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刘渡舟伤寒论讲稿— 塞所引起的其他病证，还是大有用武之地的。 太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。（37） 这一条论述二阳合病，重在太阳的证治。 太阳与阳明经表之证同时存在，当邪气重在阳明时，可见自下利或不下利、 但呕之症，治疗用葛根汤或葛根加半夏汤，已如前述。这一条讲的是合病重点 在太阳。太阳邪盛，表气閉郁，肺失宣降，故见喝。肺气不利，故见胸满。本证 的主要病机是太阳之气被郁，因此用麻黄汤发汗散寒启闭则可取效。由于肺 ： 与大肠相表里，肺失宣降，也可影响大肠腑气不利而见大便不下，但并不能因 此而用下法。因为证见胸满而非腹满，并非里实，一旦误下则往往导致表邪内 陷而生变证。 同是太阳与阳明合病，由于病变重心不同，则造方用药也不同。重在太阳 经表，以喘为主者，用麻黄汤；重在阳明经表，以下利为主者，用葛根汤。界限 分明，不可混淆。 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡 汤。脉但浮者，与麻黄汤。（38） （小柴胡汤方：详见后文第100条） 这一条论述太阳伤寒日久的几种转归。 这里的“太阳病”，从后文“脉但浮者，与麻黄汤”，可知指的是太阳伤寒。 太阳伤寒已过十日，脉由浮紧变为“浮细”，也就是说脉虽浮，但不那么紧急有 力，同时仅见乏力而“嗜卧”，而恶寒发热、头项强痛之证已除。以上脉证说 明，表那已去，正气渐复，已无所苦，故谓“外已解也”。既然外邪已解，虽然觉 得略有不适，也不需要服药，只要安心静养即可，是第一种转归。“脉但浮者， 与麻黄汤” '，是说太阳伤寒虽已过十日，但还见伤寒的浮紧之脉，并以此暗示 太阳伤寒的恶寒发热、头身疼痛诸证仍在。既然脉证仍在，病仍在太阳，属伤 寒表未解，故治法与方药也应该不变，仍应考虑使用麻黄汤。但由于“十日以 去”，病程日久，即使伤寒诸证仍在，可以再用麻黄汤发汗，也应当谨慎使用， 因此不说“主之”，而说“与”，这是有区别的。以上属于表邪留恋未解，是第二 种转归。如果证见“胸满胁痛”，反映少阳枢机不利，说明邪气已由表传人少 阳之经，用小柴胡汤和解少阳，以利枢机，是第三种转归。 从这一条所举太阳伤寒日久的几种转归可以看出，虽然“太阳病，十日以 去”，但病邪却不一定会发生传变。其中有向愈者，亦有表邪仍不解者，只要 表证不解，就应当再用解表的方法治疗。凭脉辦证是推断病情发展变化的主 要依据，不可拘泥于病程长短，这个精神在这一条又得到了很好的体现。 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉润，此为逆也。（39） 大青龙汤方： 麻菄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十个，去皮头 生姜三两， 切 大枣十二枚，壁 石膏如鸡子大，碎 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温 服一升，取微似汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。汗多亡阳，遂虚， 恶风烦躁，不得眠也。 这一条论述了伤寒表实兼内热烦躁的证治，以及大青龙汤的禁忌证与误 服后的变逆。 “中风”是伤寒的互辞，“太阳中风”实指太阳伤寒而言。从其所见脉浮 紧，发热恶寒，身疼痛等证候看，也可确定这是属于伤寒表实无疑，应当用麻黄 汤治疗。“不汗出”既是一个证候，也可以看作是治疗不当，或因循失汗（如未 就诊，或虽就诊而医者未用汗法），或虽用汗法，但病重而药轻，没有达到发汗 的目的。汗出不来，寒邪在表不解，阳气闭郁不伸，进而化热，内热扰心，故生 烦躁。不汗出是造成烦躁的原因，烦躁是不汗出的结果，因此说“不汗出而烦 躁”。这种情况在临床上多见于体质强壮，正气抗邪有力而邪气又盛的患者。 寒邪闭于表而不能人里，阳气郁于内而不能外泄，俗话所说的“让汗憋得烦躁 不宁” ，就是这种情况。但是，由于本证只是不汗出而致烦躁，并不见口渴引 饮等阳明里证，故属邪在于表而兼有阳郁化热的病证，用麻黄汤虽然有散寒开 闭之力，但是不能清里解热，非本证所宜，故用大青龙汤峻发在表之邪以宣泄 阳郁之热，则表可解而烦躁得去。如果脉不浮紧而见微弱之象，又有汗出恶风 等证，说明是荣卫俱虚或卫强荣弱，而不是荣卫皆实。如果误投峻汗的大青龙 汤，则可因过汗亡阳，阳气不能充达四肢，出现四肢厥逆；过汗脱液，阴液不能 营养筋肉，出现筋惕肉润。因治疗错误而导致病情变坏，所以说“此为递也”。 大青龙汤是麻黄汤重用麻黄，再加石膏、生姜、大枣而成，为发汗之峻剂。 倍用麻黄，佐桂枝、生姜，辛温发汗，散寒以启表闭；石膏辛寒，既可配麻黄解肌 以开阳郁，又可清热以除烦躁；甘草、大枣和中以滋汗源。方后注有“汗出多 者，温粉扑之”一句，说明本方发汗力很强，不易控制。当汗出太多时，防治之 法就是以温粉扑于身上。温粉即炒米粉。用炒米粉扑身是汉时流行的一种止 汗方法。尽管如此，仍会因汗出多而伤阳气，造成阳虚恶风，或阳虛阴盛，烦躁 不得眠等多种变逆的发生。因此，如果使用大青龙汤，要特别注意在服药后控 制发汗的多少。 我院某进修生曾治过一个壮年社员。该社员在夏季出了一身大汗后，下 井里边工作，井底下阴寒如冰，全身大汗顿消，随之就出现全身疼痛、恶寒、发 各 论 57 |
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刘淮舟伤寒论讲稿— 热、无汗、烦躁之证，服别的药都没有效。这个医生一看，病人面赤气粗，脉浮 紧而数，系大青龙汤证无疑。但是，当时是盛夏，他不敢贸然进药，就跟其他医 生商量。其他医生都说可以用，如果汗出虚脱可用西药急救。因此，他就开了 大青龙汤的原方，仅服一煎就汗出热退，诸证霍然而愈。 《金匮要略》将大青龙汤用于“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身 体疼重”之“溢饮”，主要取其发汗以解水毒之功，治疗水邪在末梢、皮下。我 治过一个病人，这个人两手酸沉肿胀，身体肥胖，服黄芪、防己等益气利水药和 注射维生素B，、B，2等药都没效。我先后用了大青龙汤、越婢汤，药后汗出而 病愈。 伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（40） 这一条承上条再论大青龙汤的证治及其与少阴证的鉴别。 太阳伤寒，脉由浮紧变为浮缓，证由身痛变为身重而且偶有减轻之时，反 映在表的寒邪有随闭郁不伸的阳气化热的趋势。寒邪渐趋化热，脉自然由紧 变为不紧，证也由身疼痛变为不疼。虽然寒邪逐渐化热，却尚未入里，仍在于 表。表闭未开，阳气闭塞，全身气机不利，故见身重。邪气有人里之势，进退于 表里之间，故见身重乍有轻时。表气闭郁，里有郁热，则烦躁与发热之证自是 意在言外。 上一条的表寒闭郁较为突出，偏于外；这一条的表寒部分化热，趋于里，但 并未见烦渴引饮的白虎汤证，故仍用大青龙汤发之。因为少阴阳衰也会出现 身重烦躁等症，所以要注意和这一条大青龙汤证的身重相鉴别，勿犯虚虚之 戒。少阴阳衰应该有脉微细、四肢厥逆、精神不振等真阳衰微之症，与大青龙 汤的阳热证是不同的。 对于上两条所提到的“太阳中风，脉浮紧”，“伤寒，脉浮缓”，以及大青龙 汤的应用，历代注家的意见很不一致。除一部分注家认为文字可能有错简外， 其他观点基本可分两派。以成无已、许叔微、方有执等为代表，认为桂枝汤证 是风伤卫，麻黄汤证是寒伤营，大宵龙汤证是风寒两伤，营卫俱病。这就是著 名的“三纲鼎立”之说。以尤在泾等为代表，不同意上述观点，认为“桂枝主风 伤卫则是，麻黄主寒伤营则非。盖有卫病而营不病者矣，未有营病而卫不病 也。至于大青龙汤证，其辨不在营卫两病，而在烦躁一证。其立方之旨，也不 在并用麻桂，而在独加石膏。”尤在泾的这种观点与临床实际较为贴切，有可 取之处。 伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利， 少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（41） 小青龙汤方： -… -各 论
