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236 刘波舟伤寒论讲稿— 气汤而言，这里边就有轻重的不同。也包括什么时候可以用大承气汤，什么时 候可以用小承气汤。当然也包括不可以下，就是大、小承气汤都不可以用的一 些情况。张仲景论述问题是一分为二的，既言其可下，又言其不可下，既言其 可用大承气汤，又言其不可用大承气汤。同时又指出阳明病的一些预后的 问题。 这一条有争议，就在“不吐不下”这四个字上。什么叫“不吐不下”？成无 己就把“不吐不下”作为一个治疗的过程，认为治疗过程中没吐、也没下。吐 后发生的心烦叫内烦、虚烦。现在没经过吐、下出现的心烦，叫实烦，这是阳明 胃里燥热不解，“可与调胃承气汤”。另外少数人认为不吐、不下是阳明证的 症状，说是阳明证的患者，他不呕吐、也不腹泻，就出现心烦。 我个人倾向于第二种见解。因为“不吐不下，心烦”，从行文来看，不是经 过治疗的吐、下，这么认识有点儿牵强。阳明病有一点儿大便秘结，不吐不下 就心烦，这样更好理解。不吐不下的心烦和有吐有下的心烦就不一样了，因为 心烦往往有兼证出现，吐而心烦者往往是少阳证，这个不吐不下心烦属于胃家 实、胃里有燥热。但是他没有腹胀满，疼痛，拒按，也没有潮热和“濈濈汗出”， 只是胃里燥热，所结者尚浅，“可与调胃承气汤”，可以吃点儿调胃承气汤。调 胃承气汤可以调和胃气，能够和胃燥，因为有大黄、芒硝、甘草。把胃里的燥热 一解，心就不烦了。当然调胃承气汤吃了也要泻下。 阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此 外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多 微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小 承气汤，微和胃气，勿令大泄下。（220） 大承气汤方： 大黄四两，酒洗 厚补半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝=合 • 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒 硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 小承气汤方： 大黄四两 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚大者，或 已上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不 尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。 这一条辨什么时候可与太承气汤，什么时候可与小承气汤。 阳明病出现脉迟，前面介绍了一条了：谷疽，“阳明病脉迟，食难用饱，饱 则微烦，头眩”，小便不利，“欲作谷疽”。那个脉迟是以胃寒而论的，当然迟脉 就是跳得没劲。以后还有阳明病脉浮而迟，就有点儿浮缓的意思。这一条阳 各 论 i
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—-刘舟伤寒论讲稿 明病腑实证而脉见迟，所以不同了。脉迟有时主表，经表有邪；脉浮迟而汗出 多、恶寒的，是桂枝汤证。这一条的脉迟是由于肠胃结实，腑气不利，脉道就不 利，脉跳就慢了，但这个脉迟是有力的。 “虽汗出”的“虽”字，有的注家说应该放在脉迟的前边，“阳明病，虽汗出 •脉迟不恶寒者”，这样合乎文法。何以见得？我们讲太阳病，“疮家，虽身疼 痛，不可发汗”，“疮家”是一个证候，“虽“字在“疮家”的后边。这个阳明病底 下就应该放这个“虽”，“虽脉迟”，这个揹辞文法是前后一致的。为什么加个 “虽”字？就是阳明病一般说得脉见沉实、沉紧，不应当脉见沉迟。虽然脉迟， 但是脉迟有力，还有汗出、不恶寒，显然可见，这是阳明里热成实，不要看是脉 迟，就认为是阳明虚寒。 “其身必重，短气，腹满而喘”。阳热太盛，阳气壅盛不得流通，所以身上 就沉重。“其身必重”是热盛阳气壅塞的一种反映，不是寒证，也不是虚证。 “短气，腹满而喘”，中焦燥实，所以肚子就胀满，上下之气不利，所以就短气， 还有点儿喘。这是一些实证，一些阻塞之象。“有潮热者”，这样一些症状出 现而且还有潮热出现的，下午发生潮热的，“此外已解，可攻里也”，就是经表 之邪已解，可以用承气汤攻里了。“手足濈然汗出者，大便已硬也，大承气汤 主之”，前面讲“虽脉迟汗出”，已经有汗出了，前边濈然有汗出是一个广泛性 的汗出。到了这一条，濈然汗出就不但全身后背前胸都出汗，连手足都汗出 了。这个汗出的是比较广泛，连手足都汗出了。不要理解这个病只是手足汗 出，因为前面也有个汗出，周身出汗，手足也濈然汗出了，这是指大便已硬也， 津液外越，里热盛，大便就硬了。这时候用“大承气汤主之”。大承气汤治疗 范围，一个要有汗出，一个要有潮热，一个要有腹满，一个要有不恶寒。这几个 症状要抓住了。 下边是大承气汤的主证，可下之证。“若”就是推理了，又说另一个方面 的问题。“若汗多微发热恶寒者，外未解也”，倘若不是前面所说的那样，汗虽 然是出得很多，“微发热恶寒者” ，发热很微，同时还有恶寒，“外未解也”，外就 是表，表邪还没解，不能用大承气汤。“其热不潮”，或者虽然是汗出很多但没 有潮热，“未可与承气汤”，还不能用大承气汤。从这句话里体会出两种精神： 一个是汗，一个是热。阳明病是热盛、汗多，这两个是成正比的。汗出的多、出 的厉害，还有蒸蒸潮热，这时候用大承气汤是可以的。因为热和汗是一致的， 下边“若汗多微发热恶寒者••••其热不潮”，两个主要的证候中只具备了一个 汗多，没有潮热。“其热不潮”，不可以泻下。因为什么？因为它不典型了。 不泻下怎么办？可以吃小承气汤。这是第一个。第二个，如果有点儿热，但是 热微、不重，阳明病的热是壮热，这个热微，还有点儿怕冷，说明邪气还在表，还 各 论 237
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238 刘波舟伤寒论讲稿— 没完全集中于里，这个还不能够完全泻下。所以阳明病里实证的热和汗是很 主要的，如果只有其中一个，不典型，不能贸然用大承气汤。所以大家要看张 仲景就像现在和我们说话了，“未可与大承气汤”，“可”与“未可与”，这个话 里都带商量的口吻。 “若腹大满不通者”，虽然没有潮热，但是大便没有下来，肚子大大地胀 满，即使是腹大满不通，也不能用大承气汤，可以用小承气汤。微和胃气，勿令 大泻下。为什么？大承气汤的证候不典型，“若汗多微发热恶寒者，外未解 也”，要先解表。“其热不潮，未可与承气汤”，就不可使大承气汤。那怎么办？ 意在言外，可以用小承气。阳明证可下证有好几条，我们学的时候要在几条里 互文见意。什么是大承气汤的证，什么是小承气汤的证，什么是调胃承气汤的 证，然后把它们归纳在一起，心里就有数了。 下边就看一看大承气汤和小承气汤。什么叫做承气？什么叫做大承气？ 大承气是对小承气而言的，小承气是对大承气而言的。“制大剂服”，“制小剂 服”。药味的剂量大，泻下的力量就大，就叫大承气；药味少，分量也比较少一 点儿，泻下的力量缓和一点儿，就叫小承气。