第 121 页
116 刘濵舟伤寒论讲稿— 和则小便不利；阳明之气不和则谵语，少阳之气受病则胸满烦惊。三阳之气都 不利了，太阳主开，阳明主阖，少阳主枢，表里内外之气都受到了影响，就“一 身尽重，不可转侧者”。这个人浑身沉重，不可以翻身了，来回翻身叫转侧。 病在少阳，而它的影响又有太阳的问题，又有阳明的问题，怎么办？“柴胡加 龙骨牡蛎汤主之”，用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗这个病。 现在就看看柴胡加龙骨牡蛎汤这个方药。这个方子，成本的方子里没有 黄苓，这是应当有黄芩，所以补充一下子。“参芩龙牡桂丹铅，苓夏柴黄姜枣 全” ，应当有黄芩，有黄芩才是柴胡汤，赵本里有黄芩。它的组方意义不外乎 这公几个问题了。一个，这个方子就是小柴胡汤把甘草去掉了，小柴胡汤为什 么要去掉甘草？用小柴胡汤要和解少阳的表里错杂之邪，助少阳之枢机，来和 解表里，所以还要用小柴胡汤。这个病有三阳的证候，但关键在少阳，还用小 柴胡汤，把甘草去掉了，来和解少阳、和解表里，来解这个错杂之邪。小便不 利，所以加上桂枝、茯苓。这两味药能够行太阳的气和太阳的津液，就有利小 便的作用。加大黄，因为有谵语，所以泻阳明的里热。泻里热，就是和胃气，胃 一不热了，谵语就好了。他还有惊啊，惊得厉害，所以加龙骨、牡蛎、铅丹，有镇 惊、镇胆气之怯。 为什么这一条和桃核承气汤互相连接？我个人体会，这些病都有精神上． 的问题，桃核承气汤是讲狂，精神如狂，这一条讲惊。狂和惊是两个不同的症 状了，但是都是一些精神上的问题，这里就有互相鉴别、互相区分的意义，这是 第一点；第二点，桃核承气汤是少腹急结，这一条是胸满，有上下对比的意义； 第三点，桃核承气汤是小便自利的，而这一条是小便不利。什么叫辨证？这个 辨证啊，往往张仲景就采取互相对比，寒热对比、虚实对比、上下对比，用很多 对比的方法，叫你对某一个证的特点有区别、有分类了，这里就有一个辩证的 意义在里了。比如表证，有汗者就叫表虚就用桂枝汤，无汗者就叫表实就用麻 黄汤。这个也一样；都是精神病，这个说胡话，而且烦惊；那个是如狂，这个精 神是一阵就或是或非，瞪着眼睛握着拳头就像要打人，一会儿就好了。那个就 是小肚子急结，这个就是胸满，在上边。那个小便就自利，这个尿尿就不利了， “小便不利”。有没有对比啊？从精神方面，从病位方面，从症状方面都有一 些对比的意思。更重要的，一个是在血分有病，热与血结，一个是少阳的气机 不利，而是在气分有病，气和血还都是有联系的。 柴胡加龙骨牡蛎汤里有铅丹，铅丹是个毒药，现在用这个方子要注意了， 有的人就改了，就不用铅丹，用生铁落代替。用这个方子的时候，里面的铅丹 用一个纱布把它包起来，用线扎紧了。为什么？铅丹要是放在药汤里，把它和 了，把铅喝进去，有的时候要出毛病。所以一定要布包，把它扎好了。这是一 -各 论 ： ］
第 122 页
—-刘渡舟伤寒论讲稿 个要求。因为有吃柴胡加龙骨牡蛎汤铅中毒的报道，这里有教训的，这一点 儿，要记住了。第二，剂量不能太大了，这个方用一两半，就是一钱半，所以不 能说搞个三钱几钱的，那可不行，小剂量，用个一钱啊就可以了，顶多用一钱 五，不能多用。第三，这个药不要连续总吃，连续吃、总吃就要铅中毒。另外， 这个方子大黄是后下。 这个方子在临床也是被一些医学家们所喜欢使用的。柴胡加龙骨牡蛎汤 临床效果是很好的，关于这个方面的医案是很多的，限于时间就不能一一解释 了。这个方子临床能治什么病？一个能治癫痫病，再一个能治精神分裂症，再 一个能治小孩的舞蹈病。在临床我都治过，确实有效。我举个例子，就是治小 孩的舞蹈病，甘肃张掖党校有个同志的小孩，大概是十一二岁吧，就是舞蹈病， 直蹦直跳的，手舞足蹈、蹦蹦跳跳。这是个老大难的病，听说北京来了医疗队 了，北京中医学院的，人家专门让我们过去看，组织上说就给看看吧，我们有三 个人，一起会诊就看这个病，就是开的柴胡加龙骨牡蛎汤这个方。后来有个老 师说加上点儿祛痰的药吧，病人确实还有点儿痰，就加上点儿什么胆星啊一些 化痰的药。过了两三天，我们就走了，等回北京时又过张掖，这个同志就来向 我们感谢，说那孩子已经好多了。所以柴胡加龙骨牡蛎汤治小孩的舞蹈病的 确是有效的。 伤寒腹满语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名日纵，刺期门。（114） 伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解， 此肝乘肺也，名曰横，刺期门。（115） 第114条是讲腹部的问题，讲肝和脾胃的关系，第115.条讲肝胆和肺的关系。 这两条是说明肝胆和脾、肝胆和肺的关系。一个叫纵，一个叫横。横就不 念横 heng，过去苏秦有纵横之说，就念横（heng），说是这人太横（heng）了， 就是横。木气犯金，叫以小犯上，所以叫横（heng）。 、这个病，是从伤寒发起的，出现肚子胀满、说胡话，“腹满评语”，是阳明里 实、有燥热的表现。脉应该见沉实有力，就是阳明病了，但是这条“寸口脉浮 而紧”，寸口就包括寸关尺，“脉浮而紧”就是说弦脉，因为紧有弦象，脉浮而 弦，就是脉见弦脉。胃的腹满谵语，出现了少阳肝胆的弦脉。.“此肝乘脾也”， 这个病就叫肝乘脾，脾也就是包括脾胃。根据五行学说，肝属木，脾属土，这是 叫木克土，是肝木之邪来乘于脾胃。从这两者的关系来讲，木是能够克土的， 咱们讲“邪高痛下”，肝之邪，要往脾胃方面来，从发展规律上来看它有这样一 个规律，“名曰纵”。“纵”是放纵，肝放纵它的势力来乘于脾胃，是肝气盛，影 响于脾胃的问题。所以，就不要只看到腹满谵语是阳明的，中焦的问题，应当 看到肝的影响，所以，在治疗的时候要刺期门，期门是肝的募穴，一刺期门就要 各 论— 117
第 123 页
118 .刘渡冊伤寒论讲稿一 泻肝胆之有余，就来解救肝胆对脾胃的影响。这是一个。《伤寒论》有点儿五 行学说的，还就是在这两条比较明显，讲生克啊，讲纵横啊。但是，有很多注家 认为有缺文，怕有遗漏，就像不全面。体会这个意思，就是说伤寒里出现了中 焦燥热热实而又见了肝脉的，就是说肝乘脾，肝胆之木盛来乘凌于脾，脾胃里 才有热才成实，是肝胆的放纵而加于脾胃的，就要刺期门，以泻肝胆之气，使它 不乘于脾胃，那么病就好了。 ，第115条，“伤寒发热，啬啬恶寒”，这是一个肺的问题，肺合于皮也，“发 热，啬啬恶寒”是皮毛上头的邪，也可以说表有邪、肺气受邪。肺还有通调水 道的作用，肺能行治节，通调水道，以利三焦的作用。肺要有病，通调水道而行 治节的作用就受到影响，可以小便不利，可以使津液发生凝聚，不能够运化敷 布，这样就外有啬啬恶寒之表，内有口渴欲饮水、小便不利之里的问题。“其 腹必满”，大渴欲饮水，肺的治节之令不行，津液不布，同时肝气中焦，脾气也 不运化，所以肚子也要发生胀满。总之，既有肺的问题，也有脾的问题。肺病 原因和肝气之盛来犯肺、来影响肺是有关系的，所以，叫木邪来侮肺金。金能 克木；现在木反来侮金，这个叫以小犯上，其气必横，没有节制了，甚至连它本 来畏怕的肺都敢侵犯，所以这个气是很横了。 治疗就是刺期门，以泻肝的横气，使肺气不受肝气影响，肺气利了，外能汗， 出，内能小便利，“其病欲解”，这个病就好了。