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刘瀇舟伤寒论讲稿— 有两种病，就像这条所说的，是湿热的胁下满痛，或者说是胃里有水饮的呕，这 两种病虽然也有助下满痛，虽然也有呕，但是都不属于小柴胡汤的治疗范围。 一个是湿热，一个是水饮，如果辨证不清，误认为是少阳证，还要给他吃小柴胡 汤，就是误治。 “得病六七日”，“脉迟浮弱”；“恶风寒”。脉浮而弱，有点儿像太阳中风 的脉；脉迟，有点儿像是虚寒证。有表证，所以还恶风寒，脉浮而弱。如果说迟 脉属于阳虚，属于中寒，那么就会手足凉，现在手足温，说明这个迟也不属于阳 虚的寒证。 “医二三下之”，医生对于这样一个“脉迟浮弱、恶风寒”，他没有用一些解‘ 表的方法，因为这里有表证啊。浮脉是主表，恶风寒也是太阳有邪，可以发汗 解表，但他用了下法了，还不只用了一次，“医二三下之”，两次三次地、反反复 •复地给这个人用泻下。为什么医生要给他泻下？当医生的就那么糊涂？人家 脉迟浮弱、恶风寒，手足温，就凭这个就给用泻药？也应该有点儿原因。书上 没讲，我们推理，也可能当时那个人大便没有下来，但是大便不下来不等于有 燥屎，也不等于内里有热，可能是表气有邪，里气不利，大便不通。泻下要伤脾 胃之气，在表的邪气随着泻下，就要化热入里。 表邪乘着泻下之机往里传，脾胃之气由于误下而衰，就形成了脾虚。《内 经》说：“脾脉者土也，孤胜以灌四傍者也”。现在脾虚了，既不能灌于四旁，又 不能运化水湿，湿邪就在内里壅塞郁滞，误下的邪气变成热，就形成了湿热。 湿热相合，加上脾气不能健运，所以胁下满痛。同时还有小便难，因为湿和热 结合，三焦不利。湿邪没有出路，郁而发黄，故“面目及身黄”，这是湿热发黄。 湿邪不但壅塞于内，同时还往上闭郁太阳，所以“颈项强”。这个颈项强和湿 热有关系，它不是外感的问题。 “治湿不利小便，非其治也”，既然是湿热的问题，就应当清利湿热，使湿 热从小便而解。如果医生错认颈项强是太阳，胁下满是少阳，这是太阳少阳 的合病、并病，用小柴胡汤而解之，没考虑到湿热发黄、小便不利的问题，“后 必下重”。“后”是指大便说，“下重”是指难通而言。解大便的时候，肛门以上 的地方就下重难通，里急后重，大便就不利了，像拉痢疾的样子。这是湿热壅 塞气机的现象，因为“二三下之”，这人当然腹泻，又吃了小柴胡汤，小柴胡汤 里有人参、甘草、大枣，能助湿热，柴胡、黄苓是苦寒的药，对脾气也有影响，这 样助增湿邪，所以“后必下重”。 “本渴”，本来是由于渴；“而饮水呕者”，喝了水以后，胃不能够游溢精气， 不能够散精于脾，所以胃里有水饮；有水饮则渴，津液不化，喝水则呕吐，这种 饮叫饮家。水饮作呕主要是由于渴了喝水，喝完水后就呕，它和小柴胡汤的 -各论 •
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—-刘渡舟伤寒论讲稿 “心烦喜呕”的病机、证候是完全不同的。如果误把中焦水饮病的呕当作小柴 胡汤的喜呕而用小柴胡汤，那是错误的，所以“柴胡汤不中与之”。这个呕就 得用半夏茯苓汤治疗了。 .水饮病机是胃气不治，胃阳被水饮闭塞，再吃小柴胡汤，柴胡、黄芩伤败胃 气，所以“食谷则哕”。“哕”不是一般的暖气，叫呃忒，呃忒之急就是现在的膈 痉挛。根据一些注家的认识，这里有敏文，“食谷则哕”下有遗落的文字。《伤 寒论》是一个兵火残余之书，经王叔和整理的，这里恐怕有缺文。因这个句 子很不连贯，突然来一个“食谷则哕”，上面有一些话丢掉了，现在我们就这样 理解，中焦水饮作呕的不能用小柴胡汤，“小柴胡汤不中与也”。如果误用小 柴胡汤后使中焦阳气更受损伤，饮气更逆，吃东西以后要打大呃，膈痉挛， 叫哕。 这一条是小柴胡汤的禁忌证，不能够从现象来看问题，要从病机上看问 题。从现象上看问题，都有胁下满、呕，看着都像柴胡汤证。从病机上来看，是 湿热，小便不利，面目及身黄，吃小柴胡汤，就要助湿，“后必下重”。“本渴，而 饮水呕”的，这是水饮未化，这种呕是水饮上逆，应当治水饮，如果错用了小柴 胡汤，就要伤胃阳，使饮气更逆，发生“食谷则哕”的问题。 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 （104） 这一条是论述三阳合病，治从少阳。 这条也有“颈项强” 、“胁下满”、“手足温”，看着与上条差不多，但这个可 以吃小柴胡汤，为什么？因为没有小便难，没有发黄，没有湿热的问题。“身 热恶风，颈项强”是太阳表不解，太阳的经证；“胁下满”是少阳枢机不利，少阳 受邪；“手足温而渴”，这是里有阳明经热。在外有太阳之表，在里有手足温而 渴，阳明还有些热，同时还出现了胁下满的少阳枢机不利的问题，这个病怎么 治？因为治病的道理是先解表后治里，是不是可以发汗？不行。为什么？因 为这里涉及到少阳病的问题，少阳有“禁汗、禁吐、禁下”三禁。少阳是半里半 表之邪，发汗解决不了少阳的问题，既然解决不了少阳的问题那就徒伤津液。 虽然有太阳的表证，但是兼有少阳的胁下满，所以不能发汗。 不能发汗，手足温而渴，是不是可以用白虎汤啊？先清阳明行不行？也不 行。为什么不行？因为三阳合病独取阳明的时候，热盛而表邪很轻微。现在， 既有身热恶风寒，又有太阳表邪，阳明热邪还不是太严重，用白虎汤又恐怕把 太阳的风寒之邪闭郁不开。发汗有碍于少阳，清阳明又碍于太阳，这时只能用 小柴胡汤和解少阳，少阳枢机一利，表里之邪就和了。外从太阳之开，内从阳 明之阖。但是，这个病有手足温而渴，是不是小柴胡汤里要进行加减？就是去 各 论
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-刘渡舟伤寒论讲稿— 半夏要加栝麥根，即天花粉，虽然是用小柴胡汤，但是他口渴，口渴是伤津了， 所以应该去半夏之燥，加上天花粉来生津止渴。 第104 条和第103条两条互相比较，有加强辨证的意义。第103条是少 阳的禁忌证，第104.条是三阳合病治取少阳，可以吃小柴胡汤，要加以分析，两 条对比起来看。. 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，与小柴胡 汤主之。（105） 小建中汤方： 桂枝三两，去皮.甘草三两，炙 大枣十二枚，酵 芍药六两 生姜三两，切，胶饴 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火，消解，温服一升，日 三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。 这一条主要是论述少阳夹虚的证治。就是小柴胡汤证兼有中气不足。 少阳的肝胆之气最能影响脾胃，如果这个人里虚了，尤其是脾虚了，而少 阳之邪还存在，那么它就能影响脾气的不和，发生腹中急痛的问题。这样就有 一个先扶正后驱邪，先治脾而后和解肝胆的方案。 ：“先与”这个提法，就有一个试用、权用的意思。“先与小建中汤“这个提 法，就像咱们普通人说话，这事儿怎么办？他有两个问题，咱们是不是先解决 这个事儿，再考虑那个活儿去。这里有一个商量、试探的口吻。这是“先与” 两个字。这个证既可以用小柴胡汤，又可以用小建中汤，哪个在前哪个在后？ 是不是给他先吃小建中汤啊？