什么叫做承气？承气的解释有好 几种。成无己说：“承者顺也”，承字长个顺字形，承顺。阳明病胃家实是有实 无虚，肠子里边有燥屎，腑气不通，所以出现痞满燥结实的病理变化和症状的 反映，就要用承气汤，“承者顺也”，把这些燥屎污物之气排出去，使胃肠腑气 得以通顺，这就叫承气，这是第一个解释。第二种解释，“承”有承上后下的意 思，承者上，承上。因为这个病燥热很严重很厉害，燥热凝结，药方里有大黄、 芒硝，是泻下的，通过苦寒、咸寒的泻下的作用来使在上边的燥热结实得以解 除。方有执《伤寒论条辨》说：“承上以待下，推陈以致新。”也有把这个和《内 经》“亢则害，承乃治”联系起来的，比如火在上边，下边不得有水吗？一有水 上边就不敢亢了，“以水承制之” ，所以也有人按这个精神来解释大承气汤。 山田正珍的《伤寒论集成》同意成无己的注解，他说那几个说法都靠不住，只 有成无已的注解比较贴切合理。所以承者就当顺讲，使肠胃之气得以通顺，达 到使腑气正常的治疗目的。 大承气汤四味药，厚朴、枳实、大黄、芒硝。这个病有腹满，厚朴苦温，能够 消满。这个病不是光满，还有痞，“上下气不通谓之痞”，所以药里有枳实，枳 实苦寒，能够消瘩。这两个药都是气分药，一个是热性的，一个是寒性的，厚朴 能够治腹满，枳实能够消痞，两个药可以通达肠胃之气。这是第一个方面。第 二个方面，这个方主要是泻下，用大黄、芒硝，借助厚朴、枳实的推动作用，把燥 屎秽物排出体外。如果光用大黄、芒硝，不加上厚朴、枳实使肠胃之气往下通 顺，泻下的作用就小，所以厚朴、枳实第二个作用是帮助大黄、芒硝加强泻下的 论
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—-刘渡舟伤寒论讲稿 作用。正常情况下，每个人每天都得解一次大便，有的人大便挺通畅，有的人 大便很困难。大便的下达得通过肠胃之气，所以厚朴、积实这两个药得先煮。 大承气汤的煮沸法，“先煎二物”就是先煎厚朴、枳实，后边才下大賞，最后才 下芒硝。厚朴，枳实既能消痞满，同时使胃肠之气下达，往下边通顺，和着大 黄、芒硝的泻下大便的作用，推动燥屎排出体外。 “芒硝是个咸寒药，因为肠中燥结，没有水分，形成的燥屎块比较小，但特别 硬，黑色的。这种便一般排不出来，光用大黄不行，一定要加上芒硝。芒硝是 为燥屎而设的，芒硝能咸寒软坚，同时能增加肠道里中的水分，可以使燥屎不 能停留、凝结，松动了就能往下边来。所以芒硝是治坚的，痞、满、燥、坚，厚朴、 积实是解决痞满的，芒硝是解决燥坚的。有厚朴、枳实的推动作用，又有芒硝 的咸寒软坚作用，再加上大黄的“荡涤肠胃，推陈致新”，通大便，开凝结，大便 就下来了。大承气汤这四个药的作用是相辅相成的，既有气分药也有血分药， 芒硝、大黄可以说是血分药，厚朴、枳实是气分药，在泻下这个问题上，对于肠 胃的推陈致新上，是互相协助、缺一不可的。古人说“通可去滞，泻可去实”。 大承气汤是个通泻之药，它荡涤肠胃，能够去滞、泻实，解决胃家实。所以胃家 实要抓住这个“实”字，把白虎汤排除在外，就是这个道理。“实”就实实在在 有实物的东西，没有实物的东西不叫“实”。 根据我个人的临床经验，还有一些注家的注解，大承气汤证的胃家实，一 定要腹诊。这要注意了，患者的肚子，古人说是“腹如合瓦”，“合瓦”就是两个 瓦肚扣起来，指肚子胀满。大肠里有燥屎，气不通，十来天八九天，大便解不下 来，肠胃之气不能下来，堵住了肚子就要胀满，胀满像合瓦。不光胀满，腹部还 硬满，一按之就疼痛。舌苔黄燥，甚至起刺，脉来沉实有力，还有潮热，还有汗 出，这样就可以用大承气汤。泻下以后，肠子里燥屎是否都去净了，是再吃了， 还是不吃了？《伤寒论》原文中说：“得下，正后服”，实际上在临床中，吃完大 承气汤之后，还得继续检查一下，再摸摸他的肚子，尤其是在肚脐的上下、左 右，也就是升结肠、降结肠的部位，用手按一按。如果下后，按腹脐的左右，还 有硬、还有疼痛，可能是下之未尽，可以考虑再下一次；如果一摸，肚子挺软，这 个就好了。所以临床用大承气汤要进行腹诊，这是很重要的。这是大承气汤，， 把大承气汤的意思了解了，小承气汤、调胃承气汤互相一对比就可以明白了。 小承气汤没有芒硝，虽然有痞、满、实，但是燥结得不厉害，所以就没有芒硝。 调胃承气有太黄、芒硝，又加上了甘草，连厚朴、枳实都没有，所以它以和胃为 主的，泻下是为次的。 有的医家对三个承气汤进行了这样的分析：调胃承气汤是治燥热在胃，虽 然也泻大便，主要在胃而不在肠，方中甘草使大黄、芒硝缓恋于上，解决胃的燥 各 论— 239
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240 刘渡舟伤寒论讲稿- 热问题。因此，调胃承气汤证有不吐不下，心烦，蒸蒸而热，与燥屎、大便秘结 的问题联系不太密切。小承气汤是在肠，虽然大便已经成硬了，但是没成燥 屎。大便不是一般的软便了，是已成硬了，但是还没达到燥屎的程度，所以有 的医学家就认小承气汤证的病变在小肠。小承气汤证在小肠，调胃承气汤 证在胃，大承气汤证大便的燥屎已经成，是在大肠。这个分类方法，使大家容 易记住病的深浅的程度。 看一看煎服的方法，大承气汤和小承气汤的煎服方法不一样，大承气汤是 先煮厚朴、枳实，然后去滓，纳大黄，然后再去滓，纳芒硝。芒硝不能先煮，一煮 就没有力量了。小承气汤就是三味在一块煮，不分先后次序。“小承微结好 商量，长沙下法分轻重，妙在同煎切勿忘。” 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不与之。若不大便六 七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃 可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食 也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。 不转失气者，慎不可攻也。（221） 这一条是讲燥屎已成未成、可下不可下的辦证，以及大小承气汤的使用 方法。 条文分四个小段理解，“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬 者，不与之。”这是第一个小段。“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与 小承气汤，汤人腹中；转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。”这是第二小段。“若不 转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者， 与水则哕。”这是第三小段。“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和 之。”这是第四小段。“不转矢气者，慎不可攻也。”这是个叮咛之词，张仲景让 我们提高警惕。 在提法上，字里行间里有商量之意。要体会这个精神，张仲景告诉我们要 慎重，不可孟浪。“阳明病，潮热，大便微硬者”，阳明病，大便硬还有潮热，可 与大承气汤。为什么？因为有潮热，有大便硬，所以是阳明病的可下证的一个 有力的根据。 第二个小段“若不大便六七日，恐有燥屎”，如果阳明病不大便六七日， “恐有燥屎”，恐怕他有燥屎。这时候用大承气汤给他泄吗？不行，这时候不 能用大承气汤，因为虽然是六七天不大便，但是从某种程度上说，太承气汤证 还不够齐备。比如我们上边说的热的问题，汗的问题，有的不够齐备，不是典 型的大承气汤证。所以医生就处在一个踌躇不前的阶段，又像是有燥屎，又不 典型。这时候，“欲知之法”，就是要进一步诊断到底是有燥屎：没燥屎，“少与 各 论 ｝