全文就是这么个意思。这里应 该有脉，上一条有脉，“脉浮而紧，此肝乘脾也”，这一条没有，所以这一条只能 说它的一个大致意思，具体证候可能有所脱落，就不大好系统地理解。 •. 在柴胡证的底下，说了两条肝病的问题，因为我们讲的是胆，小柴胡汤少 阳证，肝乘脾，肝乘肺啊，日纵啊，日横啊，就是说肝胆是相连的。肝是厥阴病， 没到厥阴病怎么就提出了肝了？因为肝胆是相连的，所以在发病的时候有共 同点儿，有互相的作用，所以，说明这么一个问题。第二个问题，肝病了，不是 静止的、局限的，它既能影响脾胃，又能影响到肺，也能够使三焦不利，外边有 表邪，内里可以出现饮水，小便不利，说明这么些问题。我们要体会这种精神， 具体的症状、临床的脉搏、症状舌苔，那就需要我们作具体分析，光看这个条文 是不够的，是不足的。、 ：太阳病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发 语，十余日，振慄、自下利者，此为欲解也。故其汗，从腰已下不得汗，欲小 便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数及不多，大便已， 头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。（116） ••下面12个条文都是关于火疗的问题。后汉时期有水疗、火疗，这12.条讲 由于火疗误治产生的一些坏证。 各 论
第 124 页
—刘渡舟伤寒论讲稿 先从思想上给大家提高认识，我们现在学这个火证有没有用处？张仲景 是在后汉时期，当时有用一些火疗，火疗都是为了出汗，为了治疗一些伤寒病， 现在我们也没有火疗了。现在没有这个方法了，我们学这个还有啥用，是不是 这几条就不用学了。我认为还是要学，不是非要纠偏、救误，学这几条要吸取 其中的病理变化。火邪也是个致病因素，一种热邪影响到人体以后，有伤阴 的、有伤阳的、有动血，这些病理变化，这些病理变化指导其他一些疾病的治疗 是有意义的。 下边从第116条开始，“太阳病二日，反躁，反熨其背而大汗出，大热人 胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语，十余日，振栗、自下利者，此为欲解也”，这是一 段。下面再另起一段，“故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失洩， 足下恶风，大便硬，小便当数而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心 必热，谷气下流故也”。这一段很有意思，在临床很有指导意义，同时，也扩大 了我们的眼界，扩大了我们的思想范围。 “太阳病二日，反躁”，太阳病刚一得，到了第二天这个人就躁了，这是不 应该的。躁，就是烦躁，太阳病邪在表，邪在表还有躁？我们过去学过了，说是 “伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传 也”，“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”，这些咱们都讲过了，“太阳 病二日；反燥”，一见躁了，就是阳热有余，邪气就要人里，就倾向于阳明了。 在这样的情况下，“反熨其背而大汗出” ，医生这时用火法，用熨背之法，熨背， 古时一般都用瓦。汉的汉瓦就很讲究，把瓦烧热的时候，用布把它包好，然 后贴在皮肤，瓦往外散热比较慢，这样后背为阳啊；这么一 ，这人就要出汗， 这叫瓦熨，也叫瓦煨。是用一块瓦还是两块瓦，这个咱们也不知道了，反正是 大许出了，这还是不一般的汗出。汗出就要伤津液，所以就“大热人胃，胃中 水竭”，就迫使汗出，下面就说这种汗叫“劫汗”，这种发汗的手段带有一种胁 迫性，你出也得出，不出也得出，非出不可。大汗一出，胃中就燥，烦躁就有往 阳明的倾向性，这样一来就更使大热人胃，胃中水竭了，所以就“躁烦，必发评 语”。这是一个误治，构成了阳明胃家的燥热的这样一个问题。 在这样一个情况下，“十余.日”，经过了十来多天，如果火热之邪逐渐衰 退，而胃里的津液，由于十几天饮食将养啊，阴气、津液得以核复。这样，正气 驱邪外出，就“振栗，自下利者，此为欲解也”。也是战栗，振栗，振者，战也，浑 身战摇，心里发冷叫栗，然后自己大便下利了。为什么？因为火邪不从战汗而 解，而从战栗而解，这同样是一个驱邪外出的道路。这一条开阔了一个眼界， 病有战汗作解的，也有通过下利把邪气排出体外的。脾家实腐秘当自去，“虽 暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。也是这个意思，就是 各 论
第 125 页
120 刘渡舟伤寒论讲稿— 肠胃之邪从下利这个途径排泄出去。这就给我们增加了知识，邪气作解，要是 偏于外的，甚至是半表半里，往往是汗解，战汗而解；如果邪到肠胃，胃里的津 液恢复，热邪退却，它也会有振栗、下利作解。这是好的，一下利病就好了， “此为飲解也”。不要认为人家下利，还给用什么补药啊，还有什么治肚子的 药，用不着了。这意思，还没完，所以下面又另起一段。 “故其汗从腰以下不得汗”，在没有作解的时候，还没振粟、大便自下利， 只是上身有汗，下身没有汗，所以“故其汗从腰以下不得汗”。为什么？因为 火迫劫之，阳热之势力偏于上，正气、真正的阳气不能够下达，就成了一个隔绝 的病态。所以出汗在上边，头上也可能出点儿汗，脖子上头也能出点儿汗，阴 气不能下达了，所以“从腰以下就不得汗” ，惟独腰以下不能得汗。阳气不能 下达，而被火邪郁积于上，阳气上逆，所以“反呕”。阳气不能下达，在下边就 出现“失溲”。失溲，包括大便、小便，我们现在说解大溲、解小溲都是这个溲； 失瘦，控制不住大便、欲小便，或者足下恶风，脚底下还怕冷。这是指的阳气来 说的。 然后就说津液。阳郁于上，津液也不能下达，所以大便要硬结，不言而喻， 会有躁烦、谵语，而“小便当数而反不数及不多”，大便要是硬了就意味着津液 不能还于胃中，当小便偏渗，小便多，胃肠燥热得厉害了。阳明病燥热，要通迫 阴液往外出，要丢失津液。丢失津液，一个是叫外渗，“阳明病，法多汗”，就是 浑身出汗，或者是腋窝出汗，汗越多，津液就越燥；还有一个是偏渗，就是小便 多，小便越多；津液不能还于肠胃，大便又干燥；再一个是下渗，就是大便下利 清水，大便拉一些清水，就是不拉屎，燥屎在里出不来。这一系列都是液体向 外排泄。如果这时候，“而反不数及不多”，小便也不频数，小便也不多，这种情 况就是说津液能够还于胃中，调和肠胃之燥的，这样他就能够下来大便。 “大便已”，能够下来大便一方面意味着津液能够下达，另一个方面是阳 气也能够下达，津液和阳气是并行不离的。津液下达，阳气下达，胃气就下达， 这个都是统一的。“大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也”，大 便下来以后，津液阳气也下达了，阳气也下达了。阳气下达以后，他有一个不 适应的问题，以前阳气郁于上，现在阳气往下这一来，头为诸阳之会，阳气往下 一来，这时候头“卓然”，卓然就是不平凡的、不普通的、比较显著的，“头卓然 而痛”，头疼一下子。这时候“其人足心必热”，足不恶风了，以前是怕冷怕风， 现在足心也变热了，小便不得，或者反呕，或者欲失溲，这一系列的问题都可以 解决了。为什么？“谷气下流故也”，阳明的谷气能够下流了，不是像以上的 那个样子，阳气郁结于上，谷气不能够下流。这里面有很多可以指导现在的 临床。 各论
