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256 刘濵舟伤寒论讲稿—- 尿，腹满加哕者，不治。（244） 这一条和上边两条是有联系的，都是有阳明病合并有少阳病。上边这两 条都是少阳的热证，这一条是“阳明中风”，少阳有湿热，这是不同的，所以出 现了黄痘。但是，都是阳明和少阳两个为病，前两条是讲少阳有热，这一条讲 少阳有湿热，以及湿热发黄的证治。“阳明中风”，这是说发病的来路，阳明被 风邪伤中。 “脉弦”，是少阳之脉，把弦脉从在第一位。浮大是阳明的脉，从脉上来 看，有少阳之邪，也有阳明的热邪。“短气，腹都满•鼻干不得汗”这些反映 阳明的经邪和它的浮热。什么叫腹都满？古代用这个“都”字，是“全”字的意 思，认为肚子全满了，不是局限在某一部分，是整个的肚子都满了。满是胀满， 肚子胀满是阳明病。 鼻子干还没有汗，意在言外，这个病有发热，怎么知道？因为上面写着 “外不解者，病过十日”，开头还说“阳明中风”。阳明中风还有外不解，这样来 说这个病有发热，鼻干发热，没有汗，这是阳明经里有邪。腹都满就是腑气不 利，这些症状说明阳明的经、腑有邪。尤在泾就说是阳明的郁热，如果完全是 阳明的里证，那脉就不应该浮大，应当沉实、沉紧，应当汗多。现在不发汗，发 热鼻干，腹都满，说明阳明经腑都受邪，但是没有说到大便燥结、大便难，也没 说潮热、腹满疼痛拒按。所以这时候依然是阳明湿热，不是阳明燥结，同时经 表之邪还没有能够完全人里。 为什么短气？因为阳明的表里之气都闭郁了，所以它就短气。“胁下及 心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难”，这里还有潮 热，有潮热是属阳明的。这里也有少阳证，如“胁下及心下痛”，头一条讲“胸 胁闷不去者” ，第二条讲“胁下硬闷”，那么第三个讲“胁下及心下痛”，从胁下 开始，这是少阳的主证。胁下及心下痛还加上肚子胀满，所以这个人就挺难受 的。“久按之”，按之就是揉按，用手按着来回揉。“气不通”，还是胀闷、气不 通。这个人“嗜卧”，就是总愿意躺着，不愿意动弹。“一身及目悉黄”，全身都 见了黄色，小便还困难，这是少阳有湿热的一个反映。 结合临床来体会这个病，现在不是有急性黄疸性肝炎？因为这里有“若 不尿，腹满加哕者，不治。”过去中医内科有瘟黄、疫黄，黄疸，肚子胀满有水， 小便尿不下来，这个病不好治。所以重点在黄疸，因为它描写的症状就是黄疽 病，嗜卧，总想躺着，为什么？因为身上没有劲。一身及目悉黄，小便还难，小 便难就包括小便少，小便困难，小便色发红、发黄。《医宗金鉴•杂病心法 要诀》根据《内经》上的意思作的歌诀：“面目身黄欲安卧，小便浑黄疽病 成”。这就是黄疸，黄疸是肝胆的病，所以《伤寒论》认力它是有热证、热象， 各 论
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-刘渡舟伤寒论讲稿 就属于胆了。实在少阳，虚在厥阴。这个病有一个很主要的问题，就是以黄 疸为主的。 小便雅就有湿，同时还有热，湿热相蒸，就出现了一身面目俱黄。这个人 还有潮热，午后发热。这个情况很清楚，一个方面有阳明经腑的热邪闭郁的证 候，另一方面有少阳湿热发黄的证候。由于阳明、少阳都受了邪的侵犯，所以 这个病就很重，热也很重。重到什么程度？“时时哕，耳前后肿”。时时就是 很频繁，哕就是呃逆。这个病既属于胃，也属于肝胆，胃气逆，肝胆气逆，这个 人就呃逆。“耳前后肿”，耳前耳后都肿了，阳明之脉、足脉少阳胆经从耳前到 耳后，所以这两经有热，热毒顺着经络往外头发展，这耳前后就肿了，很像现在 的疫毒。这是两经的共有之证。虽然是这样，因为它在一边、在一侧，在头的 两侧，所以还是侧重于少阳。当时的医生用刺法，“刺之小差”，刺就带有泻的 意思，用针刺泻经中之热，使耳前后肿缓解。刺哪个地方也没说，是不是这儿 肿就往这儿扎，那倒不见得，它是有经、有穴的，不过没说。根据我的看法，一 般扎支沟、曲池。总之，泻阳明、少阳经之热。这个病稍微好一点儿，肿稍微好 一点儿，没解决多大的问题，这叫“小差”。 这个病已经过了十来天，“外不解”指什么？这是概括之词，用了“外”，有 发热，还有阳明经证，鼻干，不得汗，发热无汗，这个就是外了，不是里。外邪还 不解，病又过了十来天，“脉续浮者” '，续，就是接着阳明中风脉弦浮大而言的， 脉还仍然继续出现浮弦而大。续浮，一个“浮”字来概括脉还浮弦，没发生变 化。“与小柴胡汤”，那怎么治？治阳明？治少阳？是用清法？是用下法？是 用和解之法？用什么汤啊？张仲景说给小柴胡汤，因为这个病已经到少阳。 少阳与阳明合病也好、并病也好，只要是少阳病，都要以治疗少阳为主。三所 合病治在阳明，是用的清法，离开了清法，其他的方法都不合适，要违反少阳的 禁忌，汗、吐、下是少阳的禁忌。这个证恰恰以少阳的症状突出，而且还有黄 疸，所以不能用白虎汤的清法。三阳合病白虎加人参汤是治汗出的，烦渴汗出 的才能用白虎汤。这个还没出汗，所以给他吃小柴胡汤。 小柴胡汤和解少阳，助其枢机，能够清表里之热，也能够治疗黄疸。因为 小柴胡汤中柴胡、黄芩也有治疗黄疸的作用。《金匮要略》：有黄疽篇，“诸黄， 腹满而呕者，宜柴胡汤。”这条有腹都满，但是没有呕，有胁下及心痛，所以也 可以用小柴胡汤。阳明虽然经腑都郁，但是还没到大便燥结的程度，还可以用 小柴胡汤清透少阳、阳明的邪热，治黄疽。根据我们现在来看，张仲景所说 “与小柴胡汤”，不是“宜小柴胡汤”，也不是“小柴胡汤主之”。“与”就是给， 意思是不是说，临床医生应该结合病的情况，对小柴胡汤进行加减。小柴胡汤 本身就有加减治法，至于小便难，一身面目悉黄了，胁下及心下痛，久按之气不 各 论一 257
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258 刘渡冊伤寒论讲稿— 通，给小柴胡汤还能给用大枣吗？小柴胡汤用十二个大枣，那不更痛了？“胁 下痞硬大枣除”，得把大枣去了，加一点儿牡蛎。小便难，面目都黄，有湿热 了，应该加上一点儿茵陈、五苓散，也应该加上点儿茯苓。口渴者加瓜蒌根，去 半夏。胸中烦者去半夏，加瓜蒌实。可以加上一点儿清利湿热的药，清热解毒 的药，耳前后肿加上连翘，加上点儿大贝这都是可以。所以要活用，不要太死。 学古人之法，就是要活，灵活起来。 如果这个病没有少阳的湿热发黄，也没有阳明的里证，脉但浮而不弦大， “无余证者”，没有其他的证，只是阳明的经证，“与麻黄汤”。这时候可以使麻 黄汤解阳明的经表之邪。因为脉不弦，没有少阳证，也没有阳明的腹都满，所 以就可以吃麻黄汤。一个无余证，脉但浮，就把界限勾画出来了。 这个病有预后不良的问题。“若不尿，腹满”，肚子又胀满，不尿肚子就胀 满，“加哕”，原来的时时哕现在又加重了，还有发黄，“不治”。张仲景说：“这 个病我治不了了。”张仲景没辙了。为什么这样的病就不治了？不尿腹满谓 之关，关就是关上门的关；哕逆而甚谓之嗝，就是打嗝的。《难经》上说：关格 之证出现，就是阴阳之气不通，升降之机不利，升降之机已绝，所以这个病就难 治，甚至是不治。我们结合现在的临床看看这个病好不好治。黄疸病，一身面 目俱黄，小便难还有潮热，还有肚子胀满，不尿。黄疽性肝炎，到了尿不下尿 来，肚子胀满，腹水也有了，上面打嗝，挺频繁的，叫嗝忒黄、嗝忒瘟。瘟就是传 染病，𤼎病。