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76 -刘渡舟伤寒论讲稿— “不恶寒，但热者”，“但”字有限定的意思，强调只有发热，没有恶寒。不 恶寒，提示发热并非表证所致。发汗以后，津液耗伤，胃中干燥，虽表解而里未 和，就会出现蒸蒸而热，也就是“但热者”。“实也”，阳明胃家实了。 虽然是阳明实证，但还没达到大便燥结的程度，只是蒸蒸而热，所以既不 能用小承气汤治大便硬，也不能用大承气汤治大便燥结，只需用调胃承气汤 “微和胃气”，清胃泄热即可。 这一条是一个问题，两个方面，都是发汗后病不解，既有阳虚生寒者，也有 津伤化燥者，体现了中医的辦证论治思想。 发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（70） 茯苓四逆汤方： 茯苓六两 人参一两‘甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片 上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 这一条论述误治后阳虚烦躁的证治。 “发汗若下之”，这个提法不是说发了汗，又泻下了，经过了两次的误治， 而是说或者发汗，或者下之，只是一次误治。“若”是未定之词。 “病仍不解”，这个病仍然还没好，出现了下利、四肢厥冷、烦躁。其中，烦 躁这个症状比较突出。这是由于误汗或者误下之后，不但伤了阳气，也伤了脾 气。阳虚则阴盛，明阳相搏，故见烦躁。大青龙汤的煎服法后有“汗多亡阳， 遂虚，恶风烦躁”，可以印证这一条，包括干姜附子汤证那一条。久病见到烦 躁，往往是阳气将亡，明气独盛的反应，是很危险的一个现象。相比而言，干姜 附子汤证是“脉沉微，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，身无大 热者”，已有亡阳的征兆，烦躁通常较重。茯苓四逆汤证是“烦躁者”，只是阳 虚，烦躁通常较轻。 针对这种情况，应当以“茯苓四逆汤主之”。茯苓四逆汤就是四逆汤加上 人参、茯苓。四逆汤回阳救逆，人参、茯苓补中益气，茯苓还能安神定志。成无 己注曰：“若病仍不解，则发汗外虚阳气，下之肉虚阴气，明阳俱虚，邪独不解， 故生烦躁，与茯苓四逆汤，以扶阴阳之气。”也就是说，这个病是阴阳两虚，用 四逆汤以补阳，用人参和茯苓以补阴，是阴阳两补之法也。不过，他把“发汗 若下之”看作是同时进行的，这一点是不对的。 茯苓四逆汤治疗阳虚前提之下的烦躁，药力比干姜附子汤轻，服法也和干 姜附子汤不同，“上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服”，不像 干姜附子汤“顿服”以急温，刻不容缓。 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之， 令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（72） -各 论
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—-刘渡舟伤寒论讲稿 五苓散方： 猪苓＋八铢，去皮 泽泻一两六铁 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮 白术十八铢 上五味为末，以白饮和，服方寸匕，日三服，多因暖水，汗出愈。 这一条论述太阳腑证中五苓散证的证治。因为膀胱是寒水之气，所以太 阳病里寒水证比较多。《内经》曰：“太阳之上，寒气治之，中见少阴”，说明太 阳是本寒标热之经。 这一节要分两段来体会，“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁，不得 眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”为一段，是假宾定主的笔法。 “若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”为另一段，才是条文的主题，就 是五苓散证。 “太阳病，发汗后，大汗出”，发汗太过，就会“胃中干”，胃是水谷之海，津 液干涸，阳气有余，就会“烦躁，不得眠”。 “欲得饮水者”，胃里津液一干涸，就求诸于外，就要喝水来滋润胃燥。 “少少与饮之”，这种欲饮水是一种病态，已经胃气不和，如果喝急喝多了，就 容易产生停水的问题。“令胃气和则愈”，水到胃了，胃燥缓解，胃气调和，这 个病就好了，实际上就是“阴阳自和者必自愈”。胃燥较轻，尚能化生津液者， 可以通过这种补水法来治疗，不必用药。胃燥较重，通常补水也不能自愈，要 考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。 “若脉浮，小便不利，微热消渴者”，脉浮、微热，说明表不解。太阳之表叫 太阳经证，经与腑如树之有枝也，是整体联系的。由于经表之证不解，加之大 汗，膀胱腑气不利，气化功能失常，就会出现小便不利。小便不利，津液就不 行，就又会出现消渴。什么是消渴？渴欲饮水，饮后小便不利，形成蓄水，就是 膀胱里停水了。勝胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺，依然口 渴，就是消渴。 五苓散证被称为假白虎汤证。“白虎烦渴热阳明”，也会出现烦躁、口渴， 但却是阳明气分大热所致。五苓散证是膀胱蓄水所致，其辨证要点是小便不 利，与白虎汤证不同。与第一段的胃燥也不同，胃燥的病位在阳明胃，在中焦； 五苓散证的病位在太阳膀胱，在下焦。 五苓散证实际上就是太阳的表里证，或者说是太阳的经腑证，外有太阳经 证，内有膀胱气化不利的腑证，治当发汗利小便，以“五苓散”主之。五苓散由 茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成，作散剂服，散者散也。“以白饮和”， 就是用白米汤把药散调好。“服方寸匕”，方寸匕是古代量药的一种器具，约 一寸见方大，一方寸匕以药不落为度，估计有现在的三钱左右。一天服三次。 “多饮暖水，汗出愈”，《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暧水“以助 各论一
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刘渡舟伤寒论讲稿— 药力”，也就是增强发汗之力，就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力 一样。 五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛 媵理，下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是 外解表寒，内散寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之剂。如 果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也可用，因此，不要被表证所局 限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，“肺为相傅之官，治节出焉”，也 就是所谓的“五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也。”