第 301 页
刘波舟伤寒论讲稿一- 汤证的病理和症状的反映有所不同。第265条到第267条是论阳明病三急下 存阴证，急下存阴证虽然不具备阳明病的典型的大承气汤证，但是燥热伤阴， 伤阴的症状突出，汗出多或者说是目中不了了，晴不和，急下之，宜大承气汤。 第268 条是论大承气汤腹满不减证，提出了腹部的症状。第269条是讲宿食 证的脉象和治法。第270条就是论阳明病热与血的治疗方法，应当用抵当 汤，第271条论热迫血行协热迫脓血而下利。这也是一个问题的两个证候，一， 个瘀血，一个协热利。最后，第272条到第275条，前面讲寒湿发黄，后面讲湿 热发黄。 、 阳明病篇也是重要的一篇，88条内容丰富，寒热虚实都有。尤其是阳明 病以胃家实主的，有五种下法：大承气汤，小承气汤，调胃承气汤，麻子仁，外 导法。 辨少阳病𢞵证并治溢 ［概说］ 少阳病指足少阳胆和手少阳三焦这两经的病而言。少阳叫小阳，抗邪的 力量不如阳明和太阳，所以少阳病再不好，就由阳入阴，就发太阴病了。太阳 主表，阳明主里，少阳的病位叫半表半里。什么叫半表半里？因为少阳经脉行 于身体的侧面，居于太阳、阳明的夹界，两边的夹缝。背为阳，就是太阳，前面 是阳明，两胁属于少阳。 少阳有出人枢机的作用，外能从太阳之开，内能从阳明之阖。《素问•阴 阳离合论》说：“少阳主枢”，三阳有开、合、枢，因为人的气有升降出入，太阳主 开，所以太阳之气向外，主表主开；肠胃之气以下行为顺，所以阳明之气主阖， 少阳界于太阳、阳明的中间，叫半表半里，在胁下，外能从太阳之开，内能从阳 明之阖。它像门轴，起到枢纽的作用，所以古人叫“枢”。 少阳是胆，同厥阴肝是为表里的，由经脉联系达成表里关系，在少阳的发 病过程当中，肝胆是互相影响的，胆的病也可以影响到肝，在症状上既有胆的 症状，有时候也出现肝的症状。 少阳病证有原发和继发两种。原发的少阳病“血弱气尽，腾理开，邪气因 人，与正气相搏，结于胁下”，叫直中少阳。继发的一般是太阳病不解，“伤寒 五六日中风”，邪传少阳，从他经传变而来，叫续发。 少阳病的证候分为两类，一个叫经证，一个叫腑证。经证一般是耳聋，目 各 论
第 302 页
—刘渡舟伤寒论讲稿 赤，头疼，头角作痛。腑证是口苦，心烦，喜呕。少阳的经证和腑证，在治疗上 与太阳、阳明不同。太阳的经证和腑证一个是发汗，一个是发汗利小便。阳明 经证和腑证也有发汗、泻下，分为两个不同的治疗方法。少阳经证、腑证都用 小柴胡汤。证有经腑之分，在治疗上不像太阳病、阳明病有经证、腑证之分，少 阳病治疗不分经证、腑证，用小柴胡汤就可以了。 治疗少阳病要用和解之法，这是由它半表半里的病位所决定的。发汗、泻 下、吐法不能解决少阳的问题，不但不能解决少阳的问题，反倒会损伤正气，而 引发不良的后果。所以少阳病是禁汗、禁吐、禁下的。 少阳主枢，故“三阳合病，治在少阳”。因为少阳主枢，所以它才有这个作 用，用小柴胡汤把少阳和解了，太阳好了，阳明也好了。什么道理？因为少阳 主枢，它一利了，就像门，能开能合了，表里之气就和了。由于它在半表半里， 所以治疗的时候不能用发汗，不能用泻下，只有用和解少阳之法。少阳胆与肝 相为表里，为病时既有胆也有肝的症状。少阳为病虽然有经腑之分，但在治疗 上就不分了，只是用小柴胡汤。阳明、太阳在经表还可以发汗，少阳不可以发 汗，少阳禁汗。所以就用小柴胡汤一个方子，既能治经证，也能治腑证。不像 太阳、阳明有所分别。 少阳病篇只有十条原文，要与太阳篇里那些少阳的内容相结合起来学习。 太阳病篇，太阳病传经，太阳病的表证都说完的时候，就说少阳病，“伤寒五六 日中风，往来寒热，胸胁苦闷，心烦喜呕”，就开始讲小柴胡汤证。为什么在太 阳篇要讲少阳证？他非得讲不可，如果不讲，六经不就成死的了。六经有传 变，有相互之间的关系，有内在的联系，六经才是一个有机的整体，各经不是孤 立的，你中有我，我中有你，阴中有阳，阳中有阴，这一经中有那一经，那一经中 有这一经。 少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。（276） 这条是论述少阳病的纲领。历代的注家也有不同的意见，认口苦、咽 干、目眩不应该是少阳病的纲，因为这些证候很单调，不能够反映少阳病的主 要方面，因此有的注家像王叔和有这样的意见。 我个人认，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩”在这里提出来，还是很重要 的。把前面讲过的条文和这条结合起来看，就是在太阳篇少阳证的基础之上， • 再来看这个条文。这条主要的精神讲什么病？是讲少阳病，少阳病是热证，因 为在表还有风、寒、温的分别，现在已经到了少阳，已经不属于表了，所以成了 热证。如果要分，也有这么分的：少阳半表半里，半表证还有点儿寒，半里证就 是说胆—一足少阳胆就应该是热证了。 少阳病的提纲是说少阳胆腑之热，反映的症状就是“口苦、咽干、目眩也” 各 论 ' 297
第 303 页
298 刘渡舟伤寒论讲稿— 就这三个症。少阳之热与阳明之热是不同的，例如“少阳之为病，口苦，咽干， 目眩”，用石音清少阳之热行不行？用石膏不行，别看石膏大寒，它清不了少 阳之热，因为每一经的热有它具体的内容，这不能混淆的，每一经的热都有它 不同脏腑的生理病理的特点，所以不能够互相代替。少阳之热都带郁，阳明之 热一般都带燥。少阳病的热为什么带郁？因为少阳在春天，是一个生发之机， 少阳主生化，又是肝胆表里，所以古人形容像春天的树木，它是有生发之气、欣 欣向荣的，条达的，疏泄的，升发的，这是少阳的特点。现在少阳受了邪了，受 了邪以后是热，是热邪。受了热以后，首先邪气使它的生发、蓬勃、开发、上升、 疏泄、条达这些机能受到了挫折，所以气就郁了。为什么少阳之为病有个“默 默不欲饮食”？默默就是一个抑郁的神态，所以这个病有气郁的问题。既然 有气郁，而少阳属相火，所以它就有火郁的特点。那么火郁则发之。 既然有气郁，因为少阳属于相火的，有火郁的特点，火郁则发之，所以治少 阳病要用柴胡。柴胡有疏肝、有发达的作用，所以光用石膏那样的凉药还不 行。少阳之火带有郁，叫郁火，郁就是郁结之意，火还挺有力量。少阳之火，你 可别着不起它。外边六气风寒暑湿燥火，少阳是主火气的，所以热气要往上 来。胆腑之热往上来，第一个症状是口苦，在三个症状中口苦摆在第一位，和 “太阳之为病，脉浮”有同等的地位。为什么口苦？胆腑有热，古人说得很简 单，“胆有精汁三合”，很精微的水，叫精汁，有三合，味很苦，所以胆一有热了， 热气上蒸，也有的人说胆汁就上来了。这有两个观点，有人说胆气，有人说是 胆液，所以就口苦。至于到底是胆水上来了，还是胆的热气上来了，我们没有 什么考究了。 我在临床是有体会的，少阳证的口苦和肝病的口苦这个症状很有意义的。 比如我们现在看肝炎，急性肝炎、慢性肝炎、迁延性肝炎，如果转氨酶高，正在 发作时，你问问他，十个病人差不多七八个都有口苦。这个口苦不是一般的， 那真是嘴里有苦味，所以柯韵伯就说口苦、咽干、目眩都是自觉之证，非得问诊 不可见。火之味为苦，酸甜苦辣咸这个五味，苦味不属于火之味吗？心火、胃 火、肺火、肾火，都不是那么典型地苦，只有肝胆之为火是口苦，有代表意义。 所以口苦这个证候，大家在临床要拿它当个主要的证候来对待。什么叫主要 的证候？就是它反映少阳的胆腑有热，就凭这个口苦就知道少阳胆有热，不热 怎么能苦？底下的咽干、目眩，这就是口苦就有热，有热就咽干，嗓子就发干， 有热不就是伤津液吗？目眩，因为肝胆之火是个相火，又是个风木，所以眼前， 发黑，目眩者，发黑，有黑花，也有带点儿眩晕的意思。这三个症，口苦、咽干、 目眩，以口苦为代表的胆腑有热，这反映这少阳的腑热证。 这是个腑证，不是个经证，在临床它是有意义的，能够反映少阳有热这样 各 论
