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1336 台港 刘渡舟伤寒论讲稿— 出现了危险的下利清谷、手足厥逆，皆以四逆汤加人参收功。 对于格阳，要“加葱九茎”，就是加九个葱白。葱白有通阳破阴的作用，能 消解阴寒的势力，使阳气恢复。所以一个加人参，是通脉的，一个加葱，是通阳 破阴的，这两点很重要。 在临床看病，要有一个常识。老年病人突然浑身热，面色发红，要一分为 二来看，有的可能是阳气恢复了，是个好事；有的可能是阳气被格拒，要亡阳。 人在临死的时候，还有脸红的，然后逐渐白了、黄了。这就是回光返照。后世 的赵养葵、张景岳，有引火归原法，在干姜、附子里加牛膝、车前，这些都是从 《伤寒论》的通脉四逆汤之下发展、引申而来的。 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四 逆散主之。（332） 四逆散方： 甘草炙 枳实破，水渍炙干 柴胡 芍药 上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。 咳者，加五味子、干姜各五分；并主下痢。悸者，加桂枝五分。小便不利， 者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升， 煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 这一条是论述阳郁致厥的四逆散证的证治。 少阴病四逆用阴阳来分，不外乎寒厥和热厥。寒厥一般是属虚证的，热厥 一般是属实证的。前者由于阴盛阳虚，如四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证； 后者由于阳气太盛，阳气阻遏，多伴有阳热的证候，如口渴、心烦、胀满、大便不 利、小便赤黄等证候。寒厥就用四逆辈，用四逆汤、附子剂。热厥有清法，有下 法，清法宜白虎汤，下法宜承气汤。 少阴是阳气的根本，四肢为诸阳之本，通于天气，是反映阳气的一个最灵 敏的、最直接的部位。少阴的阳气必须要达于四肢，这是它的生理特点，其病 理反映也是在四肢。这一条的“少阴病，四逆”，也是四肢厥逆。这种四肢厥 逆既没有下利清谷、脉微欲绝等寒的特点，也没有烦渴、大便秘结、腹满疼痛等 热的特点，既无可温之寒，又无可下之热。这是一种什么厥？ 少阴的阳气，在某种情况之下，就导致它不能够达于四肢，它既非是很热， 也不是由于阳虚的寒，而是属于一些气血的壅遏、抑制，导致阳气不能达于四 肢，出现四肢厥逆。因此，把它叫寒厥不行，因为它阳气不虚；把它叫热厥也不 行，因为它没有热象，即使有点热象，也只不过是阳气郁遏而不能达于四肢。 对于这种四肢厥逆，既不能用四逆汤之温药，也不能用白虎汤、承气汤之凉药 ，和泻下药，那怎么办？只能疏达阳气，使阳气能够达于四肢，就用“四逆散 各 论
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-—刘濵舟伤寒论讲稿 主之”。 四逆散方中，柴胡、芍药、甘草、枳实，都不是人少阴的药，要说它们是人肝 经的药倒是挺合适的。为何用一些疏理肝胃的药就能治少阴的阳气郁遏不达 于四肢的厥逆？关于这个方子是有争议的，现在编的一些教材就把四逆散放 在厥阴篇了，因为厥阴篇也有四肢厥逆，而四逆散又有疏肝的作用，厥阴是主 肝的。但是，将四逆散放在少阴也可以理解，古人说肝肾同体，乙癸同源，肝肾 一个藏精、一个藏血，都属于相火，所以疏通厥阴的肝气，也就能够疏通少阴的 阳气。它们两个有内在的联系。 怎么样就构成了四逆散证？根据临床观察，有以下几个方面。第一个因 素就是吃寒凉药，把阳气一下子给冰伏了。少阴的阳气受到了挫折，它和寒药 伤阳是不同的。在外感热病当中，很容易出现这样的问题。发烧了，清解吧， 用点儿寒凉药，吃了以后一下子手足厥逆了。 第二个因素在杂病中常见，由发怒引起的。这个病和肝也有关系。现在 有个方剂叫柴胡疏肝饮，就是以四逆散作基础的。精神受刺激了以后，手脚发 背了，北京人叫手脚背了，什么叫背了，背者逆也，就手脚厥冷了。怎么治？这 时候它就有个特点，气达不到四肢，心胸就闷了，堵得慌。气一堵在心胸，心胸 一阿，这个人就有点儿说话说不出来，嘴唇直哆嗦。有一次，我就看见这样一 个病人，老太太，叫围女气得一下子背过气去，说不出话来了，手脚冰凉，眼睛 瞪得挺大，嘴唇直哆嗦。四逆散治疗这样的病都是有效的。在临床上根据这 个机制，凡是阳气受到郁遏而四肢厥逆的，都可以用四逆散。 我谈一个印象比较深刻的病例。在湖北潜江县，有个姓全的病人，得了手 足厥逆。开始吃了很多附子之类的药，都不管用。后来，我一看他这个人的身 材、年龄、目光，都不像一个虚证，就给他开了四逆散原方。他吃了以后手足就 温了。后来没巩固，又犯了。这个手足厥逆的厥冷，大家还得有这样一个体 会，他手是真凉，摸着就像一块冰。另外，他手足一厥逆的时候，手就出汗，手 出汗越多，手脚的厥冷就更重。这一点在张仲景的条文里没有。我第二次给 他看的时候，就在四逆散里加上桂枝、牡蛎两味药，桂枝合芍药调和营卫，牡蛎 潜阳、敏汗，吃了以后又见好。没巩固，又犯了。王冰说“益火之源以消阴翳， 壮水之主以治阳光”。手足出汗是伤阴、泄阴，所以光理气通阳，不加上点儿 壮水之主以制阳光的药，这还不行。后来，我就给他开了个六味地黄汤，和四 逆散倒换着吃，才将这个病人治好。这说明四逆散证虽然不是热厥，也不是寒 厥，但是这个病倾向于热厥的方面。因为它不是阳气虚，而是阳气闭塞，“气 有余便是火”，它还是能化热伤阴，所以治疗这种四肢厥逆，在必要的时候要 加上一点儿养阴的药。这是用四逆散时要注意的第一点。 各 论一
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338 -刘波舟伤寒论讲稿— 第二点，是吃了四逆散以后有什么反应的问题。有的人吃了第一付药很 难受，吃了第二付以后心里逐渐地就舒服了，这是一个反应。我在临床上看到 那个姓全的病人吃了四逆散以后，觉得肚脐底下，丹田、气海穴微微地动，他说 这一动，就觉得浑身非常地好受，就在这时候，手脚就由凉变温了。我体会动 的地方要不是气海就是关元。丹田、气海、关元都属于少阴。从这个反应我们 再对证，为什么张仲景把四逆散放在少阴病里的意义就比较突出了。根据这 个机理，用四逆散治疗因气郁而致的男性阳痿，女性性冷淡，也很有效。 少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。（333）. 这一条论述少阴阴虚有热，水热互结的证治。 学这一条，要和真武汤作比较。为什么？因为少阴是讲阴阳的，阳虚就有 寒，有寒的停水就是真武汤证。如果少阴病阴虚有热，在阴虚有热的时候出现 小便不利，出现了水证，这个就是猪苓汤证。一个是阳虚，一个是阴虚；一个是 有寒，一个是有热，但都有一个停水的问题。“少阴病，下利六七日，咳而呕 渴，心烦不得眠者”，因为少阴阴虚有热，同时还有水饮，这个水饮就随着三焦 上、中、下发病。热在上则心烦而咳嗽，在中焦则呕，在下焦则下利。