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276 刘渡舟伤寒论讲稿 《内经》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水 道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”脾是“为胃行其津液者也”，因为津液的 来源是水谷，借着脾的运化，是这么来的。现在的问题是，脾阳盛，津液不足， 所以脉浮而涩，浮就是胃气强，胃的阳热盛，那么涩就是脾阴不足、津液不足， 这时候津液就不能够还于胃中。脾为胃行其津液有两个方面，一个方面，胃里 的津液能够分泌化成精微的东西，给肺及其他的脏器；另一个方面，脾也能够 把这些津液还于胃中，来调节胃燥。所以脾为胃行其津液就是有出、人两个方 面。现在的问题，脾受胃热的要挟，脾不能把津液还于胃中。为什么？一个是 强阳，一个是弱阴。两个是敌对了，所以就不调节、不能自和，阴阳就不能自和 了。脾的津液不能够还于胃中，这时候小便则数，“涩则小便数”。小便越数 脉越涩，因为小便数伤津液。 为什么小便反多？仲景说这叫“津液偏渗”，燥热通迫的，这就“相搏”。 搏就是排挤，实际上这个搏就是有点儿逼迫的意思，胃的盛阳逼迫阴液，所以 小便就多。要是小便少，津液还于胃中，就能够调节这个胃燥了。现在是胃强 脾弱，津液回不到肠胃里来，反倒受胃阳的要挟、受它的约束而逼迫下渗，小便 反多。小便越多，津液越伤，胃气越燥。所以本来由生理互相调节的脾阴、胃 阳，现在变成了互相隔离，而且互相逼迫，胃阳逼迫脾阴，这样就成了脾约。脾 约有两个意思，一个是脾的阴不足了，脾的津液不充了，约者就是缺乏的意思； 另外一个是脾阴被强大的胃阳所约束，不能够把津液还到胃里，形成偏渗，小 便就反多。这个什么病？这叫脾约病，就是阳明篇的总论里的三阳明，太阳阳 明者脾约是也。脾约是什么样的一个具体的病？就是大便坚，就是大便很硬， 屎粒很小，大便硬还屎粒很小，很不容易排解出来。排泄大便非常困难，是经 常性的。习惯性的大便的秘结，尽拉那个小粪点儿，就像珠算子那么大，很硬， 在一块堆积，很不容易下来。 怎么治疗呢？用麻子仁丸。不要用汤了，因为它不是说是一朝一夕的像 阳明病，用承气汤，一泻下也就解决了。它是经常性的，习惯性的，时间比较 长，所以不能用汤药，得用丸药，丸以缓治，慢慢地来调节脾胃的阴阳不和，润 肠止燥，才能够解决这个问题。所以这个丸药是润肠的一个缓下之法。麻子 仁丸的主药是通肠润燥、泻胃治脾的，它有泻胃治脾、通肠润燥的作用。这个 方子就是小承气汤加芍药、麻仁、杏仁。用小承气汤来泻胃强，胃强脾弱，用厚 朴、枳实、大黄泻胃实。脾弱是脾阴弱，所以加芍药养脾阴，加麻仁、杏仁，这都 是带有油分的药，有润燥，润肺、润肠、润胃的作用，同时还能使胃气下降，有润 肠通幽，润便治脾的作用。所以两个方面，小承气汤治胃强，泻阳气有余，泻胃 热的有余；芍药、麻仁、杏仁治脾约。这个药润滑，油性挺大，吃在嘴里还比较 各论。
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—刘波舟伤寒论讲稿 甜，对于大便干燥下不来，效果还是很好的。 要使渐服法，不能一下吃很多。“上六味为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，饮 服十丸”，开始时一次吃十丸。“日三服”，一天吃三次，一共吃三十丸。“渐 加”，渐渐的往上加，从十丸，十二丸，吃十三丸，十四丸，加到什么时候为限？ 以知为度。吃药以后就大便了，这时候很滑的就下来了，也不干燥了，这就可 以了。这个麻仁滋脾丸效果是很好的，就是治习惯性的便秘的，经常大便解下 困难，有的大便燥结解不下来，有点儿带血的。有些男性好得疮，他总解不 下来，总努责，大便也干燥，有的时候疮也破了，出血了。有的大便下不来， 这个人烦躁。因为大便下不来他就烦躁，口臭。有的头晕、烦躁，有点儿睡不 好觉。所以这就不是一个单纯习惯性便秘的问题，还会出现其他一些问题。 口臭，烦躁，睡不好觉，头整天昏昏沉沉的，解大便的时候大便下血，寿疮也发 了，都由这个大便解不下来所引起。吃这个药能使大便泻下来，这些何题也就 迎刃而解了。 我那次在大连，有一个姓刘的，大便凝结下不来，嘴唇都起了一层皮，为什 么？大便下不来，口唇发干，用舌头这样舔，口唇会起一层薄皮，干了，就再用 舌头舔，这皮越舔越厚，然后，他就不舒服了，皮往外裂，一裂嘴唇就出血丝，黏 膜就破了。这个病总治不好，他找我看，后来我一了解，他大便硬结，是因为脾 胃有热，脾阴亏虚，而这个唇四白属脾。脾胃热了，脾阴虚了，口唇就会干燥。 我就给他开的麻子仁丸，就解决了这个问题。用它治习惯性便秘，的确是很 好的。 太阳病篇的发汗有好几个方子，有桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大小青龙汤， 三个小汗法，适宜解决不同的表证。阳明病治里实以泻下为主，它的泻下也是 不同的，大承气汤是峻下之法，调胃承气汤是和下之法，小承气汤是缓下之法， 麻子仁丸就叫润肠之法，猪胆汁、蜜煎导、土瓜根皆是外导之法。这些方法虽 然都是解决大便干燥的问题，但是病的深浅程度不同，病的燥结的部位也有不 同，因此说阳明本身也有所不同，在泻下的方面也有这样的一些不同的方法。 因此，我们学阳明病以下法为主，解决阳明病胃家实的问题，应该有一个全局 的观点。 太阳病三日，发汁不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（261） 伤寒吐后，腹胀满者，与调青承气汤。（262） 太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之 憩。（263） 得病二三曰，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小 承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小 各 论
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278 刘渡舟伤寒论讲稿一 便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬， 乃可攻之，宜太承气汤。（264） 第261~第264条论述调胃承气汤和小承气汤的使用与辨证要点。 对小承气汤来说，我们前边总共讲了3条。第一个是阳明病出汗、腹大满 不通者，要用小承气汤。为什么不用大承气汤？其热不潮，没有潮热。要有潮 热，就用大承气汤。第二个是“恐有燥屎”，七八日、八九日不大便，恐怕有燥 屎，恐怕不见得就是事实，所以先给小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎 也；若不转矢气者，就没有燥屎。第三个是谵语潮热，应该使用大承气汤，但是 脉不是沉紧而是脉滑而疾者，脉证不符，所以要给吃小承气汤，不给大承气汤。 对调胃承气汤来说，我们前边讲了2条，谵语、胃气不和者用调胃承气汤，不吐 不下、心烦者可与调胃承气汤。因此，调胃承气汤和小承气汤说的还不够全 面。