第 304 页
—刘渡舟伤寒论讲稿 的问题。那么是不是凭这一个证，我们就一锤定音，就说这是少阳的病？当然 是可以的，但是在客观上反映绝不可能就是一个口苦的问题，是不是胸胁满？ 是不是心烦喜呕？是不是脉还弦？这些证候一定要附带而来的，何止见一样 两样，都有可能出现。因此，在太阳篇中没突出口苦的问题、咽干、目眩的问 题，现在这一条加以补充，少阳病的主证叫提纲，有口苦的问题、咽干的问题、 目眩的问题，这三个反映少阳胆有热，这个热是个什么热？是个郁热，少阳气 郁而有热，相火郁结。根据柯韵伯的观点，柯韵伯这个人他挺能够看问题的， 他就琢磨了，口、眼、咽喉都是空窍，嘴也是半表半里，眼睛也是半表半里，嗓子 眼也是半表半里，所以少阳病为什么口苦、咽干、目眩？这实际上是反映少阳 的半表半里之热的。他这个说法是很有意思的。少阳病篇第一条是少阳病的 纲，但是不全备，应当与太阳病篇的少阳病结合起来。它是反映胆有热的 主候。 少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 （277） 这条是论述少阳病经证的治疗禁忌及误治的变证。 少阳有经证、有腑证。少阳之经的循行部位从外眼角，到耳后，然而人耳 中，有个支叉、别支，支者下到胸中，到胁，所以有耳聋、目赤、胸中满这些经气 不和的表现。“经脉者，行血气而营阴阳者也”，经脉就是这么作用的。经脉 一受邪，气血不利，少阳经气不利，就有这些症状的出现。耳聋、目赤、胸满都 和少阳经的循行部位有关，就把它们看作是经证。 “两耳无所闻”，指聋的意思，这个聋是暴聋。因为少阳病也是一个新得 的，属于伤寒一类的病，传经也好，不传经也好，是个热邪，所以耳朵是暴聋，是 少阳经气不利所发生的耳聋。它不是老年人衰老的耳聋，也不是这人有耳聋 病，经年累月的耳聋，把这些要排除在外。这个人是暴聋，得病就聋，这才和少 阳经气不利有关系。“目赤”是眼睛发红，因为肝开窍于目，足少阳胆经也经 眼角，所以经中有热，眼睛就发红。胸中满也是经气不利的结果，因为少阳经 脉下胸中而循于胁，走于人身体的侧面，如果经气郁了、木火之气郁了，心中就 发烦，后世医家说这个人头角还作痛。 现在西医诊断不有一个三叉神经痛吗？有时还连着牙，上面还连着目眶， 疼得很厉害。有一次，我在太原看一个病人，疼得很厉害，有时打封闭都止不 住。对于这种，我们一般是用柴胡剂加减。那一次，我开小柴胡汤加石膏，因 为他还来有阳明，加一条蜈蚣活络的药，把大枣、党参去了，吃了这个，缓解了， 疼痛减轻了。那么为什么要治少阳？要用柴胡剂？因为这个地方属于少阳。 经络附属这些东西是中医的特点。推拿，扎针，外科，这个地方属于哪经 各论
第 305 页
300 -刘渡舟伤寒论讲稿一 管？也得讲经，不讲经是不行的。所以目赤，两耳无所闻，这些都是少阳不利， 少阳经邪热。治疗这个病得清解少阳、和解少阳，“不可吐下”。因为少阳是 半表半里，经脉走于身之侧面，所以告诫医生既不可以吐，也不可以下，不要因 为胸中满就用吐，因为心中烦、目赤有热就用泻下。如果误用吐、下，不但病解 决不了，以上两耳无所闻、目赤、胸中满而烦这些病解决不了，而且要增加悸、 惊。悸就是心慌心跳，惊就是惊恐不安。为什么？因为吐、下就要伤正气，也 伤少阳胆经之气。少阳病一吐、下，少阳本来有邪气，它要积极和邪气作斗争。 少阳者，小阳也，其抗邪之力不如太阳、阳明那样强壮，抗邪已经是勉力而为之 了，一吐一下，它就受伤了，所以就出现悸而惊的正气不足、胆气不足的虚象。 经证不能吐下，吐下就要伤正气，就要发生惊悸不安、正气不足的坏证。经证 除了两耳无所闻，目赤，胸中满而烦，还要结合太阳篇，经证还应联系到往来寒 热，合在一起经证就全面了。 伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则评语，此属 胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。（278） 这一条补述了少阳病的脉证，并指出少阳病的治禁及误汗后的变证。 “烦而悸”的“悸”字，有的注家说是“躁”，烦而躁，烦躁不安的躁，有这么 个说法，有没有道理？这不是“赵本注一云躁”吗？很多注家都说是烦而躁。 因为阳明胃不和，胃燥，所以应该烦而躁，也有道理。这条的重点是补充少阳 之脉的问题，另外是补充少阳不但说是不可吐、不可下，发汗也不可以。如果 误发少阳之汗，可以出现阳明病，出现阳明津液不和。 少阳病的脉弦细，以前讲过，不具体，不是像太阳脉浮、阳明脉大那么具 体。太阳病篇第156 条，“脉细者，此为阳微结”，阳微结就是少阳，我当时给 大家介绍这个问题，讲这个细是弦细，它光说了细，没有说弦，说“脉细者，此 为阳微结”，这不是也点出少阳病的脉应当是弦细吗？提到细了。第105条 也提到，“阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，与柴胡汤”， 指出少阳脉本脉是见弦脉的。第105条是讲脉弦，第156条是讲脉细，但是没 具体讲到脉弦细。 今天这条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”，什么意思？这个人是伤 寒病，风寒外感，有头痛、发烧，这不是太阳病吗？头痛、发烧是伤寒，伤寒头痛 发热不属于太阳病吗？给他切切脉，如果脉浮者，就是太阳病；现在脉不浮，脉 弦细，弦脉本身就是带细，因为弦就像弓弦或琴弦一样细，粗了就是绳子了。 紧脉像绳子，所以脉不见太阳的浮脉而出现了弦细的少阳之脉。 这个病属太阳还是属少阳？张仲景告诉我们属少阳，为什么不叫少阳病 而加个“属”字？这里有意思，就是说虽然这个病是太阳病，有头痛、发热，但 各 论 i |
第 306 页
