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216 刘濵舟伤寒论讲稿—- 饮食水谷人于胃，胃辅助水谷以下行，那么饮食入胃，胃就实了；等到水谷腐熟 以后，水谷下移，那么肠实而胃虚。开始的时候，是胃实而肠虚，吃了东西，到 了胃，还没有到肠，胃是实的，肠是虚的，虚实是相对而言的；等经过消化，腐熟 以后，食物往下来，那么胃虚而肠实。所以人在饮食的新陈代谢，消化吸收的 过程当中是有虚有实的，也可以说是虚实交替更迭，这样饮食物才由上到下， 最后变成糟粕，从肛门排泄出去。所以叫六腑传化物而不藏也，又说六腑以通 为顺。这体现六腑的生理功能。什么叫做腑？腑者是有出有人，像个仓库，不 能够有所堆积，不能够有所凝结，一堆积了，一凝结了，一堵塞了，就要出现病. 态了。 现在的问题是胃家实，就是胃和肠成为一个实证了。邪热传到阳明，阳明 胃中燥热，由于燥热伤了津液，因热成燥，因燥成实，伤了津液，就使糟粕代谢 的粪便成了一种燥屎，干燥、硬结的屎块，在肠子里排泄不出去，肠中有燥屎六 七枚，有那么六七块，总拉不出去，肠就实了。肠子不就实了吗？正常人一天 解一次大便，还有解两次的，它是七八天，八九天大便总下不来，是不是实啊？ 是实了。肠子一实，胃气就不下行，因为肠和胃是互相衔接的。 肠实而胃满，而胃一燥热，所以就出现了一些燥热的实证，由于大便排泄 不出来，有腹部的症状，痞啊、满啊、疼痛啊、大便燥结啊、绕脐痛啊，另外还有 潮热、汗出、烦躁、谵语。这些证候，关键是什么？关键在胃家实，要把实给解 决了，燥屎一下去了，这些病就迎刃而解。所以有燥屎五六枚也；燥屎已成，非 大承气汤荡涤而下之不能解。 这是由病理而到症状，把这个实的病理给抓住了，张仲景叫你从病理上头 推论症状。胃不能太实，它是虚实更迭、新陈交替的，它是代谢的 它得把一 些老的废物排出体外去，这是它的生理。如果糟粕，一些代谢的东西排泄不出 去，在大肠里堵住了，那个就叫胃家实，肠实胃满，燥热凝聚而不下，就成了阳 明的实证。所以实是有物的。这样来看，胃家实就是纲领。 问日：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中 干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。（192） 这一条接着上一条，讲太阳病误治，伤亡津液而成阳明病。 - 阳明病就是胃家实，是由于太阳病阶段发汗或者泻下或者利小便，亡了胃 肠的津液，胃中干燥，“因转属阳明”，“因”就是指的上面的发汗、泻下、利小 便，亡津液。转属和转人，是有些分别，转人就是太阳之邪完全属于阳明，也可 以说叫传经。转属的意思是太阳之邪，有点儿转而未全的意思，太阳之邪虽然 到阳明，但是还没有彻底转到阳明，太阳在表还有一点儿邪气。这叫转属，或 者叫转系，实际上这里有太阳阳明并病的意思。 各 论 ！
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—刘渡舟伤寒论讲稿 不更衣就是不上厕所，古代的那么一个制度，“更衣人厕”，把衣服换下来， 再去厕所。古人穿的衣服都是很宽大的，也可能还讲究点儿卫生，所以到厕所 的时候短打扮，完了再把衣服穿上，实际上就是代表上厕所，不更衣他就不上 厕所了，不上厕所意味着就不大便了，不大便就成阳明内实了。不更衣就形成 了阳明的内实。一个叫不更衣，一个叫内实，一个叫大便难，我的意思不要再 作为三个证候来分了。不更衣就是一个，因为他已经是不更衣了，不能上厕所 了，大便已经秘结了。有这个秘结就成了内实，造成了阳明的内实了。 “大便难者，此名阳明也”。这是个总结语。不次便形成了内实，这种大 便困难，就是阳明病。也可以理解不更衣、内实，不更衣是一个现象，内实是病 理，或者说还有大便困难的，这样讲不太好讲。我的意思，大便难是个概括以 前的意思，由于不更衣，阳明内实了，大便已经难以解下，那么这就属于阳明。 这一条说明治疗太阳病不能够伤津液，一伤了津液，太阳之邪就要转属于阳 明，或者说是传于阳明。一传到阳明，大便就下不来，变成阳明的里实证了。 阳明里实证形成以后，医生如何能够了解？阳明胃家实而凝结于内，见其外而 知其内，从反映于外的证候，就可以了解到阳明里热成实。 问日：阳明病，外证云何？答日：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（193） 这一条是讲阳明病的外在表现，以区别于太阳病。 既然形成内实，不更衣、大便难了，它反映于外的那个外证是什么样子？ 答日：一个是身热，叫身热而不是发热。里燥热成实，因为阳明气是最旺的，正 邪斗争有力，燥热之气由里透外，所以身上才有热。这个热叫蒸蒸而热。蒸就 像做饭、做馒头，开了锅了，底下锅里的热气上来以后，热气腾腾的样子。热叫 蒸蒸而热，由里向外而有力。 在临床上用手摸一摸，怎么知道叫蒸蒸而热？怎么叫淅渐发热？都是发 烧，太阳病的发热是浙淅发热，用手一摸，烫手，刚一用手摸皮肤，他很热，等时 间稍微长了，就感觉这个热不足道了。阳明病的蒸蒸而热，用手摸皮肤、摸胸 腹，手掌底下怦怦然而热，热劲很大，时间越长，感觉热的程度越严重。这样的 一种强烈之热，由里往外来，人身上的体液、阴分就难免随之而出。 这样强大的热气，从里向外，所以人身上的体液就要出来了，就汗自出了， 濈濈汗出，汗出也比较多。汗出既是热邪的蒸腾逼迫的，也是一个出散热的 自卫的生理的本能。这两者兼而有之，热邪那么盛，从里向外通迫着汗热出， 阳明病的规律就是多多地出汗。另外，也要看到人里热这么厉害，大便不通 了，再不出点儿汗不就憋死了吗？所以他也出一点儿汗，也多多少少散一散 里热。 底下的这两点就是鉴别诊断了，“不恶寒，反恶热也。”阳明病的汗出是里 ，各 讼 217
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218 刘渡舟伤寒论讲稿—- 热的汗出，和太阳中风营弱卫强的汗出是不一样的，那个汗出出的少，是微微 的汗出，皮肤潮润而已，这是汗出濈濈，同时太阳中风要有恶寒恶风啊，而阳明 病的蒸蒸而热，濈濈汗出而不恶寒，反恶热。为什么，燥热的实证，越清凉觉得 越好。从外证来看，蒸蒸而热，濈濈汗出，汗出就伤津液。这时候里已实了，肠 胃已经成燥矢了。这文章写得很好，一环扣一环，这个要记住。有人学阳明 病，就记住痞、满、燥、结、实，转矢气，这方面下的工夫挺大，都能背下来。一问• 阳明病的外证是什么啊？呦，阳明病还有外证，阳明病是里证啊，没有外证，这 就不行了，这一条主要的忘了。所以这个一定要记住了。里证反映于外的就 叫外证，它不是表证，身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将 自罢，即自汗出而恶热也。（194） 这一条是讲阳明病初起而见恶寒的原因，以及转属阳明的辨证要点。 