从第261 条到第264条，主要是再把调胃承气汤和小承气汤的辨证、治疗 范围介绍介绍。 第261和第262 条都是介绍调胃承气汤的。“太阳病三日”，这是它的过 程，开始有病是从太阳而来的，时间也就是三天。“发汗不解”，发汗不解不是 指太阳的表还不解，而是这个病不解。虽然治疗是经过发汗，但是这个病还没 有解除。什么病没有解除？“蒸蒸发热者，属胃也”。阳明病，蒸蒸发热，这一 条就具体指出来了，就像蒸笼，由里向外，蒸蒸然而发热。这种热就是里热向 外蒸腾。有里的，这属于胃、属于阳明，就不是太阳了。 要属于阳明，从第261条来说，这一条是讲热型，讲的蒸蒸发热，还讲的什 么？就得联系起来，还有一个“伤寒三日，阳明脉大”。如果是“伤寒三日”传 人阳明，那见什么脉？见洪大之脉，就不是浮了。“伤寒三日，阳明脉大”，那 是讲脉。病人要是出现阳明了，阳明就见洪大之脉，这是一个。还有一条， “伤寒发热无汗，呕不能食，而烦，汗出濈濈然者，此转属阳明也。”不论是太阳 也好，少阳也好，只要是转属阳明，就要“汗出濈濈然”。它有汗出了，“汗出濈 濈然”，那就是转属阳明了。一个讲脉，一个讲汗出濈濈然。这是讲汗出、蒸 蒸发热。汗出濈濈然的时候我们就讲到了，为什么会汗出濈濈然？因为它就 是要汗出而蒸蒸发热。 阳明病为什么要濈 然汗出？它就先有热，有蒸蒸发热才濈濈然汗出。 因为它是一个互文见意的写法，这里写的“蒸蒸发热”就包括“濈濈汗出”。这 个人发热，就是浑身蒸蒸发热，浑身干巴巴的一点儿汗都没有，那可能吗，那不 就憋死了吗？蒸蒸发热就必然有濈濈汗出，这是前后互意的。蒸蒸发热、又濈 濈然汗出，还没有恶寒，这个人已经没有什么汗出。这是什么病？太阳病有发 热恶寒，少阳病有往来寒热，这是蒸蒸发热、濈濈汗出而无恶寒，属于胃也。既 各 论
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—-刘濵舟伤寒论讲稿 不属于太阳又不属于少阳，属于阳明胃了。不要只看那么几个字，要前后联系 起来，它是全面地看问题。 既然属于胃，这样的蒸蒸发热，濈濈汗出，只可能是胃里有燥热，才能够出 现这种病。其他的膀胱，胆等脏腑有病了，不可能有这样的热象，也不可能有 这样的汗出。可以从两个方面来解释这个问题，一个方面蒸蒸发热，濈濈汗出 是属胃，是属于阳明病了。第二点，只有胃有了邪、有了热了，它才能够蒸蒸发 热，才能够濈濈汗出，别的都不行。胆有热能够这样吗？膀胱有热能够这样 吗？心有热能这样吗？都是不能的，只有胃阳有热才能这样。既然属于胃了， 那就属于里、在阳明之经了。怎么治？“调胃承气汤主之”，要用调胃承气汤 治疗这个病。 第262条：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”“伤寒”，外感的疾患叫 伤寒。治疗的程序是用过吐法，吐了以后，出现肚子又胀又满，这是阳明病的 一个腹证。为什么吐后就出现腹胀满？吐有发汗之意。因为气向上向外，这 么一呕吐浑身就要出汗，所以它有点儿解表的作用。因此吐后它也有解表的 可能性。但是，吐既会伤胃液，也会伤胃气。过去讲过，呕吐之后心烦，脉数， 此为客热不能消谷，全都是这个问题。 这一条是吐后表解而胃液受伤，胃液一受伤了胃就容易燥。吐后虽然是 解邪，它也不像是发汗，解得那么彻底。所以有一些医家就认为，吐后伤了胃 液，就意味着阳明化燥，胃中燥热，胃肠之气不和，就可以出现腹胀满。胃燥而 气不和，这样的腹部胀满，但是没有疼痛，没说什么按之痛、什么绕脐痛。无疼 痛，只有胀满没有疼痛，同时还在吐以后的，所以主要是在胃的燥热导致胃气 不和，而并没有肠子里的燥屎，或是大便成硬。因此不能用小承气汤，当然更 不能用大承气汤了，所以用调胃承气汤。调胃承气汤是和胃的，和胃而润燥， 也能够通利腑气，因为它有大黄、芒硝、甘草。因此第261、262 这两条来看，一 个是从热型，一个是从出汗来看，属胃也。因为是“太阳病三日”，邪气刚到胃， 水谷的糟柏还能够凝结成实，所以这时候就用调胃承气汤，而不能够用小承气 汤，更不能用大承气汤。因此说，调胃承气汤是阳明病胃家实的一个轻证。 “太阳病，若吐，若下，若发汗”。为什么把“若发汗”放后边？“若吐，若 下，若发汗”以后而出现了“微烦”，是不是栀子豉汤证啊？这个烦有火、有热。 过去讲栀子豉汤证有心烦，是太阳的热邪不解，郁于心胸发生的心烦。如果这 个人二便正常，肚子也没有胀满疼痛，可以用梔子豉汤来处理这个问题。现在 二便有问题，“小便数，大便因硬者”。小便频数，汗吐下以后伤了胃的津液， 胃已经有燥热，津液就不能够还于胃中，所以就形成了偏渗，小便反多、反数。 前边经过或汗或吐或下，现在津液不能还于肠胃，就偏渗，小便就多，所以大便 各 论 279
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-刘渡舟伤寒论讲稿— 就硬。 大便硬，是在胃，还是在肠啊？这就不在胃了，而在肠了。这个燥热往下 来，到了肠。阳明病燥热有上、中、下三燥。在上边的就在胃，胃的燥热盛的就 是调胃承气汤证。现在在肠，大便硬了，还用调胃承气汤就不行了。为什么？ 因为大便已经硬了，怎么知道大便已经硬了？因为小便数，过去又经过或汗， 或吐，或下伤了津液，津液受伤了，大便当然就硬。大便硬了，小便才能频数， 这都是互为因果的。所以这句话是这样提的，“小便数，大便因硬者”。反过 来说是，大便硬者，小便才数。这样与小承气汤和之。与小承气汤，不与大承 气汤，所以不是燥屎，它是大便刚成硬，还没达到燥屎的程度。因为还没有潮 热，没有出现肚子疼痛。这时候要用小承气汤调和肠胃，病就好了。 第264 条不大好解释。张仲景用泻下法也是非常谨慎的，得治一会儿看 一会儿，走一步看一步，进行调查研究，进行观察，符合现在临床的要求。我们 现在看病也是这样，不论那个医生看病，我一看就知道了，那是很个别的。有 些复杂的问题，就得治一步看一步，吃了这付药再看下一付药，下一付药要怎 么治？他得观察。张仲景这一条就刻画了用下法的过程，也是很小心翼翼的。 也就是说，辨证是很严肃的问题。得病也是两三天了，这是什么病？什么伤 寒，什么太阳病了，外感的发热的病。“脉弱”是“不紧”的对词，这样的条文很 280 多，比如“脉微弱者，此人阳也，不可发汗”。这样的提法，张仲景有一个规律， 脉以前是很紧的，有力的，现在它脉弱了，就不紧了，这么个情况。“无太阳、 柴胡证”，既没有太阳的表证，也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，所以就 不紧了。 既没有太阳表证、也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，也不紧了，这是 说明，把太阳、少阳除外了。无太阳、柴胡证，脉弱，心下硬至四五日，既然没有 太阳也没少阳，还有什么病？“烦躁”，烦躁者里有热也，心下就是胃脘，心下 很硬，胃气还不和，“至四五日”，二三日是开头，这个人至四五天了，在这里有 一个伏笔，就是意在言外，有一个不大便的症状。这个人到四五日，烦躁、心下 硬已经二三日至四五日了，还没大便。有人就问了，你怎么知道没有大便？底 下有：“以小承气汤少少与，微和之，”有大便还吃小承气汤？所以意在言外， 这块儿就看出来这个人是不大便的，如果这个人有大便甚至大便还拉稀，还给 吃小承气汤，这是不可能的事情。 这么些天不大便，心里还烦躁，心下还硬，既无太阳发热、恶寒证，也无少 阳的胸胁苦满证，脉也不紧，这怎么办？“虽能食，以小承气汤少少与，微和 之”，“虽能食”，这个人虽然还能吃，说这句话什么意思？有辨证意义的，阳明 病不能食，这个人如果有燥屎，燥屎堆积，腑气不通，胃气不能下降，就不能吃 各 论
