皮还比较厚，整个栝蒌往药锅里一放，就 炖这个栝蒌，那多长能把它炖透了，所以当医生的得要把栝蒌用剪子给它剪成 条，然后再煮，这个力量就下来了。小陷胸汤的栝蒌占有主要地位，因此对这 个栝蒌的性能应该有一个了解。一般，《伤寒论》、《金匮要略》用栝蒌都有一 些止疼的作用，比如栝蒌薤白散、栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤，治胸痹 的。胸痹包括现在的冠心病在内，有疼痛，“胸痛彻背，背痛彻心”。你看这事 很绎，它是疼痛，是心脏的心血管里有一些问题，疼痛，中医说“不通则痛”，也 不用红花、丹参，也不用什么破血药，就用一个栝蒌，它怎么就止疼？这个道理 就是包括小陷胸汤在内了，也是有疼，所以栝蒌不是单纯的祛痰、泻下、润下， 同时还有活血的作用。 栝蒌能够活血通滞，何以见之？说几个根据，供太家参考。妇科病乳痛， 就是乳腺炎，红肿疼痛，体温高，一阵冷一阵热，中医有一个比较好的方子，就 是用栝蒌。我在临床也用过，大栝蒌一个，酒当归五钱（15g），白芷. 6g，乳香、 没药各3g，萱草110g，甘草10g，用一半黄酒一半水煮，效果很好。这样来看，就 是栝琴这个药有消炎的作用。陈修园将小陷胸汤做了一个方歌，“按之始痛 病犹轻，脉络凝邪心下成，夏取半升连一两，栝蒌整个要先烹”，“脉络凝邪”， “脉络”就是血脉、血络，就是有点儿血瘀了，它才疼痛，所以栝蒌有活血的 作用。 李东垣有一个治跌打胁下瘀血疼痛的复元活血汤，那里也用栝蒌。我在 门诊上治过一个肝破裂术后遗留后遗症的，一逢阴天下雨，右胁肋肝区疼得就 受不了，像刀切的那么疼，怎么治也不好，后来我就是用李东垣的复元活血汤， 吃了几付就止住了。 太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反 下之；若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。（147） 这一条争议很大，我认为是论述素有水饮的太阳病，误下以后变成结胸或 协热利的证候。 “太阳病，二三日”，时间不算太长，表邪也就是两三天，不是八九日，出现 个什么证候？“不能卧，但欲起，心下必结”，这个人躺不下，就乐意起来活动 活动，走一走，坐一坐，心里就舒服啦。为什么要起来？因为“心下必结”，心 各 论一 1759
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160 行米 刘溏舟伤寒论讲稿一 的下边必有所凝结，如果一躺下，这个凝结就厉害，就胀满难受，所以要起来活 动活动，缓解缓解这个心下之结。这样来看，这个人就有两个病，第一个是 “太阳病，二三日” ，是表证已经有两三天；第二个就出现一个“心下必结，不能 卧，但欲起”，这是一个里证。 看看脉，“脉微弱者，此本有寒分也”，太阳之病应该是脉见浮，现在“脉微 而弱”，“脉微弱者”是一个相对之词也，不是说是这脉微弱了，不要那么体会， 太阳病，二三日，脉就微弱了，就见了少阴脉了，不是那个意思，就是我们过去 讲三个小汗法，“脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢汤”，按那个去 体会，是说太阳的表证，两三天以后，寒邪有点儿化热，脉就不紧了，脉相对的 说就微弱了，有化热人里之向。“但欲起，不能卧，心下必结”，这又是个什么 病？“此本有寒分也”，这个“本”是早，原来的、以前的，咱们现在说是个老病， 这个人在未得太阳病以前，他本来就有“寒分”了。“寒”就是水饮之类，这个 人他内里有水饮，水饮之邪就叫做“寒”。张仲景讲气分、水分、寒分，这是他 那个时候的术语，《金匿要略》里就有，有气分。说这是一种寒饮之证，里有 饮，外边还有表邪，表邪还有点儿化热。“反下之”，应该解表、化饮，现在光看 到“心下结，不能卧，但欲起”，光看见里，未顾虑到太阳还有表邪的问题，所以 不应该下而下之，加个“反”字。这一泻下，引邪入里，就有两种情况。一个是 邪上结的，一个是邪下注的。结于上的，“若利止，必作结胸”，泄完了以后，拉 稀，腹泄完了，止住了以后，热和原来的水饮互相凝结，热与水结；所以“必作 结胸”。 o 这是结于上，如果热顺着泻下，热下注，未与上边水结，就不成结胸，所以 下利就未止者，就随着这个泻下以后，泻下未止住。因为是二三日那个时候， 三天以后用的泻下，到四天头上大便还“复又下利”，大便不止，“此作协热利 也”，这个就是叫“协热利”。什么叫“协热利”？就是协同表邪而作下利。这 一条是这么个体会，这么样理解。不要这么体会，说“脉微弱者，此本有寒分 也”，把这个“脉微弱”和“寒分”两个合在一起了，这就讲不通。“脉微弱者”， 是虚寒、脉微弱，泻下怎么能得大结胸证啊？岂有此理，那是不可想象的事情。 有一些注家这么解释，我是不同意的。所以这个“太阳病，二三日，脉微弱 者”，是说寒邪有化热的倾向，脉由紧而变成微弱，微弱是相对而言的，脉不紧 了，“脉微弱者，此无阳也”就那个意思。 这一条反映一个什么理？学这一条有什么意义？结胸证有的原来就有水 饮，是“本有寒分也”，本来就有水饮，因此误下之后是一拍即合。和前面所说 的那个就有点儿不同了，那个就不存在“本有寒分”，太阳病误下以后也好，或 者太阳病几天以后也好，热与水结，这是原来有个病根，“本有寒分”。另外一 -各论 ！