因此，这 个水热之邪随上中下的三焦变动而不拘。猪苓汤证应该有小便不利，为什么 张仲景不说小便不利？因为第236 条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者， 猪苓汤主之。“已经讲了。除此以外，它的脉是弦细的，舌红而苔往往是水 滑的。 猪苓汤“泽胶猪茯滑相连，咳呕心烦渴不眠，煮好去渣胶后人，育阴利水 法兼全。”这叫育阴利水之法。真武汤是祛寒镇水之法。这两个方子要作对 儿的。少阴病讲阴阳水火，辨证之理在阴阳水火。它有心肾不交、阴虚火旺的 黄连阿胶汤证，也有阳虚水停、寒邪内盛的真武汤证，也有阴虚有热、水气停留 的猪苓汤证。 ••少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宣大承气汤。（334） 少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。 （335） 少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。（336） 这三条是介绍少阴病的三急下证。 这三个少阴病急下证，实际上都是阳明病。阳明病才用大承气汤的急下 之法，为什么提少明病？这是一个有争议的问题。 、有的医学家认为，少阴三急下证是少阴病的中脏留腑，就是少阴病的热邪 影响到阳明，所以这个病叫少阴病，但是因为热邪闭郁阳明，治疗要用大承气 汤，这是一种观点。我个人认为，《伤寒论》是一部书，虽然分成六经，但它是 各 论 ｝
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-—刘渡舟伤寒论讲稿 前后连贯的，不要孤立地看，也不要看成这一经的病就只是这一经的病了。为 什么少阳经的病有太阳经的问题？四逆散证还有点儿厥阴经的问题？它们都 是互相联系的，有内在的联系，因为人体的脏腑经络、表里内外、阴阳，都互相 影响、互相联系。 阳明篇的三个急下证，我们叫急下存阴法，存阴就是要保存少阴的阴津， 那是从阳明燥热之邪的角度来说的。少阴病的这三个急下证，实际上也和阳 明有关，它为什么就叫少阴了？它是从正气的角度来说的。少阴病属于脏，不 属于腑，这种燥热已经伤了少阴之阴，张仲景把这叫做少阴病。阳明病的急下 存阴，保存少阴之阴精，是从阳明的角度来说的；少阴三急下证也是保存少阴 的阴津，保存正气、脏阴，是从少阴的角度来说的。因此，阳明的三急下证与少 阴的三急下证应该贯通起来，衔接起来。 第334条“少阴病，得之二三日”，这个人有燥热了，由于燥热而出现“口 燥咽干者”，意在言外，这人有腹胀，有不大便。腹胀、不大便是阳明病，又出 现口燥咽干，那就属于少阴之阴受伤。少阴经脉走于咽，“咽喉干燥者不可发 汗”，而应当急下之，要急下阳明之燥热，以保存少阴之阴液。“急下之，与大 承气汤”。 第335条“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大 承气汤。”阳明病燥热逼迫津液外出有三种形式。第一种形式是出汗，阳明病 法多汗，阳明病不都出汗吗？一是手足濈然汗出，汗一出就伤津液。二是腋下 汗出，有的阳明病从腋窝出汗。三是周身汗出。手足出汗也好，腋下出汗也 好，周身出汗也好，这都叫阳明燥热逼迫津液外渗。第二种形式是阳明病燥 热，小便频数。大便越干燥，小便越多，这叫津液偏渗，又叫旁渗。第三种形式 就是阳明燥热，有燥屎，但大便稀，尽泻水。“自利清水，色纯青”，这叫津液下 渗，又叫热结旁流。津液外渗，津液偏渗，津液下渗，这些都是伤津液，伤少阴 之阴。“心下必痛”，就是胃脘疼痛，同时“口干燥者”，口里面还发干燥。• 第336 条“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”少阴病 六七日出现阳明的腹胀满，不大便。这个叫做土燥。土燥就要劫下焦的阴水。 腹胀、不大便是阳明胃实之证，所以非要急下不可。 少阴三急下证，其实下的都是阳明，下阳明以保存少阴，只是提的角度不 同。阳明病是从腑证提的，腑证及脏，由阳明及少阴；这三条是从少阴及阳明。 它们都是互相联系的。 少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（337） 这一条是论述少阴病治宜急温的原则。 少阴病已经是寒证了，脉沉就是一个阳虚之脉。这时候就不要再观望了。 各 ． 论
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340 刘濵舟伤寒论讲稿— 是不是还下利清谷，是不是还手足厥逆，不要想那么多了，少阴有亡阳的危险， 就急温之吧，赶快用四逆汤。为什么？这就是治中有防。防亡阳，防患于未 然，要采取积极的态度，用四逆汤急温。这一条也是对前面内容的总结，凡是 治疗少阴病的寒证要急温之。 少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟 者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之， 宜四逆汤。（338） 这一条是论述阳郁痰实与阳虚寒饮的证治。 这一条是对比辦证，一个虚证一个实证。“少阴病，饮食入口则吐，心中 温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也”，这是 一个实证，为胸里有寒实，“当吐之”。“若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急 温之，宜四逆汤。”这是一个虚证，为阳虚有寒饮，要用急温之法。 饮食人口即吐，胃不能容纳东西。吐完了以后，“心中温温“，温温当是愠 愠，就是心里不舒服的意思，还想吐，“复不能吐”，又吐不出来，就恶心、难受， 心里闹腾，这是一个证候。第二个证候，这个病刚一开始，“始得之，手足寒”， 手脚就凉了，脉弦迟而有力。这是阳虚还是寒盛？张仲景说“此胸中实，不可 下也”，这是胸里有实，实是邪气实，可能有痰饮。因为脉弦，弦主有饮，有实 性的痰饮格拒，所以要吐；痰饮闭塞了膻中的阳气，所以手足厥冷。“不可下 ，病在上焦，应当吐，不应当泻下，“当吐之”，用瓜蒂散引吐，把膈上的痰饮 吐出来就好了。这是个实证，这种手足厥冷不是阳虚，而是阳气被痰饮闭塞， 不能够达于四肢了，所以脉是弦迟而有力的。 “若膈上有寒饮” ，“膈上”，一些注家认为是“膈下”。如果是由于胸阳气 虚，不能够蒸化而形成的虚性寒饮，“干呕者”，出现干呕，也可能有四肢厥冷， 但脉都是沉微的，“不可吐也”，和上面所说的那个“心中温温欲吐，复不能吐， 始得之，手足寒”有虚实之别。那个属于实证，这个属于虚证。所以就“不可 吐也，急温之”，应当用四逆汤。这一条说明，胸中有阳虚的手足厥冷、干呕， 阳气不能够蒸化而出现寒饮，这是虚性的，和胸中实是不一样的。胸中实，阳 气不虚，阳气是闭郁的，所以一个用吐法，一个用温法。 少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣：反少者，当温其上灸之。 （339） 这一条论述少阴虚寒下利，阳虚气陷的证治。 “少阴病，下利，脉见微涩”，微是阳气虚，涩是津液亏。“呕而汗出”，属于 阴邪上逆。汗出，也是阳虚的意思。“必数更衣”，更衣代表大便，就是频频下 利。大便的次数很多，但是“反少者”，这是阳虚下利，阳气不能够升腾，寒邪 各 论