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—刘波舟伤寒论讲稿 东西。现在，虽然不大便四五日，病虽然在阳明，但是还能吃，这说明病还没到 燥屎的程度，就不能用大承气汤，“与小承气汤少少与”，就连小承气汤也不能 给他喝足，“少少与”，少少给点儿，下文说“微和之，令小安，至六日，与承气汤 一升”，到了六日，与小承气汤一升，吃得比较多了，按说是不到一升，七八合。 前面是“少少与之”，少少给点儿小承气汤，三合四合。如果小承气汤一 次吃八合，现在就吃一半了，一半的一半，吃个三合四合就可以了，这样叫做 “少少与之”，“微和之”。那么大家就问了，为什么张仲景这么小心？小承气 汤又不是大承气汤，还给得那么少，连一个足量都不够？“少少与，微和之，令 小安，”为什么前怕狼后怕虎？因为有这么几个证，一个这个病是在阳明，一 个是烦躁，一个是心下硬，心下硬和腹硬满不一样，胃结、还虽能食，他还能吃 东西，这个人才四五日不大便，同时脉还弱，弱不是紧，所以根据这个，看着像 有点儿阳明病燥结，但是燥结的程度很小，恐怕泻下太厉害伤了脾胃，所以张 仲景要少少给点儿小承气汤，他的意思不是彻底给治病，“令小安”，吃了小承 气汤，因为烦躁、睡不好觉，坐不稳，心下还硬，吃了小承气汤以后，微微调和， 叫他小小的安慰一点儿，给病人一个安慰，吃药见好，现在不那么烦躁了，也有 一个疗效。 但当医生的还得观察，这个病没有治好，还在进行当中，还得观察大便到 底有没有下来，没下来，多少日子没下来。“至六日”，大便还没下来，用个“少 少与之”就不行了。但他没有拉稀，也没发生脉微涩，也没出现虚寒的现象， 这时张仲景敢用小承气汤一升，正常用七八合，不是三合四合的问题了，这时 用一升，加大了剂量。这是解决阳明病的问题，解决大便硬的问题，所以他很 慎重，在治疗当中他是有观察的。 底下是括号句子了，“若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬， 后必溏，未定成硬，攻之必溏”，张仲景说他这个人若是不大便，已经到了六七 天，可下不可下？“虽不能食”，一个虽能食、一个虽不能食，这两个互相对照 说，不大便六七天，不能食是不是有燥屎了？现在不大便六七日了，虽然不能 食，也不见得用大承气汤。如果这个人小便少，不是小便数，而是小便少，这回 在小便上出问题了，前面小便数多，大便硬，大便硬才可用承气汤，现在是小便 少，成无己的注解说得很清楚，“小便少者，则胃中水谷不别，必初硬后溏，虽 不能食，为胃实，以小便少则未定成硬，亦不可攻”，所以小便少就反映这个人 里没有燥屎，为什么？如果里有燥屎，燥热通迫津液就要偏渗，就要小便数多， 现在小便少，肠胃里燥热不盛，燥屎未成，这样就不要用承气汤攻下了，他的病 理变化是“但初头硬”。 为什么六七天下不来大便？就是因为前面那一块大便是硬的，后面还是 各 论 281
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282 刘渡舟伤寒论讲稿—- 溏便，“未定成硬”，没有到了一定成硬的程度。“攻之必溏”，要是用了承气 汤，一下子就要拉稀了，不是下燥屎，而是要腹泻了，这样就错了。那怎么样才 能用承气汤攻之？必须等待这个人小便利，小便利就是小便数利，燥热逼迫津 液偏渗，“屎定硬”，粪便一定硬了，所以一个定、一个未定，这里面是有分量 的，到了“屎定硬”了，“乃可攻之，”可以用大承气汤、小承气汤。结合这个条 文，我们还可以回顾以前的条文，那么屎定硬，一个是小便数多，还有个转失气 不转矢气者。转矢气者，就是大便已有燥屎；不转矢气者大便不燥结。小便数 多一个，转矢气一个，潮热一个，腹满绕脐痛一个，这些症状，你们给掌握住了， 大承气汤主之，就不用犹豫了。原文是一条一条说的，一个证一个证说的，我 们学习，要有全局观点才能拿下来。 伤寒六七日，目中不了了，晴不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实 也。急下之，宜大承气汤。（265） 阳明，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。（266） 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（267） 第265到第267条是讲阳明病三急下证。什么叫急下？因为条文中有 “急下之”三个字，这三个证候，如果不急下，不用大承气汤急下，你要是踌躇、 彷徨和等待，不及时泻下它就要伤阴，就要亡阴，就可以导致不良的后果。所 以要掌握病机，积极主动，急下以存阴。《伤寒论》有两个大法，一个急下存阴 之法，一个急温存阳之法。在三阳证中有急下存阴之法，在三阴证中有急温存 阳之法。这些原则，看起来是祛邪的，实际上是扶正的。大承气汤不是泻下不 是祛邪的吗？实际在祛邪的同时有保正扶正的意义，所以就叫急下存阴之法。 法就是法则，是不可逾越的原则。 第265条的重点是说明中焦的燥实下劫肝肾之阴，如果要不把中焦的燥 实给祛掉了，下焦肝肾之阴的危亡可以立待，下焦的肝肾之阴就被克劫了，它 和一般的、以上所介绍的大承气汤有一定的不同，这个要快，要有决断，要有胆 量，同时要看出来问题。“伤寒六七日”是说它的过程，出现什么问题？“目中 不了了”，是病人自觉症状，但这个自觉症状可以通过客观的来了解，病人就 说他看东西怎么不清楚？这是自觉症状。“睛不和”是一个客观的他觉症状， 医生能看见，就是这个人的黑睛不和、瞳仁不活动了。正常情况，人的眼睛应 该上下顾盼、自然地活动，如果眼睛不活动了，眼睛看东西就发直，只能直线地 看一个方向而不能灵活的瞬动。 这是目和睛的病。肝开窍于目，《内经》说：“目得血而能视”，“睛不和” 就说明肝的阴血不能上注，肝阴虚了；睛和肝、肾都有关系，肾水、肾阴不能上 营于目，所以热病高烧容易出现直视。“睛不和”反映肝肾之阴不足，这个病 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 不是内病，不属于杂病而属于伤寒，是外感发烧的结果。除此以外，还有没有 其他证候？问问大便，“大便难”，难就是求之不得，要拉拉不出来。发烧吗？ 发烧重不重？“身有微热”，就是发烧而不太厉害。大便难和身微热，看起来 证候不那么太重的，这和过去讲的大承气汤的燥实证来比较是无表里证。无 表里证不是绝对的，是相对的，看起来是大便难、身微热，大便难是里证，身微 热算是外证，但都很轻浅，也可以算是“无表里证”。有的注家说，无表证是没 有太阳证，无里证是没有阳明证，这么解释与大便难、身微热扣得不紧，不 可取。 我个人的意见是这么解释，大便难是里证。因为阳明病“太阳阳明者，脾 约是也” ，“正阳阳明者，胃家实是也”，“少阳阳明者，发汗吐下后大便难是 也”，大便难就是阳明病里证。身微热也是阳明中外证之一，“阳明病外证云 何？