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—刘波舟伤寒论讲稿 个意思，说这个病不能下，虽然是“不能卧，但欲起，心下必结”，因为它有太阳 表邪未解，不能“下之太早”，下之太早不是结胸，就是协热利。这是我个人的 见解丁。 太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸也；脉紧者， 必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑 者，协热利；脉浮滑者，必下血。（148） •这一条是论述太阳病误下后，“以脉测证”之法。“以脉测证”在《伤寒 论》里常有这种情况，但是“以脉测证”和“以脉定证”是不一样的。什么叫 “以脉定证”？就是说这个人出了一些病，到底是什么病？最后一切脉，“脉浮 者，病在表也”，就是不论是什么，“脉浮者，病在表也，当先发汗，与桂枝汤”， 就得先发汗了，这个叫“以脉定证”，带有纲领性的问题。这样的脉就起主要 作用，在辦证里叫“舍证从脉” ，以脉为主。今天这些条所说的“以脉测证”，去 推理，和那个纲领性的“以脉定证”就不同了。为什么？它的话说的什么“必 结胸”、“必两胁抱急”、“必欲呕”，要是看得太死了，有的时候反倒不符合实际 的意义了。这一条解释的方法很多，按照原条文来解释虽然也能解释通，但是 有些牵强、不自然。《医宗金鉴》把它改了几个字，提出了一些看法，这一条再 讲、再读、再学就比较容易接受、容易理解一些。因此今天咱们讲这一条，就以 《医宗金鉴》的观点为主。 “太阳病，下之，其脉促（‘促’改‘浮'字），不结胸者，此为欲解也。脉浮 者（‘浮’改‘促’，两个颠倒过来），必结胸也；脉紧者（‘紧’改‘细数’），必咽 痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者（‘细数’改‘紧’字），头痛未止；脉沉紧者， 必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者（‘浮滑’改为‘滑数’），必下血。”根据 《医宗金鉴》稍微动一动，比较好理解。太阳病误下之后，有很多变化，带来很 多后果，下边就是“以脉测证”。“太阳病，下之后，其脉浮”，浮者就是说是太 阳病下之后，其气上冲，是邪热未往里陷人，所以它就不结胸，“不结胸者”。 可见表邪的势力也不太重，“未欲解也”，脉浮还在表，这个病就有欲解的希 望。“未欲解”，也不是就好了，表邪很轻，太阳之邪还能向上向外，所以这个 病不是太厉害。“若脉促者”，误下之后，脉促而有力，和咱们“太阳病，下之 后，脉促胸满者”那个“促而无力”是不同的，这脉促，跳得还有劲，这是阳热太 盛，邪气就要入里，说“必结胸也”，从这个发展来看，恐怕是要发生结胸，热与 水结。要是“脉见细数”，就是伤阴，“细”是阴伤，“数”是有热，这个人嗓子要 疼，伤了阴了，少阴之津伤了，少阴的经脉走于牙，所以嗓子要疼，有虚热了。 “脉弦者”，出现了少阳之脉了，所以“必两胁拘急”，少阳之脉不和了，胸胁必 拘急。“若脉紧者”，脉还是见紧的，“紧”主寒，太阳的表寒还没有去，原来的 各 论一
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162 刘渡舟伤寒论讲稿— 头痛还未止，就是表寒还有。如果“脉沉紧”，寒邪就入里了，里有寒了，胃里 有寒，胃气上逆作呕就要“欲呕”。若“脉见沉滑”，“滑”是主热，表邪误下而 见沉滑，是必要“协热利”，要协热下利。要是“脉见滑数”，那就里有热，热伤 阴络，大便就要下血”所以这一条就是“以脉测证”之法，也不天好理解，大致 的精神掌握就可以了，就按照《医宗金鉴》的意见，把个别字调整调整，就比较 容易理解一些。 病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若濯之，其热被劫不得去，弥更益烦， 肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸， 无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。（149） 文蛤散方：- 文蛤五两 上一味，为散，以沸汤和一钱匕服，汤用五合。 白散方： 桔梗三分 巴豆一分，去皮心，熬黑.硏如脂 贝母三分 上件三味为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱，羸者减 之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身 热，皮粟不解，欲引衣自复者，若水以潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不 汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。 这一条通过水结于表，与水结于里的结胸证相对比，寒实结胸与热实结胸 相对比，以体现水结有表、里、寒、热不同的证型。 条文中的“小陷胸汤”和“亦可服”都是衍文。 这一段的意思主要是论水结于表。结胸是热与水结在里，这是结在表。 这是一个了。第二个意思就是说寒实结胸，寒实结胸和热实结胸就作个对比。 同时，这一条也说出了一个水疗的问题，过去我们讲的是火疗，这个讲水疗，都 是古代的物理疗法。 “病在阳”，“阳”就是指表，应该有发热恶寒。“应以汗解之”，应当用发 汗之法来解除表邪。“反以冷水潠之，若灌之”，医生未用发汗之法，反倒用凉 水“漢之”，者是喷也，“灌之”是灌溉，是洗的意思，用了水的退热的一些方 法。因为这个人发烧；所以用凉水喷一喷，或者用凉水洗一洗来降温，这种治 疗的方法是不正确的，所以加个“反”字。结果是“其热被却”，在用这个冷水 喷也好，洗也好的，暂时这个热被却了，赵本说“劫”，被劫，当时热可能稍微退 一点儿，但是不能根本解决，所以它“不得去”，这个热不能够彻底治好。- “弥更益烦”，事后它的发热不但不能好，而且比用冷水疗法前反倒要加 重，张仲景用三个形容词说明发热很严重了，不是一般的。“弥烦”，“其热被 •各
