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316 刘渡舟伤寒论讲稿— 温，或者发热欲去衣被等阳气恢复的现象，这就反映少阴的阳气恢复，可救治。 手足温、发热、欲去衣被为阴气退、阳气复的好现象，是少阴病退，而不是病进。 如果少阴病，身倦、手足厥冷、下利、脉不至，这将预后不良，是阳气亡的迹象。 少阴病治疗法则：阴寒证以扶阳消阴为主，益火之源以消阴翳，代表方为 四逆汤；阳热证以滋阴泄火为主，壮水之主以制阳光，代表方为黄连阿胶汤。 少明之为病，脉微细，但欲寐也。（295） 这一条是少阴病的提纲证。此提纲与其他经的提纲有所不同，不但提出 了少阴病的脉象，而且还提出人的精神“但欲寐”这样一个特点。 足少阴为肾，手少阴为心，少明为病属于正虚。三阴病以正虚为主，三阳 病以邪气实为主。证气虚；涉及少阴时则为其阴阳水火不足，阴阳皆虚，所以 脉微细。微为阳虚，细为阴虚，由脉微细就可反映少阴的阴阳皆虚，且以阳虚 为主。所谓“但欲寐” ，指人想睡觉，但不能睡得很香、很沉。为什么会“但欲 寐”？成无已注：“卫气行于阳而寤，行于阴而寐”。正常人白天工作、学习则 寤，夜晚而睡则寐。邪气传于少阴，少阴阳气一虚，阴气就盛。阳虚阴盛，卫气 行于阳道的时间就长了。阳主亢盛，主人的生机；阴主消极，主睡眠。所以这 人就打不起精神，而“但欲寐也”。 “但欲寐”，形容出少阴病阳虚阴盛的特点。人讲精神，中医讲精气神。 肾主藏精，心主藏神。心肾好，人才会有精神，才会健康。而少阴为病，脉微 细，水火之精华没有了，人也就没有精神了。大家都有体会，在工作、学习很疲 乏时，就会打哈欠，感觉疲乏，想睡觉，即“但欲寐”，这就是太疲乏，用脑过度， 精神有所节制的体现。 •“但欲寐”，还反映了少阴的阴阳不足。老年人往往喜欢似睡非睡，打瞌 睡。这是因为人老了，肾气虚了，阴阳皆虚了。“但欲寐”就是反映精力减退 不足，既嗜睡，又区别于正常人的睡眠。正常人睡觉后，精神得到恢复，而“但 欲寐”不能解乏。“但欲寐”为阳虚阴盛，水火精气不足，是病理情况。为什么 仲景要将“但欲寐”作为少阴病的提纲证？在临床上见到“但欲寐”的患者，就 要知道这是少阴病阳虚阴盛的症状，以老年人多见。 少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，觸少阴也，虚故引 水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水， 故令色白也。（296） 这一条论述少阴病阳虚水火不济的证候，从中可以看出张仲景的辨证 思想。 此病既像热证又像寒证，“欲吐不吐，心烦，自利而渴”很像热证，但它并 不是热证，是一个少阴病虚寒证。条文最后以小便的颜色来确定寒热，在辨证 各论
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—刘瀘舟伤寒论讲稿 上起到一锤定音的关键作用，“小便色白者，少阴病形悉具”，才知道它是少阴 病的寒证。少阴抗邪无力，出现欲受不甘，欲拒不能的情形，就会“欲吐不吐， 且心烦”。“但欲寐”，反映了少阴病的本质，阳气一虚，阴气用事，明多阳少。 此时，可见少明病的主证：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。主证见之，应用 四逆汤以温之，扶阳以消阴。 在临床上见到“欲吐不吐，心烦，但欲寐”，搞不清是阴是阳，是寒是热，因 而治疗不及时，就会使病拖延了。初得病时，“欲吐不吐，心烦”，正气还有抗 邪之意，到了五六日时，阳气更虚，寒邪更盛，就“自利而渴”。“自利”为自发 下利，少阴有寒，就有了里寒少阴火衰，寒盛于里，出现下利。为什么会渴？自 利不渴属太阴也，自利而渴属少阴也。少阴主下焦，肾阳存于下焦，肾阳有气 化津液的作用，肾阳一虚衰，不能气化津液，致津液缺乏，就会口渴。少阴病拖 延到五六日，邪更盛，少阴正气更衰。肾主水，心主火。少阴阳虚在下，火无阳 以温，就出现下利。肾水无阳气以蒸化津液，不能上升，就出现口渴，需引水自 救，而饮下的水因少阴阳虚不化而不能变成正常的津液。 从心烦、口渴这些症状看，像是有阳热，但从腹泻下利、但欲寐来看，这人 又是虚寒证。仲景举出关键症状：小便色白者，少阴病形悉具。凡小便不黄不 赤，而是小便清白的，为少阴虚有寒，不能制水。此病下利，但欲寐，且小便色 白，这是少阴寒证。心烦，欲吐不吐，口渴，皆为少阴阳虚气化不利，少阴想要 抗邪而又无力，此实际为少阴阳虚的反映。以前曾学过第.57条：“伤寒，不大 便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便消者，知不在里，仍在表也，当须发 汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。“就是以小便清分表里证的。此条小便清，色 白，展少阴病。我们从小便就可辨证，分清表、里、寒、热。张景岳的“十问歌” 就要问大小便的情况。第296条就说明少阴病在阳虚的情况下出现一些假 热，实际不是热。第295 条从脉从证说明少阴病，第296条从寒热分析少阴 病。这些都反映少阴脏寒的本质。 病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利。 （297） 这一条论述寒盛亡阳的脉证，应与太阳病篇合起来看。 太阳与少阴为表里，唇亡则齿寒。太阳受邪，病人脉阴阳俱紧，紧主寒主 实。脉阴阳俱紧，应该是无汗。太阳病中无汗而喘者，麻黄汤主之。如果“反 汗出者，亡阳也”，有汗出的证候，这是因为亡阳。亡阳属于少阴病。.正气不 虚，邪气亦实，这属于太阳病。少阴病中有阳虚阴盛亡阳，脉沉微；有寒盛亡 阳，脉紧。太阳受邪，少阴无力而汗出，此为太阳之邪飞渡少阴也。实在太阳， 虚在少阴。由此可见，《伤寒论》的麻黄汤证，不但邪气实，少阴也是不虚的， 各 论 317
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刘波舟伤寒论讲稿— 所以“无汗而喘”。若少阴已虚，则会“反汗出，亡阳也”，这是少阴病。少阴经 受寒邪为咽痛，少明脏受寒邪则复吐利，此为寒胜阳虚亡阳，脉见紧。 少阴病，咳而下利评语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。 （298） 少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。（299） 少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。 （300） 这三条是从不同角度阐述少阴病不可发汗。 少阴病中咳而下利属于少阴寒证，寒邪上逆则咳，寒邪下注则下利。有的 注家认为，咳而下利者为真武汤证。出现谵语者，是由于医生用火气劫少阴之 汗引起。劫，为强迫发汗。火劫的发汗，则会伤少阴之阴，使小便难。火邪内 留，可以使胃燥津伤，出现火邪内攻的谵语。以上这些坏证，为强求少阴之汗 引起。