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刘波舟伤寒论讲稿— 括，叫做“便发热而利”。本质是里有寒，发热是假象，是阴盛格阳，阳气无根 而浮游于外，如果这时候“其人汗出不止者，死”。 在临床上观察，有人临死的时候出了一身的汗，叫泄尸汗，因为亡阳了；也 有人临死前排大便，因为大气下陷了；也有人一喘就死了，因为阳气上越了。 “不知其生，焉知其死”。这一条告诉我们，凡是格阳之病均怕出汗，一出汗就 有性命的危险。我学徒的时候见过一个老医生，他在看病的时候，属于老人阳 虚的，就问出汗没出汗，有的时候用手摸一摸，他最怕病人出汗，为什么？出汗 亡阳。就得用参附汤、四逆汤、六味回阳饮，赶快保护阳气之根，使阳气不要 飞越。 伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此为亡血，下之死。 （361） 这一条论述厥阴病血虚致厥的脉证及治疗禁忌。 这一条和“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然”的意思相同，不过提到了亡 血的问题。不但阳气虚的不可以下，亡血也不能下。 厥证在临床时有用下法的，是实性热厥。“厥深者，热亦深，厥微者，热亦 微，厥应下之，而反汗之，必口伤烂赤。”热厥者必有便秘、尿赤、腹胀疼痛等一 些阳热内结的症状，是可下的。如果既不结胸，肚子也摸着软，脉还虚，这种厥 是一种虚证，有气虚、血虚、阳虚，就不可用下，一下就虚其虚，愈后不良，甚至 可以致死证。张仲景再三叮咛，厥证有可下的，有禁下的，凡是虚证，不论气虚 也好，血虚也好，阳虚也好，都不能泻下，只有阳气阻隔于里的热厥，才可以下。 不结胸，就没有心下硬，疼痛拒按的症状，肚子不是硬的，而是软的，说明 没有实质性的瘀结，没有水热的凝结，这些都除外了。“脉虚，复厥者”，厥展 于本身阴阳气血不足的虚损，所以“不可下”。“诸四逆厥者，不可下之，虚家 亦然。就是指着虚人说的，为什么下之死？因为气血已虚，所以他脉虚。若 误以为是热厥、是实性的厥逆，给他泻下，那就虚其虚，更伤中焦、下焦之气。 同时，汗则亡阳，下则亡阴，不但伤阳也伤阴，不但亡气也亡血。这一条和“诸 四逆厥者，不可下”意思相同，但是这一条指出了血虚的亡血问题。不但是泻 下能亡血，就是人的手足厥逆也有属子血虚的。 发热而厥，七日，下利者，为难治。（362） 这一条论述厥阴病厥热下利的难治之证。 病的发展趋势是先有发热而后出现了厥逆，是不是热厥？不是热厥，是阴 邪盛于阳气。这个病是从外感来的，先有发热，在发展当中忽然间就手足厥冷 了，这是阳证变阴寒证。阳气虚，所以就手足厥冷，没有热深厥亦深的问题，只 有厥冷了，是阴邪胜阳气。这个厥延迟到了七天就下利了，就是说寒邪逐步地 论
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—刘波舟伤寒论讲稿 升级，逐步地发展，阳气逐步地消减，逐步地虚衰，所以叫阳退阴进，阳虚阴盛， 为难治。 这一条对临床有什么指导意义？凡是治病，不论什么病，皆是用阴阳寒热 纲领来说明道理，不论看什么病，要看它的发展，要看正邪的关系，什么病都有 正邪的问题，都有发展趋向的问题。医生要辦出方向，是邪气占上风还是正气 占上风？在病邪发展变化中是有利于正气还是不利于正气？什么叫顺？什么 叫逆？什么叫正气恢复，什么叫邪气进展？要把这些情况做到心中有数，然后 心里就知道了这个病是好治还是不好治。 拿寒热阴阳来做比较，实际上每一个病、每一个证候无不具有这样的情 况，所以我们要很好的理解，很好的运用，用这种思想来分析问题。譬如阴虚 和阳虚，阴虚病脉见细数，舌红少苔，心烦失眠，咽喉干燥，于是就给以滋阴的 药如生地黄等，并不立竿见影，反而腹泻了，不大吃东西了，脾又不好了。阳虚 就得补阳，一吃了牙疼，阳虚对啊，那怎么一吃就上火了？因此阴虚的时候还 得考虑有热，阳虚的时候还得考虑有寒。如果阳虚有寒，以寒邪为主了，你得 先祛其寒，后扶其阳；阴虚有火，你得先祛其火，后治其阴。为什么六味地黄丸 还加知柏啊？知柏地黄丸证就有相火，火动了，不用点儿知母、黄柏，光六味地 黄丸就不行，加上点儿知柏就行。睡不好觉的心烦、不得卧寐，不加上点儿黄 苓、黄连，你就不能把他的火杀下去。因此正气虚是一个原因，随着正气虚，邪 气又发生些问题，这些东西都得考虑进去。 伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。（363） 这一条论述阳虚脉促而厥逆的可灸之法。 脉促，就是脉搏跳得很快，有数脉的意思。促脉属于阳，有两种情况，脉促 有力为阳实，脉促无力为阳虚。如果脉促无力而手足厥冷，这就属于阳虚，不 属于实热，有亡阳的危险，要积极地用灸法，灸大敦，灸太冲，灸气海，灸关元， 回阳通阳，来预防其亡阳之变。、 伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。（364） 这一条论述热厥的脉证与治法。 伤寒先有发热而后出现手足厥冷，脉数而流利，同时还按之有力，这是 “里有热也”。阳气闭塞于里，郁热在里阻绝，阳气不达于四肢，所以要发生厥 逆。里有热是阳明经有热，用白虎汤来清里，可以推出这个人还有烦渴、高烧 等症状。 热厥有下法，有清法。“白虎烦渴热阳明”，这实际上也是一个热厥，是热 厥的清法，用辛凉重剂来清解郁热之遏。白虎汤还有生津养液的作用，把阴阳 协调了，手足就不厥冷了。白虎汤治热厥在临床上是比较常见的。小孩高热， 各 论 357
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58 -刘渡舟伤寒论讲稿一 渴，伤阴了，往往就出现手足厥冷。脉促也是数，数而无力，那就属于寒厥，当 灸之。脉滑而数，但滑数有力，那就属于热厥，用白虎汤治疗。 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（365） 当归四逆汤方： 当归三两 桂校三两 芍药三两 细辛三两 大枣二十五个 通草二两 甘草 二两，或 上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 这一条论述血虚寒厥的当归四逆汤证的证治。 手足厥寒是证候，如果脉微欲绝属于阳虚，用通脉四逆汤、通脉四逆汤加 葱白都可以，是四逆汤类证。因为微为阳微，“微脉主于阳气微”。脉细欲绝 者，“细脉萦萦血气衰”，就像摸着一个细线，甚至就像 蛛丝。细主血虚、阴 虚，和脉微主于阳虚就不一样，所以这种手足厥寒属于血虚。血虚脉细，同时 受风寒之邪，经脉血虚受寒，阴阳气不相顺接而出现寒厥，叫血虚寒厥。 “当归四逆汤主之”。四逆汤主手足厥逆，冠以当归是与四逆汤相区别， 这个方子不以附子扶阳，而以当归补血。“脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，把 关键的问题点出来了，脉细、手足厥寒用当归四逆汤治疗。