大而言之，就 是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰：“少阳属肾，上连于肺，故将两脏”， 少阳就是手少阳三焦，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺， 通调水道”，水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便， 实际上就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。 五苓散的临床应用主要有三个方面。第一，利水以行津液；第二，利湿邪； 第三，治风湿疫气。利水，体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金 匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气，《博文类纂》记载了 春夏之交和夏秋之交，“淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病”，不但下雨，天气还 热，地气向上蒸郁，自然界湿气太盛，使人发病，可以用五苓散治疗。 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（73） 这一条承上条补述五苓散的脉证。 太阳病发汗后，表邪不尽，故见脉浮数。表邪随经人里，膀胱气化失司，下 焦蓄水，津液不能上滋，故见心烦、口渴。“烦渴”，亦有解为渴甚的。既太 阳膀胱蓄水，必见小便不利之主证。其治仍以五苓散发汗利小便。 伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。（74） 茯苓甘草汤方： 茯苓二两 桂校二两，去皮 生姜三两，切 甘草一两，炙 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 这一条以对比鉴别的方法，论述膀胱蓄水与胃脘停水证治之不同。 “汗出而渴者，五苓散主之”，汗后太阳之气被伤，膀胱气化不利，水蓄下 焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利之证，治应以五苓散。若汗后胃 阳被伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，因其无关下焦气化，故口不渴而小便自 利，治应以茯苓甘草汤温胃化饮，以安心下之悸。与第370条所载的茯苓甘草 汤证合参，可知有“心下悸”。临床推按此类病人的上腹部，可听到振水音。 茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成，与前述苓桂术甘汤仅白术一药 之差，但其主治却有所不同。茯苓甘草汤证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，故以 -各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 脘痞，厥而心下悸为主证；苓桂术甘汤证为心脾两虚，不能镇水于下，水气上 冲，故以心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸为主证。本方用生姜意在温胃通阳以 散水邪，用时应注意生姜剂量，一般以12g至15g为宜。由于胃脘停水不易速 消，故可连续多服几剂，或与健脾方药交替服用，才可使疗效提高并得以巩固。 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名日水逆。 五苓散主之。（75） 这一条论述太阳蓄水而致“水逆”的证治。 太阳中风，寒热、头痛，六七日表不解，邪气随经入腑，以致经腑俱病，故称 “有表里证”。口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口 渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为“水逆”。水逆即水邪上逆作 吐之意。.其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食。病因 非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆所致，故以“水逆”命名。由于 此证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不利一证。.此证水遏 于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降，故见吐水；津不上承，故见口渴不止， 从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之谓“水吐”。 治疗用五苓散解表利水，俾小便利，则气化行，津液通达，胃气因和，而口渴自 止，水逆自愈。 这一条提示我们：水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。但是，当膀胱蓄 水，小便不利，下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，是事物 的特殊性。水邪上逆，不但可形成水逆证，若影响肺气不降，也可见胸闷而喘； 影响头目清阳之气不利，还可见眩晕。证候虽异，原因却同。《金匮要略》用 五苓散所治之癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。 我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物， 不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱 不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。 脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以 利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻 18g、茯苓12g、猪苓10g、白术10g、 肉桂3g、桂枝10g。连服九剂，癫痫发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳 虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有 良好的疗效。 、• 未持脉时，病人又手自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。 所以然者，以重发汗，虚故如此。（76） 这一条论述重发汗以致心肾阳虚的证候。 “病人叉手自冒心”，以双手护持于心前区。凡有所冒，必有所苦，提示有 各 论