第 126 页
——刘波舟伤寒论讲稿 我看过一个放羊的病人，是个彪形大汉，那个时候已经很暖和了，他穿着 棉袄棉裤。大家看着很怪，个子很高，天这么暖和怎么还穿着一身棉衣？他就 叙述他的病情，就是身上总怕冷，到了夏天也得穿着棉衣。医生一看就说虚， 虚就补啊，越补身体越虚，不能干体力劳动了，所以后来让他休息了，挺大一个 个子叫他放几个小羊。原来方子用附子用到一两，都解决不了问题，我一看这 个人二目炯炯有神，三十多岁，面色黑黑的，也不像虚弱的样子，脉沉而弦，按 之有力，小便黄，大便也有点儿不痛快，舌苔是黄苔，心烦起急脾气大。根据这 个就判断是个阳郁于内，就开了个大柴胡汤。等到两付药吃完再来，上面的棉 袄就脱了，棉裤还穿着。大家说你怎么棉袄脱了，他说我没那么冷了。后来又 吃了两三付，棉裤也脱了。这时候阳气通达了出来。所以阳气阻于上、阻于内 的现象临床上都是有的。如果只根据现象是怕冷畏寒就用附子，那是不行的。 这一条在病理上给我们很大的启发。 太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相票灼， 其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出， 剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则评语，甚者至哕，手足躁扰，捻 衣摸床，小便利者，其人可治。（117） 这一条也是火劫发汗，构成了一个火逆的重证，涉及到预后生死的问题。 太阳病中风，风是阳邪，应该用桂枝汤解肌发汗，这为治疗之顺。医生以 火劫发汗，用各种火疗方法劫迫使发汗，这种发汗叫劫汗法，意在言外，汗出的 要多。后果是“邪风被火热”，这样的汗是解决不了太阳中风的问题的，风邪 又加上火的热，“被”就是加上。 “血气流溢，失其常度”，邪风又加上火热之邪，就使人体的血和气流溢， 血气运行不正常了，所以叫流溢，“失其常度”，就失了生理上的常度。这说明 受火劫后，气血先受伤，气血的运行不正常了。“两阳相熏灼，其身发黄”，风 阳和火阳是两个阳，互相熏灼，就要发黄色了。为什么出现黄色，咱们过去不 是讲过温病吗？“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热 者，名风温” ，“若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疯；若火熏之，一逆尚引 日，再逆促命期”。这个意思和那个意思是相同的，因为高热再加上邪热的顛 灼，血的流溢，血液被破坏，所以身上就要发黄。 “阳盛则欲衄，阴虚小便难”，阳盛是指邪说的，内里火热很盛，阳邪伤于 阳络，阳络伤就衄，鼻子就出血。“阴虚小便难”，阴是指正气说，阴气虚了，津 液少了，所以小便就困难了。“阴阳俱虚竭”，这也是指正气说的，阳和上边阳 盛的阳不同，那个是阳邪，这个只是阴阳，只是气血。阴阳气血津液都虚竭了， 不足了，营养身体皮肤肌肉的气血不足了，所以身体就枯燥了，枯燥是个病态， 各 论 121
第 127 页
122 刘渡舟伤寒论讲稿一 皮干枯，甚至肌肉也瘦了。 阳热之邪在上，阳热之邪愈想从汗而解。如果从汗而解，叫做热越，现在 热气盛，阴气虚，热越不出去，所以是“但头汗出，剂颈而还”。“但”有局限的 意思，仅是头汗，头上出汗，汗出的界限只到颈部，再往下就没有汗了，都是干 燥的。 热邪出不去就在人身体内攻内伐，影响到中焦，伤了脾胃之阴，就腹满，影 响到肺就微喘，影响上焦就口干咽烂，影响到肠津液不润，就不大便。.不大便 久了，这人就要说胡话，谵语，“甚者至哕”，这个病再要加重，都能到了哕。胃 热不是光是谵语，哕是呃忒，胃虚了，这个人就出现呃忒。火劫的咱们没看 见过，那属于温热病的晚期，这个俗语称呃忒温，呃逆声挺大的。这个病还挺 厉害得。 “手足躁扰，捻衣摸床”，这个人躁扰了，手足、四体躁扰而不安，这是阳热 之邪的反映。四肢为诸阳之本，阳热之邪太盛，手足就躁扰不安，而且出现捻 衣摸床的动作，精神有一点儿混乱，像下意识，有点儿傻乎乎，捻衣摸床，搓空 理线。这不但是一个肢体上的问题，而且精神也不正常了。这就反映阳热之 邪太盛了，正气也就是阴分也太虚了，这个病是很危险的。胃为水谷之海，胃 气有点儿败了，胃里的津液枯槁，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，躁扰到如此 程度，精神也昏聩了，预后是好还是不好，有没有危险，可治不可治，这个要看 看它的化源，阴阳的化源，津液的化源。 “小便利者，其人可治”，如果这个人小便还利，没有小便不通、小便困难， 说明阴气还未竭，阳气化源还存在，这样是“其人可治”。反过来说，小便不利 了，意在言外，这个病就危险了，预后就不良了。 《伤寒论》讲阳气为主，寒邪伤阳，所以四逆汤、真武汤、附子汤，到了三阴 经是以扶阳为主的。温病伤阴，到了晚期是以扶阴为主的。这都对，但是《伤 寒论》里也讲到亡阴的问题，拿这一条来说，这说的多形象啊。后世温病学家 说的搓空理线、捻衣摸床，这些张仲景《伤寒论》里都有。“两阳相熏灼，其身 发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难”，先有小便难，“阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但 头汗出，剂颈而还”，底下“腹满微喘，口干咽烂”，一层一层的，说明邪气的发 展，邪气对于正气津液的危害，对于气血的危害，最后邪热出不去了，热邪不能 够外越，得汗而解，只能头部出汗，周身无汗，齐颈而还，然后就是“腹满微喘， 口干咽烂，或不大便，久则语，甚者至哕”，五胜六腑一层一层的，说明火热 之邪伤阴，伤阴动血，描写的很细。 我们学习这一条的时候，不要被火邪给固定了思想，凡是阳热之邪伤了阴 分，也包括温热之邪，同样也可以用这个病理的发展情况加以分析。在伤阴这 各 论
第 128 页