方中有当归、桂枝、 芍药、细辛、大枣、甘草、通草，实际上这个方子就是桂枝汤去生姜，加上当归、 细辛、通草组成的，一共七味药。 “细脉萦血气衰，诸虚劳损七情乖。”当归辛温而润，还有点儿甜味，是 补血药，当归、芍药补血，也体现桂枝汤加当归的意思，加当归以补血通脉。肝 脉血虚受寒，寒滞肝脉，所以必须加桂枝、细辛、通草通阳以散寒，与当归、芍药 相配还有调和营卫、调和气血的作用。这个方子大枣用得最多，用二十五枚， 赵本作十二枚；细辛祛寒止疼，能治骨节疼，能开痹气。脉细欲绝，所以用细辛 以祛其寒邪，同时又怕它伤血，所以多用大枣补津液，补脾胃，使细辛不会发生 流弊。 当归四逆汤只是治手足厥寒，脉细欲绝吗？现代医学的雷诺病，女性多 见，就是手指头特凉，颜色变青了，有的还变紫色，特难受，到夏天还带大手套。 这个病不好治，当归四逆汤是有效的，至少能减轻症状。还有冻疮病，在暴露 部位紫色发青，又痒又破，当归四逆汤的疗效就很好。一方面吃药，一方面用 药渣子趁热敷在外面。当归四逆汤也可以治疗年轻妇女月经期的时候感受 风寒。 我在余家庄看过一个妇女，小肚子疼得很严重，怎么得的？就是劳动的时 候，出了一身汗，解个小便，正赶上例假的时候，风也大，她就觉得小肚子冰凉 冰凉的，肚子疼，腰也疼，吃了小茴香、益母草以后好一点儿，但不解决问题，脉 一各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 细，还有点儿弦。我就给她开了当归四逆汤。你可不要轻看，这里面有细辛， 细辛通经活络止疼的效果是很好的。她吃了几付就好了。 下部受寒和肝脉有关，女性小腹疼痛，男性小腹疼痛或疝气牵扯翠丸的， 用这个方子都有效，因为它既能补血，又能温通经络。当归四逆汤还治头疼， 因为厥阴肝经和督脉会于巅顶，血虚有寒也会头疼，尤其连着眼睛目眶都疼， 脉弦而细，舌质淡。还能治痹证，血虚有寒的关节疼痛、全身疼痛，当归四逆汤 效果是很好的。 若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。（366） 当归四逆加吴茱萸生姜汤方： 当归二两 芍药三两 甘草二两，炙 通草二两 桂校三两，去皮 细辛三两 生姜半斤，切 大枣二十五枚，職 吴茱萸二升 上九味，以水六升，和煮取五升，去滓，温分五服。一方水酒各四升。 这一条是当归四逆汤的加减证，论述血虚寒厥兼内有久寒的治法。 联系上一条，当归四逆汤证是肝经有寒，如果患者又内有久寒，出现呕吐： 胃疼，就得用当归四逆汤加上吴茱萸、生姜。这是经脏两温之方是很有必要 的，因为经脏是有联系的，经有寒和脏有寒是互相影响的，这一条补充了当归 四逆汤的加味，加吴茱萸、生姜以温肝胃之寒的治法。 从方证来看，也有使人深思之处，为什么加味不用附子、干姜这些热药，而 用吴茱萸、生姜、桂枝、细辛这些药？因为虽然都是寒证，但是经的特点不一 样。少阴以阳虚为主，阳虚的寒证是水中的火不足了，可以用干燥之药如干 姜、附子；厥阴是个体阴而用阳的脏，肝藏血，所以它怕燥药劫阴，虽然是有久• 寒了，也只用吴菜萸、生姜，不用附子这一类药。为什么乌梅丸里有附子？因 为乌梅丸是以酸敛的乌梅为君药，可保肝之体，是个有制之师。临床治肝经之 寒的时候，要注意燥药的运用。如果血虛有寒，光知道祛寒，不知道血虚，用燥 药就伤血，这就得不偿失了。《伤寒论》六经为病的治疗各有特点，和相关的 生理病理是分不开的。 大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。 （367） 大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。（368） 这两条论述阳虚厥利的证治。阳虚有寒和血虚有寒不同，这两条的四逆 汤证应与当归四逆汤证相鉴别。 第367 条“大汗出，热不去”是亡阳的表现。如果是实证、热证，大汗出以 后热就要减去，大汗出而热不去就意味着阳气不能潜藏于内，反亡失于外。凡 阳之亡于外者，必然是阴之亡于内，里寒外热，所以有内拘急。肚子里拘急，腹 各 论 359
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360 刘 舟伤寒论讲稿— 肌往里拘挛，拘挛就带有疼痛难受的表现，反映寒邪盛，寒性收引。因为阳虛 而寒盛，四肢是诸阳之本，阳虚寒盛，寒邪浸淫于内外，所以不但内拘急而且四 肢也疼痛。“又下利，厥逆而恶寒者”，这也是阳虚的症状。以上这些症状反 映了阳虚寒盛，寒邪浸淫于内外，阳虚而外浮，有亡阳的危险，得用四逆汤，不 能用当归四逆汤。当归四逆汤证只有厥冷脉细，四逆汤证就多了，主要有下 利、恶寒。同时，少阴的阳虚寒盛就隐藏亡阳的危险，所以寒盛的同时还有热 不去，还有发热，这是四逆汤的特点。 第368 条是大汗或者大下利以后而厥冷者，属于阳气微，所以它没有发 热，没有阳气外浮的表现，也用四逆汤。有的注家提出，无热则阳气更微。经 过大汗、大下后阴邪更胜，大汗、大下是病本身的一个症状，也是阳气不能固 密，阴寒内盛的反映，应当固阳以消阴，用四逆汤。因为有手足厥冷，应该和当 归四逆汤证做比较，一个是血虚而厥，一个是阳虚而厥。 病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心中满而烦，饥不能食者，病在胸 中，当须吐之，宜瓜蒂散。（369） 这一条论述胸中痰实致厥的证治。 胸中实的瓜蒂散证可以出现四肢厥逆，胃里有水饮也可以出现四肢厥逆， 都是属实证的，和血虚、阳虚之厥就有区别。张仲景告诉我们在临床上看见手 足厥冷，也不都是阳虚而厥、血虚而厥，也有胸中实的，也有胃中有寒饮的，要 加以区别。 “病人手足厥冷”，上面也没说什么厥阴，也没说什么太阳，就说“病人”， 就是已病之人，什么病？就是手足厥冷，在手足厥冷发作的时候，给他切脉的 话，脉乍然而紧；手足不厥冷，脉就不紧，偶然出现的，乍紧乍不紧。“乍”不是 持续性的，紧是寒实之脉，紧为脉实有力，反映实邪。脉紧的病人手足厥冷，这 是有形实邪凝结在胸中。胸为阳气出人的部位，胸为阳位。所以有形之邪凝 结于胸，阳气不达于四肢，就会出现手足厥冷。有形实邪阻遏阳气的时候，脉 就乍紧，是什么邪？张仲景没说。因此，这一条要同第174 条联系在一起， “病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者， 瓜蒂散主之。”这种病是属于痰饮之邪为病，可以互相参考。 总之，这是实邪为患，所以就出现胸中满而烦，满者满闷，是由于胸中阳气 阻塞。烦有两种意思，一种是胸中闷得厉害的就叫烦，也有说是胸中闷而又心 烦的。日本一些大家如山田正珍持前一种看法，中国一些注家持后一种看法。 病在胸中，在高位（人有胸、心下、腹，上中下三个部位）。“其高者，因而越之”， 当须吐之。吐就能将凝结的实邪一涌而吐除之，胸中阳气得以通达，手足厥逆、 胸满而烦就迎刃而解，病就好了。这一条的手足厥冷不是阳虚，脉乍紧，胸中满 各 论