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—刘 舟伤寒论讲稿 小承气汤”，小承气汤有一个剂量的问题，现在不是给用小承气汤治病，而是 通过小承气汤来确定底是不是有燥屎，所以少给点儿小承气汤。不是一付小 承气汤都喝了，而是少与一点几小承气汤。“倘若腹中转矢气者，乃可攻之”。 服小承气汤以后，“转矢气者”，如果肚子里有燥屎，小承气汤又吃的分量很 少，不是“多与”，是“少与”，小承气汤的药力很小，燥屎凝结的比较重，所以燥 屎就不能下，但是也不能一点儿影响没有，燥屎有点儿转动，但是下不来。一 转动，就矢气，这个屁特臭。“乃可攻之” ，然后就可以用大承气汤了。这是第 二小段。 如果大承气汤证的诊断不明确，大承气汤不要轻易用。像有燥屎，又怕不 准，医生可以先给他吃点儿小承气汤，吃了小承气汤有燥屎就要转矢气，就可 以用大承气汤。“若不转矢气者”，倘若吃小承气汤没转矢气，就没有燥屎， “但初头硬，后必溏，不可攻之”，没有燥屎，大便也是六七天不解，这是什么道 理？这是初头硬，而后必溏，贴近肛门的粪便是硬的，下不来，后边是软的，甚 至是溏的。大便虽然下不来，但不是燥屎，而是初头硬，后必溏，所以就不能用 大承气汤攻之，因为大承气汤是治燥屎的，它里还有溏便的，你怎么好用大承 气汤？攻之必胀满不能食，欲饮水，不成实，这样的不成实的一个大便，根本没 什么燥热，反用大承气汤峻下，这叫虚其虚而实其实，必伤脾胃之气、必伤脾胃 之阳。脾胃气伤，就肚子胀满，不能吃东西，不但不能吃东西，“欲饮水者，与 水则哕”，甚至喝水就呃逆。意在言外，中焦变寒了，所以饮水则哕。这是第 三个小段。 有的注家说这以后的是衍文，注到“不可攻之，攻之必胀满，不能食也” 底下就不说了。咱们还得讲完，底下这段说明，泻下以后又发热，必大便复硬 而少，这是阳明实热复聚于肠，还得泻下，往下就不要用大承气汤，用小承气 汤，因为前边用过大承气汤了。这个解释有些牵强，前后文衔接的不是那么严 密。“其后发热者”，这“其后”根据什么？大便泻下之后应当病好了，为什么 又发热？阳明之邪热又复聚、凝结，必大便复硬。这时候就不要用大承气汤 了，因为已经泻下一次了，现在就可以用小承气汤了，调和就好了。 “不转矢气，慎不可攻也”。怎么不可攻？这是个叮咛嘱咐之词。如果吃 了小承气汤不转矢气的，千万不可攻了，要是攻了那就错了，“必胀满不能食 也”。我们从这些条文中抽出点儿什么东西来？就是用大承气汤的要有发 热、大便硬。怎么知道大便硬？这个人他转矢气，我们上一次讲到小便利与不 利，津液能不能还于胃中，那是从小便来说的。现在讲的转矢气，一般会想到 大半是总得先吃点儿小承气汤，看转不转矢气，转矢气就用大承气汤，不转矢 气就不下了。当然，这条是这么个意思，但不是教条的。大便燥结，不用小承 各 论
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2242 刘渡舟伤寒论讲稿— 气汤，也会转矢气。另外一个就是可攻不可攻。这样的转矢气是可攻；“初头 硬后必溏”的不能攻，要是当太便燥结攻下，“必胀满不能食”，“欲饮水者，与 水则哕”，就伤了脾胃之气。； 夫实则谓语，虚则郑声。郑声重语也。（222） 这一条讲根据患者的声音来辨别疾病的虚实。 “夫实”，指阳明胃家实，邪气盛了，这时候就出现谵语，谵语就说胡话。 因为胃络于心，胃里有燥热，燥热扰心神，这个人就要说胡话。这个谵语，说胡 话，声音响亮，属于实证，所以说“夫实则评语”。 “虚则郑声”，如果胃虚有热，就不谵语，而出现郑声。郑声是重语，重者 指重复，就是说话总重复。重复之语，古人也叫“喃之语”。郑声和谵语不同， 谵语说话声音高亢响亮，说的内容没有头绪，没有连贯性，胡说八道；郑声不是 这样，郑者是郑重也，郑重其事，很恭敬，声比较小，就那一句话，不敢多说，这 是个正气虚的形象。为什么要做这样的分析？就是张仲景告诉我们，临床上 这个说胡话，有谵语，有郑声。“评语为实声长壮，乱言无次说更短”。谵语属 实，郑声属虚，实则可泻，虚则不可泻，要有个鉴别诊断。 直视評语，喘满者死。下利者亦死。（223） 这一条是讲阳明燥热伤及五脏所导致的死证。• 直视，眼球不会瞬动，不会左顾右盼、上下调整。凡是热性病，高烧的病 人，如果一方面说胡话，另一方面眼睛不会动，这反映下焦肝肾的阴津不能上 承滋润瞳孔。肝开窍于目，肾之精谓瞳子，肝肾之阴被阳明之热所伤，下焦的 肝肾之阴不能向上灌注于目，因此就直视。 “喘满”是喘而胸满，肺被胃火所伤，肺阴绝了。谵语属于心，也属于胃， 因为心主神，阳明胃的燥热先伤了心，所以就谵语；又伤了肝肾，所以就直视； 又伤了肺阴，所以就喘闷。肝、心、脾、肾，脾胃；胃和脾有关系，五脏之阴都有 竭乏，所以这个现象是不好的。 “直视，俨语，喘满者死”，死在什么？就是正气、阴分太衰，而邪气特盛， 这就是亡阴，是死证。.从行文来看，直视放在前头，“评语不见得死人”，就怕 直视而且说胡话，这个问题是严重的，要注意。温病也好，伤寒也好，就怕眼睛 直视。“下利者亦死”，“直视评语”，如果不喘满、光下利，阳明胃家实谵语一 般伴有大便干燥，现在还下利，这意味着什么？上边谵语，下边下利，这说明阴 液下脱，中焦燥热太甚，阳邪要逼迫阴液，阴液下竭了。这也是一个邪盛正衰， 预后不好。我在临床是有体会的，谵语带下利很危险。我在大连看一个病人， 年轻女性，一方面说胡话一方面下利拉稀，后来这人死了。怎么治就治不好 了，用过一甲复脉汤，也不行。为什么？因为下利是亡阴，阴气下脱，故成无己 -各 论
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-—刘渡舟伤寒论讲稿 说：“喘满为气上脱，下利为气下脱”。总之，正气脱了，所以这个病就危险了。 发汗多，若重发汗者，亡其阳，迎语脉短者死：脉自和者不死。（224） 上条说的是证，这一条说的是脉。以脉来推断阳明病的预后。 •人5 •发汗发得太多，或者再次发汗，也就是“重发汗”，不但亡阴，也能亡阳；不： 但亡血，也能亡气。由于亡阴、亡阳，邪气还是郁到阴明经，所以这个人还谵 语。阳明有热，谵语属于邪盛，但“脉短”，脉可见短了，“两头缩缩名谓短”， “上不及寸，下不及尺”，这叫短脉。脉短是气血不足，不能充盈于脉，由正气 虚衰所致。这一条是由于再次发汗，亡阴亡阳，就造成了邪盛正衰。这就危险 了，预后是不良的。如果“脉自和”而不短，虽然谵语，也死不了，用承气汤泻 下就把这问题解决了。从脉短就体会了，譬如谵语，脉不短而见涩脉，预后也 不好。举脉短的例子，凡属于正衰的，脉反映正衰的，都不好。一般的阳明证， 胡话都脉见沉实、沉紧，甚至脉见沉迟还是有力的，不能见脉短、虚脉，实证而 见虚脉，病是危险的。