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—刘波舟伤寒论讲稿 偏盛而下利；泻的时间长了，就无物可泻，所以大便反倒少了。“当温其上，灸 之”，“温其上”就是要温肾和胃。根据注家的意见，当用附子汤，附子汤既有 附子以补肾阳，又有人参补脾胃之气，脾肾双补。另外，当“灸之”，因为阳气 下陷了，要灸百会穴，使阳气升上来，不让它下陷。这样下利就可以止住了。 因此，对于本证的治疗一方面要吃附子汤以脾肾双补，另一方面要灸百会，或 者灸关元，以祛寒邪。 小结 少阴病篇有45条，分两个部分。前20条属于少阴病的总论部分，论少阴 病的提纲证候，寒盛亡阳，少阴病治禁，少阴病阳伏的生证，以及少阴病亡阳的 死证。 后面25条属于少明病的各论部分，每条下都有一些治法、用药，或者是用 针灸。概括起来，可分为两类，一类是阳虚的寒证，一类是阴虚的热证。 《伤寒论》包括外感的风寒问题，寒邪伤阳，所以虽然也有热证，但是重点 在寒化证。治疗阳虚寒证的方法比较多，如附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、 真武汤、四逆汤、通脉四逆汤，用这样一些方证来显示少阴病的重点在阳虚。 我们要掌握这些重点。概括地讲，这些都是附子剂，方证之间有共性，也有个 性。不要轻看这几个汤方，后世的补火派、温补派，都是在这个基础之上发展 起来的。 少阴病的热化证，都是在阴虚有热的前提之下出现的。有两个代表方，一 •个是阴虚而有火的黄连阿胶汤证：一个是阴虚而有水的猪苓汤证。这和王冰 说的“壮水之主以制阳光”有点儿不同，它是实火，君火。君火可泄，相火就不 可泄，所以用黄连、黄芩来清热。阴虚有水的水也是实邪，所以用猪苓、茯苓、 泽泻来利小便。有火也好，有水也好，都有一个少阴阴分不足的问题，所以这 两个方子里都有阿胶。阿胶是一个厚味、甜味之药，补精滋阴。“阴不足者补 之以味” ，这是《伤寒论》治疗阴虚有火、阴虚有水，以显示少阴病的水火两大 阵营。 除寒化证和热化证外，还有四个治咽喉疼痛的方子，包括甘草汤、桔梗汤、 猪肤汤和苦酒汤。这四个方证实际上是少阴病的经证点，和少阴病的经中有 邪是分不开的，可以作为少阴病的一个特有证候对待。只有少阴病有咽喉的 问题。 最后是少阴病的三个急下证。这三个急下证应该同阳明病的三急下证合 而贯之，结合起来体会。阳明病的三急下证是从邪气出发的，从实证伤阴出发 的；少阴病的三急下证是从正气出发的，从阴己经被伤出发的。因此，一个是 各 论一
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-刘源舟伤寒论讲稿— 从腑及脏，一个是从脏及腑，它们是前后联系的。 少阴病涉及到的方证不外乎这么四个方面。概括这45条来说，病到少阴 就危险了。少阴是个先天的根本，阴阳之根，所以，这个病有生有死，得阳气则 生，阳气亡了就死。它有一个预后的问题，和太阴病不一样。 辨厥阴病脉证并治法 342 ［概说］ 厥阴病一般是继发的，直中的比较少，大多从少阴病传人，或者用凉药误 治传人。古人说“两阴交尽，名曰厥阴”。两阴就是太阴和少阴，两明交尽，到 了极点了，最后才叫厥阴。“厥”就是阴之极也。从疾病发展上来看，它的阴 盛又强于少阴，所以叫厥明。 厥阴既是疾病发展的一个阶段，又是一个变化的开始。古人说：“阴之极 也，阳之始也。”疾病发展到了极盛的时候，阴寒之邪的总体势力发展到了一 定的极限，它就衰。盛极必衰，这是一个辩证的客观规律。这时候衰的阳气往 恢复的方面发展，是阳由衰而复，阳气就复了，复就是恢复。阴寒到盛之极就 会变衰，阳气到衰的程度就变恢复。厥阴属于肝，厥阴的阴气极盛了，一定有 一个小阳之气在里孕育着。厥阴与少阳为表里，就是在最阴寒的极点里已经 伏藏着少阳。少阳就是小阳，很幼稚的小阳。阳气来复，也就是少阳之气的来 复。按一年四季来讲，冬天寒冷，等到冬至以后，见到甲子，甲子夜半起少阳， 阳始生谓之少阳，也是先从少阳之气开始的。这是从理论上解释阴阳表里的 关系。 同时，厥阴本身就有火。古人把肝和肾里的火叫龙雷之火，肝火叫雷火， 肾火叫龙火。朱丹溪把它们叫相火。因为心火叫君火，所以三焦、肝、肾的火 叫相火。相火是属阴的，君火是属阳的。厥阴有寒的时候，相火郁而不伸，等 到了少阴阴寒之气衰的时候，它的相火郁极就要发作了，出现热证。 厥阴病是个寒至极点的病，又是一个变化的条件。阴至极点就要生阳，就 是和它相表里的少阳。它本身的相火有时候也要发作。厥阴病就有阴阳转 化、寒热错杂、或寒或热的一系列的发病情况，这就构成了厥阴病发病的特点。 它和少阴病不一样。少阴病本身就有水火，阴虚的有火，阳虚的有寒。到了厥 阴，它就有两极转化，由寒能变热，由热还能变寒。 阳气的恢复也不一样，有强有弱，这就构成了厥阴的病态。阳气恢复太 -各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 过，就变成热证，叫复而太过。也有阴寒还挺盛，阳气太弱的。当然也有阴阳 平和，病不治而自愈的。阴寒是和阳气互相影响的，此消彼长，此长彼消，如影 随形。正因为它有这样的一个特点，厥阴病就有一个寒热错杂的证候出现，有 寒有热，寒是真寒，热是真热。 厥阴病里也有死证，就是阴盛阳亡。厥阴病可以寒和热、阴和阳同时出 现，这是由它的病机所决定的。因为它既有阴盛而衰，也有阳虚而来复，集中 在病人身上就出现两极的转化，既有寒证，也有热证。这个寒热和少阴病阴盛 格阳不一样，它不是什么格阳、戴阳的问题。阳就是阳，热就是热，真热，非得 用凉药不可。寒就是寒，非得用附子不可。 从厥阴病本身的角度来说，它是个寒证，有一些阴寒的证候，如下利、手足 厥逆，也有些由于阳气复太过出现的热证，还有寒热错杂证。厥阴病的预后 和少阴一样，也怕阴盛亡阳，同样有死证。厥阴肝的生理是疏泄，肝有病，疏洲 不利，对于六腑就不利。所以厥阴篇里有呕、吐、哕、下利等很多肠胃病。 厥阴病的治法很简单，单纯的寒证用四逆汤之类；单纯的热证用凉药；寒 热错杂证则寒热兼而治之。古代的注家对厥阴病争议很多。 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不 止。（340） 这一条是厥阴病的提纲证，是寒热错杂证。 厥阴病的热证表现为“消渴” 、“气上撞心”、“心中疼热”，因为厥阴属于 风本之脏，有相火，有少阳之气，这时候阳气要浮，阴火要郁极乃发，一下子就 上来了。“气上撞心”，这个“撞”是形容词，不是咱们过去之中的“气上冲 ，“气上冲咽喉”，撞就是很厉害的上来了。因为寒至极了，肝的风木之气 和少阳相火郁极乃发。热则伤津液，就会口渴。口渴求救于外，就会饮水自 救。口渴能喝，喝了以后还渴，叫做消渴，但小便没有问题，说明没有蓄水，不 是五苓散证。 足厥阴肝和手厥阴心包都属于厥阴，“心中疼热”，反映阳气来复，郁极乃 、发。这是厥阴的热证。它的病理，就是肝的木火之气、相火之气由下向上 发作。 脾胃虚寒，没有腐熟水谷的能力，所以饥而不欲食。勉强吃就会“食则 吐”。这个人要是肚子里有蛔虫，连那个虫子都能吐出来，就是“食则吐蛔”。 这是厥阴的寒证，中焦脾胃虚寒之证。 不了解它是个寒热错杂证，在治疗上就会犯片面性的错误。如果只看到 “消渴，气上撞心，心中疼热”的热证，用苦寒泻下之药治热，脾胃更寒了，就会 “下之利不止”。反过来，如果只看到“饥而不欲食，食则吐”的中焦寒证，单纯 各论=