• —刘疲舟伤寒论讲稿 是已经见了弦细之脉，已经往少阳这边来了，就不要往太阳上考虑了。为什 么？少阳就有这样的意义，不论是哪一经的病，只要见了脉弦了或者说是见了 往来寒热、胸胁苦满，只要出现少阳的脉证，就得考虑少阳的问题。为什么？ 如果不考虑少阳的问题，在治疗上不是发汗就是吐下，而少阳病有禁汗、禁吐、 禁下，这就容易发生错误。因此划了一道线，只要见了少阳的脉，就属于少阳。 如果错误地发了少阳之汗，“则评语”，就要说胡话，为什么发汗就要谵 语？因为发汗就要伤胃的津液，胃的津液一伤胃就燥，胃燥胃气就不和，所以 “此属胃” ，就展于胃了，一说胡话、谵语就属于胃燥。“胃和则愈，胃不和则烦 而悸” ，如果这人的津液能够恢复，津液自复，能够调节他的胃气，也可能就好 了。如果胃气不和，津液不能恢复，这个病就不能好，不但谵语、说胡话，这个 人还要烦，还要悸，还要心慌心跳。为什么？因为误汗以后伤了津液，既能增 加胃中之燥，也能增加津液之虚，津液一虚血液就虚，所以这人就心慌心跳。 有的注家认为是“烦而躁”，身体躁动不安，这是阳明病的特点。这些都是可 以考虑的。 这两条合在一起来看，“少阳病不可以吐，吐下则悸而惊”，“少阳不可发 汗，发汗则评语，则烦而悸”。这就是少阳病的禁汗、禁吐、禁下。如果用 了，就有后果，后果是什么？一是正气受伤，一是邪气传变。《医宗金鉴》把 《伤寒论》的内容用了几句话概括，歌诀的体裁：“少阳三禁要详明，汗谵吐下 悸而惊”。底下还有“甚则吐下利不止，水浆不入命难生”，补充了《伤寒论》没 有的内容。所以治疗少阳病的时候是禁汗、禁吐、禁下。到了金元时期，李东 垣补充一个，还要禁利小便，由三禁变为四禁。这是少阳言其常也，这是常法。 少阳病也可汗、可吐、可下、可利小便，大柴胡汤是不是下？柴胡桂枝汤是不是 汗？胸满，少阳之气郁了，也可以用瓜蒂散。所以这就得看了，要知常而达变。 本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下， 脉沉紧者，与小柴胡汤。（279） 若已吐、下、发汗、温针，语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治 之。（280） • 这两条就是说传经之邪到了少阳，就出现了少阳的本证。另外，如果没有 经过误治，就应该用小柴胡汤进行治疗。如果已经误治了，那就叫坏病了，对 于坏病，应当有一个原则，“知犯何逆，随证治之”，还是太阳篇的精神，就不具 体地一个一个地来说了。 “本太阳病不解，转人少阳者”，本来这个病是太阳病，治疗不及时，邪气 不去，邪气不除就要传变，就转入少阳。所以转也有传的意思。就是传到少 阳，传到少阳得出现少阳证，什么证？既有表，也有里，“胁下硬满，干呕不能 •各 论 301
第 307 页
302 刘渡舟伤寒论讲稿一 食”，胁下硬满是经受邪，干呕不能食是少阳的里气不和。因为少阳也是主疏 泄的，对于六腑有疏通、排泄、加强新陈代谢的作用，现在少阳有病了，少阳不 能疏泄了，所以出现了不能食。“默默不欲饮食”，就影响到胃，胃肠功能不 好，就不能吃东西了，这说明里气不和了。干呕就是不吐，不吐什么东西这叫 干呕。是少阳病喜呕的特点。少阳之气影晌胃气上逆，所以干呕，“干呕不能 食”是一个胃气不和的病，是少阳气机不利对于胃肠不能够进行疏泄的一个 反映。这是里气不和，胆胃里气不和，“往来寒热”，这时候正邪交争于胁下， 进退于半表半里之间，所以一阵子发冷，一阵子发热，交替发作。 这些反映少阳的证候就具备了。“胁下硬满” ，经气不利，“干呕不能食”， 里气不和，“往来寒热” ’，表里之邪互相斗争于半表半里。这时候是“尚未吐 下”，这个提法就可见当时医生对于这样的病容易误用吐、下的治法，张仲景 说这时候还没误吐误下，“脉沉紧者” '，脉沉弦而有力就是沉紧，这个紧言其力 者，“与小柴胡汤”，这是本脉、本证，又没经过误治，所以可以给小柴胡汤。 “若已吐、下、发汗、温针”，这个就是误治了，吐也违反少阳之禁，下也违反少 阳之禁，发汗温针更是违反少阳的禁忌。误治之后，谵语、说胡话，这是津液伤 而胃中燥。“柴胡证罢”，上述的胁下满、往来寒热这些柴胡证已没有了。“此 为坏病”，这就是坏病了，医生治坏的病。坏病的情况就很复杂，涉及的问题 也比较多，所以“知犯何逆，以法治之”，给医生一个原则，见其病而知其源，要 观察脉证的反映，要了解误治的具体情况，然后以法而治之，清、补、和、扶正、 祛邪，就是以法治之了。说明少阳很容易发生误治，在张仲景那个时候，这是 个教训。 三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。（281） 伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。（282） 伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪 也。（283） 这三条说明少阳主枢，一个是表里之枢，一个是阴阳之枢，所以它的发病 ‘不论是表里之邪也好，阳去人阴也好，往往和少阳的枢机不利、枢机为病有关 系。因此我们作为一个临床医生，就要注意这些问题，如何使少阳枢机利，使 邪气不能由阳入阴，如何在三阳合病治从少阳来解三阳复杂之邪。 “三阳合病”是讲合病的。只有阳经能讲合病，阴经就不讲合病了。太阳 与阳明合病的“喘而胸满者”用麻黄汤：三阳合病的“身重，短气，腹满，汗出” 用白虎加人参汤。一个治在太阳，一个治在阳明，治太阳者邪偏于表，虽然是 太阳阳明合病，但是偏于表，可以用麻黄汤。三阳合病汗出、口渴，以阳明的热 为重的，用治在阳明，得用白虎加人参，所以合病有发汗之法，有清解、清热生 冬 论
第 308 页
—刘渡舟伤寒论讲稿 津之法。 、 “三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”。这条没提证，就提脉 了，以脉代证，浮是太阳之脉，大是阳明之脉，“上关上”就是关脉。因为张仲 景论脉与后世不同，寸脉叫寸口，关脉叫关上，尺脉叫尺中。阳热之邪偏盛，脉 有浮大，见于关上，就是说寸关脉比较明显，尤其是关上更明显。因为阳热之 邪壅盛，寸关之脉偏于阳位，尺脉偏于阴位。有的注家认为关脉属于少阳，关 脉属于胆，关脉就代表了少阳。 实际上，“三阳合病，脉浮大，上关上”就是说阳热很盛的意思，三阳的阳 热之邪很盛，所以脉浮而又大，尤其是在关上反映得更显著。热一盛，就要发 生神昏，所以就但欲睡眠。少阴病是“脉微细，但欲也”，脉是微细的，那是 阳虚而阴盛。这是脉浮大而又上见于关上，连关上更显著，这是阳脉，属于热 壅而神昏。这和阳虚截然不同。“目合则汗”，眼睛闭上，因为他睡觉，乐意睡 眠，但欲眠睡，眼睛一合，浑身汗出，这种汗不叫自汗，叫盗汗，睡中出汗叫盗 汗，为什么？“阳加于阴谓之汗”，阳气一盛，尤其是少阳相火之气郁迫，就更 能伤阴，阴不能人阳，逼汗外出，就出现了盗汗。这个病是有的。