答曰：身热” ，不过这是微热，大便难，所以是看起来是有一点儿表证、里 证，但不是很典型的表里证。这么一个口气。如果就是出现这样一种症状，没 有目中不了了，睛不和，光是一个大便难、身微热，这就是很轻微的阳明病里实 证，用不着用大承气汤了，用小承气汤、调胃承气汤就可以了。问题出现在 “目中不了了”而“睛不和”，出现了下焦肝肾之阴被克劫而不能上注于目，这 种“身微热”是热而不能蒸发于外，是专以内伐，就往下边使劲，热在里面出不 来，直伤下焦之阴。 张仲景就告诉了，因为前面讲了很多的大承气汤证，“手足濈濈者”，“绕 脐痛者” ’，“潮热者”，“评语者”，那个时候才敢用大承气汤。如果出现“身有 微热，大便难，目中不了了，睛不和”，我们敢用大承气汤吗？谁敢用？我不敢 用，看看什么病？是怎么回事？所以张仲景在这儿提醒我们一下子，这个不得 了，这是中焦的燥热要下克下焦肝肾之阴，不要认为这是小病，这个病比以前 的那些大承气证都厉害、都严重。严重到什么程度？已经伤了肝肾之阴了，五 脏已经伤两脏了，一个肝脏、一个肾脏，伤了下焦之阴，人要是没有阴能活吗？ 所以要“急下之”，不要犹豫，不要徘徊，不要等待，用大承气汤急下之法，为什 么？因为急下才可保存肝肾之阴。 存津液有两个方面，一个方面是发汗、吐、下只能够祛邪而不能够伤正。 发汗就恰好而止，不能出大汗，出了大汗就会亡津液。所以麻黄汤、桂枝汤、大 青龙汤的发汗都有个法，这个意思就是保存津液。另一个方面，就像大承气汤 急下存津液。燥热太盛，就会下伤肝肾之阴，要存津液就得急下，把肠胃的燥 屎燥热排泄出去、攻下出去，然后才能存下焦之阴，这也叫存津液。存津液不 是一个单纯的方法的问题，发汗不要太多了，不可如水流漓，那当然是存津液。 但是泻热的时候就要大胆的泻热，泻燥热所以存津液，这也是存津液。作个比 各 论一 283
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284 刘渡舟伤寒论讲稿— 喻，就像是一锅水，锅底下有一些干柴，水熬煮开了，水叫火那么烧，消耗水分， 越熬水越少，怎么办？有的人说了，水少了，加一瓢水倒进去了，好不好啊，也 行啊，但解决不了问题，治标不治本。火没去，下面的火还烧，那怎么办？有的 人拿瓢，来回搅拌搅拌，“扬汤止沸”。这行不行，这也不行。最后，非得釜底 抽薪不可，扬汤止沸不如釜底抽薪，釜底抽薪就是用大承气汤，一泻就等于把 锅底下的柴火抽掉了，就烤不干了。所以往里添水增液不行，扬汤止沸也不 行，那都是治标不治本，应该用釜底抽薪、急下存阴之法。 第266条比较简单。阳明是指里实，里实就有外证，外证有发热汗出， “不恶寒反恶热”。发热汗出是阳明里证反映于外，可以下，不见得非得是急 下，这条为什么急下？因为汗多。“阳明病法多汗”，汗出是阳明证，发热也是 阳明证，如果汗出太多，就要伤阴，汗是阴液，汗出越多，里面燥热就越盛，就使 人身上的体液、阴液亡了，没有阴液也就不会出汗了，到这时候，没有阴分了， 人还能活吗？见微知著，张仲景看到了现在就知道未来，就知道燥热劫阴、阴 要亡，所以就急下之，肠胃的燥热一去，津液就不能外渗，就保存了阴液，保存 了阴液，人就会不会发生危险。 有的同志说，用白虎汤行不行啊？白虎汤证也是出汗，这个条文也没有说 肚子胀满疼痛，说是有阳明病汗出多发热，用白虎汤，多用点儿石膏行不行？ 不行，那就是扬汤止沸之法，这个证非得用釜底抽薪之法不可，因为它是燥热 成实，不是阳明的热证。别看这些条文症状很少，意义还是很大的。 第267 条是“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”，“发汗不解”，不 是表不解，是病没好。是个什么样的病？“腹满痛者”，肚子是又胀而又痛，这 是个阳明病里实之证，阳明病里实证可以用大承气汤泻下，为什么要用“急下 之，宜大承气汤”？急在什么地方？上边的绕脐痛也没有说“急下之，宜大承 气汤”，这条有邪气的消长，邪气的传变迅速，太快了，所以得要急下之，以杀 其势。 大家看一看它的提法，“发汗不解”，发汗是治疗太阳之表的，发汗以后并 没好，迅速随之而来的是腹满痛，出现了胃家燥热成实之象。这种传变的速度 是不可等待的，不是像过去伤寒五六日、七八日，不大便多少日，然后才腹满疼 痛，这种就是发汗不解就腹满疼痛，所以这种阳明燥热之势是所向披靡，邪的 势力是非常猖獗的。如果不因而夺之，用急下之法以杀其燥热的势力，那就 会即时而亡，不是一个腹满痛的问题，即时而亡，就要出现“循衣摸床，惕而 不安，微喘直视”等一些险恶的伤阴的症状，到那个时候再泻下，就会未免 晚矣。所以，看燥热的发展形势来势汹涌，就不能等待，不能放之任之，张仲 景告诉你就要急下之，要急杀之，以杀其势。这也是具有预见性的，泻燥热 各 论
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—刘波舟伤寒论讲稿 以保存阴气。 这三条全面不全面？不够全面。只是举个例子，燥热伤人的问题，也不止 是这些证候，一个是目中不了了，晴不和，一个是汗出多，一个是腹胀满。只有 这么几个证候吗？还有其他问题，只要把这些精神掌握了，看到病情的发展， 正邪的关系，我们这时才能够在理论的指导下急下。孙思邈有“胆欲大而心 欲小，行欲方而志欲圆”的说法，医生应当有胆子，应该用承气汤时就应用承 气汤，该用四逆汤时就得用四逆汤，应该用瓜蒂散就得用瓜蒂散，应该用抵当 汤时就敢用抵当汤。这叫什么？这叫有胆子、有魄力。医生用药治病，和病作 斗争，不用点儿承气汤、抵当汤，怎么能把病邪给去掉、冲锋陷阵？所以这些汤 头，得用，得敢用，得有魄力，胆子要大。但是，心得欲小，“心欲小”是什么？ 得仔细，得认真，得研究，得有理论，不是说粗心大意，我不在乎，我就敢用药， 那也不行，那不是草营人命吗？所以“胆欲大而心欲小”是有辩证关系的。到 这时候了，非用不可了，就得用，不要因循、保守、观望、等待，甚至医生还有品 质的问题，不敢负责任，总是给药，也治不好，也治不坏，实际上也把人治坏了。 这都是不对的。 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（268） 第268 还是继承第267条，这是有联系的。这是说阳明病的腑证肚子胀 满，“腹满不减” ，肚子胀满就是总胀、持续胀满，不减就是不减轻。“减不足 言”，即使有点儿减轻也不足道，等于没减轻，“不足言”是不足说。这个属实， 不属虛，虛性腹胀腹满是一会儿胀，一会儿不胀，叫腹满时减。这是腹满不减， 虽然减一点儿，也不足道，所以就“当下之，宜大承气汤”。这样的实性腹满如 果有大便的不下，就属于实，要用大承气汤。 “减不足言”有两种解释，一种解释是针对“腹满不减”而说的，这个人胃 肠中有燥屎，腑气不利，大便不下，因此出现腹部症状。腹部症状主要一个是 满，一个是疼痛，这条突出了大承气汤证、阳明燥实证有腹满，这种腹满是实性 腹满，不是虛性腹满，所以是不减的。它是有物的，有燥屎，这种腹满如果燥屎 不排出体外，肚子胀满是不会减的。所以这是一个实满。“减不足言”，即使 是刚觉减去一点儿，也不足以说是减了，还是胀满。“减不足言”就是形容这 种腹满是不减的，即使稍微地偶尔地会减一点儿，也不足说，就是说微不足道 吧，还是很胀满的。再一种解释就是成无己的解释，是对比指示，一个是腹满 不减，这是实证的，一个是减不足言，肚子能减，有时胀，有时就减了。如果还 减，就不是大承气汤了，就是一个虚胀，所以就不要说了。大家着看，是有这两 种说法，把意思体会了就可以了。 这样的实性腹满，怎么治疗？“当下之”，应当用下法，应该用大承气汤。 各 论 285