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——刘波舟伤寒论讲稿 劫不得去，弥烦”也行，“更烦”也行，“益烦”也行，他现在把三个加重的语气词 都用在一起，叫做“弥更益烦”。“烦”当“热”字讲，发热更重了，这个“烦”不 是“心烦”的“烦”。那么说明了什么问题？ .． •这个热闭郁了，被凉水这么一刺激，皮毛腾理一收敛；热出不去了，“肉上 粟起”，“肉”就是皮肉之上，就是皮肤上边起了一些像米粒大的点儿，这是付 么？这是受那个寒、水寒，一喷一洗，寒凝于外，热郁于里，所以肉上就起了一 些像米粒的点儿。“肉上粟起”是代表寒，“弥更益烦”说它的热未退，反倒加 重了，所以这个证发热发得很厉害。“意欲饮水，反不渴者”，“意欲”就是 “想”，像有点儿口渴，要想着喝水，“反不渴者”，但是又不渴，也不能喝，这个 症状就是又想着喝水，还又不能喝水，这反映热被劫，还在表，还未完全人里， 太阳的体表是有水液的，行于三焦、膀胱，则腠理毫毛其应，三焦、膀胱、媵理毫 毛体证，所以三焦的水和膀胱的水都是行于体表的，所谓“雾露之溉”。现在 热闭了，寒也凝了，那么体表的水液、津液也就不散了，它呈现了这样的一个病 理变化。热和水完全在表，而还没有完全人里，症状是想要喝水，但是又不乐 意喝水，这和五苓散的那个表证不解、小便不利、膀胱蓄水、消渴比较，这个症 状是轻的。 •. 怎么办？“服文蛤散”，文蛤散能够清在表的阳郁之热；又能行皮下之水， 对于这个症状是适合的。“若不差者” '，如果吃这个文蛤散，好了，那就好了， 倘若“不差”，这个病不好，那就说明水和阳郁之热就严重了，文蛤散的力量是 比较轻的，也就是一味文蛤，意在言外，这个人可能就不是“意欲饮水，反不渴 者”，也可能有心烦、口渴、小便不利等症，可能要有一些太阳蓄水的情况，病 重药轻，就“与五苓散”。五苓散既能发汗，又能利小便，使太阳的经腑之邪得 到解决，这个病就好了。文蛤散证“其热被劫不得去，肉上粟起”，是一个皮肤 的阳气被冷水所刺激，阳气闭郁，皮下的水郁了，当然是这个也没有汗，发烧 也不退，肉皮上还有一些“粟起”，这是水在表的一些症状。 关于文蛤散有两种意见，柯韵伯《伤寒来苏集》认沩这个方子应该是《金 匮要略》的文蛤散，《金匮要略》在“呕吐哕下利“篇里有一个文蛤散，“消渴” 里也有文蛤散，就是麻杏甘膏汤加生姜、大枣，再加上文蛤，七味药组成，有点 儿发汗解表的作用，所以柯韵伯说这个地方的文蛤散实际上就是《金匮要略》 上的文蛤汤。我个人认为这个事还值得考虑，为什么？因为从文笔来看；它是 一证两方，就像是我们先予小建中汤，后予小柴胡汤，也是一证两方。这个 “若不差者，与五苓散”，病一个轻一个重，药方也是一个轻一个重，从这样的 行文来看，不见得这个地方是用麻杏甘膏汤加姜、枣，加文蛤的那个文蛤汤。 还是文蛤一味的文蛤散，这个文蛤就是海里的海蛤，海蛤上头有指纹的就叫做 各 论 「163 |
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'164 刘渡舟伤寒论讲稿— 文蛤。 艹^... 』 -： 文蛤咸寒，主要有两个作用，一个是能够运肺经，治咳逆上气、喘急烦闷， 有利肺祛痰的作用；第二个，就是有利小便，治浮肿、行水气的作用，实际上就 一个作用，一个是治肺，一个是利水，一个是开水之上源，祛痰，治肺气止逆，下 边就利小便、利三焦，所以能治水肿。这个证，阳气闭郁使皮下的水液停滞不 行，所以外边没有汗，里边还高烧不退，想着喝水又不能喝，水热之邪在表，还 未完全入里，先给吃文蛤散；如果膀胱气化不利，小便不利、也渴了，那就要吃 五苓散，这是一证两方，有轻有重。 “寒实结胸，无热证者”，“寒实”就是水寒气冷所凝结的痰饮类的东西，这 些物质凝结在胸、在心下，就使心胸之阳受阻，出现一些疼痛、痞硬，甚至还有 一些疮疡之症，这个就叫寒实结胸。寒实结胸和热实结胸是不一样的，那个是 热与水结，这是寒冷和痰水凝结，所以它也疼、也痞硬，甚至还气喘咳逆。寒实 结胸和热实结胸的鉴别在什么地方？“无热证者”，寒实结胸没有烦渴，没有 发烧，没有那些热实结胸的所有的热证，没有热证不等于没有实证。比如脉， 大结胸脉是沉紧的，寒实结胸脉也是沉紧有力的，不是个虚脉，沉迟、沉弱就是 脏结。虽然，寒热是不同，但是在邪实方面还是相同的，所以脉也是沉紧的，有 的大便也是不通的，所以这才叫实。“无热”，这是个实证而不是个虚证。这 个病给他吃大陷胸汤，那就不行了，大陷胸汤是热与水结，是大黄、芒硝、甘遂， 这是寒痰水冷的凝结而阻碍了心胸的阳气，大陷胸汤是不恰当的。 怎么办？给它三物白散。三物白散是桔梗、巴豆、贝母三味药组成，所以 叫三物。大便不能泄，大便泄可不能吃这个三物白散。在这三味药中，巴豆是 一个辛热有毒之药，能够攻逐寒性的水饮痰湿凝结。过去有句话“巴豆不去 油，力大如老牛”，巴豆的油要是不去掉，那个力量像牛，很大了。贝母和桔 梗，一个是开结的，一个是开肺气的。贝母这个药有开邪气的凝结，能治胸中 的气结，也有化痰行水的作用。桔梗走气分，能够开提肺气。肺气一利，胸中 的气结也开了，再加上巴豆的大而有力的热性的攻寒逐水的这样的一个力量， 就把一切的寒湿、寒冷水饮的凝结排出体外。这个药还有这么两个方面作用， “不吐即下”，病在上者则吐之，病在膈以下的，它就泻下。吃了以后，也许吐， 也许下，也有吐下交作，病就好了。 这个药是很重的，用的时候要注意。“上三味，为末，内巴豆，更于白中杵 之，以白饮和服”，“白饮”就是大米汤，为什么用米汤送面药？因为米能和胃， 使巴豆之毒还有点儿节制。“强人半钱，羸者减之”，羸者就是身体虚羸的，身， 体不太好的要少吃，身体强壮的人可以吃半钱匕，半钱匕现在多少分量？现在 量就是三分，身体差一点儿吃二分，吃一分半。吃药以后还有一个条件，“病 -各论 ！
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—刘渡舟伤寒论讲稿 在膈上必吐，在膈下必利”。如果“不利”，大便不下利，“进热粥一杯”，喝一杯 热粥；要是“利过不止”，“进冷粥一杯”。因为巴豆热而有毒，一吃热东西，它 就行它的药力，力量就更凶猛了。如果泄得太多了，喝点儿凉粥，缓解巴豆的 力量，同时粥还有养胃气的作用。过去的时候吃了巴豆，误服巴豆，吃了以后 就泄，泄的时候怎么办？就是喝凉水，井里的凉水咕噜咕噜地喝，喝了就能缓 解。喝完了以后，太便止住以后，有时候嘴里还长疱，口腔黏膜起疱，这个药特 热。底下这些“身热皮粟不起”，这些就不要了，是一些衍文，《玉函》、《外 台》、钱潢本、柯韵伯本都把这些删掉了，咱们也把它删减了。 三物白散治寒实结胸，结胸到此就算是讲完了。有大结胸，有小结胸，有 偏于上的，有偏于中的，有从心下至少腹硬满而痛不可近者，治疗有大陷胸汤， 有小陷胸汤，“小结胸者，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，所 以结胸是有大有小，太小就是轻重吧；有寒有热，寒实结胸，热实结胸；还有外、 有里，水在里也，热与水结，就叫结胸；在外边这个像文蛤散证，发烧不退，弥更 益烦，肉皮粟起，意欲嗜水，反不渴者，这是水在体表了。