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80 -刘渡舟伤寒论讲稿— 心饽一证。然而，心悸有虚、实之异，实证者必自护而拒按，虚证者则喜按而使 係动减缓。医生让病人咳嗽，若病人毫无反应，说明病人“两耳聋无闻”。由 于两耳聋无闻发生于重发汗之后，故属虚证无疑。汗出太多，伤及心阳，则心 悸而“又手自冒心”；伤及肾气，肾开窍于耳，则“必两耳聋无闻也”。 发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。（77） 这一条论述误用饮冷或水疗致喘。 “以水灌之”，“灌”当“洗”讲，就是洗澡。这一条说洗澡包括两层意思： 其一，指人的自常活动，人有了病以后，尤其是发了汗以后，觉得浑身粘腻不 爽，就以水洗澡。其二，汉朝有一种水疗法，属于物理疗法。以后还要讲到的 一条“病在阳，应以汗解之”，病在阳就是病在太阳，应当用汗法，“反以冷水课 之”，反而用冷水往身上喷酒，就像淋浴一样，降低体温，就是典型的水疗法。 发汗以后，正气尚虚，如果以水灌之，就容易伤肺气，“形寒饮冷则伤肺”。 “以水灌之，亦喘”是形寒，形寒就会毛窍不通而肺气不利；“饮水多，必喘”是 饮冷，饮冷就会肺经不通而肺气不利。肺气不利就会发生喘。因此，我们就理 解为什么发汗后饮水要“少少与饮之”，这是有预防意义的，带有一定的护理 学知识。 发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。（78） 这一条论述发许以后因损伤胃阳致水药不得人口。 发汗以后，也有损伤了胃阳之气的，导致水和药都不得人口，就是水药不 得下咽，这就是治疗之逆了。“若更发汗”，再给他发汗，就会“吐下不止”。脾 胃虚寒更重，胃有寒则吐，脾有寒则泻下。 • 发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。 （79 梔子豉汤方： 梔子十四枚，壁 香豉四合，绵裹 上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二 服，温进一服。得吐者，止后服。 若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。（80） 梔子甘草豉汤方： 于栀子豉汤方内，加入甘草二两，余依前法。得吐，止后服。 栀子生姜豉汤方： 于栀子豉汤方内，加生姜五两，余依前法。得吐，止后服。 这一条是论述火证的证治。水证和火证，前后衔接，是本着连贯性、联系 性的目的来写的。 各 论
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-刘渡舟伤寒论讲稿 我们归纳一下第79条以前的太阳病。一类是太阳表证，不是麻黄汤证就 是桂枝汤证，治疗以汗法为主。一类是邪气传里，传到阳明可形成白虎汤证， 传到少阳可形成小柴胡汤证，本经传本腑可形成五苓散证。 栀子豉汤证不是传经，而是通过另一种途径传变，是邪气由表传到胸或上 脘。“邪气传里必先胸”，太阳之气受气于胸中。关于这一点，我们在桂枝去 芍药汤证条已经讲过。 虚烦是证候名，是由太阳表邪传变而来的。太阳病经过一段时间的治疗， 也不外乎汗吐下法而已，如果邪气已解，这个病就好了。如果在表的邪气没 解，反而由表郁于心胸并化热了，就会形成栀子豉汤证。为什么叫做“虚烦”？ “烦”有两种意义：其一，强调是热邪为患，“烦者热也”；其二，证候以烦为主。 “虚”是和“实”做对比的。邪气发烦有表里寒热虚实之分。表热郁于胸部，如 果再和有形之物相凝结，就叫实烦，譬如大结胸证；如果没有夹杂有形之物，就 叫虚烦。“虚”字有鉴别诊断的意义。也有注家认为，这个病发生于汗吐下以 后，正气乍虚，热邪未解，故称虚烦。我认为这种看法不很贴切。 热郁胸膈证以“虚烦不得眠”为主症，严重的还会出现“必反复颠倒，心中 懊侬”。“不得眠”和“反复颠倒”意思相近，但是后者强调翻来覆去，难以入 睡，程度更重，其原因就是“心中懊侬”。“懊侬”念dondo，念 do.nong也对。 心里燠侬，愦愤然而有无可奈何之状。刘河间的《伤寒直格》把这种感觉形容 为像巴豆或者草乌头中毒一样，难受在里。 针对这种情况，就要清热除烦，用栀子豉汤。方中栀子苦寒，能导心火以 下行；体轻，又能寓宣于清。也就是说，栀子既能清内热，还能解火郁。豆豉解 表宣热，降利胃气。相比而言，方中栀子主降，豆豉主宣，栀子降中有宣，豆豉 宜中有降，得其阴阳寒热升降的作用，才能散郁开结。也有注家认为，栀子色 红，豆豉色黑，取象比类，故栀子导火以下行，豆豉引阴气以上升。同时，栀子 体轻，有宣有透，清利湿热的效果是很好的，如茵陈蒿汤中就用栀子利小便。 后世医家继承了《伤寒论》的用法，在治疗心烦时用栀子而不用黄连、黄 芩。例如，“逍遥利脾而清肝，血虚骨蒸寒热烦”，如果出现心烦，要加栀子和 牡丹皮。再如，“越鞠丸治六般郁，气血痰火湿食因，芎苍香附兼栀曲，气畅郁 舒痛闷伸”，针对火郁用栀子。 方后注有“得吐者，止后服”之句。如果理解成服后必吐，那么栀子豉汤 就成吐剂了。根据我的临床体会，服这个方有时候吐，有时候不吐，得看具体 情况。我治过一位王姓男子，20多岁，感冒发热几天后出现了心中懊侬，心 烦，坐卧不宁。我去看的时候，他烦得厉害，脉很数，舌头也很红，还略有黄苔。 我开了一个栀子豉汤，他服后当晚就吐了，然后就安然睡着了，脉象也不数了。 各 论
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82 一刘渡开伤寒论讲稿— 这种吐就是正气驱邪外出的表现。如果是在肠胃，往往是由大便泻下而解， “虽暴烦下利，日数十行，必自止。所以然者，以腐秽当去故也”。如果也是烦 郁，邪的势力还比较轻，有的时候就不吐。 •“若少气者，栀子甘草豉汤主之”，热邪胸中，必然伤气，就会出现“少气”。 少气和短气不同，少气是呼吸微弱，自觉气不够用；短气是呼吸促迫，又有所阳 隔。因此，少气为虚，短气为实。由于有火郁，故不能用人参、黄芪以补之，只 能加甘草以缓之，兼能益气；又不助烦热。， “若呕者，栀子生姜豉汤主之” ’，郁热迫胃，胃气上逆，就会作“呕”。《医宗 金鉴》说过热能迫胃饮而上逆。由于有火郁，故不能用燥烈之半夏，只能加生 姜以降逆止呕，兼散胃中的水饮。生姜与栀子相配，既能散火郁，散水饮，还能 和胃健胃。 发汗：若下之而烦热，胸中窒者，梔子豉汤主之。（81） 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。 （82） 这两条分别论述火郁影响气分和血分的证治。• “发汗，若下之”，是病的来路。“烦热”，既可指心烦而身热，又可指心烦 特甚，二说皆通；“胸中窒”，窒者塞也，胸中气窒塞不快。第81条的重点在于 新增的胸中窒，提示只影响了气分，还没影响到血分，因此胸中窒而不痛。热 结于气分，症状虽异，病机却没变化，因此仍以“栀子鼓汤主之”，不必加枳壳 之类的利气药。 “伤寒五六日，大下之后”，是病的来路。“身热不去”，身热还不解：“心中 结痛者”，“心中”是狭义的，不要当胸字理解，就是心里。火郁进一步加重，影 响了心主血脉的功能，不通则痛，就会出现疼痛，所以说“未欲解也”。热结于 血分，症状加重，病机依然没有变化，因此仍以“栀子豉汤主之”，不必加丹参、 郁金之类的活血化瘀之药。 伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，梔子厚朴汤主之。（83）、 桅子厚朴汤方： 栀子＋四枚，翠 厚朴四两，姜炙 枳实四枚，水漫，去襯.炒 已上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止 后服。 这一条论述虚烦兼腹满的证治。 伤寒误下以后，热邪内人，上到胸中，故见心烦，甚则卧起不安；下到胃脘， 胃气不利，故见腹满。这种腹满和阳明胃家实不同，只是热与气结而壅于胸腹 之间。如果有实邪的话，就应该出现腹痛便秘。治以栀子厚朴汤清热宣郁，利 各 论