—刘渡舟伤寒论讲稿 一方面，有些老大夫就提出这么一个见解来，说伤寒如果用了火劫了，是这样 的问题；如果温病误用了麻桂，也就是像伤寒用了火劫一样严重。这样《伤寒 论》就学活了。 伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆 龙骨牡蛎救逆汤主之。（118）． 桂校去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方： 桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 牡蛎五两，熬 龙骨四两 大枣＋ 二枚，攀 蜀漆三两，洗去腥 上为末，以水斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药；煮取三升，去滓，温服 一升。 • 这一条讲伤寒误用火劫而导致惊狂亡阳的证治。 伤寒脉浮，这是表不解，应当用发汗之法，而医生用火疗剧烈发汗，导致亡 阳。这个亡阳是指心阳说的，和麻黄汤汗出太多，或者下之后亡肾阳不一样， 这是指心阳说的。由于发汗太多，汗是心之液，又加上火邪的逼迫，就亡了心 阳，亡当丢失讲，使心阳有所丢失。心属火，心的火是以照耀为意，心为阳中之 太阳，一个是它要能动，心主血脉，不动怎么能行；另外心主神志，神是心的灵， 也是阳气的反映。古人有水火两个比喻，说火能助物，什么叫助物，比如屋里 很暗，点儿个火就能助物，能照耀，火有火光，有光明，能照耀万物；水，水能 鉴物，就是说水能像镜子一样，水能鉴物。人的精神，一个精一个神嘛，肾之 精和心之神两.个要合作，外能助而内能鉴，外面能够照耀，所以说火是外明， 水是内明。“所以任物者谓之心”，我们每天看很多材料，这都是心神的作 用，然后一个一个把它条理化，把它记住，加以反映，这里既有心的作用，也 有肾的作用。 这个讲的是心的生理，肾的生理。我在大连看过一个病人，五十多岁了， 挺胖，有一天他去厕所大便，大便解完一站起来头就晕了，晕了就跌倒了，后来 家里人知道了就把他扶到家里去了。到家里，儿子、老伴、家里人他都不认识 了。这个人就等于是个傻子了。这是个什么病，是心肾的精血大亏。后来就 用了一些补心、补肾的药，补心就是补神，补肾就是补精，火以助物，水以见物。 后来他就好了，也能认识人了。 现在，心阳亡失了，心就不能主神，又加上火邪的扰乱，所以“必惊狂”，就 要惊狂。惊狂是精神上的病了，惊而且狂。由于心神惊狂，神气不敛，精神不 安，所以“起卧不安”，成无已本叫“起卧”，其他本子都叫“卧起”。考古代文 献材料都叫“卧起不安”，栀子豉汤证、栀子厚朴豉汤证也叫卧起不安。由于 惊狂了，手足躁扰啊一系列的问题就出现了，不是光精神上，身体上也有所反 各 论 12
第 129 页
124 刘渡舟伤寒论讲稿— 映，能不能睡好觉啊？当然睡不好，这些都可以类推。惊而又狂，卧起不安，四 肢躁扰，不寐问题就存在了。 这个病怎么治，这个病是火逆，逆就是不顺，治疗就用桂枝去芍药加蜀漆 牡蛎龙骨救逆汤，后世就叫它救逆汤。 ： 这个亡阳和少阴的亡肾阳不同，亡肾阳要用四逆汤，用附子、干姜，这个不 能用，因为它这个亡阳是亡心阳，心阳一亡，所以心的神就为之变，神就不安， 神不守舍，同时就出现了一些精神上的症状。这里就有一个有争议的问题，惊 狂的发现，是亡阳了，这个要承认，他是亡了心阳了，这个没有争论。争论在方 子为什么加蜀漆。桂枝汤去芍药容易理解，太阳病下之后，脉促胸满者，桂 枝去芍药汤主之”，去芍药就是桂枝甘草汤了，桂枝甘草汤是补心阴的，加姜， 枣调和营卫，是治胸满的。这个方子也是一样，因力心阳虚了，用桂枝甘草补 心阳，姜枣调和营卫，加龙骨牡蛎是敛神的，镇静安神，使神能守舍。这是一个 方面。为什么要加上蜀漆？蜀漆这个药是祛痰之药，祛痰祛饮，开豁痰饮，治 疟疾的，这药还挺有力量，药性接近常山。 常山、蜀漆总是祛痰、祛水、祛饮、治疟疾的，为什么用这味药？有的注家 说这是火逆，是散火邪的；有的注家说这还是祛痰祛水的。不外这两种意见。 我认为，这个方子加蜀漆是很有道理的。这个病，亡阳必惊狂，卧起不安，实际 有点儿精神分裂症那个样子。心阳一虚，心的正气不足，胸中就容易产生痰 水。现在一般说痰迷心窍，杂病里有痰迷心窍，温病里也讲芳香开窍，开心窍。 心阳虚了，阴气用事了，那么它就要产生痰水，这个痰水也必然影响心神，所以 发生惊狂。这样来认识，这个病亡阳同时夹痰，所以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙 骨救逆汤，一个是补心神，一个是镇静安神，一个方面是祛痰的，使痰饮之邪去 掉了，不影响心神，这个病就好了。 •我治精神分裂症有一个方，里面有蜀漆水焯，一钱到一钱半，然后有大黄、 黄连、远志、菖蒲。这个药治疗精神分裂症带有热性的，带有热痰的，效果很 好。吃了这个药以后有两个方面的问题要注意，有的就吐，有的就泻，有的是 上吐下泻，服了它得活动，，吐一些痰，泻也泻一些黏黏糊糊的东西，一下子就好 了。这个方子还挺管用的。蜀漆在水里焯一焯，根据身体情况用一钱到一钱 半，还是有效果的。吃了以后这人精神就清亮了，有的时候晚上睡不好觉，失 眠，有的打人骂人摔东西，吃了它以后就稳当了。所以蜀漆不能光理解为去火 邪的，它还是祛痰的药，治疗痰迷心窍，由痰而影响心神的惊狂的，这个药是个 好药。 、 •根据陈修园的见解，龙骨和牡蛎这两味药都有化水的作用，也不是完全是 收敛药，镇惊安神的药，应该看到它有化水的作用，虽然化水利饮的作用不是 各 论
第 130 页
—刘渡舟伤寒论讲稿 太理想，但是这一点儿也应该说出来。如果按照陈修园的观点，龙骨、牡蛎、蜀 漆这三味药，龙骨、牡蛎不但镇惊安神，潜敛神气，而且帮助蜀漆祛痰化水，这 个意思就更完整了。因此，救逆汤是补心阳，这是补虚的，另外它有镇惊安神， 祛痰水的作用，这是一个虚中夹实之证。 这个方子要先煎蜀漆减二升，一定要先煎蜀漆，不要把药拿着就一块儿 煎。这里蜀漆是三两，用量比较大，但是是“煮取三升，温服一升”，所以三钱 蜀漆一回吃一升，也就一次吃一钱。按照现在的煎药法，一付药煮两遍，先吃 头一煎，第二煎熬渣，用蜀漆的时候量还要减一减，所以我说用一钱到一钱半。 一般用的时候要用水把它焯一焯。 形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火者必评语。弱者发热、脉 浮，解之当汗出，愈。（119） 这一条是讲温病不可用火劫汗。 “形作份寒”，就是症状的表现象是伤寒，实际上不是伤寒。不是伤寒又 像伤寒，这就是伤寒的类证。以往我们讲的都是狭义伤寒，现在他像伤寒，实 际上不是。是什么病？比如温病初期，有发热、头痛，甚至是微微恶寒，这些很 像伤寒，但是他不是伤寒，是温病。“其脉不弦紧而弱”，伤寒脉是弦紧的，温 病之脉相对是弱的，不弦紧脉就是弱，弱是对比之辞。不是伤寒，所以脉就不 紧，桂枝二加越婢一汤不也有这样一个提法吗，发热恶寒，热多寒少，脉微弱 者，此无阳也，不可发汗。“弱者必渴” ，“弱者发热”，这是温病。温病就要按 照温病的治法了，甘寒啊，辛凉啊，要照顾阴气。“被火者必评语”，如果用一 些火疗之法治疗，不是按照温病的治法，温热之邪加火疗，火能助阳，都是劫 汗，既伤阴又伤阳，必谵语，因为胃中水竭，所以要谵语。 刚才一个同志问我，这个火疗太厉害了，是不是什么病都不能用火疗治 了？火疗是物理疗法，什么烧针啊，瓦煨啊，艾灸啊，这些不是不可用。我们说 不可用，是指有伤寒或者温病表邪，不要用这个法子发汗了。至于说沉寒痼 冷，腰腿寒痛，或者是寒性腹痛下利，用火灸一灸啊，用热东西熨一熨，那还是 可以的，不是都错了，所以要区别对待。 太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。 （120） 脉浮热甚，反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥唾血。（121） 这两条讲火邪能动血。这两条是相对的：一条是热伤阴络，一条是热伤阳 络。热伤阴络，就要清血，大便下血；热伤阳络，“必咽燥唾血”，血要从上边出 来。所以火邪伤人动血，有动阴络之血、动阳络之血的不同。 “太阳病，以火熏之”，太阳病是表证，以火熏之，是为了发汗。一熏可以 名 论一 125 公汀〝 •！