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—刘波舟伤寒论讲稿 麻黄三两，去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两，炙 桂枝三两， 去皮 半夏半升，汤洗 细辛三两 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温 服一升。 加减法： 若微利者，去麻黄加莞花，如鸡子大，熬令赤色。若渴者，去半夏，加栝娄 根三两；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓 四两；若喘者：去麻黄，加杏人半升，去皮尖。 这一条论述外寒兼内饮的证治。 “伤寒表不解，心下有水气”，是对小青龙汤证外寒内饮病机的概括。“发 热”一症代表了“表不解”，应该还有恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实的见证。 心下胃脘部原有寒饮之邪内停，也就是“心下有水气”。寒饮扰胃，胃气上逆， 故见干呕；水寒射肺，肺失宣降，故见咳嗽。水饮之邪变动不居，可随三焦气机 升降出入，因此尚有众多或见之证。水饮不化，津液不滋，故见渴，但不欲饮 水；水走大肠，清浊不分，故见下利；水寒滞气，气机失畅，故见噎；水饮内停，气 化不利，故见小便不利，甚或少腹胀满；寒饮迫肺，肺气上逆，故见喘。咳、喘、 渴、噎都是上焦的证候；干呕是中焦的证候；小便不利、少腹满、下利是下焦的 证候。证候虽多，关键都是“水气”所致。心下有水饮，外有表寒，治以小青龙 汤外散在表之寒邪，内消心下之水饮。这是发汗消饮，表里两治之法。 小青龙汤由麻黄汤去杏仁，加干姜、细辛、五味子、芍药、半夏所组成。麻 黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用；干 姜配半夏，温化中焦的水寒之邪，治心下水气；细辛味辛而散，温散上中下三焦 水寒之邪。从药物分析，小背龙汤在内又有温通三焦，通治上、中、下三焦寒饮 的功效。由于恐怕药物辛散太过，耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草甘温以守 中扶正，芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敏以护肾阴，使本方有温散寒饮而不伤 正气的特点。 从张仲景治疗寒饮的规律来看，在治疗肺胃寒饮的时候，常把干姜、细辛、 五味子三药合用，对于寒饮咳喘有很好的效果。干姜、细辛可直接入肺，散水 寒之邪，五味子也可人肺，收敛肺气之逆。一收一散，散中有收，正邪兼顾，对 消散寒饮，止咳定喘则十分得力。因此，在使用本方时要特别注意这个配伍方 法。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》中有苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草 去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤这 么几个治痰饮咳嗽的方子，都恰到好处地使用了干姜、细辛、五味子的配伍。 本方外散表寒，内消寒饮，为表里两治之方。不过，如果没有伤寒表证，仅 各 论 $59
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-刘渡舟伤寒论讲稿— 仅是寒饮内停而证见咳喘者，也可使用，如《金匮要略》将小青龙汤用于“溢 饮”及“支饮“咳逆倚息不得卧等证。根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳 的病人，常有下述临床表现：水寒郁遏阳气，则面色多见青色或黧黑之色，或下 眼睑处出现青黯之色，谓之“水色”；寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可 出现对称性的色索沉着，谓之“水斑”；水气停留于皮下，则见面部虚浮，眼脸 轻肿，谓之“水气”。水色、水斑、水气的出现，是使用小青龙汤时的望诊依据。 另外，这类病人多见弦脉与水滑舌苔。 小青龙汤证的咳喘系寒饮射肺所致，往往咳而多痰，而且这种寒饮之痰具 有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水；二是咳吐冷痰，自觉痰凉 如粉，痰色似蛋清样半透明，而且连续不断。相比而言，燥痰或热痰胶粘难吐， 不难鉴别。此外，病人还常有短气、憋闷、窒息之感，重者则咳逆倚息不得平 卧，更重者则咳喘时涕泪俱出，极重者甚至会因水气上冲而突然昏厥。因属寒 饮为病，故天气暖和时则病情缓解，天气寒冷时则发作加重。 由于水寒之邪为患多变动不居，故常在主证的基础上出现各种不同的兼 证。治疗兼证要注意随证加减药味，灵活变通，同样能取得良好治疗效果。本 方后所附的加减法，就是张仲景随证化裁的示范。 本方麻桂并用，又配以细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竞还是辛散 峻烈之剂。因此，在服法上要求水煎分三次服，使药力不致太猛。尽管如此， 在临证时对于年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾功能虚衰的患者，仍然要慎用， 恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘 咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。一旦疾病缓解，就应当改用苓桂剂 （如苓桂术甘汤、苓桂杏甘汤、苓桂味甘汤、苓桂薏甘汤、苓桂枣甘汤等）温化 寒饮，以善其后。 我曾经治过一个咳喘病人，开了三剂小青龙汤，服了药以后症状减轻，本 来应该更换方子，但是这个病人觉得服这个方有效，就没有复诊，自作主张，连 着吃了十二剂，结果出现了鼻衄不止。后来虽然在医院经急救而血止，但仍然 有倦怠、乏力等证。这就是过服辛散，伤阴动血的一个例子。叶天士在《临证 指南医案•喘门》中记载了两张治喘的方子，一张用麻黄而不用细辛；另一张 用细辛、干姜、五味子而不用麻黄，反加茯苓、人参等药。为什么叶氏把麻黄、 细辛二药分用而不合用？可能是因为他行医在我国南方，气候温暖潮湿，人体 慶理疏松，因而不敢过用辛温发散之故。可见，后世名家对于麻黄、细辛同用，， 发散力太强，易伤阴动阳的弊病，已有深刻的认识。. 大、小青龙汤都可以看作是由麻黄汤加减衍化而来，也都是表里两解之 方。但是，大青龙汤发汗散寒，兼清阳郁之热而除烦躁，以发汗为主；小青龙汤 各 论