同样，虚证而见实脉也是不好的，譬如腹泻下利，脉还见 洪大，这个病就不太好。“大则病进”。正气虚邪气还有余，这个病就不好。 所以脉证得要协调，要是互相矛盾，出入太大了，就有问题。 伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶 寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦 者生，涩者死，微者但发热识语者，大承气汤主之，若一服利，止后服。（225）. 这一条里说明两个问题，一个就是应当下而不下，使病情恶化，燥热不解 就要伤阴；另一个问题是伤阴以后的预后问题，预后有好有坏。上边说用大承 气汤要观察，泻下不要操之过急，但到了可下的时候还得下，如果不下，后患 无穷。 “伤寒”，病是从伤寒来的，或者经过吐，或者经过泻下以后，伤了胃中的 津液，这病还没解除就到了阳明，出现燥热就不大便五六日，五六天往上又数 到十余日。为什么它总在阳明？因为阳明者土也，万物所归，无所复传。到了 阳明，成了燥屎，所以这个时间比较长。 “日哺所发潮热”，一到下午就发潮热，出现阳明典型的热型。“不恶寒” 表已经解了。“独语如见鬼状” ，神昏谵语，独语是自己说，不是跟人说话。 “如见鬼状”就是说胡话。病很重，神昏谵语，十多天大便不下来，日晡所发潮 热，这时候用大承气汤是恰到好处。如果不泻下，那原因很多了，也许是病家 没找医生看病；也许是找了医生，医生没敢用大承气汤泻下。因此，燥热凝结 就更深了。所以“若剧者”，病加重了，剧就是加重了，“发则不识人”，凡是上 种病它的一天都有轻和重的比较，不论什么病，在一天之内，都会一个时候轻， 一个时候重，重的时候就叫“发”。阳明病是“日晡所潮热”，越到下午的时候， 各 论 243
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244 刘渡舟伤寒论讲稿— 热越高，所以“发则不识人”往往是在下午的时候发作，不识人了，神昏谵语加 剧了。以前是妄语、妄见，现在连人都不认识了，神识、精神糊涂了。 “循衣摸床”，就是无意识的躁动，身体躁动；“惕而不安”，精神不稳，一惊 一乍的。这个“惕”既可以当“动”字讲，精神不稳，一动；也有当“惊”字讲，惊 惕，就像害怕。一阵一阵的，惕而不安，这是精神方面的，前面的“循衣摸床” 是身体方面的，所以身体和精神都不安稳了。烦躁要是到了循衣摸床的地步， 这是最严重了。“惕而不安” ，比一般的心烦重，所以加个“惕”字，是言其甚。 这些描绘是说病重了，重到什么程度？“神昏，发则不识人，循衣摸床，惕而木 安”，这都是以上所没有。 这样的病重，是阳明燥热的邪气重，重的燥热之邪必然要伤人的正气。燥 热伤人的正气，主要针对阴分，寒邪伤阳，燥热伤阴，所以下边是“微喘直视”， 中焦胃燥，下涸肝肾之阴，肝肾之阴不能上注于瞳子，肝开窍与目，肾之精是上 注于瞳仁，所以这个人就直视。直视就是目光直，眼球不会转动了。“微喘” 中焦胃燥，往下能酒肝肾之阴，往上能伤肺阴，肺阴受伤，肺的清肃之令就不 行，所以就喘。上一条讲“直视，评语，喘闷者死，下利者亦死”，这个病有谵 语，也有直视，也有喘，但是这个喘是微喘，上一条讲那个喘厉害，是暴喘，对比 有轻重之别。虽然都是胃的燥热伤了肺阴，从程度来看，和前者比是轻的，但 是这个问题依然很严重，微喘、直视：谵语，肝肾之明、肺阴、心阴，再加上中焦 的脾胃之阴，五脏之阴都有一些涸竭。“脉弦者生，涩者死”，如果脉还见 “弦”，弦是阴脉，“大浮数动滑者，阳也，沉涩弱弦微者，阴也”，弦脉“端直以 长”，脉搏还比较长，说明阴气还没有尽亡，这个病还可救，谓之“生”。这时候 要赶快泻下燥热以存阴，用大承气汤还可以救活。“涩者”，涩就是涩脉细而 迟，往来难，是血液津液难以为继，阴液已经干涸了。这样的预后就不良，他就 “死”。这是从脉象上来衡量预后问题，脉弦者生，脉涩者死。 “微者但发热评语者，大承气汤主之” '，这个就是总结了，说是阳明病要是 在轻的时候，是潮热、谵语，不大便十几天、六七天，应该用大承气汤泻下。 “若一服利，止后服”，吃了大承气汤，已经下利，燥屎排泄出去了，就不要多吃 了，为什么？大承气汤是泻下存阴的，也是恰好而止。如果把燥热都泄泻出来 了还给他泻，再泻就伤胃气。大承气汤是峻下之法，就怕过头，一过头就不好。 病好了，就“止后服”，就不再要吃了。凡是瓜蒂散、承气汤、大陷胸汤这些峻 烈之药，都是这样一个精神，中病即止，不能够再吃。 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则俨语，小承气汤 主之。若一服迎语止，更莫复服。（226） 这一条到第231 条论包括大承气汤证、小承气汤证的可下证。辨证是一 各 论 ！
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‘—刘波舟伤寒论讲稿 分为二的，一方面论可下，另一个方面也论不可下。本条立论的精神是在可 下，用大承气汤，用小承气汤，为了更好的应用下法，这里也说到一些地方不 可下。 本条论小承气汤的治疗范围。小承气汤治疗阳明病的大便干结是个什么 程度？小承气汤具备了大承气汤泻下的微意，力量小于大承气汤。二者都是 针对阳明病胃家实而言的，但程度不同，大承气汤是以阳明病胃家实的燥屎为 主，不是太便硬，比大便硬的程度要更深一步，坚硬的屎块就是燥屎；而小承气 汤下阳明病之实，只是大便硬。那么怎么知道是大便硬，还是燥屎？这有一个 辨证，“阳明病，其人多汗” ，“阳明病法多汗”，“病人阳明病，其人濈然出”，所 以阳明病其人就多汗，多汗就“以津液外出”，津液就从里边出来了，津液出于 外而胃中燥，胃肠燥了大便就硬，硬了就拉不下来。大便硬、解不下来，则 谵语。 大便硬是阳明实证，为什么成硬？因为“津液外出，胃中干燥”，津液就是 人身上的正气，津液丢失太多，胃中于燥，所以大便才成硬。从这个方面来看， 这也不是单纯的实证，阳明的津液还有点儿虚。所以古人就认为“汗多胃燥， 便硬评语”。证在虚实之间，虚指津液伤，实指大便已经成硬，故小承气汤主 之，不要给大承气汤。为了容易理解，从大便硬来说，这个情况是大便硬，可还 没有潮热，大承气汤症状还不具备，只是大便下不来、汗出的多、说胡话，所以 大便成硬而未成燥，可以用小承气汤而不要用大承气汤。“若一服评语止”， 吃了一服小承气汤，谵语止了，大便也就下来了，“更莫复服” 这一条有两个解释要掌握，一个解释就是大便成硬就要用小承气汤，怎么 知道大便成硬了？汗出多，胃中燥，大便成硬，是这么知道的。另一种解释，病 在虚实之间，大便硬叫实，汗出多叫津液虚，病在虚实之间，只能用小承气汤， 不能用大承气汤。重点要抓住大便硬，小承气汤是治大便硬的，这是可下证 之一。' 阳明病，俨语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹 中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里 虚也，为难治，不可更与承气汤也。（227） 这一条论阳明病的可下证。阳明病的可下证有大承气汤证，有小承气汤 证，如果出现了大承气汤的证，而脉和证不统一，也就是说证是大承气汤的证， 脉不是犬承气汤的脉，怎么办？先给小承气汤，看看矢气不矢气，来决定在里 是有燥屎还是没有燥屎。 • “阳明病，评语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”。阳明病已经有不大 便的问题，字面上没说，意思就可以理解了。不大便，说胡话，又“日晡所潮 各 245 i