太阳之邪传给阳明的时候；应该出现阳明的蒸蒸而热，这个病就离开太阳 之表，人了阳明之里。但是，在太阳往阳明过渡的期间，中间有一个过程。 “病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？”邪已经是到了阳明，第一天不 发热，还恶寒的，它应该发热了，现在它不发热，还恶寒。太阳之邪刚传于阳 明，可以恶寒而不出现发热，就是问这么一个问题。 “虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”虽然是得了一天，一日 就是开始的意思，有点儿恶寒，邪气还没完全入里，但是它的倾向是要入里的。 “恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”它这个恶寒啊，怕冷啊时间不会太长的， 也就是一天半天有一点儿恶寒，这个恶寒很快就停止，就出现阳明的汗出而恶 热。所以这一条就是说邪气往阳明传人的时候，它有一个过程，它不能说是一 下子就到腑、到了肠胃了。在它的邪气还没有完全人到肠胃里的时候，它可能 有一点儿恶寒，但是这个时间是很短的，恶寒就要停止，就要出现发热、汗出等 阳明的主证。 问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传。始虽 恶寒，二日自止，此为阳明病也。（195） 这一条接着上条讲恶寒自罢的机理。 阳明居中，属于土。土是万物所归，所以邪气到了阳明，就像万物归于土。 “无所复传”，到了阳明，到了阳明了时间就很长了。这就说明和上面阳明它 有经有腑，那么经邪的时候，它可以传，到了腑了，腑就聚了，成了实了。经邪 在经，不能够凝聚，所以经邪可以变动，可以传变；那么到了腑，邪气就凝结，构 成了胃家实，它就不像经邪那么样的灵活的传变了。所以这样是“始虽恶 寒”，开始还没到腑的时候，在经的时候，还有点儿恶寒。“二日自止”到了第 各 论
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-—刘波舟伤寒论讲稿 二天，已经到了阳明腑了，就不恶寒而发热汗出。 “此为阳明病也”。这个就叫阳明病。突出这么个精神，阳明有经证有腑 证，经证是在外头的，腑证是在里的，有传到经和传到腑的不同。在阳明经的 时候，邪气不能够凝集，因为“经者径也”，只有到了腑，到了胃肠，它才能够凝 结，所以古人就作了个比方，胃属于土，邪气等到了胃，就像万物归于土，就无 所复传了。 本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。（196） 这一条讲太阳病汗出不彻，转属阳明。 太阳病也有“发其汗，汗先出不彻”的转属阳明的，和这个意思不一样，两 个方面的意思都有。第196条，本来是太阳病，太阳病刚一得病，医生就用了 发汗之法，这是顺、不是逆，发汗解表治疗太阳是对的。但是，“汗先出不彻”， 汗虽然是出了，“不彻”这个“彻”字当个“除”讲。这个字的说法很多，有的注 家说“汗先出不彻”是汗出不彻底；有的注家说是汗先出“不达”，通达的达；也 有当“除”字讲的。我认为还是当个“除”字讲好，因为以后还有“彻”当“除” 字讲的内容。如果这个地方讲作“不达”，底下就矛盾了。 虽然发了汗，邪气可没解。为什么没解？发汗一次不解还可以再发汗，也 可能是发汗发的不得法，所以不能够说因为发了汗，邪气都解，也有邪气不解 除的时候。由于汗出而邪气不解除，“因转属阳明也”，太阳的表邪转属阳明， 这个转属阳明和“何缘得阳明病，太阳病，发汗或下，利小便，亡津液，胃中干 燥，因转属阳明”的意思不一样，那个是发汗、利小便亡了津液，这个没亡津 液。所以《伤寒贯珠集》的作者尤怡提出个人的见解，我认为是很好的，为什 么？就是这两个都是转属阳明，前面那个亡津液的转属阳明就是成了阳明的 腑证；这个因转属阳明属于阳明经证。太阳之邪没往里去，传到阳明之经，为 什么？这个它没伤了胃中的津液，还没有传到阳明之腑。以此为别，伤津液的 就传到阳明腑，没伤津液的传到阳明之经。 伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（197） 这一条讲伤寒转属阳明的见证。 太阳之邪传到了阳明以后有一个特的反映，就是濈濈汗出。“伤寒发 热无汗”，这是邪在表，是麻黄汤证。“呕而不能食”，出现了呕还不能吃东西， 这是里气不和，胃气不和。里气不和，太阳的表邪有内入的倾向，从呕不能食 来看，很有点儿像邪气要往少阳经传入。“而反汗出濈濈然者”，假如呕不能 食是少阳之气不利，应该出现少阳证，如胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕，现在 这些少阳证不见，以前没有汗，现在反倒“汗出澱濈然者”，濈濈就是汗出连绵 不断的意思，濈濈者，水流之貌也。有位同学问陈慎吾老大夫什么是濈濈汗 各 论 219
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220 -刘渡舟伤寒论讲稿— 出，陈老就说出完一身又出，连绵不断。学生说，到底什么是濈濈汗出，我怎么 总还不明白啊。陈老就说，这么说你还不明白，那怎么办啊，那时候正是热天， 六月天，他说你到操场上跑两圈后，喝一碗开水，体会体会这个意思。这个学 生跑完两圈，喝了一碗开水，劈头盖脸地出了汗，说：陈老，这回我知道了。 汗出很多啊，一身未了，又出一身，这种汗是只有阳明才有。阳明有热，燥 热外蒸，所以汗出较多，这种汗一出来，是转属阳明也。这个是伤寒的表邪就 要转属阳明了。这个不是转属于少阳，不要因为呕而不能食，谓之少阳。实际 上是转属阳明。何以见之？因为濈濈汗出，阳明里热盛逼津液外渗，所以他才 能出这样的汗。少阳出汗只能合目汗出，是盗汗，不能出这样濈濈之汗。这个 濈濈汗出，反映邪传阳明，这是很有诊断意义的。因为这个时候，肚子胀满、疼 痛、大便秘结都还没有出现，只出现了一个觀减汗出，就知道邪气传于阳明了， 所以这个症状很有诊断意义。 伤寒三日，阳明脉大。（198） 这一条讲阳明主脉，以此来反映病机。 阳明的脉象是大脉。这个大，包括现在所说的洪脉，因为这个脉来的面积 宽阔洪大，所以古人就比喻了，叫做洪，“水之大着，谓之洪”，发了大水了叫洪 水泛滥。大水就有波涛，用波涛汹涌形容人的脉象、脉状，“洪脉来之拍拍然， 去衰来盛似波澜”，脉来的面积很大，来势也很凶，很有力量，这是洪脉的 特点。 “伤寒三日”是言过程，伤寒就是外感病，三日就不是一日，开头的时候是 太阳受之。“伤寒一日，太阳受之”；“脉若静者为不传”，“伤寒二三日，阳明少 阳证不见者为不传也。”意思是一样的，到了三天，不是开始阶段了，如果传经 了，就可以传到阳明了。伤寒三日，邪传阳明，阳明的阳气昌盛，胃的气血充 盈，所以抗邪有力，阳气有余，形成阳热证，所以脉来洪大，“阳明脉大”。大脉 和实脉不同，大脉不等于实脉。实脉是言其力量，所以李濒湖还把实脉和洪脉 作了个比较。“洪脉来势拍拍然，去衰来盛似波澜。洪脉和实脉的对比，实脉 就是按之比比而坚，跳得很有劲；洪脉是来盛去衰，它的力量不如实脉。 阳明病的胃家实证脉是沉实而有力的，这个为什么脉大？因为是伤寒三 日，时间不太长，邪气将人阳明，还不可能构成肠中有燥屎五六枚，还没有达到 那样的程度，而处于阳气旺盛，抗邪有力的阶段。所以它是洪大脉。如果因热 • 成燥，因燥成实，大便七八日而不下者，那脉就见实了，脉沉实而有办。所以， 阳明脉大和伤寒三日要联系起来看。大者，脉在指腹，就是指头肚以下面积宽 阔而大。大是个面积，也可以说是脉搏的范围比较大。大脉的反面就是小脉， 大小是相对的。 -各 论 •