第 131 页
：126 刘濵舟伤寒论讲稿— 熏出汗，这又有一个情况，“不得汗”，没出汗，阳郁之热就出不来，另外又增加 了阳热的势力。火劫能够叫人发汗，能叫人出挺多的汗。头一条说得不是很 清楚吗？“太阳病二日，反躁，反熨其背，而大汗出”，所以火劫有的是大汗出。 但是这—条恰恰相反，“以火熏之，不得汗”，没出汗，大汗出是一种形式，不得 汗，又是一种情况。不得汗，邪热就无从越出，火熏的热，又助长了阳邪的势 力，阳郁不宜，所以“其人必躁”，这个人燥动不安。 • “到经不解”，因为是太阳病，太阳病时他就用火熏之了，又没有发出来 汗，经过天了，叫七日来复，“太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽 故也”，七天了，又到了太阳经了，那么邪气应该行其经尽了，正气恢复，邪气 退𨚫，病应该解了，现在到了第七天，没能够行其经尽，所以发热、头痛、烦躁这 些症状不解。热没有出路，火热为病，要是下伤阴络，“必清血”，清和“固”是 一个意思，就是到厕所大便。大便下血，张仲景说了，说是当医生的，不要给他 治大便下血，要知道“名为火邪”，这个病的名字叫火邪，由于这个票蒸，使阳 热闭郁，汗不得出，阳热不宣而往里攻，下伤阴络，热迫血行，大便就要下血。 大便下血也是一个病，这是由火邪来的。意在言外，我们处理这个问题还要治 火邪，和一般的大便下血要有所分别。 这是火热之邪伤了阴络。第121条，“脉浮热甚，此为实”，脉浮，发热还 很重，这是表实，因为他没有汗出，为太阳的表邪实。表邪闭拒，阳气不宣，所 以发热脉浮，如果“实以虚治”，已经是表实了，阳气郁结了，还用治阳虚的办 法去治疗，“而反灸之”，赵本有“而”字，成本没有。灸用艾柱，艾是一个通阳 之药，陷下则灸之，阳气虚用灸法，灸能生阳、通阳。一灸啊，“因火而动”，就 因艾灸之火就要动血了，“必咽燥唾血”，必然要发生咽喉干燥、睡血。这是热 伤阳络a 我们总结一下。“形作伤寒，其脉不弦紧而弱”，这是温病似伤寒，不能用 火来治疗。那么，麻黄桂枝这些温热药可以不可以用啊？也不能用，用麻黄、 桂枝洽疗发热而渴的，同样属于误火。下边这两条，一个是不得汗的，第二条 也没说发汗，这两条一个是伤阴络的，一个是伤阳络的，重点是在动血，由于误 火动血。 微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽 微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。（122） 这一条是讲虚热证误用灸法而致的动血变证。 后世医家称这一条为四字真言。“微数之脉，慎不可灸”，数主热，“数脉 为阳热可知，直将君相火来医”，但是见于微，脉数而无力，这叫微数之脉。这 种脉是因为虚热，而且多属于内伤，正气不足。所以“慎不可灸”，这句话提醒 -各 论
第 132 页
—刘波舟伤寒论讲稿 医生要谨慎，不可灸微数之脉的患者。为什么？这人本来是正气虚，不是有邪 气，有些发烧是自身阴阳不和的问题，并非是有什么外邪。灸是助阳的，能够 动阳，已经是有虚热了，正气虚或者是阴虚有热，再给他一灸，“因火为邪，则 为烦逆”，不但不能去病，反而成为一个致病因素了。烦逆，我的意思不要说 得很具体，烦是心烦，逆是呕逆，这样讲意思就窄了，我的意思是“因火为邪， 则为烦逆”，烦就是热的意思，逆就是火逆的意思。 由于火邪引起来的火逆之证，不要局限于症状上。要理解“追虚逐实”， 追虚就是追逐其虚，逐实就是追逐其实。微数之脉本来就虚，本来属于阴虚有 热，现在用艾火一灸，就追逐其虚，阴分就更虚了，追逐就有增加的意思。虽然 是有热，这个热根本是虚热，不是个实热，现在一灸，追逐其实，虚热就变成实 热。这说明两个问题，一个更追逐其虚，一个热更追逐其实，这就叫“因火为 邪”。这样一来，人的正气的损伤也是很严重，是“血散脉中”啊，散就是消散， 散失于脉中。上面所说的圖血啊，唾血啊，是血出来了，这个虽然没有出来，在 脉管里就已经是消散了，血也受了相当的影响了，血就更伤了。 下面强调“因火为邪”，让人重视这个问题。“火气虽微，内攻有力”，虽然 灸火之力很微弱，但是它往内里攻伐人的血液、阴气、津液，还是很有力量的。 能达到什么程度？“焦骨伤筋，血难复也”，这有点儿夸张，骨头都焦了，筋都 受了伤了。为什么？“血难复也”，血液难以恢复。筋骨是五体最里层，也是 人体运动的最主要的一个结构，火邪伤了血，血消散于脉，当然血液就不足了， 血主濡之，现在血散亡了，濡养滋润的血液丢失了，这个火还就要“焦骨伤筋” 了。 “焦骨伤筋”是一种夸张的说法，是说这个病很厉害，不是说筋骨都要烧 焦了。“血难复也”，血液伤得厉害，很难恢复了。古代文法有四个字一句的， 这都是四言一句的，在平脉辨脉里，还有四言一句的。据一些学者考证，认为 四个字一句的还真正是张仲景的原话，有的说是王叔和编的，这里有争论。 张仲景是讲究保护阳气的，大家都知道，其实话也不能说得绝对，张仲景 还是很重视血液的。看看这一条，对于血液的重视啊，反复叮咛，说它的危害 性，“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”，这话说的多好，所以不要伤 阴，用药的时候不要把血给伤了。这个意思要推广，不是说用艾火伤阴这么一 个问题，用药也是一样，附子、干姜、川乌，这些燥热之药也有火的意义，也是动 血伤血的，只是这个血没有出来。这三条，一个是周血，一个是唾血，一个是血 散脉中。就数这条最厉害；血散脉中，伤血伤的最严重。 脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名 火逆也。（123） 各 论— 127
第 133 页