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286 刘波舟伤寒论讲稿— • 大承气汤有厚朴、枳实，能够去痞满，消胀满，能够下大便，祛燥结。《伤寒论》 条文是互文见义的，大家学习《伤寒论》，不要被它的条条把我们的思想给框 住了。这儿说腹满是重点谈大承气汤证有腹满的问题，但是这不是把大承气 汤证都说全面了。应不应该有潮热？应不应该有手足汗出？应不应该有谵 语？这些它都不说了。为什么？因为前面已经说了。所以这一条突出讲阳明 病的腹满的问题，讲实满。临床上要用大承气汤治疗阳明病的实满，不可能只 见肚子胀满，还有其他阳明病的主要的证候，舌苔黄，脉沉迟有力，或者说不能 食，或者说还有绕脐痛，应该结合起来。这条突出了大承气汤有腹胀满的问 题，这种腹胀满是不减的，持续胀满而不能减轻。 阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也：负者，失也。互相克贼，名为 负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宣大承气汤。（269） 这条讲阳明少阳合病的证治。 关于这一条是一条还是两条的问题有争议。认为是一条，就是把“脉滑 而数有宿食也”和“阳明少阳合病”合在一起讲。有的注家认为这不是一条， “脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”是另一层意思，与阳明少阳没 有什么瓜葛，不应当当作一条讲，当作一条不好讲。这是两个观点。我个人同 意第二种观点，不合在一起讲，合在一起不好讲，分成两块讲。阳明和少阳合 病，阳明属胃，胃属于戊土，少阳病是胆病，胆属于甲木，“甲胆乙肝两小肠”， 肝属于乙木，这个地方就是《伤寒论》的五行学说的思想。《伤寒论》以阴阳辨 证为主，但是这条有五行学说的深刻地联系的思想。所以阳明和少阳合病，有 木和士的关系的问题。少阳属木，阳木；阳明属土，阳土。这样，一个是阳明， 一个是少阳，都是阳经，都是阳邪为病；而且又有木来克土这样的一个关系。 为什么要下利？因为阳明属于胃肠，少阳有病，少阳的木火之气通迫肠胃之 阴，所以要下利。这种下利是热利，不是寒利。这是因为胆主疏泄，阳明肠胃 主传导受纳，所以受胆的影响，腑气就疏泄不利。 归纳起来，上升到五行学说，木气来克土，胆的病影响到胃，胃气不和，所 以要下利。“其脉不负者，顺也”，其脉是反映阳明少阳病的脉“不负者”，负是 对胜而言，有胜有负，负是失败，胜就是胜利。如果阳明胃气不受胆木的逼迫 和刑吓，胃脉还好，还没反映出来吃亏、受伤，这就是顺。就是说，木之邪还不 能行于脾胃，胃气还强。如果是负者，败了，失也，抵抗不住了，正气就失了，失 就是正气虚衰，抵抗无力。“互相克贼，名为负也”，这是张仲景的括号句。凡 是克的，都属于贼邪，“互相克贼”，就是木来克土。“互相克贼，名为负也”，是 一个克贼之象，不是一个顺象。这就完了，到底什么是顺什么是负，没说。症 状一个是下利，下利是木火之热来刑肠胃，叫木克土，底下就说出个顺负的问 -各 论
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——刘波舟伤寒论讲稿 题。阳明是否能胜过胆邪，胜不过就败了。后世注家认为，这个胜负要看看他 的脉证。阳明和少阳合病，出现弦脉，下利，说明肠胃不好了，弦脉说明木气胜 而土气负，这个病不好治，所以叫木克土。如果不见弦脉，甚至滑脉，或者说是 其他的脉，说明木气还没胜、土气还没负，这种比较顺利、比较好。这是注家对 这条的解释，增添了脉的内容来反映什么是顺什么是负，只供参考。 《伤寒论》和《金 要略》原来是一本书，《金匮要略•脏腑经络先后病》 头一条讲肝木克脾的问题，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受 邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，有这样的思 想。这条无疑是在这样的思想指导之下。胆病而出现了下利，这个利是热利， 不是寒利。这时候如果脉还弦，少阳之气还胜，这叫胆胜而胃负，负者失也，就 是失败了。这个病不好治，叫“互相克贼，名为负也”，是一个克贼的现象。如 果阳明之气盛，不受胆木邪气的逼迫，不被它所胜，这叫“顺”，这个病就好。 了解这个精神就可以了。 “脉滑而数者，有宿食也”。阳明病讲宿食有两条，这是一条。还有一条 是“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有 宿食故也，宣大承气汤。”这时还可以再泻，用大承气汤，所以然者，本有宿食 也。宿食是什么脉？怎么一个情况？没具体说，这条就说了宿食的脉往往是 脉滑而有力，数不是主要的，主要是滑，滑脉主宿食。滑脉，痰生百病食生灾， 食就是宿食，滑就是宿食的脉。既然有宿食，所以脉就见滑，当然意在言外，这 个人要恶食，伤食者恶食，不爱吃东西，而且肚子要疼。第三是下午要发热，而 且暖气有食吳味。这种病大人见得比较少，儿科见得多，因为小孩吃东西没有 节制，很容易伤食。所以有腹痛，有午后发烧，脉还滑，还不爱吃东西，肚子胀 满疼痛，这就是有宿食。有宿食怎么办？非得用下法。不能用焦三仙、麦芽、 神曲，消导不了，非用泻下不可。推陈致新，把一些凝结的食物排泄出去，这个 病就好了，所以还得用大承气汤。关于宿食的问题，大家注意了，这就不是伤 寒的问题，这讲的是杂病。伤寒是外感的，传到阳明，化燥了，痞满燥坚实，潮 热谵语， 濈汗出；宿食是内科病，就是伤食。为什么说《伤寒论》叫《伤寒杂 病论》？从这些条文可以看出它具有这样的内容。 病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解， 合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（270） 这条讲阳明病瘀血的证治。这条很不好讲，因为条文中有互相矛盾的地 方。但是这条在临床有意义，有价值，能够指导临床。总的精神是什么？我先 概括地说一说，大家先了解它的主要意思，不是被它的文字框住了。 这个人发热，脉见浮数，同时还有不大便。发热是不是表证？发热应该说 舀 论 287