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246 刘渡开伤寒论讲稿— 热”，这是典型的大承气汤证。但是脉不出现沉紧、沉实有力，而“脉滑而疾 者”，脉很滑利而疾，“疾”当“快”字讲，脉跳得非常快，只能反映热有余，而燥 结成实的反映不够。因为大便燥结，腑气不利，气血受阻，与“脉滑而疾”是不 相称的。因此张仲景告诉说“小承气汤主之”，不要给大承气汤。 • “因与承气汤一升”，给小承气汤一升。按正常来说，小承气汤一回能吃 多少？小承气汤“三味药，以水四升，煮取一升二合，去滓”。吃的时候“分为 二服”，一升二合是分两次吃，一回是六合，不到一升。现在给小承气汤，但是 药量（剂量）是加大了，吃到一升，比普通的多四合。 倘若“腹中转矢气者”，吃了小承气汤以后，大便没下来，但是“腹中转矢 气者”，燥屎转动了，动一动但没下来，放了几个屁。这一看就知道了，有燥尿 T，下一步吃大承气汤还是吃小承气汤？“更服一升”，更服就是再，再吃一升 小承气汤。为什么张仲景把关把得这么厉害，揪住这大承气汤就不放手？因 为“脉滑而疾者”；燥结不是那么样很实。“若不转矢气，勿更与之”，若吃了药 以后，不转矢气，那就说明没有燥屎，“勿更与之”，第二次的小承气汤就不要 给了。” 底下这句有争论。按一般的解释来说，“明日”就是第二天，等到第二天 “不大便”，仍然是下不来大便，“脉反微涩者”，不但不大便，脉反见微涩之脉， 微涩是不足之脉，微属于气虚，涩脉属于血虚、津液虚，“里虚也”。这是里虚， 也可以说是阳明的气虚。“明日不大便，脉反微涩者，里虚也”，这个症状跟什 么挂钩？-这一段还借着上面“评语发潮热，不大便”，吃了小承气汤以后，还 “脉反微涩” ，第二天大便还下不来，这属于里虚。所以开头的“阳明病，语 发潮热：脉滑而疾者”，这是什么？这属于里虚，没说不大便，意在言外，里有 不太便。这一段，“不大便”把大便提出来了，没说谵语发潮热，前后文互相会 意，它是一条文，叫读者把意思前后对照一下子。虽然没说不大便，有谵语发 潮热，但是下边已经提出来了不大便，那么前面也应该有不大便。这是互文见 意的一种写法，我们读者要把这种精神体会进去。 “脉反微涩者”，脉反没有劲，气也虚，血也虚，津液也虚，见了一个正虚不 足之脉，这是“里虚也”。大便下不来，“为难治”，这个病不好治，不好治不等 于不治，还得要治。怎么治？“不可更与承气汤也”，连小承气汤都不能吃。 张仲景没出方，后世就发展了，陶节庵在《伤寒六书》提出这个病可以用黄龙 汤，补气补血再下大便。. 、 阳明病，语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者， 但硬耳，宜大承气汤下之。（228） ：•这一条是古代的倒装的文法，“若能食者，但硬耳“应该用小承气汤治疗。 各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 ：大承气汤治燥屎，小承气汤治大便硬，程度不同，从何而辦？这一条从“不能 食”、“反不能食”来辨别。“反不能食” ’，说明阳明病已经有燥屎，“胃中必有 燥屎五六枚也”，这是约略之数，有六七块燥屎没下来。以前介绍过阳明病有 一个寒热问题，中热的，就能食；要中寒，就不能食，以能不能食来验证胃的 寒热。 阳明病不大便，说胡话，还有潮热，“反不能食者”，一般说有热是能食，现 在反倒不能吃了，因为已经有燥屎了，肠实而胃满，腑气不通畅，就不能食了。 胃肠都是下行的，胃气下降，大肠通畅，糟粕排泄，所以有排泄他才能吃，现在 肠子里有燥屎，燥屎梗塞不下，影响胃肠的虚实更迭的新陈代谢的生理状态， 肠实胃满，所以就不能食。 ••• 不是虚，不是寒，又有谵语、有潮热，又是不能吃，胃肠不能通顺，当然里有 燥屎了，所以说“胃中必有燥屎”。“宜大承气汤下之”，应该用大承气汤，因为 大承气汤是下燥屎的。“若能食者”，即使有潮热、谵语，这个人还能吃东西， 说明肠里大便硬还没到燥屎的程度，胃气还能下降，肠子里燥屎凝结还不是那 么严重。“但硬耳”，只是大便硬结而不下，还没达到燥屎的程度，胃肠之气还 有回旋的余地，所以还能够进食，这样就不要吃大承气汤了，可以用小承气汤， 小承气汤是治大便硬的。大承气汤有芒硝，小承气汤无芒硝，有芒硝才能软燥 化坚，没有芒硝就是治疗“但硬”，用大黄就可以了。 阳明病，下血评语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻 之，濈然汗出则愈。（229） 这一条讲阳明病的热入血室。 热入血室，我们在太阳病篇已经介绍了，讲了三个妇人病，经水适来、经水 适断，刺期门、吃小柴胡汤啊，或者不用治疗。这些病是随其经水之来而热郁， 热随血去，不治而可自愈。现在介绍的阳明的热人血室，历代注家有争论，争 论的焦点在阳明病热人血室和太阳病热人血室是否一致。如果说一致，都是 妇人病；如果说不一致，这个不是妇人病，是男性的病。太阳篇提到妇人，那就 是妇科的病；阳明病未提妈人，那就是男性的，这是一种观点。也有人认为此 为男女都可以有的，阳明病下瘀血，此为热入血室，男人可以得，女人也可以 得，这是广义的。实际上，这条还是侧重男性，因为以前讲女人，未讲男人，这 条讲男女都有，实际上是侧重男人。喻嘉言认为单独是男性的病，柯韵伯、方 有执认为此病为男女具有之病，《医宗金鉴》与喻嘉言观点相同。 ••• 可是，也有的注家认为此病是妇女病，非男子病。因为热人血室，此病局 限于妇女。既然存在两种看法，哪种对，哪种不对？我查了《脉经》和《金匮要 略》，都将此病列于妇人篇中，所以我个人认为此病还是妇女病。 各 论 247
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248 -刘渡舟伤寒论讲稿— “阳明病，下血评语者”，阳明病有经证、有腑证，经者是经表之证，正是妇 女月经时来，下血就是来月经，在经之邪因经血时来，故热人血室。热人血室 也可以发生谵语，这种谵语和阳明病大便硬的谵语不同，热瘀血滞的谵语是因 为血中有热，影响于心，与大便燥结引起的谵语的病理变化是不同的。阳明病 的汗出是周身汗出，热入血室的汗出是但头汗出，为什么？因为血中有热，非 气分之热，热气上蒸，头上有汗，身上无汗。与阳明病相比，一个是气分病，一 个是血分病。同时病人是妇女，经水时来，所以治疗时要刺期门，随其实而泻， 解除血滞之热，肝胆疏利，阴阳营卫调和，濈然汗出，病就痊愈。此条与阳明病 有鉴别诊断价值，本病属于妇女病。 汗出评语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之。下之 若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。（230） 这一条讲述阳明经腑同病的治疗法则。 “汗出评语者，以有燥屎在胃中，此风也。”说明阳明的经腑同时有病， 腑有燥屎，故谵语；经表有风邪，故汗出。