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344 刘波冊伤寒论讲稿—- 的给他用热药，消渴和心中疼热就更严重。因此，既要用寒药，又要用热药，寒 热兼治之法，才能够解决这个问题。 关于这一条，争论很大。有人认为这是热证，根本就没有寒证，比如尤在 泾《伤寒贯珠集》认为下之利不止，是由于肝旺脾虚引起的。但大多数人都维 护寒热错杂证的观点。 厥阴中风，脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈。（341） 这一条以脉象辨厥阴病欲愈和未愈。 《伤寒论》中不带治疗和方子的条文都是讲理论的，有纲领性的意义。 厥阴病阴寒证，如果见阳证或见阳脉，那都是好的。这反映厥阴的寒证是 喜阳而恶阴。厥阴中风就是厥阴受了风寒之邪。凡是阴经受了邪气，脉都是 沉而微的，因为它是脏病阴寒，这反映它是阴寒之证。如果沉微之脉变为微浮 之脉，“为欲愈”。阴属于里，阳属于表，阴病见阳脉之浮，“大浮数动滑者，阳 也；沉涩弱弦微者，阴也”，由沉微的阴脉而变成微浮的阳脉，这就叫阴病见阳 脉者，为欲愈也。说明阴寒之邪就有点儿衰了，人身上的阳气有些恢复了，所 以脉才可能由沉微而变成微浮。 “不浮，为未愈”，如果脉仍然沉微而无力，不见微微而浮，这还是厥阴的 寒证，还是厥阴的阴寒之邪未解，所以就“为未愈”，病还没好。 三阴病有个规律性，太阴是脉“阳微阴涩而长者，为欲愈”；少阴是“脉阳 微阴浮者，为欲愈”；厥阴是脉由沉微变成“微浮，为欲愈”。三阴病的阴寒证， 在阴脉当中要是出现了阳脉，反映正气得势，这都是好现象，提示邪退正复，病 快要好了。如果阴证还见阴脉，那就“为未愈也”。阴阳消长，进退之机，往往 先反映于脉，脉就是病变的一个灵敏指标。 比方说，一个人得了寒性脓疡，是个阴证。其脉象以前是个阴脉，现在它 出现阳脉了，或者见数，或者见浮，或者见滑，症状有往阳的方向发展，那么就 可以说这个病往好的方向发展了。 厥阴病，欲解时，从寅至卯上。（342） 这一条论述厥阴病欲解的时间。 厥阴属肝，与少阳为表里。寅、卯、辰这三个时辰，正是少阳之气得旺的时 候，也是厥阴病欲解时。“欲解时”不是说“已解时”，而是说这个病倾向于要 好了。这是个商榷的话，不是一个必然之词，只是具备了这个条件了。因此， 不要把这个欲解时看成是一个必然的东西。六气对于人是有影响的；不是臆 造的，是经过长期的观察得来的。 厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。（343） 这一条论述厥阴病阳气来复的口渴证治。 -各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 这一条从字面上讲很简单，往理论上发挥包括两个方面：其一，厥阴病寒 热错杂证会出现消渴，喝点儿水是不会好的，“少少与之，愈”就排除了寒热错 杂证。其二，厥阴寒证如果阴退阳复，就乐意喝水了。稍稍喝一点儿水，起到 和胃润燥作用，病就好了。 诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。（344） 这一条论述虚寒厥逆之证禁用攻下之法。 “诸“字是发语的开头的一个词，不当“诸多”讲。“四逆”就是四肢厥冷， 既是一个病理的反映，又是一个症状的表现。厥是阴阳偏极，阴阳不相顺接所 致。结合第350条“前热者，后必厥，厥深者，热亦深；厥微者，热亦微：厥应下 之”分析，四逆厥者要分虚实，如果属于虚性的，不论阳虚也好，气虚也好，都 不可下之，因为“虚家亦然”；如果属于实性的，“热深者，厥亦深”，“厥应下 之”。 伤寒先厥，后发热而利者，必自止。见复利。（345） 这一条论述厥热与下利的关系。 “伤寒”说明病的来路。“先厥” ，先出现手足厥逆的厥阴寒证，“后发 热”，由于厥阴阳气来复，以后又发热了。“而利者，必自止” '，厥冷的时候有下 利，这是个倒装句，现在又发热，是阳气恢复了，这时候阴寒退却，下利必然就 “自止”。厥和利代表寒，发热代表阳热。有了厥利，那就没有发热；有了发 热，那就没有厥利。 “见厥复利” ，厥和利是一致的，如果阴阳消长进退，发热后阴邪还占主导 地位，就会又出现手足厥冷，腹泻。我们把这样的一个现象，厥、发热，又厥，又 下利，叫做厥热胜复、阴阳消长、阴阳进退。我在临床上没见过这样的病。张 仲景就是通过说理，反映寒热消长的大小、长短关系而已。方药中老师认为有 的是从方说证的，有的是从证说方的，有的是从脉说证的。这一条是说病理， 以及证候的阴阳消长关系。 伤寒始发热，六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐 为除中，食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后三 日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复 发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之且日夜半愈。后三日脉之而 脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。（346） 这一条论述以厥热胜复判断疾病的进退的方法，以及除中的辨证。 病是从伤寒来的，开始是发热六天，以后手足厥冷九天，在厥冷的时候还 有下利。张仲景就给出了阴阳两个方面，发热是代表阳，六天了；手足厥冷还 下利，代表阴，九天了。厥比热多三天。“凡厥利者，当不能食。”大凡人手足 各 .论 、 •