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288 刘渡舟伤寒论讲稿一 是表证，光发热，不恶寒。不大便是里证，但也没有什么腹满疼痛。就这样的 一个病，这是他的前提，所以前面加上“病人无表里证”，不是说就没有表里 证，而是说不典型，就像我们讲的阳明病三急下，“伤寒六七日，目中不了了， 晴不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也”，大便难是不是里证啊？身 微热是不是表证啊？要严格说，当然也算是表里证，为什么说是无表里证？就 是说这个很不典型。发热而不恶寒，怎么算表证？虽然是不大便七八日，肚子 也不胀满疼痛，怎么算里证？严格要求来说，还够不上什么表证和里证，是这 么个意思，这是写文章的一种方法。 根据这个问题，怎么解决？病人七八天没有大便，忽忽发烧，脉浮数，怎么 给治？张仲景说了：“虽脉浮数者，可下之”，虽然脉是浮数的，不要发汗，“可 下之”。就是不要给他发汗，为什么说不可以发汗？发汗是解表的，有表邪为， 什么不发汗？现在光发热没有恶寒，而且七八天还没大便，这时候他不是什么 风寒，要有风寒就得恶寒，他只有发热没有恶寒，还有不大便七八天，所以这时 候不要给他发汗。怎么办？“可下之”，这话说得多少带有商榷的地方。“假 令已下”，话说得很活，假使医生已经用下法，如果这个人属于里热，一下不就 解了，因为“下之则病解”。现在病不解，怎么知道没好？因为“脉数不解”，脉 跳得还是很快，原来是脉浮数，泻下以后脉还是数，反映热也没解除，就要发生 一些问题。 “合热则消谷善饥” ，热要与胃肠相合，就像碗和盖一样结合在一起，如果 是，化热伤阴成燥，这个人就不能吃东西了，因为有燥屎了，有燥屎就不能食。 现在这个人没有燥屎，光是“合热” ’，而不是合燥，所以他还能“消谷善饥”，还 能吃东西。能吃东西还没有大便，前面虽然有泻下，底下还有“六七日不大便 者”，所以这不是燥屎，而只是有热。“至六七日不大便者，有瘀血，”又到了六 七天还不大便，这个热就不是郁燥、不是与阳明化燥相合，而是与肠中的血相 合，就是热与血瘀、热与血搏，这时候就成了瘀血证。阳明有热，热与血互相结 合形成了瘀血，就不能够用承气汤了，应该用抵当汤。抵当汤能够泻热破瘀。 这是从文面上来解释，但是大家听了恐怕不太理气。怎么就成了瘀血？怎么 就要用抵当汤了，这个不太好懂。 过去上《伤寒论》这节课都出现这个问题，这条不太好讲。那天就为这个 开了一个全教研组的会议，这条到底是怎么讲，到底是怎么回事？陈慎吾陈老 是组长，他主持这个会议。他说，这就是临床上的一种病，只是发烧，越到下午 烧得越厉害。一直发烧不退，大便比较干燥，但是能解下来，色发黑。这个病 就是肠中有瘀血，陈老说非用抵当汤不可，用抵当汤祛肠中瘀血，烧就退下来。 如果不这样，发汗烧也退不下来，用承气汤泻下烧也退不来，非用抵当汤不可。 各 论
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—-刘渡舟伤塞论讲稿 他说实际上这条就是这个精神，这叫痰血发热。这条和前面的“久有瘀血，其 人喜忘，大便反易”比较，增加了一个发烧的问题，血中有热，热又使血瘀滞， 这样的发烧就要用抵当汤治疗。据陈老讲，他在临床上用过，有实际的例子。 从这以后，我们给同学们讲这个课，就这么讲。什么问题？“发热七八日，“热 和血凝结，和血凝结是在阳明，阳明可以有不大便，但是热在血分，与燥结不 同。这种病虽然是给它泻下了，但热不退。如果说是燥热，一下烧就退了，不 论是潮热还是什么热，只要是燥热，泻下后烧就退了。但是热与血瘀，泻下以 后，脉效不解，发烧不解，不能退怎么办？应当用抵当汤。怎么知道瘀血凝结？ 因为前面虽然是六七日不大便，但是大便还能下来，颜色还发黑，这条与前面 一条合起来看，大便难，但还可以下来，与燥结不同。就体会到这个程度，在临 床上遇到这样的血发热，要用抵当汤治疗。 若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也。（271） 这条和上条相连，论述下后的又一变证。若是热与血结，用抵当汤；若热 迫血行，而变成便脓血的下利了，这是一个问题的两个方面。有热了，就也不 大便了；热伤瘀血，就变成下利便脓血了，变成拉脓拉血，就像痢疾。所以阳明 之热在肠中不解，一个是可以发生瘀血，一个可以发生协热利，协热利就是便 脓血。一个热与血结，一个热迫血行，出现热伤下焦阴络；一个是发烧不退，有 瘀血，大便下不来，一个是协热而利，是便脓血。这是两种形式。这说明，阳明 病是一个胃肠病，肠胃病是一个气，一个血。阳明为多气、多血之经，属实经， 所以热邪伤阳明，有气也有血。属于燥热这一类型都属于气分证，这里说到血 分证，一个热与血瘀，就是抵当汤证，一个是热迫血行，就是协热利证。这是阳 明病的血分证。 伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下 也，于寒湿中求之。（272） 这条论述寒湿发黄的证治。黄痘分两种，一种是阴黄，一种是阳黄。阳黄 是湿热发黄，阴黄就是寒湿发黄。湿热发黄一般属于实证，寒湿一般属于虚 证，这是不同的。张仲景为了辨别什么叫寒湿，什么叫湿热，所以他是相提并 论、作比较的，“伤寒，发汗已”，发许完毕，应该是汗出热越。汗已经出来了， 热已经发越出来了，就不应该发黄，现在相反，发汗完了以后“身目为黄”，浑 身连服睛都黄了。这点儿要注意了。张仲景提发黄要提“身目为黄”，连眼睛 都得黄，看起来眼睛发黄很有意义，要重视这个问题。这是什么道理？因为湿 热发黄是热不得越，湿不得泄，湿热互相蕴结，所以发生黄疸。现在已经发汗 了，热已经越了，为什么还发黄？“所以然者，以寒湿在里不解故也”，张仲景 自己解释了，因为寒湿在里，寒湿不是湿热，热越不能发黄是指湿热说的，这是 各 论
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290 -刘渡舟伤寒论讲稿— 寒湿，寒湿和脾虚有关系，和脾胃中焦阳虚有关。因为寒湿在里，脾胃阳气不 足，所以汗虽然是出来了，而寒湿之邪还存在，而且汗出以后，脾胃阳气就更 了，因此寒湿在里，脾阳已衰，寒湿不运，就出现阴寒性的发黄。这种发黄与茵 陈蒿汤的湿热发黄不同。那是阳明有热而夹湿，这是太阴脾寒而有湿，两者是 不同的。 既然不同，“以为不可下也”。这个病就不要用茵陈蒿汤了，茵陈蒿汤有 大黄，“以为不可下也”，那不可下应该怎么办？就应当用温了。所以“于寒湿 中求之”，在治寒湿的方法里求其治法，不要用茵陈蒿汤了，这不是鉴别吗？ 这是和湿热相比较。不要用治湿热的方法来治寒湿发黄了，应当在寒湿中求 治法。寒湿发黄一般要见阳虚之证，手脚发冷，畏寒，形寒肢冷，这是一点。另 外发出的黄色是带黯色，阴黄，色像烟，黄而不鲜泽，就像现在的慢性肝炎、 亚急性肝坏死有时出的黄疸。所以黄色不鲜泽，和下面的身黄如橘子色不同。 另外脉不是见滑见数，而是见沉见迟，没有力量。舌苔也不黄，苔发白，舌质 淡嫩，出现了一些阴黄的现象。所以黄疸分两种，阳黄属于六腑属于实属于 热，阴黄属于五胜属于脾属于阳气不足，正气虚衰。治疗没说，“于寒湿之中 求之” ，给了一个原则，给了一个前提，没举方子。是不是可以考虑茵陈理中 汤，如果手足厥冷，四逆汤里加茵陈蒿这些都可考虑。这是寒湿发黄。 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（273） 伤寒身黄发热者，栀子孽皮汤主之。（274） 栀子蘖皮汤方： 桅子一十五个 甘草一两 黄蘖二两 上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。 伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连招赤小豆汤主之。（275） 麻黄连轺赤小豆汤方： 麻黄二两.