少阴已经阴阳俱虚，还要强迫发汗伤正气，就会引起这些坏证。少阴病 为寒证，出现咳而下利时，也不可用火疗。若用了火疗，伤了阴，伤了正气津 液，则小便必难，火气伤人则谵语，条文也指出是“强责少阴汗也”。 第299条与第300条是对比的。脉细沉数为阴虚。少明阴虚与阳虚，皆 不可发汗。那少阴病怎么去发汗？仲景是意在言外，因为病在少阴而有外连 318 太阳者，病在太阳而有内连少阴者，若少阴病外连太阳就会有表证，麻黄附子 细辛汤、麻黄附子甘草汤均可发汗，若少阴病已经微了，就不可用这些方子发 汗了，若再发汗则亡阳了。细沉数，少阴之阴气已虚，若发汗则更伤津液伤阴。 因此，第299条，第300条是从外表看有些可汗之证，但从正气、从少阴来说， 已经是少阴的阴阳虚，经不起发汗了。后世医家在发汗法中有滋阴以解表、扶 阳以解表，就是要兼顾里面少阴之虚。因此，少阴病阴阳俱虚时切不可发汗， 若发汗则阳气灭亡可致死。 “脉细沉数”，我是按照阴虚讲的，这与有些注家不同。有些注家认为这 也是阳虚。《伤寒论》中正邪之间的关系，作为医生能否做到祛邪以安正。若 祛邪而伤正，则仲景之不为也。祛邪而不伤正，是《伤寒论》通篇的精神。治 病的根本要保存正气，若不保存正气则达不到治疗的目的。学《伤寒论》，就 要学它的思想以提高我们的认识。以上三条在临床很有意义，阴虚或阳虚均 不可发汗，这是张仲景给我们的警戒。 •少阴病脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解 也。虽烦下利，必自愈。（301） 这一条论述少阴病寒去阳回自愈的脉证。 ~ •“无热恶寒者，发于阴也。”恶寒、手足冷、脉紧，属于少阴寒实证。如果在 -各 论
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—刘濵舟伤寒论讲稿 七八天里寒邪减弱了，正气有胜邪的功能了，就会出现自发下利；脉由紧变微， 意味着寒邪不盛，手足由厥冷变成温的，此时的脉紧反去，是病要解除了。因 此，这时的下利虽然伴见心烦，却是阳气可以与寒邪作争，寒邪顺着大便下利 而去。这是一个少阴病自愈的过程。若寒邪占上风时，恶寒、手足厥冷、脉紧， 又出现脉微，手足反温，下利，这是病要好了。由此可见，正气与邪气消长的 关系。 少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足湿者，可治。（302） 这一条论述少阴病阳气来复手足变温的可治之证。 这是一个倒装句，应为“少阴病；下利，恶寒而蜷卧，若利自止，手足温者， 可治”。少阴病下利为阳虚下利，阳虚阴盛则恶寒。蜷者，曲卷也。蜷卧，意 味着周身阳气快没了，一派阴寒，为死证。‘若外有蜷卧，里有下利，这是少阴阳 气将亡，很危险。但手足若温者，则可治。四肢为诸阳之本，丢足若温，则阳气 仍在，应用四逆汤、白通汤急治，此病仍可治。因此，这条说明少阴病怕亡阳。 少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者可治。（303） 这一条论述少阴病阳气来复；烦热欲去衣被的可治之证。. 少阴病恶寒而蜷，为严重的少阴阳虚病。若时时自烦，且欲去衣被者，为 阳气尚可复，是可治之证。若从辨证来考虑，少阴病，恶寒而蜷，无时自烦，欲 去衣被，且有下利、手足厥冷，则病证严重。 少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲感。（304） 这一条是从脉上论述少阴病欲愈候。 少阴被风邪所中，“脉阳微”为寸脉微。风邪伤少阴之经，寸脉不应该微， 应浮。若寸脉微，说明少阴经中之邪已衰。“阴浮”为尺部脉反见阳脉，为阳 气来复，说明病将好。此为“阴证而见阳脉者属于顺”。 少阴病欲解时，从子至寅上。（305） 这一条论述少阴病欲解的时机。 从子时至寅时阳气已升，而少阴病宜得阳气升长之势，这对少阴寒证有帮 助。因此，少阴病欲解，从子时至寅时是有利的。 以上介绍了少阴病的预后，可治、不可治的问题，关键在阳气的盛衰。阴 气恢复，邪气退，则病可治；若邪气盛，阳气灭亡，则病危。可由辨证看出阳气 与邪气的关系，具体在症状上由手足温、利自止等判断。 少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。 （306） ~ •这一条论述少阴病阳气来复之证及其预后。 少阴病是危重之病，其关键在阳气的存亡。阳气存，病愈；阳气亡，病预后 各 ： 论
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320 -刘渡舟伤寒论讲稿— 不好。判断阳气存亡，要根据客观证候。少阴病吐利是少阴寒化证。五脏六 腑阳气的根本皆在肾，肾阳衰，脏腑皆寒。里寒之吐利，应该因阳虚而致手足 逆冷，但“若手足不逆冷，反发热”，手足为诸阳之本，手足不逆冷为阳气存在， 反发热反映身体有阳热积极的一面，则少阴病不死。少阴病此时发热应该具 体分析：有的为阳气未亡，也有的为寒盛格阳。若为后者的发热则不是好事 情，这是阴盛亡阳。现在为手足不逆冷、反发热，此为有根之热，区别于阴盛格 阳、阳气浮越的发热。、 少阴寒盛吐利，则气血津液受到很大损失以致脉不至。脉为生命动力的 反映，现脉不至，为病情严重。但“脉不至”应具体分析。第312条“少阴病， 四逆恶寒而身蜷，脉不至”，脉不至是危证，为真气不可接续，阳气要亡了，是 死证。如果病人在急骤的吐利后，脉道为一时的不续，脉不至，这不是真气决 绝了，还可救。此时，吃药来不及，应灸少阴七壮。用艾火灸少阴穴道七壮来 扶少阴阳气，通少阴血脉，祛少阴邪气：若灸后脉象有了，就可与通脉四逆汤 等，病愈；若灸后经过一天一夜，脉仍不至，仲景也无法了。灸少阴七壮应灸什 么穴位？要按照少阴经穴灸，且应灸七壮。有注家说要灸太溪穴。临床上，医 生遇到这种一时性的脉不至，不应束手无策，要灸穴，再服通脉四逆汤等。这 是“个重要的阴阳离决病。“阴平阳秘，精神乃至，阴阳离决，精气乃绝”，应 该积极治疗，不可等闲视之。 少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。（307） 这一条论述少阴病由阴转阳移热于膀胱的证候。 少阴病到八九天时，就可以看出少阴病的一个病理变化，一些具体问题就 可以暴露出来了。如果少阴病往阴寒方面发展，就会出现亡阳之证：手足厥 逆、吐利、蜷卧，这是向病情险恶方面发展。也有少阴病到八九日，正气恢复， 往好的方向发展，其中一种是由脏出腑，由阴出阳化热的转变。少阴寒证本格 阳，一身热而手足冷，为假热。但仲景恐人将此处误为少阴格阳，而写到“一 身手足尽热”，可除外阴盛格阳。“一身手足尽热，以热在膀胱”，仲景指出此 热已由少阴复归太阳了。 太阳与少阴为表里，这时正气恢复，邪气退却，邪气由里向外，由寒化热， 热到了膀胱。邪在膀胱经，则一身手足尽热，这是好现象。少阴转到膀胱之热 邪，伤及阴络致便血，小便由膀胱出，则此为小便便血。注家对此有所争辩。 方有执与喻嘉言认为是小便便血，但有的注家认为热在膀胱，便血可从大便便 血。丹波元简说：“恐未必从小便出”。关于便血就有了两方面意见：小便便 血或大便便血。我们对此不可下定论，需根据临床确定。这些病如何治疗？ 多数注家认用猪苓汤治疗此热在膀胱便血病。猪苓汤可清热滋阴止血。以 各 论 |