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346 刘渡舟伤寒论讲稿—- 厥冷还下利的，里阳虚而有寒，应该是不能吃东西。“今反能食者”，那么“恐 为除中”。 “除中”是古人的一个名词，中者就是胃气，除者减也。人在临死之前，胃 气要完的时候，都会想吃东西，这个现象叫做除中。这个人厥利，手脚又冷又 下利，还想吃东西，是不是那个除中证啊？“恐为除中”，不见得准是除中。于 是就想个办法，“食以索饼”，古人把面食做的东西都叫饼，索饼就是面条。给 他吃烂面条看到底是不是除中。 “不发热者”，这个“不”字恐怕是一个错字。吃了面条以后，这个人身上 也不发热了，“知胃气尚在”，那就知道这个人胃气尚在，不是除中，“必愈”，这 个人必然要好。“恐暴热来出而复去也”，恐怕他吃了这个面条以后暴然间出 热，浑身发热，这个发热出来的也挺快，去的时候也挺快。因为它是除中病，胃 气是一个假象的兴奋，吃完了索饼以后出现了浑身的暴热，热完了以后就去掉 了，人身上就厥逆，这时候人就死了。这叫昙花一现，不能持久。“后三日脉 之”，以后三天又给他切脉，又看病，“其热续在者”，发热还存在，这是从哪儿 说的？前边是“不发热者”，这个“其热续在”跟前边就联系不起来了。 尤怡在《伤寒贯珠集》中把“不发热者，知胃气尚在”的“不”改为“若”字。 我认为这个字改得好。“食以索饼”，给他吃了面条，“若发热者”，倘若这个人 还发热，“知胃气尚在”，因为发热，胃气还在，“必愈” ”，这个病要好，但是“恐暴 热来出而复去也”，但是又恐怕这个热不持久，暴然间而热，来一阵子以后就 不来了，不能持久，那是假热，“后三日脉之”，等到吃完了的时候，经过三天， 再给他号脉的时候，“其热续在者”，这个发热还仍然存在，不是说是暴热来而 复去，还是继续存在着。“期之旦日夜半愈”，因为夜半起少阳，阳气就恢复 了，所以第二天夜半的时候，这个病就要好了。 “所以然者”，张仲景就注解了，“本发热六日，厥反九日”，厥比热多了三 天，吃了索饼以后，“复发热三日，并前六日亦为九日”，这不也是九天了吗？ “与厥相应” ，热和厥相应，也不多也不少，“故期之且日夜半愈”，所以这就说 明阴气无能为力，阳气恢复了，等到第二天夜半的时候，阳气恢复，病就好了。 “后三日脉之而脉数”，等到了九天以后了，脉还挺数，“其热还不罢”，发热还 不退的，这是阳气来复太过，“此为热气有余”，这个就叫做热气有余。“必发 痈脓也”，因为肝经的热都在血分，肝主血，所以热在血分者，要长疮，长疖子。 病到厥阴的阶段，它是两极转化，阴极生阳，阳气来复，所以它发病的特点 就有一个厥热胜复的问题。厥代表寒，代表阳气的不利，所以四肢厥逆而大便 作泻，这是一致的。如果他发热了，那就是阳气来复，阴寒退却，这时候手足厥 逆和下利也随之而去。根据这个医理，我们在临床上就要辨别厥热的对比和 -各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 两者势力孰大孰强。 张仲景从厥几日，热几日，从时间、日期上做了一个比较。如果厥和热相 等，而厥寒又不能上升，病就要好了。如果到厥热相平时候还不平，厥逆、腹泻 又出现了，病就还没好。如果热少厥多，则不但病还没好，反倒重了，是厥寒占 有优势，正气有些不足，这是要掌握的第一个问题。 要掌握的第二个问题，就是从饮食和胃气来检验人的正气、邪气。第三个 问题，就是阳气恢复是好事，但是也有恢复太过的时候。 伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄苓汤，复除其 热，腹中应冷，当不能食；今反能食，此名除中，必死。（347） 这一条论述伤寒脉迟下利，禁用寒凉药物的原则，及对误服寒药变成“除 中”的原因分析。 张仲景在这里举了个例子。“伤寒脉迟”，迟指寒湿之脉，属于阳虛有寒 之脉。迟脉主寒，数脉主热。迟脉就要见腹痛下利，“六七日”，那么脾胃阳气 就更虚，寒邪就更甚了，应该用四逆辈补阳止泻。“反以黄芩汤彻其热”，医生 把这个寒性的、属于理中汤证、四逆汤证的下利，错误地认为是少阳太阳合病 的下利，没有用四逆辈，反而用黄芩汤来除实热。他没有热，无热可彻，无热可 除，则必然使脾胃阳气受损伤。“当不能食”，当者应当，他应当不能吃。“今 反能食”，吃了黄芩汤之后应该不能吃东西，现在反倒能吃东西，这不是一个 相反的情况吗？“此名除中”，这个现象就叫除中，是胃气将绝，饮食自救，“必 死”。 对于三阴的寒证，我们不光要看到阳气的问题，还要看到脾胃、先天后天 的问题。因为人以胃气为本，胃为水谷之海，它能够营养脏腑气血，胃气一败， 正气一散，就聚不住了，所以有胃气就能活，无胃气就会死。人以胃气为本，提 出胃气的重要性，因为胃是三阴的屏障，是后天的根本，是气血之源，这是第一 层意思。 寒证下利出现的热象都是假象。不要错误地认为是阳证的问题，居然就 用了寒冷之品，那就损伤了脾胃之气，导致除中的发生。治寒证的时候，不能 用寒凉之药伤脾胃的阳气，否则后果不堪设想，这是第二层意思。 伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗 而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。（348） 这一条论述先厥后热，阳复太过的变证。 这一条与上一条要联系起来理解。厥热胜复，阳气恢复，这是个好事。如 果阳气太过，也要发生疾病，有在上、在下的部位不同。第346 条“其热不罢 者，此为热气有余，必发痈脓也”，痈脓在于周身。这一条属于病位在上、在 各 论 347
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348 -刘濵舟伤寒论讲稿— 下。厥阴病阳气要是太过，伤及阴血，可以出现浑身长疮、长疖子，也可以出现 喉痹、便脓血。伤寒出现手足厥冷，这是厥阴的寒证。怎么知道它是厥阴的厥 逆，而不是少阴的厥逆？因为少阴厥逆没有续后的发热，只有厥阴的厥逆后有 发热。厥阴为明之机、阳之始，中见少阳，所以厥和下利必然能自己止住。 “伤寒先厥”，厥的时候就有下利，“后发热”，发热的时候厥也就好了，下 利也自止了。“而反汗出，咽中痛者，其喉为痹”，如果阳气恢复得太过了，逼 阴外泄，就会汗出。如果阳热之邪上行，就“其喉为痹”。喉痹是古代的一个 证候名，指的是咽喉肿了。“发热无汗，而利必自止，若不止者，必便脓血，便 脓血者，其喉不痹”。阳气太过向上向外，所以有汗出、喉痹，这是一种趋势。 还有一种趋势，虽然发热，但是没有汗，邪向下行，而“利必自止”，下利就止 住，是阳气恢复，寒邪退却；若下利还不止，这种性质就变了，以前的下利是寒 性下利，现在是在发热以后的下利不止，阳热下行，所以“必便脓血”。“便脓 血者，其喉不痹”，便脓血了，热下行而不往上行，所以咽喉部位就不发生喉 痹。实际上这一条阳气恢复是一个好现象，厥和下利就自止了。 伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深， 厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。（349） 这一条论述热厥的证治及病势轻重的推断与禁忌。 这一条实际上包括后世的温病。伤寒的来路是由于外感病引起的，从一 二天开始到四五天“而厥者”，出现了手足厥冷，“必发热”。这是个倒装句，是 说“伤寒一二日至四五日”这个期间已经发热，厥冷是从发热得的。“前热者， 后必厥”，先前见发热的，其后出现厥，热在前，厥在后，它的特点是周身发热、 手足反而厥冷，这叫热厥。 “厥深者，热亦深，厥微者，热亦微”，厥和热总体上是一致的。