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—刘渡冊伤寒论讲稿 气消满。 栀子厚朴汤由栀子、厚朴、枳实组成；实际就是小承气汤去大黄加栀子。 因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；因其表邪已化热人里，迫及脘 腹，故不用豆豉之宣透。方用梔子清热除烦，枳实、厚朴利气消满。 我到湖北潜江县看过一位董姓妇女，37岁，主症就是心烦懊侬，越到晚上 越厉害，必须跑到空旷之地看一看，心里才觉得好些。同时，还有脘腹气胀，如 有物堵塞，脉弦数而舌尖红，舌根部苔黄，小便色黄，大便尚可。我辨为胸膈心 胃火郁，胃气不和，就开了栀子厚朴汤。她服了以后就好了，也没发生吐。 伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（84） 栀子干姜汤方： 梔子十四枚，髒 干姜二两 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止 后服。 •' 这一条论述虚烦兼中寒下利的证治。 “丸药”，就是汉朝流行的一些泻下丸药，一种是巴豆制剂，为热性泻下 剂，另一种是甘遂制剂，为寒性泻下剂。这两种泻下制剂的力量都很强烈，所 以说“大下”之。 •• 伤寒在表，大下徒伤中气。太阳之邪在表不解，故见“身热不去”；邪热已 有人胸中之势，故见“微烦”；大下之后，脾阳受伤，运化失职，故当有续自下利 之证。 •针对这种情况，应当用“栀子干姜汤主之”。方中栀子清热除烦，干姜温 中止利。这是寒热并用的方法。 凡用梔子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（85） 这一条论述栀子豉汤的禁忌证。 “凡用栀子汤”，包括第79条到第85条，如果“病人旧微溏”，脾胃阳虚之 人经常出现溏便，即使出现了烦热证，也不要用栀子豉汤。这是因为中医治上 者必顾下，治热者必远寒，栀子豉汤性寒，走而不守，能使脾肾阳气受损，所以 不能服用。我个人的体会，实在要用栀子豉汤，要注意两点：其一，量要小；其 二，援栀子干姜汤例，加入温补脾肾的药物，寒热并用。 太阳病发汗，汗出不解，其仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地 者，真武汤主之。（86） 这一条论述太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治，要和五苓散证联系起 来体会。 “太阳病，发汗”，太阳病应该发汗，“汗出不解”，如果汗出太多，会损伤少 各 论
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-刘 舟伤寒论讲稿一 阴肾中阳气，病必不解。“其人仍发热，心下悸，头眩，身睏动”，少阴阳气亏 虚，水寒之邪内盛，阳气外越，故见发热。肾为主水之胜，阳虚则主水无权，阴 邪搏阳，故见心下悸，头眩。阳虚阴盛，周身经脉失于阳气的充养，故见身脑 动，振振欲擗地。振振就是振摇，欲擗（倒、仆之意）地就是站立不稳。以上就 是水邪泛滥周身的典型证候。 关于“心下悸”，有的注家认为是心下（胃脘）悸动，有的注家认为是心悸。 根据我个人临床的观察，这两种情况都有。水邪上逆，阴来搏阳，到了胃脘就 会心下悸，到心胜就会心悸。陈慎吾老大夫用真武汤和苓桂术甘汤合方治疗 水气凌心的心悸，效果非常好。 阳虚水泛证不但会出现头目眩晕，还会出现头疼。我看过一个司机，主症 是一到晚上就头疼，有时要把脑袋往墙上撞，或者用拳头打脑袋，才能缓解，屡 治不效。我开过三四个方子，也都不见效。我就跟他细谈，病究竞是怎么得 的？他说自己是司机，夏天上班喝不着水，下班以后很渴，就喝凉水，喝完觉得 挺舒服，可是头疼了。我再一看这个人，脸色黧黑，脉沉，是典型的水证。我就 又开了真武汤，服了以后就好了。 针对这种情况，应该用真武汤驱寒镇水扶阳。少阴阳气坐镇于下，镇伏下 焦寒水。此方能扶少阴阳气以制水，故原名玄武汤。后来因避讳才改为真武 汤。陈修园方歌说：“生姜芍茯数皆三，二两白术一附探，便短咳频兼腹痛，驱 寒镇水与君谈。”在这里就不讲真武汤的组方意义了，等讲少阴病篇的时候再 介绍。 真武汤证与五苓散证均为水证，应加以鉴别：前者是少阴水脏阳衰，司水 无权而水邪泛滥，主症是发热、心下悸、头眩、身 动、振振欲擗地等；后者是太 阳水腑气化失常而水液停蓄，主症是口渴、小便不利、心烦等。 咽喉干燥者，不可发汗。（87） 淋家不可发汗，发汗必便血。（88） 疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则痊。（89） 衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能昀，不得眠。（90） 亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。（91） 汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸。（92） 病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。（93） 从第87条到第93条是不可发汗的示例。 太阳病的治疗是以汗法为主的。关于发汗的法则，我们在前面已经介绍 过了。这七条分别是“咽淋疮衄血汗寒”，重点论述虚人即使有邪气存在，也 不可发汗的情况。 ． 各 论 ！ ：
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—刘渡舟伤寒论讲稿 “咽喉干燥者，不可发汗”，这一条的体例和其他六条不一样，没有描述发 汗后的坏证，故可能有阙文。咽喉是人身上的要地，喉通于肺，咽通于胃。中 医学认为，“头为诸阳之会”，而咽喉则是“诸阴之所集也”，足少阴之脉更是贯 于喉的。因为咽喉发声音，进饮食，通呼吸，所以必须有足量的阴液来充养它。 咽喉之处出现干燥，说明不是一般的阴虚问题，而是少阴之阴、太阴之津液不 足。即使有伤寒表证同时存在，也“不可发汗”，因为汗“生于阴”，发汗就会伤 阴助阳，出现不良后果。 “淋家不可发汗，发汗必便血” '，“淋”是小便不利，有时小便还疼痛。病的 时间比较长的人，叫做淋家。淋病一般都是膀胱有热，肾阴被伤所致。肾与膀 胱相表里，膀胱之热要解，必然要影响所合的脏，就要伤少明之阴。膀胱腑有 热，少阴脏阴虚，因此不可发汗。强发少阴虚之汗就会动血，出现“必便 血” “疮家，虽身疼痛不可发汗，发汗则痊”，“痊”，赵本作“痉”，是指经脉拍 急，角弓反张。“疮家”，指久患疮疡，长期流脓流血之人。“虽身疼痛”，有的 注家认为是由于长期流脓流血损伤营卫，不能充养肢体所致，有的注家认为是 由于疮家又患了伤寒，寒邪束表所致。不管是哪种情况，如果误发虚人之汗， 就会发生痉病。实际上，痉既属于外感，也属于内伤杂病。即使疮家不发汗， 也有出现痉证的可能。因此，要是再误发其汗，就会促使痉病的出现。《医宗 金鉴》在“杂病心法要诀”中说“痉病项强背反张，有汗为柔无汗刚，生产血多 过汗后，遗疮狗咬破风伤。”其中，“过许后”就是发汗以后；“遗疮”，就是疮家。 “衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能胸（xidn）” ’，“胞” '，也有 念huan 或xuan，三个音都可以。还有的版本作“直视不能瞬（shin）” “胸”，目摇也。“不能腳” ，就是眼睛转动不灵。这一条有争论，除了原文的断 句外，还有这样的断句：“衄家不可发汗，汗出必额上陷脉急紧”。解释也不 同。“额上陷”，有的注家认为是额上陷脉，急紧是在边上；“脉急紧”，有的注 家认为是寸关尺的脉急紧。我对这两种解释是不同意的，认可“额上陷，脉急 紧”。“衄家”，久患鼻衄的人。鼻衄属于阳络出血，大便下血属于阴络出血。 阳经有热就会出现鼻衄，出血就会伤阴耗血，反复发作就会形成阴虚内热之 证。即使有伤寒表证，也不可发汗。如果强发阴虚之汗，就会伤阴助热。阴血 受伤，额上的肌肉就会塌陷，头额的血脉就会急紧。诸脉皆系于目，而脉急紧， 就会两目直视，眼球转动不灵。阳盛阴虚，阴不涵阳，就会失眠。 “亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振”，“亡”，作失字讲，不是灭亡之意。 凡是反复出现失血的人，就叫亡血家。反复失血，必然血虚。即使有伤寒表 证，也不可发汗。如果强发亡血家之汗，不但伤其明血，也会伤其阳气，出现浑 各 论