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—刘渡弁伤寒论讲稿 发汗散寒，蠲除心下寒饮而治咳喘，以蠲饮为主。无论是《伤寒论》还是《金匮 要略》，使用大青龙汤都要取汗，而小青龙汤在《伤寒论》中被用于表里两解， 在《金匮要略》中仅被用于温散心下水饮。 大青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中已经说了，因此在《金匮要略》中就不 再重复，这是详于前而略于后。小青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中没有记 载，而在《金匮要略》中却有明文，这是详于后而略于前。《金匮要略•痰饮咳 嗽病脉证并治》说：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口 燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状， 因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”这一 条详细记述了小青龙汤的使用禁忌和误服本方后的变证，以及救治方法。尤 在泾对这一条做了很好的解释说明：“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解 而病除。若虚则麻黄细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气， 冲脉之气也。冲脉起于下焦，夹肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热 如醉，皆冲气上人之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。 下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓桂枝能抑冲气使之 下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘 补其中也。”说明下虚之人误用小青龙汤会造成动冲气、拔肾气的后果，提示 人们对小青龙汤的使用应严格掌握它的禁忌证。尽管《金匮要略》中除这一 条的苓桂味甘汤外，还设有误用小青龙汤后的多种救治之方，但仍以慎用为 妥。不过，治疗当以辦证为依据，只要辨证准确，则治无禁忌，因此也不可当用 而不用。 本方以寒饮咳喘为适应证，不能用于太阴温病，风热犯肺的咳喘。《金匮 要略》中的小青龙加石膏汤，治疗“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有 水”，是用于水饮之邪在内，阻遏阳气而有烦躁证的。 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小 青龙汤主之。（42） 这一条承上条，补述小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机转。 “小青龙汤主之”应该接在“发热不渴”之后，属于倒装句法。“伤寒，心下 有水气”与上一条“伤寒表不解，心下有水气”的含义一样，也是讲了小青龙汤 证的病机。上一条所讲的主证是干呕，发热而咳，这一条补述咳而微喘也是适 应证。上一条或然证中的口渴是由水气不化，津液不滋所致，所以在治疗时去 半夏加天花粉以生津止渴。这一条服用小青龙汤后出现口渴，是药后寒饮之 邪已去，胃阳之气渐复，里气温，水气散的征象，所以张仲景说：“此寒去欲解 也。”虽然渴，但不甚，怎么办呢？可不治自愈，少少与饮水即可。如果喝水喝 各 论
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.刘濵冊伤寒论讲稿… 得太多了，则有郁遏胃阳，导致水饮复聚之患。 •• 太阳病，外证末解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（43） 这一条论述太阳病脉见浮弱者，治宜桂枝汤。 这一条应与第38条“脉但浮者，与麻黄汤”合看。第38条的太阳病“脉 但浮”，实际上指的是浮紧之脉，应属伤寒表实证，治宜麻黄汤。这一条的太阳 病脉非浮紧而见“浮弱”，弱是缓弱之象，应该考虑是中风表虚证，治宜桂枝汤。 在连续七条论述麻黄汤以及大小青龙汤这些伤寒表实诸证治之后，从这 一条开始又再次论述桂枝汤证治，这就有一个虚实对比，可以深化辨证论治的 思想。 太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏子汤主之。（44） 这一条论述太阳表证不解，兼有邪陷致喘的证治。 太阳病，只要外证还在，即使大便不利，也不可以先下，而应该先解表，表 解才能泻下攻里。这就是所谓的“汗宜早，下宜迟”。如果表证仍然存在而误 用了下法，那么就容易伤里气，使表邪乘虚内陷。误下之后，只见到微喘，说明 在表的邪气已经稍稍入里，影响肺气不利而上逆。由于矛盾的主要方面还在 于表，即“表未解”，因此治疗上仍以桂枝汤解肌发表为主，再加厚朴、杏仁降 气平喘。由于下后正气受伤，故不可用麻黄汤峻汗。临床上凡是风寒外感兼 有轻喘，脉浮有汗的，用桂枝加厚朴杏子汤有很好的效果。前面第20条“喘 家作桂枝汤，加厚朴杏子佳”讲的是新感诱发宿喘，用本方主要不在于治喘而 是治中风兼以照顾宿疾，是急则治标之法，因此曰“佳”。这一条为新感表邪 不解，邪陷致喘，是桂枝汤证的兼证，用本方意在发散表邪兼以宣降肺气，表里 兼顾则诸证尽愈，因此不说“佳”，而说“主之”。 ，临床上治喘，寒饮射肺者用小青龙汤，肺热作喘者用麻杏甘石汤，用这些 方法治喘的大有人在。相比而言，使用桂枝加厚朴杏子汤治喘者比较少，而且 本方也很少被人重视。其实，对于风寒外感所致的汗出而喘，麻杏甘石汤、小 青龙汤都不合适，只有这个方子能治。蒲辅周先生的医案中就有用本方治喘 的记载，这是深得此方要领的。本方治喘，以证见脉浮缓、有汗者为准，在桂枝 汤中加厚朴、杏子。叶天士只加杏子而不加厚朴，效果也很好。 太阳病.外证未解者，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂校汤主之。 （45） 这一条论述表里同病，应先解外，治宜桂枝汤。 凡是表证未解，又见到大便不利的里证时，不能先攻下。如果先攻下了， 就犯了治疗上的错误。因为在一般情况下，邪客于表，应当汗之而解；邪气结 于里，应当下之而愈；表里同病，也应该先解表后攻里。如果先攻下了，就要伤 -各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 里气，里气一受伤，在表的邪气就很容易乘虚内传，使病情复杂化。因此，表里 同病时，一定要先解外，等表邪解决之后，如果里气仍实，才能攻下。这是伤寒 六经证治的一条很重要的治疗原则。至于解表，应当考虑使用桂枝汤。因为 这里说的是不大便，所以用麻黄汤峻汗就容易伤津液，只能用桂枝汤滋阴以和 阳，调荣而和卫才合适。 太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令 不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。（46） 这一条论述太阳病汗、下后不解仍可再汗。 太阳病，本应发汗而解。现在是“先发汗不解”，说明可能是表里同病，或 者是汗不得法，或者是病重药轻，以致一次发汗不能解除。