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—刘渡舟伤寒论讲稿 伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自 利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。（199） 从这一条到第212条的重点基本上是论阳明的湿热、寒湿以及胃虚、胃冷 的一些情况，同时还有一些不可泻下的意思在里面。这样对比，加强了辨证的 能力，就是要一分为二地看阳明的问题，既要看到阳明的因热成燥、因燥成实， 也要看到阳明的因热而成湿，或者是因寒而成湿。 这一条讲太阳与太阴、太阳与阳明的脉证鉴别，说明阴阳病证有出人转化 的机制。从阳明和太阴的表里关系来讲，阳明主燥，太阴主湿，燥和湿不同气， 这两经一个是阴经、一个是阳经，是不同的，但是它们有内在的联系，通过脏 腑、经络相表里建立起来的联系。这一条就论阳明病的时候和太阴是有关系 的。不要就看到胃，还要看到胃有阴阳互相转化的机制，这一条具体来说明这 个问题。“伤寒脉浮而缓”，这个提法在大青龙汤证有过。伤寒应该脉浮而 紧，为什么“脉浮而缓”？缓就是紧去了，紧脉变缓了，太阳之邪化热，脉就不 紧了，因为紧属于寒。 表邪由寒化热就有变化了，就要往里来，化热人里有阴阳之别，一个是人 阳明，就是太阳之邪化热入里传到阳明，另一个是人里而传太阴。它是入阳明 还是人太阴？这得有一个鉴别，有一个比较啊，“手足自温者，是为系在太 明。”如果这个人手足一身皆热，而且还有烦渴的，就叫“系在阳明”。现在这 个，身上不发热，只有“手足自温者”，手脚发热，周身不发热，这就不是“系在 阳明”，而是“系在太阴”。什么叫做“系”？“系”就是联系，凡是联系的都是 有双方的问题，两个方面的问题才能叫做“系”字。 现在这个病是太阳，“伤寒脉浮而缓”，“浮”是太阳，有太阳之表。紧脉变 成缓，浮脉还是没有变，邪还在太阳。怎么就“系在太阴”了？这实际上有点 儿太阳、太阴并病的意思，就是太阳之邪还没有解，而太阴之邪已经出现了。 脾以四肢为表，脾主四肢，所以他手足自温。这个自温，就是说太阳之热在太 阴了，而不是寒在太阴。寒在太阴可能手足自冷，手足自温是热在太阴。 “太阴者，身当发黄” ，既然是邪气不在阳明而在太阴，太阴主湿，脾有了 病了，不能运化水湿，它就从湿化，与系在阳明的燥化是相对应的，那么湿还加 上热，湿热蕴蒸，这个人就应该浑身发黄了。这叫湿热发黄，怎么知道湿热发 黄？因为他手足自温。湿热发黄有一个小便不利的症状，因为它有湿，小便就 困难了，湿邪无路可出，在里郁积，和热邪互相票蒸，而变成发黄。 “若小便自利者，不能发黄”，这是推理，倘若这个人小便自利，湿邪有出 路，能随着小便的排泄而排出体外，那么光有热、没有湿，就不能发黄。因为湿 热蕴蒸才能发黄，现在，小便利，湿有出路，只有热而没有湿，所以不能发黄。 各 论
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222 -刘濵舟伤寒论讲稿— 不能够发黄，是湿去而热留，到了七八天，“大便硬者”，小便利了，大便就变成 了硬的。这是太阴外出于阳明，热化燥了，大便就硬了。大便一硬，就成了胃 家实，“为阳明病也”。 湿有小便不利，燥有大便当硬。无论是在《伤寒论》，还是在内科杂病的 治疗中，这都是一个有指导作用的理论。小便不利，湿热凝结，就要出现发黄。 有湿就小便不利，等小便利了，湿去热留，外出阳明而燥化，大便就硬了。太阴 主里，阳明主表，所以邪气由里出表，由明出阳，从湿热而变成燥热，可以见到 阳明和太阴的表里的关系、内在的联系。这就是中医的病理学的理论，要品尝 它的味道，慢慢地体会它的精神。 伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。（200） 这一条承接上条论述邪传阳明的见证。 既然转于阳明了，大便就硬了。“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。” 这一条还是联系上一条来说的，说伤寒的邪气如果是转系于阳明，不但是单纯 的小便自利，而且“其人濈然微汗出也”。阳明里热一盛，热蒸于内，汗出于 外。怎么知道邪气已经转系阳明了？大便硬。那是至七八日啊，不是马上就 知道的。要是一二日、二三日你怎么知道邪气已经转系阳明了？是濈然微汗 出。邪气只要是转系阳明，热蒸于内，汗就要出于外。 微汗出和濈然是不矛盾的，因为阳明的腑热刚成，时间不很长，它刚要一 作汗，这时候汗出的不太猛。但是它已经出汗了，不是太甚，濈然而连绵不断。 开始的时候就要见微汗出，一定要是濈然的、连绵的，越出越多的。这样就形 成了阳明发多汗。什么问题得有开头、末尾，刚一出汗的时候，可能是出的少 一点儿，但是阳明的汗总是濈濈之汗，连绵不断的。 这一条和上一条是联系的。伤寒之邪不转系太阴，转系阳明。转系太阴， 手足自温；转系阳明，一身手足尽热，其人然微汗出。这是由伤寒而转系来 的，下边的，太阴之邪，小便利了，湿去而热留而外出于阳明，至七八日从燥化， 大便硬了，在七八日以前，如果邪热到阳明的时候，其人也可能出现濈然微汗 出也。 阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满、小 便难也。（201） 这一条是论阳明病经腑俱病不能下之太早。 阳明中风是阳明受阳邪所伤，这和伤寒不同，伤寒是被阴邪所伤。被阳邪 所伤，化热就很容易了。伤在什么地方？就是经也有邪，腑也有邪，经腑俱病， 也即是阳明的表里为病。里边不和，阳明胃家也有点儿实，它就腹满，气机不 利就有微喘。肺与大肠相表里，中焦已经成实，影响肺气，所以就微微有点儿 -各 论