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—刘渡舟伤寒论讲稿 上的两个发热，一个“少阴病，吐利，手足不厥冷，反发热者”，一个“少阴病，八 九日，一身手足尽热者，以热在膀胱”，这两条互相对照，为少阴由寒转热，是 额证，不是逆证。下面一条之出血，则为难治。 少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目 出，是名下厥上竭，为难治。（308） 这一条是论述少阴病下厥上竭的难治之证。 少阴病寒化证，手足厥冷而无汗。少阴阳虚蒸腾无力则无汗，若此时医生 强发汗，不仅伤阳还会动血。阳不摄阴，血液妄行，“未知从何道出，或从口 鼻，或从目出”，从口鼻、从目出血，只有少阴会这样出血。少阴阴阳皆虚，若 再发汗，则会动血，血从上而出。“是名下厥上竭，为难治”。阳已绝于下，阴 又竭于上，则下厥上竭，为难治之病。 1963年，我在太原带实习生时，有一次会诊一名慢性肾小球肾炎的病人， 蛋白尿，已无尿，鼻经常衄血，恶心呕血，手、胳膊、腿、足胫皆发凉，周身浮肿， 脉沉欲无，舌胖大苔白。这就是《伤寒论》的下厥上竭。病人手足冷，脉沉微 为阳气虚，鼻子出血，为阳不摄血，为上竭。西医称之为肾病到了尿毒症阶段。 下厥上竭在临床可见于肾炎和再生障碍性贫血，出血也可见于全身出血，最早 可见于舌上瘀斑。我们治疗少阴病时应抱着积极的态度，不要让病情发展到 321 这种阶段。 少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。（309） 这一条论述少阴病纯阴无阳的危重证候。 本条应与第302条：“少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者可 治”对比，少阴病阳虚寒证，恶寒至身蜷，下利至手足逆冷，为一派阴寒之象， 阴盛阳绝，纯阴无阳，为不治之症。 少阴病，吐利，躁烦，四逆者死。（310） 这一条论述少阴病阴盛阳绝的死证。 少阴病阳虚证，里寒盛致上吐下利。烦心里烦，为精神烦，躁为肢体上 的不耐烦。烦躁一般以热为主，如白虎汤证，反映阳气有余。躁烦以肢体躁动 不安为主，反映阴盛而阳欲绝。阴阳对立而统一，阴以阳为偶，若独阴无偶，则 会阳盛而烦，阴盛而躁。吐利为阳虚里寒，出现躁烦，为阴盛无偶了。四肢为 诸阳之本，四逆者死。若手指尖冷，手心热，这是热证。若手冷至肘，足冷至 膝，为四逆，则病不治。此条文是辨证阴盛而阳绝。在临床上，患者先出现手 足厥冷，后出现烦躁，此为阳气可与阴争，这是好现象。若先有躁烦，后出现四 逆，此为阳气已绝，独剩阴气，为不治之病。临床上，要注意这些病机；看阴阳 的关系。我在天坛华北人民医院结核科当大夫时，观察结核病人临死之前坐 各 沦—
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322 刘渡舟伤寒论讲稿— 立不安，很躁动。所以这个条文是有临床根据的。 少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。（311）、 这一条论述少阴病阳气上脱，阴阳离绝的死证。 •尖阴病下利止 好现象，若此时正气恢复，邪去则病愈。但此条文则指出 下利虽止，而头目眩晕，时时刻刻有失神晕厥之象，此为死证。此“下利止”为 泻无可泻，阴气已绝，阳气上脱致眩冒。阳气上脱；阴气下绝，这也是阴阳离决 之病，为不好治之病。这不仅仅限于少阴病，临床上腹泻病人泻久后出现头晕 也不是好现象，因为头是清阳之府，病人泻久而见头晕，是脾气下陷、清阳不升 的表现。何况是少阴病的阴阳离决？下利止为阴己绝，时时自冒为阳已离，此 为阴阳离决之象，与上条之“下厥上绝”相似。 少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。（312） 这一条论述少阴病阴盛于内；阳扰于外，明阳离绝的死证。 少阴病四肢厥逆，恶寒，身蜷，为阴寒盛，阳气很虚，且脉不至，此为中气不 续，生气已绝。不烦而躁，是阴盛阳绝，为死证。因此，阴证若见躁，为病重 现象。 少阴病，六七日，息高者；死。（313） 这一条论述少阴病元气离根的死证。 肺为气之标，肾为气之根。呼出心与肺，吸入肾与肝。肾为先天，有纳气 之功能。现在少阴病失治、误治六七日，息不能下达于肾，无深呼吸，只有浅表 呼吸了。此呼吸为无根之气，古人称之为“游息”。临床止，病人临死之前是 这种浅呼吸。少阴病息高者，肾已不纳气，为死证。有一次，我在永定门联合 诊所看病时，见一患者喘息，嘴形如鱼嘴一般不可闭，这在《内经》里曾提到。 我觉得此病人已为少阴肾不纳气了，病已不治。看病的另一个大夫认为病人 是哮喘，给他注射了麻黄素，没多久病人就死了。临床上见病人嘴不可闭，且 鼻息急促而浅，则病就不好治了。 少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁，不 得卧寐者，死。（314） 这一条论述阴盛格阳，正不胜邪的少阴死证。 “少阴病，脉微细沉，但欲卧” 少阴主脉主证，应该用四逆汤。“汗出不 烦”，为阴阳之气外亡；“自欲吐”，是阴邪上逆。以上是一派阴寒，应该用四逆 汤急温少明，扶阳救逆。“至五六日自利，复烦躁，不得卧寐”，到了五六日又 增加了新症状自利，复烦躁不得卧寐，为失治、误治，阴寒盛，阳已亡。这一条 反映了在病开始时的阳虚寒盛阶段，没及时治疗，至五六日，又添新病，寒气越 来越盛，阳气越来越失，这病为死证。“阳明病急下，少阴病急温”。从第295 各 论 |
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—-刘渡舟伤寒论讲稿 条至第314条为少阴病的总纲，属于总论部分。• 少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。（315） 麻黄附子细辛汤方： ''..； “' 麻黄二两，去节 细辛二两 附子一枚，炮，去皮，破八片 上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内药，煮取三升，去滓，温服 一升，日三服。‘ 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以三三日无里证，故发微 汗也。（316） •： * 麻黄附子甘草汤方： 麻黄二两.去节 甘草二两，炙 附子一枚，烟，去皮. 上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温 服一升，日三服。 ，这两条论述少阴病兼有表证的证治。 “少阴病，始得之”为刚得病，“少阴病，得之二三曰”为得病了。