是不是就只这么一些 症状？以发烧为主，身上也不舒服，身上酸疼难受，它有水，所以先用文蛤散， 文蛤散就一味药，力量比较轻，小病一般吃了就好了。如果有口渴，又有小便 不利，发烧还不退，再给他吃五苓散。寒实结胸在临床上掌握问题，这个人大 便不能泄，大便泄可不能吃这个三物白散。因为它是实，寒热是不同的，实还 是同的，不是虚证，是个实证，所以它脉也沉紧，大便也是有一些不通才可以 吃，这一点就是关键。 太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第 一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则评语。脉弦，五六日，评语不止，当刺期 门。（150） 这一条是论述太少并病，太阳和少阳的并病，而类似结胸，治疗用刺法，朱 用汤药。 为什么要用刺法？因为有少阳的问题，不能发，不能泻下，少阳是禁汗、 禁下的，所以张仲景用刺法来代替汤药治疗。 太阳与少阳并病，就是先有太阳病，后有少阳病，这就叫并病。并病是有 一个前后次第。症状是“头项强痛”和“眩冒”，“头项强痛”是太阳经邪不解， 或者出现“眩冒”，“眩冒”是少阳病，“少阳之为病，口苦咽干，目眩也”，少阳 病有眩冒。少阳的里气不和，少阳之气不能够疏泄，所以“时如结胸，心下痞 硬者”，这个人心下痞硬、痞塞、硬满，有的时候就重了，就像结胸，可能有疼 痛，有的时候就好一点儿。什么道理？因为它是太阳和少阳并病，少阳之邪游 离于半表半里之间，所以它有的时候向里，就“时如结胸”，有的时候它偏于• 各 论一 165
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•166 刘渡舟伤寒论讲稿 表，就好一点儿，所以古人就认为这是太少并病，还不是纯粹的少阳本经自病。 既有太阳经证，也有少阳经证，“当刺大椎第一间”，“第一间”就是大椎 穴，“当刺大椎和肺俞”，这两个穴都能解太阳经之邪，大椎是在脊骨第一节的 陷中，肺俞在第三胸椎下旁开一寸五分，肺合于表，太阳之表，所以能解太阳表 邪。肝俞去胆经之邪，因为肝胆相表里，刺肝俞就解决了少阳之邪。这样太阳 之邪解了，少阳之邪也解了。“慎不可发汗”，不要认为有头项强痛就发汗，干 方不能这样做，要谨慎了。为什么？因为“时如结胸”、“心下痞硬”和“眩 冒”，它有少阳证，少阳的邪是不在表的，治太阳可以发汗，治少阳就禁汗。你 要是误用了发汗，不能够解除少阳之邪，反伤了胃里的津液，使少阳之邪由肌 而克于胃，就要发生谵语。这就是少阳的禁忌之法。 1 只要出现了少阳证，就不要发汗，也不要泻下，要“治从少阳”。为什么？ 因为少阳这个病就有这样一个问题，误发少阳之汗，就要谵语。伤了胃的津 液，胃一燥，少阳的热邪就乘虚而人，所以就说胡话，胃气不和了。“脉弦”就 是少阳的脉，一直到五六日，而且还是谵语不止的；这时候可不可以泻下？这 时候有谵语了，谵语是阳明了，是不是用调胃承气汤？不行。为什么不行？因 为脉弦就是少阳证，少阳之邪未解，不能够泻下。少阳不但禁汗，也要禁下。 “当刺期门”，应当用针刺之法刺期门，期门为肝的募穴。刺期门做什么？ 用泻法，“随其实而泻之”，泻胆经之热。胆经之热解除了，这个人就不说胡话 了。因此，这一条就是既有结胸的类似证“时如结胸”，也说明少阳病禁汗、禁 下的这样的一个道理。 ““三阳合病，治在少阳”，凡是阳经的病；只要是出现了少阳证了，就得以 治疗少阳沩主，这是指用汤药而言的。为什么？因为病已经涉及少阳枢机不 利，不给和解少阳，给它发汗、泻下都是无济于事的，同时汗下要伤正气，就带 来不良后果，谵语，烦悸而惊，“汗谵吐下悸而惊”，“甚则吐下利不止，水浆不 入命难生”，重的时候都有死亡的危险，这个事情一定记住。 • 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满， 如结胸状，迎语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。（151） '这一条与以下两条都是讲“热入血室”证。为什么在这地方添了三个“热 人血室”？一个原因是它有结胸的类证，另外它和少阳有关系。张仲景写的 文章它有一个内在的联系性，结胸讲水结，少阳讲气郁，那么妇人中风，伤寒热 入血室，讲血了，由血影响气，也讲到气血闭结，所以水的关系、气的关系、血的 关系，这样在辨证论治里才互相对比、互相发挥，可以提高我们辨证论治的思 维和视野，很有意义。 •这三条的“热入血室”，病因是不同的，有经水适来，也有经水适断，这是 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 一个不同。第二个不同，有发烧的，有不发烧的，要记住这是个重点。第三个 是有胸胁闷的，有往来寒热的，有晚上说胡话的，这三个症状的不同，治疗也就 不同。把这三点抓住了，热人血室就掌握了。 热入血室和月经有关，是个妇人病，男人没有。有的人说是男人有热人血 室，当然这也是一个证明的问题。我个人观点，认为男人没有热人血室证。阳 明篇有个热人血室，没提妇女，那不就是男人了？前面说的是妇女，后边还总 说，那不是重复了，所以热人血室是妇女的一个病了，不是男性得的病。 、 “妇人中风，发热恶寒”，这是表证不解了。“经水适来，得之七八日”是个 倒装句，把这个“得之七八日”放在上边，时间已经有七八天了，这个妇女的经 水就适来，“适来”就在这时候她恰巧来了月经。来的月经是不是正常周期？ 这就不好说了。山田正珍就说“经水不期而来，偶然而来，都算适来”，这样它 就不受周期范围的限制。经水适来，血室空虚，表邪肉犯，热人血室。热入血 室以后，表证就解了，“热除而脉迟身凉”，发烧除掉了，脉跳得也不快了，脉也 迟了，身也凉了，这表邪解了。但是表邪解，有个脉迟，说明还有点儿凝结。 “胸胁下满，如结胸状”，出现了里证，胸和胁就是少阳的部位，胀满，有的 时候还疼，就像结胸，“如结胸”不等于就是结胸。“评语者”，还说胡话。这是 什么病？为什么它自己热就退了？为什么又出现胸胁下满，像结胸？为什么 又说胡话？“此为热人血室也”，这个病就叫做热入血室，就是乘月经来后血 室空虚，血热就传到了血室。