就这个意思。“阳脉涩，阴脉弦”，弦是少阳的 脉，少阳病见弦脉，就像太阳病脉浮，弦脉是少阳病的主脉。脉浮取跳得很涩， 沉取又很弦，这样就反映出一个问题。什么问题？少阳胆经有邪、少阳之气不 利，见了少阳的主脉，这没有问题，但是涩脉，又主血虚，又主气血虚寒，气血不 足的一个现象，所以这个人夹虚。“阳脉涩，阴脉弦”就说明这个人虽然是有 少阳证，但是夹虚，气血有点儿不足。 “法当腹中急痛” '，“法”就是按照这个病的规律来说，这个人应当肚子急 痛。急是什么？是拘急，肚子里拘急，痛是疼痛，腹中拘急，痛得还很厉害，叫 急痛。脾是主腹的，所以这个人脾气虚。少阳病再加脾虚，少阳之邪影响脾， 脾就更虚了，所以就拘急而痛。这怎么办？是先用小柴胡汤，还是怎么地？就 像太阳病，尺脉迟者。先给他吃小建中汤，后来尺脉起来了，咱们再给他吃麻 黄、桂枝，是吧？这个也是一样，是先给他吃小建中汤，“先与小建中汤”健脾； 缓解拘急，缓解疼痛。建中，顾名思义，能补中焦，建中补虚而缓拘急的疼痛。 小建中汤里有饴糖，饴糖是个甜药，就是麦芽糖，这个药吃下去既能够补血又 各 论 •
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—刘渡舟伤寒论讲稿 能够补虚，因为是甜药，又能缓解筋脉的拘挛，所以它能治腹痛。同时，方中有 六钱芍药，芍药能平肝胆，于土中伐木，在脾里就把肝胆木气给平了，有这样一 个好处。所以先给吃小建中汤。吃了以后，脾气足了，肝胆之气平和了，他就 好了。这是一个方面。 如果“不差者” ，吃了小建中汤肚子还疼，没好，看起来光健脾是不行的， 还要给他吃小柴胡汤，和解少阳。，那就要加减了，小柴胡汤去黄苓加芍药，因 为它加减法里，少阳证要出现了腹中痛的，要减去黄苓，加芍药。对比之下；、 个是扶正的，一个是和解少阳的，两者不同。先给他扶正，扶正不好了，然后再 用小柴胡汤。 关于这一条，我倒有一点儿个人的看法，提出来和大家商榷了。我在临床 看这种病，这两种情况都有，有腹中急痛者，也有胁下急痛者。在临床上要这 么看，“阳脉涩阴脉弦，法当腹中急痛”，这点要肯定下来，小建中汤是治腹中 急痛的，“虚劳腹痛小建中”；也有胁痛的，不要单看一个腹的方面，胁痛的也 可以先用小建中，后用小柴胡。 那个时候我带同学《伤寒论》实习，看一个肝炎病人，他就是胁痛，吃了好 几付小柴胡汤，胁痛都解决不了，人也没有劲儿了，不爱吃东西。脉弦而软，跳 的还没有劲儿。后来就想到这一条了，说是先用小建中，后用小柴胡的，那是 指肚子痛说的，肚子痛和胁痛差一点儿，反正他是虚，“急食甘以缓之”，“急食 辛以散之”。《内经》治肝有两个法儿，要肝虚了，肝里血不足了，肝急了，血不 能养肝，“急食甘以缓之”，吃甜药；要肝气郁积了，就要吃辣药，“辛以散之”。 甘以缓之，辛以散之。一个是治气的，一个是治血的。我就给开了一个小建中 汤。吃了就见好，胁就不痛了，后来吃了30.付，这病就特好。不光这样，化验 肝功能也都有好转。 小建中汤这个方子，大家都很熟悉了，就不用多说了。这个方子就是在桂 枝汤的基础上倍芍药而加胶饴，就是加饴糖一升而成。桂枝汤在外调和营卫， 在内调和脾胃，调和脾胃就是调和脾胃的阴阳、气血，这是桂枝汤的特点。所 以，他脾虚，腹中拘急而疼痛，这个得要说一说。什么叫腹中急痛？它有两个 特征，一个就是用腹诊，你摸他的肚子，他的腹肌，就像成条儿，拘急、痉挛，一 条一条的，这是一个特征。另外，他个人感觉肚子痛的时候，肚子里的肌肉往 里抽，一顿、一顿这么抽的那样的肚子拘急疼痛，这是另一个特点。为什么这 样？因为虚，血也不足了，不能够滋润、营养肌肉筋脉。再加上肝气的郁结，就 腹中拘急而疼痛。所以在桂枝汤里加芍药、饴糖，饴糖是缓中补虚之药，缓中 补虚，能够缓解肚子里拘急，补脾气之虚，所以叫建中。加芍药，酸甘化阴而于 土中平木，它能够缓解拘挛，能治血脉的痉挛。对于腹中疼痛，腹肌痉挛，这个 各论—
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100 刘波舟伤寒论讲稿— 方子效果是很好的。小建中汤还能够调和脾胃病而出现的阴阳不和，什么遗 精啊，什么发热啊，将来在金匮里讲，这儿就不讲了。 我们从这一条要悟出一个道理。《伤寒论》397条，就是397法，法就是法 则，都是有指导意义的，都反映客观的规律。譬如小青龙汤证，我们讲了，“青 龙就是怕肾虚” ’，用小青龙汤的时候，肾虚的人慎用。小柴胡汤对于脾虚的 人，脾太虚了，不要认为小柴胡汤有人参、大枣、甘草，就认为有恃无恐，就像小 青龙汤，小青龙汤有白芍、五味子，那用点儿怕啥的，里边有保肾的，有保肝的， 芍药能够养肝阴，五味子能够保肾阴，用一点儿小青龙汤有什么不可？但是， 肾气虚的也是不行，它保不了。小柴胡汤虽然是有人参、大枣、甘草，如果脾气 虚了也不行，不能够有恃而无恐。为什么？小柴胡汤主药柴胡配黄芩，柴胡的 剂量又那么大，苦寒的药还是厉害的，对于脾气虚和脾阳虚有寒，小柴胡汤用 的时候就要考虑了。以后我们有一个柴胡桂枝干姜汤，就得加干姜。这一条 是先用建中，后用柴胡。为什么不先用柴胡？就因为有一个脾虚的问题。如 果脾太虚了，还用小柴胡汤，后果就不堪设想。所以，要“先与小建中汤”。 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。（106） 这一条告诉我们，临床使用小柴胡汤就是要抓主证，要抓少阳的主证，见 着主证了就可以用小柴胡汤。 这里，“但见一证”的“一证”和“悉具” ’，是一个辩证的说法。意思说是柴 胡证很多了，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦，眼干，目眩，在临床的时候， 是不是这些症状都得要出现后再用小柴胡汤？那是不可能的事情。所以张仲 景说中风也好，伤寒也好，只要出现了柴胡证，“但见一证便是”，只要是看到 了柴胡汤的主证，有一个证、两个证，那就足以反映少阳的问题，就是小柴胡 汤证。 对于这种精神，一不可以过宽，二不可以过窄。什么叫过宽，什么叫过窄？ 就是说是少阳病都出现了，一个一个地都存在了，这时候再用小柴胡汤，这是 过宽的了，那不可能的。也不能够过窄，只有个口苦，只有个咽干，“少阳之为 病，口苦，咽干，目眩也”，“但见一证便是”，我就咽干，就可以用小柴胡汤，谁 有那个胆子？这不行。所以“一证”和“悉具”是一个辩证的说法。“但见一证 ”，又“不必悉具”，这句话，辩证地来说，是只要看见一两个能够反映少阳 问题的，能够证明属于少阳病无疑的，就可以用小柴胡汤。譬如胸胁满，口苦 当然，就是小柴胡汤证。 • 总之，临床的时候，反映少阳证的症状不可能完全一个个都出现，那是不 现实的。但是，在其中若有那么一个、两个主要的证候，能够反映事实的，属于 少阳病的，就可以用小柴胡汤了。当然这里有个辨证的问题了，就是辨证得要 -各 论