深者重也， 手足厥冷越深的，热也重；厥要是微，热也微，这里面包括证候也包括病机，两 者兼而有之。为什么发热就出现了厥逆？为什么热深者就厥亦深，厥深者 热亦深，厥微者热亦微？为什么说它是个热厥？这个病属于阳郁于内，阳气 和阴气不相顺接，也有的注家说这个叫阳郁而拒阴于外。阳气越郁，手足就 越厥；阳气郁得轻一点儿，手足厥逆就轻一点儿，阳热的郁积程度和厥逆成 正比。 厥应下之，这样的热性阳郁在治疗上就不应该问了，是厥应温之？是厥应 下之？就不应该用温药了，应当用破阳行阴之法，破阳气之郁极，使阴阳二气 能互相维系、互相通达，使阴阳相合。阳气得伸，阴阳协调了，这个病才能好。 因此，我的体会就是要破阳郁，就得用点儿凉药，包括泻下之法和苦寒清热之 法。《内经》说“酸苦涌泄为阴”，所以从广义上来讲，凡是苦寒药都能泻下。 -各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 所谓清热之品，不见得非要局限于大黄、芒硝等泻下之药。 “而反发汗者”，如果不用苦寒清热之法，反倒认为发热属于表邪而用桂 枝、麻黄辛温发汗，这一发汗解决不了阳气之郁，相反地增加了热邪，所以阳气 借着发汗的辛温药物，化为热气、热邪上攻而口伤烂赤。这个厥不像过去讲的 厥，这是先发热而后有厥逆，容易犯发汗的错误。如果误用了汗法，就要口伤 烂赤。 第二点，我们就来体会，连发汗都不能了，用四逆汤可不可以啊？这种厥 属于热厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微，是阳气郁而不达，这样的一个热厥， 用四逆汤治疗，那是不行的。如果误用了，那就更助热，手足厥逆就更加厉害， 甚至出现神昏、谵语这些症状。既不能够用辛温之药发汗，也不可以用辛温之 药回阳，这个厥应下之，得用苦寒药，如果大便燥结，还得用点儿大黄、芒硝，或 用大柴胡汤。在临床的时候，首先对手足厥冷的厥，要分清是寒厥还是热厥， 这是治疗的先决条件。从外感病来说，热厥一般是先发热，而后厥冷，当然这 种厥的指甲是红的，舌质是红的，苔是黄的，脉也是见阳脉而不是见阴脉，有的 时候阳郁脉也出现沉，但沉而有力，或是沉滑，沉滑而数的。根据舌诊、脉诊， 这个人可能还有心烦、口渴、大便秘结，小便黄赤等热象。寒厥就有下利清谷、 微寒、脉沉微、舌质淡、但欲寐等一派寒象。只有分清是寒厥还是热厥，治疗才 有所依据，才不犯错误。 伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者，自愈。厥终不过五日， 以热五日，故知自愈。（350） 这一条讲厥热胜复的关系。 伤寒病的来路是厥阴，因为厥阴才有寒热之厥。手脚厥逆五天，而发热也 五天，“设六日当复厥”，设是假设，假如说到第六天，如果阴寒盛，应当又复 厥；不厥者，自愈。因为“厥终不过五日”，以厥五日，热也五日，厥热相平，阴 气退了，寒邪退了，阳气恢复也没有太过，不治自愈。 凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。（351） 这一条是论述厥的病机。 阴阳之气是有次序的，一个一个相衔接，它是有物质基础的。出现手足逆 冷，明阳气不相顺接，就为厥。“凡厥者”，包括所有之厥，寒厥、热厥、阴厥、阳 厥、气郁厥，只要是手足厥冷的，尽管病性不同，病机都是阴阳之气不相顺接。 什么叫做厥？“厥者，手足逆冷是也”，就是手脚逆冷，不相顺接就逆，阴阳气 相逆了，手脚就冷了，所以逆是相对而言的。 为什么阴阳气不相顺接了？拿热厥来说，是阳气内陷而不与阴相接。拿 寒厥来说，是阴盛阳衰，阳气不达于四肢。阴阳之气的顺接通过手足十二经， 各 论 349
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350 刘渡舟伤寒论讲稿- 都在手足互相顺接、互相联系。如果阴阳偏盛偏衰，那么阴阳不相顺接了，或 者阳盛阻阴，或者阴盛阻阳，不能够沟通，不能够顺接了，这时候就出现手足逆 冷。因此，病的来路虽然很广泛，但是从病理上来讲，就是三阴三阳手足经络 的气血不相顺接了。 这是用阴阳的道理来概括厥逆发生的病理。《伤寒论》对阴阳有三个高 度的概括：第一个是“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。第二 个是“若发汗、若吐、若下、若亡血亡津液，阴阳自和者，必自愈”。第三个是 “阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也”。 伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非为蛔 厥也。蛔厥者其人当吐蛔。今病者静，而复时烦，此为脏寒。蛔上入膈，故烦， 须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔间食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主 之。又主久利方。（352） 乌梅丸方： 乌梅三百个 细辛六两 干姜十两 黄连一斤 当归四两 附子六两，炮蜀椒匹 两去汗 桂枝六两 人参六两 黄蘖六两 上十味，异捣筛，合治之，以苦酒溃乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟， 捣成泥，和药令相得，内白中，与蜜，杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮，服十丸， 日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。 这一条论述蛔厥病的证治。 乌梅丸是治蛔厥的。张仲景为了加深人们对蛔厥的了解，采用了脏厥与 蛔厥对比的方法。开头就把厥阴的脏厥描述出来，和蛔厥加以鉴别。 “伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时，此为脏厥，非为蛔厥 也”，这是一段。病的来路是伤寒，“脉微而嚴”反映阳虚而阴盛，所以手足厥 冷。到了七八天，寒邪增加，阳气也更虚衰，不但手足厥冷，皮肤都发冷。“其 人躁无暂安时” ，躁就是自己躁动不安，“无暂安时者”，指躁的程度没有片刻 安宁的时候。“此为脏厥”，这个就属于厥明的脏厥，“非蛔厥也”。 “其人当吐蛔”，这一条有两个“当”字。关于“当”字有两种说法，一个是 作“常”字讲，常常，这个人不是得病的时候才吐蛔，过去也经常吐；一个是作 应当讲，说是蛔厥，这个人应当吐蛔虫。蛔厥的厥和脏厥的厥不同，脏厥的厥 主要在手足的厥逆，蛔厥的厥在吐逆之厥，往上吐得厉害。另外，蛔厥的手脚 也有逆，但这不是必然的、经常的。结合近代的胆道蛔虫症来看，蛔厥疼得 厉害，手足也厥冷，但是主要在吐。 “令病者静，而复时烦，此为脏寒，蛔上入膈，故烦”。“令”，《玉函经》上 作“今”字，赵本上也作“今”字。病人有时候烦躁，有时候安静，和脏厥的躁无 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 暂安时者不一样。