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刘波舟伤寒论讲稿 喘。这是个里实证。“口苦咽干”是言其热很盛，口也苦，嗓子也干，阳明的胃 热啊，内热挺盛。 “发热恶寒”，说明，还有阳明的经表之证。阳明的在经之邪还没有解，所 以还有发热恶寒。“脉浮而紧”，浮是主有表，紧是主实。阳明病的脉浮紧和 太阳病不同。太阳病的脉浮紧指风寒，阳明病的脉浮紧是指既有表邪，里气也 实，紧代表实证。这样阳明的经腑俱病、表里俱病，应当先解其表，后泄其里， 或者表里两解。“若下之”，倘若光看到腹满微喘、口苦咽干的燥热问题，用泻 下的方法，这样就下之太早，后果是在表的邪气趁着误下就中于里，腹满又严 重了，“小便难也”，外面的热气也人里了，津液更受伤了。 阳明病，若能食，名中风：不能食，名中寒。（202） 这一条以中风、中寒两个邪气来辨别阳明病胃腑的一些具体情况。 阳明病涉及到胃，有一个能食和不能食的问题，因为阳明主里。太阳主 表，有一个汗出和无汗的问题。太阳的中风它就汗出，伤寒就无汗。“阳明 病，若能食，名中风，不能食，名中寒。”风是阳邪，阳邪中了阳明，阳气杀谷，就 能够运谷、化谷，所以就能食。寒邪伤了胃阳，胃阳虚了就不能、消谷，所以就 不能食。这一条以能食和不能食来分析中焦的寒热。 这里分析中风还是中寒，实际是在分析疾病的寒、热的性质。阳明是个腑 病，它的来路有两个方面，一个是传经之邪，一个是自受之邪。传经之邪都是 风寒化热入里，所以这个病是见于热性病多一些，病理变化热证偏多。阳明自 守之邪不是从传经来的，是阳明本身受的邪气，它在化热问题上和传经之邪稍 微就有点儿不同。阳明本身自受之邪，不见得非得化热，阳明可能是被热所 伤，也可能被寒所伤，所以不受化热的限制。 自受之邪有两个，一个是风，一个是寒。风容易化热，寒伤阳气、易成寒 证。所以胃腑受病分寒热、分风寒是很重要的。从哪里分？就看能食还是不 能食。能食者一般是热，属于阳的；不能食，属于寒，属于阴。这和病人胃气的 盛衰有关系。 阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足 然汗出，此欲作固疲，必大便初 硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。（203） 这一条具体联系一个病讲中寒。 这是个什么病？张仲景自己说是“胃中冷”，冷就是寒。由于胃中有寒， 阳气就虚，所以水谷就不别了，结果小便就不利，大便就初硬后溏，二便就失调 了。阳明病中寒就不能食，因为阴寒邪气伤中了胃阳，胃阳受伤，腐熟水谷 无权。 为什么还手足濈然汗出？阳明燥热逼迫津液外渗，才有手足濈然汗出，现 各 论 2￥5 223
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224 刘渡舟伤寒论讲稿一。 在这人是中寒，“胃中冷”，水谷不腐别，为什么还手足濈然汗出？这一条很重 要，如果分析不清，就会导致下边的第205条“阳明病，不能食，攻其热必哕。 所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕”，也分析不清，容易把 虚寒证当成燥热证来治。“胃中冷”的手足濈然汗出，和阳明病的手足濈然汗 出是不同的，阳明病的手足濈然汗出啊，一般汗都是热的，胃中寒的手足濈然 汗出一般是凉汗。手足濈然汗出，其汗必冷，此乃胃寒而阳气不固之象。这个 出汗是指阳虚不固之汗，和阳热蒸腾之汗，有本质的不同。一个是热实，一个 是虚寒。 这样一来，胃已经有寒了，水谷就不别，应走小便的不走了，应走大肠的也 发生障碍了，所以二便发生改变，一是小便不利，二是大便溏泄，不成形。“初 硬后溏”。“初硬”就是大便开始的那一段是硬的，后边是溏的。“初硬”是现 象，后边的“溏”是本质。胃阳不振，胃阳不固，水寒内凝，一个方面小便不利， 另一个方面大便初头发硬。这个“初硬”不是燥热而是中焦的阳虚，水寒之邪 内凝，津液不利，所以初头是硬的。“后溏”正是肠虚有寒的反映。虚寒证往 往有一点儿假的现象，像是有热、有燥，实际上不是。阳明病的大便燥结，那就 不是个初头硬的问题了，那是燥屎六七枚啊，很硬的，像算盘子，一块一块的下 不来。这个是将解大便的那一块很硬，有点儿困难，等着把那块解下来，后边 都是稀的，都是不成形的溏便。这反映胃阳虚水谷不别，寒气凝结，津液利。 这个病，从古代医学上来看，“此欲作痼瘕”。“瘋”就是坚固，“瘕”“气聚 也”，这是古代的一种证候名，就是胃虚而有寒，寒气还要凝结，就要作痼瘕之 证。这种痼瘕之证，很像大便的燥结，大便初头硬，也像阳明有燥热，手足濈濈 汗出，实际是寒凝的问题。寒凝，阳虚不化，津液不守，所以手足濈濈汗出。不 能够拿着“初头硬”来代表一切，和阳明的燥屎那是不一样的，这是个假象，不 是个本质的问题。本质的问题是在大便的溏泄。所以这个病还是胃中冷，水 谷不别的古代的所谓的寒气凝结的痼瘕之证。有似于阳明的燥热，实际上不 是的。 胃中虚寒，水谷不别，颇类似于阳明的燥实证。有濈濈汗出，大便还初头 硬。意在言外，肚子还有点儿胀、还有点儿疼。因为它有痼瘕，瘕者，气有凝 聚。但是这都是虚寒的，不是燥热的。这样来加以鉴别，如果将这个病错误地 认识为是阳明的实证，用泻下之法，而不是用温法，后果是什么样子？我们看 第206条。 阳明病，欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发 狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共井，脉紧则愈。（204） 这一条说的是阳明病的中寒不能食，“阳明病欲食”，不能食就为阳虚啊， 一各 论
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—刘渡升伤寒论讲稿 能食就是胃阳不虚。能吃，还愿意吃，说明胃气好，胃气一好，它就不欲作瘋瘕 了，就不是大便初硬后溏了。它的大便自调。大便自调和初硬后溏不一样，所 明病欲食和第203条的不能食不一样，这两条要对比。 “小便不利”，说明还有水湿之邪，“其人骨节疼，翕翁如有热状”，不但是 里有湿邪，在体表也有一些寒湿之邪，骨节疼痛是体表有邪、寒湿作疼。“翕 翕如有热状”，发热不是太厉害，言外之意，不是外感的风寒，是水湿之邪的闭 郁。虽然有些阳气怫郁，但是热比较温和，不太厉害。 阳明的胃气还好，还能吃东西，大便还自调。这样，水湿之邪也有，不是太 厉害的，阳明的胃气还比较强盛，正气还是占据优势，邪气也不太重，所以它有 自解之机。“奄然发狂，濈然汗出而解者” ，“奄然”就是忽然间就发狂了，精神 烦躁不安。狂代表阳气的发动，要和水湿之邪要进行一下搏斗，反映正邪斗 争，胃阳之气要驱邪外出的一个表现。等到正气能够把邪气拒之于表，它就濈 然汗出而解，浑身出了一身透汗，邪气就解了，骨节疼、翁翁发热，水湿之邪的 郁闭也解了。 “此水不胜谷气”，水湿之邪打不过胃中的胃阳之气，“与汗共并”就是邪 气跟着出汗一起出来了。这时候，“脉紧则愈”。这里有争论，有的说脉紧则 愈就是看看脉跳得挺有劲的，正气恢复了，邪气去了，所以它脉紧。紧言其脉 搏有力。