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—刘波舟伤寒论讲稿 而烦，有胸中的症状。四逆汤证是下利多一些，和实性的胸中凝结不同。手足 厥逆有应当用白虎汤清法的；有厥深热亦深，厥微热亦微，厥应下之的，可以用承 气汤、大柴胡汤；有病在胸中当吐之，用的是瓜蒂散。这些用的都不是四逆汤。 这些厥逆的病机同样是阴阳气不相顺接，但是有虚和实的不同。张仲景层层深 人，阳虚的、血虚的、胸中实的、热的，一个一个地比较，提高辨证论治的水平。 伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入 胃，必作利也。（370） 这一条论述水停心下而致厥的证治。 “伤寒”，就是这个病从伤寒来的。“厥”，就是手足厥冷，同时有“心下 悸”，心下就是胃的上面悸动，是水饮停留胃中所致。茯苓甘草汤在太阳病篇 出现过，现在更要说其本质的证候表现了。胃里有水，水气相搏，所以作係。 悸者筑筑惕惕，惕者欲捣也，就像有东西打击。胃阳被水饮之邪所阻碍不能达 于手足，故手足发凉。邪在胸之下，偏于下。既有水邪，也有阴寒，所以和瓜蒂 散证还有些不同，瓜蒂散证完全是实邪，实邪凝滞，胸阳不达；茯苓甘草汤证虽 然也有水邪，也是阻碍阳气，但是还有阴寒，阳气偏于虚衰的问题。 有寒也有水，怎么治？是先用四逆汤扶阳以消阴，还是先用茯苓甘草汤治 水饮的心下之悸？这有一个程式的问题，一个是有寒厥，一个是有水饮。张仲 景告诉我们应当先治水，不应当先治寒，当服茯苓甘草汤来治水，为什么先要 治水？是“水渍人胃，必作利也”，水虽然是标，阳虚是本，但是水不去则下利， 下利既伤阳出伤阴，阳气就会更虚，所以先治水邪。先治水就用茯苓甘草汤， 水治好了，“却治其厥”，然后再用温热之药治其寒厥。也有的注家认为吃茯 苓甘草汤，厥好了，心下悸也好了，不必用另外的方子治其厥，这和原文精神不 大符合。 这两条合起来看，一个是胸中实，一个是胃中有饮。胸中实是阻遏阳气不 达于四肢，所以吐以后就好了。胃中有水还有嚴寒的问题，比较复杂，既有阳 虚之厥，也有胃中之水，要先治其水后治其厥。病都是互相影响的，水饮对于 厥冷也是有影响的，因为水也是寒，水寒之邪也是阻碍阳气的，所以得把水饮 去了，不但是预防下利，对手足厥逆也有好处。 伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，睡脓 血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。（371） 麻黄升麻汤方： 麻黄二两半，去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母 黄芩 萎蕤各十八铢 石膏碎，绵裹 白术 干姜 芍药 天门冬去心 桂校 茯苓 甘草，炙名 六铢 各 论 ．
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362 刘渡舟伤寒论讲稿一 上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓， 分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。 这一条论述寒热错杂，唾脓血泄利的证治。 这一条寒热错杂证，不大好讲，一些有名的注家就把它删掉了，日本人也 删掉了。我个人认为不要删掉，因为寒热错杂证一共没几条，删掉是个损失。 首先，麻黄升麻汤证的寒热错杂是由于阳气郁遏，治疗偏于宣发。相比而言， 乌梅丸的寒热并用偏于收敛，千姜黄芩黄连人参汤的寒热并用偏于降逆，麻黄 升麻汤的寒热并用偏于宣发，黄连汤和半夏泻心汤的寒热并用是偏于和中的。 寒热并用就包括这四个方面。如果把麻黄升麻汤宣发阳郁这方面给删掉了， 光有降而没有宣了。其次，《千金方》有个治阴虚外感的干金藏蕤汤，就是从 这个方子发展而来，说明这个方子是可用的。千金葳蕤汤证是什么病？“葳 蕤桂枝参白虎，一逆引日再命终。风温原自感春风，误汗灼热汗津生”，这是 《医宗金鉴 •伤寒心法要诀》的概括。其三，临床实践证明麻黄升麻汤治疗大 叶性肺炎、下利的效果很好。因此，不能把它废了。为什么要说这个？因为一 些大家如柯韵伯都说这条不行了，就产生了一种不良影响。我们不要受他的 影响，要全部继承下来。 ，这个病是由伤寒而来。伤寒六七天了，风寒之邪化热但未成实。医生误 用大下，就带来一个后果，“寸脉沉而迟，下部脉不至”。未下以前因为有热可 能是脉数而急，下后阳热之邪遭到抑郁，寸脉为阳在上，所以寸脉沉迟。沉脉 不是寒，是阳气郁积的一个反映。大下之后，阴气受伤，同时上焦阳邪内郁，所 以下部脉就不起了，这样阴阳之气就不相顺接，手足厥逆。厥逆既有阳郁的问 题。也有下后伤正的问题，阳郁之热在上，故脉沉而迟，咽喉不利而唾脓血；下 面有寒，故下利不止。上热下寒中气虚，治寒则碍热，治热则妨寒，补虚则碍 实，泻实则碍虚，所以张仲景说“为难治”。 麻黄升麻汤寒热并用，偏于宣发升散邪气。这个方子有两个特点，一个是 药味多，由十四味药组成，是张仲景在《伤寒论》中用药最多的方子。张仲景 的方子以5~8味药居多。一些大家就此认为这不是张仲景的方子。要以这 个作为逻辑推理就不好讲了，薯蓣丸、大黄盛虫丸、鳖甲煎丸的药就更多了，不 能以药多药少来下结论。 另一个特点是药物的剂量都很小，“一反仲景之长，其剂量何其之小也”， 说这个药剂量怎么这么小？有点儿像桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤，一两六分 五，一两一分，十八铢。药的剂量很小，也是从客观的证候出发的，因为有阳 郁，寒药重了有碍于热，热药重了又有碍于寒。上面唾脓血，咽喉不利，干姜、 桂枝能重吗？重了就伤咽喉了。知母、葳蕤、石膏太重了，下面还下利，上面还 各 论
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—刘濵舟伤寒论讲稿 有阳气压抑在里出不来。学的时候要体会，要以方测证，从方的剂量来考虑证 的需要，可以得到一些启发。 在药味多、剂量少的前提下，麻黄二两半，升麻一两一分，麻黄、升麻在众 药之中剂量还稍微偏大一点儿。其他的都是十八铢，石膏只有六铢，剂量都忒 小了。由此可见，麻黄、升麻在寒热错杂这样的一个治疗原则之下偏于发越 阳郁。 古代用升麻清热，就像现在用犀角，它有解热去温毒的作用，是个宣透的 药。黄芩、石膏清肺胃之热，桂枝、于姜温中通阳气，当归养血，知母、天冬、藏 蕤滋养肺胃津液，甘草、白术、茯苓能健脾，止下利，补中焦，同时还能交通上 下、阴阳。为什么不用人参？因为有阳郁，加人参就不利于解郁。苓、术、草配 上干姜又能温中，全方有宜上、温下、温中、宣透阳郁的作用。 我们在临床上遇到大下之后，如果属于外感热病，阳郁于心胸，而下焦又 有寒的，手足厥逆，上面有吐脓血，上部脉沉而迟，下部脉不至的，属于阳郁不 伸而阴阳不和，可考虑这个方子。