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—刘渡冊伤寒论讲稿 正确。认识是柴胡证，有这个辨证的能力了，那就可以了。小柴胡汤是这样， 其他的证是不是也是这样？阳明证也好，太阳证也好，是不是都得百分之百的 出现？也不尽然，也有这样一个意思。太阳病有的时候见脉浮，脉浮就是太阳 了，再不就是恶寒，恶寒就是太阳，不见得说是什么头痛、身痛，所有的太阳表 证都出现了，然后才诊断这叫太阳的表证。主要是抓主证，出现了提纲上的主 要症状，反映是太阳病了，那就可以了，不必悉具。所以张仲景这句话说的是 在少阳，实际上对于其他各经的病都有现实意义。 凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热 汗出而解。（107） 这一条是论述小柴胡汤证经过误治后的一些问题。 “凡”，就是概括地来说了，构成柴胡汤证的前提、来路是很多的，有自发 的，也有太阳传来的，或者是由阳明传来的，这就不用管了；凡是柴胡汤证，这 是广义的。是柴胡汤证就不能够用泻下之法，柴胡汤证是用和解之法，用小柴 胡汤，小柴胡汤证实际上就是少阳证了。少阳证是禁汗、禁吐、禁下的，“少阳 三禁要详明，汗谵吐下悸而惊”，所以不能汗、不能吐、不能下，为什么？因为 它解决不了少阳半表半里的病变和邪气。如果误治了，“而下之”，用泻下之 药了，小柴胡汤证容易还犯误下的毛病，因为这个小柴胡汤证往往影响三焦 不利。 三焦不利，津液就不通达，因为三焦是津液的道路，少阳受病，三焦之气就 不利，三焦之气不利了，津液不通畅，上焦不通，津液就不得下。津液不得下， 肠胃之气不和，有的时候就出现了大便下不来的情况。这种解下不来就是少 阳病气机不利、三焦不利的一个问题，吃了小柴胡汤，“三焦得通，津液得下， 胃气因和”。在表的，是濈然汗出而解，在里，大便已经下来了。所以不能给 吃泻下药。如果要给他吃泻下药，那就错了，那叫误下少阳。 误下以后，也有两个方面的问题。一个方面，误下少阳，成为坏病，医生治 疗给治坏了。误下少阳，“甚则吐下利不止，水浆难人命难生”，误下以后就大 便拉稀，拉稀完了就水浆不人，就是连喝水都不能喝了，结果还是很危险的，预 后多不良。少阳之邪误下以后也可以传人阳明，变化很多。另一个方面，也有 身体强壮，不为误下所动，邪气没有发生变化的，所以“若柴胡证不罢者”，误 下以后没发现新的问题，小柴胡汤证还不罢，还是继续存在的。就像太阳篇， “太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如前法”，因为太阳之邪没下陷，还 上冲啊。少阳误下之后，“柴胡证不罢者”，少阳的邪气还在半表半里，没发生 什么变化。这是好现象，误下没有发生不良的后果。这样，就“复与柴胡汤”， 还给他吃小柴胡汤，不能给他吃别的药。为什么？“柴胡汤证不罢者”，当然 •各 论 101
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102 刘濵舟伤寒论讲稿— 是给他服小柴胡汤了。‘ 给他吃柴胡汤，“必蒸蒸而振”，这个“必”字要活看，就我个人的意思不要 给他肯定为“必然”，必然蒸蒸而振，却复发热汗出而解，不要这么说。有的人 在误下少阳以后，虽然是邪气没发生变化，还在少阳，但脾胃之气就受伤了，气 血也就有点儿不足，气血虚衰了。这时候吃小柴胡透少阳之邪，就要有一个反 映。什么反映？这个正气从内里往外要是出来抗邪，这个病机的情况叫蒸蒸。 抗邪当然有邪气了，正气出来碰见邪气了就要作战，就得斗争。正与邪争，就 出现了恶寒，浑身就像打摆子，不但身上冷，而且振，牙打牙棒鼓。蒸蒸而振的 时候要有恶寒的。 战汗，是战而后汗，正邪交争为之战，战就是浑身振摇，所以他恶寒。这时 候周身的气血、周身的力量，调动整体的劲头和邪气决一死战，哆嗦来哆嗦去， 然后发热。“却发热”，在恶寒以后，就发烧。这一发热，正气就出于表了，而 邪气后退作解。所以他要出汗了，这时候就出汗，战汗。“却发热汗出而解”， 蒸蒸到发热，这是他一个过程。蒸蒸和发热，要联系起来。由于蒸蒸这时候才 能发热，没有蒸蒸这个劲头，他怎么能够发热？这个振，浑身振摇，和恶寒要结 合起来。这是反映正邪斗争、战汗作解的一个具体的描绘，一个具体的阐述。 为什么误下以后吃了小柴胡汤要“蒸蒸而振，却发热汗出而解”？这就是 说明，虽然误下之后证没变，邪气还在半表半里，这是好事，但是毕竟脾胃之气 受到一定的挫伤，气血有所不足，这样的情况下邪气作解，正气得出，就有一个 战汗的形式了。这个战汗作解带有一定的勉强性，虽然是也作解了，费了多大 的事。误下以后，凡是吃了小柴胡汤，都是蒸蒸而振，却发热汗出而解？这倒 不尽然。有的是这样，有的也不是这样，看具体情况了。 •另外，把眼界视线扩展开来，没经误下，就是少阳证时间比较长一点儿，有 个五六天、七八天了，吃小柴胡汤有没有蒸蒸而振，却发热汗出而解的情况？ 也是有的。就是说不经误下，吃了小柴胡汤，他也有蒸蒸而振，却发热汗出而 解的。为什么？因为从病机来说，战汗是正气驱邪的一个形式。只要是时间 长了，邪气还有点儿深入了，吃了小柴胡汤以后，符合这样一个病机，就会出现 战汗。这个不用经过误用泻下，有的时候吃了小柴胡汤，也发生战汗。这在临 床上我看见过；我们以前伤寒教研组的陈慎吾陈老跟我说：“渡舟啊，这事可 真怪，我给人家开了个小陷胸汤，吃了小陷胸汤还出了一个蒸蒸而振，却发热 汗出而解的。”所以针对病机进行治疗，正气驱邪外出的时候有这种情况。昊， 又可的《瘟疫论》战汗作解的机会更多，有的时候吃了大黄以后，达原饮里加 上大黄，然后让邪气后退了，战汗作解的机会更多。这一条是吃了小柴胡汤战 汗作解的。 各 论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（108） 这一条还是论述伤寒挟虚的证治。上边的战汗作解就是有点儿正气虚， 还有邪气，要战汗作解，这一条就是说伤寒夹虚。 “心中悸而烦者”，伤寒两三天时间不是太长，也没经过汗、下、吐这些治 疗，正气伤得也不算太厉害。按理说不应该出现虚弱不足的这些问题，恰恰出 现了“心中悸而烦者”，心慌心跳叫做悸；“而烦”，心还烦，心慌心跳跳得心都 很烦。“气虚则悸，血虚则烦” ，这个人的正气不足了，心的气血不足不能够养 心，所以心中悸而烦。外边有伤寒之邪，内里震动宫城、震动心脏，所以心慌、 心跳、心烦。这是正气不足了，所以这样，就“小建中汤主之”。小建中汤补虚 扶 ，内能扶虚补气补血，外能调和昔卫而治伤寒之表。 太阳之表好比边防，五脏里的心就好比一个君主，《内经》说心为君主之 宫。现在边防有邪，太阳的表一有邪，距离心的君主之官还很远。心是手少阴 心，这还在阳经，距离阴经还很远，但是，边防告紧，震动官城。说明什么？这 个人素常心的气血就不足，才有这样心悸而烦，“气虚而悸，血虚而烦”。心悸 而烦是气血虚的反映，上边还讲了一个汗下之后，气血两伤的身重而虛悸，要 把那个联系起来来看。心悸而烦，这是个虚象，这是一个正气不足的反映，而 且反映到心，病就很重了，不得等闲视之。因为心为五脏六腑之大主也，心都 慌了，心都悸了，心悸而烦了，正气不支，也就是说在表的邪气大有一举而陷的 危险。太阳是和少阴为表里的，一般我们都说足太阳是和足少阴是表里的，这 个说的比较多一些，这样的示例也比较多一些，至于手少阴心的问题就比较少 一些，实际上《伤寒论》就是将这样的问题提出来了。 “伤寒二三日；心中悸而烦者” '，或者“伤寒，脉结代，心中悸，我甘草汤主 之”，就是太阳篇最后一条了，谈到心慌、心跳的，脉见结代，这些提法都是太 阳和少阴的手足的关系的问题。太阳病足少阴肾气虚了，就出现四逆汤证；有 没有太阳病出现手少阴心的问题？有。何以见之？这一条就是，“伤寒二三 日，心中悸而烦者”，就是心的病。这样，就不要祛邪了，就是虚人伤寒，内气 虚羸不足，所以出现了心悸而烦，所以“小建中汤主之”，要用小建中汤。咱们 过去讲太阳病的变证不是提到一个吗？“太阳病发汗后，其人叉手自冒心，心 下悸，欲得按者”，什么方子主之？“桂枝甘草汤主之”。那个就是心下悸，在 发汗多误治以后；这个根本就没治疗，没经过发汗，没经过吐下，所以这个看着 比那个还厉害点儿了，心悸而烦，所以用小建中汤。 小建中汤是个甜药，是一个甘缓之药，“劳者温之，损者温之”，是个甘温 扶正的药，同时这个方子里有大量的麦芽糖。糖是个补人的东西，现在大家都 有个常识，有时候有低血糖，头也晕了，身上也没有劲了，心慌腹痛，赶快吃块 各 论