也有的说脉紧去则愈，因为这个病有一些水寒、水湿之邪，可能脉有 点儿紧，出汗以后，脉紧去，脉就不紧了这个病就好了。总之，关于脉紧有两个 观点，一个说脉紧是反映正气恢复了，一个说脉紧是反映邪气去了。 我个人认为，应该把两个观点都结合起来，因为正气恢复，邪气当然就虚 了；邪气去了，正气当然也就恢复了。从病机上来说，应该是一致的，至于“脉 紧则愈”这个“脉紧”是在前面还是在后面？这个不敢说，病都好了以后，脉还 见紧，体会这个精神就可以了。是不是真正的脉还见紧啊，还是以前脉紧现在 脉不紧了，这个事没法定论。日本的学者丹波元坚氏说“姑从成注”。成无已 的说法“阴阳气平，两无偏盛则愈。”所以这一条和上面那一条是做比较的，上 边那一条是“胃中冷，水谷不别故也。“下边这一条是“此水不胜谷气，与汗共 并，脉紧则愈。” 阳明病欲解时，从申至戌上。（205） 阳明病要解的时候得在阳明气旺之时。阳明病的气旺和自然界是有联系 的。人体和自然界是一个整体，古人观察到从申至戌是阳明气旺之时。申酉， 属于金的，金的气旺，阳明以燥气为主，因为燥是金之气；成属土，凡是六经作 解的时候，都要带点儿土，代表胃气，所以从申至戌上，这个阶段是阳明气旺的 时候。自然界的金气旺，燥气旺，而人身上就阳明气旺，这是有助于正气驱邪 各 论— 225
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226 刘渡舟伤寒论讲稿— 的有利条件，对于阳明病解、邪气退却是有帮助的。 读这句话不要把它看死了，不要下这样的结论，阳明病到从申至戌上就好 了，就不用治疗了，还用吃大承气汤、调胃承气汤干嘛？不是这个意思。就是 阳明病欲解时，它加了个“欲”字，有斟酌的意思。阳明病具备病解的条件，倾 向于病解的时候，在从申至戌上作解。在这时候有反应，如“日脯所潮热”，阳 明病潮热，就是申时到西时。为什么那个时候潮热？因为那个时候阳明气旺， 能和邪气作斗争，它亢奋，所以发热就要突出，就像涨潮它有信，很准确的，一 到那个时候，一到下午高潮就上来了。 六经病都有一个欲解时，这是借助人体和自然界的关系，借助自然界、气 候的对人身的脏腑的盛衰的调节，借助自然界有助于人体的正气对邪气的斗 争的有利的条件，来驱除邪气、恢复正气的问题。《内经》对于这一方面的论 述就更多了。一脏之病，肝病啊，肺病啊，在什么时候重？在什么时候轻？始 于什么时候？古人都有一套认识的方法。这个东西啊，我们还不能轻率的下 结论说是反科学的，是不科学的，现在这种结论还不好下。我们应当很好地观 察，好好地研究。 阳明病不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻 其热必哕。（206） 这一条承第203条，讲述胃中虚冷反攻其热产生的不良后果。 “阳明病不能食”，刚才说的，手足濈濈汗出，大便初头硬，如果误认为是 阳明的热实证，而用苦寒泻下之药攻阳明之热，因为它没有热，没有热而攻其 热，那就错误了。结果造成两个问题，一个是对于胃阳来说，阳气本虚，这一 攻，胃阳之气就更虚了。另一个是，本来胃里就有寒，现在又给它一攻，又增加 它的寒，寒邪就愈盛。误攻的结果就是胃阳愈虚，胃寒愈盛。胃气又虛，胃寒 .又盛，寒气上冲而逆，所以必哕，打嗝，膈痉挛。为什么出现哕？“胃中虚冷故 也”，“以其人本虚”，本来就是虚，虽然是手足濈濈汗出，虽然是大便初硬后 溏，这都是虚的，本来不能吃东西吗，胃中有寒吗？你还攻其热，伤其无辜，这 是错误的。所以攻其热必哕。 阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之， 腹满如故。所以然者，脉迟故也。（207） 这一条讲寒湿郁滞欲作谷疽的脉证及治疗禁忌。 湿邪发黄有两种，一个是湿热，一个是湿寒。“阳明病脉迟，食难用饱。 饱则微烦，头眩”，迟脉属于寒湿之脉，阳明病是个阳病、腑病，迟脉是见了太 阴的脉，阳病而见了太阴之脉，等于太阳病应当脉浮反见少阴脉的脉沉，阳明 病脉迟是见了湿寒、阳虚有湿有寒的脉了。 -各 讼
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—刘濵舟伤寒论讲稿 胃虚有寒湿，故“食难用饱，饱则微烦，头眩”。吃东西不敢吃饱，“食难用 饱”，就是难以吃饱，不是不能吃，这个人他能吃，但是不敢吃饱，要是吃饱 了，“饱则微烦，头眩”，饱了心里就烦，头也眩晕。少吃一点儿还好一些，一 吃多了，“饱则微烦，头眩”。为什么？因为有寒湿，胃气虚，一吃饱了，胃气 就被谷气所挤，不能腐熟水谷了，上焦不行，所以就要“微烦，头眩”。“微 烦，头眩”和胃气的消化功能是有关系的。谷气不得消磨，在胃里不下，但 是胃气还得要消化水谷，它有腐熟水谷的作用，但是又不能够彻底解决这个 问题，所以胃气低迷，胃气郁遏，就出现了微烦，头眩，这些上焦之气不行的 一些证候。 “必小便难”，因为脉迟，有寒有湿，所以它小便还要困难。“小便难”的底 下还应该有“腹满”两个字，肚子还胀满，为什么胀满？因为脾胃虚、有寒湿。 “此欲作谷疸” ，这个病要发黄，由于胃气不能消谷，水谷不能变成精微而成湿 邪，所以成了一种寒湿性的黄疸，是叫做谷疽。胃虚不能够消谷，这样就叫 谷疸。 “虽下之，腹满如故。”肚子胀满，用泻下之药治疗，他的肚子胀满如故。 如故就是不消，原来有腹满、小便难，这种胀满是寒湿的，不是燥热的，所以泻 下，腹满还是如故。为什么？因为泻下是祛实，这是一种虚寒、寒湿，所以越是 泻下肚子越是胀满。“所以然者，脉迟故也。”为什么腹满如故？就是它脉迟。 脉迟属于脾胃气虚而有寒湿，寒湿之邪使脾胃之气不运，肚子胀满，所以这个 病不能用泻下法，应该用温中的方法。 上面一个讲湿热黄疸，一个讲寒湿黄疸。这个病虽然是阳明病，而属于太 阴脾，见了太阴脾脉的迟脉，所以肚子才有胀满，胀满和太阴的寒湿分不开。 所以这一条又透出来一个问题，中寒一般不能吃东西，不能食谓之中寒，能食 则为中风吗，也有这样一种情况，虽然是脉迟、有寒，他还能吃，但是不能吃饱， 一吃饱了就微烦头眩，这个实际上还是不能吃。胃不能腐熟水谷，一吃多了， 就消化不了。谷气在胃里得不到消磨，在那里积蓄了，上焦不行就出现了微 烦、头眩的这些症状。同时它有湿，所以小便就难。湿邪使脾气不利，所以肚 子就发胀，寒湿之邪加上谷气不化，所以要作谷疽，要发黄。这种发黄是寒湿 发黄，不是湿热发黄。如果医生用泻下之法，因为肚子胀满，就泻一泻吧，下 之，腹满如故。为什么，因为它脉迟啊，脉迟属于寒，属于湿啊。脉迟不能够 泻下。 阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。（208） 这一条是以有汗与无汗辨阳明病的虚实。 第200条讲“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”。一到阳明，就要出 各 论 227 1.