既然表邪不解，那 就应当再以汗解，即使有里证也不应该攻下。否则，误下必伤正气，引起表邪 内陷，变生他病。现在是表邪不解而复下之，脉仍见浮，说明病邪仍在太阳之 表，没有内传。“浮为在外，而反下之，故令不愈”是自注句，指出病不解的原 因是当汗未汗，而反用下法。由于现在这个病发生在汗下之后，虽然应当再 汗，也不可用麻黄汤峻汗，而应当选用桂枝汤。 太阳病，有一汗不解可以再汗之法；阳明病，有下后余热复聚，可以再下之 法。临证以辦证为准，有是证则用是法，千万不能动摇不前。 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。 服药已，微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻 黄汤主之。（47） 这一条论述太阳伤寒，迁延日久，服麻黄汤后可能发生鼻衄而解的情况， 并指出欲衄的先兆及衄解的原因。“麻黄汤主之”应接于“此当发其汗”之后。 太阳病，出现脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，是典型的太阳伤寒表实证。如 果其证迁延八九日不解，那么仍应该用麻黄汤发汗。如果药后病人出现不汗 出而烦躁，属于表邪闭郁太甚，阳热内郁的大背龙汤证。“服药已，微除”，就 是说稍稍出了一点汗，证候略有减轻，但是不彻底。为什么这个时候没有汗出 而病愈呢？这是因为卫闭营实，又没有得到及时的治疗，迁延了八、九天，使阳 气受寒邪的郁遏太甚，即“阳气重故也”。这个时候即使用了麻黄汤，也仅仅 能稍稍出一点汗，使卫分之邪稍减，而营中之邪却不能尽去。 尽管如此，服药以后正气得药力之助，使阳气振奋，又可能出现战汗作解 或鼻衄作解的情况。这两种自解的情况多见于邪气盛，体质也比较壮的病人。 这一条说的是鼻衄作解的情况。鼻衄作解，又称为“红汗”，是邪气不能外解， 阳郁太甚，内逼营分，迫血妄行，从清道鼻窍而出。汗血同源，邪气不能从汗 解，那么可从衄而解。在衄解之前，因阳气发动，欲祛邪外出，正邪相争，患者 各 论
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刘澹舟伤寒论讲稿—- 常常出现烦热、畏光，或头晕等一些先兆证候。衄血之后，营分之寒邪可随之 而去，诸证也随之而愈。这个过程或称为“衄以代汗”，或称为“出红汗”、“出 大寒”。 ••太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。（48） 这一条接着上一条再论太阳伤寒表实可自衄而解。 “脉浮紧，发热身无汗”，属于太阳伤寒表实证无疑。太阳伤寒表实，如果 未经发汗，那么阳气必然闭郁得较重，邪气内迫于营分。对于身体壮实的病人 来说，他的机体发挥自然抗病能力，会有祛邪外出的转机，其途径常常是鼻衄。 通过衄血，可以将营分的寒邪驱出体外。如果病人不能以衄血自愈，也可考虑， 施以针刺放血的办法。现在民间还在用这种办法治疗各种热病，就是这个道 理。例如，对那些外感所致的高热病人，用三棱针在曲池、少商、太阳穴等处放 血，都能取得疗效。因此，对于临床上外感高热的病人发生鼻衄，也要想到可 能是自解的机转，不要轻易地用犀角地黄汤等一些凉血之剂，以致冰伏邪气。 二阳井病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出， 不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘 正赤者，阳气怫郁在表，当解之、粟之；若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当 汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但 坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。（49） 1这一条论述太阳阳明并病的成因和证治，可分三段进行分析。 第一段从“二阳并病”至“续自微汗出，不恶寒”，主要论述太阳阳明并病 的成因。太阳病汗出不彻，可以转属阳明。太阳初得病时，用汗法是正确的。 但是，如果发汗不够彻底，也达不到祛邪外出的目的。表邪不解，就有可能转 属阳明。阳明是多气多血、阳气昌隆之经。里热盛，逼迫津液外越，故见汗出； 表邪已尽，就不恶寒了。因此，汗出、不恶寒是表邪全部入里，阳明燥热已成的 表现，治疗应用下法。 第二段从“若太阳病证不罢者”至“当解之粟之”，主要论述太阳阳明并病 的证治。如果太阳之邪只有部分入里而太阳病证不罢者，那就称为“二阳并 病”。二阳并病，邪气人里并于阳明，又有人腑与人经的不同。如果太阳表证 不罢，即使阳明燥热已成，也不能先用下法，否则就会使表邪内陷而发生他变， 因此要先解表后攻里。由于部分的邪气已经人里了，在表的邪气也已经有所 减轻，如果用大汗之法，就会使津液外出，反而助阳明燥热，因此以小汗为宜。 如果太阳表邪不罢，部分邪气内传阳明，就会出现“面色缘缘正赤”。赤为红 之甚，正赤就是深红之色。“缘缘正赤”指满面通红，而且从表皮到深层都很 红。这种红色既不是局部发红，也不是浮红：泛红、嫩红，与虚阳上浮的面赤截 -各．讼
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—刘渡舟伤寒论讲稿 然不同。同时，这种红色也比“以不得小汗出”而有小邪不解的“面有热色”之 红为深。由于阳明经中之邪怫郁不散，使阳气不得发越，那么还应伴有恶寒、 发热等一些证候。“解之熏之” '，都是指汗法而言，可用葛根汤清解阳明经热， 兼解太阳表邪。 第三段从“若发汗不彻”至结尾，进一步论述二阳并病的成因和主证。造 成二阳并病的原因，是太阳病发汗不彻所致。当汗不汗，不仅不能使表邪发 散，而且使阳气佛郁不得发越。阳气闭郁，进而化热，故见烦躁。邪气外闭，肺 气不利，故见“短气，但坐”而不能平卧。太阳主皮毛，阳明主肌肉，这二经邪 气不解，营卫之气滞涩不利，就会出现痛无定处，一会儿在腹中，一会儿在四 肢，如果按的话又找不到明确的痛处。究其原因，以上这些症状都是汗出不 彻，两阳经的经气闭郁所致。怎么知道是汗出不彻呢？除了以上证候外，还能 见到涩滞的脉象。脉涩反映了邪气凝带未散，营卫郁遏不畅。治疗就应当再 发汗，以疏解两阳经表之邪，这个病才能治好。 脉浮数者，法当汗出而感。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃 解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。（50） 这一条论述伤寒夹虚的证治。 “脉浮数”，含有脉浮紧之意。一般说来，浮紧之脉略带数象，浮缓之脉略 带迟意。脉浮紧，说明是太阳伤寒证，应该用麻黄汤发汗。如果误用了下法， 就会伤里气。正气受伤，气虚乏力，故见身重。气虚则心无所主，故见心悸。 如果表邪仍在，那就是伤寒夹虚之证，不能再用发汗之法。误下后正气亏虚， 不仅会表现为身重、心悸，而且从“尺中脉微”也可以得到证实。“尺中脉微”， 指尺脉微。尺候里，候肾，微是虚脉，尺脉微反映里气已虚。这时如误发虚人 之汗，常会导致邪气未去，而正气被伤，使病情恶化。怎样处理才好呢？一方 面，可借助于饮食调养，待正气恢复，明阳自和，表里正气充实，能祛邪外出，就 可以自汗出而愈。另一方面，如果不能自愈，虽等待日久，正气仍不能恢复，表 邪也不能自解的，根据后世医家的主张，可用小建中汤扶中补虚，外调荣卫，此 即所谓的“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。 在《伤寒论》中，既有冲锋陷阵之方，峻烈凶猛之药，大刀阔斧地去攻病逐 邪，也有周全细腻、非常谨慎地遣方用药，还有立足于调养之法，寄希望于正 复。这是因病、因人制宜，量虚、量实用方，这些事例称得起辨证论治的典范。 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知 之然？以荣气不足，血少故也。（51）. 这一条进一步论述伤寒夹虚不可发汗的原则。 “脉浮紧”，如果阴阳俱紧者，就是太阳伤寒表实证的脉象。伤寒表实，寒 各 论