去节 赤小豆一升 连轺二两，连翘桐 杏仁四十个，去皮尖 大枣＋ 二枚 生梓白皮-升 生姜二两，切 甘草二两，炙 已上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温 三服，半日服尽。 这三条都是讲湿热发黄的证治。一个是指表，一个是指里，一个是指一般 的发黄证。第273条应当与第248条联系起来看，那条的茵陈蒿汤没说出来 黄的颜色是什么样，同时也没说腹部的症状，没说出肚子胀满的问题，光说出 小便不利，渴饮水浆。这条补充湿热发黄热大于湿，发黄的颜色是“身黄如橘 子色”，身黄就像橘子皮的颜色，又黄又亮，带点儿红头，黄而明，黄而亮，不是 暗黄，不是黑黄，这样才反映湿热。第二个是湿热发黄热大于湿，因为它有阳 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 明证，口渴，腑气不利。湿热蕴郁，腑气不利，所以肚子有胀满，这个满比承气 汤证腹满要轻得多，所以“腹微满”是一个对比之词。湿热虽然不是燥湿，也 能使肠胃之气不利。湿邪凝滞，也是一种郁热在胃的反映，所以渴饮水浆。另 外，肚子胀满，还有小便不利，身黄如橘子色，这样“茵陈蒿汤主之”。所以茵 陈蒿汤清利湿热是偏于里的。里指胃肠而言，肚子有胀满，热邪偏大于湿。 第275条说明湿热不仅是在里，还在表，也可以发黄。这种发黄用茵陈蒿 汤就不行了，所以张仲景就举出麻黄连轺赤小豆汤。“伤寒瘀热在里”，瘀热 是瘀热，伤寒是伤寒，就是说表邪郁遏不宣，伤寒表有邪，风寒之邪客于表，郁 遏不解，因而就使内中的湿热郁积在里，外有表寒而内有湿热，这样也要“身 必发黄”，也要出现黄疽。郁热在里这是一个问题，外感还有表邪，表邪郁過 不解，里面还有湿热蕴郁。这两个不是孤立的，是互相联系，由于表不解所以 才形成湿热内凝、内郁，湿热内郁也必然影响表不解。这个病我们在临床上看 见过，脉都是浮的，浑身发冷发烧，还有头疼，有一定的表证，同时出现浑身黄 疸，小便也是有点儿不利，这样怎么办？就用麻黄连轺赤小豆汤，外面能够解 表，内里能够清热利湿，这是一种表里双解的治疗方法，和单纯治疗瘀热在里 的茵陈蒿汤不同。 麻黄连轺赤小豆汤是很好用的，治急性黄疽刚一发现时，发冷发烧头疼， 脉还见浮，效果特好。不但治黄疽，而且一方能治多病。地震那年（1976年）， 我在抚宁县，有个男同学浑身痒痒，一挠一条红线，在肉皮上鼓起来，挺难受， 学习时也挠。后来找我看病，我一看，脉见浮，舌苔腻，小便发黄，我说是湿热 在表，用麻黄连轺赤小豆汤原方，吃了两付就好了。麻黄连轺赤小豆汤治疗西 医所说的尊麻疹属于风湿的效果很好，所以这个方子不但能治疗黄疸有表证 者，而且还能治疗荨麻疹。还有就是慢性肾炎有时尿少，这个病到重的时候就 小便少，出现浑身特别痒，就是肾小球肾炎最后尿少了浑身特痒痒，用麻黄连 轺赤小豆汤，这是一个特效方。一吃这个不但身上痒痒给止住了，而且有的时 候也能利一利小便，开鬼门，洁净府，开外窍，利内窍。我那女孩的老师的孩子 叫王鹏，十四岁得了肾炎，尿少，西医同志说是尿不出尿，尿中的废物到了血 中，所以浑身又痒痒。后来怎么治？我一看他脉浮，浑身又痒痒，我就开了麻 黄连轺赤小豆汤，吃了一出汗，就好了。所以这个方子止痒、祛湿热的效果是 很好的。这个方子的药味组成就是麻黄‹赤小豆、连轺、杏仁、大枣、生梓白皮、 生姜、甘草这些药。这个“梓”念子（zi），生粹白皮这个药北方没有，南方有， 我们可以用桑皮代替。 湿热发黄有在表的，有在里的。那么在表为什么能发黄？这个不好理解， 所以原文说“伤寒瘀热在里”。就是表还有邪，表邪不解，邪气就闭郁，这时候 各 论 291
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292 刘波舟伤寒论讲稿—- 瘀热还在里，郁积之热，湿热的凝结还在里，所以才发黄，但是它和茵陈蒿汤证 就不同了。因为它是以表邪为主的，《伤寒论》条文说得不是那么清楚，结合 临床，一定有脉浮，一定发冷发烧，一定有头疼，有表证，这时候小便还发黄，出 现黄疸。这时候就不要用茵陈蒿汤了，还给人家用大黄、栀子、茵陈蒿，说这个 方子好，茵陈蒿汤治黄疸的。那就错了，这时候要用麻黄连轺赤小豆汤，就是 这样的一个分型。一定要记住，一个是表，一个是里。如果没有表证，用麻黄 连轺意义就不大了，麻黄连轺是发汗的，可以透邪外出，所以这个方子麻黄和 连轺，麻黄配桂枝是辛温发汗，麻黄配连轺，这个连轺有人说就是连翘，有人说 连轺是连翘根，有两种意见，现在我们找不到连翘根了，就用连翘，所以麻黄配 连翘，发汗之中有解热的作用，因为连翘是个解热的药，既能解表，也能够清 热，发汗来清邪热的郁结。 杏仁是利肺的，要解表先得利肺气，麻黄汤也是麻黄配杏仁，倒不见得非 有喘，麻黄利肺，同时又能使肺气通调水道而又有利小便的作用。再加上赤小 豆，赤小豆这个药既能够解毒，又能够解热、利湿，清热解毒利湿兼而有之，因 为，表有邪而里有湿热的郁积，所以要加上赤小豆。梓根白皮就是梓树的皮， 梓根白皮这个药是苦寒的，能够清热利湿，清热邪。这个药北方少，没有，现在 用桑皮代替。这个药吃多了要吐，南方的同志用这个药也应该注意。赤小豆 当归散治狐惑病，所以赤小豆这个药是好药。我治疗下肢湿热疼痛，现在说是 关节炎，腿疼得厉害，我就有个方，湿热的关节疼，时间长了，影响到血分了，血 分不利，完全用清热利湿，效果就不是太好。所以我一个是用芍药甘草汤，一 个是用当归赤小豆汤，再加上仙方活命饮，再加一些活血化瘀的药，比如穿山 甲、皂刺、乳香、没药，然后再加防已、苍柏，因为赤小豆清热利湿还多少有点儿 活血的作用。这个方子还有生姜、大枣调和营卫，甘草有扶中益气的作用。所 以这个方子外能解表解热，治发烧，内能清热利湿解毒，有利小便的作用，既开 鬼门，也洁净府。因此，湿热郁积的发黄，如果伴有表邪蕴郁不解，这个方子还 是很好用的。现在不知道用了，所以我们要大力地推广。麻黄连翘赤小豆是 一个很好的方子，确实管用。这是治湿热要分表里，表用麻黄连翘赤小豆，里 用茵陈蒿汤。 如果这个病也不表也不里，那该怎么办？“伤寒身黄，发热者，栀子柏皮 汤主之”，身还发热，同时发黄，有黄痘，发热而不恶寒，发黄也没有腹满、渴饮 水浆这样的里证，只是有发热又有黄疸这么一个病。这个病是介于表里之间， 既不是麻黄连翘赤小豆汤的表郁证，也不是湿热郁积在里的茵陈蒿汤证，而属 于湿热的发黄，既不表也不里，用麻黄连翘赤小豆汤也不行，用茵陈蒿汤也不 对证。在这时候，张仲景告诉用栀子柏皮汤。栀子柏皮汤主要是清法，清利湿 -各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿- 热之法，它不着重于泻下，也不着重于发汗。这个方子也就是三味药组成，就 是栀子、柏皮加上甘草。梔子能清热利湿，能够开湿热的凝结，为什么？湿热 凝结成实，粘腻不开，栀子这个药很轻灵，轻则祛实，所以在清热之中而有宜 透、清宣的作用，对湿邪来说，它就比较擅长。因为湿是独邪，非清不开，所以 它有清热利湿的作用，还有利小便利三焦、清热解烦的作用，所以这个方子以 栀子为主药。柏皮就是黄柏的皮，黄柏苦寒，能坚阴，能够清热燥湿，苦寒坚 阴，什么叫坚阴？就是热邪要伤阴的时候，栀子、黄柏使热邪不能伤阴，对阴气 有一个坚定、保护的作用，还能够清热、燥湿、祛湿。