血室是什么？这里有争论，说得很多，我们同意 就是子宫，就是胞宫。入了血室了，到了胞宫，为什么还出现“胸胁下满，如结 胸状”？因为女子胞和肝经、肝胆之气有联系，“厥阴足脉肝所中，大趾趾端毛 际丛，环绕阴器抵小腹，挟肝络胆”，胞宫受邪，血室里有邪热，影响肝胆之气 的不和，实际上肝胆之气就疏泄不利了，所以就出现“胸胁下满，如结胸状”， 就是血病影响肝胆的气机不利了。 1. 为什么还说胡话？《伤寒论》的说谵语、说胡话，一般都是指阳明而言的， 胃络通于心，胃一燥热就说胡话，只有热入血室的谵语属于血分有热。面分有 热，诸脉皆上系于心，血脉都和心有联系，血分之热上扰于心，她也说胡话。这 个说胡话和大便燥结没有联系，不是阳明，而是热入血室的。它的主要见证不 是肚子胀满，而是“胸胁下满，如结胸状”。 ”' 这一条一个是经水适来，一个是没有发烧，主要的见证一个是“胸胁下 满，如结胸状”，一个是说胡话。怎么治？“当刺期门”，应当用刺法刺期门穴， 泻肝胆之邪热。它是月经适来，这时候血中之热可解，这个病也就可以好了， 不要用什么泻下之法。 妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血 各 论 -167
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168 刘渡舟伤寒论讲稿—- 必结，故使如状，发作有时，小柴胡汤主之。（152） 这一条承接上条论述热入血室寒热如疟的证治。什么叫“经水适断”？ 就是月经未可断而断，月经还不应当断，它正在这时候恰巧就断了。为什么？ 热入血室，气血闭结，热与血结，月经就断了。这个病也是由外感而来的，“经 水适断”应该接在“七八日”的下边，这是一个倒装句，“妇人中风七八日，经水 适断者” ，这意思应当这么体会。 经水适断以后就热与血结，使肝胆之气不利，所以就“续”，继续，就出现 发冷发烧的发作有时，“续得寒热，发作有时”。这种发烧和咱们过去讲的那 些发烧不一样。过去讲的桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，恶寒发热而如疟 状，这个发烧有点儿寒热往来而发作有时，像发疟，是少阳的气不利了，“发作 有时”，发作有一定的时间，所以它才像疟，一天有那么三次，或者是四次，或 者是两次发冷发烧。怎么办？这个证没有胸胁满，也没有谵语，只是一个“往 来寒热，发作有时，其形如疟”，只是这么一个症状的特点，是有发热的热人血 一： 室，和前面的那个“热除而脉迟身凉”是不一样的，这样就不要给他扎针了，还 扎期门干什么？胸胁满可以刺期门，因为期门在乳下，能治胸胁之满，这是以 寒热为主的，正邪居于胁下，所以这时候就要给她吃小柴胡汤，小柴胡汤能够 退热，能够解寒热之邪。 根据《医宗金鉴》和后世注家的见解，因为它这里气血闭结，来了月经的 时候一得这个病，月经就没有了，这个小柴胡汤还要加上点儿牡丹皮、生地黄、 桃仁、红花，稍微活活血。这样的意见对不对啊？在临床是不是这样？对的， 比单纯用小柴胡汤要好一些。小柴胡汤基本是气分药多一些，没有血分药，加 上一点儿血分药，效果要更好一些。 在临床上我们看到热人血室，经水适断而有寒热如疟的，要用小柴胡汤加 生地、牡丹皮、红花、桃仁。如果热出而脉迟身凉，胸胁满，如结胸状，还有谵语 的，以刺期门为主，那是经水适来。 妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则评语，如见鬼状者，此为热入血 室。无犯胃气及上二焦，必自愈。（153） 这一条是论述妇人热入血室的自愈证。“，妇人伤寒发热”，有发烧，经水 适来以后是不是还发烧？发烧，未说“汗出而脉迟身凉”。但是这个人有一个 特点，“昼日明了”，白天的时候精神很清楚，“暮则评语”，一到晚上就有点儿 说胡话，越到晚上精神越糊涂，“如见鬼状”。 精神有些昏聩，这是什么道理？“此为热入血室”，这是伤寒的邪热进到 血室里来了。白天阳气行于阳，到了晚上就行于阴，这个人她血分里有热，热 人血室了，晚上阳气又行于阴，阴分热邪发作，因此就谵语，精神昏聩，如见鬼 论
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——刘浪舟伤寒论讲稿 状。这是血热上乘，血中之热发作，使心神出现谵语不安。除了这个症状以 外，她没有往来寒热，也没有胸胁满、如结胸状，这些都没有，只是一个有发烧， 晚上的时候说胡话。 “无犯胃气及上二焦”，这个“无”是个禁止之词，“犯”就是侵犯，就是说 不要用泻下之药，不要因为她说胡话，就用承气汤类泻下之药侵犯她的胃气。 谵语是血分之热，而不是气分之热。“及上二焦”，也不要给她扎针，或是给 她吃小柴胡汤。为什么？.既没有胸胁满，也没有往来寒热，扎针、用小柴胡 汤都是多余的了，这就叫“无犯胃气及上二焦”。“必自愈”，这个病自己就 能好，为什么？因为经水适来，来而不断，和“经水适断”的不同，她有一个 热随血除的机转。因为她的病机要点主要是热在血里，所以她晚上的时候 说胡话，现在她月经经水适来，血中之热随着月经排出体外，可以自愈的，不 用吃药了。 一个是用刺法，一个是用汤药，一个就是“必自愈”，这三个不同了。小绪 一下，这三条：第151条“往来寒热如疟”，用小柴胡汤以解其邪；第152条“胸 胁满，如结胸状”，要刺期门以泻其实；这一条没有上边说的那两个症，只是一 个“暮则谵语” ，所以待其经行血去，而邪热自解。这个病是有的，不是光在月 经了。妇女产后，热人血室，根据现代医学就是有产褥热这种病，就是这样，玄 有神经症状，说胡话，精神有些昏聩。这是三个热人血室，既有结胸的症状 “如结胸状”，也有少阳证“胸胁下满”，它是热人血室，由血分而影响到气分， 肝胆之气不和，有血分有热出现谵语这些精神上头的一些症状，所以在太阳少 阳并病和结胸以下出现，有相互对比之义。 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加 桂枝汤主之。（154） 柴胡桂枝汤方： 桂枝去皮 黄芩 人参各一两半 甘草一两，炙 半夏二合半 芍药一两半大 枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴胡四两 上九味，以水七升；煮取三升，去滓，温服。 这一条论太阳和少阳并病。先有太阳病，后出现少阳病，这叫太少并病。 “发热，微恶寒，支节烦疼”，这是太阳的表邪问题。发烧，还有点儿微恶 寒，为什么？因为伤寒六七天，邪气有点儿化热，但是还是未解的。“支节烦 疼“就是疼得厉害，这个“烦”就是疼得厉害，四肢关节很疼的，太阳的表邪还 未解。“微呕”，呕比较轻。“心下支结”，“心下痞硬”、“心下痞满”这样的提 法是重，“心下支结”比“痞满”要轻一点儿。支就是撑支，就是现在说有点儿 顶得慌，支也可以是“边”的意思，有两个意思，就是说是它这个凝结是什么样 各 论一 169