实际上，这个方子还是偏于凉的，热药不是 太多。 伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。（372） 这一条论述寒性下利的前驱证候。 内有寒要发作寒利，在发作以前有一个证候，就是“转气下趋少腹”，伤寒 之邪传里化寒，腹中疼痛，脾阳衰，脾阳之气不升，就感觉腹中有一股气，带有 转气的声响，到小腹没下去，小腹一疼，“此欲自利也”，就要自下利了。寒性 的腹痛有这样的感觉，写得很现实。这是寒邪伤了中焦的阳气，中气下陷，就 出现气往下走。这是在腹中痛的前提下产生的，和阳明病胃家实，转矢气有燥 屎不同。这是转气少腹，属于寒邪的问题。 伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄连黄 芩人参汤主之。（373） 干姜黄连黄芩人参汤方： 干姜 黄连 黄芩•人参各三两 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。 这一条论述寒格的证治。 “伤寒本自寒下”的“下”字，根据《医宗金鉴》的见解作“格”。 病是从伤寒来的，由于有寒而发生了格拒，当然有吐，有胃寒而格，吃东西 下不来。既然有寒就要治寒，“医复吐下之”，医生反用吐下之法，原来的寒格 就更逆于吐下。逆者就是不顺于理，使症状更重，“食人口即吐”，比过去更厉 害，用干姜黄芩黄连人参汤来治疗。也有把这一条分两段来解释，“伤寒本自 各 论—
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364 刘渡舟伤寒论讲稿一 寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下”是虚寒性的，应当用理中汤或四逆汤等热 药来治。“若食人口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”，是作对比的，是属有 热，是火格而不是寒格。食入即吐者。火也、热也。干姜黄芩黄连人参汤里有 黄芩、黄连，能清热降逆。为什么用干姜？火格加点儿干姜辛辣之药，有顺其 热性而使芩连有清热下降的作用。 总之，干姜黄芩黄连人参汤是治吐的，是寒热并用之法，干姜是辛药，黄 苓、黄连是苦药，既辛开又苦降，兼而有之；因为吐伤了胃气，所以要加人参以 养脾胃之气。临床上，如果是寒性的呕吐，干姜黄苓黄连人参汤可不可以用？ 因为干姜黄苓黄连人参汤有干姜配人参，有一半的理中汤的作用，我认为也可 以。芩连就不要用三两，少用一点儿。陈修园有个方歌：“芩连苦降藉姜开， 济以人参绝妙哉。四物平行各三两，诸凡拒格此方赅。”就是说凡是格逆，寒 的热它都能治。虽然是这么说，但是在治疗上要有所侧重。如果是寒格，干姜 剂量大一点儿，芩连的剂量小一点儿；如果是热格，芩连苦降的剂量大一点儿， 干姜的剂量小一点儿；如果脾寒胃热，上面有吐下面还有腹泻，那干姜和芩连 的剂量就得相等，所以这个方子就看怎么样来加减化裁。寒性的格逆没有热 的，可以用下萸理中汤，就是理中汤加丁香、吴茱菓。这种寒性呕吐就不是食 人即吐了，而是时间比较长的，“数为客热不能消谷，朝时暮吐，暮时朝吐”，属 于寒性的，吐得晚。食入口即吐而有热象的是火热之格，干姜黄芩黄连汤是可 以用的，为什么加上干姜，因为有热格，加上点儿辛味药投其所欲，使其不发生 格拒，这也是中医治疗的策略。当然，胃热脾寒，脾胃不和，千姜黄芩黄连人参 汤寒热并用也是可以的，要活用。 下利，有微热而渴，脉弱者，今自感。（374） 下利，脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为未解。（375） 下利，手足厥冷无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。（376） 少阴负趺阳者，为顺也。（377） 这四条都是从下利开始的，下利都是指厥阴的寒性下利，反映里寒。 第374条“有微热”，微微的有些轻热，不是大热，也不是壮热。“而渴”， 这个人还有些口渴。下利是阴证，微微有口渴，这是阳气来复的一个苗头，也 可以说是阴证见阳的现象。“脉弱者”，脉是无力的，反映邪气不盛。下利以 后正气略虚，脉证契合，病就要自愈了。微热而渴和脉弱联系起来看，才能品 示出阳气恢复不是太过，而是恰如其分的。 第375条的下利和上条一样，也是阴寒之证。“脉数”，是阴证而见阳脉， “有微热，汗出”，这是阳气破阴，阳气已经恢复了，能够布于体表，所以微热而 汗出不是格阳戴阳的那个意思，而是阴证阳气恢复的一个表现，关键在“微” 各 论
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-刘渡舟伤寒论讲稿 字。“今自愈”，这样的脉数，阴证见阳脉，而且有阳气恢复的微热汗出的良好 现象。假设脉复紧，紧脉就带有数脉的意思，也有注家说“设复紧”就是见了 阴脉了，因为紧也是阴脉，阴证还是见阴脉，紧主里寒内盛，“为米解”，这个病 还没有好，所以下利要见阳脉才为治愈。 第376条“下利，手足厥冷，无脉者”，寒邪很盛，阳虚故手足厥冷，血气不 续故无脉，病很急。在张仲景那个时代，急救只有灸法，灸气海、关元、大敦、太 冲，“灸之不温” '，手足还是厥冷。“若脉不还”，倘若脉还是不至，就是气血不 续，不但是肾阳虚，而且心阳也不足了。“反徽喘者”，反而加上微喘，这是元 气上脱，是死证。 1.？ 第377条“少阴负趺阳者，为顺也”，赵本是把这一条和上一条连在一起 的成为一条。成本就把它分开了。对这一条的解释也有两种：一种是成无己 的观点，他认为少阴是肾水，跌阳是脾土，下利为肾邪干脾，如果水不胜土，则 为微邪，故为顺也。按照五行学说，少阴属于水，跌阳是个胃脉，属子脾胃，脾 胃属土，所以水之邪犯于脾胃，这个就为顺了，为什么？因为土能克水，水来犯 土是个微邪，所以为顺，理由还是有的，但比较牵强。 第二种观点认为，少阴是先天的，脾胃是后天的，三阴为病主要是阳气虚， 寒气盛。负者死也，这时候的少阴阳气就不振作了，这是必然的。因为阴阳为 病到一定程度都要影响到肾，而肾是阴阳的根本，所以无论阴虚也好，阳虚也 好，到最后到肾就有亡阴、亡阳的危险，从伤寒病来说就有亡阳的危险，在温热 病就有亡阴的危险，亡阴、亡阳都是凶相。跌阳指胃气；少阴阳气虽然虚衰了， 但是后天的胃气相对还没有像少阴一样同归于败，胃气尚存，也就是说后天的 脾胃阳气、水谷之气还存在，“为顺也”。人以胃气为本，得谷者昌，绝谷者亡。 五脏之脉得讲胃气，人的生存得有胃气，得胃气则生，无胃气则死，所以有了胃 气了就叫顺。 厥阴病里提出了跌阳的问题，也提出了除中的问题。“反予黄苓汤欲彻 其热”，就容易变除中，预后不良。如果还没到除中；胃气还继续存在，那这个 病虽然是重，为顺也，还是好的。所以在厥阴病篇里，三阴之末尾，提出“少阴 负趺阳者，为顺也”，是一个总结的意思。 我同意第二种解释，因为后汉的文字可能会有错落。这一条有很强的临 床指导意义。中医一贯的思想，就是在治病的时候要时刻不忘胃气，所以陈修 园总结《伤寒论》就六个字，一个叫“保胃气”，一个叫“存津液”。 下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。（378） 这一条论述厥阴热利的脉证。 这种下利是寒是热？如果“寸脉反浮数”，浮数是阳脉，“大浮数动滑者阳 各论一 ［365