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104 刘波舟伤寒论讲稿— 糖就好了。按照中医来说是中焦取汁，变化而赤，奉心，上而为血，所以这个糖 液，能养中补血，能滋养心血，又能够补养胃气。中医概括起来，凡是甜药都是 补的，甘温补虚的。所以小建中汤在里能补气血之虚，能补心脾之虚，在外，因 为外头还有个伤寒的问题，能够加强营卫抗邪的作用，在里叫气血，在外为营 卫，这是一举而两得。这是安内攘外之法。这是小建中汤证。临床上有这种 情况，一感冒，还没怎么的，就心慌、心跳了。幸好病人还没提到脉，脉还没见 结代，脉要见结代了，那就是炙甘草汤的问题了。这一条和第105条“伤寒， 阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤”，互相参考一下子。小建中 汤能治什么病？能治“心悸而烦”。还治什么病？还治“法当腹中急痛”。古 人编小建中汤歌诀的时候就把这些都概括进去了：“虚劳腹痛小建中，悸衄亡 血梦失精”。 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡 汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。（109） 大柴胡汤方： 柴胡半厅 黄茎三两 芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两.切 枳实四枚，或 大枣十二枚，聯 大黄二两 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方用大 黄二两。若不加大黄，恐不为大柴胡汤也。 这一条是论述少阳兼见阳明里实的大柴胡汤证的证治。 “太阳病”是它的来路。”过经十余日”，“过经”就是邪气已经越过太阳 经，也就可以说太阳的表证已经不存在了。过经就是说这一经的邪气已经过 去了，但是意味着这个病没好，它要到别的经去了，由此而及彼，由太阳而到其 他经了。不是“行其经尽故也”，和咱们讲的太阳病，“头痛至七八日以上自愈 者，以行其经尽故也”那条意思是不同的，这个叫过经，《伤寒论》大概提了三 条讲过经的。过经过哪儿去了？这里指到了少阳，底下就说明这个问题。传 到少阳，就应该用和解之法，用小柴胡汤，“反二三下之”，这个“反”就是错误 了，不应该那样去做。“后四五日”，泻下以后又经过四五天，“柴胡证仍在 者”，柴胡证仍然存在的，虽然是误下了，治疗是错误的，但是柴胡证还仍然存 在，“先与小柴胡汤”，先给吃小柴胡汤，不能够吃其他的药方。 吃了小柴胡汤，如果小柴胡汤发生作用了，正胜邪却，少阳之气能够驱邪 外出，那就有作解的可能了。咱们过去也讲过，“凡柴胡汤证而下之，若柴胡 汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，就可以有好的一个 方面；可能发生战汗作解的情况，上边已经讲过了。但是也有另一种情况， “呕不止”，服用小柴胡汤以后这个人出现“呕不止”，这个“呕不止”就是原来 各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 的呕，因为小柴胡汤就有喜呕，现在呕加剧了，严重到了“呕不止”的程度。为 什么他呕不止？因为胃里有热，是个大柴胡汤证了。胃里有热，由于误下后邪 热不但在少阳，而且并于阳明，阳明胃热已甚，气结不舒，所以就呕不止，胃气 上逆。 “心下急”，“心下”就是胃脘的部分，“急”，急者极也，是说胃脘胀闷得很 厉害，到了极点了，他就受不了了，或者心下疼痛，疼痛得到了极点了，他也急。 “心下急”这个“急”或者是胀闷，或者是出现疼痛，反正这个地方难受，不舒服 到了极点，不可以忍耐了。这是一个虚邪，还是一个实邪？这当然是一个实邪 了。一个呕不止，一个心下急，一个是胃气上逆，一个是胃气凝结。胃气凝结， 所以才胀满疼痛，而到了不可忍受的程度。 “郁郁微烦者”，“郁郁”和少阳证“默默不欲饮食”都是刻画、反映少阳证： 的特点。“默默不欲饮食”是一个静默的意思，面部表情不高兴，无欲状，很静 默的，实际上就有抑郁的意思，是少阳胆气抑郁的反映。现在郁于里了，不是 在表情方面了，而是在心里，所以也是用个叠字，叫“郁郁”，郁而又郁，气机不 得舒畅啊，比“默默”加重了。“烦”，是郁郁微烦，实际上就是郁烦，气郁作烦。 •气郁于内，所以他就发烦。这个微烦，不等于说烦得轻，他是在里烦，不是显露 在外面的，所以叫郁郁微烦，是气郁在里而作烦，是这么一个证候。 大便虽然是以前泻下了，“后四五日”，大便也没下来。舌苔一般要见黄 苔了，口苦得也非常厉害，不但是心下急，胸胁苦满也更加严重。这个病既有 少阳病未解，又出现了阳明胃气的凝结，怎么办？是还要吃小柴胡汤？小柴胡 汤已经无能为力了，小柴胡汤只能治少阳的问题，不能解决阳明胃实的问题， 所以“与大柴胡汤下之，则愈”。给他吃大柴胡汤，用点儿泻下，大便一经泻 下，少阳的阳明的两经之邪，都得到解除，这个病就好了。 少阳三禁，叫禁汗、禁吐、禁下，这是言其常法。现在，又是可下之法，“下 之则愈” ，这不是自相矛盾吗？这个就是一个变法，知常能够达变啊。要是少 阳本身的病，当然不能用下法，也不能用汗法，这是一个原则。人家少阳本身 的病用汗法下法，那是错误的。现在的问题，它是少阳之邪并于阳明，阳明和 少阳为病，有心下急、有呕不止、有郁郁微烦，还有大便的秘结，这时候就得用 点儿下法，不用下法就解决不了阳明胃实的问题。在柴胡汤基础之上，不用承 气汤，这一点儿大家要清楚，大柴胡汤不等于大承气汤。为什么？因为大柴胡 汤，它是以柴胡为基础的，是小柴胡汤的加减法，还有柴胡、还有黄芩、还有半 夏、还有生姜、还有大枣，只是把人参、甘草去掉了，所以它在小柴胡汤的基础 上，加上了大黄、芍药、枳实，去掉了一个生甘草，所以这和大承气汤不一样。 “下之则愈”里有和解少阳兼下阳明的一个治疗方法，和单纯的泻下之法，或 各 论