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170 刘渡冊伤寒论讲稿— 的？心的下边顶得慌，有点儿往上边顶得慌，比痞闷要轻一点儿，但这也难受 了。另外，这个支结是在心的下边，靠近两边，不是在正当间，是支者枝也，像 树有枝，这两个说法都对，在临床的时候都能反映出来。 “微呕”和“心下支结”，是少阳的里气不和，但是它轻，因为少阳病是“喜 呕”的，呕比较重，少阳病的心下痞闷应当比较厉害，现在是“微呕”、“心下支 结”，症状都轻。虽然是轻，但是它是有了少阳证，就叫“太阳少阳并病”。太 阳少阳并病，要估计一下两经谁重谁轻？太阳病重，少阳病轻，所以古人就叫 “七表三里之证”，就是表证要占七成，少阳的里证要占三成。“外证未去者”， 因为它发热恶寒，太阳的外证还没去，单纯用柴胡汤不行，因为它有“支节烦 疼，发热微恶寒”，太阳病的表证还没去。 怎么办？“柴胡加桂枝汤主之”，小柴胡汤基础上加桂枝汤，加桂枝、芍 药，就是小柴胡汤和桂枝汤两个方合在一起，这样能够和解少阳，治“微呕，心 下支结”，同时也治“支结烦疼”、发热微恶寒的太阳病，这个方子多少就带点 儿发汗的意思。少阳病要禁汗，为什么这一条又要柴胡加桂枝，还有点儿治太 阳解肌表的意思？这就像大柴胡汤，少阳病禁下，要是“呕不止，心下急，郁郁 徽烦者” ，那么还得在柴胡汤的基础上加上点儿大黄、枳实吧。这个它也是在 柴胡汤之上，它不加麻黄，它加桂枝汤，调和点儿营卫，解解太阳之邪。这是 言其变也，禁汗、禁吐、禁下是言其常，可以加大黄，可以加桂枝，言其变。太 阳少阳并病，不加柴胡汤，只用桂枝汤行不行啊？那是错误的，因为柴胡桂 枝汤，在柴胡汤治少阳的基础止兼治太阳，它就可以了。大柴胡汤以柴胡治 少阳的基础上加点儿大黄治阳明，那也就可以了，那和单纯的承气汤是不能 够混同的。 柴胡桂枝汤临床使用的机会很多。小柴胡汤和解表里的，桂枝汤调和营 卫、调和气血，两方一合，人身表里内外、气血上下，治的范围面就广泛了。根 据我个人的体会，这个方子能治什么病？柴胡桂枝汤的条文是治太阳少阳并 病，我拿它治肝炎，慢性肝炎，早期肝硬化，加上一点儿红花、茜草类的活血药， 加上点儿鳖甲、牡蛎类的软坚药。因为桂枝、芍药是调和营卫、调和气血，柴胡 是疏利肝胆，再加上鳖甲、牡蛎软坚消痞，红花、茜草活血通络，效果很好，同时 这个方不太凉、不太热，可以久服，吃个十付、二十付都不出现问题。早期肝硬 化，柴胡桂枝汤把大枣去掉，因为胁下痞硬去大枣。第二个就是治神经官能 症，就是肝气窜，效果也很好。一生气，感觉一股气在浑身上下左右窜，他个人 感觉我的气窜到这个地方，用手这一打，赶着往外打嗝，一打嗝他就好了，西医 就叫神经官能症，中医说是肝气不疏，用小柴胡汤疏肝，加上桂枝，芍药调和营 卫、调和气血。第三个，治痹证。痹就是现在说的关节炎，而且还夹有肝气的， -各 论
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一刘源舟伤寨珍讲稿一 关节炎四肢疼痛，所以它这个病不仅是支节烦疼，疼得很厉害，而且里又有胸 胁苦闷，也有一些堵得慌，还夹有肝气，脉还见弦，柴胡桂枝汤效果非常好，又 疏肝胆，又治浑身疼痛。这是柴胡桂枝汤。所以把这个道理体会清楚了，就可 以同病异治，异病同治，发挥它的作用，灵活性很大。 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗 出，往来寒热，心频者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（155） 柴胡桂校干姜汤方： 柴胡半厅 桂校三两，去皮 干姜三两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎三两，熬 甘草二两，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。 初服微烦，复服汗出，便愈。 这一条论述因伤寒误治而导致的邪传少阳，气化失常，津液不布的柴胡桂 枝干姜汤证。这个方子和大柴胡汤是一个对比的方子。大柴胡汤治少阳之邪 归并入阳明，阳明燥热，所以既解少阳，又下阳明，是治实证。这一条柴胡桂枝 干姜汤是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤，气化不利，所以它夹有一 定的虚寒，也可以说就有阴证的机转，有太阴病这个阴证的机转，所以用柴胡 桂枝干姜汤。这个病来于伤寒五六天，已经发汗，而又用泻药下之，汗下就伤 津液，汗下就要伤正气，所以这个人有一个正气不足的问题。 误下之后太阳之邪传到少阳，少阳的枢机不利所以“胸胁满微结”。少阳 之气不利就“胸胁满”，“微结”就是说气有郁结，但是郁结得不是太重。“小便 不利”，津液虚了，气化的作用也不太好，再加上少阳还有“微结”，所以就小便 不利。“渴”，津液虚了就口渴，这种口渴不是胃里停饮，所以“不呕”。“小便 不利”和“渴而不呕”连起来看，如果是停水的口渴，小便不利就往往要“欲 呕”，现在它是津液虚，不是停水，所以“渴而不呕” ’，这个提法有鉴别诊断的意 思。“但头汗出”，由于津液虚了，气也虚了，正气不能越热以外出，所以浑身 没有汙，头上出一点儿汗，热邪不能从汗而解。少阳有邪，所以“往来寒热，心 烦者，此味解也”，这个病未好。问题的焦点是少阳有邪、津液虚，气化功能 也不好，所以小便不利，汗也出不来。这个病很像是湿热凝结，小便不利，湿不 得泄，但头汗出，很像那个湿热发黄的那一条，但是这不是湿热，这是津液虚， 因为它有口渴。 这怎么办？一方面还得和解少阳，用小柴胡汤，一方面加桂枝、干姜助气 化，加上天花粉生津液、布津液；加牡蛎，是小柴胡汤的加减法，胸胁满徽结有 凝结了，牡蛎咸寒软坚，能去肝胆之气的凝结和肝胆的痞硬，所以要加上牡蛎， 去大枣。这个方子既有养津液也有助阳气的作用，同时兼和解少阳，临床能治 论 171