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86 -刘渡舟伤寒论讲稿— 身冷，甚至寒战。 “汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸”，“汗家”，就是经 常出汗的病人。久汗必虚，即使有伤寒表证，也不可发汗。汗为心之液，心主 血，也即汗为血之液。强发汗家之汗，心液必然受损，心虚则神虚，就不能任 物，出现精神恍恍惚惚，不能自主。“恍惚”，不明之貌，就是似明非明，似暗非， 暗之状。心和小肠相表里，心阴虚导致小肠阴虚生热，就会出现“小便已，阴 疼”。针对这种情况，应该用禹余粮丸治疗。不过，这个方子已缺。蔡正言在 《甦生的镜》中补出了这个方子的组成，可供参考，就是禹余粮、龙骨、牡蛎、铅 丹、茯苓、人参共研为末，粳米为丸，朱砂为衣，丸如绿豆大，每次服一二钱。 “病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔”，“病人有寒”，就是脏腑有寒，是概 括之词。“复发汗”，“复”作“反”讲，如果还发汗，脏寒就更甚了。脏腑虚寒， 胃气上逆，就会呕吐。如果肠中有蛔虫，甚至会把蛔虫吐出来。根据临床经 验，吐蛔不止者预后不良。如果吐蛔而不能食者，就有胃败的危险。还有一种 说法，如果吐死蛔也预后不好。‘ 概括以上七条的内容，就是正虚者不可发汗。关于伤寒夹虚证，我们前面 讲过的“尺中脉微”以及“尺中迟者不可发汗。何以知之然？以营气不足，血 少故也”，是从脉象说的，这七条是从证说的，要前后连接起来理解。对于这 些病证，并非绝对不可发汗，张景岳有补阳发汗之法，《千金方》有滋阴发汗之 法，还有补气养血发汗之法。 以上七条提示我们不能只看到邪气，忘掉了正气，必须贯彻保胃气、存津 液的思想。后汉时期的医疗条件有限，为了避免出错，就必须有一套防患于未 然的方法。另外，还有人认为以上七条是麻黄汤的禁忌证。 本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为 逆；若先下之，治不为逆。（94） 这一条论述表证、里证的治法，从病位来讲，是一般性的常规，也就是常法。 这一条有两层意思。第一层意思很简单，“本发汗”，既然是一个表证，就 应当发汗，所以加个“本”字。“而复下之”，反用泻下之法，“此为逆也”，是不 顺于理的。“逆”就是不顺的意思。如果先发汗，就“治不为逆”。“本先下之， 而反汗之为逆”，本属于里证，应当泻下，如果发汗，也是不顺于理的。“若先 下之，治不为逆”。 、 第二层意思稍微深刻一些。“若先发汗，治不为逆”，“本先下之，而反汗 之，为逆”，都有个“先”字，有先就必有后，所以这个病不是一个方面的问题， 而可能是两个方面的问题。既然是有两个问题，在治疗上就要分先后。“本 发汗”，本应当先发汗，发汗是不是病都好了？也不尽然，有的一汗而解，有的 各 论
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--刘渡舟伤寒论讲稿 汗后不解。表邪要不解，可以再汗，“而反下之，此为逆也”。为什么要泻下？ 推测有表里证。但是，即使有表里证，表证不解的时候还得先解表，这才是常 法。“本先下之，而反汗之为逆”，病有表证，也有里证，但是里证比表证要重 一些，这时候就应当先下之，然后再治表。如果按照先解表而反汗的常法来治 疗，那也是错误的。 伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自 调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。（95） 这一条论述表里缓急的治法。与上一条不同，这一条讲变法。 “伤寒医下之”，太阳病用了泻下之法，“续得下利”，随着泻下就下利，“清 谷”，就是完谷不化，说明少阴阳气虚寒，不能够蒸化水谷，所以叫做少阴下 利。其程度是“不止”，泻的很重。误下之后表证好没好啊？“身疼痛者”，太 阳的表邪还不解。这叫标本缓急，太阳和少阴为表里，疼痛是太阳标寒，清谷 不止是少阴本寒。此时里证急为主，表证缓为次，我们就不能按照一般的先表 后里的常规治疗，因为脾肾之气已不固，如果强发虚人之汗，不仅发不出汗来， 而且还会拔阳气之根，出现亡阳之变。“急当救里”，下利清谷是主要矛盾，关 乎一身阳气的存亡，“救里宜四逆汤”，四逆汤回阳救逆，补少阴之阳，治下利 清谷。如果少阴阳气恢复了，少阴和太阳为表里，太阳之气也就充足了，表证 的身疼痛就可以解了。 “后身疼痛，清便自调者“服了四逆汤之后，虽然下利清谷好了，但也可能 表证的身疼痛还没好，表证就上升为主要矛盾了。为什么也加上一个“急当 救表”呢？这个病是一个表里证，阳虚而有寒，表邪而不解。虽然现在大便已 能自调，但毕竞已经发生过少阴阳虚的问题了，如果不对表证给予应有的重 视，邪气还要往里传。“救表宜桂枝汤”，虽然有身疼痛，也不能用麻黄汤，因• '为误下后，阳气刚恢复，不耐峻攻，只能用桂枝解肌和表。 病发热，头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其里；宜四逆汤。（96） 这一条论述表里同病当先救里的变法，和上一条的意思类似，不过更具体。 “病发热，头痛”，这是太阳病，当见浮脉，现在不浮，“脉反沉”，沉是少阴 脉，主少阴阳虚有寒。脉证不符，是从证，是从脉，还是脉证皆从呢？如果从 证，当用汗法，但脉象又不允许发汗。根据太阳和少阴的表里关系，必须重视 少阴的沉脉。既然是太阳少阴两感，可以用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草 汤以温经散寒，就是外散太阳之寒，内温少阴之寒。 用了温经散寒法之后，“若不差”，虽然有“身体疼痛”的表证，仍然“当救 其里”，不要考虑表证了。因为温经散寒之法都没解决问题，说明少阴阳气虚 衰较甚，非专一地补少阴不可了，不能够再加上麻黄、细辛，发散少阴阳气。也 各 论