“此为脏寒”，这个“脏”指胃肠。蛔是一种寄生虫，有喜温 畏寒的习性，为避寒就温而“上人膈，故烦”。“须曳复止”，“须臾”就是短暂 的时间，时间不长它就止住了，人就不烦了。“得食而呕，又烦者，蛔闻食臭 出”，如果吃东西又呕，又出现心烦不安，这是蛔闻到食物的味道，又活动起 来，所以“其人当自吐蛔”，人又烦、又呕、又想吐。 针对蛔厥，要用乌梅丸来治疗，这个方子又主久利。久利就是长久的下利 不止。乌梅丸由乌梅三百个，细辛六两，干姜十两，黄连一斤，当归四两，附子 六两，蜀椒、桂枝、人参、黄柏各六两，共十味药物组成。这个方子以乌梅为主， 就叫乌梅丸。它有两个作用，一个是治厥阴病的寒热错杂证，由肝的阳气抑郁 到一定的程度，郁积而发“消渴，气上撞心，心中疼热”，即第一条的证候；另一 个是治蛔厥。肝体阴而用阳，肝体阴是说肝藏血，血为阴；用阳指肝主疏泄。 它在寒邪的抑郁之下，木火之气上冲，病发为“消渴，气上撞心，心中疼热”。 肝体阴不足，所以用乌梅味酸人肝，保肝阴，敏肝气；当归甘润微香，补血养阴， 同乌梅一起养肝阴，补肝之体。黄连、黄柏苦以泄之，泄肝之用。黄连、黄柏都 是苦寒之药，能够泻火，能治“气上撞心，心中疼热”，这和少阴病治法不一样。 少阴病阳虚绝对没有用苦寒药的，厥阴病可以用，为什么？一个是在肾，一个 是在肝。附子、细辛、桂枝都是辛温之药，炮附子补阳而有守，不像生附子补中 有发。厥阴病阳气是虚的，桂枝和细辛有散寒作用。附子以补阳，桂枝、细辛 以散经中之寒邪，人参补中益气。厥阴病是个寒热错杂证，重点在肝经，所以 加一些热药，补阳的，散寒的，兼而有之。 在过去五经病中，从太阳到少阴，药里都没有当归。只有到了厥阴经，乌 梅丸里有当归，下面还有一个当归四逆汤也加上当归了。这不是一个偶然的 现象，因为当归甘润，有点儿香味，能够养血，人肝，所以至厥阴肝经才有这个 证药。 我个人认为乌梅丸远远不止于伏蛔、安蛔，还能够杀蛔。蜀椒和细辛通过 麻痹而起到杀虫的作用是很显著的，不光是蛔虫，就是地上爬的蜈蚣也有效。 据说中医有些救急的方子，譬如蛇人嘴里，尾巴在外头，往外拔不出来，就在蛇 尾巴上拉一个口子，撒上花椒，塞进花椒粒，蛇就退出来了。买了好人参后的 储藏方法一个是用硫黄票，再有一个就是在周围放上细辛，夏天人参就不生虫 子了。现在中西医结合用乌梅丸不那么复杂，大都就用四味药，乌梅、黄连、川 椒、甘草，洽胆道蛔虫，效果挺好的。 “上十味，异捣筛，合治之，以苦酒溃乌梅一宿”，苦酒就是醋，用苦酒要泡 乌梅一宿。为什么用苦酒？因为乌梅都是干巴在核上头，光有乌梅核，所以必 须要用苦酒泡乌梅，这肉就脱下来，才能去核。“蒸之五升米下”，饭熟了，连 各 论 351
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刘波舟伤寒论讲稿 饭带药都捣成泥，所以乌梅丸里有饭。“和药令相得，内白中，与蜜”，还得放 上蜜，杵“三千下，丸如梧桐子大，先食饮”，空肚子吃，“服十丸，日三次，稍加 至二十丸。禁生冷，滑物，臭食等”。古人说要放饭、放蜂蜜，因为蛔在里面， 得给点儿饭、蜜等香甜之品，诱而杀之。饭还可和中养胃气。乌梅丸治厥阴病 的寒热错杂之证很好，调理肝胃不和。效果也是挺好的，常用来治疗肝胃不和 所致的呕吐、胃痛、下利。 乌梅丸又主久利。乌梅有酸敛的作用，又有附子、人参，所以久利不止，寒 热错杂，脏腑冷暖，下焦不约，适合用乌梅丸。 脏厥是指厥阴的脏寒证，阳气将要亡了，所以脉微、厥冷，甚至皮肤发冷， 有躁而无烦，这个病是很危险的。蛔厥也烦，但它是有时烦，有时候不烦，蛔厥 也手足厥冷，但不是很严重的，主要有呕吐，有吐蛔，同时这个病有一吃东西， “蛔闻食臭出，其人当自吐蛔”的特点。《伤寒论》“蛔闻食臭出”这句话给后 世治蛔虫病提供了一个治疗的方法，譬如《普济方》治蛔虫的药有的用猪头肉 送的，有的用果子送的，有的用点儿香油，这样“投其所好”，给一些诱饵，蛔才 能把药吃下去。 《儒门事亲》里有一个医案，说农村打疯狗，把脑浆喷在树上头。这时候 天还很热，有一个妇女有虫病，要回娘家，虫子闹腾，她就走来走去，离这个树 就很近了，狗脑叫太阳一晒，就有一种味道，她闻见了很难受，就晕厥了，觉得 有个东西在往上爬，叫“蛔闻食臭出”，爬出一条虫子来，据说还是红色的，就 奔狗脑子去了。她赶快起来把虫子睬死。这样的记载很多，古人的治疗是丰 冨多彩的。 伤寒，热少厥微，指头寒，默默不欲食，烦躁数日，小便利，色白者，此热除 也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。（353） 这一条论述热厥轻证及厥热胜复的转归。 手足厥冷比较轻微，发热也少，叫热少厥微。厥微是什么样子？“指头 寒”，手指头发冷，意在言外，手掌就不厥了，只有手指头凉。“默默不欲食，烦 躁数日”，厥阴和少阳是表里的，少阳病里有默默不欲食，为什么厥阴也有？ 因为肝胆相连，所以肝胆气郁有热，也默默不欲食，有点儿烦躁，烦躁是有热的 现象。“小便利，色白者，此热除也”，这就意味着“默默不欲食，烦躁数日”的 时候小便是发黄的，反映有热。“指头寒”是反映厥微，“獸默不欲食，烦躁数 日”，小便发黄是反映有热。如果小便也利了，颜色也不黄了，变白了，这个人 的热也除去了。 “欲得食”，愿意吃东西了，胃气和了，“其病为愈”，病就要好了，因为他厥 微，只是指头寒；另一个是出现小便利，色白，热也去了，这个病就好了。因此， -各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 我们在治三阴病时，关键看能不能吃东西。 “若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血”，倘若不是这样，又是推理了。“若 厥而呕”，厥是手足厥逆，呕是胃气上逆。“胸胁烦满者”反映邪气郁结于肝 胆，气机不舒。肝主藏血，邪热郁在肝胆不解，所以“必便血”。厥阴病和少阳 证有些关联，如胸胁满、呕、默默不欲食，体现了与少阳为表里的关系。凡是出 现少阳证都有热，这是一个规律，因为少阳是阳经的病，阳经的病属阳，有热， “默默不欲食，烦躁数日”，说明有热。“厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血”，也 说明有热。如果厥阴病出现了少阳的症状，就是化热了。 病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。 （354） 这一条论述冷结膀胱关元，厥阴经脏皆寒的证候。 “言我不结胸”，就是说医生见到手足厥冷当问心下疼不疼，按结胸的一 些证候去问，患者可能“言我不结胸”。“小腹满，按之痛”，也没有蓄水或蓄血 这样的证候。汉朝的文字很简洁，言我不蓄血，我也不蓄水，就是这些证都除 外了，没有这样的实证、热证、蓄血、蓄水。手足厥冷，小肚子胀满，按之疼痛， 脉见沉微，“此冷结在膀胱关元也”，这就是寒邪凝结在膀胱和关元了。 