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172 刘渡舟伤寒论讲稿— 疗三种疾病，非常得力。 根据《伤寒论》条文，我们发展了这个方子，一个是治少阳病有阴证的机 转，就是见有太阴病了。少阳邻近太阴，少阳是阴阳之枢，少阳之邪过渡就到 太阴，临床就有少阳证而又有太阴病的，什么下利，肚子胀满，这个可以用柴胡 桂枝干姜汤。比如我们现在治慢性肝炎、迁延性肝炎，往往出现这个现象，口 苦、咽干，肝胆有热，但是肚子又发胀，大便也拉稀，脾胃还有寒，可以用柴胡桂 枝干姜汤，既清解少阳之热，同时又温中焦的脾胃之寒，效果很好，尤其是治肝 炎病的大便不调、下腹腹胀，这效果是非常地显著。说重点，少阳证是个阳证， 但有阴证的机转了，出现了太阴病的苗头了，要用这个方子。 第二个，这个方子治糖尿病效果非常理想，尤其是慢性肝炎、迁延性肝炎 继发的糖尿病。因为它治口渴，糖尿病有口渴；糖尿病很不好治，三四个 “+”总下不去，吃了以后血糖和尿糖降低很显著，效果很明显。在上述的症 状基础上有少阳的病机，而且口渴、心烦，又能喝水，有这样的情况的糖尿病， 用柴胡桂枝干姜汤效果很好。 第三个，这个方子能治寒性疟、发疟。发疟是发冷发烧，定时发作，发冷发 烧，有发烧多的时候，有发冷多的时候，柴胡桂枝干姜汤治疟的发冷恶寒偏多， 发热对比之下偏少，这个方子也好使。这三点儿要记住。 第四个，我们在临床看见一些肝炎病，它有这么一个特点，就是肝区疼，往 后边拽，往上边能到肩背，往下边能到腰部，疼得很历害，而且手指头发麻，甚 至碰一碰、打一打都不知道疼，脉弦而缓，下腹还有点儿胀，这个方子特别 好使。 《伤寒论》治少阳证，一个是大柴胡汤，是兼阳明，一个是柴胡桂枝干姜 汤，是兼太阴。柴胡桂枝干姜汤是从气化开始，为什么加桂枝、干姜？桂枝、干 姜是通达阳气，温化脾气，干姜是理中汤的主药，这个方子里甘草配干姜，半个 理中汤，它温暖脾家之寒；加桂枝通阳气，行三焦，行津液，利小便。它这里还 有瓜蒌根，所以这个方子治疗阳气气化功能不利，脾的运化不利，三焦气化不 利，津液不足而又有少阳肝胆气郁。 吃完这个方子以后还有一个反应，这个大家要注意了。柴胡姜桂的煎服 法，“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三 服，初服微烦，复服汗出便愈”，吃了药，有的时候心里发烦，发烦以后就汗出， 汗出了，这个病就好了。什么道理？因为邪气郁结，气和液两伤，吃了柴胡姜 桂汤以后，柴胡就要疏解少阳，又加上桂枝、干姜和天花粉（瓜蒌根）通阳气， 止津液，气液一恢复了，正气足了，邪气通过小柴胡汤的力量要有点儿微烦，有 •点儿汗出，也就是正胜邪出的一个反应，吃了药以后有时有这个现象。 各 论
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-刘渡舟伤寒论讲稿 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者， 此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结， 不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所 以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者， 得屎而解。（156） 这一大条总的精神是辨什么是“阳微结”，什么是“纯阴结”。“阳微结” 的证候有点儿像“纯阴结”，阳证似阴，如果不进行辨别，就容易发生阴阳诊断 的错误。“阳微结”和“纯阴结”是古人的证候名。 分三个段落来体会。第一个段落就是说“阳微结”的脉和证，什么叫做 “阳微结”，就是“必有表，复有里也” ，到这个地方就是一个小段，是第一段。 第二段是“阳微结”和“纯阴结”的鉴别。“阳微结”属于阳气结了，阳气结了 它就有点儿类似阴证，所以伸景就把“纯阴结”与“阳微结”进行对比分析。第 三段就是“阳微结”的治法。 先讲第一段。病是由伤寒而来，伤寒表还是未解了，有“微恶寒”，“有一 分恶寒，便有一分表证”，所以表还没有解。同时出现了里证，不是单纯的表 证，“心下满，大便硬”，心下满，大便也硬，这是里证。这是里的阴证、阳证啊？ 从“大便硬，心下满”来看，这是阳明凝结，是个阳证。表证是“微恶寒”，里证 是“大便硬，心下满” ’，表里证都有了，表里的阳气都不利，都受到邪气的凝结。 同时出现手足冷和头汗出，为什么手足冷、头汗出？这反映阳气闭郁而不 宣达。“头汗出”意味着浑身没有汗，只是头上出汗。如果阳气外越，正气出 表，邪气由汗而解，会有周身出汗。现在里还有热，“心下满，大便硬”，汗只能 出于头部，而“余处无汗”，阳气不能够向外宣通。为什么？因为它有凝结，气 就不达，阳气就不能够达于四肢，所以手足就冷。“手足冷”和“头汗出”是里 有热，阳热凝结而不能够宣达的一种表现。 为什么阳气不能宣达？因为这个病有表也有里，外边有恶寒，里边有大便 硬、心下满，表里之气不和，阳气怎么能够宣达？是不是表里不和都能“手足 冷”？咱们过去讲的那些表里不和怎么都没出现“手足冷”和“头汗出”？“脉 细者”，脉还见弦细，这个“细”里一定要加个“弦”字，不加“弦”字就不好讲。 脉细，又有弦脉又有细脉的意思，是少阳之脉。表里之气得借少阳之气的疏泄 和通达，现在脉见弦细，少阳气机不利，所以阳气才郁，不能够通达，这个叫 “阳微结”。 为什么叫“阳微结”？因为阳结于里，“心下满，大便硬”，表还有“微恶 寒”，邪气还没有完全人里，这样“结”，阳邪的结热是轻微的，少阳还有问题， 这是一种散漫之邪，太阳、少阳、阳明都有一点儿，所以叫做“阳微结”。“必有 各 论