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*区 228 刘渡舟伤寒论讲稿— 汗，因为表邪人里化热，到了阳明，阳明是水谷之海、津液化生的源泉，阳明燥 热，逼迫津液外出就必然汗出，这个汗出是在有一定的发热的前提之下。 汗出的时候一定要热，“问日：阳明病外证云何？答日：身热汗自出。”明 显有身热。不是哗啦哗啦出汗，浑身冰凉，他是先有热，“身热汗自出，不恶寒 反恶热。”太阳病表证的汗出，我们说是叫中风的表虚证，无汗的叫做伤寒的 表实证。阳明就恰恰相反，阳明要是有汗的就叫实证，没有汗就是虚证。“阳 明病法多汗”，所以阳明病按照它的发病的规律来说应当是多汗的，法就是它 的法则，它的规律。 “反无汗，其身如虫行皮中状者”，应当出汗而没有出汗，所以加个“反” 字，肉皮里就像有虫子爬，麻麻酥酥的，窜至浑身，“虫行皮中状者”这是什么 问题？“此以久虚故也。”这是张仲景自己的解答，说这种没有汗，皮中像虫子 爬，就是他这个人“久虚”，“久”就时间比较长了；“虚”是指胃气虚。这个人 过去本来胃气就虚，很长时间了，胃气一虚，水谷的津液不足，所以就无汗了。 这就是一个问题的两个方面，阳明病有有汗的还有无汗的，有汗和无汗的关键 在于胃气的盛虚，胃气盛就有汗，胃气虚就没有汗。 为什么“如虫行皮中“？皮的里就是肌肉，外头一层皮，五体皮、肉、脉、 筋、骨，皮的下边就是肌肉，阳明外合于肌肉，脾胃就主肌肉，所以在皮中就是 在肉皮里，在肌肉之上，像虫子爬，这就是一种胃气虚的反映，也可以说是中气 虚的一个反映。 阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳 不呕，手足不厥者，头不痛。（209） 这一条承接上条，进一步讲阳明虚寒而又夹寒饮上犯的证候。 “反无汗”继续前文而言，阳明病反倒没有汗，那就是说明这个人不是虚 就是寒，意在言外。如果实还有热，一定是濈然汗出。“而小便利”，小便还是 利的，小便没有问题，说明里没有湿邪。“二三日呕而咳，手足厥者，必苦头 痛。”到了两三天，“呕而咳”，“呕”就是胃气上逆作呕，而且咳嗽，手足还厥冷、 手脚发凉。“阴阳气不相顺接便为厥。”“厥者，手足逆冷是也。”这样下了一个 “必”字，这样的一个证候，这个人必定是头痛很厉害，“必苦头痛”。“苦”就 是很痛苦，脑袋疼得很厉害。什么道理？胃里有寒。 胃里有寒，胃气也虚，那么寒气它就上逆。凡是寒气上逆，多少都带一些 水饮，有点儿寒饮。饮寒上逆必动水，阳热上亢必动风，这是一个规律。寒邪 上逆，就要有一点儿水饮，必然的产生一点儿水饮的上逆，所以又呕又咳，影响 了胃气就呕，肺气不利就咳。为什么“手足厥者"？他胃里虛寒，胃虚而寒，中， 焦之气不能禀于四肢，不能充养于四肢，所以手足厥冷。“必苦头痛”就是说 -各论
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——刘渡舟伤寒论讲稿 寒气往上逆，上犯于清阳，头为诸阳之会，阴寒来犯清阳之位，所以头痛很历 害。从呕而咳，到必苦头痛，这是往上冲的一个体现。到了胃就呕，到了胸肺 就咳嗽，再往上到了头就必苦头痛。这是一种胃的寒邪上逆，中间也可能加了 一点儿这个阴邪，水饮之邪，同时，胃阳之气不能够充养于四肢，寒邪发动的时 候，胃阳之气就更不足了，所以手足要厥冷。 这个病是不是总是这样啊？一天总是这样咳啊，呕啊，头痛啊。不是的， 因为这是个虚寒。“若不咳、不呕、手足不厥者头不疼。”倘若不咳、不呕，寒气 还没有往上攻的时候，手足也温的，头也不疼。第208条在周身如虫行皮中 状，胃气虚寒，“是以久虚故也”。第209条不但胃虚，而且还有寒逆，往上攻 了，临床.上有没有这样的病啊？是有的，连呕带咳嗽、带头痛，这是有的。用什 么方治？没处方。注家里七言八语说了很多的方子，根据我个人的意见，应当 吃吴茶萸汤，吴茱萸汤是治胃寒的，也能治手足厥冷。 阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。 （210） 这一条属于胃里有热。胃里有热也上逆，胃热上逆，就要带点儿风。热 者，阳也；寒者，阴也。 阳明有热，不是有寒，和第209条做比较的。阳明有热，表邪也没有了，里 还有热，所以就不恶寒。“但头眩” '，头目眩晕，阳热之邪动点儿风，往上来，所 以头目眩晕。“故能食而咳”，因为有热，他就能吃，中风就能食，中寒就不能 食。热主杀谷，热火化食，所以他能够吃。“而咳”是火热上逆，导致肺气不 利。同时，手太阴肺经中焦生，下入大肠，出贵门，所以太阴的脉和胃口是分不 开的，行于胃、下络于大肠，还循于胃口，胃里有热，太阴的肺气就不利了，所以 会有咳嗽。 “其人必明痛”，“咽”有两个管，一个是喉管，是连于肺的；一个是咽管，是 连于胃的。咽和肺、胃都有关系，胃有热，咽就疼。“若不咳者，不痛。”说明 胃的热邪不往上攻冲，嗓子也就不疼痛了。第209、第210这两条一个说的 是，阴寒上逆，一个说的是火热上攻；一个是不能食，一个是能食；一个有手足 厥冷，一个就不恶寒，这都是互相对比的。一•个是苦头痛，一个是但头眩，寒邪 伤阳，就以头疼为主；热邪上来它有点儿动风，所以以眩晕为主。这两条是做 对比的，要有机地联系起来。 阳明病无汗，小便不利，心中燠侬者，身必发黄。（211） 这一条讲湿邪为患，湿热发黄的成因及先期症状。前面我们不都讲了吗， 怎么张仲景这么重复？“阳明病脉迟，食难用饱⋯•此欲作谷疽。”“伤寒脉浮 而缓，手足自温者，是为系在太阴•…太阴者，身当发黄。”又讲湿啊！这不重 各 论 229
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230 刘波舟伤寒论讲稿- 了，这个有点儿意思。别看条文很短，它的临床指导意义是非常大的。“阳明 病无汗”，它贯彻前面的精神，“阳明病法多汗，反无汗。”这一条底下分出来一 条了，所以还是承上文来的。 阳明病是有汗的，在临床上这句话很有用处，辨证阳明病首先问有汗没有 汗，“反无汗”，就是说阳明如果有热，这个热还不能够蒸发汗出，阳明的热就 不能从外而越，出不去了。为什么阳明的热不能够往外发越啊？因为它这里 有一个扯后腿的，热里夹湿邪，湿是个蕴邪，湿郁而热不得越。热不能够腾越 而从周身汗出，所以阳明病的无汗，是因为热中夹湿。 上面讲的是阳明病无汗是有寒，这一条是夹湿。是不是一点儿汗都没有， 个别的人有汗就是“但头汗出，剂颈而还”，就是脑袋上有一点儿汗，齐者脖子 就没有汗了，余处无汗，周身无汗。这样也是叫无汗。这是因为有湿。“三焦 者，水谷之道路也。”“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦是水道，是一个沟 渠，能把湿邪排泄出去。现在，“小便不利者”，这个湿里还有热邪，热邪扯着 湿邪，这样小便不利了，湿不得泄也。湿不得泄，热不得越，湿热两邪郁蒸于 内，所以这里有一个成郁的病理反映，这个难解难分的湿热影响胆液的排泄， 就要发生黄疽。 为什么心中懊侬？心中懊侬是发黄的一个前驱证候，所以说“心中懊侬 者，身必发黄。”先有心中懊侬，后周身才出现黄疽。为什么要心中懊侬？湿热 郁蒸在里、在胃，胃里的湿热使人非常地难受。懊侬，这个烦，懊侬不是烦吗？ 这种烦是一种郁结的，不是显露于外的，心里懊侬得很，无可奈何，说也说不出 来，怎么这样难受？特别难受，古人就叫懊侬，自己恨自己，十分不舒服。有了 这样一个症状，这时候，身必发黄，出现黄疽了。 上边两条谷疸都没有说到懊侬的问题，所以这一条不是一个重复。另外， 这一条说明阳明病无汗啊，也不光是虚寒的问题，也有湿热的问题。湿热的问 题，怎样才能作这样的一个结论？要有小便不利，小便不利和没有汗，或者说 是头上有汗，身上无汗，心里特别懊侬的，小便黄黄的，这时候巩膜上头有黄色 了，那就要发黄了。 阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。（212） 这一条论由于被火而继发的身上发黄。 阳明病在治疗当中用了火疗。“被”者，就是加也，用了火的疗法，叫被 火。火疗是古代的一些物理疗法，这里没细说是用什么火。被火以后，如果汗 出很多，火就助长了阳明的燥热，燥热由里向外蒸腾，濈濈汗出，燥热成实，大 便燥结形成阳明的实证。 现在，“额上微汗出”，只是前脑门微微出一点儿汗，其他部位没有汗。这 -各 论