对于这一条也有争论，有人说张仲景的六经辨证根本就是无所凭的，厥阴 是肝经，现在冷结在膀胱关元了，膀胱是足太阳膀胱，肝经怎么会出来足太阳 膀胱的名词来了？所以就拿这句话来否定六经的事实。这种说法是很机械 的，因为厥阴是从底下往上走小腹，所以肝经有寒就会出现小腹疼，咱们现在 叫寒滞肝脉，张仲景叫冷结在膀胱关元，也可以说是经脏都有寒。 以前我们说的手足厥冷都指下利而言的，一般都和脾胃的虛寒有关。惟 独这一条指出来“冷结在膀胱关元也”，说这种手足厥冷，小腹发胀满，属于冷 结在膀胱关元，是寒冷滞结于肝经。张仲景没说治法，下面的当归四逆汤或者 当归四逆加吴茱萸生姜汤，可以治疗这样的病。脉细欲绝的可用当归四逆汤， 小腹冷寒的可以加吴茱萸生姜。 伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多，其病当愈。四日至七日， 热不除者，其后必便脓血。（355） 这一条论述厥阴病阳复而病愈及阳复太过而不愈的变证。 •阳复是好的，但要是复而太过就是出现病态。“伤寒发热四日，厥反三 日，复热四日，厥少热多，其病当愈。四日至七日，热不除者，其后必便脓血。” 这就看厥热的胜复和日数计算，这里三日、四日、七日都只是一个概数，我们要 体会它的精神，重点在体会阴阳消长、阴阳胜复的机制。伤寒发热是四天，厥 是三天，复热，等厥三天完了发热又是四天，那么这是四比三，这就叫厥少热 各 论 2米3 353 、
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刘渡舟伤寒论讲稿— 多，阳气复了。厥是代表寒，寒邪就无能为力了，所以其病当愈。如果四天到 七天热不除者，发热不退，又继续下去，四天、五天、六天，到七天头上还发热。 这就是阳复太过，热要不减除，影响肝的疏泄；就会伤阴，出现便脓血的痢疾。 伤寒厥四日.热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进 也。（356） 这一条与上条对比，论述厥阴病阴盛阳衰则为病进。 和上一条恰恰相反，这一条是说阴寒太盛，阳气不足。“伤寒”，这个病是 从伤寒来的；“厥四日”，手足厥冷四天，然后热应该也是四天，“热反三日”，热 反而少了一天。发热三天后，手足又厥冷，复又厥冷五天。“其病为进”，这个 病就发展了，往重的方向变化了。为什么？张仲景就说“寒多热少”，厥冷之 寒多了，发热的时间少了，这就反映阳气退寒邪进，“故为进也”，这病要加重。 这两条，一个是热多寒少，一个是寒多热少，互相比较起来看。 伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。（357） 这一条论述厥阴病阴盛阳亡的死证。 从这一条开始，张仲景从不同的角度，不同的证候来举例分析说明有六条 死证。“伤寒六七日，脉微，手足厥冷”，伤寒六七日了，如果病到厥阴，阳虚寒 盛，就会脉微。微脉主阳虚，细脉主营虚，微为阳弱细阴弱，阳虚寒盛，故手足 厥冷。“烦躁” '，烦是精神上的一个症状，躁是身体上的一个证候，就是精神和 身体烦躁不安。热性的烦躁属于阳气有余、阳气亢奋，代表阳盛的热证，现在 这一条是脉微、厥冷的烦躁，属于阳虚。 脉微、手足厥冷的烦躁，是阳虚阴盛，阴来夺阳发生的烦躁。热病见烦躁， 反映了阳气有余，热邪盛。太阳篇的干姜附子汤证：“昼夜烦躁不得眠，夜而 安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”也是烦躁。 烦躁见于阴寒的证候之下，往往有亡阳的危险，必须加以注意。手足厥冷，脉 微而烦躁，是阳气非常之虚，阴寒非常之盛，吃药是来不及了，灸厥阴，以补厥 阴的阳气，消厥阴的阴寒。厥还不还者，病就危险，就会死。所以脉微，手足厥 冷是阳虛而寒盛、烦躁而亡阳、阳亡而阴夺的危险证候，要积极地灸厥阴。 .灸什么地方？有的说是灸太冲，也有的说是灸大敦，也有的说是灸气海、 关元的，不外乎这几种说法。灸小腹的气海、关元，灸足背的太冲，灸大脚趾头 三毛之际的肝经开始点大敦。灸以从阳，灸以补之，刺以泻之。学了这一条， 我们要提高认识，在临床上看见阳虚寒盛的手足厥冷，如果出现烦躁，病就严 重了。 伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。（358） 这一条论述厥阴病阴极阳亡的死证。 一各 论
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——刘渡舟伤寒论讲稿 先是厥而下利，后又出现发热，阳气来复，这是阴病见阳证，是好现象。阳 气恢复，厥和利都随之而解。也有相反的，先有发热，而后出现厥逆下利，或者 说是下利厥逆，这就和先下利厥逆而后出现发热不一样。这是由阳变阴，见阴 寒之证。另一方面，发热的同时厥逆下利又止不住的，为里寒外热。里寒，一 个是脉微，一个是下利厥逆，这就是格阳，阳气浮游于外。这种发热从阳转阴 也好，或者说是下利厥逆而出现发热也好，都属于阴寒很盛而阳气虚微，这个 病就很严重了。如果在这样的严重的局面下，又出现了“躁不得卧”，躁是四 肢躁动不安，“不得卧”，也不能睡下。躁是一个证候，不得卧是一个程度，是 说躁到不得卧的程度了，这是躁的非常之重，反映阳气已绝，阴气无偶，所以阴 就要躁，躁不得卧，这是个死证。 发热有阳复和阳亡的不同。阳复的发热是好现象，厥和下利必自止。亡 阳的发热是下利厥逆不止，这是里寒而外热，如果又出现躁不得卧，那就是阴 气独盛，阳气已绝，阴不得阳气之偶。这种躁叫阴躁，无阳了，是死证。所以， 厥逆怕躁，见烦躁就是恶候。 伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。（359） 这一条论述了阴盛亡阳而下利至甚的死证。 “伤寒发热”不是阳气复，而是阳气外越，也就是里寒外热的外热，这个热2 355 是无根之阳。阳在外，谓之无根之阳。里寒太盛，阴寒格阳，所以发热。“下 利至甚，厥不止者” ，是说厥利还发热，这是死证。“下利至甚”，一是反映阴寒 到了极点，二是反映脏气不固。“厥不止者”，手脚是不停的发凉，一点儿温热 感都没有。厥不止，就是不还了，不止和不还意思是相等的，也就是说阳气不 续了，活人长了个死人手，一摸总是冰凉的，这就是死证。少阴病篇的里寒外 热不是也有这个证候吗？最后用白通加人尿、猪胆汁治疗，“脉暴出者死，微 续者生”，那不也很严重吗？那条还轻，还可以治，这条一个是“下利至甚”，一 个是“厥逆不止”，更重。 亡阳有两种情况，一种是亡失，一种是灭亡。阳气亡失还可以治，用四逆 汤；阳气灭亡了，就没法治了。这里的亡阳就是阳气的灭亡。这一条提示我 们，临床看见脉微，手足厥冷，下利，还有阴盛格阳的现象，就已经有亡阳的危 险了，是格阳、戴阳的危险证候。 伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。 • （360） 这一条论述阴盛亡阳汗出不止的死证。 “伤寒六七日，不利”，六七天前还没有下利，六七天以后出现发热和下 利，就是里寒外热的意思，发热属于格阳，下利属于里寒，对这样一个症状的概 各 论