不管是急性也好，慢性也好，黄疽不消，肚子胀，下边尿不下尿来， 上边不是暖气，而是打嗝忒，现在说就是膈痉挛，打嗝忒不止的，这个病就危 险了。 阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须 自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。（245） 蜜煎导方： 蜜七合一味，内铜中微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，井手捻作挺，令头锐，大如 指，长二寸许，当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。 猪胆汁方： 大猪胆一枚，泻汁，和醋少许，以灌谷道中，如一食顷，当大便出。 这一条介绍阳明病的外导之法。 阳明未成燥实，只可以用外导，不可以用内攻之法。阳明病的自汗出，这 是它的规律，如果发汗，津液更受伤了。津液受伤，而“小便自利者”，就是小 便也不能调节了。发汗后伤津液，应当小便少。若是小便少者，津液还能调节 肠胃之燥。现在，津液不能调节，“此为津液内竭”，小便也利，又出汗了，所以 肠胃的津液就竭乏了。竭者乏也，就是缺乏了。津液竭乏，大便就硬了，“虽 硬不可攻之”，大便硬是由于津液的竭乏，而不是燥热导致的，不同于阳明病 各 论
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-—刘源舟伤寒论讲稿 的燥热的内结，所以不能用承气汤攻下。 只是津液内竭的大便硬，没有腹满疼痛、拒按这些症状，也没有潮热、谵语 的症状，它和承气汤证还不一样。承气汤证是有转矢气，大便下不来，没有便 意。但是这个有便意，“当须自欲大便”，有便意，肠子里大便硬了，津液内竭， 要用导法。 在什么时候用？这包括两个方面，一方面在他“当须自欲大便”的时候， 大便燥结的程度还不很厉害，还有排便的要求；另一方面，又不能把大便解出 来。医生用导法，也就是恰好在这时候用。为什么？就是因势利导，他想要大 便又出不来，给他帮助一下子，用外导之法，大便就下来了。 “宜蜜煎导而通之”。蜜煎导，是润肠止燥之外导。“若土瓜根”，或者用 土瓜根，土瓜根是宣气通燥的一种外导之法。“与大猪胆汁”，要用一个大的 猪胆汁。猪胆汁的导法叫清热润燥的导法。“皆可为导”，就是皆可用作导便 的方法。这一条的病位在直肠，肛门上面的那么一块。这个地方燥结了，他有 排大便的要求，但是排泄不出来。由于津液缺乏、肠中干燥所造成的，不要用 承气汤，要用外导的导便的方法。因为它就那么一块，在直肠，里边没有多少 燥热。不要小看导便的方法，这也是解决阳明病的一个方面。 中医在后汉时期就有了导便之法了，是医学上的一个突破。根据中外医 学史来验证、来考察，就是中国的导便之法，先于世界各国500年。而且，使用 的方法丰富多彩。“宜蜜煎导而通之，若士瓜根及大猪胆汁。”告诉我们要有 选择性。肠子要是燥的，就用蜜煎导，蜜又是滋润又滑利。如果肠子燥又见有 热，用猪胆汁。用大的猪苦胆灌肠，猪胆汁不但能够润燥还能清肠中之热。有 的医学家们又提出来了，冬天可以用蜜煎导，夏天可以用猪胆汁。如果六腑之 气不利，大肠燥，腑气还不利，气血还不利，小肚子还有些胀满，这时候可以用 土瓜根。土瓜根能够宣气润燥。 现在需要讲一讲怎么样用导法。现在有灌肠，肥皂条，人家都有了，这个 老掉牙的东西还讲什么。这个东西还是要讲一讲，因为它早于世界，还得看 看。蜜煎导，蜜煎就是煎蜜，把蜂蜜放到勺里，放火上煎，就是煎蜜。为什么要 煎蜜？因为蜜里带有水分，煎一煎可以把水分给蒸发出去，黏度增大，最后就 比较稠厚了。拿出来稍微冷却，见凉就变硬。两个手，抹上一点儿油，把蜜搓 成个头锐、后面稍微粗的长条，这个地方有个凹陷。一共搓三枚，给肛门里送 进去一个。一个不行，然后送进去第二个，第三个。这三个送完以后，护理人 员或患者自己用一块干净的布把手包上，然后用大拇指在肛门里捂住，捂住以 后要忍耐一会儿。不捂住不行，蜜见了凉就硬了，到肛门里见热就化了。大便 硬是因为缺乏津液，蜜一融化，肠子里得到润滑，大便就下来了。下的时候不 各 论 ：259
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260 刘渡舟伤寒论讲稿— 要马上松手，还要用手堵着。书上是这样记录的，有旁流了、堵不住了，然后再 放手，一下子大便就下来了。不要松手太早，还没等下来，一松手，蜜就下来 了，这会影响导便的效果。 猪胆汁怎么导？用一个大新鲜的猪苦胆，把它切开口，然后用一个干净的 小的竹管，就插在开口里，接插好后一头用油，现在有凡士林了，抹点儿凡士林 就可以。然后把小竹管插入肛门里，要稍微深一点儿，外头，就像大粪球，用手 捏着，一点儿一点儿把猪胆汁就打进去。等猪胆汁进肠子里，一会儿大便就可 以泻下来，这是第二个法子。 土瓜根这个方子缺了。根据晋朝抱朴子葛洪《肘后方》，土瓜根的外导治 导便不通法，土瓜根捣成汁，然后把它用竹筒往里倾斜着灌入肛门，这是外导 的三法。猪胆汁不太方便找，一般用蜜煎导的机会多一点儿。阳明病有下法， 下法里有导法，将来以后还要讲脾约丸，脾约丸是一种治疗习惯性便秘的 丸药。 阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。（246） 阳明病脉浮，无汗而惴者，发汗则愈，宜麻黄汤。（247） 这两条是讲阳明经表之证的治疗。 这个病是发热而汗出多。发热、汗出多是不是阳明病的外证？不是，因为 还有微恶寒。那么，这是不是太阳的表证啊？也不是。因为太阳表证的汗，太 阳中风的汗也不多。汗多，恶寒恶风比较轻微，没有头项强痛，就是阳明经受 邪了。因为阳明经比太阳经稍微深一点儿，所以就汗多一点儿，恶寒轻一点 儿，也没有头项强痛，脉由浮缓变成脉迟。治疗还是用桂枝汤。桂枝汤解肌发 汗，因为它有微恶风寒，还有表邪未解。这是阳明的经表之证，不是阳明的内 热蒸发于外的外证，应当加以鉴别。• 阳明病以胃家实为主，提纲就是“阳明之为病，胃家实也。”但也不局限于 胃家实的一个证候，也有阳明病的经丧之证。胃腑是在里的，三阳的病都是反 映六腑的病变，它是里证。腑的经脉可以行于外，因此，我们把阳明病的表证 就叫经表之证。表是一个定位，经是受邪的经络。由此可见，阳明病里也有表 里、寒热、虚实。 阳明经的经表之证和太阳病的经表之证，治法上是相同的。有汗用桂枝 汤，无汗用麻黄汤。但是在表证的程度上、病情的反映上，二者有所区别。譬 如，太阳病的表证一般都是恶寒多，汗出少；阳明病的桂枝汤证就恰恰相反，它 汗出多，恶风恶寒轻微。原因在于，太阳主表，阳明主肌肉，阳明的表比太阳 的表的部位就稍微的往里一点儿。邪气有向里了，就微有恶寒，汗出就多。 “阳明病外证云何？身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”张仲景早在前边总 -各 论