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—刘淮舟伤寒论讲稿 是热郁，阳明之热就内郁，不能发越于外，所以仅是额上最高点儿出那么一点 儿汗，身上是无汗的。阳明之热不得发越，这事可以想象的，那么为什么以火 劫之都不出汗？“小便不利者” ’，小便不利就因为他有湿，湿结。汗不出者，为 热郁；小便不利者，为湿凝结。热郁和湿结，湿热相蒸，所以周身发黄。 这一条的发黄是因为误治形成的。虽然是误治，但也说明这么一个问题， 就是阳明病如果不从燥化而从湿化，津液是不受伤的，不但津液不受伤，相反， 津液有一点儿凝结，所以既不见汗又不见小便不利。这和阳明病的燥热逼迫 津液就不一样了。阳明病燥热遛迫津液一个是法多汗，周身出汗；一个小便数 多，尿得也多。如阳明篇“跗阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，其脾为 约。”就是麻子仁丸证，阳明燥热逼迫津液，外边出汗，下边的津液偏渗，小便 也多，所以从燥化。津液都跑出去了，肠胃就干燥了。如果外边不出汗，虽然 是有热，汗也不能出来，也不能从小便出来，这意味着从湿了。从湿化，湿热郁 结，发热，是成湿热了而不是燥热了。所以燥热和湿热的为病是互相对立的， 证候是不同的。所以阳明病里既有燥热也有湿热，这样来做比较，就使人的印 象更加深刻了。 阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出。（213） 这一条是介绍经证腑证，同时点出经证有盗汗出的证候。 阳明病的脉浮而紧和太阳病的脉浮而紧不一样。太阳主表，阳明主里，所 以不能够解释脉浮而紧是表有寒。应该怎么解释？这个“紧”反映了阳明的 里实，脉紧是主于实，这个实属于胃家实，是主阳明的腑证。胃肠成实，所以它 的脉就有力量，就紧。脉浮是说还没有完全彻底地成为腑证，浮是反映阳明的 经邪还没有解。所以脉浮而紧就是经表和里腑之邪共病。 里已成实，“必潮热，发作有时”。已经到了阳明，构成了燥热而实，所以 就出现潮热。潮者，就是按时而至，像海水之潮，到那个时候就来了。阳明病 的潮热一般发生在日晡所，到下午就要高烧，所以它“发作有时”。潮热这个 热型是阳明胃家实的一个特点。“阳明病欲解时，从申至戌上”，阳明在那个 时候气就旺，旺就和邪气互相争，所以这时候就潮热。这个热是正气抗邪的 现象。 “脉浮而紧” ，看起来里证重于经证。虽然是阳明的经证腑证表里有病， 但是从“必潮热，发作有时”来看，腑证大于经证。邪气很快地就要由经人腑， 完全地构成腑证了。“但浮者，必盗汗出。”“但浮者”就是没有紧，只是浮，里 面的肠胃就不实了。因为它不见紧脉，可以推测邪气还没有传到肠胃，只在阳 明之经。阳明之经和太阳之表也不同，阳明之经有邪，虽然里不实，这个热和 太阳的热不同。阳热在经表也是比较盛的，这样就要盗汗出，一睡觉的时候深 各 论
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232 •刘渡舟伤寒论讲稿— 身出汗。 为什么睡觉时出汗？因为阳加于阴谓之汗，阳明的经热还比较盛。阳明 的阳气盛，阴气相形之下就不足。所以阳人阴的时候，阴液受阳热的逼迫，就 出汗。因此，成无己下了一个结论：“阳明里热者自汗”，就是阳明里热的濈濈 汗出；“表热者盗汗”，表热就是经热，就是睡觉的时候才出汗。阳明病法多 汗，但是汗也不一样，有自汗、有盗汗。自汗就是汗出比较多，是在腑，里有热 蒸发的。在经的，在表的热比较浅一点儿，所以不是自汗，是在睡觉的时候，阳 气人阴了，阳气强大，阴气受到逼迫，他要出汗，就是盗汗。 这一条要同第201条“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而 紧•⋯”联系起来看。第201 条也是脉浮而紧，是阳明经证和阳明腑证，不能 下的太早，下的太早“则腹满小便难也”。这个没有说腹满，说的是潮热，必发 潮热。必发潮热和腹满有没有关系啊？有关系。所以前后的条文要把联系起 来，前后联系，左右联系，一条一条的组成一个有机体。这样去读《伤寒论》， 不要一条一条的，那是不行的。 阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。（214） 这一条还是强调阳明的经证，指出阳明经热致衄的机理和见证。成无已 说：“阳明之脉起于鼻，络于口，阳明里热则渴欲饮水，此口燥但欲激水不欲咽 者，是热在经而里无热也。阳明气血俱多，经中热甚，迫血妄行必作衄也。”古 人是讲经的，否则不好理解。 阳明病不但要出汗，还有口渴、口燥。这一条的辨证重点就在此。口燥就 要喝水。如果里有热，已经津液虚了，必饮水自救。水要咽下去了，大口的喝 水，一次能喝多少？“饮水数升者”，就是说七八升、八九升、五六升。一升合 60~80ml，如果一下子喝个七八升的，也有五六百毫升了。这是一次量，不是 一天量，“欲饮水数升”，要一喝水就要喝那么多，然后白虎加人参汤主之。所 以他是乐意喝水的，这是阳明白虎加人参汤证，这是一个阳明的热证，热没有 炼结成实，充斥表里周身内外。 这一条不是这样，而是“但欲漱水不欲咽者”，虽然口里干燥，但欲漱水， 润一润口，不往下咽。为什么？因为热只是在口而没有在胃。胃里不燥，就不 乐意咽。这是阳明的经中有热，而腑还没有热。阳明之经有热，所以口里干 燥。也有的注家是说腑有热叫气分有热，所以阳明气分有热，口渴、喝水。经 中有热是叫血分有热，经脉吗，经血啊，所以就漱水不欲咽。经中有热，热迫血 行，阳明之脉起于鼻之交额中，它的经脉和鼻子有关系。这样，热迫血行从清 窍而出，所以它要衄血。后世的，就宋朝的有，清朝的《医宗金鉴》也有，说是 阳明的经证，“缘缘面赤额头疼”，就是头痛。“发热恶寒而无汗，目疼鼻午卧 各 论 ． i