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106 刘渡舟伤寒论讲稿— 者是单纯用小柴胡汤的和解之法，都有所不同。所以《伤寒论》这本书，方法 也好，辨证也好，不是一个孤立的、片面的，是一个辩证的东西，有常法，有变 法。这样它就活了，就不是教条。 大柴胡汤这个方子临床使用是很广泛的，为现在的医学家所重视。我们 看一看，首先少阳是在太阳阳明中间的，少阳属夹界，所以它外合于太阳，而内 里又合于阳明，因此在柴胡剂群里，在外头要是太阳少阳并病，就有柴胡桂枝 汤；如果内里少阳阳明并病，就有大柴胡汤。因为少阳主枢，这个经是个半表。 半里，外邻于太阳，内又能近于阳明。•大柴胡汤是小柴胡汤减去人参、甘草，减 去补药了，减去甜药，为什么？因为“心下急，呕不止，郁郁微烦”说明胃气凝 结，胃气实了，再用些甜药一补，就不对了，所以把它减掉了。人家心下都急 ，了，都胀得疼得那样难受了，还给加什么人参甘草，再补那不更急了吗？所以 把它去掉了。 为什么加大黄、枳实、芍药？因为阳明胃已经有实了，阳明成实，所以大黄 配枳实，就是半个承气汤大承气汤不是四味药吗，大黄、芒硝、厚朴、枳实，现在 大黄配枳实是半个承气汤，它是来泻阳明之热的，能利阳明的凝结，积实有利 气消痞的作用。所以这个方子才有泻下的作用，“下之则愈”。芍药是一个酸 药，和大黄是酸苦涌泄为阴，芍药也能于土中伐木，也能够平肝胆气之逆，所以 要加芍药。这个方子也有生姜。小柴胡汤有生姜，大柴胡汤也有生姜，但是大 柴胡汤的生姜比小柴胡汤剂量增加了几乎一倍，生姜五两，小柴胡汤的生姜是 三两。为什么要增加生姜的剂量？有两个方面的意义：一个，生姜是辛散的， ：心下急，呕不止”，既有饮气上逆，又有胃气凝结，所以用生姜以散结止呕，还 能去水饮之邪；另外，生姜有偏于上的作用。因为凝结的部位是在心下，不是 在腹，不是在脐下，大柴胡汤的大黄是荡涤肠胃、推陈致新、走而不守的，现在， 用五两生姜，既有健胃作用，味辛又有一点儿升宣的作用，而使大黄泻下胃里 凝结不至于很直接地一下子就把它推下去。意思就是说，有生姜这种升宣作 用，使大黄治心下胃中的凝结能够发挥治疗作用，不至于哗就一过而下，还没 把病治下去，大黄的药劲已经完了，不会发生这个问题。就比如我们现在用桔 梗，一些药要往上边来，要用桔梗载诸药以上浮，使力量作用在上焦，这大家都 知道，桔梗是舟楫之官啊。生姜对大黄，也有这个意义，它使大黄治胃的作用 能够持久，不会发生突然而过的一时性的作用。这都是组方用药一些巧妙的 地方。 大柴胡汤这个方子里有争议，争议的关键是大黄的问题，有的说是有大 黄，有的说没有大黄。陈修园说“酌大黄”，“酌”，就是斟酌的酌，“八柴四枳五 生姜，芩芍三两二大黄”，大黄要斟酌斟酌，可以用的时候就用，不可以用的时 各 论
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——刘渡舟伤寒论讲稿 候就不用。如果从原文来看，“与大柴胡汤下之，则愈”，这样的提法，这个方 子是应该有大黄的，没有大黄怎么能“下之，则愈”？大柴胡汤一定要用大黄， 要把这个问题确定吓来。煎服法上说，“一方，加大黄二两。若不加大黄，恐 不为大柴胡汤也”，这是对的。 大柴胡汤这个方子很好，在临床使用的范围也是比较广泛，现在中西医结 合啊，西医同志也很喜欢用这个方子，治疗各种急腹症，都要以大柴胡汤这个 方子为加减。这里，我个人的体会，凡是疼痛病，肚子疼痛而有些靠边的，就是 边上有点儿疼痛的，这个方子都管用。在临床上看，心下这个地方难受而且加 上边上，胁或者胁的往前一点儿的，靠一点儿边的，或者小肚子也靠点儿边儿 的，它都管用。为什么？因为大柴胡汤里兼少阳，少阳就是靠一边，靠侧面，带 有一定的侧面的疼痛，上腹部也好，下腹部也好，这个方子都是管用的。属于 实证的，气火交郁，一些实性的疼痛，这个方子是可用的。掌握这么一个前提， 这是我个人的经验。现在用它治疗急性胆囊炎，效果是很好的；热性下利，下 利红白，粘液，大便有时也难通，里急后重，肚子觉得疼，脉弦而有力的，这个方 子也管用，所以也治痢疾；急性阑尾炎这个方子也管用，要加上一点儿什么桃 仁啊，加上点儿鸡血藤啊，效果也是很好的；胃溃疡出血，大便黑，或者吐咖啡 色物，心烦口苦，脉弦而滑的，这个方子也管用。 大柴胡汤是个很好用的方子。什么急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎这些病， 肚子疼得很严重的，上边见呕吐，这个方子是有效的。它能够清肝胆，又能够 荡涤肠胃，既治气而又治血，这个方子的面儿是很广的。在这个方子基础之 上，加上什公活血药，加上什么理气药，再加上一些清热解毒的，治疗一些急性 的疼痛啊炎症啊，的确是有效果。 大柴胡汤证是一般的，还是挺厉害的？有的人认为；大柴胡汤和大承气汤 来比，泻下作用缓和一些。大承气汤厉害，叫大承气。这样的认识对不对？当 然是对的，大柴胡汤里有大枣，大承气汤里厚朴加枳实还加芒硝。但是大柴胡 汤这个方子也是够厉害的。根据我个人的体会，一个就是柴胡，一个就是大 黄，咱们从这两味药说起。这个大黄，大家都知道，推陈致新，荡涤肠胃，说大 黄是破结的，用大黄的前提，一定得要有凝结，没有凝结的时候一般都不用它。 所以，古人就管它叫推陈致新，有推陈致新的作用。柴胡这个药，虽然看着像 个气分药，在《神农本草经》中说是它“主治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热 邪气，推陈致新”，主治“肠胃中结气”，一个“结”了；“饮食积聚”，还是结；“寒 热邪气”，发冷发烧；还可“推陈致新”，也有个推陈致新。大黄的推陈致新再 加上柴胡的推陈致新，这两个合在一起，这个药的作用就是很可观的，所以用 的时候希望大家还要注意，大柴胡汤泻下是很厉害的。 各 论 107 -
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103 刘渡舟伤寒论讲稿—- 大柴胡汤和小柴胡汤，往往有一些病就是小柴胡汤证往前再发展一步就 是大柴胡汤证，那么还非用大柴胡汤不可。比如临床上看到胸胁苦满；或者说 是胃脘疼痛，气郁结到一定程度就化热了，不但是肝胆气郁，而且胃气也凝结 了，化热化燥，舌头上一见黄，大家知道一见黄，这时候就得用大柴胡汤。如果 舌苔还是白的，还可以用小柴胡汤。要把舌苔看清楚了，是白还是黄。另外， 一到大柴胡汤证了，就有一些难以忍受的问题，所以加个“急”，郁郁微烦，心 下急，疼也好，闷也好，胀也好，都是很严重的，不堪忍受，这时候用小柴胡汤就 不行了。 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下 之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者实也，先宜小柴胡 汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（110） 这一条是论述少阳误治引起来的柴胡加芒硝汤证。 伤寒到十三天还没解，出现“胸胁满而呕，日晡所发潮热”。“日晡”就是 下午，三点儿多钟就发热了。怎么叫“日晡所”？这个“所”，就是现在说的前 后，在日晡的前后的那个时间，是个活语。《书经》有那么一句话叫“多历年 ，这个“所”是个不定之词，就是在那个时候左右，是在日晡下午三点钟的 那个前后的时间，也许早一点儿，也许晚一点儿，就叫“日脯所” ’。