128 刘渡舟伤寒论讲稿— 这一条论述了火痹证的形成及其临床表现。 脉浮，是病在表。病在表是应该以汗解除表邪，“用火灸之”，是错误的， “邪无从出”，因为灸是助阳的，所以邪气就没法出来了，不但是邪出不来，阳 气就更盛了，“因火而盛”，表邪闭郁的阳气。一不出汗，二表阳盛，阳盛就不 能下达，为什么不能下达，阳气都是在上，上为阳，下为阴。阳壅盛于上，下边 就得不到阳气的温煦，那么“病从腰以下必重而痹”，就是从腰以下，四肢沉重 而痹，痹就有麻痹不仁的意思。 这一条要和第116 条的“故其汗，从腰已下不得汗”，什么欲失洩，小便不 利，足下恶风啊，要联系起来看，意思是相同的。阳气壅于上，而不能下达，就 形成了阴阳不能沟通，阴阳上下不能顺接，下面得不到阳气的温通、温煦，所以 就“必重而痹”。 上一条说的是血，这一条说的是气，阳属于气的，阳气壅盛于上，不能够下 达的病机。不但用火是这样，就是用热药，用助阳之药有时候也出现这个问 题。我在临床看一个病人，男性，阳痿，医生总认为阳痿就是阳虚，所以治疗就 助阳，什么附子、硫黄啊，大补阳气，越吃越痿，就是补不起来。后来一看，实际 上是阳郁，不是阳虚，阳气太盛了，不下达了。用龙胆泻肝汤、大柴胡汤，一疏 导，就好了。就像这一条，“病从腰以下必重而痹”，道理是一样的。大家学过 《内经》“痿论”，治痿应该治什么？“诸痿皆因肺热生，阳明无病不能成”，治 痿要治肺热，“阳明无病不能成”，因为阳明是水谷之海，病在下而求于上。所 以痿证，麻痹不仁等下肢的病往往由于上热，营卫气血津液不能下达，出现了 下痿。所以不要只看到痿，要看到上边，看看上边是不是阳气壅盛了，是不是 肺气不能下达了，是不是营卫津液不能下达了。要从这些理论上进行分析，不 要看到下边凉了，就说是虚寒，就赶快用附子、干姜。这一条不要光看成是一 个火灸的问题，一个火逆的问题，实际上从病理上讲，这一条是带有普遍性的 东西。 欲自解者，必当先烦，乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解也。 （124） 这一条承接上条论述病有自解之机。 疾病有自解的机转，但是要作解，就有条件，有脉证的反映。如果火邪渐 衰，正气有点儿恢复，能够使邪气还出于表，所以“必当先烦”；心里先烦热，然 后就出汗，汗出这个病就解了。“何以知之”？怎么能知道他病好？“脉浮，故 知汗出解”，脉又浮了，脉浮主邪气还于表，正气拒邪于表，他就有作汗自解之 机。自己出汗，也有点儿像战汗，但是这个不冷，先烦热，有汗就解了。这就说 明，火逆虽然是成痹了，如果时间长一点儿，正气有所恢复，火邪有所减轻，正 各 论
第 134 页
-—刘渡舟伤寒论讲稿 气逐邪于表，汗出而解。 烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者；灸其 核上各一壮，与桂校加桂汤，更加桂二两。（125） 桂枝加桂汤方： 于桂枝汤方内，更加桂二两，共五两，余依前法。 这一条论述了烧针取汗，引发奔豚的证治。 烧针，把针烧红了，然后就刺人，就是让他出汗。后面有一条，太阳伤寒加 温针，温针也是一类的，都是很吓人的。在座的不知受过烧针治疗没有，我是 受过，那是让人害怕，扎针人就有点儿害怕，尤其小孩，针烧得通红，一扎刺啦 一声，大人也害怕，其实不疼。我扎过两针，那时在农村，腿上长了个脓肿，扎 了两针，现在还有痕迹，以为挺疼的，其实还不是太疼，但是很害怕，让人很恐 慌。古代这种办法还很多，张仲景在《伤寒论》里就有所反映，不是偶然的问 题，比较多见。 “烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者”，烧针的地方，扎的时候是挺热的； 后来拨针以后又受了一些寒邪，这样针眼起了一个红核。这个过程要搞清楚， 医生给人用烧针，目的是发汗，这个也许是伤寒、外感。扎完烧针，针处又受寒 了，怎么知道受寒了，因为“核起而赤”，针孔有红核起来了。这样必发奔豚。 奔豚是古代的一个证候名，就是“气从少腹上冲心”，从小肚子往上冲到心的。 开始这个人没有这个病，就由于这个烧针核起而赤，才发了奔豚，出现了“气 从少腹上冲心” 怎么救治？“灸其核上各一壮”，用艾在赤核上灸一灸，灸各一壮，什么叫 各一壮啊？因为扎的那个火针不是一个地方，也许扎了三针，也许扎了几针 的，不是一个针孔，每个针孔上头都要灸一灸，灸到多大的时候？一壮就可以 了，一壮就是一次，灸一灸人觉得挺疼了，疼得挺厉害的时候就得了，就一壮， 一个艾炷灸完就可以了。然后，还要吃药，吃桂枝加桂汤，在桂枝汤基础上，更 加桂枝二两。 现在说一说什么叫奔豚，为什么烧针就发生奔豚？发生奔豚的证候有两 个方面。一个就是《金匮要略》所说的，“病有奔豚⋯⋯从惊发得之”，一受惊 就容易得奔豚病。烧针令其汗，人是受了惊了，人一受惊，气就不足，气就乱 了，“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱”，乱者就是散乱也， 所以人这一惊心气可就散乱了。因为心属火，坐镇于上，它一散乱，六神无主， 下焦的寒气，就是奔豚气，是肾之气，就趁虚而上，这个病就从底下向上来了。 第二个方面，就是从这个具体到证候而言的，他有核起而赤，针孔受了寒，用现 在的话说，可能也有点儿感染。邪气就从针孔而入，而诱发肾气发动。古人就 各 论
第 135 页
130 -刘渡舟伤寒论讲稿— 认为，针处被寒，寒是寒邪，寒气和人身上的寒气，就是下焦的阴寒之邪勾结。 所以它就能够发动奔豚之气上冲：针处被寒和惊发结合起来；所以就足以能 够构成发生奔豚的病机了。' • 奔豚是什么意思？根据巢元方《诸病源候论》“奔豚者，是气下上游走，如 豚之奔，故曰奔豚。”奔豚病，气从底下上来然后又下去这么游走，就像豚之 奔，像小猪，豚就是小猪，猪之小者谓之豚，像小猪的那样奔跑那样地急速冲。 在临床是有的，不是一个很罕见的病。这个气到哪个地方，哪个地方就难受， 凡气之所至之处，这个地方就不舒服，但是到肚子这个地方人能受得住，觉得 问题不多大，一旦到心口窝，人就不行了，就憋气了。其上冲胸、冲心，等到了 胸里，胸满、气短：心慌、憋气，等到了嗓子眼，咽喉堵塞，这时候人就感觉“我 完了”，“我死了” ”，有一种颜死的恐怖感。 •我看过一：个罕见的病，那时候在东直门医院带同学实习，有一个姓崔的妇 女，她是从两条腿的内踝，觉得有一股气，顺着阴股就往上冲上来了，先冲到小 肚子，小肚子就觉得胀，然后往上冲，冲到肚子里发胀，等到了胸里，胸闷憋气， 到嗓子眼人就要不行了。后来无意之中她吃了一种叫镇痛片的西药，一吃缓 解一些，所以她口袋里装着都是镇痛片，等这个病一来的时候吃镇痛片能够好 一点儿。从脚的内踝部开始往上冲，没有文献记载，我在临床上发现这么一 例，就是这样的。同学们就问这个算不算奔豚，我说是。按正理说也得算奔 豚，反正它是从底下往上来。张仲景说从少腹上冲心者，她怎么从脚往上冲？ 我说脚这个东西也属于少阴的经脉，它里侧，内侧，也属少阴经脉，咱们就按奔 豚给治。我就开了桂枝加桂汤，再给她吃一二钱黑锡丹，就开三付药。又过了 一个星期，这老太太来了；说我吃药见好。为什么用黑锡丹？有两个目的，一 个黑锡丹上边能够纳气，纳气归元；二是她带下特多，带下还有点儿像白饮，黑 锡丹治疗肾气不固的带下、白饮、白浊。 为什么这个方子叫桂枝加桂汤？桂枝汤大家都学了，桂枝汤外调和营卫， 解肌祛风，内里调和气血，调和气血就是调和脾胃，调和脾胃就调和阴阳。加 桂枝有两个意见，方有执《伤寒论条辨》说加桂是“非枝也”，不是加的桂枝，是 加的肉桂。我们认为这种说法是不对的，因为它的提法很有分寸，灸其核上各 一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也，如果加肉桂，他就叫加桂，加桂二两，是不 是了？所以人家是“更加桂二两”，从这个“更加桂二两”来说还就是原来的桂 枝。但是临床上加桂枝有效，加肉桂的也有效，这个要说开了。从原文上来看 是加桂枝，三两桂枝加上二两，就成五两桂枝，不是加肉桂。 、 这个病为什么要加桂枝？桂枝为什么能治奔豚气？所以就希望大家要看 一看《神农本草经》，桂枝这个药能治三个气，一个是上气咳逆，其凡是往上来 各论 ！