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366 刘波舟伤寒论讲稿— 也”，都是阳脉。阴寒的下利而见到浮数的阳脉，是阴证而得阳脉。“尺中自 涩者”，关以下的脉属于阴，涩就是迟，来得很细很涩滞，这种下利还是没好， 不是阳气回、阴气退的自和之脉，就不能好。“必清脓血”，这个人的大便要变 成脓血。寸脉为阳的部位，又见了浮数的阳脉，反映阳气有余，就变成致病的 因素；尺中滞涩，反映了阴虚。强阳加于弱阴，阴阳不相平衡了，阳热下伤阴 络，就要出现便脓血了，变成厥阴热性的下利脓血。 •寸脉反浮数和尺中滞涩既概括脉象，也概括病理的变化，以脉代病因，代 病机，这是张仲景的一个论病特点。《伤寒论》中这样的句子很多，“阳浮者热 自发，阴弱者汗自出”，这都是既言其脉也，言其病理，一举而两得。“ ：. 下利清谷；不可攻表，汗出，必胀满。（379） 这一条论述阳虚里寒证，不可攻表发汗。 寒性下利属于阳虚，阳虚就不能发汗。阳虚而里寒，阳气不能腐熟水谷， 所以下利清谷。这时候即使有表病不解，也不可攻表发汗。如果攻表，汗一 出，不但下利清谷不除，而且腹部就要胀满了。 第95条有过类似表述，“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急 当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。” 张仲景说了要急当救里，吃了四逆汤以后，清便自调了，然后再急当救表，救里 宜四逆汤，救表宜桂枝汤。两条联系起来看，这一条如果攻表，想给他发汗，会 出现什么样的问题？汗出必胀满，这就补第95条所不足的地方。 下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为末止：脉微弱数者，为欲自止，虽发热 不死。（380） 这一条论述厥阴病下利的几种不同脉证及预后。 厥阴病下利，脉出现沉而弦，是一个病理症状。厥阴主里，脉见沉弦，弦是 肝的脉，为什么下利又有下重？由于肝的疏泄不利，湿邪代谢不出去，化热而 致厥阴的湿热下利，下利有黏液，下重难通。下重难通憋得难受，靠着肛门上 面那一块特别不舒服，这是因为它有热，热性急，来了大便就憋不住，就得往下 排泄。湿性缓，排泄的不利，又加上肝气不疏泄，气机也不达，所以就出现下重 难通的这样一个特点。后世治痢疾往往加上木香、槟榔、枳壳等利气的药，这 是有关系的。 •. “脉大者，为未止”，脉大属于邪热盛。热性下利，邪热正是很盛的时候， 所以脉搏的幅度很大。《脉诀》上讲“大为病进”，大主病还在发展，所以它的 这种下利就“为未止”。“脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死”，脉微弱而数和 脉大互相做对比，说明邪气要退了，下利欲自止了。“虽发热不死”，古代文献 的记载，下利怕发热，下利还发烧不退的便是下利的恶候，很险恶。这里虽然 -各论 ｝
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—刘渡舟伤寒论讲稿 有点儿发热，但脉是微弱的，意味着正气逐渐恢复，阳进阴退，所以不但死不 了，而且病就要好了。 5 下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解， 病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。（381）卜、 、 这一条论述戴阳轻证有郁冒作解之机。 脸稍稍的红一点儿，红得不是太厉害，叫“少赤”，身上有点儿发热，发热 也不很厉害，叫微热。这是一个好现象，代表阳气还在，阳气虽虚还有点儿来 复的苗头。下利，或者下利清谷，脉沉而迟，这是代表寒邪一方面。寒邪虽然 是盛，但是它是由盛往衰的方面发展。，这样，医生就要权衡，把正气和邪气两 个方面的势力对比、权衡一下。从发展上来看，阳气要破寒而出，寒邪要阳出 而消退，那么“必郁冒汗出而解”。因此，这个人就头日郁冒，然后汗就出来 了，汗出来了，寒邪就退了，病就好了。阳气恢复，阴邪退却，就是阳胜阴复，阳 进阴退。在这个过程中，寒邪和阳气还得稍微有一个斗争。它有个郁冒，寒邪 发作，有个郁冒，头目眩晕，到了汗出；阳气恢复，阳气势力外达，出了一身汗， 病就好了。郁冒汗出我们过去讲过，“伤寒，应下之，而反汗之，表里俱虚，其 人因自冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。”那个指的是表邪的问 题，这个指的是阴阳的问题。 厥阴篇讲了好几个出汗，包括这个郁冒的汗出，我们讲了几个出汗了？ 第一个是“有阴无阳故也”，就是亡阳，阳气绝灭的汗出，“伤寒六七日，不 利，便发热而利，其人汗出不止者死”。为什么？张仲景说了，“有阴无阳故 也”。就是有了阴了，没有阳了，这是死证。 第二个是“大汗，又大下利而厥冷者，四逆汤主之”，先出大汗，大汗后就 手足厥冷了，这个汗是阳虚，阳虚不能固表了，所以就大汗；阳虚而阴寒盛，所 以手足厥逆，这个不是死证，所以用四逆汤主之。 第三个是S下利脉数，又微热汗出，今自愈，设复紧，为未解”，下利就是腹 泻，寒性的下利见了脉数，有点儿微微的发烧，有点儿微微的汗出，张仲景说这 个病要好了，“今自愈”，为什么？因为寒性下利出现了微热，出现了微汗出， 这是阳气恢复、阴邪退却了，这是一个阳气自愈的一个汗出，阳气恢复的一个 汗出。你看看，这个出汗有死证，有可治的四逆汤证；也有微热汗出，就自 愈的。 接着我们刚才讲的是第四个，这个人也是阳气要恢复，但是他阳虚，要恢 复的时候阳气和阴寒要背水一战，所以张仲景底下说是“所以然者，其面戴 阳，下虚故也。”为什么又好，又是郁冒，然后才汗出而解？因为这个人的阳气 是处在一个虚损不足的情况，和第三条的“有微热汗出，今自愈”不一样。这 各 论 1$67 i