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88 台米行 一刘渡冊伤寒论讲稿— 就是说，少阴阳气不足是主要问题，太阳表证是次要问题。要舍证以从脉，用 四逆汤回阳救逆，补少阴之阳。 我去年冬天看过一个肝硬化腹水的病人，主诉就是腹部有水，憋闷难忍。 我一看，面色又青又黑，脉弦软而无力，手也发凉。自述背部总有凉气。一派 阳虚之象，所以我没用利水之法，开了附子、干姜、人参、黄芪等温补之药。这 人的腹水逐渐消了，也能上楼了，现在还活着。 •希望大家很好地体会以上三条。虽然太阳病篇是讲解决表证的问题的， 但表证也经常和里证有联系。再讲了太阳表证的汗法常规之后，张仲景紧接 着提出表里缓急的问题，是有其深意的。 太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出 自愈。所以然者，汗出表和故也。得里未和，然后复下之。（97） 这一条论述汗下失序以致眩冒的治法。 “太阳病，先下之而不愈，因复发汗”，太阳病应当先发汗，反而先下之，当 然治不好。“因复发汗”，下完了以后又给他发汗。汗下的颠倒使“表里俱 虚”，下法伤里，汗法伤表。凡是表里两虚，太阳表邪大多不解除，冒者，有所 遮蔽，由清阳之气被邪气遮障所致。没有头痛项强，只是眩冒，说明邪气不太 重，故不要发汗。经过几天的恢复，阴阳自行调和，就有汗出自愈的机会，“所 以然者，汗出表和故也”。“得里未和”，“得”有延迟的意思，眩冒虽然好了，如 果还有大便不通或心烦，就是阳明胃气不和，“然后复下之”，可以用调味承气 汤之类轻下以和胃。 太阳病表邪不解，不但会有头疼，还会有眩冒。这一条对太阳病的证候给 予了补充。以证测因，眩冒者偏于风邪，正所谓“无痰不作眩”，“无风不作 眩”。临床土有一些眩冒之人，簪如梅尼尔氏综合征，眩晕得厉害，经常出一 身汗就好了。 太阳病末解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而 解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤主之。（98） 这一条论述战汗作解的机理。 在太阳病未解的过程当中，突然见“脉阴阳俱停”。对于“停”字，有的注 家认为指停止，也就是脉有停跳。有的注家认为是调停，也就是脉象调和。这 两个说法都有一点儿牵强附会。赵本注“一作微”，也就是脉阴阳俱微，或者 脉阴阳俱沉。战汗作解以前大多出现脉沉，甚至似有似无，血压也随之降低。 为什么脉阴阳俱微或者是俱沉？因为病机是阳气被邪所郁，正气要拒邪于外， 就有一个先屈而后伸，郁极乃发的过程。譬如拳击时要把拳头收回来以积蓄 力量，然后再打出去。 -各 论
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-—刘渡舟伤寒论讲稿 “必先振栗”。“振”、“栗”是两个症状。“振”是浑身摇动，“栗”是从心里 发冷，类似于寒疟。战、振、慄实际上都是对寒战的描述。这种寒战比真武汤 证的“振振摇欲擗地”有力。为什么会出现“振票”？机理与“脉阴阳俱停”类 似，也是正气在积蓄力量，振栗后就会发热并“汗出而解”，也就是所谓的战汗。 此时脉象也不沉了。振栗时间的长短与正气强弱有关，短者只有十几分钟。 战汗作解，就是邪正相争，正胜邪劫，《医宗金鉴》叫“正胜邪却战汗平”。 也有寒战而不出汗的，因为正不能胜邪，就必须用一些扶助正气的药了。环境 对战汗也很重要，室温太冷太热都不利于战汗而解。如果寒战的时候出现口 渴，或者心里发空，可以让患者吃点儿东西。张景岳医案中记载，寒战而汗不 出者，可以把羊肉切成核桃块那么大，煮得烂熟，给患者服用，以补益气血，汗 就出来了。还可以喝水、葡萄酒、热米汤，以增加汗源。另外，温病也有战汗， 瘟疫也有战汗，温疫里战汗更多，所以外感热病都有一个战汗的问题。战汗 还可以见于服药以后，譬如服小柴胡汤后就会出现战汗，共同的机理是正胜 邪却。 我年轻的时候在大连看过一个患者，一位姜姓男子的爱人生完孩子以后 发高烧不退，时值盛夏，为了避免产后受风，他的老母亲把门窗都堵上了，还让 儿媳妇穿棉裤、棉袄，捂得很热。我一看，高热，脉洪大，舌苔黄。自述口渴而 婆婆不让喝水。我令患者喝水，并开门窗通气。时间不长，患者就出现了寒 战，脉也转沉了，然后出了一身汗，热势就退了。这是由于津液不足，战汗没有 汗源，喝水补充汗源就可战汗作解了。 太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。 （99） 这一条补述太阳中风卫强营弱的病机。 “荣弱卫强，故使汗出”，营弱卫强，卫有风邪叫卫强，卫受邪而不固密营， 营就弱，所以发热、汗出。治疗要解肌祛风，用桂枝汤。太阳病篇到了这条，关 于伤寒中风、麻黄、桂枝、大小青龙、葛根五个汗法，张仲景已经都交代了，表里 缓急也谈了，禁汗法也谈了，发汗法也谈了。除了蓄血的腑证在后边讲以外， 表证都已经讲完了。后面就要讲邪气由太阳之表往半表半里传变的小柴胡汤 证了。这一条既总结以前，又指导以后。 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中 烦而不，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微 热，或咳者，与小柴胡汤主之。（100） 小柴胡汤方： 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两 半夏半升，洗生姜三两，切大 各 论—
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90 刘渡舟伤寒论讲稿一 枣十三枚，擘 ． 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。 后加减法： 若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。 若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝萎根四两。 若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。 若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。 若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。 若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温复取微汗愈。 若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。 这一条论述少阳病的证治。 “伤寒五六日中风”，是一个倒装句，是汉代的笔法。什么意思？是说以 上所说的伤寒也好，中风也好，都是太阳病，这是对前文的总结。到了五六天， 邪气不解，就要有个传变的问题了。为什么说五六日？这也是有意义的，指正 邪斗争，邪气有一个发展的过程。“往来寒热，胸胁苦满” ”，这个“满”念懑；“默 默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下 悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”中风也好、伤寒也 好，邪气经过五六天以后不解，由太阳就传入少阳，少阳的热型特点既不同于 太阳病的翕翕发热，也不同于阳明病的蒸蒸发热，是往来寒热。为什么出现往 来寒热？这和少阳经所在的部位是分不开的。太阳证叫做表证，太阳经行于 背；阳明经叫做里证，阳明经行于腹。背为阳，腹为阴，一表一里；少阳经行于 身之侧，介乎于太阳、阳明两经中间，所以古人叫做夹界地位。歌诀说：“足脉 少阳胆之经，始从两目锐眦生，抵头循角下耳后，脑空风池次第行，手少阳前至 肩上，交少阳右上缺盆”，往底下行，循胸行于胁。少阳经行于身之侧，少阳胆 附于肝，也是在胁。所以古人把它叫做半表半里证。这是它的病位。 半表半里是个什么地方？正邪相争的地方。从生理来讲，少阳主枢，太阳 主开，阳明主阖。太阳之气行于体表，向上向外固护于周身，有向外开之势，太 阳主开；阳明主于肠胃，其气向里向下，六腑以通降为顺，所以阳明是主里的， 主于肠胃的；少阳介于太阳、阳明两经之间，属于胆经，胆和肝是相表里的胜 腑，所以，它就外从太阳之开，内又从阳明之阖，游离出入于太阳、阳明之间，这 就是少阳主枢，它是在表里之间，有枢机之职。既能开又能阖，少阳之气一利 了，对于太阳和阳明之气就有好处。少阳之气不利了，对于太阳和阳明之气也 有障碍。 太阳风寒不解之邪传于少阳，正邪纷争在胁下，枢机不利。如果邪气占优 -各 论