少阴和太 阳互为表里，太阳主表，少阴主里。太阳病篇第96条：“太阳病，发热头痛，脉 反沉；若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”。从太阳角度来说，太阳病反 见少阴脉，“脉反沉”；从少阴角度来说，以发热为反。第96 条与第315：条合 在一起体会：此人为太阳病受邪，发热，若阳气积极、气血充足，脉应浮，此为太 阳病；但现在见少阴脉沉，沉主里，反映少阴阳气不足而虚寒。证为太阳表证， 脉为少阴之脉。 太阳在表风寒之邪不解，而少阴里阳已虚，为太阳少阴两感为病。因此， 仲景提出兼顾之治疗法，麻黄细辛附子汤主之。此为温经发汗之法，温少阴之 经，发太阳之汗，具有两解之意义。从方剂组成看，麻黄宣发阳气，治太阳之表 热；附子温少阴之里；细辛既和附子散少阴里寒又助麻黄散表寒。麻黄、细辛 走而不守，发汗之力强。因此，此方适合少阴病初得者。 如果少阴病已得二三日，麻黄细辛附子汤就不可用了，因为少阴病为少阴 之脏阳虚有寒，少阴病时间稍长，阳虚更甚，就要用麻黄附子甘草汤微发小汗。 少阴病二三日，尚无下利清谷等少阴虚寒之里证，此时可用麻黄附子甘草汤。 以附子配炙甘草温阳，稍配麻黄发汗。若服用以上两方，病仍不解，就应根据 太阳病篇第96 条用，四逆汤。 我们看太阳篇第96条：“太阳病，发热头痛；脉反沉；若不差”，这“若不 差”就是指若用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤治疗无效时，而且还有身体 疼痛，就要用四逆汤。所以这两条指少阴外感，风邪初客少阴，用麻黄附子细 辛汤、麻黄附子甘草汤、四逆汤，分三个阶段进行治疗。这体现了六经阴阳表 各 论
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324 -刘渡舟伤寒论讲稿— 里体系。注家对此有称之为两感的，也有称之为少阴伤寒的。此两条为少阴 开始阶段，还可用些发散之药。 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（317） 黄连阿胶汤方： 黄连四两 黄苓一两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三两 上五味，以水五升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅 令相得，温服七合，日三服。' 这一条论少阴病阴虚有火的证治，可以与真武汤之阳虚有水相对比来 认识。 少阴为水火之脏，阴阳之本，少阴为病分为寒化证与热化证。寒化与热化 在于少阴自身阴阳的偏盛偏衰。阴虚而热化，所以少阴病得之二三日以上，出 现心中烦，烦为火象，而且心烦程度至“不得卧”。阴虚水不足，不能制火，肾 水不足，心火起，所以心中烦，不得卧，宜泻火以滋阴，“壮水之主，以制阳光”。 泻火热的同时要补阴水，用黄连阿胶汤。 …」 此方对温病学影响很大。结合临床以充实条文内容：临床上少阴病阴虚 有火，心火下不去，肾水上不来，水火不能既济；这是亢而无制的病态现象。患 者心烦，且越到晚上心烦加重，白天为阳，夜晚为阴，至夜阳要入于阴。患者为 阳水不足，阴火有余，不能潜阳，所以晚上阴阳不可相交，越到晚上心就越烦。 患者不得卧，来回走动，心中烦躁，不能静，自觉很憋，欲外出，去空旷之地觉宽 畅。陈修园说：“四两黄连三两胶，二枚鸡子取黄敲，一芩二芍心烦治，更治难 眠睫不交”。我曾看过一中学教员，睡不着觉，精神还很旺，是一派兴奋、急躁 的反映，面色发红，为心火有余，肾阴不足。这种病人的舌苔可无或薄黄苔，舌 红或舌乳头突出很红，脉细数。此应用黄连阿胶汤以泻心滋阴。后世李东垣 创制了朱砂安神丸，我个人体会，朱砂安神丸方是从黄连阿胶鸡黄汤演变而 来的。 黄连阿胶汤方义：黄连、黄芩苦以泻心火，使心火下降，阿胶、鸡子黄为血 肉有情之品，可补心肾之阴，“以有情补有情”，加芍药既可泻火，又可化阴、平 肝。成无已说：“芍药之酸收阴气而泻邪也”。此方治人烦躁失眠效果如何？ 上述中学教员，我就给她开的黄连阿胶汤原方，服药后她呼呼大睡，呼之不醒， 推之不应，此为心肾相交使她睡得很实，时间很长。此方煎药时先用水煮黄 连、黄芩、芍药三味，煮到以水五升取得两升，后去滓，纳阿胶人，待稍冷，人鸡 子黄。此方煎服法应记住。 少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（318） 附子汤方： -各 |
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—刘渡舟伤寒论讲稿 附子二枚，破八片，去皮 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两、 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（319） 这二条论述少阴寒化的附子汤证的证治。 少阴阳虚有寒区别于阴虚有热。“少阴病，得之一二日”，时间不长。“其 背恶寒”较为严重，区别于白虎加人参汤证的“背微恶寒”，白虎加人参汤证是 热伤气，气阴两伤，口中干燥而渴。背为阳之府，附子汤治阳虚恶寒，口中不干 燥。我们对少阴病应采取积极治疗的态度，所以宜灸之，附子汤主之。为什么 要灸之？因为少阴病很严重，要马上用灸法补阳气，避免阳气致衰败局面。然 后，再用附子汤治疗。这是一证二方，且少阴病背恶寒表明阳气已虚，要用灸 法立即补阳消阴，也给了用附子汤治疗的时间。 、： 此条是仲景告诉我们：少阴病在背恶寒时，阳气已虚，要见微知著。医生 要采取积极态度治疗少阴病。参考注家，有说灸膈关穴以祛阴寒之邪，我五 壮，有说买要灸关元以扶阳气。方用附子汤，熟附子、茯苓、人参、白术、芍药。 炮附子剂量用二枚。后世有参附汤，为附子汤的变化方。附子汤以人参、附子 为主，熟附子补阳以消阴翳（熟附子偏补，而生附子则补中有发），人参补气扶 后天之本，以壮元气之衰。阳虚阴盛则动水生湿，方中加上茯苓、白术以运化 水湿且健脾。桂枝去桂加上茯苓，白术以利水邪，通达太阳阳气。叶天士说： “扶阳不在温，而在利小便”。附子、人参补先天之气，加茯苓、白术利水湿，加 芍药以制附子之过，防附子伤阴流弊。此方以扶正为主。 第319条为附子汤第二证。太阳和少阴之辨证差别由此条可见。若身体 痛，骨节痛，见发热脉浮紧者，为麻黄汤证。现在加上手足寒，脉沉，反映少阴 阳气虚，阴寒盛，阴寒凝滞，阳气不能充达于身体四肢，则身体骨节痛，手足寒。 此证与太阳麻黄汤证有虚实之别、表里之分，所以此证要用附子汤补阳，补正 气之虚衰以祛寒邪之凝滞。《伤寒论》中讲到几个身体疼痛，桂枝汤证、麻黄 汤证皆可出现身疼痛，解表发汗即可；有汗后身疼痛，脉沉迟，用桂枝新加汤； 此条属少阴阳虚有寒，寒邪凝滞，手足凉而脉沉，用附子汤；若此条有“反发 热”，则用麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤。 这些道理要搞清楚了，什么是表，什么是里，什么是寒，什么是热，什么是 虚，什么是实，什么属于阴，什么属于阳，这样概念就明确了。这是附子汤的两 条，一个是以阳虚的背恶寒为主，一个以手足寒，脉反沉，浑身疼痛为主；一个 是用它治阳虚的恶寒，一个用它治阴寒盛的浑身疼痛，从这两个角度来说明附 子汤的治疗作用和治疗范围。 少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。（320） •325 各 论 i