“潮热”，就 是发热，那个时候就发热。发热为什么加个“潮热”？因为每天那个时候就要 发作，按时而来，就像遇海中之潮，所以叫做潮热。 为什么这时候要发潮热？根据中医的传统学说，因为阳明是胃，胃是主燥 的，“脾主湿，胃主燥”，下午三四点钟，就是现在的申时，正是阳明燥气所旺的 时候，自然界的燥和人身上的阳明燥气相呼应，因此阳明抗邪的功能就强大一 些，这时候就发烧。这反映阳明燥热成实了。“胸胁满而呕”，这是少阳的问 题；“日晡所发潮热” ，这是一个阳明有燥热的问题。阳明有燥热，应该是有大 便秘结，一般日晡所发潮热都是大便燥结的。 “已而微利”，发潮热以后，还有点儿微微的腹泻。这是什么事啊？应该 是大便秘结，日晡潮热，才是阳明的胃家实啊，现在怎么发热后还有点儿微利？ 这底下张仲景就解释了，“此本柴胡证，下之而不得利”，说这个病啊，“胸胁满 而呕，日晡所发潮热”，本来属于大柴胡汤证，应该有大便燥结，可是“今反利 者”，还没用大柴胡汤，就下利了，日晡所还潮热。这个下利是怎么来的？如 果阳明有燥热，应该大便不利，为什么还有“已而微利”？于是经过调查，原来 是“知医以丸药下之，非其治也”，才知道前面的医生用了丸药。丸药就是成 药，属于泻下大便的，可见这个病已经是有大便秘结了，这个人有目晡所潮热， 还有大便秘结，这都对，前边的医生一看有大便秘结，就用了一个丸药。汉代 -各论
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—刘渡舟伤寒论讲稿 那个时候制成的丸药，是泻下大便，一般是巴豆制剂，或是甘遂制剂，泻下作用 都很厉害。“非其治也”，这治的可就不对了，虽然是泻下大便了，可是治疗 “非其治”。 为什么说“非其治”？因为这个病应该用大柴胡汤，“胸胁满而呕，日晡所 发潮热”，得两解少阳阳明之邪，现在用了一个现成的丸药，这一泻下，解决不 了阳明燥热的问题，也解决不了少阳的问题。因为这个丸药好用巴豆，巴豆是• 燥热之药，虽然是下了大便了，燥热它解决不了。 “潮热者实也”，这个人现在还有午后潮热，还属于胃家实。“先宜小柴胡 汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。张仲景告诉我们怎么治，是不是先给小 柴胡汤？因为有胸胁满而呕，和这个日晡所发潮热，这里少阳阳明有一个内外 之分，阳明就比如在里，少阳好比就像在外，先用小柴胡汤先解一解少阳枢机 不利的问题，然后，再给他柴胡加芒硝汤调和胃气，治胃燥。是不是这样来治 疗？这样治疗多麻烦哪，先给他吃付小柴胡汤，后来再吃付柴胡加芒硝汤，这 样很麻烦。所以我们一般在临床都怎么样治疗？我们都这样，先给开一个小 柴胡汤，然后就开一味芒硝，二钱三钱另包，先让他煮小柴胡汤，小柴胡汤可以 吃三回吧，给他吃一回，给他吃两回，到第三回的时候是把芒硝加进去，也可以 在第二回时把芒硝加进去。这样小柴胡汤先吃个一次，多则二次，然后在小柴 胡汤里再加上芒硝，这样来和胃，这样不就简便一些吗？当然，这样煮药还是 要按照古法来煮了。 小柴胡汤加芒硝，和大柴胡汤来比，就不一样了。大柴胡汤的泻下力量是 强烈的，小柴胡汤加芒硝汤的泻下的力量就很小了。为什么？因为大柴胡汤 把人参、甘草都去掉了，而加上大黄、枳实、芍药，所以它泻下的作用就强烈，柴 胡加芒硝汤是小柴胡汤原方不动，只加上一味芒硝，方里还有人参，还有甘草， 所以它泻下的作用就受到牵制，它的泻下的力量就不如大柴胡汤猛烈。但是 它和胃，它泻下的力量虽然轻，它和胃润燥、调剂胃气燥热。因为芒硝是个咸 寒、寒润之药，治胃家的燥，胃气的燥热，解除日晡所的潮热，又比大柴胡汤有 它的特的作用。为什么不用大柴胡汤？不行，因为已经用过丸药泻下了， “已而微利”，再吃大柴胡汤泻下，力量就太大了，恐怕伤正气。所以大柴胡汤 是以泻下为主的，小柴胡汤加芒硝是以和胃为主的，它不在下，而在和胃。这 两种情况要把它分析清楚。 伤寒十三日不解，过经，俨语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大 便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当 微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（111） 这一条是误治于阳明，上一条是误治少阳。这两条是作对比的。 各 论 109 ！
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'110 刘波弁伤寒论讲稿 两条都是“伤寒十三日不解”。第110条是“胸胁满而呕”，这一条是“过 经，语者”，太阳之邪已罢；太阳之邪先没解，“过经”，到了阳明，因为阳明病 谵语，阳明有热，胃络通于心，故见谵语。“以有热也”，就是因为胃有燥热。 “当以汤下之”，胃有燥热，就得用承气汤，用什么？用调胃承气汤。 “若小便利者，大便当硬”，这是一个推理。如果这个人小便还利，“小便 利”小便偏多，阳明有热小便偏多，有津液下渗；因为肠胃里有燥热，逼迫津液 下行，所以小便就利，小便就比较多，这样，“大便当硬”。因为津液外滲，不能 还于肠中，不能救济肠中之燥，所以大便当硬。小便一多了，大便就硬了，这个 就是辩证法。硬是什么？就是大便已经干硬了。硬和燥还不一样，硬是燥的 初期，燥是硬的最后的结果，这两个是不同的。大便硬，一般是小承气汤证，太 便燥屎是大承气汤证。所以说中医辨证咱们可不能轻视，很巧妙，很能够看出 内部的问题来。 说是大便硬，隔着肚子隔着肠子，就能知道大便硬啦？就能知道，怎么知 道的？阳明病，它有谵语，或者说是有潮热，小便赤赤的，尿的还挺多的，这时 候就知道是大便硬啦。这不是科学？有人说中医有什么了不起的，我认为这 都是很伟大的。从小便和大便的关系，就知道“小便利者，大便当硬”，这有个 辩证法的思想。“大便当硬”，就应该大便硬了，“而反下利”，太便反倒拉稀， 加个“反”字。 这是什么道理啊？这得切脉。不知道其所以然，应当是大便当硬啊， “当”者是应当的意思，应当硬了，现在，“而反下利”了。这是什么道理？那么 切切脉，“脉调和者” ，什么叫调和？调和不是说没有病，是说从脉上来看，不 与下利之证相应。比如要是下利，有寒或者是虚寒，脉应该见脉微、脉沉，或者 脉无力，这个就是应了，下利和脉相应。现在这个脉，不是一个虚寒之脉，还是 阳明有热的意思。这样才知道，“医以丸药下之，非其治也”，经过了解，以前 的医生也是用过丸药给他泻下，丸药泻之，大便虽然是下来了，但是肠胃燥热 没能够解决，所以“非其治也”，这个治疗治的就不对了。 底下这句，还反复推敲这个理。“若自下利者，脉当微厥”，还是指下利来 说的，如果是自发下利，不是经过丸药下利的，而是属于脾胃虚寒的下利，“脉 当微厥”，脉应当微，当沉而无力。“厥”就是微得很的意思，这个脉应当很微 了，为什么？因为他是寒，脉很微了。“脉当微厥”这四个字有争论，我讲就这 么讲了，“脉当微厥”，脉微得很厉害就叫厥，厥者极也，就是脉很极微。有的 说是“脉当微结”；也有讲脉微而手足厥；也有说脉当肢讲，“肢当微厥”，说法 很多了，我的意思就是微得很厉害。“今反和者”，现在不微，不见这个寒脉， ‘虚寒之脉，还是维持原来阳明的有燥热的脉，“此为内实也”，这还是阳明内 一各论