我在和平里 医院着病，有一个十几岁的女孩子，就是盗汗，怎么治也治不好，有口苦，大便 干燥，心下逆满，难受，心里发烦，月经有点儿后期，所以我开了付大柴胡汤加 牡丹皮，吃了就好了。 少阳气郁化火的出汗和阳明病的自汗不一样。前面讲的太阳与阳明合病 “喘而胸满者，与麻黄汤”是没有汗的，三阳合病“身重，难以转侧，口不仁”展 于阳明，不是盗汗，是自汗出。到了少阳，三阳合病，热气壅盛，要显示少阳的 特点，“合目则汗”，是盗汗。既然是这样，用白虎汤行不行？不行，尤在泾说， 恐怕这个不是白虎汤所能治疗的。因为是盗汗，意思就是告诉你三阳合病，治 在少阳，得要清解少阳之热。 因此，三阳合病有发汗之法、清热之法，还有清透少阳之热，火郁则达之这 样的方法。内科里有痨瘵病，就是虚劳病，也就是现在所说的肺结核，很多病 人有骨蒸劳热，晚上盗汗，药里都要加点儿柴胡，比如柴胡清骨散，“柴胡骨蒸 久不痊，热盛清之炒胡连，鳖甲青蒿柴地骨” ，都要加点儿青蒿、柴胡，因为都 是火郁伤阴，少阳的相火郁了，所以加一点儿清透的药，疏通少阳木气的郁迫， 再加上滋阴的药才有效。柴胡清骨散、柴胡鳖甲汤，用柴胡、青蒿这一类的药 透点儿少阳，使气不郁了，相火达了，就不往一块聚了，从而达到了治疗的 目的。 第282条是伤寒外感病，如果邪气在表，还得发热，这个人无大热，但不是 一点儿热都没有。“伤寒六七天”，如果邪在太阳还得发烧，现在发烧不是太 各 论 ⋯—
第 309 页
304 -刘渡舟伤寒论讲稿一 厉害，是无大热，“其人躁烦者”，出现躁烦不安、坐立不稳，心烦体躁，既然是 六七天没有大热而出现躁烦，这是什么缘故啊？“此为阳去入阴也”，张仲景 告诉我们，这是阳去，就是阳邪，就是太阳之表邪，“去”就是往，从这一经往另 一经去了，“去人阴”，阴是里，就是由表人里，可能就到阳明了。这个“阴”可 不是阴经，这里的阴阳是指表里，“阳去人阴”是表邪人里，由太阳之表到阴明 之里。这是一个过波的时候，太阳的表热轻微了，入了阳明但还没有到痞、满、 燥、坚、实那个份上。 第282条和少阳有什么关系？《伤寒论》有一些意在言外之处。太阳主 表，阳明主里，少阳为表里之枢机。如果少阳之气不利，就有这样的可能，就是 说少阳就像搭个桥，是一个通路，阳气、表邪就是通过少阳这个桥梁、通路到了 阳明、到了里。换而音之，如果少阳枢机很利，邪气往里来的时候，它有个枢机 的作用，能够使邪不往里来，这样不就好吗，邪气不就不往里了吗？所以上边 这一条是讲三阳合病，合病者，共同的发病，这里有少阳有热的问题。下面这 条是太阳病往阳明病传，有太阳的来路，有少阳的去路，中间有没有少阳的关 系？也有少阳的关系。这里包括少阳的枢机不利，少阳的枢机不能够抗邪外 出，所以邪气就通过少阳而传到阳明，出现烦躁之证，这里有这么一个含义， 表、里、中，有表、有里、有中间，中间是少阳的问题。 第283条作比方，比喻说是伤寒病三天了，三阳病也算是传尽了，三阴当 受邪，头一个是太阴，太阴应当受邪。“其人反能食而不呕，此为三阴不受邪 也”，如果这个人反倒能食，同时，吃了以后也不恶心、不呕，也就是脾胃气还 很好，里气还和。这时候邪气还只是在阳，就不能入于阴。三阴不受邪就不受 邪了，放在少阳篇有什么意义？太阳、阳明、少阳，少阳完了之后就是太阴，所 以少阳又是阴阳之枢，邪气到了少阳，少阳要是抵抗不了，那就往太阴过疲。 如果少阳气机利，不往阴经中发展，过去讲了，少阳病有阴证机转，讲了柴胡桂 枝干姜汤，有肚子胀满，有下利，就已经出现了太阴病的苗头。假如少阳有力 量，阳气能够抗邪，能够把邪气遮挡住，不使它人到太阴。这两条告诉临床医 生，由表到里也好，由阳入阴也好，往往是治疗少阳病不得力的时候，少阳抗邪 的功能不好而出现的。在治疗的时候，要注意这个问题。为什么？上面就这 么说，太阳病，发汗以后，这个人就谵语，说胡话了，“此展胃，胃和则愈，胃不 和则烦而躁”。为什么就烦躁了？ 治少阳没治对，邪气就由表人里，到胃了。在少阳病，治不好，就影响少所 的抗邪的功能，邪就由阳人阴了，所以少阳是表里之枢、明阳之枢。这两条就 是说是三阳经病的问题也好，阴阳的、阳经之邪往阴经的过渡也好，都和少阳 是有关系的。所以在治疗少阳病时，不要犯少阳之忌，使少阳不受到什么损 各 论 -
第 310 页
—-刘濵舟伤寒论讲稿 失，这样保证邪气不往里来，不往阴里传变。另外，对于治疗少阳病，既有和解 表里的问题，也有和解阴阳的问题，因为少阳本身它就具备了这样的特点。 伤寒三日；少阳脉小者，欲已也。（284） 少阳病，欲解时，从寅至辰上。（285） 这两条讲少阳病的预后。 “伤寒三日”是假借说。伤寒到三天了，如果是邪气传于少阳，给他一切 脉，“少阳脉小者”，小当“细”字讲，少阳病脉细而不弦，少阳病是“脉弦细”， 少阳脉小说明什么？就是胆热已衰，少阳之邪已衰，脉就不是弦紧、弦急啊、弦 数了，是脉小了，这反映邪气衰而正气恢复。少阳，是个小阳之气，所以脉是弦 细的，如果脉小了，不是那么很弦了，不是弦急了，脉很细小的了，这样邪气就 衰了。邪气衰了，正气就要复了，这个病就要好了。“欲已也”，就是要好了， 已就是止住了，病就不发展了。这是一个好的现象。《脉诀》也这么讲“大则 病进，小则病退”，凡是病见大脉，这是病进，脉小了病就退了，这也是适应于 各个病的。 如果构成条件了，病要好了，“从寅至辰上”，从寅时到辰时，寅、卵、辰，日 出是卯时，卯时前面那两个小时是寅时，这时候正是一阳之气，阳气、木气、少 阳之气刚升，这时候对于人身上的胆是有利的，它能帮助正气。所以这时候气 旺，正气一旺，邪气就退，这构成了一个好的条件。少阳病要好的时候，即欲解 时，少阳正气旺是时间条件。有人就抬杠了，说《伤寒论》那个“欲解时”能讲 吗？来个少阳病，不吃小柴胡汤就等着，到寅时到卯时能好了？人家张仲景也 没这么说。欲解时，欲就是斟酌，不是说必解时。具备这个条件了，这个病要 向于痊愈了，人和自然界有一个内在的联系、有一个互相影响，少阳的功能好、 正气足，古人观察是从寅到卯，是黎明时，正是阳气要上来的时候。 辨太圆病脉证并迨溢 ［概说］ 太阴病是三阴病的开始阶段，意味着邪气由六腑往五胜方面发展了。因 为三阳经属于六腑的病，三阴经属于五脏的病，五脏的病比六腑的病要重一 些。太阴主要表现在脾和胃，脾胃的功能虚衰了，阳气不足了，就是脾阳虚衰， 升降功能不好了，同时还有寒湿之邪不解，这是它的病理部分。证候表现主要 是有肚子胀满，呕吐，不能吃东西，腹泄，肚子有时候还要疼痛，所以它的证候 各论一
第 311 页