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‘174 台米好 刘渡舟伤寒论讲稿— 表，复有里也”，说这种“阳微结”必然有表证，光有表证也不叫“阳微结”，还 “复有里也”，还得有里，“里”是什么？指阴阳说的，这个病既有表证也有里 证，这样才管它叫“阳微结”。第一段到这里就完了，说明什么问题？就是“阳 微结“有表也有里，而少阳的气机不利，手足厥冷。将来我们讲四逆散，“柴芍 枳草四逆散”，治阳气郁的手足厥冷。如果不涉及到少阳，光有一个表里，那 还不至于手足厥冷，因为阳微结和少阳的枢机不利有关系，何以见之？因为脉 见细弦。 第二段就进里了。《伤寒论》讲辨证，辨证就要阴阳、虚实、寒热作比较。 “脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉人在里。此为 半在里半在外也。”这一段即使脉还见弦细，假设脉沉，脉沉就属于里，里就属 于阴，这个病属于里、属于少阴，辨它不是一个“阳微结”，而是“纯阴结”，所以 就从“纯阴结”这一方面来找理由。假设这个人脉沉，见了少阴脉了，“亦在里 也”，也算它是在里属于少阴了，那么为什么还“汗出”？汗出阳微，阳气虚了 就汗出。这样是“假令纯阴结” '，“假令”是说病是“纯阴结”，没有外证，完全 是一种阳虚寒证，属于少阴病了。“不得复有外证”，假令纯阴结，少阴病了， 离开了三阳，还能有外证、有阳证吗？那就不可能还有什么身痛、发热、恶寒， 这些都不应该有了，只能够出现少阴阴寒的阴证了。“不得复有外证”是“悉 人在里” ，完全地在里了，“在里”是什么证？是一个“纯阴结”，是个阴寒的凝 结。 和这个证来比，“此为半在里半在外也”，和“纯阴结”不一样，它是有表里 证，有一半还在外一半还在里，外头有太阳，里还有阳明，这样，“脉虽沉紧，不 得为少阴病” ”，脉虽然是沉紧，也不能管它叫少阴病。为什么？“所以然者⋯⋯ 解”是括弧句子。“阴不得有汗”，阴证不能有汗，阴证哪能有头汗出？头为诸 阳之会，只有阳经循行聚会于头，所以阴证不易得汗，头上也不会出汗的，出汗 就是阳气外越，越而不得出的现象。“今头汗出，故知非少阴也”，头上已经出 汗，就知道它不是少阴病。不要因为手足厥冷，头上汗出，汗出为亡阳，手足厥 冷是阳虚，就认为这个病属于少阴病，为什么不是？因为它有表里证，有“大 便硬”、“心下满” '，外头还有发热恶寒。 怎么办？脉见弦细，外有微恶寒，也可以包括发热，里有心下满，大便硬， 手足还冷，头还汗出，阳气不达了，“可与小柴胡汤”，可以给他吃小柴胡汤，吃 小柴胡汤疏少阳枢机，阳气一通达，表里就和了，手脚也就不凉了，这个病就好 了。吃了小柴胡汤以后，“设不了了者”，设是个推理的意思，假设这个病还是 有点儿不太痛快，还有点儿“不了了”，就是说阳邪郁结于内，肠胃里还有一些 热结、心烦、里热的。“得屎而解”，大便结硬而未下，大便下来，这个病就好 -各 论
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-刘渡舟伤寒论讲稿 了，意思说是可以稍微和和胃气，吃一点儿调胃承气汤。 这一大段是“阳微结”和“纯阴结”的疑似之辨，又像又不像，涉及到手足 冷的问题，涉及到脉细或者脉沉这一方面的问题。通过学习这一段，解决这么 个问题，阳热郁结有的时候好像是阴证，但是它不是阴证，通过分析“头汗 出”、“阴不得有汗”，“复表”还得“复里” ，不但有表证还有里证，“半在里半在 外也”，这样的一个对比的分析，来确定“阳微结”。“纯阴结”是五脏的病， “阳微结”是六腑的病，这不一样。同时说明，阳气郁结，有时候手脚凉，用小 柴胡汤治疗。 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复 与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满，而 硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜 半夏泻心汤。（157） 半夏泻心汤方： 半夏半升.洗.黄芩 于姜 人参以上各三两 黄连一两 大枣十二枚，馨甘 草三两，炙 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。 这一条是论述误下少阳以后出现的三种不同情况，很有辨证意义。第一 段是“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者， 复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”第二段是 “若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”第三段是“但满而不痛者， 此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。” 少阳病就是“呕而发热”，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，呕还发热，这是 少阳受邪，气机不利，所以“呕而发热”是小柴胡汤的一个概括证候、代表之 症。“柴胡汤证具”，小柴胡汤的证候已经具备，应该用小柴胡汤和解少阳， “而以他药下之”，未用小柴胡汤，而用了其他药物泻下了。这是错误的治疗， 违反了禁汗、禁下、禁吐的少阳“三禁”。到了金元四家的时候，李东垣还说 “禁利小便“，“三禁”变成“四禁”了。误下以后有没有变化？如果这个人身 体好，虽然是误下了，是“柴胡证仍在者”，少阳之邪未内陷，小柴胡汤的证仍 然还存在的，就“复与柴胡汤”，还得给他吃柴胡汤。为什么叫“复与”？因为 第一次就应该给他吃，如果误下以后柴胡证仍在，不要犹豫，还给他吃柴胡汤。 “复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆”，还不算错误，为什么？这个人的邪气 没变。 “必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，服小柴胡汤后作解，就和“未经误下，吃 柴胡汤作解”有点儿不同，不同在什么地方？误下以后，虽然是柴胡证仍在， 各 论