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-—刘渡舟伤寒论讲稿 实。•怎么办？“调胃承气汤主之”，不能够用小承气汤了，因为已经用丸药下 过了，所以用调胃承气汤，缓和地下，带有和胃的性质。 可能大家也想了，我们学这两条没有用了，现在也没有丸药下之了，汉朝 那时候有那个药，现在没有了，学这个不就没有用了吗？也不见得没有用。比 如在农村或者在一些小的地方，就连北京都有，大便一秘结了，就有人出偏方， 上药房去买些番泻叶，喝一喝以泻泻大便。吃了番泻叶，大便下来了，虽然是 没吃巴豆丸药，实际上也等于意思一样。胃家实也好，大柴胡汤证也好，大便 拉稀，还有潮热，这你怎么治？要是把这个明白了，他虽然是大便下来了，燥热 没有去，番泻叶解决不了实热燥热的问题。我在湖北还遇到一个脑膜炎后遗 症患者，伤阴了，肝肾之阴不往上滋养了，两个眼睛看东西模模糊糊，阴虛有热 大便就干燥，我给他治就用增液承气，主要是养阴增液，他那个大便下的慢，生 地、麦冬、玄参增液，大便当然下的慢了。那天我没在病房，一位西医同志看 了，嗨，刘老师这也太慢了，整些泻利盐就灌上去了，那可就快了，大便呼呼就 下来了，下来后，病人眼睛看东西都看不见了，泻利盐就跟芒硝一样，它伤阴 哪，那还得了？所以这些地方都是有启发的，是不是？ 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚末可 攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（112） 桃核承气汤方： 桃仁五十个，去皮尖 桂枝二两，去皮 大黄四两 芒硝二两’甘草二两，炙 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温 服五合，日三服，当微利。 前边是关于两个误下的问题，这一条是讲太阳病蓄血的腑证。太阳蓄血 证有三个，一个是桃核承气汤证，一个是抵当汤证，再一个是抵当丸证。这头 一个就是桃核承气汤证。 “太阳病不解” ，这是太阳的经证不解：“热结膀胱”，就言它的里证了，是 表邪入到里了，热和血凝结了。这个凝结，是开始凝结，所以叫初结。“太阳 病不解，热结膀胱”，热结于里了；我们现在说这个膀胱是指手太阳小肠。热 与痰血初结，从病理上来讲它的势力不是强大的。另外，热与血结，是热去结 血，热的力量比较强一些，瘀血程度弱一些，是热重而瘀轻。 .出现什么症状？“其人如狂”，语言动静，或是或非，言语行为有时正确， 有时就很离奇，有点儿狂妄不羁，但是还不是发狂，叫做如狂。还有一些理智， 还没至于打人毁物，不避亲疏。为什么热与血瘀，就会出现如狂的症状？因为 第一，热与血结是个实证，不是个虚证；第二，因为他有热，实证而且还有热，虽 然是结于下焦，但是热与血结要影响心神，独邪浊热上扰于心，就出现了如狂 各 论一
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112 刘渡舟伤寒论讲稿— 的证候。因为血脉都属于心，热与血结要影响到心，心神被扰，他就狂妄、烦躁 狂乱，说这人就如狂。从病机上来看，因为热和血初结，势力还没成，所以有 “血自下，下者愈”。血自己就下来了，正气抗邪，热随血减，病就好了。从哪 儿下？因为病在下集，所以一般是从大便下血，妇女可能有一些像来月经，男 性一般是从大便泻下，“下者愈” 如果不下，热与血结没有一个自我作解的机会，那就要用药来攻逐了。用 药物攻逐的时候，张仲景提醒我们要注意一个问题，“其外不解者，尚未可攻， 当先解外”，这个病从太阳病的经证来的，泻下的时候就要注意，经表之邪是 不是完全都解除了，如果还有一些什么恶寒哪，还有一些什么表不解啊，那就 “尚未可攻”，“当先解外”，应当先用药解外，发汗解太阳之表。“外解已”，太 阳的经邪解除完了，“但少腹急结者” ，这个“但”就是有局限性，有只、仅之意， 别处的病都没有了，就是少腹，少腹就是小腹。人有大腹，大腹下边就是小腹， 也有一些医学家说是小肚子旁边两侧叫少腹，也有这么说的。实际上面这个 “少腹”包括小肚子。“急结”就反映两个问题，结是反映病理，急是反映症状， 由于热与血结，气血凝聚，所以就不通了，不通就胀疼啊，就难受啊，到了极点 儿可，所以叫做急。急者，不可耐也，这个人的小肚子特别难受了，或者胀闷， 或者痞硬，或者疼痛，反正是很不舒服，一般都说是疼痛，桃核承气汤一般开始 以疼痛为主的。这样“乃可攻之”，表证也解了，没有其他问题了，就是少腹急 结了，其人如狂，“乃可攻之”，乃可以用攻下。“宜桃核承气汤” '，用桃核承气 汤来泻下。 这一条是讲太阳经邪不解，随经入里，热与血结。桃核承气汤证和五苓散 证比较，两者都是随经入里，但后者是在气分，气化的功能不行了，所以消渴、 小便不利了，前者五苓散；这是热与血结，小便是自利的，这不关气分的事，但 是少腹急结，血凝了，血瘀了，热与血结，小肚子疼痛难受，用桃核承气汤。所 以，我们从这儿来看，《伤寒论》是讲脏腑经络的，这是客观的东西，不是某个 人给硬加上的。 桃核承气汤是个好方子，就是调胃承气汤，因为大黄、芒硝和甘草这三味 是调胃承气汤，加上桃仁和桂枝两味药。吃这个药的时候，要空肚子，这个要 记住，这是关键的问题。“先食温服五合，日三服，当微利”，什么叫先食？就 是空肚子，在没吃饭以前吃。后世逐瘀血的活血药都是根据这个法则，有的是 第二天早晨一起来，现在说五点儿钟，没喝水没吃饭的时候就把药吃下去了， 这样活血化瘀才有劲。吃饱了饭，再喝桃核承气汤，这个汤药力就不行了。 桃核承气汤证是伤寒外证已解，出现了小腹急结，大便有的时候发黑，小 便是自利的，大便有时见黑色，就像是漆，其人如狂，这个就叫热与血结。热是 一各.论
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‘-刘瀍舟伤寒论讲稿 从哪来的？是从太阳病不解的热结于下，结在什么地方？结在下焦，热和血结 在下焦，可能在小肠。主要的症状就是两个，一个就是其人如狂，一个就是少 腹急结。因为热和血初结的势力并不坚固，因此有“血自下，下者愈”这样的 一个机转。如果不能够自下的，就要用桃核承气汤。桃核承气汤这个方子是 由调胃承气汤，即大黄、甘草、芒硝，加上桃仁和桂枝两味药。 •方义是个什么道理？因为它是热结，热比瘀血盛，所以要泻热破结，调胃 承气汤有大黄、有芒硝，苦寒、咸寒，能够泻热，能够破结，能够治狂。大黄本身 虽然有活血化瘀的作用，但是，它的力量是不够的，所以要加上桃仁，桃仁是一 个滑利之药，能够行血，就是我们一般所说的有活血化瘀的作用。桃仁的活血 化瘀作用力量不太大，要跟抵当汤里的虻虫、水蛭来比，力量还是小的，但是和 大黄两个合在一起了，桃仁配大黄，力量也是很可观的，所以桃仁是为行血逐 箊而设。这个方子为什么加桂枝？是不是还有表不解的问题？我们说不是 的，因为书上说得很清楚，表已经解了，才能用桃核承气汤，所以也没有表证的 问题了。 没有表证为什么要加桂枝？