此汗出代表阳明经中有风邪，谵语说 明有燥屎在腑肠，为腑实。不要只看到病人有燥屎，还要看到有表邪，故下之 不能太早，要等到外邪过经到里以后才能用下法。若下之太早，会导致表邪人 里，出现语言必乱、谵语，此为一种解释。也有一些注家不同意以上见解，将这 一条的“风”字改为“实”字。泻下时要注意经表之邪是否解了，如果经表之邪 解了，就可以下之，若经表之邪不解，就不可以下之。他们认为此病属于里实 证，应用大承气汤，但是要注意表邪是否已解。 此条两种解释一致的是，阳明病燥实应当马上泻下，但表证未解时不可下 之太早。两种解释不同之处在于，一种认为此条为表里皆病，故云“此为风 也”；一种认为此条为里实证，故云“此为实也”。阳明病中有表不解的，应当 先解表，表邪解后，方可下之，不可引邪入里。“汗不厌早，下不厌迟，下法一 定要照顾到太阳之表和阳明经表之证未解，表未解而下之太早会出现语言必 乱，不管哪种解释，体会这一条的精神是最重要的。 伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难， 表虚里实，久则谱语。（231） 这一条说明，如果里证已实，反而发汗，更增加津液的丢失，更增加了胃肠 的干燥。此条与上条有对比的意思，说明下之太早是错误，但已成里实，却仍 发汗也是错误的。 “伤寒四五日”，就疾病的发展来说，邪气已由表入里，病程较长，脉沉主 里，脉浮主表，即使病人发热，也是里热而非表热，不应发汗。如果发汗，则里 面的津液越出，胃肠干燥，“大便为难”。“难”的意思是求而不得谓之难，因津 各论
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——刘渡舟伤寒论讲稿 液越出，胃肠干燥，故大便燥结，成为里实，病人会大便硬、谵语，构成阳明病。 病起初不太厉害，邪气将入里，脉沉而满，还未到中焦，还在上焦，但是因为误 发汗，伤了津液，造成了中焦的阳明里实。这说明，下之太早不对，下之太早， 表虚里实，会出现语言必乱。但是不应发汗而发汗，也不对，会构成阳明里实， 这些都是治疗的错误。我们在临床上容易犯此类错误，张仲景提醒我们要注 意此类问题。 三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，迎语遗尿。发汗则谭语， 下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（232） 这一条主要论述三阳合病以阳明之热为主的，治在阳明要用白虎汤清热 邪。此为清法，不是下法。 此条病机为三阳合病，邪热较甚。太阳、阳明、少阳经的病症不分先后，同 时出现，叫做三阳合病。腹满、身重、口不仁，腹满属于阳明有热，身重是太阳 有热，难以转侧是因为少阳有热。三阳经之热邪甚，三阳经气不利，此人出现 肚子胀满，身体沉重，翻身困难，即“腹满身重”。“口不仁而面垢”，阳明有热， 胃热会出现“日不仁”，即口不能辨五味。《灵枢经》云：“胃和则知五味也”， 也有个别注家认为，口不仁就是不能说话，此种看法较牵强。“面垢”指脸 上看上去似乎有尘垢，这是因为阳明经脉行于面，阳明之热蒸于面，面部会出 现出油的现象。 胃里有热，患者会出现谵语神昏，热邪逼迫膀胱，患者神昏，小便不能控 制，就会出现遗尿。腹满、身重、口不仁，面垢，谵语，遗尿，这些症状反映患者 热邪很盛，主要是胃热盛，若患者自汗出，就用白虎汤。这是因为三阳合病，但 阳明之热最为突出，要用白虎汤清热生津液。如果不明白这个道理，以为患者 还有太阳经证而发汗，患者就会说胡话，这个说胡话的症状比过去谵语的症状 还要重，因为伤了津液。如果泻下，不但伤胃，还要伤胃阳，患者就会额上生 汗，手足逆冷，这是治疗的错误。发汗是错误的，攻下也是错误的，只有用白虎 汤清热生津液才是正确的。 总结一下，阳明病治疗集中起来有三个法，第一个是治经表之邪，还要发 汗，叫汗法；第二个是病已在腹，胃家实了，要用下法；第三个是阳明的热证，也 在腑也在经，只是热，未成实，要用清法，既不能发汗，也不能泻下。这是很严 格的，学习《伤寒论》要掌握它的尺度，掌握它的理法方药的严格性，病在某一 个阶段就要用一个什么法，要恰如其分。 二阳井病，太阳证罢，但发潮热，手足黎黎汗出，大便难而语者，下之则 愈，宜大承气汤。（233） 这一条讲既不可汗也不可下。从本条到第237条论合病、并病，是围绕着 各 论 249
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250 刘渡舟伤寒论讲稿— 阳明病热证的清法叙述的，阳明病热证很容易发生误汗、误下的问题，尤其 容易发生误下。柯韵伯说阳明病开头三法是讲清的，由热证到燥实证的转， 变有一个过程，阳明热证绝不能当做阳明燥证治疗。如果不遵循这个法则， 下之则额上生汗、手脚冰凉，额上生汗就是说汗珠在额头上挂着而不下流， 阳虚出汗就是此种汗。热证绝不能当作阳明燥证来治，医者不能违背这一 法则。 三阳合病，热证未成实，即使出现腹满、身重、遗尿、谵语，但是未出现阳明 燥实证的腹痛、绕脐痛、转矢气、潮热的症状，热邪散漫而独盛于阳明，治疗用 白虎汤。三阳合病，只取阳明，阳明之热一解，三阳之热也就解了。发汗伤阴， 泻下伤阳，都不可以。在太阳篇已经讲了白虎加人参汤证，也讲了阳明热证， 白虎加人参汤证以烦渴、欲饮水数升、背微恶寒为主，说阳明本经之热的问题， 比较好掌握。阳明篇的三阳合病，热在阳明就不好辨，易犯误汗、误下的错误， 应当引起重视。如果我们未学此条，见患者有腹满、身重、遗尿、谵语，可能开 承气汤，这是错误的。 第233条是与三阳合病做比较的，三阳合病不让用承气汤，此条要求用承 气汤。“二阳并病”是太阳和阳明并病，先出现太阳病后又出现阳明病，发病 过程中太阳病已经不存在，“但发潮热”说明病已集中于阳明，“手足黎黎汗 出”，邪气壅于胃，胃热通迫津液外渗，手足脾胃所主，故手足絷染汗出。胃肠 津液就干燥，所以大便难、谵语。大承气汤证已备，一泻下，燥热燥屎得以排 出，病就会好。上条未提大便难的问题，只有谵语而无潮热，同时还是三阳合 病，热是散漫之热，不是完全聚集在里，所以不能泻下。所以此条为可下证，上 条为不可下证。 阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。 若发汗则躁，心惯惯，反评语。若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠；若下之，则胃 中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子豉汤主之。（234） 通过学习这条，我们要掌握两方面的知识，一方面此为热证而非实证，所 以不能按实证去治；另一方面，此病在临床很容易误治，误发汗、误下、误用温 针和烧针等，尤其以误下容易发生。 此条开头27个字说明阳明有热，和第201 条“阳明中风，口苦咽干，腹满 微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满、小便难也”的证候基本相同，不 同在第201条有发热恶寒，而第234条为不恶寒、反恶热。很多注家对此两条 的联系没有看清楚。