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-刘波舟伤寒论讲稿 纲里就给我们列出了一些鉴别点，如果里证的发热汗出，没有恶寒；经表证 即使微恶风寒，不得当作里证来论。这样还得给他发一点儿汗，所以还得用 桂枝汤。 上边这一条意思明白了，下边这一条就触类旁通了。阳明病经表受邪，受 到寒邪，就无汗而喘，外表受风寒之邪所闭，使肺气不利、肺气不宜，可以无汗 而喘。这里没提出来阳明病头项强痛，因为它这个经不在太阳了，而在阳明 了。既然不提太阳的头项强痛，它是阳明的经表之证，所以有的注家说，意在 言外，应该有目痛、鼻干、额头作痛的特点。目痛，鼻干，额头作痛，缘缘面赤， 这些是阳明经证的反映。既然是叫阳明的脉浮，阳明病的脉迟，因为前面是冠 以阳明，所以就应该有阳明经表的特点。 阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还， 小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，自必发黄，茵陈汤主之。（248） 茵陈蒿汤方： 茵陈蒿六两 栀子＋四枚，壁 大黄二两，去皮 上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服， 小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 这条论阳明病不从燥化而从湿化，热大于湿发黄的证治。 阳明病先有热，有热成燥，有燥成实，这是阳明胃家实的主证（症）。也有 阳明有热不化燥，热从湿结合而成为湿热的发黄的证候。所以阳明病也得一 分为二。从燥化，大便干燥，小便多；从湿而化，小便少，大便不燥。为什么把 湿热放在阳明篇里？说燥和湿、寒与热都是相对的，相对的就是辨证的问题 了。阳明病可以病燥，也可以病湿，只说燥不说湿，那就是片面性。所以讲燥 热也要讲湿热。阳明之气为燥，太阴之气为湿，阳明和太阴又是一个表里的关 系，所以湿热和燥热与阳明都是有关系的。 “阳明病发热汗出，此为热越”。阳明病要是燥热证，有发热、有汗出，这 叫热能够越。越者就是发阳、发越的意思，就是里的热能够向外头发越。这样 一出汗，热由里向外一发越，就“不能发黄也”，阳明病就不能发黄。为什么？ 因为它已经从燥化了，身热、汗出伤津液，胃肠干燥，既有热还有津液干燥，大 便硬结就成了阳明病的燥热实证。如果热不能越，没有伤津液的一些情况，就 会“但头汗出，身无汗，剂颈而还”。剂者，齐也。 剂颈，就是齐于颈，头上出汗往下来就到脖子埂，再往下就没有了。剂颈 而还，就是界限在脖子埂这地方，就回来了，别处就没有汗，下边就没有汗了。 这就是热不能发越于外，津液也不会受到大量的损失，所以就没不会发生燥热 的现象。为什么它的热就不得越？因为里有湿，热与湿合，湿邪郁遏，热邪不 各 论- 261
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202 刘瀍舟伤寒论讲稿- 能向外蒸发。因为有湿，湿热相结，湿是有形之物，又得从小便排泄。小便者 是水的道路，水湿的排泄得从小便而出。现在因为有热，热和湿两个凝结，湿 也出不去了，因此小便就不利。太便不利者从燥化也，小便不利者是从湿化 也，这个小便不利，就从湿而化了。这是对比的文法。什么是燥？什么是湿？ 一个在小便不利，一个在大便不利；一个周身出汗，一个但头汗出。这很有层 次。咱们学习《伤寒论》也学学文法。 湿也不得泻，热也不得越。湿热胶结，就有一个对比的问题，到底湿盛还 是热盛？还是湿热都盛？“渴饮水浆者”，口渴愿意喝水，愿意喝浆，水就是 水，浆就是浆，掏点儿米，古代的时候有浆水。“渴饮水浆者”，就是热大于湿， 因为热的证候比较突出，此为郁热在里，虽然是湿热两个互相搏结，但是热比 较大，就叫瘀热在里。热和湿瘀结在里，不能够排除体外，湿热黛蒸，使胆液失 常，就发生黄疽。治疗要用茵陈蒿汤清热利湿。茵陈蒿汤这个方子就三味药， 叫茵栀黄，茵陈、栀子、大黄。茵陈剂量要多一些，茵陈六两，栀子十四校，大黄 二两。上三味，以水一斗，要先煮茵陈。吃的时候就分温三服。因为原来这个 病是小便不利，吃了茵陈蒿汤以后小便就当利了。尿色像皂荚汁状，色正赤。 这个尿下来以后，经过一夜肚子就减了。意在言外，这个人还有腹胀，下文还 有，“黄从小便去也”，黄疸从小便排泄出去了，就不发黄了。 茵陈蒿汤这个方子是经方，现在还被广大的医家所引用，现在中西医结 合，各传染病医院，已经把茵陈蒿汤做成注射液。根据我知道的，大概有两种 情况，一个是大黄注射液，治疗黄疽很好；再一个是茵陈蒿汤注射液，剂型就不 是咱们中医喝的汤药了。人家是注射了，也可以打点滴，看起来中西医结合是 好的，这样治疗疾病就快一些。 茵陈蒿是寒凉药，能够清热利湿，利肝胆，所以能够治黄疸。每个药都有 主导作用，清利湿热的药很多，但是治疗黄疽，哪个药都不如茵陈理想。所以 茵陈蒿治疗黄疸，有点儿像特效药，非吃不可。黄疸分两种，阳黄、阴黄。就是 阴黄有的时候干姜、附子加上茵陈蒿，也管用。所以岳美中岳老说：“中医有 没有特效药？”也有。他说：“那茵陈蒿治黄疸我看就是特效药。”茵陈蒿汤治 疗黄疸，茵陈蒿为主，叫君药，这个药就能够清热利湿，能够利肝胆之邪，治黄 疽是不可缺少的药物，尤其是里热的黄疸。 根据一些老大夫临床治疗黄疸的经验，茵陈蒿六两，现在就是六钱，三六 一十八，不到20g，我们用的时候剂量要大一点儿，可以用到30g。6~8岁的 小孩吃30g也可以。茵陈蒿没有什么副作用，剂量不要太小。这是一点。第 二点，得了黄痘病的阳黄，浑身黄，全身亮如橘子色，小便不利，赤涩而短，是适 于茵陈蒿汤的病证。除了用茵陈蓠汤外，要煮茵陈蒿水，用60~90g茵陈蒿煮 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 水代茶，渴了就喝。注意要中西医结合，人家西医有化验，吃了茵陈蒿汤以后， 黄疽的指数（该检验指标现已废止）降了多少有客观检查，不是说下的哗晔 的，挺快的，有的时候下的还确实挺慢的。看着皮肤的黄是下去了，化验的时 候还没恢复正常，这种情况也是很多的。所以湿热粘腻，如油人面，难解难分， 不是轻而易举能治好。 我个人在临床上有教训，那时候在水定门，有个小学教师，姓张，一夜得了 黄疽病。阳性黄疸，舌苔黄，眼睛黄，还有发烧，小便黄赤不利，心里也发烦，我 给开了茵陈蒿汤了，吃了大约五六付，周身就不黄了，就好了。那时候是联合 诊所，还得有病假，说行了，你这好了，可以上班了。把这事看得很容易，可还 没到一个星期又回来了，又黄了。接着又吃茵陈蒿汤，吃了以后又好了。大概 这么反复两次，这时候心里就感觉别扭，这个病怎么老反复？就是治的没彻底 就停药造成的，这是不行的。怎么叫彻底，怎么叫不彻底？现在中西医结合有 化验，能看出来。后来我就琢磨一个方法，就是治阳黄要问两便，如果吃茵陈 蒿汤，就问小便怎么样？如果小便还发红，即使肌肤的黄色去了，小便没改变 过来，还得吃茵陈蒿汤，不能停药。什么时候小便的色淡黄了，不是那么很深 了，就基本差不多了，再开几付，开上茵陈蒿当茶喝，巩固下来。大便色不发黄 了。一般黄疽的病人大便色发白。给吃茵陈蒿汤就要使大便由白而变黄，要 记住了大便由白而变黄，有几次大便变黄色了，不拉自色了，小便由红黄变淡， 这时候茵陈蒿汤就差不多了，能巩固住了。 为什么用大黄？因为这个病是湿热胶结。凡是有结的病，咱们过去讲了 很多了，燥结、水热互结、血热凝结等凡是有结滞的，一定要用大黄。因为大黄 能破结，能荡涤肠胃，推陈致新。因为茵陈蒿汤证是热盛，口渴饮水，肚子还胀 满，所以得用大黄来荡涤一下肠胃，破湿热的凝结。为什么用栀子？栀子是苦 寒而轻的药，能利三焦、利小便、清湿热，能够辅佐茵陈使湿热从小便而出。所 以茵陈蒿汤和大承气汤、小承气汤不一样，这个方子利尿的方面要多一些，泻 下的方面要少一些，为什么？因为它是祛湿、是利湿热，不是下燥热，因此张仲 景说小便当利，不说大便当利。 茵陈蒿汤对于黑疽能治不能治？黑疸不黄了，身上现在很黑，皮肤面色都 发黑了。黄痘要是重了，小便黑，就变成黑疽。有一些黑疽属于阴寒型的，那 就排除在外了，有的属于女劳痘的也排除在外，我所说的黑疽还是湿热的，湿 热黄疽严重的时候可以皮肤发黑，黑的看着怪害怕的，如果舌苔黄腻，脉数滑， 小便也是黄赤而短的，无论它时间多长，什么慢性肝炎，什么亚急性的肝坏死， 不用管，还可以用茵陈蒿汤。因为有大黄就不敢用了，是不是这个病到了晚期 了茵陈蒿汤就不可用了？这个不然，我在临床上是深有体会的，一样用。皮肤 各 论—