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368 刘渡舟伤寒论讲稿— 是阳气虚，抗邪不利的反映。 总之，厥阴的阴证出汗有四种情况，两个是不好的，两个是好的。头一个 不好，那是亡阳，汗出不业就亡阳了；第二个大汗以后手足厥冷，那也是亡阳， 不过不是死证，可以用四逆汤。这两个都是凶兆，不好。第三个微热汗出，病 要自愈，阳气恢复，阴寒退却，那就好了。如果面色还有点儿微红，身有微热， 手足微厥，还下利清谷，这时候阳气恢复，阴寒退却，还要经过郁冒的这样一个 阶段，然后这个病才解。 成无已的注解是从有表邪来理解，这个不好解释。你看他怎么说的，“下 利清谷，脉沉而迟，里有寒也。面少赤，身有微热，表未解也。”这是表未解。 他把这一条结合了我刚才念的那个“伤寒，医反下之，已下之而反汗之，表里 俱虚，其人因自冒，冒家汗出自解。”他把那一条与这一条等同起来了。这是 不行的。这是讲阴阳，那个是表里皆虚，讲表邪，是在太阳篇上的。这样一注 解就不好理解了，怎么不好理解？张仲景说了，“所以然者，其面戴阳，下虚故 也”。.并没说面少赤是表邪不解，表邪不解和下虚戴阳是两个证型；所以他注 的逻辑性是不够的。 下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。（382） 这一条论述厥阴寒利由于阳复太过而转为热利便脓血之证。 下利要见了“脉数”，要见了“而渴”，就是阴证转阳。阴证转阳就意味着 阴邪退却，阳气恢复。阴邪为病，就是伤了阳气，现在阴邪去了，阳气恢复了， 这个病不就好了吗？所以“今自愈”。“设不瘥”，假设这个病还不好，阴证已 经见了阳了，已经是脉数而渴，还继续不好，那就不是阴邪的问题了，那属于阳 气太盛，阳热太过，所以“必圖脓血，以有热故也”，因为他有热。因此厥阴病 有一个两极分化的问题，以前是寒，寒得还挺厉害；这回是热，热得过头了，就 要伤阴，又要圖脓血。 下利后脉绝，手足厥冷，啐时脉还，手足温者生，脉不还者死。（383） 这一条论述下利脉绝的预后。 - •下利后，脉绝了，绝者就是不续了，不能够接续了。同时，手足还厥冷，这 是阳气虚。脉绝就不是单纯的阳虚问题了，因为脉为血脉，这就是阴阳都虚， 阴阳不能相续了。如果属于暂时性的，由于下利，正气虚衰，阴阳不能相续了， 这个气血一时的接续不上而脉绝了，“晬时脉还”，晬时就是周时，就是经过一 个对时，我们现在说是二十四小时以内，脉又跳了。“手足温者”，手足温暖 了，说明气血、阴阳还能够恢复，所以这个就“生”。要是经过一天一夜，摸脉 还是没有，而且手足厥冷，这样就危险了，就是“死”了。张仲景观察人没有脉 了，有一个时间的限制，这个时间限制就是睟时。什么叫碎时？陶弘景说： 各 论 ！
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—刘渡舟伤寒论讲稿 “碎时者，周时也，周者，周遍也”，就是满了十二时辰。譬如今天早上到明天 早上，这就叫啐时。不要一看到病人没有脉了，就说这病不行了，这也不见得， 他有一时性的脉绝，过一会儿也可能就又恢复了，心脏也跳了，血压也上来了， 手足也不凉了，他又转好了，这种情况也有。 伤寒下利，日十余行，脉反实者死。（384） 这一条论述虚证见实脉者死。 “伤寒下利，日十余行”，是说下利很厉害，不是一般的下利，一天泻十多 次，十五次，十六次，这都叫十余行。这样的腹泻，正气当然是虚衰了，这人一 泻肚子，眼眶都塌下来了，那最容易消耗人的气血津液。他的脉应该是脉弱、 脉微，或者说是脉沉，这是对的。“脉反实者”，为什么加个应字，就是这不符 合下利日十数行的这样一个病证，脉反实而有力的，这就是死证。为什么？因 为证是个虚证，虚证应该见脉沉微，脉沉迟，脉微而弱；他反倒见了实脉，这说 明正虽然虚，而邪气又旺盛，这是一个反常的现象，反映邪气太盛了，正气又极 虚。人以正气为本，正气虚而邪气又这样的盛，这样病就不好办，这是愈后不 良的一种现象。这个和前面“脉大者，为未止”还要联系起来，脉大还有点儿 中虚的现象，脉实就不是大了，所以就更危险了。 下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（385） 这一条论述阴盛格阳的证治。 这一条和少阴篇的“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥冷，脉微欲绝， 身反不恶寒”的意思一样，所以治疗也是用通脉四逆汤。 热利下重者，白头翁汤主之。（386） 白头翁汤方： 白头翁二两 黄连 黄柏 秦皮各三两 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升。 下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（388） 这两条论述厥阴热利的证治。 * 第386条“热利下重者，白头翁汤主之”，和下面第388条“下利欲饮水 者，以有热故也，白头翁汤主之”要联系到一起看。 热利和寒利迥然有别。厥阴有热利有寒利，这是热利。怎么知道它是热 利？一个是下利黏液，有脓血便；另一个是有下重，有口渴，乐意喝水。湿热之 邪伤了肠道，大便黏秽，或者杂见脓血，脉见沉弦，舌苔黄腻，小便发黄，这个就 是肝不疏泄，湿热下排，所以有里急后重这样一个特点。脉见沉弦，或者沉弦 而滑，这种利就叫厥阴热利，要用白头翁汤治疗。白头翁汤是专治之法，不是 通治之法。王孟英就善用白头翁汤治痢疾。 各 讼- 369
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370 刘渡舟伤寒论讲稿— 白头翁汤由白头翁二两，黄柏、黄连、秦皮各三两组成，方子很简洁，“三 两黄连柏与秦，白头二两妙通神，病缘热利时思水，下重难通此药真”。黄连 厚肠胃，善治痢疾。黄柏寒以清热，苦以燥湿，在清热的同时还能够滋养肾阴。 秦皮也是人肝经的，稍微有点儿涩，清肝胆之热，去湿热里还稍微带点儿收敛 的意思，还能治目疾。白头翁是白头翁汤的主药，善治毒痢，是治毒热痢疾的 专药。 '临床上用白头翁汤治痢疾，例子很多，不胜枚举。不过，属于温病下利伤 阴，下焦不约的，就是一甲煎证，只能用生牡蛎敛阴，不能用白头翁汤。大家在 临床上要是遇到阴虚性的下利，舌头红红的，没有苔，舌头上尽是些裂纹，还腹 泻，必须加上点儿牡蛎，用点儿石斛，用点儿生山药，得给它养胃阴，养胃肠之 阴，固下焦，那就好了。千万不要用苦寒的药。 下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝 汤。（387）- 这一条论述虚寒下利兼有表证的治疗法则。 腹胀满与下利并见，多属于虚。《灵枢经•经脉》说“胃中寒则胀满”，脾 肾阳虚，温运失职，寒凝气滞则下利，完谷不化，腹胀满。“身体疼痛”，说明表 证未解。里虚又兼有表证，所以要“先温其里，乃攻其表”，即先用四逆汤温里 扶阳，等里气恢复，清便自调，抗邪能力增强之后，再拟桂枝汤以攻表。这是治 疗表里同病而里气虚的一个法则。如果不遵循这个法则，先攻表，误发虚人之 汗，就会造成亡阳虚脱的严重后果。张景岳对这一治疗法则作了很精辟的分 析：“此一条乃言表里俱病而下利者，虽有表证，所急在里，盖里有不实，则表， 邪愈陷，即欲表之，而中气无力亦不能散，故凡见下利中虚者，速当先温其里， 里实气强则表邪自解，温中可以散寒，即此谓也。” 下利，迎语者，有燥屎也，宜小承气汤。（389） 这一条是讲燥实内阻，热结旁流的证治。 这是通因通用，是治热结旁流的。热结旁流，有轻有重。我们讲的少阴三 急下证，“少阴病，自利，清水，色纯青，必心下疼痛，口干燥者”，那是用大承气 汤。这个下利和谵语，谵语是阳明胃家实，那么胃家实这个下利，当然是热结 旁流了。因为旁流，所以就下利；因为热结，所以就谵语。关键在热结，而不在 旁流，所以说“有燥屎也”。那么，肚子痛不痛？胀满不胀满？有没有腹部症 状啊？意在言外，这人一定有腹部症状。腹胀满、疼痛这些症状，属于有燥屎， “宣小承气汤”，应当用小承气汤，通因通用，把燥屎给泻下去，就不说胡话了， 下利也就止住了。 我曾在临床治疗过这么一个病人，那是在和平里医院，有一个进修生跟着 -各 论 ！