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—刘渡冊伤寒论讲稿 势，邪气要往里进，从阳而入阴，从外要往里进攻的时候，就会恶寒。所以恶寒 是邪气向里的一个反映。少阳之气向外抗邪，就会发热。正邪进退于半表半， 里之间，而使其阴阳的枢机不利，表里的枢机不利，因此就一阵恶寒一阵发热， 这就叫做往来寒热。这是少阳的一个主证。 “胸胁苦满”，虽然胸和胁多相提并论，但是以胁为主。因为少阳经循行 于胸胁，少阳之经气不利了，就会胸胁发懑。这个遭还不是一般的懑，憑得比 较严重，所以加个“苦懑”。 “默默不欲饮食”，“默默”就是静默的意思。三阳经的病往往都有一些烦 躁，少阳有病，因为少阳气机不利，肝胆之气就有抑郁，肝胆之气一抑郁，面部 的表情就很静默。默默是叠字，这也是一种文法，加强描写症状的特点，意思 是这个人的面部表情很静默，也不高兴，反映肝胆气郁的神情。肝胆气郁，疏 泄不利，所以“不欲饮食”。 “心烦喜呕”，少阳是胆木，它中藏相火，气一郁了相火就郁而化热，所以 心烦。“喜”，当多字讲，“喜呕”就是多呕，或者说是善呕，这是少阳证的主证 之一，次数很频的呕逆。少阳病是腑病及脏，“脏腑相连，其痛必下，邪高痛 下，故使呕也”，少阳的病影响了胃气，胃气上逆，所以呕。少阳病“喜呕”是多 呕。呕是少阳证的主证，将来讲《金匮要略》的呕吐哕篇里还要讲小柴胡汤治 呕的问题。 为什么少阳病里或见之证如此之多？“或”是一个未定之词，不是说是必 然出现的。少阳属于半表半里，六经就是十二经，足少阳胆经和手少阳三焦经 还都有联系，所以胆气一郁，半表半里之气就不和，邪气就有乍进乍退之机，上 焦、中焦、下焦就有在上、在下不利的情况出现，因此它的证候就有或然或不然 之异。或者已经出现心悸了，或者小便不利、尿少了，这些都和三焦有关系，和 表里的气机有关系。 治疗这个病应该用什么方法？邪在半表半里，正邪纷争进退于半表半里 之间，发汗行不行啊？不行，发汗能解太阳之表而不能解少阳之邪。用泻下或 者用清法行不行啊？也不行，下法、清法能解决阳明之里也不能解决少阳之 邪。它是一个半表半里之邪，是太阳、阳明的夹界，要解除少阳经的邪气，得要 解决半表半里的邪气。因为这个病也有发热，发于阳也，是阳经的病，所以古 人区别它既不是发汗也不是泻下，也不是吐，同时也能解除发热这个问题，就 把小柴胡汤叫做和解之法，即不通过发汗、泻下那些手段，而达到清热的目的， 使少阳气机通达，半表半里之气和畅。同时从小柴胡汤的组成来看，既有祛邪 清热的药，也有扶正补虚之药，集寒热补泻于一体。 小柴胡汤由七味药组成，包括柴胡、黄芩、人参、炙甘草、半夏、生姜、大枣。 各 论
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刘波舟伤寒论讲稿— 剂量方面，“柴胡八两少阳凭，枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎有 奇能”。黄苓、人参、甘草、半夏、生姜等量，都可以用三钱，现在是10g。惟独 柴胡用的多，柴胡半斤，柴胡也用三两就不叫小柴胡汤了。 为什么不叫柴胡汤而叫小柴胡汤？因为还有一个大柴胡汤。小青龙、大 青龙，小承气、大承气，有大小之分，大的力量就大，小的力量就小。小柴胡汤 的主药是柴胡，所以柴胡的剂量是要重的。有的人说在临床用柴胡汤效果不 明显，甚至没有效，实际上和剂量用得是否恰当，是否足量有很大的关系。所 以一定要记剂量。理法方药就包括剂量了。柴胡是主药，必须重用，尤其是少 阳证必须多用。 有很多的医学家提到柴胡劫肝阴的问题，尤其南方一些大医学家不大敢 用柴胡。怎么正确理解这个问题呢？我们大家看《红楼梦》，林黛玉有病了， 肌肤瘦，颧骨红，乍寒乍热，咳嗽，胸胁发闷，也是默默不欲饮食，王太医给看 病，脉很细还很数，肝气还抑郁，那怎么办？用逍遥散，方中就有柴胡，鳖甲炒 柴胡叫黑逍遥。要用八钱柴胡，林黛玉受得了吗？现在说的是少阳证，往来寒 热，胸胁苦满，舌苔黄白，此为丹田有热，胸中有寒故也。也没说舌质红、口舌 干燥，为什么不敢用柴胡？劫肝阴要有肝阴虚的征兆。不能因为柴胡劫肝阴 就不敢用柴胡了。如果我们用柴胡也是三钱，和甘草、人参的剂量都相等了， 小柴胡汤就失败了。因为柴胡“味苦平，主治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒 热邪气，推陈致新”，这是《神农本草经》的原话。在推陈致新方面，一个是大 黄，一个是柴胡，前者从血分说，后者从气分说。用三钱柴胡，还配三钱人参、 三钱炙甘草，柴胡就无法推陈致新、疏通郁结、透热外出了。就好比一个年轻 力壮的小伙子，你把他手也捆上了，脚也捆上了，然后你还叫他发挥他的力量， 那就不可能了。所以小柴胡汤就无效，吃了以后烧退不下来。 这七味药针对三个方面，而且是有机联系的，所以叫和解之法。第一，就 是柴胡配黄芩；第二，就是人参、甘草配大枣；第三，生姜配半夏。首先治胆，以 柴胡配黄芩。按君臣佐使来说，属于君臣，不是佐使。柴胡能够疏解少阳经中 的邪热，黄芩能清胆经、胆腑的邪热。不过，柴胡的作用也不是单纯的解热，还 有疏利肝胆的作用。因为少阳病虽然是热邪传人少阳了，少阳在三阳里谓之 一阳之气，是初生之气也。现在春天了，再往前一点儿就是少阳之气甲子日， 夜半起少阳，阳始生谓之少阳，阳气上来了，少阳主升发。所以这个少阳之气 是个小阳，是个嫩阳，阳气刚一发动，还没有什么劲。在这时候，那气把它一闭 郁了，它的升发条达就障碍了。因此，光用寒的药单纯清少阳之热是不行 的。为什么？因为病机里还有邪热使少阳的气机不达、少阳的枢机不利的问 题。柴胡既有清热的作用，也有疏郁而使肝胆气机舒畅条达的作用。《伤寒 各 论
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-刘渡舟伤寒论讲稿 论》用柴胡的方子有七个，我们只承认六个方子属于柴胡剂群，把四逆散排除 在柴胡剂以外，因为它有柴胡而没有黄芩。 其次治胃，少阳病有胃气逆，喜呕，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，所以用 半夏配生姜健胃以止呕。半夏、生姜叫小半夏汤，“止呕之圣药莫过于半夏、 生姜也”，半夏、生姜为止呕的圣药，既能够健胃，又能够下气，散饮祛痰。少 阳病要影响脾胃，胃气不和就要呕。半夏、生姜，要和柴胡、黄芩对比着来看， 柴胡、黄芩是苦药，而半夏、生姜是辛药。苦就有泄热清热的作用，而辛就有散 结的作用，“苦以泄之，辛以散之”，所以半夏、生姜不但能够治胃止呕，同时对 于胸胁满，胃气不和，都有好处。 最后治脾，人参、炙甘草、大枣是甘温之药，都是补中益气的。为什么小柴 胡汤里要加上补中益气之品？一般治邪气的方子不加人参，要加人参就要斟 酌斟酌。人参是个补气的药，有敛邪的作用，加得不适当就把邪气堵住了，叫 闭门抑盗。