学《伤寒论》实际上也学习药物的治疗作用， 通过《伤寒论》中的一些方子对于某一个药有一个全面的了解。桂枝是辛温 药，是一个通阳、理气、止疼的药。由于桃核承气汤药偏寒凉，也偏于血分，你 看大黄、芒硝、桃仁都是血分药，都是寒凉之药，所以张仲景在这里很巧妙地用 了一味桂枝，桂枝通阳理气，通阳的药都有理气的作用。通阳理气和活血化宠 相辅相成，要活血化瘀，就得理气，气得利，血就活，这是气血的关系的问题。 所以加桂枝，有利于活泼气机、有利于活血化瘀；第二个意思，因为桂枝是个温 热药，通阳的药，在大量的苦寒咸寒的泻热破结药里，稍加一点儿通阳辛温之 药，使大黄、芒硝、桃仁的活血泻热破结的作用更好地发挥。 桃核承气汤是个很好的方子，临床使用范围很广泛。我们学《伤寒论》要 有条文，要有一个指导的思想，这是一个“源”，就像水的源头。《伤寒论》就这 一条，于水之有源啊，于树之有本。但是，有源就得有流，流就是它的发展，把 这个道理明白了，我们要扩充它，要发挥它，就不局限在条文上了。所以，后世 的也包括现在的一些临床家对于桃核承气汤的使用，就不是局限热结膀胱这 么一个问题。 一般来说我们拿它治疗什么病？一个，要想到妇女病，因为妇女病往往由 于生理的问题，月经的问题，妇女的这些月经病，比如“闭月”，月经不来了，一 定有原因，如果属于有热的，这个病机要和《伤寒论》合起来，热和血凝结，它 下不来；血就被热所密，血一瘀小肚子就疼痛，这叫做痛经；热与血结月经不 来，就烦躁，严重的就可以出现如狂。大家在临床上要注意了，妇女尤其是背 各 论 113
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：114 - 渡舟伤寒论讲稿一 年；二三十岁，往往不来月经了，或者是过期了，然后就肚子疼，烦躁，有时就如 狂了，甚至对她妈妈说话都不礼貌了，这个方子效果是很好的。妇科里有一个 玉烛汤，是四物汤加大黄，实际上就不如于脆用桃核承气汤，比那个方子效果 要好一些。 另外，就是这个人在病史里有过外伤，从车上掉下来跌倒了，或者被什么 撞了一下子，就是有一个跌打损伤的这样的经过，当时没有什么问题就好了。 以后就发现了，或者是胸部，或者是腹部，或者说是胁肋发生疼痛，每到变天， 明天、下雨、寒冷疼痛就很严重。这时候就考虑他内里有瘀血，由于跌仆跌打， 里就有瘀血了。‘怎么治？这个桃核承气汤效果是非常之好的。我在东直门医 院就治过这么一个病，是有瘀血，属于瘀血疼痛的。 桃核承气汤和大柴胡汤为什么都连着？因为一个是气，一个是血。所以， 我们往往这两个方子要合方，就是大柴胡汤里加上桃核承气汤，将这两个方子 合在一起用。合在一起与比单纯的大柴胡，或者单纯的桃核承气汤又有所不 同了。能治什么病？这个面就很广了，主要是以疼痛为主的。疼痛就很多了， 实性的，属于气血凝结的，而且是在一边的，这个方子都管用，不论上下。怎么 叫一边？就是他疼痛虽然当中间也疼，他总是跨着两边，什么肋啊，胸部一侧， 或者小肚子一侧啊，这个方子都管用。东直门有位胡希恕老大夫，就善于用这 个方子。甚至是冠心病，急性阑尾炎啊，都可以用。大柴胡汤合桃核承气汤治 急性阑尾炎效果特好。因为这两个方子合起来，血的问题，气的问题，肝的问 题，胃的问题，三焦的问题，这些实质性的属于实性的这些问题，它都能管。因 此我们要把桃核承气汤的病机病理，和它的药物组成，它的意义吃透了，临床 治疗就不限于这条了，就可以推而广之治疗很多病。 吃这个药的时候，得要注意，我这反反复复就说了，得“先食温服五合，日 三服”，吃桃核承气汤得空肚子吃。为什么？因为古人根据临床的经验总结 出来了，说是“病在胸膈以上者” ，病在胸膈以上的，是“先食后服药”，得先吃 东西，后来吃药。病在心腹以下的，就像桃核承气汤少腹急结，小肚子疼，小肚 子难受，就得先服药而后再吃东西。这里有科学道理的，你说我不这样，我先 吃了饭，我吃得肚子饱饱的，最后我再吃付桃核承气汤，桃核承气汤被吃的东 西影响了，它能到小肚子治急结去？把药力都消耗了，那不行。后世医家要求 就更严格了，比如有一个治瘀血的瘀血汤，桃仁、大黄和虻虫，《医宗金鉴》的 方子，它告诉说是“平且”，早上起来什么都没吃的时候，就把这药吃下去。你 要吃碟石滚痰丸你怎么吃？吃完了，要躺着，让药去滚痰去，都是有要求的，不 是随随便便就吃药。这些道理，都是古代医学家在临床上总结的经验，所以要 把它记住了。 • -名 论，
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—刘渡舟伤寒论讲稿 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，语，一身尽重，不可转侧者；柴 胡加龙骨牡蛎汤主之。（113）”！ ； •' 柴胡加龙骨牡蛎汤方：’‘， 、半夏二合；洗 大枣六枚，柴胡四两 生姜一两半，人参一两半.，龙骨一两半、 铅丹一两半 桂校一两半，去皮 茯苓一两半 大黄二两 牡蛎一两半，烟‘ 上十一味，以水八升，煮取四升，内大黄切如基子，更煮一二沸，去滓，温服 一升。 ： 1. •1 • 这一条是论述少阳兼有表里三焦俱病的证治。 《伤寒论》有纵有横。大柴胡汤以后，就说桃核承气汤；桃核承气汤以后， 就说柴胡加龙骨牡蛎汤。为什么说柴胡加龙骨牡蛎汤和桃核承气汤两个要连 在一起？这两条排列在一起，是有道理的。先把内容解释一下，然后再说为什 么这么排列，排列组合都有逻辑性的。这个病，是“伤寒八九天”，伤寒八九天 用了泻下之法了，在治疗过程当中经过泻下。八九日是病程，泻下使邪气内犯 于少阳，不但犯于少阳，而且对于正气也有所影响。少阳为枢，外于半表半里。 所以少阳的枢机不利，表里也都为之不和，它的症状就比较复杂。、 “胸满” ，这个“满”念闷（men），“胸满烦惊”，“烦惊”以惊为主，所以有的 .医家说“烦惊”就是惊得厉害，这个人的惊的症状很甚，惊之甚者叫做烦惊，烦 就代表一个加重的意思，就像我们身上骨节疼得厉害叫烦疼；也有个别的注家 说，烦就是心烦，惊就是惊吓的惊，把它作两个症状来解释。我个人的意思，以 惊为主，有烦也好，因为少阳病里也有烦，但是，要突出来这个惊。惊是精神上 的一个症状，总是怕惊，惊怖不安。七情变化和五脏的功能是分不开的。惊是 和胆气分不开的，胆有病就要惊，肝有病就好怒。这个人胸又满，精神而又惊 怖不安，而见于泻下之后，所以这个属于少阳的。 成人看这个病的比较少，只有柴胡加龙骨牡蛎汤才有这个病，儿科里这个 病是一个常见病，痧痘惊疳，惊就是一种病，惊风。，所以小孩一有病，惊吓了， 睡觉就不稳了，睡得不踏实了，一会儿醒，一会儿哭。一会儿小腿一哆嗦，尖叫 着就醒了，一看就知道惊了。一看印堂青筋，印堂一出青了，就惊了；二看虎口 三关，出现了一个青色的纹。吃点儿什么？小孩不能吃汤药了，来点儿付么琥 珀抱龙吧，压压惊，吃了他就好了。惊为什么见背色，因为青色属木，这是肝胆 之病，中医就是这样的理论。这是反映少阳之气不利了，因为这个病是少阳病 中的关键问题，其他病都只是个影响的问题，所以就把“胸满烦惊”放在第一 位了。 ••.. “小便不利”，是膀胱的腑气不利了。刚才是少阳的问题，膀胱是太阳的 问题。“评语”，这人还说胡话，是胃有热，这是阳明胃家的问题。膀胱之气不 各 论 115