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—刘渡舟伤寒论讲稿 我，有一个人下利，舌苔有点儿发黄，里急后重，下利黏秽，脉沉滑。我头一个 方子就给他开的白头翁汤。白头翁汤吃完了，他又来了。问他怎么样，他说见 点儿好，泻的次数好一点儿。我们又给他看病，舌头比没吃白头翁汤以前黄得 还更重了。不但没减少，黄的还厉害了。跟着我进修的那位同志就说，刘老师 我们再来一付白头翁汤吧。白头翁汤不能吃了。什么道理？我说你看舌苔黄 了，色比较老了。舌头黄没下去，这里有积滞，再给他用白头翁汤，不但不行， 而且恐怕要出点儿问题。我说给他开小承气吧，厚朴；枳实，大黄。通因通用， 泻一泻，泻完了以后，下利就止住了。肠管里的槽粕不去，利是止不住的，在临 床的时候要注意这些问题。 ^ • 为什么这两条要相连？前面一个白头翁汤，后面一个小承气汤？就是说 在临床有这样-些情况，吃了白头翁汤以后不行的时候，如果他有燥屎，表现 也许是谵语，也许是腹痛，也许是舌苔黄而不去。下之则黄自去，一泻下，舌苔 的黄就掉了。 •' •八 下利后更烦，按之心下濡者，为虛烦也，宜栀子豉汤。（390） 这一条论述邪热蕴结心胸的证治。 这一条和前一条小承气汤证要联系起来看。这人下利后心里更发烦。这 不是实烦，是虚烦。按之心下软者，心下不硬，肚子还柔软的，这是个虚烦。如 果按之心下痛，或者心下硬，那就不是虚烦。虚烦，大便还比较正常。如果是 实烦，大便恐怕也有问题。针对虚烦就不要泻了，用栀子豉汤。因为虚烦是个 火郁，是热邪蕴郁在胸，所以要用栀子豉汤。 呕家有痈脓者，不可治，呕脓尽自愈。（391） 这一条论述因内有痈脓而呕者，当治其内痈。 厥阴病影响肠就下利，影响胃就哕。实际上，这是把一些杂病的问题，一 些杂病的呕吐也给拉进来了，和厥阴没有什么关系的内容也拉进来了，所以也 不能强求都是厥阴病。 呕家，就是经常有呕吐的人。这个呕的原因是什么？胃里有痛脓。胃里 有痈脓，他就得吐出来。人体上就有这样一种功能，体内有一些坏东西非得要 ，吐出来。病脓的呕，“不可治”，就不要给他治了，“呕脓尽自愈”，把脓吐完了， 自然而然就好了。如果你治疗，治之也无功。因此，内脏生痈，肺痈、胃里有痛 脓而作呕作吐的，他是把痛脓往外排出，和一般的呕吐的情况不太一样，就不 要给他治呕了。治之不但是无功，反倒使他的病机不能够向外了。这一条给 我们这么一个启示，就是说治病必求其本，它本是在痛胀，痈脓引发的呕吐，要 治痈脓，不要治呕吐，脓尽自愈。 •• 呕而脉弱，小便复利，身有微热见厥者难治。四逆汤主之。（392） 论 '371
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372 刘渡开伤寒论讲稿— 这一条论述呕而手足厥冷属阴盛格阳，为难治。 呕是胃气不和，“呕而脉弱”，就意味着病在里了。“小便复利”，这是一个 鉴别诊断，说明水的代谢还是很好的，不可能有些停水、蓄水的症状。呕而脉 弱，“身有微热”，身上还有点儿微微的发热，如果这样的情况没有什么发展， 这也不算是一个难治之病，问题不大。“见厥者难治”，如果出现手足厥冷，这 个就难治了。为什么难治？先有身微热，而后又出现手足厥冷，这是阴邪胜于 阳气。阴邪占了主导地位，也就是说阳气不能胜阴，明寒内盛。这个发展的趋 向是阴邪盛的趋向，是阳气不利的趋向，就是正虚而邪盛，所以这个病难治。 不过也不是一个不治之证。“四逆汤主之”，要急速的用四逆汤，扶阳以消阴； 扶阳以去阴寒之邪。 我们讲到少阴篇的时候介绍过郭雍的《伤寒补亡论》，其中关于用四逆 汤、通脉四逆汤和吴茱萸汤，介绍了这么几个原则。：要是呕吐下利而且烦躁 的，不论他是什么情况，先用昊菜萸汤。要是呕吐下利厥逆，脉微欲绝者，那就 用通脉四逆汤。呕吐下利，如果出现厥冷、厥逆，赶快用四逆汤。这条就是见 厥了，所以要用四逆汤治疗。 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（393） 呕而发热者，小柴胡汤主之。（394） 这两条是作对比的。一个是寒性的，一个是热性的；一个是在厥阴，一个 是在少阳。 “干呕，吐涎沫”，干呕就是没吐出食物了，不吐食叫干呕。那么干呕能是 一点儿东西没有吗？他也吐一点儿，吐的是什么？不吐食，而吐一些涎沫。涎 沫不是食物，涎沫就是水，水液的那种东西就叫涎沫。同时还头痛，是典型的 头顶痛。干呕吐涎沫，头顶痛者，是吴菜萸汤的典型症状。 吴茶萸汤证在《伤寒论》中见于这么几个方面。首先见于阳明病变，“食 谷欲呕者，吴菜萸汤主之”。其次就是“少阴吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴 菜萸汤主之。”这一条是见于厥阴篇，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。” 以前讲这个吴菜萸时，我们就强调了一个问题，吴茱萸汤亦治吐，亦治下利。 吐利，但是它以呕吐为主，为什么要提到这样的一个论点？就是在厥阴篇上就 说干呕吐涎沫，就不谈下利了，阳明篇说食谷欲呕者，也是讲呕。因此，吴茱萸 汤在少阴病篇是治吐利的，但是以吐为主，那么理中丸、理中汤治吐也治下利， 它是以治下利为主。干呕吐诞沫，头痛者，这是足厥阴的肝寒，肝的阴寒之邪 逼迫胃，“见肝之病，知肝传脾”，肝有邪，要影响到脾胃。胃气一上逆，就吐涎 沫。脏寒就容易生水，脏热就容易动风，这是阴阳、寒热变化的趋势。厥阴之 邪的寒逆，它要吐诞沫，诞沫是水饮，也是一个水液。不但是吐涎沫，还有一个 各 论