300 刘渡舟伤寒论讲稿— 表现和病理变化是一致的，反映了脾阳虚衰、寒湿伤脾的特点。 太阴病的病因也有两个方面。一个方面，有时就是直接出现太阴病，不经 过其他经传变的过程，我们叫原发的太阴病。另一个方面，有的是由少阳传于 太阴，“阳去人阴故也”，有的是在太阳病误治，误用发汗，泻下，伤了太阴脾 阳，出现了太阴病。传经的也好，误治的也好，这个都叫继发的太阴病。太阴 病也是这么两类，一个叫经证，一个叫脏证。经证有脉浮、四肢烦痛，治疗用桂 枝汤。脏证主要反映中寒脾阳虚衰，肚子疼，肚子胀，自利而不口渴，要用四逆 辈如四逆汤、理中汤这样的温法来治疗。另外也有一种脾病，既不是寒证，也 不是热证，而是脾脏本身的阴阳、气血不和出现的腹满时痛，治疗用桂枝加芍 药汤。 太阴和阳明为表里，脾与胃是相联系的。“虚则太阴，实则阳明”，所以太 阴病里也有外迫阳明的证候出现。为什么叫外迫阳明？因为太阴是属里的， 阳明是属外的，阳在外，阴在内，所以注家就称其为外迫阳明。外迫阳明就出 现肚子胀满，疼痛比较重，原文叫大实、大满、大痛，和脾的虚寒的疼痛相比要 重一些，同时还有不大便，要用桂枝加芍药或加大黄汤来治疗。太阴病出现了 肚子实满大痛，也可以用大黄泻下。这是说太阴和阳明的关系问题，在发病当 中有一个表里影响的问题。 太阴病还有一种湿热病。太阴主湿，湿寒者用四逆辈。湿热到七八天，如 果出现了暴烦下利，反映脾阳比较健旺，它和湿热之邪互相斗争，所以就发烦， 不用治疗，湿热之邪就被脾的正气抵抗，不能够羁留，随下利排出体外，这也是 一个作解的机转。三阳病的作解有战汗，到了阴经作解有下利，以下利而作 解，把肠中一些黏腻、腐秽的脏东西排泄出去，这个病就好了。 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结 硬。（286） 这一条是太阴病的提纲证。 太阴病是里虚证，具体说是脾虚而有寒，可以说是脏寒证。脾虚还有寒， 虚就是正气虚，寒就是有邪，所以肚子就胀满。为什么会胀满？因为它有寒， 寒是阴邪，伤脾阳之气，脾阳虚了，中焦再一有寒邪，脾气就不利，脾的运输就 失职，所以肚子就会胀满。脾是中焦的升降之机，现在脾虚而有寒，脾气不能， 够运输，寒气又凝结，所以肚子胀满，脾不能以灌四旁了，脾的运输功能就受到 了障碍。《素问•玉机真胜论》：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。脾有个幹旋 的作用，现在运动的功能受到障碍，又有寒邪，肚子就胀满，必然要导致响气机 升降不利。 脾气虚寒，清阳不升，就会出现“自利”。什么叫自利？就是自发的下利， -各 论 ！
第 312 页
—-刘渡舟伤寒论讲稿 不是医生用药的下利。清阳不升则浊阴不降，胃气的不降就会“而吐”。中焦 虚寒，胃气不能腐熟，脾已不能键运，就会“食不下”。为什么“自利益甚”？这 里有以下几点意义。其一，这个病是上吐下泻。相比而言，太阴病自利益甚， 如四逆汤和理中汤证；阳明病以吐为主，如阳明病篇吴菜萸汤证的“饮食则 吐”。其二，腹胀满有虚满和实满两种情况，阳明病胃家实的腹胀满多伴大便 燥结，属实满；太阴病脾家虚的腹胀满多伴有自利益甚，属虚满。其三，腹胀满 在矢气或大便后大多会减轻，但太阴病腹胀满不是这样，是自利而益甚。因 此，这个“益甚”既包括自利与吐的对比，也往上包括腹满，而且越腹泻越厉 害，这就把一个虚寒的、脾气不能升清的证候刻画无疑了。 “时腹自痛”是虚寒性疼痛的特点。不但有腹胀满，还有疼痛，一般都是 得温则减，得寒则甚。由此看来，中焦阳虚，脾气不运包括左右、四旁不运，上 下的升降也不能斡旋了，所以又吐又泻，肚子又胀，有时肚子还疼。“若下之， 必胸下结硬”，这个病有腹胀满和疼痛，如果误以为是实证，用一些泻下之药， 那就更虚了。“病发于阴，而反下之，因作痞也”，是个阴证、寒证、虚证，还用 泻下药，不是更虚其脾气吗？不更增加寒邪的凝结吗？所以就会构成胸下结 硬，气更逆了，寒更甚了。胸下比心下位置还要高一点儿，气痞塞了，阳气也就 不能温通了，这是一个后果。 太阴中风，四胶烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。（287） 太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（289） 第287条的“太阴中风，四肢烦疼”应后接第289条的“脉浮者，可发汗， 宜桂枝汤”；第289条的“太阴病”应后接“阳微阴涩而长者，为欲愈”。这么连 接是为了结合临床和更好地理解原文，《医宗金鉴》和柯韵伯都大胆更改过原 文。这两条也应该更改。 “太阴中风” ，中风就不是中寒，中风是太阴的中风，有个范围，属于太阴 经，也不是太阳，也不是阳明，也不是少阳。太阴中风的特点是四肢烦疼，烦疼 就是疼得厉害。因为脾主四肢，风引末急，四肢是末梢，所以风邪中了太阴，反 映到四肢部位，四肢疼得厉害，古人把这个叫做太阴的经表之证。“脉浮者” 浮就是邪没入里，譬如头一条的纲领证，脉都见沉迟、沉涩，不见浮。这回脉见 浮了，才是太阴中风。太阳病受寒可以见浮，太阴病受寒不能见浮。太阴中 风，四肢烦疼，这个风邪的特点在四肢，脾主四肢，叫太阴脾的中风，风邪又使 四肢疼痛，这是它的规律。在古代的时候就说“风引末急”，就有这样的文献 记载。 脉又浮，怎么办？“可发汗，宜桂枝汤”。为什么不用麻黄汤？麻黄汤发 汗太厉害，容易损伤人体正气。另外，桂枝汤有小建中汤的意思，它既能解肌， 各 论 307
第 313 页
308 -刘瀇舟伤寒论讲稿一 治四肢的烦疼，又能调和太阴的脾气，所以对太阴是有好处的，不论是表邪也 好，里气也好，用桂枝汤都是适合的。桂枝汤调和营卫，调和气血，调和脾胃， 所以，太阴中风用桂枝汤是适合的。结合临床，出现四肢疼痛，脉浮病在临床上 是很常见的。受了风邪，四肢疼痛，脉浮，桂枝利关节，擅治四肢的疼痛，通阳 而调和营卫。我们把这条作为太阴的经表之证。 太阴病“腹满而吐，食不下，自利益甚”，如果见到“阳微阴涩”，脉阳微，脉 轻取微而无力，沉取又涩，涩者迟也，涩脉“细迟往来难”，短且散。这是一个 脾气、中阳虚衰，又有寒湿之邪的脉象。如果这样的脉要变了，变为“而长”， 我体会并不见得是长脉。一下子就变为长脉了，这也太快了。应该是阳微阴 涩的脉逐渐的改变了，阳微不是那么微了，涩脉也不是那么涩了，脉逐渐地伸 展开了，涩脉由阴转阳，由无力向有力的方面转变。“欲愈也”，这个病就要好 了。好在什么地方？邪气退而正气复，阴证就出现了阳脉。我就是这么来体 会，稍微把条文动一动，作为大家学习的参考。 太阴病欲解时，从亥至丑上。（288） 这一条讲是太阴病欲解的时间。从亥至丑，夜半了，按理说是个阴盛的时 候。但是到了子时，子时为一阳时，阴极升阳；丑属土，脾为土脏，旺于四季之 末，这一年也好，时辰也好，辰成丑来，夹杂于各时间之内。注家意见不一致， 有的说是太阴病，至阴也，阴很盛，夜半阴气也盛，以阴气盛得阴气而病愈。我 认为这种说法不合理，因为得阴而愈不好理解。我个人意见是亥之时，阴气虽 然盛了，但升了阳，阴极阳升，阳气升，阴气就要退了。