第 136 页
—刘渡舟伤寒论讲稿 的，像咳逆，悸，心跳啊，只要气从底，下往上来的，上气咳逆，桂枝都有下气的作 用。根据陈修园、张令韶的意见，桂枝是能够疏肝的，苓桂术甘汤，厚姜半干参 汤，桂枝甘草汤，还有麻杏甘音汤，还有干姜附子汤，其实是五脏辨证，有个肝 的问题，心脾肾都有了；那么肝是哪个？苓桂术甘汤；怎么就知道是肝气上逆？ 水邪上冲，水它不能够往上来，水性润下，火性炎上，这是五行特性，所以水能 够上，得有东西激它，这个激发是什么？往往和肝有关系。陈修园注解《伤寒 论》，他就讲肝，所以桂枝有疏肝、下气的作用。我们陈慎吾陈老用逍遥散，去 掉薄荷加桂枝，就根据这个理论来的。桂枝能够下气，治气上冲，气上冲者用 桂枝。日本的一些医学家把这一条，气上冲的用桂枝，“太阳病，下之后，其气 上冲者与桂枝汤” ，理解气上冲就是气往上冲，就和这一条结合在一起，桂枝 有下气的作用，凡是下焦之气往上头顶的，往上逆的都用桂枝。这一条作为一 个主证他抓得很瓷实，坚信不疑。第二个，桂枝能够开结气，结气喉痹，结就是 凝结，气凝结住了，为什么桃核承气汤里有桂枝，因为它能够通阳开结。气结 了它能够开，气上了它能够下，这是第二个气。第三个，桂枝还有点儿补中益 气的作用。桂枝汤有强健脾胃的作用，桂枝甘草汤治疗心慌，都是桂枝有益 气、益心气的作用。 桂枝能够治上气、结气，它还能够益气，有这么三个气的作用，所以下焦的 阴气上逆、上冲，阴来犯阳，用桂校的意义就很大了。一个它能够补心阳，桂枝 甘草汤能补心阳，这回加大了剂量，三两用成五两了，大于芍药的几乎一倍了， 所以它下气的作用、补心的作用就突出了，这些药还是调和脾胃、调和阴阳，重 点突出了桂枝下气的作用、通阳的作用、补心的作用，所以它能治疗这个病。 所以上一次我说梅核气，嗓子眼堵，吐之不出，咽之不下，如物哽于喉间，介介 然而不能下者，就是用一些什么紫苏、厚朴、半夏、茯苓啊，吃了不行，不管用， 后来加上桂枝，苓桂术甘，吃了它就下去了，为什么？桂枝能.下气，还能开结 气，治这个结气喉痹。临床上心脏病人，心律不齐，腾一下子上嗓子眼堵了，桂 枝是特效药。 为什么要灸其核上还各一壮？不是说这个是火逆了吗？火逆就别再用火 了，你还用火，这不是互相矛盾了吗？我们说灸是一个治疗方法，灸的方法本 身没有问题，关键就看用的对不对。现在针处被寒，核起而赤，古人认为那个 红包包就是因为感受寒邪诱发内里的寒气，下焦的寒气上冲，这个病就叫奔豚 病，用一个灸法就是来散针孔的寒邪，使针孔不受寒邪的干扰，内里再吃桂枝 加桂汤。古年间有大灸之法，要求得把皮肤都烧烂为止，得灸五六十壮，治疗 阴寒、阴毒啊，灸丹田、气海、关元这些穴位。这个轻轻淡淡灸一壮就完了。我 们现在来看也有一些消炎、解毒、预防的作用。 ；. •. 各 论一 1131
第 137 页
-刘波舟伤寒论讲稿— 火逆，下之，因烧针烦躁者，桂校甘草龙骨牡蛎汤主之。（126） 桂枝甘草龙骨牡蛎汤方： 桂枝-两 甘草二两 牡蛎二两，熬 龙骨二两 上为末，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。 这一条论述火逆而致心阳虚烦躁的证治。 “火逆，下之”，“下之”两个字不大好理解，有的注家就认为这是衍文，可 以把它删掉。有的注家认为这恐怕是汗之的误字，所以将这两个字改作一个 “汗”字。 “因烧针烦躁者”，烧针就是火逆了，烦躁是惊狂的轻微阶段。“医以火迫 劫之，亡阳，必惊狂”，这条没达到惊狂的程度，由于伤心阳，邪扰心神，所以烦 躁不安。也是伤亡心阳以后，心神不得潜敛，因此烦躁，症状轻，没达到惊狂程 度，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。桂枝甘草补心阳，龙骨牡蛎潜敛神气、镇静 安神而治烦躁。 这是桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤的轻证。根据这个道理，我们在 临床上治疗一些心阳虚而见烦躁的，可以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。 太阳伤寒者，加温针，必惊也。（127） 这一条论述太阳伤寒病以烧针取汗，会导致惊恐。 温针也是烧针，属于烧针这一类的。太阳伤寒病，不发汗解表，以烧针以 取汗，病人一定会惊恐。为什么？因为烧针这种治疗就是叫人害怕。同时烧 针还没有用小针的，烧针都比较长。治疗时，把烧得通红的针，往人身上扎，病 人一定要惊恐，“必惊也”，这个“惊”未必是一个证候，就是这个患者必定要害 怕，必定要惊怖、惊恐。他这一惊恐，就心微而必惊。惊心就怯，一惊了这个心 就怯了，心气就不足了；惊则气乱，营卫气血也乱了，担惊心怯，就很容易造成 一些病的发生，很多疾病在这时候出现。 日本人山田正真说这一条应当放在前边那些条的前头，作为一个头前的 纲领，底下再说奔豚、必惊狂、必烦躁什么的。他有这样个意见，我认为这个意 见也可以参考。 十二条关于火逆的治疗方法算是介绍完了。火疗是个古代的物理疗法， 疗法本身是无可非议的，它能够祛寒痹，能够治疗一些疼痛。问题出在什么地 方了？要看什么病，这十二条所说的这些病用火疗治是错误的。所以张仲景 总结这一方面的教训，《伤寒论》这部书有正面的，有反面的，正反两个方面的 问题都有。我们学习这十二条，不要消极地学习，能够跳出于条文之外，举一 反三，要把其中的道理引申开来，这才是咱们今天讲这十二条的本意。 太阳病，当恶寒发热，今自汗出，不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过 -各论
第 138 页
—-刘波舟伤寒论讲稿 也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲度冷食，朝 食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。（128） 这一条论述太阳病误吐而致胃气虚寒的证候。 太阳病，应当恶寒发热。现在已经自汗出，也不恶寒、发热了，表证好了。 因为表和了，所以就有汗，表邪解了所以就没有恶寒发热。但是关上脉细数 者，关上脉细数就活看了，不要看太死。这个人胃有问题，关是候脾胃的，关上 脉细数，数而无力，数是主有热，那么细数就是虚热，不是真正的热，实际上是 个胃气虚的问题。“以医吐之过也”，是因为医生用吐法的过错，有什么过错？ 因为他关上脉细数，关上脉细数反映胃气受伤。 “一-二日吐之者，腹中饥，口不能食，三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食， 朝食暮吐”，这个一二日，三四日就不要机械地数天数。怎么来理解？就是说 他误吐以后病情有轻的，有重的，一二日就是病轻的，三四日就比较重一点儿。 “以医吐之过也” ，过就是过错了，是错误了。错误能造成一些什么证候？刚 才光说脉细数，细数是个病脉，不是一个正常的脉；脉跳得很快还没有劲儿，很 细，很数，这是胃气虚的数。“一二日吐之者”，伤胃还伤得比较浅一点儿，所 以这个人还知道饿，腹中饥，肚子里饿，但是口不能食，到了嘴里咽不下去，不 乐意吃。