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刘渡舟伤寒论讲稿— 邪凝滞，营卫不利，必见身疼痛之证，应该用麻黄汤发汗。这就是“脉浮紧者， 法当身疼痛，宜以汗解之”的意思。但是，如果这个人脉象并非阴阳俱紧，而 是尺中脉迟，尺以候里，迟是营血涩滞不足之象，故为里虚之征。虚人外感，虽 有表邪，也忌用汗法。否则，强发虚人之汗，犯了“夺汗者无血”的禁忌，就会 更伤营血而有劫阴之变。 许叔微《普济本事方》记载有这样一个医案：“昔有乡人丘生者病伤寒，予 为诊视，发热头疼烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。予曰：‘虽属麻黄 证，而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。’予与建中 汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予 忍之，但只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂， 须典稍定，略睡，已得汗矣。信知此事是难是难。仲景虽云不避晨夜，即宜便 治；医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以 促寿限，何足贵也！”可以看出，许氏对“虚人伤寒建其中”的原则是有深刻认 识的。虽然后世对虚人外感的治疗方法有不少新的发展，如助阳解表、益气解 表、滋阴解表等等，但在使用这些方剂对虚人发汗时，仍要小心谨慎。至于使 用麻黄汤发汗，则更是绝对的禁忌。 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（52） 脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（53） 这两条承接上条并与之对比，指出凡太阳表实证，非尺脉微、尺脉迟者，可 以考虑用麻黄汤发汗。 浮脉主表，数有紧之意。从“可发汗，宜麻黄汤”看，其证当属太阳伤寒表 实，应发汗以解表，用麻黄汤。但是，必须是脉阴阳俱紧才能用。如果尺脉微 或尺脉迟，则当禁用汗法。因此，这里说脉浮或脉浮而数，意在言外，就是尺脉 不微不迟，才“宜麻黄汤”，而不禁之。 病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故 尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（54） 这一条论述荣卫不和，常自汗出的证治。 “病”，泛指已病之人。证见经常性的自汗出，是荣气无病而在外的卫气 不与荣气相和谐的缘故。在正常的生理情况下，荣行脉中为卫之守，卫行脉外 为荣之使，荣滋卫而使卫气不亢，卫护荣而使荣阴不泄。两者相互为用，相互 制约。如果在外的卫气与荣气相离而不相将，卫气失却固外护荣的作用，使菜 气不能内守，故常自汗出。虽然荣气本身无病，但卫气不能固密，二者仍然不 能互相协调，即所谓的“以卫气不共荣气谱和故尔”。这种替卫不和的自汗 出，可以用桂枝汤治疗。因为病本自汗出，又用桂枝汤发汗，所以说“复发其 各 论 __
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—-刘渡舟伤寒论讲稿 汗”。桂枝汤有滋阴和阳，调和营卫的作用，以其发汗可使营卫和合，卫外为 固，荣阴内守，则汗出自愈。这是用发汗来止汗的方法。 •对于这一条荣卫不和的自汗证，注家有两种不同解释。一种意见认为，卫 气不和的原因是受风邪所伤，用桂枝汤复发其汗，以祛风邪而和荣卫。另一种 意见认为，卫气不和的原因是荣卫本身失却协调，和风邪无关。根据条文，既 没有说太阳病，也没见寒热、头痛、脉浮的表证，因此无太阳证的荣卫不和的说 法比较妥当。临床上对于没有寒热、头痛等表证的自汗出病人，用桂枝汤治疗 都有效，也是一个很好的证明。 病入脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则 愈，宜桂校汤主之。（55） 这一条论述卫气不和，时发热自汗出的证治。 “病人脏无他病”，是指饮食、二便、睡眠都正常，无内证可述，说明里气 和。文中又没有提到太阳病或脉浮，恶风寒等表证，说明也不是太阳中风。病 人只是出现时而发热、汗出的症状，而且缠绵不愈，吃了一些药也不见效。这 也是卫气不和，荣卫失调的表现。荣卫分别为阴阳之属，明不制阳，则卫阳亢 盛而发热；阳不护阴，则荣阴外越而汗出。治疗上也应选用桂枝汤调和荣卫， 但一定要在发热、汗出发作之前服药，阴阳荣卫才比较平衡稳定而易于调节， 而且可以避免在发作时服药汗出太多而损伤正气。这类疾患在临床上并不少 见，尤以妇女更年期时更为多见，在使用滋阴、助阳、清热、敛汗的方法都难取 效时，可以试试桂枝汤，往往都有效。 伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（56） 这一条论述汗以代衄的证治，应该与前面的第47、第48两条衄以代汗 合参。 “伤寒脉浮紧”，指出是太阳表实证。“不发汗”，一是指出病人无汗，一是 意味着没有及时治疗，或虽然治疗了，但是没有用麻黄汤发汗。表证不得汗 出，阳气被寒邪闭郁，如果是体质壮实的人，就有邪从衄解的机转。如果衄后 脉静、热退身凉，病好了，就不必再发汗了。如果虽衄但表邪不解，可能是衄而 不畅，就像发汗不彻一样，不足以解表达邪，起不到热随血减的作用。为什么 会衄而不畅呢？主要因为在经的邪气太重而难出。应当用麻黄汤发汗，以分 消太阳经中之邪。汗出邪散，则鼻衄自止，热退病愈。因为仍需从汗而解，故 属“汗以代衄”之法。 伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在 表也，当须发汗；若头痛者必衄，宜桂枝汤。（57） 这一条通过小便的清与赤以辨表里，并论述表里的不同证治。 各 论