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264 刘渡舟伤寒论讲稿— 发黑了，只要见热证，湿热的实证，一样可以用茵陈蒿汤。 阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本育久瘀血，故令喜忘，屎虽 硬，大便反易，其色必黑，宣抵当汤下之。（249） 这一条讲阳明病有蓄血的证治。 为什么叫阳明病？因为大便硬，大便硬还是有热，这样的问题属于阳明， 是不属其他经。“其人喜忘者”。喜忘，喜当“善”讲，善忘；又当频数讲，就是 经常的记不住事情。喜忘者，善忘也，多忘也，时时而忘。人有的时候忘事儿， 一般是正常现象，不是病态。上点儿岁数，也许事情太多，神经有点儿衰弱，有“ 的时候忘点儿事，那是无足为奇的。这个喜忘是病态，不但周围的家属，连本 人都感觉这是个毛病了。言听视众，随过随忘，临床上病人会说，大夫，我一点 儿记性都没有啊，事过去就忘。 为什么喜忘？“必有蓄血”，张仲景给指出来，他有蓄血。蓄者积也，瘀积 之血。“所以然者，木有旧瘀血，故令喜忘”，这是张仲景的注释。旧日瘀血就是 以前就有的瘀血。诸脉皆属于心，人的记忆、神都是由心所管。有了瘀血，血 脉不利，影响心神，所以就喜忘。《内经》上有这么句话：“血病于下，气病于 上。”血虽然是瘀积在下边，但是他的气可以病在上边，可以使人善忘。 里有瘀血，所以虽然是屎硬，大便反易。一般来说，屎硬了、干燥了大便就 不容易排出来。这个大便虽然是硬，还容易解下来，颜色是“其色必黑”，又黑 又黏，就像漆。因为血主濡润，有滋润的作用，虽然阳明有热，大便还硬，但是 有瘀血，大便里夹杂瘀血，肠里就不成燥、容易解下来了。血有润滑、滋润的作 用，大便里掺杂血，所以颜色是黑的，被热气一蒸红色就变成黑色了，血被一 蒸就黏，不但黑而且黏，又黑又黏像漆一样。 怎么治疗？“宜抵当汤下之”，又下瘀血又下邪热。阳明蓄血这个病，说 它是伤寒，从它大便硬来说是可以的，说它是杂病也可以的，因为它有旧瘀血， 它有老病，这不是现得的。根据《伤寒论》就提出来“其人善忘”，我们在临床 上用这个思想来分析病机，是能够治好病的。张仲景还有“其人如狂”，“其人 发狂”的症状描述，是桃核承气汤证、抵当汤证，是瘀于太阳的范围。这是在 阳明，所以不如狂、不发狂，但是好忘事，没有记性。下边我结合临床来说一个 病例，帮助大家加深对这个条文的体会。 我看了这样一个病人：女，30岁，姓魏，河南人，1969年患精神分裂症。住 院用电疗、用胰岛素治疗，没完全好。出院以后遗留下一个问题，头皮发紧，就 像打了一块铁箍。另外就是言听视众，随过随忘，一点儿记性都没有，就是喜 忘。两目呆滞，神情淡漠；月经来的时候，小肚子疼痛。脉沉滑，舌苔有点儿发 腻。我给她辨证为有瘀血，一个，因为脉见沉滑，沉主里，滑脉有的时候主瘀 各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 血。《濒湖脉学》：“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血，女 脉调时定有胎。”另外根据《内经》所说蓄血在下其人发狂，蓄血在上其人喜 忘，善忘。同时，她月经来的时候小肚子疼痛，有瘀血的痛经。根据这个，我第 一个方子就是抵当汤加柴胡、半夏。抵当汤活血化瘀，加柴胡、半夏，一方面疏 肝，一方面给祛痰，因为舌苔有点儿腻。吃了两付，效果不理想。第二次看，还 是有瘀血，所以就按照桂枝茯苓丸的意思开，桂枝两钱，桃仁四钱，牡丹皮三 钱，茯苓八钱，赤芍三钱，大黄三钱。这是桂枝茯苓丸的底子，还有大黄，又加 上一个失笑散，蒲黄二钱、五灵脂二钱，也是活血化瘀的。吃下以后她就大便 作泄，泄了好几次，泄完以后头上这个铁箍就去掉了，也就是说这个症状就解 除了。问她记性怎么样？她感觉着有好转，还是忘但是轻了一点儿。感觉这 个方子用对了，第三次就是大黄三钱、桃仁五钱、炙甘草二钱、芒硝二钱、牡丹 皮三钱、赤芍三钱、郁金三钱、菖蒲三钱，在活血化瘀里加上一点儿芳香开窍、 开心窍的药。这个药吃了两三付，大便还泄，这回泄的就不是一般的东西，像 脓血之物甚多，似脓非脓，似血非血，黏黏糊糊。拉完以后，说是好了百分之八 十。又开了个方子，她带回河南老家吃，约定如果还不好就来信，回去了以后 根本就没来信，这病可能也就好了。 阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬，后必 溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（250） 这条要和第241条联系起来看。第241系“阳明病，下之，其外有热，手足 温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”用栀子豉汤的 心中懊侬，饥不能食，得和这条作比较。阳明病用了泻下之法，如果心中懊侬 而烦，饥不能食，但头汗出，就是下之太早，把邪气构成虚烦了，是栀子豉汤证。 如果不是虚烦的心中懊侬，没有饥不能食、但头汗出，属于胃中，胃中就是 肠中，属于肠子里有燥屎的心中懊侬，这个心中懊侬和第241条的是不同的。 怎么办？用承气汤，用攻下之法。既然是胃中有燥实，就得有腹部症状，如腹 胀满、疼痛拒按。如果腹微满，大便下不来还是个“初头硬，后必溏”，那不是 有燥实，不可攻之。这是辨胃里是不是有燥屎，是不是可攻。 病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。 （251） 这条紧接着上条加以发挥，更具体地说明阳明燥屎的可下证。 阳明病不大便已经五六天了，如果属于有燥屎了，也就是属于大承气汤 证，不是“初头硬，后必溏”，应该有腹部的症状，比如绕脐痛。围绕肚脐的是 什么？升结肠，横结肠，降结肠，就是结肠，那里有燥屎，所以就围绕肚脐周围 疼痛。张仲景是个实践家，不但把肚子痛说出来了，在什么部位也交代得清清 各 论 265 ．