因为太阴病是个中寒之 证，得阳则喜，得阴则恶。是不是这样来理解？供大家参考。这是太阴病的欲 解时，有个时间条件，是对太阴病的脏气是有利的，有作解之机。 自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。（290）’ 这一条是讲太阴病虚寒下利的证治，及其和少阴下利的鉴别。 自利就是自发的下利，而且下利得很厉害，是自利益甚，如果“不渴”，则 “属太阴” ，病属中焦下利，属于太阴，而不属于少阴。三阴病里都有下利，太 阴下利、少阴下利和厥阴下利应该有个鉴别。张仲景说要是腹泻下利不渴的， 就属于太阴，是中焦虚寒的下利。意在言外，要是自利而渴者，就属于少阴，是 下焦虚寒的下利。 为什么中焦虚寒下利就不渴，下焦虚寒下利就口渴呢？因为下焦下利是 少阴肾阳虚而有寒的下利，肾阳已虚衰，肾阳是有气化津液的作用，阳气一虚 就不能够蒸化津液，一方面下利，一方面还口渴，已经影响了气化的功能了。 太阴下利只是越下利肚子越胀，是脾气越下越虚，所以不像少阴，表现为自利 而不渴。寒湿下利，越下利肚子越胀，但是不渴，这样就属中焦也，属太阴也。 各 论
第 314 页
—刘波舟伤寒论讲稿 下利的原因是“以其脏有寒故也”，脾脏有寒，再加上脾阳又虚，升降失调，脾 气不运，所以就肚子胀，腹痛，下利。 这样就“当温之”，治法要用温药来温太阴脾，宜服四逆辈。应该吃四逆 汤这一类的药，包括理中汤、四逆汤。为什么张仲景不说具体一点儿？说个理 中汤也好，说个四逆汤也好，为什么这一条这么特殊，说一个概括之词？因为 中焦的太阴下利和下焦的少阴下利，不是不可逾越的。中焦下利重了，就要形 成下焦的下利，太阴的寒泻重了，就要导致少肾阳的虚衰。同时，医生很难 掌握时间，恰好他在中焦下利的时候来看病来了？也可能时间上有些耽搁。 张仲景就说是要根据情况，如果太阴病的下利，中焦下利的自利不渴，还没影 响到下焦肾而导致肾阳虚衰的时候，这时候可以吃理中汤。 如果下利时间长了，不但是脾阳虚，甚至脾肾阳虚，有下利清谷，火不能生 土，肾阳不能生脾土了，这时候就得用附子剂，用四逆汤，就不得用理中汤了。 “理中者，理中焦，此利在下焦”，那得加附子。所以张仲景就告诉了，要根据 病情的需要，斟酌情况，在中焦的用理中汤，在下焦属于肾阳虚寒的就用四逆 汤。现在为什么有一个附子理中丸？就是说，理中汤根本是治中焦下利，现在 方中加个附子，就是中焦下利也治，下焦下利也治，这样治疗的面要宽阔一些， 这都是后世的发展。 以上是关于太阴脾脏虚寒的呕吐、下利，指出了一个治疗方法，要吃温药， 要吃四逆辈。根据临床补充一点儿材料。其一，如果吐得厉害，中焦有寒，有 吐有下，理中汤里要加丁香和吴茱萸，叫丁萸理中汤，增强降逆止吐作用。其 二，中焦的下利，太阴之气为湿，寒湿下利，如果下利对两个腰眼觉得冷痛，屁 股蛋子发沉，尾巴骨发酸，理中汤里要加苍术和附子，叫苍附理中汤，增强祛寒 除湿作用。其三，寒湿下利有时伴小便少，湿是黏腻之邪，湿是阴邪，所以小便 就少，有湿了三焦就不利，理中汤里要加茯苓和泽泻，叫苓泻理中汤，增强温脾 利湿作用。理中汤还有一个名字叫人参汤。 伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不 能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽去故也。 （291） 这一条论述太阴病的两种转归，一为湿郁发黄，一为脾阳来复，正胜邪却。 第291 条得和太阳篇的第199条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。 太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽大便硬者，为阳明病 也”要结合起来看。前后的条文要互相对照一下，才能看出来龙去脉，才能看 出前后的布局、前后的呼应。 第199条和这一条不同的是，大便硬是湿去而热没去，从燥化就变成阳明 各 论 309
第 315 页
310 刘波冊伤寒论讲稿一 病了，因为太阴和阳明为表里，太阴之热迫于阳明而从燥化，大便就硬了。这 一条不同，出现是腹泻，“暴烦，下利日十余行”，“脾家实，腐秽当去”。伤寒脉 不紧了，变成缓了，那么寒邪去了，就意味有热了，脉就缓。“手足自温”，温就 是发热，因为脾主四肢，手脚发热，就是太阳之邪系于太阴了。阳明病的发热 不是手足自温的问题，而是通身皆热，不分手足，周身四肢百骸都要热，阳明的 热是蒸蒸之热。太阴有热邪，只是手足温而周身不热，这是一个鉴别。 “系在太阴”是什么？太阴有热，太阴又主湿，湿热相凝结，所以“当发身 黄”，应当出现黄疸。如果小便自利者，湿就有出路，所以就不能发黄。如果 湿去了而留下热，大便硬了，就变成阳明病。现在这一条是到了七八天，“至 七八日大便硬”，就是湿热还有，湿热不是完全去掉了，到了七八天，出现了暴 然发烦，先有烦，这个烦来得很突然、很暴烈，然后大便就腹泻，就下利。下利 是几次？利三次、利五次？下利得严重，“日十余行”，泻了十来多次。这是什 么道理？张仲景就用括号句子说，“以脾家实，腐秽当去故也”，就是因为脾气 恢复，脾的阳气充实，肠中的腐秽之物受到脾气充实的影响，以下利的形式，得 以排泄而出。这是个好现象，等于是太阳病的战汗。病在阳经就发生战汗，邪 正相争发生战汗，这个病在阴分，也是正邪相争，就发烦，暴然发烦就是正气推 动邪气以外出、正邪相争的一个反映。等到下利日十余行，就是邪气崩溃了， 在体内留不住了，被脾气驱逐，从大便的排泄而外出，所以出现这样的下利作 解的一个情况。 太阴病本身有下利，伴有腹满而痛。这种下利为病态下利，生了病，有寒 邪，所以越下利腹胀满越厉害，此病不会好。这一条所说的下利，为驱邪外出 的反映，是好现象，是脾气实，腹会胀去，是一个作解胀气，这不是有寒，而是脾 家实。其人体内素有湿热，或肠中有秽浊之物不可排出，借着脾家实的排便， 一次排不出去，排泄十多次将肠中秽浊之物排泄出去了，不用吃药，腹泻可自 止。这种情况经常会见到，我就有这种经验，比如吃了脏东西后，腹痛阵阵，急 上厕所五六次后，不用服药腹痛就好了。这种情况说明脾胃之气充足，脾气实 则肠中腐秽之物不可存留，正气驱邪外出。不像阳经之病可靠发汗之法，这是 脾肠胃之病，从大便排泄而出。 “若小便自利者，不能发黄”，也有湿热凝结于肠胃，七八日后出现暴烦下 利，脾气实，腐秽当去，这是好现象。因为手足温是热象而不是寒象，反映了太 明之气尚足，不虚衰。从此条得出一个启示，太阴病喜有阳气，脾气足则有驱 邪外出之能。若虚寒则下利，因为寒湿与湿热虽都是病邪，若属于热性，脾气 实，就会有驱邪外出的作用，这说明《伤寒论》太阴病喜阳气充实。另外，这两 种下利情况是不同的，一种是正气恢复，邪气退却的下利：另一种是正气虚寒， 各 论