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-刘渡舟伤寒论讲稿- 不宁”。为什么和鼻子联系？因为阳明的经脉和鼻子是有联系的。 《伤寒论》是兵火残余之书，“缘缘面赤”是有了，“鼻子衄血”也有了，没 有来朝人说的那样具体，所以后代才补充。这两条都是说的经证，阳明经证里 有伤阴的问题。大家注意了，一个是盗汗，一个是衄血，阳明经中有热的时候， 它有点儿伤阴。汗是什么？汗不也是血之液吗？这两条是说经有热的。 阳明病，本目汁出，医更車发汁，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故 也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便，日几行。若本小便日三 四行，今日再行，故知大便不久出；今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不 久必大便也。（215） 这一条重点论述阳明病热燥便硬后，由大便和小便的关系来判断是否可 以攻下。 阳明病燥热凝结，伤了津液；胃中干燥，都不大便，但是在治疗也好，发病 的过程的病理变化也好，有不同点，不能够混为一谈。阳明病本自汗出，阳明 病法多汗，出汗的时候，它有发热。医生不知道这个热属于表还是里，当作太 阳病的发热汗出，“医更重发汗”，又给他发汗，这是错误的。 错误的怎么还说“病已差”？发汗以后，汗也不出来了，发热当时可能好 一点儿。什么道理？因为热邪，一发汗，伤了津液，本来阳明病就伤津液，阳明 病法多汗！又一发汗，这么一来啊，这个津液就更亏了，津液虚了，热邪就要， 往里凝结了。看着像好了，实际上病没有好。“尚微烦不了了者”，还有人微 烦，烦代表烦热，既有精神症状还有热。不是完全光烦躁，还有些烦热，而不了 了者，还没有好。这个热是从哪里来的？“此大便必硬故也”，是肠子里的大 便已经硬了，这样一个缘故。 为什么就知道他大便硬了？“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。”亡了津 液了，以前就本自汗出，又重给发汗。亡，当亡失、丢失讲。就因为亡了津液， “胃中干燥”，胃中包括肠子。肠胃干燥了，“故令大便硬”，所以大便就硬了。 大家请注意了，这个大便硬是因为重发汗，亡津液，故也。这个亡津液的 大便硬，和阳明，和太阳之邪化热人里的化燥变实意思不大一样，那个属于热 结，这个属于亡津液。热结，燥热内结，非下不可。这个就不是这样了，由于胃 中干燥，亡失津液，故令大便硬，侧重于正气的虚，津液也是正气。那个是侧重 于邪气，这是侧重于正气。由于肠胃津液的不足，不能够滋润，所以大便成硬， 当然里也有热，不能说一点儿热都没有，热结也不能说一点儿津液不伤，但是 各有侧重。 这两个问题，一个是非泻下不可，另一个津液自和而不下有自愈的机转。 因为燥热不太厉害，只是津液虚，因此“当问其小便“日几行，“当”是应当，指 各 论 233
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234 -刘渡冊伤塞论讲稿一 医生应当问问他的小便日几行？尿几次？底下举一个例子，“若本小便日三 四行”，倘若小便一天尿个三次四次，“今日再行”，今天得了这个病之后，重发 汗，胃中干燥、大便硬以后，就尿了两次。一天三四次，今天两次，尿就少了。 “故知大便不久出”，因为小便少了，所以就知道大便不久就排泄出来了。为 什么？小便的数与过去比少了，津液当还于胃中，又回到肠子里去了，不是说 尿回到胃里边去了，不要这么理解。 .《伤寒论》常说，胃中必有燥屎五六枚，胃中怎么会有燥屎？是肠子里。 《伤寒论》六经，以足经概括手经。所以他说胃，实际是津液还于肠子里，这是 津液自和。咱们过去不是学过，发汗泻下之后，“其人小便不利，勿治之，得小 便利，必自愈。”就是因为津液能够自我调节，可以恢复，所以不治也可以好。 这个也是一样。这个，明显的小便由多而少了，人体阴阳津液能够自我调节， 肠子得接受调节，肠子里燥热还不是太厉害，所以津液能够还于肠中，这样，时 间不长，他自己大便就排泄出来了。 伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之。（216） 阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。（217） 这两条论述了阳明病禁下证，以及误下的变证和预后。 病是从伤寒来的，“呕多”，多呕，也可以说喜呕，往往属于胃气不和、胃气 上逆。呕是上逆，偏于胃而未及于肠，这时候，“虽有阳明证”，虽有阳明不大• 便、肚子疼，像是可下之证，“不可攻之”，不能用承气汤攻下。为什么？因为 呕是，胃气上逆，在胃而到肠，你攻下是泻下大肠，针对性不强。后世的注家 说，呕多，属于，少阳之气不利，少阳病喜呕，所以虽然是阳明病，但见了少阳证 .喜呕这个症状，怎么可以用阳明之法？总之，胃气逆也好，夹有少阳证也好，胃 气上逆用泻下之法是不对的。这是阳明的禁下之证，阳明证见了呕多的要禁 用承气汤泻下。 “阳明病，心下硬满”，而腹不硬满的，“不可攻之”。心下硬满，就是心下 痞，有蒸蒸潮热、不大便等阳明症状，但是腹不满，肚子不胀满。从病位来看， 心下硬满是邪气在高位，在胃，是胃的升降之气不和，还没有完全到肠，所以肚 子没胀满。“不可攻之” ，不可攻了，应当调和脾胃。如果不知道这个道理，误 用攻下，就伤脾胃了，所以说“利遂不止者，死”。“遂”就是继续，就是随着泻 下之后，这个人继续泄得很厉害，止不住了，脾气不能升，下焦不能固，是脾胃 衰败的现象。这样预后不良，很是危险。“利止者愈”，大便虽然拉了几次，拉 完就停止了，这是说明脾胃之气还能够恢复，邪气去掉了，正气恢复，这病也就 好了。 从这两系来看，第217条有一个预后的问题，一个是死，一个是愈。第 各 论 1 一
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—刘渡舟伤寒论讲稿 216 条没提出预后的问题，但是可以想象，阳明病呕多者，也有泻下的问题，一 攻就泻下了，也有一个伤脾胃之气的问题，预后也是不良的。所以张仲景在这 两条中，叫人用下法的时候要加以注意，从病情上来说，从病位上来说，多呕者 不可攻之，“心下硬满者，不可攻之”，如果误攻，会预后不良，造成“利下不 止”，脾胃衰败的这样的一个证候。 阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。（218） 这一条继续介绍阳明病的禁下证，指出阳明经证不可下及下后发黄的 变证。 “阳明病，面合赤色”，面；就是人的脸面；赤，比红色还要深。脸面和赤色 相和了，就是说满面出现了赤红之色，它不是嫩红，而是赤红。别看这一个字， 这有辨证的意义，因为人的脸面发红比较浅比较淡，往往属于阴虚有热、虚热 上泛；“面合赤色”，红得比较深的，属于实证，是阳气闭郁，不得宜泄的一个 反映。 面是足阳明胃经所循行的部位，风寒之邪郁遏阳明之经，经气不宜，故尔 面色赤红。所以说，缘缘面赤，就是满面通红，不是红在面部的某一个病位。 鼻子尖红；是酒糟鼻子，两个颧骨红，是肺结核，那都不是。缘缘面赤，满面都 通红的，所以叫“面合赤色”。 “面合赤色”是经中有热，是风寒闭郁而来的，也就是经有邪了，是阳明经 证。阳明经有邪，为什么“不可攻之”？就是说，如果还有大便秘结，阳明腑也 有实证，但是还有经表之证，那也“不可攻之” ’，不能用承气汤泻下。 如果只看到大便秘结，没看到面合赤色还是经中之邪未解，下得太早， “必发热色黄，小便不利也”，阳明经的邪就内人，如果系在太阴，热和太阴湿 结合，湿热蕴蒸，所以“小便不利”，而“身必发黄”，就出现黄疽了。 总结一下，伤寒呕多者，邪气向上，甚至有少阳证的，虽然有大便秘结，也 不能用承气汤攻下；心下硬满而肚子不胀满的，是胃气不和而有心下痞硬，不 见得是实证，不可攻下，若攻之，“利遂不止者，死”；阳明的经表之邪，“面合赤 色”，也“不可攻之”。从这几个不可攻，我们要体会一个精神，攻，是攻胃家 实。如果不实，就不能攻，这是一点。第二点，病邪还浅，在经，或者说在胃的 上脘，还没达到肠子，也不能攻下。第三点，邪在经表，即使有胃实，也要先解 经表，后边才能泻下。如果下得太早，也会出问题的，体会这三个方面的精神。 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（219） 一，从第219条到第225条讲阳明病可下和不可下的辨证，可下不可下有程 度的不同，有的可以用大承气汤，这叫可下；有的不应该用大承气汤，而是应该 用小承气汤，那么小承气汤是下法吗？小承气汤当然也是下法，但是比较大承 各 论 235