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上学产 266 刘波舟伤寒论讲稿一 楚楚。既然肠子里有燥屎，绕脐痛，医生就要腹诊，病人身体不太胖、腹肌不厚 的话，用手慢慢摸，能摸出屎块来。 “烦躁，发作有时者，此有燥屎”，由于腑气不利，燥热内结，燥热发作的时 候就烦躁。“此有燥屎，故使不大便也” ”，这是解释前边为什么不大便五六天。 把这个意思明白了，胃中有燥屎者，可攻，就与第250条联系起来。 病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下 之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂校汤。（252） 这一条论述表里证的辨证与治疗。 以前讲阳明病的表证，一个是桂枝汤证，一个是麻黄汤证。其法是“阳明 病，脉迟，汗出多，微恶风寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”这一条是太阳 之表。大家在这一点上可能不太理解，因为太阳表好理解，太阳是主表的，阳 明表就不太好理解。 脏腑经络都有一个里外的问题，一个经证，一个腑证，或者是脏证，这是发 病的一个规律。在外就叫经证，在里的叫腑证、脏证。六经是统八纲的，每一 个病里都有表里、寒热、虚实、阴阳。太阳主表就是表纲，阳明主里就是里纲。 六经病，一个经分一个病，也分表里、寒热、虚实。所以太阳病主表，太阳也有 里证，有寒证、也有热证，有虚证、也有实证。每一个经都是这样的，这是张仲 景的辨证论治的思想，我们学习《伤寒论》时要抓住其中主要的思想，它有重 点，也有一定的灵活性。 重点是什么？太阳主表，以表证为主。所以头一条就是“太阳之为病，脉 浮，头项强痛而恶寒”，讲表纲。阳明病虽然也有表证、也有寒证，但以里实证 为主。所以“阳明之为病，胃家实是也。”它的提纲里就叫胃家实。但是这并 不代表阳明不包括别的病。讲胃家实，但不只讲胃家实，它还讲其他的病。其 他的病，就是以里实为主的以外的病，有表，有里，有寒、有热，有虚、有实，这样 形成一个辨证的理论体系。这是第一点。 六经都有表证。举个例子， “太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”到这时 候怎么理解？得把前提搞清楚。人身上有经、有胜、有腑，经络实联系于体表， 经络受邪就叫表，脏腑受邪就叫里。太阳主表，但是膀胱蓄水就叫太阳里证； 阳明主里，阳明表证还得把它叫经表证。所以尤在泾的分类法，病有表里、寒 热、实，这体现一分为二，用阴阳两纲来统摄表里、寒热、虚实的病情的变化。 所以这两条，冠了个阳明病。阳明病就不是太阳病，症状不同。在太阳病里， 桂枝汤证什么证？“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”这是一条， 是中风的提纲。第12 条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗 自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”这两条只指 各 论 |
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•——刘渡舟伤寒论讲稿 中风说的，和阳明中风桂枝汤证“脉迟，汗出多，恶寒少”，是有差别的。 但是，这一条注家很多，有的说这个病是在太阳，表邪刚往里一传，还没有 到里，就形成了这样的一个证。也有的说，既然是阳明病了，阳明就是胃家实， 胃家实就是大便干燥，但是它还有表不解，还有汗出，微恶寒，可以先用桂枝汤 发汗。像太阳篇讲的那样，“若不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小 便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”和这 个意思是相同的。这也是一个注家的意见。刚才我们的一些同志说是不是太 阳和阳明合病？这些体会都是可以的，因为这个见愚见智，要不怎么说百花齐 放，百家争鸣。大家可以体会，但是有一个前提这是表，可以发汗，要是恶寒 少，出汗多，还得用桂枝汤发汗，这是没有错的。 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有 宿食故也，宜大承气汤。（253） 这一条还是继续上边的精神来判断是不是有燥屎。第252 和第253条， 一个是发汗而病不解，一个是下之而不解，这两条是相对的；一个是病人发汗 而邪气没解，可能出现燥屎证，一个是已经泻下了，泻下了以后燥屎应该去了 吧，它还没去，还得再下，是说明这样的问题。一个是汗后，一个是下后。 第252条开头就说病人有烦热，烦热就是热的比较厉害，凡是发烧的病人 往往都是表闭阳郁，所以汗出则解，就给他发汗以退烧。解除了这个病就应该 好了。又“如疟状，日晡所发热者，属阳明也。”好了以后，又寒热，就像是发疟 疾。在太阳篇讲过，太阳的表邪不解，或者发汗以后，或者由于时间很长，寒热 如疟，用桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤，发一点儿小汗，调和营卫，发散在 表的小邪。但是，这个证还有些不同，不仅寒热如疟，而且日脯发热，一到下午 日哺前后的那个时间发烧，这就属于阳明了。因为日晡所发潮热，就属于阳 明，既不属于太阳也不属于少阳。 这个表里之邪就比较复杂了。复杂在什么地方？既有寒热如疟的太阳的 表邪之证，又有日脯发热的阳明的燥热，是表里错杂的一个证候，但是肯定邪 气和阳明已经发生了联系。这时候就要切脉了，证候再结合切脉，看看这个病 属于表还是里，侧重于表还是侧重于里。“脉实者，宜下之。”如果见实脉，三 部有力，按之笔笔然而强者，就是阳明的胃实之脉，是个实证之脉。日晡所发 热，又见脉实，这是邪气已经在阳明了，要考虑用下法，“宜下之”，用泻下来解 决阳明的实热的问题。 “脉浮虚者”，浮虚就是有一点儿浮缓的意思，是侧重太阳，应该发汗，因 为还在表。为什么？因为是表里错杂之邪，有寒热如疟、又有日哺发热，凭脉 辨证，通过脉来看这个证是侧重于里还是侧重于表。脉在辨证当中还是很重 各 论 267
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268 刘渡舟伤寒论讲稿— 要的，它往往起到决定性的作用。下之，就用大承气汤，发汗，就应该用桂枝 汤。这是从条文来解释，由于发汗以后邪气解了、烧退了，然后又出现寒热如 疟、日晡所发热，就说明发开后邪气未解，转属阳明。这里有些证候，可以作为 辨阳明的胃家实大承气汤证的客观标准，一个是日晡所发潮热，一个就是脉 实。脉实了还发潮热，结合上边的绕脐痛、烦躁，就是阳明的胃家实的可下证 的依据。条文是一条一条说的，我们体会要有一个内在的联系，把这些可下的 证都联系在一起，然后来指导临床。 第253条是经过大下了，可能用了大承气汤。为什么大下？意在言外，它 有可下之证。“六七日不大便”，次大下以后，又六七天不大便。“烦不解”， 这个人烦躁不解。“腹满痛者” ，肚子胀满，又胀又痛。“此有燥屎也”，张仲景 告诉我们了这个就是有燥屎了。已经吃过大承气汤大下，怎么又出现燥屎了？ 哪有那么些燥屎？张仲景说这个不奇怪，“所以然者，本有宿食故也”，本来有 宿食，肠胃里本来就有食积的凝积，这个是夹杂之邪。伤寒里有四证，主证、兼 证、变证、夹杂证。本有宿食，没得阳明病以前胃肠里就有食积，这和一般阳明 病成实就不一样，所以，下过一次，没能彻底的解决宿食的问题，经过六七天， 没下来的宿食又和燥热相结，就又不大便了，又化燥了、烦了，肚子胀满又疼 痛了。 这样，还可以下，一下而后可以再下。我上一次跟大家讲了，大承气汤泻 下以后，还绕脐痛、拒按，肚子还有胀满，舌苔黄还没下去，还应该考虑泻下。 