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326 刘渡舟伤寒论讲稿— 桃花汤方：••* ： 赤石脂一斤，一半全用，一半缔末‘干姜一两 粳米一斤， •*上 上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末，方寸匕，日三 服。若一服愈，余勿服。 '. •^.” •少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便脓血者，桃花汤主 之。（321） 少明病，下瘌便脓血者，可刺。（322） .这三条都是论述少阴病.下利便脓血的证治。 少阴病就有下利，它是里寒证。少阴病下利清谷，自利而渴者属少阴也 自利不渴者属太阴也，就说明少明病有下利。如果有下利而又便脓血，下利是 下利，便脓血是便脓血，下利最后成了便脓血了，这是什么道理？少阴病下利， 我们大家可以理解，因为少阴里寒，所以下利，为什么还便脓血？事物都是这 样的，阳虚就要及阴，气病就要及血，少阴病阳虚下利，到了一定程度就要下 血，就要便脓血。 我们在临床上看到过这样的病例，开始的时候是腹泻，后来何能会出现嗓 子疼、口里生疮等虚热上升的症状，也有的以前没有脓血，后来下利就便脓血 了，控制不住，有一些滑脱症状。它不是里急后重的便脓血、有黏液，那属于白 头翁汤证、黄芩汤证的热性下利，而是少明的虚寒下利，最后继发的便脓血，血 色发黯，大便滑脱不禁，这是下焦不约而里寒也。 怎么办？应当用桃花汤治疗。桃花汤既能去虚寒，同时也能固滑脱，就是 涩肠固脱，这是填补下焦之法。赤石脂是个固涩之药，能治下焦滑脱的便脓 血，因此它和下重难通不是一回事。下重难通是排不出来。这个下利便脓血 是控制不住。同时，这种下利往往见于续发，先有寒性下利，后来出现大便里 带脓血，血色发黯，同时大便有点儿滑脱的倾向，这就要用桃花汤来治疗。• 第：321条的少阴病二三日至四五日肚子疼，为什么肚子疼？因为有寒。 为什么小便不利？因为腹泻伤了津液。下利不止便脓血者，下利不止就是滑 脱了，下焦滑脱不能够约束，不能够收敛，就是关门不利了，所以这样的便脓血 也叫下焦下利，也属于少阴的肾病，可以用桃花汤来主之。下利在寒性下利里 不外乎这么三点，一个是中焦的虚寒下利，那就用理中汤；一个是下焦的虚寒 下利，那就用四逆辈，四逆汤；如果虚寒下利，下焦下利，而且还带有滑脱的，那 就用桃花汤。 •. -' 我在临床上看过一个人滑脱下利的病人，严重到不能穿裤子，来不及大便 的程度。我就给他用了乌梅丸，开始吃还有点儿效，后来就不行了，改吃桃花 汤才给固住了。 .' ：'. 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 桃花汤中赤石脂用一斤，一半全用，一半筛未。“干姜一两，粳米一升。 上三味，以水七升，煮令米熟，去痒，温服七合；内赤石脂末方寸，日三服，” 这一点很重要。因为赤石脂是用一斤，中药汤里是用半斤，另外半斤研成细 末，细箩筛一筛，药汤里还要和上赤石脂细末，然后再吃。因为下焦下利，大 肠不能约束，光喝汤药不行：赤石脂是药末，带着药汤喝下去以后，赤石脂到肠 子里，能够使脓血便、滑脱固涩往，有约束的能力。现在西医用炭末；十炭汤， 有吸着作用，也是这个道理。 •…； ：r •i •保护肠的黏膜，中医理论叫涩肠固脱。赤石脂性温而涩，有三个作用，一 个是益气的作用；一个是调中的作用，一个是固下的作用。固者就是收缩，坚 固下焦。咱们讲过一个赤石脂禹余粮丸，“赤石余粮各一斤，下焦下利此汤 欣”，也是治下焦下利的。过去我看过一篇报道，治肠伤寒便脓血，黏膜脱落 的时候，用赤石脂，桃花汤是有效的。 ：清代医学家喻嘉言在医案《寓意草》中，讲赤石脂、禹余粮这些药研成细 末，拌饭吃来治疗下焦下利，这是一个发展。为什么要这么吃？因为下焦下 利，肠子滑脱了，如果药量很轻，不能达到治疗目的，所以必须多吃，尤其是和 饭一块儿吃，才能发挥涩肠固脱的作用。 第322条是一个对比之文，讲少阴热性下利。因为少阴病下利便脓血；有 寒性的，也有热性的，寒性的便脓血往往是在下利过程中继发的，但是也有少 阴阴中有热，而出现下利便脓血的。这种下利便脓血和下利日久而出现的便 脓血是不同的，它属于热，没有一个阳病及阴、气病及血的问题，它是一发病就 便脓血，所以这个属于热而不属于寒，是少阴伏热而伤了下焦的阴络。因， 这种下利便脓血有里急后重，还有一系列热的证候出现，这时候就不要给他吃 桃花汤了。- ： 对于治疗，张仲景说：“可刺”，刺者泻也，灸者补也；所以这样的一个下焦 的热性下利，要刺，要泻，不能用补了，也不要给它用药来固涩了。但是，关于 刺哪个地方，怎么刺，条文中都没有记载。一些后世注家认为，可以刺幽门，刺 交信，来泻少阴之热。•也有人主张，既然是热性的下利，也可以给他吃付白头 翁汤，治热性下利的。这些都是参考意见。这一条不是寒性下利，是热性下 利。关于少阴病下利脓血的问题；有寒热之分，有补泻的不同。不 山明病，吐利，手足阙冷，极換欲死者，吴莱美汤主2。（823）： 这一条论述少阴病吐利的证治，和第310条“少阴病，吐利，躁烦，四逆者 死”很相似。 少阴病预后不良，寒盛故上则为吐，下则为利，同时阴气盛而阳气虚衰，所 以躁烦，不是烦躁，以躁为主；阳主烦，阴主躁，躁大于烦，就是说这个人以躁为 各 论 $327
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328 刘渡舟伤寒论讲稿— 主，肢体躁扰不安，坐立不稳，反映阴寒特盛而阳气不能调节。吐利是寒，躁又 是阴气的独盛，如果又出现了四逆，不只是手足逆，而是手的厥逆过肘，足的厥 逆过膝，这是有阴无阳，阳气不能接续了，所以是个“死”证。， 第323条不是死证，可以用“吴茱萸汤主之”。这两条对比，要做具体的 分析。少阴病，寒邪要是犯了脾胃，就会上见吐，下见泻，因而手足厥冷。手足 厥冷和四逆是不同的，手足就是手和脚，四逆就深了，腿就到了膝，手就到了 臂，就是四肢的问题了，这是局限于手足，所以虽然是阳虚，但是程度不重。同 时，这一条的“烦躁”在吐利和手足厥冷的后边，也有不同。哪个在前，哪个在 后，反映的病机也是不同的。虽然是里寒吐利，阳虚手足厥冷，但是以烦为主， 烦躁到了欲死的严重程度，反映阳气能与阴气相争。那个是“躁烦，四逆者 死”，这个是“手足厥冷，烦躁”，阳气没绝，还能和阴寒进行斗争。因此，这个 症状是轻的，可服吴茱萸汤散寒以降逆，温中以扶阳，这个病就可以好了。