这是误吐以后伤了胃气，伤的胃气比较浅一点儿，肚子还知道饿，但 是口不能食。这种脉细数，以后还讲这个问题，“数为客热不能消谷”，以后有 总结。所以这种数不是胃气真正有热，是伤了胃气以后的一个虚性的兴奋，所 以张仲景叫客热，实际上是阳气虚。这种数而细、数而无力的“数”是假象，已 经意味胃气虚了，所以不能吃。总之。肚子里还知道饿，所以胃气虽然是受 伤，但是伤的不是太重。 “三四日吐之者" ，稍微重一点儿了，这个人就不喜糜粥。糜者，烂也，就 是烂粥，烂粥都是热粥。连热稀粥都不乐意喝，他干吗？“欲食冷食”，愿意吃 一点儿凉东西。吃了冷食了，乐意吃就给他吃吧，食暮吐，早晨吃的晚上就 吐出来了，不能够腐熟，不能够消化。为什么他不喜糜粥，欲食冷食呢？因为 他胃虚热，有热所以乐意吃点儿凉的，但是吃了这些东西以后他真正的阳气， 胃脘之阳又是虚的，不能够腐熟消化，所以最后还把它吐出去，朝食而暮吐。 朝食暮吐是个寒象，食而继吐者谓之热象。实际上前面讲的胃是个虚寒的，这 个就比前一个就重了。头一个腹中饥，口不能食，没有吐，这个虽然是乐意吃 点儿凉的，朝食暮吐，还把它还出去，“以医吐之所致也”，这个就因为医生误 用吐法伤了胃气了，胃的正气受伤了，这个病是这么来的。这个为逆，是治疗 错误。 为什么叫小逆？这个逆叫小不是大逆，叫小逆，水逆就没加那个小字啊？ 各 论一 133
第 139 页
134 刘渡舟伤寒珍讲稿—- 因为他所好的吐法，气是向上的、向外的，所以它有解表的作用。为什么吐能 解表？因为人这一吐啊，这个胃气向上向外一呕啊，他就很自然的就要出一点 儿汗，这个气是向外的，所以它可以把表邪解掉。但是里受伤，就是表和而里 未和。表虽然是已经解了，但是胃里脉细数，关上脉细数，腹中饥不欲食啊，朝 食暮吐啊，这里气胃气不和，叫做小逆。实际上这是胃虚寒的症状，误吐以后 胃气虚寒了，别看它脉数，脉数也是虚寒。 太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。 （129） 这一条承接上一条，讲太阳病误吐以后而出现阳明胃不和的燥热证候。 太阳病误吐了，吐之就是误吐。当然太阳病当恶寒，“今反不恶寒”，吐了 以后不恶寒了，不恶寒表邪就解了。表邪解了病是不是完全好了？没好。不 欲近衣，这是怕热了，不但不恶寒，反倒恶热了。这是里有热，为“吐之内烦 也”，是吐了以后，伤了胃里津液，胃燥就发生内烦，这是阳明有问题了。 这一条与第71条“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和 胃气，与调胃承气汤”有共同点。事情是一分为二的，“发汗后，恶寒者；虚敌 也”，发汗后有虚的，有阳虚的；也有“不恶寒，但热者，实也”属于胃的燥热成 实。所以这个吐，也是这么两个方面。第128条的吐就是胃寒。胃寒，也有假 象，假热，乐意吃凉东西。但是吃完了以后，朝食暮吐。这是胃弱，胃弱了就成 了热了。表邪解了，也是同样，吐有解表的作用。但是，吐了以后伤了胃液，胃 的津液一伤了，胃气就燥了，这个人就不欲近衣，他就有恶热。所以这就叫内 烦，内就是指阳明，阳明胃气燥热了。这样的一种烦热，不是虚证，名字上也是 同样。是不是用点儿调胃承气和和胃气啊，可以。因此，第128条和第129条 是对比的，一个是虚寒的，一个是热的。 病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚， 脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（130） 这一条是总结，解释前面朝食暮吐、脉数的病机。 “病人脉数，数为热”，热能够化物，“当消谷引食”，应该是消谷，引者，进 也。能够饮进食物，多吃东西，但是现在“而反吐者”，为什么吐？“此以发汗， 令阳气微。“因为发汗以后，“阳气微，隔气虚”，膈包括胸膈、胃脘，阳气微，膈 气虚了，脉就数了，这是阳气虚了以后的脉数。 这个脉数不是一个实热，而是一个虚性的现象。正气虚了，有的时候也是 脉数，脉跳得反快。这种数脉一般是脉细而数，脉微而数，脉数无力，有这样一 个特点。不是数而有力，都是数而无力。这个“数”是一个假热的现象，是在 阳气微，膈气虚的前提之下所产生的。这个热不是一个真正的热，是个客热。 论
第 140 页
—刘渡舟伤寒论讲稿 客热就是假热，不能消谷。所以“胃中虚冷，故吐也”，本质还是胃中虚冷，所 以才发生呕吐。 ^ 这一条虽然是指着发汗说的，“此以发汗，令阳气微，膈气虚”，误吐以后 胃脘的阳气虚了，有的时候脉也见数。这个虚性的病，心脏虚了，虚了它应该 跳得慢啊，有时候脉跳得更快；胃虚了，有时候也是跳得快。这种脉都是没有 力量的。所以张仲景头一个，脉细数在关上，就是没有劲，细它还能有劲吗？ 脉细数它无力：。.客热就是个假热，它不是真正的热，所以它不能消谷，实际上 是胃里有寒。 太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微 烦。先此时，自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中 痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。（131） 这一条讲太阳病过经传变与误用吐下致变的证治及其与小柴胡汤证的鉴 别。条文要分三个段落来加以解释。第一段是说太阳之邪往里传变的反映， 第二段是说经过极吐下的一些反映，第三段是这个病类似少阳证，但是它不是 少阳证，所以不能给它吃柴胡汤。但是这一条不好讲，很多注家认为这一条不 太好讲的。根据钱天来《伤寒溯源集》对于这一条的解释还比较好，可以看一 看这本书。 太阳病已经过经十余日了，就是说表证已罢，过了太阳经，往其他经传了。 出现心下愠愠（温同愠）欲吐的症状，愠愠，是一个反悔貌，就是心里又烦又 乱。首先传到什么地方？因为胸为太阳之分，临近太阳，所以邪气人里必先 胸。邪气在胸，它就影响人体，出现心里发烦，闹腾得慌，就是愠愠欲吐这样一 个症状。同时；那气使胸中不利，胸中也有疼痛。 ：. “腹微湖，郁郁微烦” ，邪气往里来，里气不和；所以出现肚子微微地胀满， 还郁郁微烦，这是热的现象。如果已经结而成实，大便就应该于燥。现在；虽 然是腹微满，郁郁微烦，光是一个热邪凝结，但是大便反溏，就是大便还是稀 的，而不是于燥的，反映一个什么问题？是说邪气还没有炼结成实，没有到阳 明胃家实的程度。这样，不要给他吃调胃承气汤。 第二段，“若不尔者”就是没有发现上述的太阳之邪的入里的有关的证 型，病人就先其时极吐下，在这个病证以前用了吐下之法，吐下之法有轻有重， 这个“极”，当一个“尽“字讲，极尽吐下之能事，就是用的吐下不是一般的，用 的还是很凶的。这样，这个人胃气受伤啊。不但胃气受伤，更重要的是胃里的 津液也受伤了，导致心下愠愠欲吐，但是大便还反溏。就是说胃里有热，大便 还反溏。胃里还没有成燥热，邪气乘虚人里，可以出现胸中痛，也可以出现肚 子微微的胀满。胃气不和，胃中津液虚，津液不能调节胃气，胃气发燥，有的时 各 论