太阳篇的汗法有一汗再汗之法，阳明病里也有一下再下的情况。从这一条，我 们应该要掌握几个要点。“烦不解”，这个烦不解不是虚烦，大便不下来这个 烦不好解除，而又提出来“腹满痛”，腹中胀满疼痛。为什么说大承气汤治痞、 满、燥、结、实？这里就说，由于燥屎不下，腹气不通，六腑不利，所以肚子就胀 满疼痛，同时，这个病还在已经大下之后出现的，往往就使医生踌躇不决、徘徊 不前，下还是不下？因为前边已经下了，现在还敢用大承气汤吗？有很多问 题。我在这里说一个事情，辨证的问题，书本是书本上的，临床是临床上的，书 本和临床结合起来不容易。你看这《伤寒论》，咱们今天讲的条文尽讲证候， 没有废话，顶多有二三日，八九日，也就是这么个话就完了，再就是肚子胀啊， 就是虚烦啊，痛啊，反正都是证候。这就是练习了，反反复复的给你这样的刺 激、这样磨炼，教你形成了理论，形成自己的思想体系，将来到临床你会这样去 辨证。 以前，我们伤寒教研室，有个陈慎吾老大夫，他的母亲得了痢疾。老太太 高龄，70多岁了。陈老那可不是一般的大夫，那是经方派，很有点儿见解，看 他老母亲这个病，自己就念叨，应当吃个大柴胡汤下一下，这个方子就不敢开。 各 论
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-—刘渡舟伤寒论讲稿 那个时候《伤寒论》的专家，看出来就不敢开，后来他把胡希恕胡老请去了，这 么一看，胡老说赶快开大柴胡汤吧，舌苔都黄了，肠胃里的热都凝结了。陈老 这时候有胆量了，所以马上就开了，吃了就好了。我说这个什么用意？很不容 易。当然是了，因为她是他老母亲，岁数那么高，70多岁了，大柴胡汤里有大 黄，有积实，这个药的剂量也很大的，泻下的作用也很强的。总怕用的不对，对 老年人有妨碍，就踌躇不前了，就徘徊不定啊，经胡老一说，他的胆子就壮起来 了，壮起来他就敢用了。 我们在临床的时候往往一叶障目，前边就是一片黑了。我们在辨证的时 候，往往那么一个问题给你打个岔，使你的思想就发生动摇了。这个大下后， 六七日不大便，前边有个大下，很容易就想还敢用承气汤吗？能用吗？以前不 是吃了大承气汤，又说大承气汤吃了一付，大便利下边就别吃了，再吃怕伤了 脾胃，有很多问题，所以有时候就不敢用了。恰恰这一条张仲景告诉我们可以 用。为什么？有宿食、有腹满痛、有烦不解。要是把上面的日晡所发潮热、脉 实，舌苔黄燥这些证候再结合进去，还是可以下的。因此，这些阳明病的燥屎 可下证，说的时候是一条一条说的。一个是绕脐痛，一个是脉实，日晡潮热，一 个是腹满拒按，但是要把它们结合起来，不要被这些条条给框住了。 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大 承气汤。（254） 这条论述燥屎内结，证见大便乍难乍易的辨识方法与治疗。 我们说用大承气汤，治大便要七八日、八九日，甚至十余日大便不下，你看 看这条还不是这样。“大便乍难乍易”，有时候难，有时候就易，不是大便总是 解不下来。这是不是大便燥结？是不是有燥屎啊？这不是一个问题了。阳明 这里有两个热，一个叫蒸蒸之热，一个叫日晡潮热。“时有微热”，有时候有点 儿轻微的发烧，“是有燥屎，可以下”，阳明病有燥热了，津液不能存于胃中，津 液偏渗，就是小便数，小便频数。现在“病人小便不利”，这个能下吗？“喘冒 不能卧者”，有一个病喘，冒就是眩冒，头上眩冒。气短喘气，眩冒，躺不下。 不能卧者，躺是躺不下的，当然睡觉也睡不了。就是这么一个病，张仲景告诉 我们“有燥屎也”，应该以大承气汤下之。 怎么知道这个病有燥屎？这里有两个解释方法。一个是在“大便乍难乍 易”之前就有燥屎。这个人原来就有燥屎，现在大便怎么样了？有时候难有 时候还易，叫乍难乍易。“有燥屎也”，燥屎在大便乍难乍易以前，这不是两个 问题。原来有的燥屎屈于糟粕凝结而着于肠内，不得排泄而成。现在的就是 以后的燥屎，他还得吃东西，他还有代谢物，他的饮食的一些糟粕、一些粪便， 被燥屎锁住，有的时候不好出来，有的时候还能解下来一点儿，所以就出现大 各论 269
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270 刘瀇舟伤寒论讲稿— 便乍难乍易的问题。这是一种解释的方法。 另一个解释，因为阳明病有燥屎，有燥屎就有燥热，那么燥屎化热就有下 渗，下渗就是肠子里的津液被燥热逼迫得旁流、下渗，大便有的时候还乍易。 这个“乍易”就是说由于燥屎通迫肠子里的津液，津液有点儿下渗，所以大便 有的时候还容易点儿。这是以“燥热通迫津液”作注解。所以解释“大便乍难 乍易”有两种情况，一个是从新旧的大便来说的，原来的大便就凝结成燥屎， 新的大便还没到燥屎的程度，所以还可以排泄出来。但是里有燥屎，有时候排 泄也不痛快，这叫乍难乍易。 这个地方的小便不利属于燥热伤了津液，而不是津液还于胃中的小便不 利。津液竭乏了，他就没有小便了，是这样的小便不利。总之，肠子里边有燥 屎，有燥热，伤了津液，小便就不利，阻碍了大便，所以大便就乍难，有的时候津 液下渗，大便可能就乍易。“时有微热”，因为燥热凝结于内，热甚于内，在外 见反微。燥热凝结在里，在肠子里成了内结的样子，外边邪气就少了一点儿， 只是微热，不是很大的热。“喘冒不得卧”，因为胃肠之气阻塞不通，腑气不 利，肺气不能下降，所以又喘，头上又眩冒、躺不下，这是个实证。这是一个气 阻，燥热阻塞，肺气不降，燥热上蒸。所以这个，也是有燥屎也，“宜大承气 汤”。 看来，这一条就不很典型了。用大承气汤治疗燥屎，证候表现不是很典 型。我们在临床上能不能辨认出这个不典型的燥屎？也能辨认出来。一个是 张仲景这个条文给我们指出来的，大便乍难乍易，微热，还是一个特殊的症状， 喘冒不能啟。既然是喘冒不能卧、腑气阻塞、肚子痛、绕脐痛、腹满痛、舌苔黄、 脉沉实这些症状和表现，自然在他的文字以外了。结合这个可下证的一些主 要的证候，我们有这个条文的指导，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧，这 个证候是可以掌握的。 从第250条到第254条，不同程度地反映阳明胃家燥实的可下证，从各个 不同角度的来阐述。所以这个大便乍难乍易，大家要记住了。阳明病胃家实 并不是说都是燥结的，有的时候还有乍难乍易的问题。将来到少阴篇，大便还 下利清水，色纯青，这人还拉稀。拉的什么？拉的是清水。还得用大承气汤。 那个比这个还厉害，这是大便乍难乍易，没拉稀。少阴病的三急下，那里大承 气汤证有一个下利清水，色纯青，也就是热结旁流。热结旁流也得用泻下，是 通因通用之法。我们要掌握病机，不要看现象。这是几条讲阳明病的可下证， 阳明病的大承气汤证，阳明病的燥屎证。大承气汤是治燥屎的，这些都是有燥 屎，就不提什么大便硬的问题了，不用小承气汤、不用调胃承气汤，就用大承气 汤。大承气汤是治燥屎的，小承气汤是治大便硬的，调胃承气汤是和胃而通肠 各论