第 310条是阳气绝了，独阴无阳了，这一条是阳气存在，还能和阴寒之邪力争，所 以一个主生，一个主死。 、 这一条虽然有吐有利，但应该以吐为主，何以见得？阳明篇说：“食谷欲 呕者，吴茱萸汤主之。”呕者，也是胃气逆。厥阴篇说“干呕，吐涎沫，头痛煮， 吴茱萸汤主之”。这一条“少阴病吐利”，吐是在前面，故吴茱萸汤虽然治吐也 治利，但是症状的重点是在吐。吴茱萸汤是治吐的，四逆汤、理中汤是治下利 的，侧重点不同。宋朝有位医家叫郭雍，号白云，著了一部书叫《伤寒补亡 论》，他对吴菜萸汤、四逆汤、通脉四逆汤这三个方剂在少阴病的应用进行了 总结。这个总结对于我们学习阴寒证和用温药扶阳是很有借鉴的。郭雍认 为，风寒证凡是手足厥冷而有烦躁的，不问其他问题，就可以给他吃吴茱萸汤。 如果只是手足厥逆，而不见烦躁，就应当先用四逆汤，就不要用吴茱萸汤了。 如果手足厥逆而又下利、脉不出者，就先用通脉四逆汤。 ： ，“升许吴萸三两参，生姜六两救寒侵，枣投汁二中宫主，吐利头痛烦躁 寻”。吴茱萸汤以吴菜萸为，主药。吴茱萸苦而辛，辛能散寒；苦能降逆，既人 肝也入胃，治肝胃寒邪的效果很好，尤其是寒邪上逆所致的呕吐。方中还加上 了大量的生姜，散寒化水，所以吴菜萸汤善治胃寒而有痰水的呕吐。 少阴病，下痢，咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之。（324） 猪肤汤方： 猪肤一斤 上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和相得， 温分六服。 这一条论述少阴阴虚咽痛的证治。 各 讼 •
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—刘渡舟伤寒论讲稿 第324~第327条都是讲少阴的咽中病。为什么少阴病出现咽喉的证候 呢？因为少阴的经脉是走于咽部的。关于猪肤汤的注解，成无己在《注解伤 寒论》中是以《内经》的脏腑经络观点来解释的。他说：“少阴之脉从肾上贯肝 膈，人肺中，寻喉咙，其支别者，从肺出络心注胸中。”少阴的经脉是循于喉咙 的。我们在麻黄汤的禁汗证里有“咽喉干燥者，不可发汗”，因为少阴的经脉 是滋润咽喉的，咽喉一干燥就是少阴阴亏不能滋润咽喉。再一发汗不就更伤 阴了吗？咽喉和少阴有密切的关系，我们一般人都知道咽喉与肺有关系，因为 鼻是肺的外窍，喉是肺的内窍，但是更应该要知道它和少阴有关系，少阴有病 会反映到咽喉上来。 事物都不是固定不变的，而是变化的、发展的、运动的。第324条是少阴 病的寒性下利，如果寒随利减，热随利生，就会有津液不足的问题。虛热上熏 则出现胸满、心烦、咽痛，但是这种热又与一般的实热不同，不是用苦寒药能够 解决的。因为它是下利之后伤了少阴之阴，少阴的经脉之热上熏，所以用苦寒 的药不但无效，而且还有坏处。对于这种在寒性下利的基础之上产生的虚热， 我们叫做阴热、阴火，明中之火。 关于治疗，张仲景用“猪肤汤主之”。猪肤就是猪皮，猪肤汤中猪肤用一 斤，“以水一斗，煮取五升”，就是先取了一半，然后去了渣滓，加“白蜜一升”， 白蜜就是好蜂蜜、上等蜂蜜。“白粉五合”，白粉就是白色的米粉，“熬香”，熬 就是炒，把白粉炒出香味来。“和相得”，把肉皮汤、蜂蜜和炒好的白粉搅和均 匀了，“温分六服”，作六次把它吃完了。 猪皮是甘寒之药，有滋阴清热作用，可养肺阴，滋肾阴，除客热，以治咽痛。 白蜜是白色的好蟀蜜，润燥养血。白米粉是五谷之一，能养胃气。因为下利以 后，脾胃不足，所以用米粉以补下后之虚。本方既能够润肺，又能够滋肾，清虛 热，生津液，还能够治下后的脾胃之虚。 我治过一个华侨女同学，歌唱得特别好。有一天突然嗓子哑了，疼而且 干。吃了麦门冬、胖大海、藏青果，也不行。怡好学校举办文艺晚会，非得这位 同学出场唱。一着急就找我了。我一看，舌头红红的没有苔。学生在学校吃 药也很不方便，于是就想到了猪肤汤，她喝了就好了。 猪肤汤用的时候要注意，只能用猪皮，不能带肉，尤其是肥肉。否则容易 滑肠。 少阴病，二三日咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。（325） 甘草汤方： 甘草二两 上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。 329 各 论
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30 刘渡舟伤寒论讲稿— 桔梗汤方： 桔梗一两 甘草二两 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。 这一条论述少阴虚火上扰所致咽痛的治法。 什么叫阴火？阴火就是相火。王冰说：“壮水之主以治阳光”，治疗不能 用寒凉药来伏它，而是要用滋阴、补水、增液来治疗阴中之火。 如果少阴有热，就容易反映到嗓子去。不是胃火和肺火，而是属于少明之 火而发生咽痛的。没有恶寒、发烧、大便秘结、咳嗽等症状，只是嗓子疼痛。对 于这种阴火上熏发生的咽痛，不要用苦寒之药，要用甘寒之药。甘寒之药用什 么？用甘草汤，《伤寒论》的其他地方用甘草都是用炙甘草，只有甘草汤中的 甘草用生甘草。生甘草甘寒而平，能清虚热，治少阴阴中之伏火。后世医家用 生甘草熬 ，叫国老膏。甘草还有止疼、缓急、解毒作用。 有一种外科病“海底发” ，就是人的会阴部长了一个肿物，疼得厉害，大便 的时候疼，小便的时候也疼。会阴在阴经，热毒在阴分，用什么药治啊？只用 一味生甘草浓煎，起码是二两，就是60g，吃了就有效的，为什么？生甘草能够 解少阴的毒热，所以在底下治“海底发” ，在上边治少阴的咽痛。 “若不差者”，倘若吃了一味生甘草汤还不好，就是药力轻，热毒甚，要加 上桔梗。桔梗稍微带点儿苦味，有开喉痹、解毒的作用。甘草和桔梗这两味药 合在一起，能开喉痹，解毒，消肿。在临床上，我们看到少阴阴火的嗓子疼，疼 得挺重的，但是和一般的阳热性的嗓子疼不一样，咽喉充血比较轻，多见细数 之脉，舌红少苔，小便不利，而且有点儿发黄。用甘草汤也好，桔梗汤也好，都 带有解毒的意思。 少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。（326） 苦酒汤方： 半夏洗，破，如枣核大，十四枚 鸡子一枚，去黄，内上苦酒著鸡子壳中 上二味；内半夏，著苦酒中，以鸡子壳，置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少 少含咽之，不差，更作三剂。 这一条是论述少阴病咽中伤生疮的治法。 上两条咽中痛都是肿痛，但是没破。这一条由于热伤少阴之络，咽喉被热 所伤而生疮。“不能语言，声不出者”，咽喉生疮，有脓血，进而致使语言不能， 声音不出，这是喉科比较严重的病。“苦酒汤主之”，苦酒汤清热、解毒，可洁 净疮上的分泌物而出声音，使咽喉溃烂面能够得到收敛而愈合。 苦酒就是醋，有解毒、杀菌、敛创面的作用，为主药。醋也有活血行瘀的作 用，中医就叫解毒，现代医学就认醋有杀菌消炎作用。