第201 条说明经腑有热，表里不解，故外有发热恶寒、脉 浮而紧，内有口苦咽干、腹满微喘，是经腑皆病，经表之邪未解，故不能泻下，若 误下，就会腹满、小便难也。第234条症状与第201 条基本相同，不同之处在 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 经表之邪已经入里，“脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶 热，身重”主要反映阳明的热证，治疗应该用白虎汤清热养津液。如果误认为 是经腑之证而发汗，胃燥严重，就会烦躁，心里烦乱，谵语。若误用温针，病人‘ 就会恐惧不安，睡不着，烦躁，因为烧针既可助热又可伤心神。泻下也不可，因 为患者脉浮而紧，邪热散漫，未凝聚于肠胃，不是腑实证，所以泻下后，患者就 会胃中空虚，邪气就会趁机而人而动膈，心中郁烦不解，舌上会出现黄苔，病位 位于上脘，就用桅子豉汤治之。 栀子豉汤见于阳明篇，也见于太阳篇。太阳篇中表邪刚抑郁于胸，未与痰 水互结，用栀子豉汤来治疗。栀子厚朴汤就是栀子豉汤去豆豉加厚朴、枳实， 可以清阳明的上脘之热。热邪入胃，有在上、在中、在下的不同，因此症状不 同，上脘介于阳明的表里之间，所以柯韵伯说栀子豉汤治疗阳明病的半表半 里。举例来说，太阳病的表证在皮肤，太阳病的里证用五苓散利小便。阳明病 的表证就是栀子豉汤证，阳明病的里证就是承气汤证。柯韵伯说阳明病的开 手三法，就是清上、清中、清下，不令其燥其津液，不令其水聚于胃。《伤寒论》 因为历代注家的见解不同，已经有所发展。 •热在上焦，心中懊侬，舌上胎者，用栀子豉汤治疗。栀子豉汤治疗胃之上 脘之火热之证，既有清的意义，又有宣的意义。 若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（235） 这条承上条，论述热邪由上焦胸膈人于中焦的证治。如果邪热入于中焦， 伤了胃阴，就会口千舌燥，渴欲饮水，饮不解渴，用白虎汤清热，人参生津液 止渴。 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（236） 猪苓汤方： 猪苓去皮 茯苓 阿胶 滑石碎 泽泻各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内下阿胶烊消，温服七合，日 三服。 关于这一条有两种解释。一种解释认为，若阳明之热影响到下焦，热与水 结，会使小便不利而蓄水。小便不利的原因有阳虚有寒，有阴虚有热。阳虚有 寒的要用温药温通，如五苓散：阴虚有热的要用猪苓汤，脉浮发热说明患者有 热。另一种解释认为，此条属于白虎汤证，由于饮水过多而小便不利，要用猪 苓汤清热、育阴、利水。阳明上焦火郁用栀子豉汤，下焦水郁用猪苓汤，中焦有 热用白虎加人参汤。 猪苓汤方由茯苓、猪苓、阿胶、滑石、泽泻组成。茯苓、猪苓、泽泻三个利水 药，作用同中有异。茯苓、猪苓淡滲利水，泽泻也是利水的，此为共性。但茯 各 论 251
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252 刘渡舟伤寒论讲稿— 苓、猪苓在利水时可以交通心肾，茯苓宁心，猪苓人肾，使心肾相交；泽泻在利 水时可以养阴，使阴水上行。滑石利水同时使阳气下降，也有调和阴阳的作 用，阿胶为血肉之品，可以滋阴。五苓散用茯苓、猪苓、泽泻利水，桂枝通阳，白 术健脾。陈修园总结猪苓汤为育阴利水清热，真武汤为扶阳振水驱寒。少阴 病阴虚有水用猪苓汤，阳虚有寒有水用真武汤。肾能主水在它的阴阳，少阴为 阴阳之根、水火之本，既有阳虚停水的情况，也有阴虚停水的情况。 猪苓汤临床用途广，如肾盂肾炎会出现尿血，如果出现脉弦而细，心烦失 眠，舌红少苔，尿血，腰痛，应用此方很有效。可以加两味药：早莲草20~30g， 三七粉1g冲服，服后有明显疗效。此方还可以治疗肾结核，妇女泌尿系感染 如尿频、尿急、尿痛、小便灼热。 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便 故也。（237） 这一条论述了猪苓汤的禁忌证，以及它与白虎加人参汤证的鉴别。 汗出多而渴，小便利者，属于白虎汤证，不可给与猪苓汤。白虎汤证与猪 苓汤证的区别在于，白虎汤证是伤津液，猪苓汤证是津液停留。汗出多而渴， 小便利者与猪苓汤是错误的，此条之渴是由于胃中燥引起的，而非猪苓汤证之 水热互结引起的，用猪苓汤会虚其虚而实其实。热在中焦用白虎加人参汤，下 焦水郁用猪苓汤。 脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（238） 这一条论述表热里寒的格阳证治。 表热为标，少阴阳虚有寒，格阳于外，故而发热，汗出，是里寒造成的表热。 阳气浮于外，故脉浮；里面阴寒甚，故脉迟。阴寒生于内，阳气不能腐熟水谷， 故下利清谷。用四逆汤补阳救里，阳气内敛不格拒于外，就会热退；阳气充足， 阴邪退去，下利清谷就会好。此证虽脉浮，不可发汗，因患者下利清谷，有 里寒。 若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。（239） 这一条承上条，论述胃虚汗证。因为消化功能在于阳气的活泼，胃气的鼓 动，现在胃里虚寒了，他当然就不能食了。不但不能食，连喝水都成问题。饮 水则哕，那么如果稍微的喝一点儿水他就哕。为什么会哕？本来胃里就虚冷 了，再喝一些水，水又属于阴的，所以不但不雾化，而水也不能消，水寒之邪就 加重了胃中的虚冷，所以就作哕。伤寒和杂病不可分的，这一条是讲杂病。 脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。（240） 这条要跟第239条对比起来看，第239条讲胃中虚冷，饮水则哕，而这条 则讲阳明经中有热，能食则衄。 ． -各 论 i
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•—刘渡舟伤寒论讲稿 “脉浮发热，口干鼻燥”，是阳明的热在经。热在经和热在腑不同，一个 浅，一个深。这个人还能食，成无已说：“能食者，里和也。”也就是说胃气还旺 盛、冒气还和。这和前面不能食者胃中虚冷不一样。那个是不能食，这是能 食，经表有热，腑气充盛，正气抗邪，经表之邪要往里传，那就难了。经中之邪 只有在外解了，经热迫血妄行，从鼻子里出血，就是衄血。既然不能往里传，正 气拒邪外出就从衄作解。太阳病不出汗，鼻子出血作衄而解，阳明病也有作衄 而解，因为阳明经走鼻。太阳经作衄而解的时候就还有发烦、目瞑，“剧者必 衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。”等到阳明了，胃中能食，这时候口干鼻 燥就可以作解了。阳明经和太阳经虽然都是经表，阳明比较深，所以它作解是 这样一个情况，二者有所分别。 阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出 者，栀子豉汤主之。（241） 这条论阳明.上脘有热的证候和治法。 阳明病指的是阳明的经表之证。外有热而手足温，是阳明的经表有邪，阳 气受阻。温也是热的意思，不凉而热。这样就应该清透阳明的经表之热，此时 泻下是错误的。