第 316 页
—刘渡舟伤寒论讲稿 邪气不解的下利。 本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。 （292） 桂枝加芍药汤方： 于桂校汤方内，更加芍药三两，随前共六两，余依桂校汤法。 大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（293） 桂枝加大黄汤方： 桂校三两，去皮 大黄-两 芍药六两 生姜三两，切甘草二两，炙 大枣十二 枚，擘 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 这两条介绍太阴脾本身的阴阳气血不和的证治。 此病的来路是太阳病表邪不解，医生误治了，用下法治疗。误下后出现腹 胀，有时疼痛，这属于太阴病，治疗用桂枝加芍药汤。此病是由于太阳病误下 之后，邪气内陷于太阴，则太阴本身之气血为此不和，气不和则腹胀，血不和则 时有疼痛。因此，此腹满时痛属于脾本身气血不和所造成的。病来路是由于 误下之后所造成的，但在临床上见到这种情况时，不要只局限于“本太阳病， 医反下之”这种情况，只要出现这个病，就可用桂枝加芍药汤。不一定要误下 后，不误下也可出现腹满时痛的证候。 为什么说这是脾家气血的不利？因为这个病排除了两个问题：一个是它 和太阴病的总纲“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”的腹满疼痛不 同，那个用四逆类温中的方子，而这个用桂枝加芍药的方子。从症状上来看有 相似之处，但也有不同之处：此条无吐，无自利益甚，无下利，既不吐又不下利。 显而易见，此腹满时痛不属于脾虚而有寒湿。另外，它不属于太阴病有湿热。 因为它未涉及小便不利、手足自温，所以它不是湿热。既不是寒湿，也不是湿 热，究竞其腹满时痛是怎样造成的？注家众说纷纭。对于桂枝加芍药汤的治 疗，注家也各执一词。有的注家说这是太阳病陷下之邪，所以用桂枝加芍药 汤。用桂枝汤升腾太阳陷下之邪，有发散之意；加芍药以和脾治腹痛。这样注 解是因为这一条有“本太阳病，医反下之” 我不同意这种解释。因为这里无表证，在临床上也不全是因太阳病误下 之后出现这个问题，这种说法结合临床是不现实的。桂枝加芍药汤在临床上 常用。桂枝汤中加上芍药，桂枝汤中本有芍药，现在芍药由3两加成6两。芍 药是血分药，和桂枝的用量比是6:3，因芍药有酸敛之效，芍药用到6两，此方 就无发散之效了。因此，此证还有表邪之说是不成立的。持这种看法的人很 多，我个人不同意此种观点。这种病的关键在有腹满时痛，腹胀满则属于太阴 各 论 311
第 317 页
-刘波舟伤寒论讲稿— 病。太阴病有腹满时痛，说明它不是实证，不是阳明病的胀满疼痛、腹满不减、 腹痛不减。这和阳明病是有所区别的。因此，此病既不是虚寒证也不是阳明 实热证，虚寒证与燥满实热证都可排除在外。此腹满时痛属脾胃受到一定影 响之后，脾胃本身气血阴阳不和。脾为阴脏，以血为主。脾本身气血不和之 时，会出现腹满腹痛。因不吐、不下利，用理中汤、四逆类则无针对性。又因它 无大便燥结，也不可用泻下法解其腹满胀痛。这只是腹胀满，有时疼痛，非寒 非热，而是脾家本身气血不和之证。 这里是否有肝脾不和的问题？我认为是有的。“见肝之病，知肝传脾”， 肝病主要影响到脾。同时，脾若有病，也会使肝为此不和。从肝治脾，还是从 脾治肝，都是考虑肝脾有内在联系。二者一有不和，就会出现互逆、互相不协 调。在临床治腹满时痛，怎样知道它属于气血不和？又为什么不属于脾气虚 的腹满？譬如厚朴生姜半夏甘草人参汤证，它也是腹胀满，和此证有什么不 同？怎样知道它还有血的问题？从条文上看很难说清这些问题。临床上此证 与厚姜半甘参汤证不同之处在于两个方面。其一，它有腹胀腹痛，而厚姜半 甘参汤证则以胀为主，通过排矢气，肠鸣几下，此腹胀就可得到缓解。桂枝 加芍药汤证之腹胀，还时有疼痛，这不同于厚姜半甘参汤证，所以它不但有 气分不和，还有血脉不和。其二，弦脉是临床上用桂枝加芍药汤的客观指 标：一是腹胀满，有时痛；二是脉弦细。弦是肝有问题，细是血有问题，所以 摸此脉如摸刀刃，很窄很细，但尚有力。从舌象上看，舌质偏红，苔薄白。脉 弦细，腹胀满时痛，舌偏红，是脾血不和，肝脾之间血脉也不利，此方加芍药， 既和脾阴，又发肝木，为土中泻木之法。加上桂枝、生姜、大枣、有一定通气 理气作用，因桂枝、生姜有温通之效。 桂枝加芍药汤就是小建中汤去饴糖，小建中汤治虚劳腹痛，也是治腹痛的 方子。桂枝加芍药汤中无饴糖，说明这不是像小建中汤那样的疼痛，它还是本 身气血不和的阶段。不过，这种说法是我个人的观点。脾本身气血不和与肝 是有关系的，所以此方重用6两芍药。芍药治疗腹满腹痛，可平肝，可使血脉 拘急得到缓解，这说明此病是血分病。芍药可补血、和脉、平肝、止痛、和脾，小 建中汤中芍药可甘酸化阴。此方中用芍药就是调和肝脾血脉的，既能治腹疼， 也能治腹满。此方中还有桂枝、生姜、大枣、甘草这些辛甘之药，是走气分的； 生姜、桂枝健胃，调和气分，对治腹满是有利的。此方组成的意义是调和脾胃 气血阴阳，它不像桂枝汤调和营卫，调和肌表，因为它加重了芍药，芍药即意味 着属里、属太阴。临床上见到腹胀满，有时腹疼，脉弦而细，舌质偏红，舌苔薄 白的患者，脉弦细是血脉不和的反映，不能用厚朴生姜等气分之药了，应该选 用仲景的桂枝加芍药汤。 ； 各 论
第 318 页
—刘渡舟伤寒论讲稿 小建中汤去饴糖的效果很好。这种病在临床上男女都会有，既不是脾虚 寒，也不是胃燥热，而是自身气血不和。当然；也和脾气虚相关，因为桂枝加芍 药汤也有建中之意。因为此方可调和肝脾血脉，使血脉不拘急，所以可治腹 痛。方中桂枝、生姜、大枣可通阳理气，可治腹胀满。我不认为桂枝加芍药汤 还治太阳之表，外泄其表，内和太阳，只是调和太阴，与太阳关系不大。腹满时 痛有两种发展的情况，条文上只说了一种，即“加大黄”，还有一种就是加饴 糖。如果气虚了，腹痛，心慌，心跳，脉无力，面色苍白，腹痛时往里窜，治疗就 应该加饴糖，为小建中汤。这在《金匮要略》中论述得较为详细，《伤寒论》中 也提及：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。””：伤寒阳脉澀，阴脉弦； 法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”若脾气虚，桂枝加芍 药汤就应加饴糖，就是小建中汤，治疗虚劳腹痛。如果“大实痛者”，此人有大 便秘结，腹痛且痛得厉害，脾胃气血、阴阳不和，又有阳明腑气不利。大满、大 痛，又腑气不利，此方应加大黄。因为这是太阴之病外搏于阳明，阳明为太阴 之表，脾脏受邪，使阳明腑气不利，所以此病不脾实，是阳明气不利，故“大 实痛”。这就应加上大黄利大便，利大便后问题就可解决。