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—-刘渡舟伤寒论讲稿 特点，就是临床你要看到吴菜萸汤证，这个人还总是干呕，总有涎沫，吐之不 完，你要拿一个痰桶，一会儿吐一大堆，有的就像鸡蛋清。吐涎沫，同时头还 痛，有的时候头不但痛，还有点发晕。脉一般都是弦缓，弦迟，那么用“吴茱萸 汤主之”。 吴菜萸汤治疗肝寒影响胃气上逆的呕吐，吐涎沫而头痛者，非常有效。我 就根据这个道理，看了几个病。有个姓严的地质工作者，被西医诊断为十二指 肠球部溃疡，每天夜晚十一点到十二点钟，先开始发冷，就像发疟疾，胃口就痛 得很厉害，然后就吐。县医院建议动手术，他不太乐意，就到我们那儿去看病。 我一看他脉弦而迟，舌质也淡；舌苔有些水滑，吐涎沫，这是吴茱萸汤证。就给 他开了吴茱萸汤，吃了就好了。 第394条“呕而发热者，小柴胡汤主之。”如果也呕吐，但是发热，甚至有 低热不退的，这就是阳证了。在太阳病篇就讲小柴胡汤证，小柴胡汤证有发 热，“呕而发热”，包括低热不退的。在临床上有很多这样的病人，尤其是妇女 同志。恶心，口苦，发热顶多38，总恶心，脉弦出于寸口，像一条线，直上直 下，好生闲气，胸满，打咯，小柴胡汤可好使了。“呕而发热，小柴胡汤主之”， 肝和胆相表里，出现少阳证了，少阳阳证就有发热，相火郁了，所以就发热。要 恶寒的，夜里恶寒的，头痛吐涎沫的，那个是吴茱萸汤证；要口苦，喜呕，胸肋 苦闷，还有低热，发烧不退，那个是小柴胡汤证。一个是阴证，一个是阳证； 一个是寒证，一个就带有热象。同时，在厥阴篇中提出小柴胡汤了，就说明 了肝胆表里的问题。肝与胆是一个表里的关系的问题。实，实在少阳；虚， 虚在厥阴。 伤寒大吐大下之，极虚，复极汗出者，以其人外气怫郁，复与之水，以发其 汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。（395） 这一条论述伤寒误用吐下，胃阳虚而致哕。 伤寒大吐大下后，“极虚”指胃阳之气虚。“复极汗出者”，因为胃阳之气 虚了，阳虚就不固，所以就汗出。这个汗出是个证候，不是医生给发的汗，是自 已出的汗。这样就造成人的外气佛郁，因为阳气不固了，阳虚于外了，所以这 人有点儿热，这是个虚阳，是胃虚的阳气浮越在外。如果医生还用水疗，“与 之水以发其汗”，叫他多喝点几开水，要给他发汗，这样一来一出汗，“因得 哕”，就得了一个喽，这个哕是“胃中寒冷故也”。这是由于胃寒，再给他发汗， 胃阳更虚了。胃寒，所以作哕。胃虚可以作哕，六腑实也可以作哕。后者要是 前后不利，就要泻下，要通利；前者就必须要补胃气，补阳虚，用丁萸理中汤，吴 茱萸汤，甚至四逆汤。 伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。（396） 各 论 373
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374 -刘溏舟伤寒论讲稿— 这一条论述哕而腹满的辨证与治法。 哕就是呃逆，就像膈痉挛。同时，肚子还胀满不消。如果遇见这样病，张 仲景就说要“视其前后”，视就是观察，前后就是大小便，“知何部不利”，观察 以后经过调查，经过了解，是小便不利还是大便不利，“知何部不利，利之则 愈”。为什么？因为这属于六腑的实证，所以小便不利就是蓄水，大便不利就 是腑气不通，哕而腹满，就和腹满联系起来了。 小结 厥阴病篇共五十六条。者极也，厥阴是阴之极，它比少阴病的阴气阴寒 之邪还要重，所以叫阴之极。由于它的阴寒极盛，所以它也有一个阳气来复的 条件，也就是中医常说的阴极生阳、寒极生热的转化。因此，厥阴篇就和少阴 篇是不同的，这两篇的内容不能相混。由于厥阴寒极生热，阳热来复，所以它 有寒热错杂之证。少阴病则没有，少阴病只有寒极的格阳、戴阳，没有寒极生 热，也没有阴极生阳。 厥阴病的寒热错杂证，体现在厥阴篇里就有三个方面，一个是乌梅丸证， 一个是干姜黄芩黄连人参汤证，一个是麻黄升麻汤证。这三个方证虽然都是 寒热并用，但是又有各自特殊的方面。乌梅丸寒热并用，它主要在酸收，所以 它能够治蛔厥，能够治气上撞心，心中疼热。干姜黄芩黄连人参汤寒热并用， 它主要在苦降，所以它治呕吐，是治呕吐的一个最理想的方药。麻黄升麻汤虽 然也是寒热并用，但它能够宣发郁遏的阳热，所以它治寸脉沉迟、下部脉不至 这样的一个厥利，吃这个药要出汗，汗出再解。这是寒热错杂证，是少阴篇所 没有的。这是它的第一个特点。 在这样的一个前提之下，厥阴病又讲究阴阳进退，寒热胜复。由于它是两 极分化，有的时候寒极就生热，热复就有一个太过不及的问题。同时，寒是代 表邪气，热是代表正气，寒、厥和热相互出现，厥多热少，或者是厥少热多，实际 上也有点儿像寒热往来。因此，厥阴篇最大的一个特点，它的厥和热的对比， 厥与热的趋向何多何少、何盛何衰，可以辨证阴阳消长的情况。这是它的第二 个特点。 • 第三个特点，厥阴病讲究厥，厥就概括了寒热、虚实等等的不同情况。张 仲景用阴阳气不相顺接这样一个病机来解释厥的机制。因此，在复杂多变的 情况下，只要你找出阴阳两个方面盛衰的问题，那么就可以掌握住厥病的病 机，从而得出治疗的方法。在厥阴篇里有三个厥，第一个是寒厥，以四逆辈治 疗为主的，如四逆汤、通脉四逆汤，与少阴病的厥基本是一致的。在这个基础 ‘上，它又提出来血虚而有寒的厥冷，这个在少阴病是没有的，只有厥阴篇有，如 论 、
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—刘渡舟伤寒论讲稿 当归四逆汤证。第二个是热厥，一个就是白虎汤证脉滑的热厥，再一个是“厥 深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之，而反汗之，必口伤烂赤也”，那个厥就 属于阳气阻隔于内，它带有一定的湿热证候出现，不能用白虎汤，而要泻下，所 以有清法、有下法，这是热厥。第三个就是寒热错杂之厥，一个是包括了蛔厥 在内的乌梅丸证，一个就包括伤寒大下之后的麻黄升麻汤证。总之，厥阴病篇 以厥为主，它有寒厥，寒厥里又分阳虛的寒厥，血虚的寒厥；它还有热厥，热厥 里有清法的热厥，下法的热厥；它还有寒热错杂的厥，一个是乌梅丸证，一个是 麻黄升麻汤证。* 第四个特点是下利。下利也分寒热、阴阳、虚实。寒性下利用四逆辈，热 性下利用白头翁汤。热性下利的特点一是口渴，一是下重。厥阴篇还有实性 下利，呕、谵语、腹满、下利，用小承气汤。寒热错杂下利用麻黄升麻汤和鸟 梅丸。 辨玃刮病脉逕并渔法 ［概说］ 霍乱是伤寒的一个类证，在《黄帝内经》里就已经有所记载。不过，中西 医学所说的霍乱有相同点，也有不同点。中医学所说的霍乱包括的证候内容 多一些，现代医学所说的霍乱主要是霍乱弧菌导致的烈性传染病。因此，中医 学的霍乱既包括现代医学中的霍乱，又不局限于现代医学中的霍乱。 凡是呕吐和下利比较严重的，中医文献就叫做霍乱，属于广义的霍乱。古 人对这个病的认识是从清浊升降的病理立论的，譬如《灵枢经•五乱》有这么 几句话：“清气在阴，独气在阳，清浊相干，乱于肠胃，干为霍乱。”清气应当在 阳，现在在阴了；浊气应当在阴，现在在阳了。这样就清浊相干，乱于肠胃，干 为霍乱。《素问•六元正纪大论》说：“太阴所至为中满，霍乱吐下”。太阴司 天，太阴主湿，主土，湿邪太盛了，为中满，为霍乱。又说“五郁之发，民病呕吐 霍乱”。这样来看，《内经》上所说的霍乱是脾胃病，和湿邪有关系。《伤寒论》 对霍乱的认识又有所发展，认为 乱病是中焦脾胃之病，是由干阴阳升降失 调，清浊相干，寒热相混，表里不和造成的。 霍即挥，因为吐泻不已，挥霍无度，使人的正气很快受到损失，所以叫做 霍；乱即变乱，脾胃受邪，阴阳升降不利，寒热为之错杂，表里也不和，所以叫做 乱。《医宗金鉴》说“霍乱风寒暑湿水，杂邪为病正气伤”，指出造成霍乱的原 各 论 375 i