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-刘波舟伤寒论讲稿 的，这三个是不一样的。 食谷欲眍者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（255） 吴茱萸汤方： 吴茱萸一升，洗 人参三两 生姜六两，切 大枣十二枚，酵 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 这条是讲一证两辦治法。胃气虚寒，食谷欲呕，与上焦有热而呕吐的 辨别。 这个实际上是指杂病说的。这是胃的虚寒证，“食谷欲呕”，吃了饮食五 谷、饮食物就欲呕，这个就属于阳明。阳明就是胃，胃就是中焦，这个属于阳明 胃中焦的虚寒。虚就是胃气虚，寒就是有寒邪，那么虚就不能够腐熟，寒就要 上逆，所以吃了东西以后不能腐熟消化，而寒邪反要上逆，所以这个人就要 “欲呕”。不但欲呕，有的时候还可以吐。《金匮要略•呕吐哕下利》就讲呕、 吐、哕，吴茱萸汤也治呕吐。这条属于阳明的中焦虚寒、胃气虚寒，当用吴茱萸 汤主之。这个方子非常管用。 这意思说完了。但是张仲景这是一证两辨，借着这个事还要再说一个问 题。说什么？说一个上焦的呕吐。病在上焦，不是在中焦虚寒的，而是上焦有 热的。“得汤反剧者，属上焦也。”如果得了吴茱萸汤，这个呕不但没解，反倒 加剧了，呕的更重了，这个病就属于上焦，是上焦有热了，不是中焦有寒了，应 该按照上焦的特点进行治疗，不要再吃吴菜萸汤治中焦了。这是一证两辦治 法。中焦虚寒也能作呕，上焦有热也能作呕。这是不同的，寒热不同性，所以 这个治疗也是不同的。 吴菜萸汤治呕吐，治虚寒，治胃脘疼痛，治呕吐涎沫，治下利，总之，治中焦 有寒的，这个方子很好，临床效果很佳。这个方子，以吴桨萸为主，吴茱萸是一 个大热之药，是个辣药，辣里带苦味，又辣又苦。辣就是辛了，辛能够散寒，辛 又能够健胃，它又苦，苦又能够降，所以吴茱萸是治胃寒的呕吐最理想的一个 药。因此，阳明病的中焦虚寒的上逆，就用吴茱萸汤治疗。 这个方子少篇、厥阴篇也有，因为吴茱萸不但入胃，也入足厥阴肝经。 这个方子里生姜剂量很大，生姜是六两。为什么用这样大的剂量的生姜？生 姜配吴茱萸，生姜健胃止呕，散寒理气，辅佐吴茱萸散寒。人参、大枣养津液、 养胃气，补中益气。因为是个虚寒证，要用点儿甘温的补药。这个方子里不用 甘草是一个特点。因为呕，就不用甘草了。吴菜萸汤也治连呕带下利的，呕和 下利同时出现，但是呕吐比较重的，也管用；也治疗呕吐，不吐东西，吐出一些 水，就是吐一些水沫沫、涎液，这个方子是很好的。在内科里用它治虚寒型的 胃痛，胃脘疼痛呕吐。这个方子还能够治醋心，就是酸心，就是泛酸。酸心有 各 论 271
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272 刘渡舟伤寒论讲稿— 热的，也有寒的，用吴茱萸这个药，能够制酸，对于胃酸效果很好。所以阳明病 用吴菜萸汤就是温中降逆，散寒止呕。吴茱萸汤在少阴篇和厥阴篇还有治疗 的意义。就阳明篇来说，吴茱萸汤是温中的，散寒的，降逆的，止呕的。“升许 吴萸三两参，生姜六两救寒侵。枣投十二中宫主，吐利头痛烦躁寻。”到了少 阴篇吴茱萸汤还能治烦躁。 大家要注意了，阳明篇的关键说出来了，中焦虚寒就用大而有力的、大热 的吴茱萸汤，这已经是第二轮用热药了。第一轮是用表热里寒的四逆汤，假的 阳明病的外证，身热汗自出，真的里寒，格阳于外，用四逆汤治疗。这是吴茱萸 汤，属于阳明，也是阳明的胃。这个意思明白了，思想也就开通了，阳明篇是表 里、寒热、虚实都有。它是讲实就要讲虚，讲寒就得讲热，这就是中医的两 点论。 太阳病，寸缀、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以 医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便 必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五 苓散。（256） 这条总共有四个证，一个是痞，一个是阳明病，一个是脾约，一个是蓄水。 “太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下 之也。”这是心下痞。“如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。”这就 转属阳明了。“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。”这是脾约。“渴 欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”这是膀胱蓄水。 开头是从太阳中风来的。“太阳病，寸缓关浮尺弱”，实际上就是脉浮而 缓的意思，是阳浮而阴弱、太阳中风之脉。“发热汗出，复恶寒”，是中风之证。 发热汗出，恶寒、恶风，脉浮缓，这就是太阳中风的表虚证。 “不呕”就是说这个病还没传到少阳。但心下痞怎么来的？“此以医下之 也”，因为医生泻下伤了胃气。表邪因为误下，就构成了心下痞。所以这个表 邪误下以后可以构成心下痞。这是一种情况了。也有“如其不下者，病人不 恶寒而渴”，以前有恶寒，现在不恶寒，不但不恶寒而且还口渴，“此转属阳明 也”。一转属阳明，那就化热了，伤津了，成燥了，所以它就口渴。这两个情 况，一个是误下的，一个是转属的。 转人阳明以后，“小便数者，大便必硬”，小便频数，这也是津液旁渗，为什 么津液旁渗？因为胃里有燥热，津液回不来，阴阳不能调和，津液不能调和，所 以小便就偏渗而多，相应地，“大便必硬”。大便硬了就拉不下，所以就不更 衣，不能够大便。“不更衣十日，无所苦。”肚子也不胀、不满、不痛、不疼，可是 十多天没大便了，在太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明三个阳明病中，这个属于脾 各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 约。因为脾约就是这样，虽然不大便，但是无所苦。这是由于伤津液，肠胃燥， 脾阴被约，而不是正阳阳明燥热成实，腑气痞塞，肚子胀满疼痛。 有变成阳明病口渴的，有变成脾约的，也有口渴，愿意喝水，“少少与之， 以法救之”。过去讲的太阳病篇，脉浮发热，微热消渴，小便不利，前边有一个 对比的笔法，“发汗后，大汗出，胃中干燥，欲得饮水者，少少与饮者，令胃气和 则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这个和那个意思一样。 口渴了，胃里有点儿燥，所以少少给点儿水喝，润润胃燥，可以自己好了。如果 小便不利，这个渴者前边有个小便不利，如果小便不利口渴欲饮，给他喝水就 不行了，因为有小便不利，有膀胱蓄水，所以就用五苓散。 这一条的意思就是在太阳病中风的前提之下，下边有不同的转归，可以有 病心下痞，可以病传到阳明，有不更衣十数日、无所苦的，也有热郁膀胱水蓄的 五苓散证。那么这一条有什么意义？有的注家说意义不多大，就给删去了。 底下这“渴欲饮水，少少与之，但以法救之”，就不注解、删掉了，认为这是王叔 和的错简。过去一些注家注《伤寒论》，只要发生看着别扭的文字，就把过错 推给王叔和，王叔和的身上受了很多不白之冤。 我体会这一条有点几意思，因为这里涉及一个白虎汤证的口渴，一个不更 衣、不大便十日、无所苦的一个脾约证。这个还是和阳明有关系的，一个是脾 约，不是大便有燥屎，因为无所苦、没有腹证。口渴是阳明的热证，你看承气汤 证那么厉害的燥屎，不谈什么口渴，只是阳明热证才谈口渴。底下五苓散证也 有口渴，但是这个口渴是小便不利，有与阳明的胃燥的口渴相互鉴别之意。