栀子偏于上，黄柏偏于下， 甘草偏于中焦，有和胃健脾、抵制苦寒之弊。因为这两个药都是苦寒的药，栀 子豉汤咱们讲过，“病人旧微瘡者，不可与服之”，为什么？栀子祛湿下行，是 清热走而不守的，黄柏也是个苦寒的药，一上一下，所以加上甘草以和胃健脾， 抵制苦寒之弊，使苦寒不至于伤人的正气。 这个方子在临床用得就更少了。一个栀子柏皮汤有什么了不起的？我以 前对栀子柏皮汤有点儿看不起它，我也不用它。虽然也想，也背，但是没用过。 有一年，我给人家治病，十几岁的男孩，就是得肝炎，黄疽指数很高，时间长了， 很危险，黄疸总退不下去，在传染病医院住，找我会诊。中医一看还是湿热发 黄，是热象，还应该开茵陈蒿汤。一看，人家西医同志都是注射的药，大黄注射 液，茵栀黄，也用过了，再重复就没有意思，可能也治不好。怎么办？还是有 热，大便还有点儿拉稀，胃口也不太好，但还有热，底下有湿热，舌苔还发黄，心 里还发烦，更主要的是有一个特殊的症状，大家注意，两个脚丫子发热，睡觉两 个脚丫子伸到被子外面去，两足发热。我想来想去，这怎么办？茵陈蒿汤不能 用，开个栀子柏皮汤，黄柏能够治肾热，脚丫子热恐伯下焦还有热，甘草还能和 中健脾，就是这样的一个出发点儿，就是被迫的，没有招儿想出来这么个招儿， 我就开了这三味药。那儿有个崔大夫，是西学中的，问：“刘老师，你就开这三 味药？”我说：“是啊，栀子柏皮汤，是张仲景的方子。”这个方子还就特灵，吃了 黄疽直下。从这以后，我才认识栀子柏皮汤。 为什么张仲景有发汗的麻黄连翘赤小豆汤、泻下的茵陈蒿汤，还来个栀子 柏皮汤干什么？它是三纲，有汗法、有下法、有清法。凡是湿热发黄，用过茵陈 蒿汤，黄疽下不来，脾胃还不太好，阴分有伏热，手心发热，五心烦躁，这时候栀 子柏皮汤就效果特好。我以后就不止用了一次，用了好几次，千万不要轻视这 三味药。茵陈蒿汤是茵陈、栀子、大黄，栀子柏皮汤是栀子、柏皮和甘草，一个 是上焦的，一个是中焦的，一个是下焦的，黄柏是下焦的，还点儿滋阴的性质， 滋阴清热，泻相火，栀子能够清心火，一个泻心，一个泻肾，都还有燥湿、清热利 湿的作用，这里加上一个补中焦之虚的甘草，这样既能佐制栀子、黄柏的苦寒 各 论 293
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刘 舟伤寒论讲稿— 伤正的不利方面。另外，甘草的确还是扶正的药，还有补脾胃的作用。所以黄 疸，肝炎病到了慢性阶段，时间比较长，正气有点儿虚衰了，这时还属于湿热发 黄，不属于寒湿发黄，用桅子柏皮汤。这个方子是很好，可以补充茵陈蒿汤的 不足。 有的注家反对这个，甚至有的大家说栀子柏皮汤的甘草用错了，是栀子、 柏皮、茵陈蒿，把甘草去掉了，加上茵陈蒿。这是错的，这样的方法不赞同。 《医宗金鉴》可能就提出这样的观点，这种说法是错误的。妙就妙在这个甘 草。阳明病篇为什么有一个湿热发黄的问题？一个讲燥热，一个讲湿热，这是 一个一分为二的问题。燥热是承气汤证，湿热是茵陈蒿汤证。同时还讲寒湿， 寒湿提的很少，前面提几条，后面提一条，寒湿是与湿热作比较的。所以阳明 病篇，阳明和太阴为表里，实在阳明，虚在太阴，正气不衰的属于阳明，正气衰、 中焦阳气虚衰的属于太阴。从阴阳、表里、寒热、虚实互相对立、一分为二地来 叙述这个经的证候，有表有里、有寒有热、有虚有实，有寒湿有湿热，互相相对 而言地来加强辨证论治的思想。 小结 阳明病从第188条到第275条，一共88条。 从第188到第198条，论阳明病的病因、病理、脉证，是个总纲，因为阳明 病是胃家实为主，所以阳明病的病因也好，病理也好，脉证也好，总之是围绕胃 察实、燥热成实而说的。 从第199条到第210条是论次要的问题，阳明病的胃阳不足，中脘的阳气 不足所发生的各种寒湿的见证，用以说明阳明、太阴相表里以及阴阳、虚实互 相转化的关系。开头先讲阳明燥实证，一个纲领性问题。再讲胃阳不足所导 致的寒湿证的发生。所以《伤寒论》非得讲原文不可，如果不讲原文，这些内 容就丢了。尤其是我们过去讲选读，这些东西又不好讲，又麻烦，就把它给砍 掉了，只讲承气汤、白虎汤，就把张仲景的意思、临床的总结给丢掉了，有片面 性。人家先讲燥实然后再讲寒湿，这不就全面了吗？ 从第211条到第218条论阳明病的湿热发黄、经热作衄及阳明病的禁用 攻下的问题。 第219条到第225条合在一起论阳明病可下与不可下的病证。什么样可 下？什么样不可下？同时指出阳明病的预后问题。阳明病也有死证，阳明病 也有预后不良的，阳明病属实证最怕正虚，阴气虚了，正气衰了，也是不好的。 第226 条到第231条又论阳明病的可下证，但可下的程度不一样，分为大 承气汤证和小承气汤证的不同。 -各 论 i
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—刘渡舟伤寒论讲稿 从第232 条到第237条论阳明病的热证，热证就用清法，有热在上的，有 热在中的，有热在下的，清法也有上、中、下之分，在上用栀子豉汤，在中用白虎 汤，在下用猪苓汤。 第238条到第239条是和热证作对比的，因为前面讲热证的清法，现在又 提出来表热里寒、胃中虚冷的阳明病的寒证，这样相互发挥，有寒就有热，前面 讲栀子豉汤证、白虎汤证、猪苓汤证，然后就讲表热里寒的四逆汤证、胃中虚冷 的症状，寒热互相对比，互相发挥，加强辨证思想。 第240是论经热作衄，第241是论脘热作烦，一个讲衄，一个讲烦，胃脘热 作烦是用梔子豉汤，用这两条一解释，阳明有半表半里，表不成表，里不成里， 这是柯韵伯的意见。 第242 条至第244条是论阳明病的热未成实，出现胸胁闷不去的小柴胡 汤证，由于枢机不利，疏泄不利，津液不利，三焦不利，所以从大便下不来看，像 是阳明病，实际上是少阳三焦不利的问题。因此用小柴胡汤通利三焦，津液得 下，胃气因和，身濈然汗出而解。 从第246 条到第247条，是论阳明经表风寒可汗之证。阳明有没有发汗 之证啊？也有，何以见之？第246条、第247条有桂枝汤证，有麻黄汤证，希望 大家与太阳病篇“太阳阳明合病，必自下利者，葛根汤主之”和“太阳阳明合 病，烦而胸胁满不去者，以麻黄汤”前后要对照。如果不对照，就不容易解释， 感觉阳明病的桂枝汤证、麻黄汤证与太阳病的桂枝汤证、麻黄汤证两个界限搞 得不是很清楚。要将“太阳阳明合病，烦而胸胁满不去者，以麻黄汤”和这条 联系起来。 第245条是论，三个导便之法，猪胆汁，蜜煎导，土瓜根。第248是论发 黄，第249 是论蓄血，“久有蓄血，其人喜忘”。第250条到第254条，是论阳明 病燥屎的大承气汤证。大承气汤治阳明燥屎在第250条到第254条这是很明 确的，大承气汤治燥屎，小承气汤治大便硬，调胃承气汤治胃气不和，所以三个 承气汤的针对性不一样。第255条是论阳明病的呕，胃气上逆作中呕。这条 是一证分为两证，一个是胃寒，用吴茱萸汤，一个是上面有热，“得汤反剧者” 一证里分为两个方面。从第257条到第260条是论阳明本身津液不足，阴阳 不能调和，阳气结于内的脾约的脉和证及治疗，治疗用麻子仁丸。主要讲津液 不足。津液不足之后，阳气结于内，阴阳不可调和，所以出现脾约，“胃强脾 弱”。 第261 条到第264条就论调胃承气汤证与小承气汤证，这是相提并论的。 前两条是调胃承气或小承气，这两条互相比较，调胃承气汤就没说出大便硬 了，小承气汤说出大便硬了。所以从相互对比就看出调胃承气汤证和小承气 各 论