如果医生用了泻下之法，阳明经表之热就会趁着误下这个时 机而内陷。这种经热人内，和水互相凝结，就会构成结胸证；如果不发生结胸 证，只是热郁在上脘，就心中懊侬，饥不能食，经邪就要往腑里来了。经邪到腑 也有上、中、下的不同，有白虎加人参汤证，有猪苓汤证，也有栀子豉汤证。 这一条也是这样的，经邪误下之后，热蕴上脘，也可以说是阳明的半表半 里，为什么？也就是说还没到阳明之里，还没有到阳明胃肠的深度，仅在上脘。 •出现心中懊侬，这和客气动膈的意思是一致的。因此这个人就发生了火郁之 烦，郁结之烦，心里闹腾，烦躁不解。由于心中懊侬，胃里就不舒服，所以知饥 而不能食。有热不是有寒，所以能够饿；热气郁结，热气还要往上熏蒸，所以不 能吃东西。 胃的上脘有热，热气上熏，所以就不能食，而且还但头汗出。“但”有局限 的意思，只是头部汗出，其他无汗，这是热邪上熏，不能够外达，和阳明病的中 焦燥热外越的濈濈汗出、手足汗出不同。阳明病是以汗出为准的，像这样但头 汗出的，一个是热郁，热在上焦还没在中焦，所以汗就不能周身而出，只能限于 头部。热邪蕴于在胃脘，动犯于胸膈，不能食而头汗出，心中懊侬无可奈何。 栀子豉汤能够宣透胃上脘的邪热，既能清又能透。因为有豆豉，根据柯韵 伯的见解，凡是已经到上脘懊侬的证，吃了栀子豉汤是必吐的。这一吐，其在 上者因而越之，就把上脘之邪吐出去了。也是火郁则发之，邪气就解了。阳明 病的清法里，不仅有白虎汤，还有栀子豉汤。太阳之热也好，阳明经中之热也 各 论 253
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254 -刘波舟伤寒论讲稿— 好，三阳合病的邪热也好，只要是出现于阳明，刚一接近阳明胃腑，还在上脘， 没能够深人腹地，非栀子豉汤不可。 栀子或汤证，一个是心中懊侬，一个汗出，只是头汗出，不能够周身汗出。 这和阳明病白虎汤证气分热的大汗、大渴不同。栀子豉汤证病位比较高，接近 于膈，是处在太阳之里，阳明之表的这样的一个部位，柯韵伯叫做半表半里之 邪。这时候的用药只能够用栀子豉汤，白虎汤是无能为力的。所以上边的是 火郁，下边的是水郁，中间就是燥热。这就是阳明病的三法，上、中、下的三个 法。因为这时候还没构成“胃家实”，也可以说是“胃家实”的一个轻的阶段。 这个层次一定要清楚。 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。 （242） 从这条到第244条是讲阳明病的和法，论阳明少阳合病而治疗在少阳，和 三阳合病治在阳明不同。 怎么知道这条是阳明病？因为有潮热。潮热的热型属于阳明，是胃有热。 如果是胃家实，就应该大便硬、大便燥结，这是典型的阳明里实证。现在是大 便溏，小便自可。大便有点儿稀溏，不成形，小便还自可，尿的既不多也不少。 和潮热来对比分析，就看出来肠子里的燥热还没能够成实，所以大便是溏的， 不是小便数少，不是小便多，而是小便还自可。如果大便燥、小便数，就是肠中 燥采，现在还是大便溏，小便自可，就是说胃还没能够成实。 单凭潮热这一证来看，像是阳明病成实了，从大便溏、小便自可来分析，肠 还没能够成实。热未成实，热是热，实是实，一定要搞清楚，不能混淆。这个情 况能用承气汤吗？不能用。它是大便溏，而不是燥热下盛、热结旁流。同时， “胸胁满不去”是辨证的关键，这个提法意味着以前就有胸胁闷。这有两种意 思，一种意思是这个症状还是胸胁闷，有少阳证的胸胁闷。不去就是邪还在少 阳，少阳之邪还没能完进入阳明，阳明有热但没成实。 这是什么病？就是发潮热而胸胁闷，大便还有点儿溏，小便还自可。这就 要治少阳，用小柴胡汤。因为见了少阳主证，用小柴胡汤清透少阳半表半里之 邪，潮热好了，阳明和了，少阳利了，这个病就好了。宋朝的《苏沈良方》里提 出柴胡解热的问题。小柴胡汤是散毒解热的，能治五种发热，包括发热、往来 寒热、潮热、瘥后热、有时发热。五种热里就包括潮热，小柴胡汤治往来寒热， 治发热还能够理解，怎么还能治潮热？这有根据的，在这一条就说出来了。还 能治瘥后热，就是伤寒病好了以后又发热，它也能治。 大家就要问了，小柴胡汤治潮热怎么理解？潮热者是阳明，小柴胡汤治胸 胁满可以，现在用来治潮热，能行吗？这就不要怀疑了。因为阳明病的潮热有 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 轻有重。我们过去说的阳明病日哺所发潮热，发则不思饮，循衣摸床，痞而不 纳，那个厉害，所以不大便五六日甚至十余日，那个劲头多足。这个大便溏，小 便还自可，虽然午后有发热，对于精神、对于身体没有什么影响，所以热虽然是 由于阳明，但并不太重，和阳明的燥实之热对比是轻的。所以用小柴胡汤和解 少阳，亦能和解阳明。因为少阳主枢，里没有燥实，问题是可以解决的，不要有 什么怀疑。由此可见，凡是外感型的潮热，只要大便不燥结，就可以考虑用小 柴胡汤洽疗。 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通， 津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。（243） 这一条说明阳明病不大便也可用和法。 少阳之邪未去，会有胁下硬满和呕。少阳病但见一证便是，不必悉具。胁 下硬满是少阳病一个主要症状，是少阳之气不和。呕是胃气上逆，少阳病就有 呕。为什么还有不大便？看看吧，有少阳的问题，有胁下满和呕，不大便属于 阳明，这是一个少阳病和阳明病的并病，或者是合病啊。那么用大柴胡汤吧。 大柴胡汤泻阳明又和解少阳，太阳篇是学习过，心下急，郁郁微烦，大柴胡汤主 之。但是大柴胡汤证的不大便，有心下急、郁郁微烦、呕不止，舌苔要见黄。因 为一见阳明热，舌上苔也就黄了。现在“舌上白苔者”，正在这关键时刻张仲 景一锤定音，舌上不是黄苔，是白苔。 白答是什么？白苔是少阳之苔而不是阳明之苔，说明邪还在少阳还没入 阳明。没人阳明，也就不属于阳明燥热，还是少阳半表半里之邪，所以舌上白 苔。少阳病丹田有热，胸中有寒，是表寒里热，还是有点儿半表之寒，没能够完 全化热，因此舌苔是白的。不大便见白苔，不能下，可予小柴胡汤。泻阳明是 错误的，也不能使大柴胡汤。那就问了，不大便也好几天了，小柴胡汤不泻大 便，大柴胡汤可以利大便，怎么能用小柴胡汤通大便？ 张仲景认为小柴胡汤也能通大便。小柴胡汤和解表里，疏理肝胆，能疏通 三焦。足少阳胆，手少阳三焦都是少阳，少阳主疏泄，它管气、管水，“三焦者， 水谷之道路，气之终始也”，它能通达气和水。小柴胡汤能够调整、和解、调理 三焦之气，上焦得通就是气达而不郁了，津液也就得下。不大便并不是阳明燥 热，而是肝胆之气郁结、上焦不通所致。服了小柴胡汤，上焦就得通，气就利 了，津液得下了，大便自然而然也就下来了，也就是六腑就利了。胃气因和，上 焦的气机利了，下集的津液下达了，中焦的胃气也就和了，呕吐也就止了。 阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不 得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。 外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不 各 论 255