一 个是转属阳明，一个就成为太阳膀胱蓄水，这两个是不同的。 脉阳微而汗出少者，为自和也：汗出多者，为太过。（257） 阳脉买，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬 也。（258） 脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。（259） 跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约， 麻仁丸主之。（260） 麻仁丸方： 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤，炙大黄一斥，去皮 厚朴一斤，炙，去皮杏 仁一斤，去皮尖，熬，别作脂 上六味，为末，炼蜜为丸，桐子大，饮服十丸，日二服，渐加，以知为度。 第257 到第260条主要讲伤津液。《伤寒论》强调“保胃气，存津液”。胃 气不保，容易构成三阴证；津液不存，容易构成阳明的燥实证。在太阳篇讲过 发汗后出现的干姜附子汤证、四逆汤证、芍药甘草附子汤证、真武汤证等伤阳 各 论 273
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274 刘渡冊伤寒论讲稿— 气的问题。津液受伤容易构成阳明的燥热，阳明本身的阴阳不和，“脉阳微而 汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。”“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太 过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴， 浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮 涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。”这些都是伤阴。阴分不足了， 阳气就有余，大便就困难了。治太阳怕伤阳，治阳明怕伤阴、伤津液，就这么个 意思。 “脉阳微而汗出少者，为自和也”。阳是浮数，脉浮而微，是邪气不甚；汗 出少，是营卫自调，表里有点儿自和了。汗出的很少，为自和。这个就自相调 和了，有点儿病要作解的倾向了。因为，“脉阳微”就是邪气不是太甚，而“汗 出少”，阴气又没有大伤，所以病邪很微，正气也没受到多大的损失，这样，营 卫、表里调和了，病就要好了，这是好现象。脉是浮而微，汗出也比较少者， “为自和也”。自和的意思，就是病就要欲解了。如果是“汗出多者”，汗出的 太多了，意味着有热，热邪伤了正气、伤了津液，就“为太过”。“为太过”就是 不能够“为自和”。“为太过”和“为自和”两个对比，“为自和”是恰如其分，脉 浮而比较微，汗出也比较少，邪也微，正气也不受损失，恰到好处，这个病就好 了。如果汗出的太多，这个脉应当是微吗？脉也就不微了，下一条就说汗出太 多就伤了正气，所谓“太过”也。“太过”不是一个平和之象了，阴分、津液就要 受伤，可能构成阳明病，构成伤津液的胃燥、肠燥的问题。 有些版本把第257和第258条合为一条。“阳脉实，因发其汗，汗出多者， 亦为太过。”阳明脉实跟上边的“汗出多者”要联系起来看，“脉阳微而汗出少 者，为自和。”“若阳脉实”，那要汗出多，因为有浑身发热、有表热发其汗也好， 像前一条“汗出多者”也好，总之，汗出多者就为太过。什么太过？汗出的太 多，伤了津液，这样为“阳绝于里，亡津液，大便因硬也”。可以是发生阴虚，里 边的阴分就虚了、津液虚了，那胃的阳就孤绝了。这个“绝”不当个断绝讲，当 个孤绝。阴阳两个本来是共通的，本来是互相调和的，现在，由于汗出太多，阴 虚了，汗出的太过了导致阴液虚了，里边的阳气就盛了。阳气一盛，阳和阴就 孤绝不通了，那么就是阴阳就不能够调和了。津液就不能够调节胃燥了，“亡 津液，大便因硬”，这样大便就硬了。不要认为汗是出在体表，实实在在的它 能使阳绝于里。汗出于表太过，就能够发生阳绝于里的这样的大便硬的问题。 为什么？汗出太多，伤了胃的水谷津液，津液一少了，胃气就多，胃气的阳气没 有调节，它就孤绝了。阳气盛孤绝，偏盛偏衰，阴阳不能调和了，因此大便就 硬了。 咱们讲太阳篇的时候，凡病要发汗，要吐，要下要亡血，亡津液，阴阳自和 -各论
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—刘波舟伤寒论讲稿 者，必自愈。现在就体现这个了，如果伤了津液，阴阳又不能自和，就是偏盛偏 衰了。如果津液太衰，阳气过盛，要以胃家而论，就会出现阳绝于里的问题。 孤绝了，两个方面不调和了，不能够互相制约、互相协调、互相拮抗了。这样， 亡了津液，大便就因硬也。这是构成阳明病的一个病理的因素，是不能忽视 的。为什么张仲景用桂枝汤发汗，那样小心、那样再三的叮咛？就是因为怕亡 津液。这叫“保胃气，存津液”。这句话不是空话，在它的条文里是有反映的。 那大家就问了，“保胃气，存津液”，在条文上有这句话吗？是陈修园总结的， 因为陈修园这个医学家对张仲景还是非常崇拜的，他把《伤寒论》看了又看， 读了又读，后来写成《伤寒论浅注》、《长沙方歌据》，最后他提出来，说《伤寒 论》一部书就是“保胃气，存津液”，以正气为主的，这是他的总结之话。那么 陈修园从哪总结出来的？就像这一条，这两条都有存津液的意思，不能太过， 一个太过了，就出毛病了。 “脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阴则绝。”浮，大浮数 动滑，属于阳。扎属于阴气不足，“扎形浮大软如葱，按之旁有中央空”，是主 于血液不足的一个现象。脉浮而扎，浮为阳气有余，芤就为阴气的不足，所以 说“浮为阳，芤为阴”。浮为阳气有余，阳热有余，扎为阴液不足，那么以有余 的阳气加临在不足的阴液上，这两个互相搏、互相逼迫，胃里边是非生热不可 的。为什么？它阳气有余啊，阴气不足，津液不足啊。那么胃气一生热了就阳 邪盛。胃气生热，胃气一生热阳气还盛，阳邪独盛于内，而不能够与阴互相调 和，在大便成硬，“其阳则绝”，阳和阴就孤绝了，就得不到阴的调节，阴阳就不 调和了，形成了一个偏盛偏衰的“其阳则绝”的一个病理局面。这个“绝”也是 孤绝了。上边两条是从治法（发汗太过、汗出太多）来分析，这条是从脉上来 分析。 下边还是从脉到病理，从病理到症状，从症状到治疗，来解决这个阴不足 的问题。“跌阳脉浮而涩”。古代的时候切脉是握手必及足，按寸必及尺。握 手必及足，足上脉有跌阳脉，是后天的胃脉、主腑之脉，也有太溪脉、少阴之脉。 少阴者先天之本也，跌阳者是后天的根本。古代的时候看脉有三部九候，现在 不再用了，这个跌阳脉就指胃脉而言，在脚上叫跌阳，在我们寸关尺，在寸曰脉 来说，就是脾胃之脉，也可以这么讲。浮和涩，浮是主于阳盛，涩主于阴虚。 浮，胃气就强，强是什么？因为阳属于胃，阳盛了胃阳就强、胃气就盛。阴者主 脾，阴要是不足了，那么脾的津液就不通了，脾的津液就不能运了。这样“浮 涩相搏”，一个阳，一个胃阳，涩，是反映到阴，脾阴。脾胃的阳加在这个不足 的脾阴，这样互相逼迫，“大便则难”，大便就困难了，所以这个病就叫脾约病。 脾约就是脾不能为胃行其津液，这时候叫“约”，“约”就是津液不足。 各’论— 275 〝米冫