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-刘渡舟伤寒论讲稿一 “伤寒”，泛指外感热病。在外感热病的发病过程中，六七天不大便，又出 现头痛有热。这里不具体说是翕翕发热，还是蒸蒸发热，或是日晡潮热，是为 进一步辨证留有余地。从“其小便清者，知不在里”一句可知病仍在表。如果 头痛有热是由阳明里热上熏所致，则小便必黄赤，发热必是蒸蒸发热或潮热， 治疗自然应当用承气汤泻下。现在是小便清，说明里无燥热，病邪仍在于表， 其证应该是头项强痛、翕翕而热、恶风寒，尽管不大便六七日，但是腹部无所 苦，因此不可用泻下之法，而应考虑用桂枝汤发汗。“宜桂枝汤”应接“当须发 汗”之后。如果太阳经邪不解，头痛日久，阳郁过甚，也可能出现鼻衄代汗自 解的情况。 《续名医类案》记载李士材治疗一个患伤寒六日的病人，“俨语狂笑，头痛 有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：伤寒 不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝 汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以语为阳盛，桂枝人口必毙矣。李日：汗多神 昏，故发评妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众议用之。及 夜，笑语皆止，明日大便自通。”这一病案中的谵语狂笑、头痛有汗、大便不通， 好像是阳明里热可下之证，但是小便不短赤而自利，是里无热；脉不沉实而洪 大，是里无实；腹无胀满疼痛之苦，是无可下之证。李士材抓住了以上辦证眼 目，果断地使用桂枝汤调和营卫以解表，使病得以速愈，可以说是深得仲景的 辨证要领，值得我们学习和效法。 伤寒发汗，解半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤主之。（58） 这一条论述汗后余邪复聚的证治，应和第46 条合参。 .太阳伤寒表实证，用麻黄汤发汗，汗后脉静身凉，说明表证已解。但仅仅 半天左右的时间，又出现发热、脉浮数的证候。烦者，热也。脉浮数，即指浮紧 而言。这些仍是邪在外的表现。伤寒解后复见表证，这个表邪由何而来呢？ 一般认为是汗后大邪已去，但是余邪未尽，半日后又复聚为患，但也不排除复 感风寒的可能性。无论余邪复聚或复感外寒，只要表证再现，就仍然应当再发 汗解表，故曰“可更发汗”。但是，前面已经用过麻黄汤发汗，媵理已开，不能 耐受麻黄汤峻汗，应当选用桂枝汤调和荣卫，解肌发表，祛邪而不伤正。这属 于一汗不解可以再汗之法。 凡病若发汗、若吐、若下、若亡津液，阴阳自和者，必自愈。（59） 这一条指出凡治病要求使人体达到阳自和则病必自愈。 “凡病”，泛指一切病证，不单指中风、伤寒。汗吐下用之得当，是治病祛 邪之法，可以调阴和阳而达到治疗目的。如果使用不当，又可损伤正气，如伤 明、伤阳、伤血、伤气等。如果邪去正衰，就不一定非要再用药物治疗，可以通 各 讼 ！
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——刘渡舟伤寒论讲稿 过饮食调补、休息疗养，等待人体阴阳自我调节而达到新的平衡，即可自愈。 此即所谓的“于不治中治之” ：当年我在营口学医的时候，一位张姓邻居患了伤寒，时间也比较久了，先 后经过几个医生治疗，好得也差不多了，但只有呃逆不止久治不愈。后来，延 新民县的一个老医生来治，问过病史后，让他用粳米煮汤送服西洋参末二三 分。吃了六七日，呃逆就好了。其他的医生觉得奇怪，就问他是怎么回事？老 医生说：“仲景说过：‘凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者， 必自愈。”这个患者经过很多天的治疗，邪气虽去，但胃中气阴已衰，胃气不 调，所以作呃。如果再用药物去损伤胃气，只能有害而无益。用米汤调养，借 五谷之气以养人，胜于药石，再加上少量的洋参以扶胃家气阴，效果更为理 想。”医生们听了以后都叹服不止。这位老医生的认识可谓学有所得。 这一条明确说明中医治病的目的就是要达到阴阳自和。临床上既可通过 药物治疗来达到这一目的，也可不用药物而通过自身功能的恢复与调节来达 到这一目的。但绝不能盲目地滥用药物以破坏这一目的的实现，而违背了医 经之旨。 大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。 （60） 这一条举例说明阴阳自和者必自愈。 表里同病，治疗应当先解表后攻里。如果先下后汗，为治疗失序。大下之 后又发汗，出现小便不利，是因为汗下津伤所致，并非水饮内停。因此，不可见 到小便不利就误用渗利之品。针对这种情况，当以饮食水谷调养为主，待体内 津液慢慢恢复，小便必然通利。小便通利反映阴阳已经自和，所以说“得小便 利，必自愈。” 这一条告诉我们，临证时不要见到小便不利就利尿。如果属于亡津液的 尿源不足之证，越用渗利方药，津液损伤越重，小便也就越不利。因此，可以通 过饮食水谷调养，滋其源而开其流，等津液回生，化源充足，阴阳调和的时候， 小便自然畅利。 下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。（61） 这一条论述误治伤阳以致表里阳气皆虚的脉证。 太阳病，如果下后复汗，治疗失序，邪气虽去，正气也会损伤。“振寒”，就 是寒冷而振栗，是表阳不足之证；“脉微细”，是里阳虚衰的脉象。病人在经过 泻下与发汗后出现了表里阳气俱虚的脉证，因此仲景断为“内外俱虚”之证。 阳气的根本在于肾，少阴是一身阳气之总司。表里阳气俱虚，实际上是少阴之 阳已衰。 各 论
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10 刘浪舟伤寒论讲稿— 上一条为下后复汗而伤阴，这一条为下后复汗而伤阳。两条前后呼应，互 相发明，论证了治疗不当可以导致伤阴、伤阳及阴阳失和的种种变证。 下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微， 身无大热者，干姜附子汤主之。（62） 干姜附子汤方： 干姜一两 附子一枚生用，去皮，破八片 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 这一条论述阳虚阴盛烦躁的证治。 凡表里同病之证，治疗应先汗后下。如果先下后汗，则属于误治，病不仅 没好，反而使表里阳气俱伤。阳虚则阴盛，盛阴搏击弱阳，故见烦躁不宁。阳 旺于昼，阴旺于夜。白天人体的弱阳得到天阳相助，能与阴争，故见烦躁而不 得眠；晚上阴气用事，弱阳无力与盛阴相抗衡，故见夜而安静。烦躁多见于阳 热证，如太阳病有不汗出而烦躁或反烦不解，阳明病有大烦渴不解，少阳病有 心烦喜呕。此处虽见昼日烦躁，但“不呕” ，则知非少阳病；“不渴”，则知非阳 明病；“无表证”，则知非太阳病。三阳无邪可言，而又见“沉微”之脉，沉主里 病，微为阳衰，是少明真阳衰微，阴寒独盛之象，说明昼日烦躁不得眠属于阴证 无疑。肾为阴阳之根，如果阴盛阳衰至甚，阳气难藏，就有离根之险。根之虚 阳外越，被逼于上，为“戴阳”；被格于外，为“格阳”，两者均是阳亡的先兆。戴 阳于上，面红如妆；格阳于外，身大热而欲得近衣。这一条说“身无大热者”， 就是说尚有微热，说明残存之阳幸而没有完全外越。.因此，以干姜附子辛热纯 剂急煎顿服，力挽残阳于万一。 干姜附子汤由干姜、附子组成。姜、附都是大辛大热之品，能复先后天脾 肾之阳。附子生用则力量更加峻猛。一次顿服，使药力集中，收效迅速。本方 加上甘草就是四逆汤，加上葱白就是白通汤。没有阴盛阳郁之象，故不用白通 汤；阴寒很盛，顷刻就要亡阳，治当急温，故也不用四逆汤。本证阳气暴虚，阴 寒独盛，寒极发躁，残阳欲亡，故不用甘草之恋缓，单取姜附之迅猛，急以扶阳 抑阴力先。 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂校加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。 （63） 桂枝加芍药生姜人参新加汤方： 于桂校汤方内，更加芍药、生姜各一两.人参三两，余依桂枝汤法服。 这一条论述汗后营气不足的脉证与治法。 开法本来是治疗表证的。