鸡子白就是鸡蛋清， -各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 能止疼，利血脉，润咽喉，出声音。半夏能去掉创口上的一些黏液，开喉痹。 根据很多文献资料来看，鸡蛋白有利血脉、止疼痛、出声音的效果。有位 老医生讲到《伤寒论》，说为什么苦酒汤要用鸡蛋清？他就给我讲了个掌故。 古代刑罚里有一种叫答刑，就是打板子。如果不给衙门一点儿钱，打的就是一 种狠毒的板子，屁股不肿，但瘀血都在肉里，也就是杖疮。怎么办？就用鸡蛋 白優慢的轻拍，拍来拍去肉就暄起来了，屁股肿了，瘀血都散出来了，就好得快。 再说出声音。过去的优人，现在叫戏剧演员，害怕嗓子哑，有一个方子就是喝鸡 蛋清。一喝鸡蛋清，嗓子声音就出来了。鸡蛋清能出声音是来自于实践的。 这个方子用的还很别致，“上二味，内半夏著苦酒中，以鸡子壳置刀环中， 安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，不差，更作三剂。”就是把半夏切成像枣核 那么大的小块，用十四枚。有的注家反对，鸡蛋有多大点儿啊，十四个半夏恐 怕盛不下。总之，半夏用的很少。然后把鸡子白也放里面，再放上苦酒。把鸡 蛋壳卡在刀环中，安火上，令三沸，因为鸡蛋皮很薄，一见火就开，稍微开三沸 就行了。“去滓”，就是把半夏、鸡蛋清等渣滓去掉了。“少少含咽之”，治咽喉 伤生疮，不能一下就喝下去，要慢慢地喝下去。“不差，更作三剂”。我没使用 过这个方子。中医喉科老大夫说这个方子很管用。现在的喉科讲义里，还把 《伤寒论》的苦酒汤收集在里了。 少阴病咽中痛，半夏散及汤主之。（327） 半夏散及汤方： • 半夏洗 桂枝去皮 甘草炙，以上各等分 已上三味，各别捣筛已，合治之，白饮和，服方寸匕，日三服。若不能散服 者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煎三沸，下火令小冷，少少咽之。 这一条论述少阴客寒咽痛的治法。 这一条的咽痛比以上几条都要厉害，其病因是风寒客于少阴之经，引动痰 涎所致。怎么办？用半夏散及汤来治疗。半夏散及汤方由半夏、桂枝、甘草组 成。散风寒用桂枝，去风痰用半夏，和中扶正用甘草。“上三味，各别捣筛已， 合治之，白饮和”，白饮就是白米汤；“服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水 一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。”就是煮散 法。一般要用汤，用散恐怕不现实。因为半夏和桂枝呛嗓子。 少阴病，下利，白通汤主之。（328） 白通汤方： 葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 ． 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。 少阴病，下利脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆 各 论 331 |
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332 -刘渡舟伤寒论讲稿— 汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。（329） 白通加猪胆汁方： 葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生用，去皮，破八片人尿五合 猪胆汁一合 已上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服， 若无胆亦可用。 这两条是论述少阴寒证，阳虚且抑的证治及预后，属于少阴的胜证，要合 在一起来体会。 从太阳篇讲到少阴篇，少阴病下利一般都是用四逆汤。为什么这一条的 少阴病下利就用白通汤呢？其一，这一条的少阴病下利已经用过四逆汤，但没 好，那就是说四逆汤药力小了。其二，这一条的少明病下利病机是阳虚而寒 盛，阳气既虚且抑，阳气抑郁正因阴寒盛所致。因此，它的症状就是脉不但微， 而且很沉伏。 这种下利比较严重，不能用四逆汤。四逆汤只能扶阳，不能破阴。白通汤 就是四逆汤去我甘草的缓恋，加上葱白的破阴。“用四茎”就是四根葱白。方 中附子、干姜扶阳祛寒，葱白通阳破阴。服药以后，脉就起来了，下利就止住 了。白通汤和四逆汤不同，一个是以补阳祛寒为主，一个是以补阳破阴为主。 作个比喻，寒气太甚时水就变成冰了，那就非破不可。为什么葱白能够通阳破 阴，干姜、生姜行不行？一个药一个性，只有这个葱白通阳破阴的效果好。晋 朝葛洪《肘后方》中有个治伤寒的葱豉汤，就是由葱白和豆豉组成，能发汗散 风寒。可见，葱白不仅通阳，还有发散作用。 少阴病到了阴寒极盛，阳气极虚的时候，给他吃了白通汤，是不是吃了一 个就好了一个啊？也不尽然。“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，这是接前 条。不但不见效，而且“利不止，厥逆，无脉，干呕，烦者”，症状加重了。虽然 药是正治之法，白通汤不是祛寒破阴通阳的吗？但也有阴寒太甚而格拒不受 药者。王冰说过：“凡大寒大热者，必与违其性者争雄，异其气者相格也。”因 为阴寒太盛，往往对大热之药拒而不受，以致更加激发了寒邪的勢力，因此服 汤后证情反而加重。这就要变正治之法为从治之法。《素问•至真要大论》 说过：“逆而从之，从而逆之”，“逆者正治，从者反治”，在白通汤里加上苦寒的 猪胆汁，咸寒的人尿，来顺从阴寒之性，使它不相格拒，然后引阳入阴。 同时，少阴病下利不但伤阳，而且伤阴。如果下利阴阳皆虚，白通汤扶阳 有余，滋阴不足。单独治阳而不照顾津液，就是不全面的。干呕、心烦、厥逆、 无脉，是阴虚了，这时候尽是附子、葱白、干姜，也是无能为力的。猪胆汁和人 尿都是生物的代谢物质，能补体液，比草木的生津补液来得快，直接就被人吸 收，吃了才有效。因此，这不是一个单纯的格拒的问题，还有阴阳并虚的问题。 各论，