恰恰小柴胡汤里要用人参，现在开方子用党参，党参力量小一些。 为什么？小柴胡汤叫和解之法，用八两柴胡、三两黄苓，解热祛邪。同时加上 扶正之法，保养脾胃，甘温益脾。加上这些药物，一个是因为少阳是小阳，少者 小也，它不如阳明和太阳。阳明者，两阳和明也，明者是昌明也，阳气隆盛才谓 之阳明；太阳者巨阳也，主一身之阳气，固密于体表。少阳的抗邪能力不足，在 半表半里，处在一个不利的地位。少阳既是太阳、阳明中间之枢，也是三阳到 三阴的阴阳之枢。也就是说，少阳之邪气再往里就人脏了，到五脏第一个就到 了，足太阴脾中州。同时，这个人默默不欲饮食，脾的健运功能的确是不好了。 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝胆的邪气要影响脾，木来克土。为了强 壮少阳之气和邪气作斗争，所以要加上人参、甘草、大枣，补正以祛邪。小柴胡 汤里如果不加上甘温补气的药品，恐怕是不能使少阳之气抗邪以外出的。另 外，补脾也是一个预防，“见肝之病，知肝传脾”，肝胆都是相连的，先把脾给它 健旺起来，就杜绝了少阳之邪人太明的这条道路。 •这个方子有“去滓重煎”之说。“去滓重煎”就是最后要熬空汤，把药渣 去了就剩药汤了，还把药汤再煮以浓缩药液。“以水一斗二升，煮取六升，去 滓再煎，取三升”，六升水再煮到三升。为什么去滓重煎？这是古人的一个经 验，用和解之法的时候都是去滓董煎。小柴胡汤是和解剂，七味药有取其气 的，有取其味的，有甜的，有苦的，有辛的，要是按着一般的煎法，药的作用有先 有后，有大有小，有厚有薄，有补有泻，达不到和解的作用，所以去滓完了再重 煎，使不至于偏于寒、偏于热，达到和解的目的。 总的来说，小柴胡汤既可以治伤寒外感热病，也可以治杂病，因为它是和 解表里，调和阴阳的方子，所以它的治疗范围是很广泛的，加减化裁也是多种 各 论—
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刘濵舟伤寒论讲稿— 多样的。我们学校工宣队一位同志的母亲，前几天来找我看病，她以前得过肝 炎，50多岁了。肝炎似乎好了，新近得了糖尿病，尿糖高、血糖也高，浑身乏 力，口渴，肚子还胀，大便不调。我一看，脉见弦，有肝胆的问题；小便不畅，又 有气化功能不好的问题，就是肝胆有热，脾和三焦还有虚寒，所以我就用了柴 胡桂枝干姜汤。服药以后，血糖和尿糖都降下来了，精神也见好。 小柴胡汤解热效果很好。宋朝的《苏沈良方》对于小柴胡汤的解热作用 很重视，它说小柴胡汤治疗的热有五种，往来寒热、潮热、瘥后热。急性病发烧 它能治，一些内伤的慢性病的低烧不退，有的时候用它也很管用。《医宗金 鉴》里有一个方子叫柴胡清骨散，治疗低烧不退效果是很好的。现代临床有 —些无名热，只要有肝胆少阳证，用小柴胡汤效果也是非常之好的。另外，小 柴胡汤治疗因情志抑郁所致的低热效果也很好。 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒 热；休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小 柴胡汤主之。（101） 这一条是对上一条的补充，论述了少阳病，特别是小柴胡汤证的病因和 病机。 “血弱气尽，媵理开，邪气因入”，这是讲病因的。为什么邪气就直中少 阳？这个人气血虚衰，媵理不密。“媵理开”就是媵理不固密，不能够抵抗邪 气，邪气就因“入”。“人”就是进来了，邪气就侵人。进到什么地方？在哪个 经啊，在哪个部位？“与正气相搏，结于胁下”，这是讲的病位。’六经辨证是有 范围、有界限的，胁下属于少阳的地面，是由少阳经来管，病位在少阳。 下面就讲病机、症状和它的影响。“正邪分争，往来寒热，休作有时”，在 胁下，正气和邪气分争，有的时候正气占上风，邪气退却，有的时候邪气占上 风，正气退都。正邪两方的斗争互有进退，这就叫“正邪分争”。进而入阴，所 以就恶寒，邪退正气向外，所以就发热，这个寒热就叫“往来寒热”，它不总是 持续，要冷一阵，热一阵，是交替性的寒热。“休”就是休止，“作”就是发作，休 止和发作言其寒热不同时出现。这个病有一点儿像疟疾。因为胁下是少阳的 部位，邪客少阳，少阳经气不利，气机郁滞，影响脾胃，就会出现默默，不欲 饮食。 “脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，虽然是胆的病，胆属于腑， 又连于肝，肝胆为表里。“其痛必下”，“痛”当“病”来理解，当病的发作位置 来理解。也就是说，胆病影响肝，肝胆之气不利了，它不可能是局限在这一个， 脏腑，它要有所影响，影响谁？影响肺吗？不是，它要影响它所克的脏腑。肝 胆有病都会影响脾胃，按照五行学说来说，这个叫木克土。“邪高痛下，故使 各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 呕也”，“高”是指胆病，“痛下”就是影响到胃，胃气不和了。邪由胆而又影响 到胃气的不和，或者肝有邪而影响脾气的不和，这都叫“邪高痛下”。按照五 行学说，一个是克；一个是被克。肝胆有病，就犯脾胃，它的势力所及就要影响 脾胃，所以叫邪高痛下。脾胃是受肝胆克制的，“邪高痛下”，胃气就不和，脾 气就不和了，胃气不和故使呕也，脾气不和则不欲饮食。病因、病位、病理变 化、症状都有了，影响所及也有了，病的发展、影响也阐述出来了，最后就是具 体的治疗方法了，“小柴胡汤主之”。 服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。（102） 这一条还是继续上两条，论述少阳之邪不解，邪气可以传阳明。 这一条解决了一个什么问题？一个是少阳能传阳明，传了阳明它就要出 现渴症，出现了渴症以后，就知道少阳之邪已经传给阳明了，这有辨证的观点； 另外一个问题，关于太阳、阳明、少阳，在大家的印象里是太阳之邪传阳明，阳 明之邪传少阳，是这么个顺序，实际原文里并不受太阳、阳明、少阳排列的约 束，太阳之邪能传少阳，少阳之邪也能传阳明。在这个地方有争论，有人认 少阳主半表半里，应该排在阳明的前面，为什么现在阳明排在少阳的前面了？ 将这作为一个问题提出来了。实际上《伤寒论》里排是那么排，在发病的时 候，太阳病能够传少阳而出现少阳病，少阳病也能传阳明而出现阳明病，不受 排列的影响，主要是讲辨证的。 “服柴胡汤已” ，“已”就是病好了，药吃完了，少阳证已经解了。如果少阳 的邪气完全解了，三焦通畅，津液敷布，就不应该出现渴：少阳病兼证或见之 证，“或渴者，去半夏加栝蒌根”，是不是那个渴？不是，为什么不是，因为它是 “服柴胡汤已”，少阳证已经解除了，这时候出现渴，就不是小柴胡汤兼证的渴 了，而是一个新的问题。“属阳明也”，这是少阳之邪没解而转属于阳明了，因 为阳明有热，津液受伤，所以口渴，这是阳明热证的一个反映。从少阳往阳明 转，在这样一个阶段过渡的时候，叫做“属”。既然属于阳明了，就不是少阳的 问题了。 “以法治之”，再用小柴胡汤也解决不了问题，应当用治阳明之法而治疗。 这一条是总结上面那两条，如果吃小柴胡汤邪解不完全，就有转属阳明的问 题。转属阳明的根据是先见口渴。 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满 痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴，而饮水呕者， 柴胡汤不中与也。食谷者哕。（103） 这一条是小柴胡汤的禁忌证。 ”. •小柴胡汤治疗少阳病有两个根据，一个是胸胁苦满，一个是喜呕。但是也 各 论