表证常见身疼痛，汗出后表邪解，身疼痛就应该 消失了。如果发汗后仍有身疼痛，这是什么原因呢？应当凭脉辨证。如果脉 -各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 浮，是表不解，可以再发汗。如果脉沉而迟，沉主里病，迟为血虚，说明身疼痛 并不是表证，而是发汗太过，损伤了营气，以致四肢百骸失养所致。应当调补 营卫，用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。 所谓“新加汤”，是指仲景在前人所创桂枝汤的基础上，重用芍药、生姜， 又加人参而成。由此可知，《伤寒论》中的113方绝大多数是张仲景“博采”所 得，并非他一人所首创。本方以桂枝汤调和营卫，加重白芍的用量以养营血， 加重生姜的量以使药力达表，专治营卫气血不足的身疼痛。《金匮要略》中治 “血痹”的黄芪桂枝五物汤，就是桂枝汤去甘草加黄芪而成。本方生姜用量最 大，是因其辛而外达，能领药力走表而治身疼痛；再加上人参，可以补汗后之 虚，以益气生津养营为急务。 本方治疗营卫气血不足的身疼痛效果很好。我曾经治过一个妇女，产后 半个月，身疼不止，服生化汤无效。实习学生给她开过八珍汤等方药，虽有效 却不能根治。我一看，她六脉无力，就用了桂枝新加汤原方，三剂后病就好了。 发汗后，不可更行桂校汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏 汤主之。（64） 麻黄杏仁甘草石膏汤方： 麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙石膏半厅，碎，绵裹 上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温 服一升。本云：黄耳柸。 这一条论述邪热壅肺作喘的证治。 风寒在表，可以用发汗之法。但是，当外邪闭郁，肺有蕴热的时候，如果用 辛温发汗，常会使肺热加重。邪热迫肺，肺失清肃，故见喘息。肺热蒸腾，逼迫 津液外泄，故见汗出。因此，汗出而惴是肺热的明征。汗出而喘，但不恶风寒， 是表无寒邪，故“不可更行桂枝汤”；汗出而喘，并不是无汗而喘，故也不能用 麻黄汤。这样就把太阳病表证之喘排除在外了。汗出而喘，身“无大热”，也 没有烦渴证，又把阳明内热上迫于肺之喘排除在外了。不过，也有注家把“无 大热”当做无太阳病表证来解，亦通。根据临床观察，邪热在肺作喘，由于肺 合卫而主皮毛，常常可见到发热，甚至高热不退，故不要被“无大热”之句迷 惑。麻黄汤证的无汗而喘都是太阳之邪影响肺气宣降所致，而本证是邪热壅 肺，肺失清肃作喘，与风寒没关系。治疗重点在于清肺热，不在于发汗解表，因 而用麻杏甘膏汤治之。 麻杏甘膏汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏四味药组成，以清肺热、平喘 主。 方中麻黄不配姜桂，是因为并不以其发汗，而是以其宜肺平喘。无论寒喘、热 喘，只要配伍得宜，麻黄都可以用。麻黄配石膏，清宣肺中郁热，可以治疗热 、 各 论—
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72 刘渡舟伤寒论讲稿— 喘。石膏剂量用到半斤，超过麻黄用量的一倍，清肺热的效力就显而易见了； 杏仁降肺气之逆，佐麻黄以平喘咳；甘草调和诸药，补申益气。 临床用这个方子治疗肺热作喘效果很好，尤其对小儿麻疹并发肺炎属于 肺热者更有可靠的疗效。根据临床经验，肺热重者，可加羚羊角粉；痰热壅盛， 痰鸣气促者，可加黛蛤散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，可加瓜蒌皮、炙桑皮； 大便燥结者，可加大黄，使下窍通则上窍利而喘自愈；肺气不利，憋气胸闷者， 可加甜葶苈以泻痰热。如果麻疹不透，疹毒内陷，以致喘促不安、鼻翼煽动，唇 甲紫绀，可用五虎汤，就是麻杏甘膏汤加上等好茶叶，同时用三棱针点刺耳背 紫色络脉出血，往往都有效。总之，只要随证化裁，多能获得良好的治疗效果。 发汗过多，其人文手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（65） 桂枝甘草汤方： 桂校四两，去皮 甘草二两，或 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 这一条论述心阳不足而致心悸的证治。 “阳加于阴谓之汗”，汗为心之液，由阳气蒸化津液而成。因此，过汗必然 要耗伤心阳。心阳被伤，心脏失去了阳气的庇护，空虚无主，故见心中悸动而 又喜按，借以安定心悸之苦，正是所谓的“外有所护，则内有所恃”，也就是条 文中的“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”。根据临床观察，患者还可以见到 心前区憋闷不适的证候。治疗当用桂枝甘草汤来调补心阳。 桂枝甘草汤由桂枝、甘草组成。桂枝辛甘以补心阳，甘草甘温以滋心液， 二药相合，辛甘合化为阳，以补阳为主，阳生阴化以奉于心。心阳得充，则悸动 自安。桂枝去芍药汤治疗太阳病下之后脉促、胸满，除了有这两味药外，还有 生姜、大枣，就有调和荣卫之意；桂枝甘草汤单用辛甘合化助阳，不用生姜、大 枣，是为了使药专力锐，能直达病所的意思。虽然本证在临床上也可见到胸 满，这是阳虚不运所致，并不是由于邪气干扰，故治疗上只宜温补心阳。 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（66） 茯苓桂枝甘草大枣汤方： 茯苓半斤 甘草二两，炙 大枣十五枚，嬖 桂校四两，去皮 上四味，以甘烂水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服 一升，日三服。作甘烂水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六 千颗相逐，取用之。 这一条论述心阳不足，镇摄无权，欲作奔豚的证治。 “奔豚”是一个证候名。《金匮要略•奔豚气病脉证治》指出：“奔豚病从 少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”，基本描述了此证的主要临床表现。病 论 、
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—刘渡舟伤寒论讲稿 人自觉有气由下向上游走，如豚之奔，其气所过之处，会出现许多症状。如果 气到了胃脘，就会感到胃脘胀满；到了胸部，就会感到胸闷心悸；到了咽喉，就 会感到憋闷窒息欲死，甚至冷汗淋漓；有的还可上冲至头部，就会出现眩晕欲 仆地。一旦气下去了，则诸证尽失。这个病时发时止，呈阵发性发作，间歇期 则多无所苦，其病因多为中、上焦阳气不足，下焦水寒之气上犯，即水来克火， 阴来搏阳所致。 所谓“豚”，就是指小猪。以豚命名，一是说气的上冲有如小猪奔跑，一是 因为豚为水畜，借以比喻水气上冲为患。因为常突然发作，所以就有“奔豚” 之称，比喻其气上冲如怒豚之奔。脐下悸是奔豚病发作的前驱症状，也即“欲 作奔豚”，是水与气相搏于脐下，欲上冲而未冲之证。在生理情况下，心为五 脏六腑之大主，为阳中之太阳，坐镇于上，普照于下，使下焦水气安伏不动。脾 为中土，运化水湿，像堤坝居中，可保护心阳不被下焦水寒之气所犯。如果过 汗损伤心脾之阳，或素体心脾阳虚，心阳不能坐镇于上，脾土不能守护于中，下 焦水寒之气就可能蠢蠢欲动，乘机上干而表现为脐下悸动。