一般而言，脾胃本 身不和，不虚也不实，用桂枝加芍药汤；若脾气虚，腹痛、心慌、心跳、心烦，无 力，面色苍白，用小建中汤；若大实痛，几天大便不利，加大黄泻一泻。 我曾用桂枝加大黄汤治疗一个西医诊为肠结核的患者，腹胀满疼痛，排便 如痢疾，排而不畅，大便中有脓血但量不多，脉弦。根据脉弦，腹胀满疼痛，说 明是肝脾不和，就用桂枝加芍药汤。芍药可止痛、消满，又可调和肝脾。大便 后重，加上大黄，方用桂枝加大黄汤；服了几剂后，大便排得畅快，无下坠感，腹 胀满减轻，里急后重缓解，这比小承气汤、调胃承气汤的泻法稳妥，稳妥在于它 有大枣、甘草、桂枝，虽加上大黄，其泻下之力不是很重，适合病人肠中既有脓 血凝滞，又正气不太足；就比用小承气汤效好，因为有调和脾胃、养正的作用。 桂枝加大黄汤是既和太阴又泄阳明的治疗法，它与大小承气汤专泄阳明之法 不同。其腹满时痛不是阳明病之燥实证，既无潮热也无谵语，无蒸蒸发热，这 属于太阴之气血不和，阴明也有一定实邪，所以方中加上太黄。根据这种观 点，临床治疗痢疾，里急后重，同时脾也不调和的可用此方。 太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气 弱，易动故也。（294） .* 这一条应结合上文，论述脾胃气弱当慎用寒凉药物。一是桂枝加大黄汤， 此方治疗太阴病应注意，太阴病与阳明病脉沉实不同。“其人续自便利”是大 便不秘结，比较畅利。假设因其腹满、腹疼、脉弱，用大黄、芍药，宜诚之。后世 注家对减什么药众说纷纭：成无己认为大黄、芍药的分量应减少；有很多观点 论
第 319 页
314 刘渡舟伤寒论讲稿—- 认为还是应该有大黄；只是大黄量宜减轻。我个人认为“宜减之”是针对加大 黄而言。因沩上一条文说：“太阳病，医反下之”，因而腹满时痛者，属于太阴， 桂枝加芍药汤主之。第一个方子加芍药，第二个方子加大黄，第三个说“宜减 之”，我认为是减大黄。“若这人有“脉弱，其人续自便利”，和前面说桂枝加大 黄汤的大便不利不同。已经大便利了；虽然腹满疼痛，但“宜减之”，减大黄， 用桂枝加芍药汤就行了。因此，我个人认为是减大黄，而不是减量以服之。因 为桂枝、芍药、生姜、大枣、 甘草对胃气无大碍，大黄是可荡涤脏腑，推陈出新 之药，若加入大黄，胃气“易动故也”，所以宜减大黄，用桂枝加芍药汤治腹满 疼痛。仲景告诉我们，大黄是在大实、大满、大便不利的情况下用，若无这些情 况，就应用桂枝加芍药汤，而不要用大黄了。‘• 太阴病篇九条，主要讲寒湿。经证“太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，宜桂枝 汤”，而且多为好理解；湿热为病“暴烦下利日十余行，必自止”，也好理解；难 在非寒非热，而属于脾本身气血不和所致的腹满时痛，很多注家对此都没搞清 楚。这是太阴脾本身气血不和的问题，它的发展有两方面，虛的用小建中汤， 实的加大黄汤，不虚不实的才用桂枝加芍药汤。腹胀满，有时疼痛，病理是太 阴气血不和，且与肝有关。脾病可影响肝，肝病也可影响脾。据我在临床观 察，这脉应为弦脉，而且多为弦细之脉。 ：对于桂枝加芍药汤，各注家意见不一致，对病理、疗法认识不足。在太阳 病时说到桂枝汤可调和营卫、调和气血、调和阴阳、调和脾胃。桂枝汤优于麻 黄汤，就在于它既治外感又治杂病，是群方之冠，可调和阴阳，调和脾胃，对太 阴病腹满时痛的证候用桂枝加芍药汤就好理解了。太阴病就是脾病，实际上 是虚性脾胃之病。实性的燥热成实的脾胃病，实在阳明；虚寒性的为太阴病， 虚在太阴。脾胃相表里，其发病互相影响。因此；仲景在太阴病篇里以虚寒下 利为主，腹满时痛，自利益甚，时腹自痛，这是太阴病的提纲证。如果属于太阴 本身阴阳气血不和的腹满时痛，它既不是虚寒；也不是燥实，四逆辈、承气辈均 不可用，因而立有桂枝加芍药汤。 ~. • 桂枝汤加味方有桂枝加桂汤治奔豚气，桂枝加成五两为治气上冲之奔豚 气；有桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，桂枝加生姜是增强外散之力； 《金匮要略》中有黄芪五物汤，为桂枝汤减甘草倍生姜加黄芪。为什么生姜量 要加大？因为生姜可助桂枝行走于体表，桂枝加上生姜，其力往外走；若桂枝 汤加桂枝，气可往下走。桂枝汤中芍药量加大，起往里走的作用，主要是调和 脾胃、调和肝脾。太阴病气血不调的腹满时痛，既没有明显寒象，也没有明显 热象，用凉药或热药均不好；应该用桂枝加芍药汤。如果中气虚，加饴糖为小 建中汤；对如果外搏阳明，大实痛，加大黄这是一个问题的两个方面。桂枝加 -各 论 ！
第 320 页
-—刘渡舟伤寒论讲稿 芍药汤本身是一个调和脾胃阴阳气血的方子。 辨少闃疡脉襤并渔澎 ［概说］ 少阴篇在三阴病中占有很重要的地位，因为它外有太阴病下利等症状，内 可合有厥阴病手足厥冷等症状，少明一经之病就可以代表三阴经。所以说： “学伤寒，太阳病篇应学好：三阴篇，应该将少阴篇学好。”太阳和少阴，一个阳 经一个阴经，在六经辨证中很重要，很有代表性。 足少阴肾脏为水火之脏。水为阴，火为阳，所以肾为阴阳之根本，是先天 之气所系之地。中医讲先天与后天，先天讲阴阳，后天讲气血。先天秉自于父 母，后天秉自于水谷。如果邪气客于少阴，肾气受伤，就会出现阴阳不平衡，产 生阳虚的寒证或者阴虚的热证。一旦发展下去，可能会出现阴阳离决。“阴 阳离决，精气乃绝”，人的生命就危险了。因此少阴病有预后不良的死证。 •少阴病也有原发与继发的两类病，原发的多见于老年人，或者阳虚弱者， 感寒之后可以直中少阴，或者由于误治误下用凉药，伤了少阴阳气。古人云： “老怕伤寒少怕痨”。为什么说老怕伤寒？因为老人阳虚，寒邪伤阳，易直中 少阴。这是原发的少阴病。继发的少阴病，一个由太阴传变而来，譬如太阴病 下利，到一定程度后就传到少阴。中焦的腹泻可变成下焦的虚寒。太阴为三 阴的屏障。脾胃之气若强，感邪后就不会发生阴证。只有突破此屏障，如下 利、呕吐，脾胃虚寒后就会出现少阴病、厥阴病。一个是由于误治，用苦寒泻下 之药、发汗之药伤了少阴之阴阳，尤其是少的阳气，就会出现少阴病。还有 的少阴病是由太阳传人的，因太阳与少阴相表里，膀胱和肾互相联系，所以膀 脱之邪可以直接传于少阴；这是表里传。当然，这第三种情况也是少阴本身阳 气虚寒的缘故。由于太阳与少阴为阴阳表里关系，往往会出现邪在太阳已内 连少阴；也有寒中少阴，外连太阳的情况。 少阴病阳虚，不能制水，气不化津，就会出现小便不利、水气泛滥的症状； 若是阴虚阳亢，水亏火旺，就会出现心肾不交，心火为病，心烦不寐的症状。为 什么会出现水证、火证？这和少阴主水火分不开。从六经辨证看少阴病，说了 阴阳两个方面，但其重点在阳虚阴寒证。因此，少阴病的提纲是以“脉微细， 但欲寐”作前提的。 1 关于少阴病的预后问题。如果少阴病出现了恶寒、身倦或下利而有手足 各 论 315