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-刘溏舟伤寒论讲稿 “服汤脉暴出者死，微续者生。”吃了白通加猪胆汁汤以后，若脉突然间出 来了，脉暴出而浮大的，就像那个蜡烛，已经是把那油都耗干了，最后残烛欲 灭，灭而复明，回光返照，所以脉暴出，这是不符合生理的一个情况，恐怕是元 气暴脱，残灯复明，难活一命了。“微续者生”，微续，以前没有脉，现在脉沉， 微微的也有这么一点儿脉了，再过一会儿稍微又好一点儿了，微微的一点儿一 点儿地由沉，就慢慢出来了。真阳已回，寒邪已退，符合病情的发展，符合生理 上恢复的情况。 为什么叫白通汤？有的人说是因为里边有葱白，葱白就叫白通。有的注 冢认为白通是指人尿说的。古代把大小便叫通，尿是白的，就叫白通。就是 说，这个方子里，葱白、干姜、附子，应当还有人尿，这个才符合白通汤的方名。 另外，白通加猪胆汁汤主之，为什么不提人尿？意在言外，白通汤里一定有人 尿，就不需再提了，这个地方只说个加猪胆汁就行了。 在临床上，用白通汤要加人尿、猪胆汁。张仲景说没有猪苦胆，光尿也可 以。去年在湖北开《伤寒论》的全国教材会议，就谈到了这个问题。有位同志 说白通加猪胆汁汤还就得有猪胆汁，并举了程门雪老大夫，治疗的几个因为吃 螃蟹而腹泻不止，手足厥逆的医案。结果用了猪苦胆的病人就活了；没有用猪 胆汁的病人就死了。 猪胆汁苦寒，它和黄芩、黄连、黄柏的苦寒也有不同。不同在什么地方？ 因为这个胆汁，它是动物身上脏器的分泌物，所以这个苦寒不会伤阳气。譬如 白通汤里要加上其他的草木的苦寒之药，那么有利于阴，不利于阳。而猪胆汁 恰恰是相反，能够滋阴，而又不会使阴寒之邪有所增加。人尿是咸寒的，有滋 阴的作用，没有妨碍阳气的流弊。这就是人尿和猪胆汁的一大特点。 现在看起来，喝人尿很不卫生。但在当时的历史条件之下，这是无可厚非 的。在中医里用人尿治病的也不只是《伤寒论》，还有很多。譬如骨科治疗人 从很高的地方跌下来所致的昏迷、口渴难受，有经验的骨科专家就不让喝凉 水，而是喝人尿，这个人就可能救活。另外，还有救急的意义。譬如在旧社会， 医药条件不好，妇女产后大失血，昏迷了，怎么办？你说开个独参汤。你上哪 儿找人参去啊？这时候家里有小孩儿，赶快撒尿，给产妇灌下去，就能灌活了， 这个事情是现实的。 大家也不要对猪苦胆等闲视之，现在还用猪胆或熊胆治眼病或黄疸，效果 都是很好的。它解毒、清热、退烧、通便，有很多优点。譬如在临床治疗长期低 烧不退，有的时候要用点儿猪苦胆，效果很好。后世有一个柴胡清骨散，又名 叫柴胡清骨饮，里面就有猪胆。但是，苦胆有利大便的作用，不能总吃，总吃大 便就作泻。 各 论
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334 刘渡开伤寒论讲稿— 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利 者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（330） 真武汤方： • 茯苓三两 芍药三两 生姜三两，切白术二两 附子一枚，炮，去皮，破八片 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 后加减法： 若咳者，加五味半斤，细辛、干姜各一两。 若小便利者，去茯苓。 若下利者，去芍药，加干姜二两。 若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。 这一条是论述少阴病阳虚水泛的证治。 太阳篇的第86条也是真武汤证，是发太阳之汗伤了少阴之阳所致。太阳 和少阴为表里，如果足少阴肾的阳虚寒盛，一般会是四逆汤证，或者是附子汤 证，或者是白通汤证，就看它的寒邪程度的大小。如果不但有寒，而且还有停 水，突出的症状还有小便不利和四肢沉重，就是有水邪的特点，这时候应该祛 寒，扶阳、利水，应该用真武汤治疗，其他的方子就不合适了。 “少阴病，两三日不已，至四五日”，出现了腹痛、自下利，是阳虚寒证。 “小便不利，四肢沉重疼痛”，小便不利是少阳虚不能气化津液。水的代谢 不利变成一个致病的因素，就出现了四肢沉重疼痛。我们讲附子汤的时候，说 附子汤能治少阴病的骨节疼痛，浑身疼痛，但是没有沉重的症状，可见少阴所 虚有寒，也可以出现营卫凝涩不通的疼痛。真武汤证不但四肢疼痛，还以沉重 为主，沉重在前边，和附子汤的骨节疼痛是有区别的。 为什么沉重？水气泛滥，四肢疼痛，肩背酸凝疼痛，这些都是可以出现的。 主水者，肾也。肾气、肾阳不能主水，水邪浩浩荡荡，随着三焦泛滥成灾，就变 成了水病，所以就有水寒在上焦的渴，或者在中焦的呕，或者在下焦的下利，也 可能出现周身性的水肿。“真武汤主之”，只有真武汤能复少阴的肾阳，能够 利小便，能够祛寒与利水。 真武汤原来叫玄武汤，因为避“玄”字之讳就改作“真”字。方中附子补肾 阳，配生姜散阴寒。茯苓和芍药都有利小便的作用。白术健脾以治水。茯苓、 白术、附子、生姜，这四味药都是燥烈之药，加上芍葯不但助疏泄以利水，还有 养阴的作用，使燥烈之药不至于伤阴，成为一个有制之师，既治疗水邪，而又防 伤人阴气。下面的加减之法是针对或然证的，“其人或咳，或小便利，或下 利”，不再细讲了。 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤 -各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。（331） 通脉四逆汤方： 甘草二两，炙附子大者一枚，生用，去皮，破八片 干姜三两，强人可四两 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。 面色赤者，加葱九茎。 腹中痛者，去葱，加芍药二两。 •呕者，加生姜二两。 咽痛者，去芍药，加桔梗一两。 利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。 这一条是论述少阴病里寒外热的病理变化。里寒是本质，外热是假象。 后世医家就把这种病理叫做“戴阳”或“格阳”。里寒外热就是阴盛格阳、阴盛 戴阳的证候。 “少阴病，下利清谷”，清谷就是完谷不化，说明阳虚而寒已到了极点。阴 盛里寒，阴阳发生格拒，阴和阳不相顺接，就会手足厥逆。脉微欲绝反映阳虚 之甚。外热表现为“身反不恶寒，其人面赤色”。这就是格阳，因为阴寒很盛， 而阳气根于少阴，阴寒就格拒弱小的阳气，这叫无根之阳，又叫虚阳外浮。这 个热正是无根之阳的一个反映。阳气在下焦藏不住了，被寒邪格拒而上戴于 头面，脸上发红，身反不恶寒，“其人面色赤”，张仲景把这个叫外热。这个病 很严重，如果出一身大汗，那就会亡阳。或者再一嗬，那阳气就外越了。这个 证也有或见之证，“或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出”。 关于治疗，“通脉四逆汤主之”。从药物组成来看，通脉四逆汤就是四逆 汤。为什么叫通脉四逆汤？因为它的剂量比四逆汤重。四逆汤的附子是一 枚，通脉四逆汤的附子是大者一枚。原来附子是六钱，大附子可能就是一两 二，增加一倍多。四逆汤的干姜大概一两半，“生附一枚两半姜，炙甘二两玉 函方” ，通脉四逆汤的干姜是三两，强人可四两。由于附子、干姜的剂量加大， 祛寒破阴、招纳亡阳、温通血脉的所用也就强大了。因此，就叫通脉四逆汤。 有一年，我去山西太原的山西省中医研究所，有个老所长叫李汉卿，跟我 是朋友，也是研究伤寒的。我带同学在所里实习，就向他请教了几个问题。譬 如《伤寒论》的烧祥散现在讲还是不讲？通脉四逆汤只是四逆汤加点儿剂量， 是不是叫通脉四逆汤啊？李老说通脉四逆汤应加人参，不加人参就不叫通脉 四逆汤，因为这里边说的很清楚啊，“利止脉不出者去桔梗加人参二两”，因为 “利止脉不出者，亡血也，加人参以补之，今曰脉微而利，亡血也。四逆加人参 汤主之。”他说这个不应该在下边小注里，应该提到原方里，就是说通脉四逆 汤这个方子有人参，他说临床上用了很多的四逆汤加人参，治阳虚无脉，或者 • 各 论