应当治以苓桂枣 甘汤温阳伐水降冲，防患于未然。 茯苓桂枝甘草大枣汤以桂枝甘草汤为基础方，辛甘合化为阳，以补心阳之 虚。茯苓甘淡，健脾气，固堤坝，利水邪，行津液，还可安魂魄，养心神。用量达 到半斤，又将其先煎，目的就在于增强健脾利水的作用，以制水于下。大枣健 脾补中，使中焦气实，提坝坚固，以防水气上泛。由于是水气为患，故用甘烂水 而非普通水煎药，以防助邪之弊。甘烂水，也叫“甘澜水”或“劳水”。据考证， 《内经》中的半夏秫米汤也是用这种水煎药。 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。（67） 厚朴生姜甘草半夏人参汤方： 厚朴半厅，去皮，炙 生姜半斤，切半夏半斤，洗人参一两甘草二两，或， 上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，白三服。 这一条论述脾虚腹胀的证治。 腹胀满为临床常见症状，病机有寒热虚实的不同。大便燥结，腑气不畅， 腹中痞满，疼痛拒按，是阳明胃家实证；便溏下利，腹中胀满，疼痛喜按，是太阴 脾家虚证。但是，本条所说的腹胀满与以上两种都不同，是由于发汗损伤了脾 气，或脾气素虚，因而运化水湿的功能低下，湿留生痰，痰湿中阻，气机被遏所 致。以实证辦，有脾气不足的一面；以虚证辨，又有痰湿凝结，气机壅滞的一 面。此证非虚非实，属于虚实夹杂之证。虚与实哪个突出呢？应当以虚三实 七来看待，治以健脾利气、温运宽中，用厚朴生姜甘草半夏人参汤。 在厚朴生姜甘草半夏人参汤中，厚朴下气燥湿，消满除胀；生姜辛散通阳， 各 论 -- 73
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刘渡舟伤寒论讲稿— 健胃以散痰水；半夏和胃开结燥湿去痰。这三味药的用量均较重，以开痰气之 滞。人参、甘草是半个理中汤，有健脾气，促运化之能。如果单用消痰利气之 药，恐怕会使脾气愈虚，因此必须配甘补；如果多配甘补，又恐怕使中满益甚， 因此参、草之量都不宜过重。全方轻重配伍，共成三补七消之法，攻补兼施，堪 称是虚中夹实证治之典范。 临床上，对汗下后或未经汗下而见脾虚气滞之腹胀满证，都可选用厚朴生 姜甘草半夏人参汤。我曾经在一个传染病院会诊一位慢性肝炎病人，主诉就 是腹胀难忍，午后更重，自己觉得有气壅滯在腹部，上下不通，暖气不出，放屁 不能，要求医生解除他这个腹胀之苦。于是，我就开了这个方加减治疗，使胀 满得以缓解。在用厚朴生姜甘草半夏人参汤的时候，应该注意厚朴、生姜要等 量而且用量要大，参、草用量宜小，反之则胀满难除。 伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身 为振振摇者，茯苓桂校白术甘草汤主之。（68） 茯苓桂枝白术甘草汤方： 茯苓四两 桂枝三两，去皮 白术二两 甘草二两；炙 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 这一条论述水气上冲的证治。 太阳伤寒，本应汗解而反用吐下，使中上焦阳气受伤，形成心脾阳气虚而 水气上冲的证候。“心下逆满” ’，指胃脘部因气上逆而感觉胀满，同时还有“气 上冲胸”的感觉。关于气上冲这个证候，临床上还可以见到冲至咽喉部而有 憋气、窒息感觉者。我在京西城子煤矿带学生实习时，一位学生接诊了一个老 妇人，主诉咽中似有一物堵塞，吐之不出，咽之不下，根据病情开了四汤，连 服几剂没效。我一看，舌苔水滑，六脉俱弦，还有气上冲的感觉，等到这个气冲 到咽喉部时，就觉得堵闷特别严重，而且有心慌、心跳等症。我诊断为水气上 冲，换了苓桂术甘汤，只吃了一剂就有效。临床上类似病例并不少见，只不过 这一例较为典型而已。 “起则头眩”，是指病人头晕很厉害，只能静卧而不敢起床活动。造成眩 晕的原因有两个，一是心脾阳虚，清阳之气不足以上养清窍；一是水气上冲，阴 来搏阳，清阳被水寒之气所蒙蔽。“脉沉紧”，就是沉弦之意。沉主里，又主水 病，弦主饮邪，沉弦正是水气为患的脉象。以上脉证提示，伤寒经过吐下后，病 已经离表，当然也不能再用汗法解表。如果再用解表发汗，就可能伤动经脉之 气，即“发汗则动经”，使阳气更虚，不能荣养筋脉，“身为振振摇”，就是肢体战 振摇动，甚则站立不稳而欲个。治疗当用温阳健脾，降冲利水之法，轻者用苓 桂术甘汤，阳虚重者用真武汤。 各论
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—刘浪舟伤寒论讲稿 苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表，擅长治水气上冲，又能治痰饮内留等证。 方中茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘草补心阳之虚。同时，桂枝又善降冲逆之 气。临床如果对苓桂术甘汤灵活加减，效果十分好：痰湿特盛者，可与二陈汤 合方使用；眩晕重者，可加泽泻；兼见面热、心烦者，是阳气与水气相搏而有虚 热的表现，可加白薇；兼血压高者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白 术，加五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术，加杏仁或薏苡仁；兼夜 寐、惊饽不安者，加龙骨、牡蛎等等。 苓桂术甘汤温中降逆，治疗以气上冲逆为主。有的注家认为，水邪属阴， 其性沉降，本来不应该冲逆上乘，如果见到心下逆满、气上冲胸、心悸、头眩等 上冲之症，多是与夹肝气上逆有关。桂枝辛温芳香，既可温通心阳，又可疏肝 降气，治疗水气上冲必用。第29条也是水饮之证，但它只有“心下满”，而且 并不是“心下逆满”，也没有上冲的证候，因此用桂枝去桂加苓术汤。可见，都 是水饮为患，治疗有用桂与去桂的不同，关键在于有没有上冲之证。 • 苓桂术甘汤的治病范围很广泛，加减化裁也很灵活，但减药味时通常都是 去白术，而保持茯苓、桂枝、甘草不动。这就是所谓的“苓桂剂”，再加杏仁就 是苓桂杏甘汤，再加生姜就是苓桂姜甘汤，再加五味子就是苓桂味甘汤。 发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（69）、 芍药甘草附子汤方： 芍药三两 甘草三两，炙 附子一枚.炮，去皮，破八片 上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温服，疑非仲景意。 发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气 汤。（71） ． 第69条与第71条密切相关。因此，我们把这两条合起来学习。这两条 告诉我们：发汗既可伤阳，也可伤津液。伤阳者多从寒化，伤津液者多从燥化。 究其原因，发病有寒热之分，有阴阳之别。这些都体现中医辨证思想不是机械 的，而是因人而异的。 “发汗，病不解，反恶寒者，虚故也”，为什么要发汗？意在言外，就是有表 证。表证就会有恶寒，“有一分恶寒便有一分表证”，经过发汗就会解除。如 果发汗以后“反恶寒”，指恶寒不仅没有解除，反而更加严重了。凭脉辨证，如 果脉浮，浮为在表，还可以发汗。《伤寒论》有“一汗不愈而再汗”、“一下不愈 可以再下”之说。如果脉不浮，反见沉、迟，则恶寒就是“虚故也”，发汗以后伤 了营卫之气，不能固密体表，也不能温分肉，肥慶理，就会出现恶寒。 针对这种情况，就不要再发汗了，应当以“芍药甘草附子汤”主之。芍药 配甘草，酸甘化阴，主补营阴；附子配甘草，辛甘化阳，主补卫阳。 各 论 75